PRESENTACION

NOMBRE:
Paola Báez Beltres

MATRICULA:
14-3989

ESCUELA:
Escuela de Negocios

CARRERA:
Contabilidad Empresarial
FACILITADOR:
Leonor Martinez

TEMA:
Trabajo Final: Análisis del Seguro Familiar de Salud a la Luz de la Ley 87-01 sobre
Seguridad Social
FECHA DE ENTREGA:
19 de abril 2020
 INDICE

Contenido
Introducción................................................................................................................................................3
El seguro Familiar de salud..........................................................................................................................4
Beneficiarios del Seguro Familiar de Salud..................................................................................................4
Prestaciones del Régimen Contributivo.......................................................................................................5
I. Prestaciones en especie:.......................................................................................................................5
II. Prestaciones en dinero:.......................................................................................................................5
En lo referente a la cobertura de salud este seguro nos ofrece una cartera básica de prestaciones que
incluye:....................................................................................................................................................5
Los afiliados al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo tienen, entre otros derechos:........6
Financiamiento del SFS................................................................................................................................7
Montos de retención para el seguro familiar de salud................................................................................7
Administración del Riesgo...........................................................................................................................8
¿Qué es el Seguro Nacional de Salud (SENASA)?.....................................................................................8
Funciones de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.................................................................8
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales tendrá las siguientes funciones:...............................9
Conclusión.................................................................................................................................................11
Bibliografía................................................................................................................................................12
Introducción

La Ley No. 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social en

cumplimiento del decreto 560-01, esta Ley de Seguridad Social fue promulgada por el
entonces presidente de la República, Ing. Agrónomo Hipólito Mejía, el 9 de mayo del
2001.
En el siguiente trabajo expositivo trataremos los temas más relevantes acerca del
seguro familiar de salud como cuales son lo beneficiarios del mismo, informaciones
generales del mismo que son de suma importancia
El seguro Familiar de salud.

El día primero del mes de septiembre del año 2007 entró en vigencia el Seguro Familiar
de Salud (SFS) establecido en artículo 118 de la Ley 87-01 que crea el Sistema
Dominicano de la Seguridad Social.
Es un Seguro cuya finalidad principal consiste en la protección integral de la salud del
afiliado y de su familia, así como también dotarlo de una cobertura universal sin
exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el
acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio
financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la
administración del Sistema.
Para su afiliación, una persona contrata una Administradora de Riesgos de Salud
(ARS) conforme las normas vigentes y en virtud de la cual también sus dependientes
son beneficiarios, comprende los riesgos de promoción de la salud, la prevención y el
tratamiento de enfermedades, rehabilitación, embarazo, el parto y sus consecuencias.

Beneficiarios del Seguro Familiar de Salud

el beneficiario tiene derecho a ser afiliado a la Administradora de Riesgo de Salud

(ARS) de su elección, sin importar condición social, sexo, salud y edad; antes la edad y
padecer una enfermedad preexistente eran condiciones limitantes para poder ingresar
a un Seguro Médico; además, el beneficiario tiene derecho a afiliar a su núcleo familiar
a: cónyuge, hijos menores de 18 años, hijos hasta 21 años si son estudiantes, hijos de
por vida si son discapacitados, padres, otros familiares que dependan del afiliado o del
pensionado, siempre que cubra el costo de su protección.
El artículo 7 del Reglamento sobre aspectos generales sobre afiliación al SFS, el cual
fue modificado por el decreto No. 324-10 de fecha 16 de junio del 2010, estipula cuales
son los beneficiarios al seguro familiar de salud
El afiliado tiene derecho a cambiar de ARS una vez pagadas 12 cotizaciones. La
resolución administrativa número 175-09, emitida por la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL), prohíbe el cobro indebido por servicios de salud en
emergencias a los afiliados del Régimen Contributivo y ordena a las ARS y a las
Administradora de Riesgos Laborales (ARL) a incluir dentro del contrato con las
Prestadores de Servicios de Salud (PSS), unas series de servicios.
En forma complementaria, podrán incluir a otros familiares que dependan
económicamente del afiliado o pensionado, con un parentesco hasta el tercer grado de
consanguineidad en línea recta y colateral, siempre que el afiliado titular cubra el costo
de su protección.

También tiene derecho al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo los
extranjeros y sus dependientes directos, que se encuentren en situación migratoria
regular en el país, siempre que cuenten con cualquiera de los documentos siguientes:
Cédula de Identidad o carnet expedido por la Dirección General de Migración, o el
documento definitivo emitido por el Ministerio de Interior y Policía en el marco del Plan
Nacional de Regulación de Extranjeros o el pasaporte con visado de trabajo vigente.

Prestaciones del Régimen Contributivo

I. Prestaciones en especie:
Plan Básico de Salud;
Servicios de estancias infantiles;

II. Prestaciones en dinero:

Subsidio por Enfermedad Común y Accidente no Laboral;

Subsidio por Maternidad; y
Subsidio por Lactancia

Los afiliados que ingresen por primera vez al Seguro Familiar de Salud, sean de
empresas nuevas o existentes, así como sus familiares, tendrán derecho a atención
médica a partir de los 30 días de su inscripción formal, salvo en caso de emergencia en
que la atención será inmediata.

En lo referente a la cobertura de salud este seguro nos ofrece una cartera básica
de prestaciones que incluye:

Atenciones de parto y emergencia inmediatas.

Atenciones en emergencia con cobertura ilimitada al 100% y sin pago de

diferencia.
 Prevención y promoción al 100% y sin pago de diferencia.

Atención ambulatoria con cobertura ilimitada.

Hospitalización con cobertura ilimitada sin depósito y pago de diferencia

equivalente al 15% del total, que en ningún caso deberá superar dos salarios
mínimos nacionales.

Cobertura ilimitada para cirugías con un pago de diferencia equivalente al 15%

del total que igualmente no deberá exceder los dos salarios mínimos nacionales.

Cobertura de internamiento, medios diagnóstico ambulatorio con cobertura

ilimitada y un copago de un 20%.

Atenciones odontológicas.

Rehabilitación con cobertura ilimitada y un pago del 20% de diferencia, lo que

incluye las consultas, terapias, aparatos y prótesis.

Derecho a cobertura de medicamentos ambulatorios, pagando una diferencia de

un 20% y hasta RD$8,000.00 anuales.

Este Seguro también incluye prestaciones económicas que son los subsidios por
enfermedad común y por maternidad y lactancia.

Todo afiliado al SFS que quede sin empleo formal remunerado, y haya cotizado a la
Seguridad Social durante los últimos seis meses anteriores a la pérdida del empleo,
tiene derecho a recibir las atenciones de salud contempladas en el Catálogo de
Prestaciones, incluyendo a sus dependientes.
Todo afiliado y sus dependientes, tienen derecho a la continuidad de la atención en
salud durante 60 días a partir del retraso en el pago por parte del empleador de las
cotizaciones al SFS.

Los afiliados al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo tienen, entre
otros derechos:

Derecho a cambiar de ARS cuando cumpla con el pago de las 12 cotizaciones

consecutivas donde esté afiliado
 Derecho a que el recién nacido reciba todas las atenciones de servicios de salud
durante los primeros 60 días con el carnet de la madre. Pasado este tiempo el
recién nacido deberá tener de forma obligatoria su propio registro de afiliación
para recibir los servicios de la ARS. Solo tienen que depositada el acta de
nacimiento del bebé a la ARS

Derecho a que los afiliados y sus dependientes reciban atención de salud de su

ARS, sin importar que el empleador esté atrasado en el pago de las cotizaciones
a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) en un período menor a 60 días.

Financiamiento del SFS

El artículo 21 de la Ley 87-01 sobre Organización del Sistema, le confiere a la TSS las
funciones de “recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS”. Las
cotizaciones para este subsistema provienen de trabajadores y empleadores públicos y
privados en el régimen contributivo, y de recursos estatales provenientes de impuestos
en el régimen subsidiado.

La TSS distribuye un per cápita a las ARS y estas a su vez realizan convenios con las
prestadoras de servicios de salud del sistema para el pago por la prestación de
servicios a sus afiliados. En el caso de la ARS pública (SENASA) se utilizan dos
modalidades de pago: una por capitación en el primer nivel de atención y otra por
servicios prestados en los demás niveles.

Montos de retención para el seguro familiar de salud.

Cuando hablamos de retenciones, nos referimos a los valores mensuales que pagan
tanto el empleador como el empleado para la cobertura de este seguro familiar, el
mismo es pagado atreves de la TSS, la cual como mencionamos anteriormente es la
entidad encargado de estos tributos.
El Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo se fundamenta en un
régimen financiero de reparto simple. Por efecto de la Ley 188-07, que modifica la Ley
87-01, la cotización total es del 10.13% del salario cotizable
Cada mes al empleador le corresponde pagar el 7.09% y al empleado el 3.04% del
salario del trabajador.

Administración del Riesgo

El Seguro Nacional de Salud (ARS SENASA) y las Administradoras de Riesgos de

Salud (ARS) son las entidades autorizadas por la Superintendencia de salud y Riesgos
laborales para asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud.

ARS SENASA ARS CMD ARS CONSTITUCION

ARS SALUD SEGURA ARS SEMUNASED ARS DR. YUNEN
ARS PLAN SALUD ARS APS ARS. FUTURO
ARS RESERVAS ARS ASEMAP ARS PRIMERA
ARS SEMMA ARS METASALUD
ARS GMA ARS MONUMENTAL
ARS UNIVERSAL ARS PALIC SALUD
ARS RENACER ARS SIMAG

¿Qué es el Seguro Nacional de Salud (SENASA)?

Es una ARS pública, descentralizada, con patrimonio propio y personería jurídica,

autorizada a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a
los empleados públicos, los de instituciones descentralizadas, a los trabajadores del
Régimen Contributivo Subsidiado, así como los beneficiarios del Régimen Subsidiado y
a los empleados privados que lo deseen.

Funciones de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laboral ha sido creada como una entidad

estatal, autónoma, con personalidad jurídica y patrimonio propio, la cual, a nombre y
representación del Estado Dominicano ejercerá a cabalidad la función de velar por el
estricto cumplimiento de la ley y sus normas complementarias, de proteger los
intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera del Seguro Nacional de
Salud. Será una entidad dotada de un personal técnico y administrativo altamente
calificado. Está facultada para contratar, demandar y ser demanda y será fiscalizada
por la Contraloría General de la Republica Dominicana y/o Cámara de Cuentas solo en
lo concerniente al examen de sus ingresos y gastos.

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales tendrá las siguientes

funciones:

Supervisar la correcta aplicación de la presente ley, el Reglamento de Salud y Riesgos

Laborales, así como de las resoluciones del CNSS en lo que concierne a la ARS y de la
propia Superintendencia.

Autorizar el funcionamiento del SNS y de las ARS que cumplan con los requisitos
establecidos por la presente ley y sus normas complementarias; y mantener un registro
actualizado de las mismas y de los promotores de seguros de salud.

Proponer al CNSS el costo del plan básico de salud y de sus componentes; evaluar su
impacto en la salud, revisarlo periódicamente y recomendar la actualización de su
monto y de si contenido;

Supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento del SNS y de las ARS; fiscalizarlas en

cuanto a su solvencia financiera y contabilidad; a la constitución, mantenimiento,
operación y aplicación del fondo de reserva y al capital mínimo

Requerir de las ARS y del SNS el envió de la información sobre prestaciones y otros
servicios, con la periodicidad que estime necesaria.

Disponer el examen de libros, cuentas, archivos, documentos, contabilidad, cobros y

bienes físicos de las ARS, SNS y de las PSS contratadas por estas.

Imponer multas y sanciones a las ARS al SNS, mediante resoluciones fundamentadas,

cuando no cumplan con las disposiciones de la presenta ley y sus normas
complementarias.

Cancelar la autorización y efectuar la liquidación del SNS Y de las ARS en los casos
establecidos por la presente ley y sus normas complementarias.
Fungir como árbitro conciliador cuando existan desacuerdos entre las ARS o el Seguro
Nacional de Salud y las PSS, sean estas entidades y / o profesionales de la salud y
establecer, en última instancia, precios y tarifas de los servicios del plan básico de
salud.

Supervisar a la Tesorería de la Seguridad Social y al Patronato de Recaudo e

informática de la Seguridad Social (PRISS) en lo relativo a la distribución de las
cotizaciones al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Riesgos Laborales dentro de
los límites, distribución y normas establecidas por la presente ley y sus Normas
Complementarias.

Proponer al CNSS la regulación de los aspectos no complementados sobre el Seguro

Familiar de Salud y el Seguros de Riesgos Laborales, dentro de los principios, políticas,
normas y procedimientos establecidos por la presente ley y sus normas
complementarias.

Someter a la consideración de la CNSS todas las iniciativas necesarias en el marco de

la presente ley y el reglamento de Salud Riesgos Laborales, orientadas a garantizar el
desarrollo y el equilibrio financiero del sistema, la calidad de las prestaciones y la
satisfacción de los usuarios, la solidez financiera del SNS y de las ARS, el desarrollo y
fortalecimiento de las ARS locales y la libre elección de los afiliados.

Los principios de la Ley de Seguridad Social son (Art. 3): Universalidad, obligatoriedad,
integralidad, unidad, equidad, solidaridad, libre elección, pluralidad, separación de
funciones, flexibilidad, participación, gradualidad y equilibrio financiero
Conclusión

En conclusión, con esta investigación acerca de la segura familiar de salud el cual esta
aparado en la ley 87-01, pudimos identificar cuales con las personas que se encuentran
siendo beneficiarias de este, cuales a su ves son los diferentes beneficios de cuales se
pueden beneficiar sus afiliados.
Vimos que existen varias ARS y que la función de estas es cubrir los imprevistos de
salud de sus afiliados, luego de que el afiliado tiene 12 cotizaciones en la seguridad
social puede cambiar a cualquier ARS que desee.
En esta investigación pudimos investigar acerca de la institución encargada de
recaudar los tributos para las ARS, esta institución es la TSS a la cual todos los meses
tanto el empleado con el empleador deben de pagar un porcentaje ya predefinido.
Toda y más informaciones de interés se encuentran en este trabajo investigativo.
Bibliografía

http://apsars.do/hrf_faq/que-es-el-seguro-familiar-de-salud-sfs/
https://elnacional.com.do/seguro-familiar-de-salud/
http://tuderechoasaber.com.do/2013/11/el-seguro-familiar-de-salud-sfs/
http://tuderechoasaber.com.do/2013/11/el-seguro-familiar-de-salud-sfs/

Ley 87-01