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Les traitements de plaies/ B) La description et l’évaluation d’une plaie

B) LA DESCRIPTION ET L’ÉVALUATION D’UNE


PLAIE

a. ÉVALUATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL DU CLIENT


Facteurs généraux :
 âge avancé
 mobilité réduite
 pressions mécaniques…

Facteurs métaboliques :
 dénutrition et/ou déshydratation
 insuffisance rénale, hépatique..
 diabète
 obésité
 état infectieux…

Traitements :
 chimiothérapie
 radiothérapie
 corticothérapie
 immunosuppresseurs
 anticoagulants…

Pathologies:
 artériosclérose
 insuffisance veineuse
 insuffisance artérielle
 para-tétraplégies
 insuffisance pulmonaire…

b. ÉVALUATION DE L’ÉTAT CUTANÉ

 L’hydratation de la peau est indispensable pour le maintien de la


protection.

Traitement :
- solution > peau peu déshydratée
- crème > peau faiblement à moyennement déshydratée
- onguent > peau moyennement à fortement déshydratée.

Il est impératif de protéger la peau périlésionnelle avec des protecteurs


cutanés (films, crèmes, pâtes, pommades…)

 L’hygiène

Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. © HES-SO Valais, Filière
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Les traitements de plaies/ B) La description et l’évaluation d’une plaie

c. EVALUATION DE LA DOULEUR
Causes de douleur :

 douleur de fond : c’est la douleur ressentie au repos en l’absence de toute


manipulation d’une plaie. Elle peut être continue (une rage de dents par
exemple) ou intermittente (une crampe). Une douleur de fond est liée à la
cause sous-jacente de la plaie, à des facteurs localisés (ischémie, infection et
macération par exemple) et à d’autres pathologies associées.
 douleur incidente : (soudaine) elle peut survenir dans les activités de la vie
quotidienne telles que la mobilisation, en toussant ou à la suite d’un
déplacement du pansement.
 douleur procédurale : elle est provoquée par une procédure de routine de
base telle que le retrait, le nettoyage ou l’application d’un pansement.1

Principes :

 Il est fondamental de savoir que la douleur causée par une plaie est
multidimensionnelle et que l’environnement psychosocial du client
influence et affecte son expérience psychologique de la douleur.
 L’utilisation systématique d’une échelle de douleur permet de mesurer le
succès du choix de l’analgésique et du traitement de la plaie.

3
Pour les enfants

1
SUVACare Document Nº: INF-pcd-0074 validé le 01.07.2008
2
MAZZOCATO, C.- DAVID, S.-Guide des soins palliatifs du médecin vaudois.- Nº2 2008.- p. 6
3
Illustration de Mesure de la douleur par l'échelle des visages / Hicks C.L. et al. - Pain. 2001
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Les traitements de plaies/ B) La description et l’évaluation d’une plaie

Interventions :

1. Anticiper l’analgésie et respecter le temps d’action systémique et/ou local


Exemples d’antalgie locale pour plaie cf. p. 4 : Anesthésiques locaux
pouvant être utilisés pour les plaies

NB : Il faut avoir pour cela un ordre médical sachant que les anesthésiques
locaux sont délétères pour le processus de cicatrisation car ils désorganisent
la structure tissulaire il faut donc les utiliser avec parcimonie, de façon
réfléchie et sur une courte durée.4

2. Créer un environnement favorable

3. Adapter le choix du pansement :


- pansement non adhérant (siliconé, interface…)

4. Humidifier un maximum avant le retrait si le pansement adhère

5. Utiliser correctement le pansement thérapeutique adéquat et le choisir en


fonction de l’évolution de la plaie.

4
http://www.medix.free.fr/cours/physiologie-cicatrisation-cutanee.php

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Les traitements de plaies/ B) La description et l’évaluation d’une plaie

Anesthésiques locaux pouvant être utilisés pour les plaies5


Produit Principes Forme Dosage/ Utilisations Conseils /précautions chez l’adulte
actifs Concen-
tration
Emla® Lidocainum crème 5% Anesthésique topique de peau intacte Etendre sur la peau une couche épaisse et
25 mg 5g (25mg+ avant geste invasif (piqûre, petite recouvrir avec un pansement occlusif. Efficace
Prilocainum 30 g 25mg/1g) chirurgie superficielle…). Ne pas que si la pose dure 1 à 2h et l’effet persiste au
25 mg utiliser sur des plaies ouvertes sauf moins pendant 2 h après le retrait du pansement
pour le nettoyage mécanique et occlusif. Pratiquer la détersion mécanique des
débridement d’un ulcère de jambe. ulcères immédiatement après l’élimination de la
crème (max.10g par application sur l’ulcère). La
surface maximale à traiter est de 25 cm² (quantité
maximale 60 g).
Emla® Lidocainum patch 1 g de Prêt à l’emploi sous forme de Retirer la feuille de protection en aluminium. Le
25 mg crème pansement occlusif couvrant 10cm² de patch doit être placé de façon à ce que la rondelle
Prilocainum (25mg+ peau. Anesthésique topique de la peau de cellulose recouvre la zone cutanée à
25 mg 25mg)/ intacte en vue de petites interventions anesthésier. Durée d’application minimale 1 h.
telles que piqûre à l’aiguille ou L’effet anesthésique persiste au moins 2 h après
patch
intervention chirurgicale de petites le retrait.
lésions locales.
Gel LET® Lidocaïne gel 1,5 g Anesthésique stérile unidose sans Nettoyer la plaie avec NaCl 0,9 %. Déposer le gel
4% stupéfiant. Utilisé pour l’anesthésie dans la plaie et les berges. Couvrir avec une
Epinéphrine cutanée avant suture faciale, cuir compresse stérile et attendre 20 à 30 minutes (le
0,05 % chevelu et autres petites plaies surtout blanchiment des berges est le signe objectif
chez l’enfant. De plus ce gel a un effet d’action du gel). Ne pas appliquer sur les
Tétracaïne
vaso-constrictif, il permet donc de extrémités (doigts, orteils, paupières, nez,
0,5 % diminuer les saignements locaux pénis…) ni sur des muqueuses (bouche,
facilitant ainsi les sutures. muqueuses génitales…). Conserver au FRIGO.
Morphine Morphine gel dans 0,2 % Gel stérile unidose prescrit sur OM et En principe 1 seringue par application. Sous le
gel 0,2 % une 10 g inscrit sur la feuille des stupéfiants. pansement le gel agit après 1h et son action
seringue Utilisé pour les soins de plaies dure 24 à 48h environ.
chroniques douloureuses (ulcères,
escarres…) et les plaies aiguës
douloureuses.

5
Tiré du Compendium suisse des médicaments pour l’ Emla®
Gel LET® tiré de la lettre d’information de la pharmacie ICHV du 5 octobre 2010
Morphine gel tiré de la lettre d’information de la pharmacie de l’ICHV du 20 mars 2006

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d. ÉVALUATION DE LA PLAIE
La prise en soin de la plaie n’est pas chose facile, avec cet aide-mémoire, en utilisant cet
acronyme, c’est : P.O.S.S.I.B.L.E. !6
Paramètres
d’analyse Observation clinique Indicateur
Physiopathologie  Comprendre et traiter la cause  Diagnostic défini
avant de traiter la plaie :  Résultats significatifs en lien avec
 De quelle origine est la plaie ? la plaie
Quel type de plaie ?
P  Quel est l’objectif visé
(réaliste et concerté) ?
 Investigations, examens faits
ou à faire
Observation  Localisation anatomique de la  Site du corps, utilisation d’un
plaie ? graphique pour indication
 Evolution et changement  Amélioration ou péjoration de
O d’aspect ? l’évolution de la plaie
Satisfaction  Tolérance du pansement et/ou  Amélioration ou aggravation du
traitement confort du patient
 Compliance du patient aux  Adhésion ou non du patient au
traitements préventifs, curatifs traitement
et/ou palliatifs mis en œuvre  Compréhension du patient
S  Représentation du patient face  Amélioration ou aggravation de la
à sa plaie, sa maladie douleur relative à la plaie, à la
 Niveau de douleur selon une réfection du pansement
échelle
Superficie  La taille de la plaie en  Réduction ou augmentation de la
longueur x largeur x taille de la plaie
profondeur),  Mesure en augmentation ou
S  Présence ou absence de réduction du sous-minage
sous-minage, de cavités
Infection  Présence de signes  Rougeur, chaleur, œdème,
inflammatoires et/ou infectieux douleur, odeurs, qualité et quantité
(plus qu’attendu ou d’habitude)
I d’exsudats, résultats de frottis ou
biopsie, plaie atone, état fébrile
Berges  La qualité de l’état cutané au  Qualité du pourtour : calme,
pourtour de la plaie inflammatoire, irrité, macéré,
eczémateux, phlyctène, œdème,
B prurigineux, sec, hyperkératosique
Lit de la plaie  L’apparence du lit de la plaie  L’échelle colorielle : pourcentage
 Pourcentage des différents moindre ou accru de :
tissus
Nécrose
L Fibrine
Bourgeonnement
Epithélialisation
Exsudat  Présence et type de sécrétion  Quantité et qualité de l’exsudat :
(aspect, quantité) absent, faible, moyen, important.
E  Saturation du pansement Séreux, sanguinolent,
sérosanguinolant, purulent.

6
SAfW Association Suisse pour les soins de plaies Section Romande : Les soins de plaie Comprendre, prévenir et
soigner Guide pratique ch.b Prise en soin p.4-5 Editions MEDECINE & HYGIENE © 2010
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Les traitements de plaies/ B) La description et l’évaluation d’une plaie

NB : Il est impératif d’avoir un avis médical et / ou d’un-e infirmier-ère spécialiste en plaies


et cicatrisation si la plaie présente :
 un retard de cicatrisation
 une infection
 une exposition des structures nobles (tendons, os…)
 des troubles de la vascularisation
 une perte tissulaire importante…

TERMES UTILISES POUR LA DESCRIPTION

Plaie Indicateurs

nécrotique sèche tissu noirâtre sec et cartonné

nécrotique humide tissu brun/verdâtre, luisant mou avec pourtour


inflammatoire
fibrineuse tissu jaunâtre, peu adhérent

fibreuse tissu blanchâtre, adhérent

exsudative écoulement séreux : faible modéré fort

granuleuse tissu rouge, bien vascularisé avec bourgeons


charnus (=granulation)
hypergranuleuse hypertrophie du tissu de granulation

épidermisée tissu rose nacré, voire brillant

infectée signes : rougeur, chaleur, œdème et douleur,


exsudats parfois nauséabonds, présence de pus
de couleur différente selon l’agent pathogène
atone tissu inerte avec fibrose ; aspect blanchâtre et
dévascularisé
sous-minée (décollée) anfractuosités sinueuses et profondes qui
cheminent sous le tissu cutané

Pourtour de la plaie Indicateurs

prurigineux picotements urticants, excoriations, croûtes,


lésions de grattage, rougeurs…
Inflammatoire tissu rouge, chaud, parfois douloureux

macéré tissu blanc, humide, fripé

purpurique tache hémorragique violacée ne disparaissant pas


à la pression
hyperkératosique épaississement de la couche cornée de l’épiderme
en bordure
squameuse lamelles épidermiques se détachant de la surface
de la peau

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e. PRÉPARATION DU LIT DE LA PLAIE


La préparation du lit de la plaie est essentielle. Elle permet de limiter les risques d’infection en
débarrassant la plaie de ses déchets (bactéries, fibrine, nécrose, bio-film,…) et elle favorise le
milieu humide idéal indispensable à la cicatrisation.

Cette préparation comporte 4 phases qui sont répertoriées sous l’acronyme T.I.M.E7 :

= Tissu nécrosé ou atone Phase détersion et/ou débridement

= Infection ou inflammation Phase réduction et/ou élimination des germes

= Macération ou dessiccation Phase gestion du milieu humide

= Epiderme, berges atones Phase d’épidermisation et


ou décollées prise en charge des berges

La phase détersion et /ou débridement

La détersion est la phase clé pour débarrasser la plaie de substances étrangères, de tissus non
vascularisés, de dépôts nécrotiques et fibrineux ainsi que de produits toxiques de
décomposition. Ceci est indispensable pour permettre au tissu de granulation de se reformer.
L’objectif est de maintenir la plaie à l’abri des risques infectieux et d’obtenir un processus de
dégradation enzymatique ou bactérienne en continu ainsi que l’élimination des tissus
dévitalisés. La détersion peut être :
1. Mécanique
Hydrothérapie par douches, jets pulsés (Jetox, J.A.C. System,…) ou liquides de rinçage (NaCl
0,9%, solution de Ringer®, Prontosan® liquide,…). Cette détersion permet de diminuer la
charge bactérienne «en douceur».
2. Autolytique
Hydrogels, Hydrocolloïdes, Gels d’Alginates,… cette détersion permet de réhydrater les tissus
dévitalisés en créant un milieu humide favorisant ainsi une autolyse (utilisation des propres
enzymes de la plaie).
3. Enzymatique
Préparations à base de Streptokinase, Collagénase qui décomposent et réhydratent les tissus
dévitalisés.
4. Biologique
Larves de la mouche verte qui digèrent les tissus nécrotiques et les bactéries.
5. Pression négative
Utilisation du V.A.C.®.
6. Débridement chirurgical

Il permet d’enlever les tissus morts et d’exposer les tissus sains. Il se pratique à l’aide de :
ciseaux, pincettes, scalpel n°10, curette de Stiefel,… Il se pratique au bloc opératoire par un
chirurgien ou au chevet du patient par un(e) soignant(e) expérimenté(e) et sous OM.

7
Acronyme TIME élaboré par l’International Wound Bed Preparation Advisory Board
European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice.
London: MEP Ltd, 2004.
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Phase réduction et/ou l’élimination des germes

Ceci est lié au fait que ces plaies restent longtemps ouvertes et sont aggravées par la présence
de facteurs comme : la mauvaise perfusion sanguine, l’hypoxie, le manque d’apport protéiné ou
une pathologie sous-jacente.

Une charge bactérienne de 106 organismes ou plus par gramme de tissu entrave lourdement la
cicatrisation. Il est donc indispensable d’effectuer des frottis bactériens lorsque les signes
infectieux sont présents et d’appliquer un traitement topique, comportant : des solutions de
nettoyage et des antiseptiques (l’iode étant l’un des plus efficace, car il couvre un large
spectre), éventuellement des composés argentiques (pansements imprégnés,…), ainsi que des
antibiotiques systémiques selon OM.8

Phase gestion du milieu humide

L’équilibre du taux d’humidité de la plaie et de la zone périlésionnelle est essentiel. La


préservation du milieu humide de la plaie aide à l’activité des cellules neutrophiles,
macrophages et aux fibroblastes. Elle soutient le transport des enzymes protéolytiques dans le
lit de la plaie et elle accélère la ré-épidermisation par la migration et la multiplication accélérée
des kératinocytes. En contre partie, une plaie trop exsudative entraîne une macération cutanée
et réduit l’efficacité de la barrière bactérienne. Dans cette prise en charge de l’exsudat, le choix
de la bonne famille de pansement est capital.

Phase d’épidermisation et prise en charge des berges

Une bonne cicatrisation requière la reconstitution d’un épithélium intact et la restauration des
fonctions cutanées. La détersion ayant permis de se débarrasser des «débris divers»
encombrant la plaie, permettra aux kératinocytes de migrer et de former un nouveau tissu
épidermique. De plus, les cellules épidermiques devant s’étendre sur toute la surface de la
plaie, il est important que l’apport en oxygène et éléments nutritifs soit pourvu. La pose d’un
pansement permettant les échanges gazeux, l’apport de substituts oraux protéinés et une
alimentation et hydratation équilibrées seront à ce stade très importants.
Quelques moyens utiles pour préserver les berges selon la cause :
o Réduire les zones de pression (changements de position, utilisation de supports
mousses, coussins…).
o Maintenir une bonne hydratation (crèmes et lotions hydratantes, apport hydrique
suffisant….).
o Freiner l’hyperbourgeonnement (corticoïdes topiques selon OM, bâtonnet au nitrate
d’argent …).
o Mettre une compression si besoin, selon OM (bandes à élasticité courte, bandes de
Zinc….).
o Protéger la peau de la macération et de l’irritation (protecteurs cutanés, hygiène
cutanée…).
o Evaluer la progression des berges (annotations détaillées,…).

8
European Wound Management Association (EWMA). Position Document: L’identification des critères d’infection
des plaies London: MEP Ltd, 2005.
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