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1. JUSTIFICACIÓN
El 60% de la mortalidad infantil se presenta en niños que han nacido con un peso
inferior a 2.500 gramos. La mortalidad neonatal contribuye en un 70% a la
mortalidad infantil y el 80% de ella corresponde a neonatos 22 con pesos
inferiores a 2.500 gramos.
Desde 1961, la OMS empezó a diferenciarlos en dos grupos: los que nacen antes
de la semana 37 como prematuros y los que nacen después de las 37 semanas
con peso menor de 2500 gramos, los cuales se consideran con retardo en el
crecimiento o de bajo peso para edad gestacional.
2. METODOLOGÍA
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Definir el marco técnico científico para la atención del bajo peso al nacer, con base
en la medicina evidencial y de acuerdo con los recursos técnicos existentes.
4. POBLACIÓN BENEFICIARIA
Todos los recién nacidos vivos usuarios de COOMEVA EPS en el país con pesos
al nacer entre 500 y 2499 gramos.
5. DEFINICIONES
El peso al nacer es el primer peso del feto o el recién nacido obtenido después del
nacimiento y en los nacidos vivos, preferiblemente en la primer hora de vida con
una bascula debidamente calibrada.
Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre 500 y 2.499 gramos,
independiente de su edad gestacional. Es decir, menos de 2.500 g.
Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre 1500 y 2499
gramos, independiente de su edad gestacional.
Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva entre 500 y
999 g., independiente de su edad gestacional.
Todos los recién nacidos deben ser clasificados al nacimiento según su peso y
edad gestacional en el primer día de la vida
La clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional es muy importante
ya que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la
mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional.
Esto quiere decir que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor será la
morbilidad y la mortalidad.
En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recién nacido con el
de otros recién nacidos de la misma edad. Se identificará a los recién nacidos
cuyo peso para la edad gestacional este adecuado, grande o pequeño.
Los recién nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (percentilo
90) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se
encuentren entre las dos líneas, se consideran con un crecimiento adecuado y los
que se encuentren por debajo de la línea inferior (percentilo 10), se consideran
con un crecimiento pequeño para la edad gestacional. Se debe mirar el gráfico de
peso para edad gestacional en el cuadro de procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen físico
preferiblemente el método de Ballard por ser el más exacto.(Anexo 1). También
se puede considerar el método de Capurro (Anexo 2).
Mire el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso
del recién nacido en gramos.
Mire el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad
gestacional del recién nacido en semanas.
Busque el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido
se encuentra con la línea de edad gestacional (ver ejemplo siguiente).
Adecuado para su edad gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos
curvas (percentil 10 a 90), independiente de su edad gestacional.
PEG Prematuro
Asfixia Asfixia
Hipoglicemia Hipoglicemia
Sufrimiento fetal agudo Membrana hialina
Acidosis Hemorragia intracraneana
Aspiración de meconio Enterocolitis necrotizante
Hipotermia Apnea
Policitemia Bradicardia
Anomalías congénitas Dificultad en la succión
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia pulmonar
Hipotermia
Desde el punto de vista post-natal, los recién nacidos cuyo peso está bajo el
percentil 10 poseen características heterogéneas, siendo dos tercios de ellos
sanos desde el punto de vista nutricional. El tercio restante, los enfermos,
presentan una causa placentaria en el 80 % (asimétricos) y una causa intrínseca
fetal en el 20% restante (simétricos) (Figura 1). Los recién nacidos
constitucionalmente pequeños y simétricos se diferencian de aquellos simétricos
enfermos porque los primeros se ubican generalmente entre el percentil 5 y 10 de
la curva, crecen apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran
exámenes de vigilancia antenatal normales (ej. Doppler umbilical). En tanto, los
fetos simétricos enfermos generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una
tendencia a la desaceleración en la velocidad de crecimiento.
Factores maternos
- Edad materna precoz o tardía
- Talla baja y desnutrición materna previo al embarazo 147 cm y
- Desnutrición Peso < 47 Kg materna previo al embarazo IMC < de 19
- Inadecuada ganancia de peso durante el embarazo
- Enfermedad materna durante el embarazo (diabetes, pre-eclampsia)
- Nulípara
- Embarazo no controlado
- Tabaquismo, uso de cocaína y otras sustancias
- Nivel socioeconómico bajo
- Anomalías uteroplacentaria
- Polihidroamnios
- Infecciones intrauterinas
- Enfermedad periodontal
- VIH
- Embarazo múltiple
- Cardiopatía Cianótica
- Disfunción placentaria asociado a preclampsia/eclampsia
Factores fetales
- Anomalías cromosómicas
- Desordenes metabólicos
- Infecciones congénitas
Medicamentos
- Anfetaminas
- Antimetabolitos
- Cocaína
- Etanol
- Heroína y otros narcóticos
- Propranolol
- Esteroides
- Tabaco
- Derivados warfarínicos
Anormalidades Placentarias-Uterinas
- Infección vellositaria (TORCH)
- Gestación múltiple
- Infartos múltiples
- Placenta previa
- Tumores placentarios
- Desprendimiento prematuro placenta normo inserta.
7. PREVENCIÓN
8. DIAGNOSTICO
2. Examen Físico: En los casos de PEG más severos, impresionan por el tamaño
de la cabeza relativamente grande para el cuerpo, disminución del tejido
subcutáneo, piel seca y descamada y a menudo un cordón umbilical delgado.
En RN de término o post término severamente afectados tienen las suturas
craneanas separadas y la fontanela anterior puede ser grande por disminución
de formación de hueso membranoso, uñas largas, y las manos y pies tienden a
parecer grandes para el tamaño del cuerpo. El cordón umbilical y las uñas
pueden teñirse de color verde o amarillo por la eliminación de líquido amniótico
con meconio.
El examen físico del PEG debe incluir una detallada búsqueda de anormalidades
que pueden orientar a la etiología. Hallazgos de facies dismórficas, manos y pies
anormales, presencia de surcos palmares anómalos, pueden sugerir síndromes
congénitos, defectos cromosómicos o teratogénicos. Desordenes oculares, tales
como coriorretinitis, cataratas, glaucoma y opacidades corneales además de
hepatoesplenomegalia, ictericia, rash, sugieren una infección congénita.
9. MANEJO
Realizar monitoría para hipoglicemia, iniciándola una o dos horas después del
nacimiento la cual debe mantenerse > 45 mg/dl. En el evento de disminución a
los niveles descritos realizar la corrección según protocolo de manejo de la
hipoglicemia neonatal (A2).
Todo recién nacido prematuro o con BPN debe manejarse en una institución que
garantice el manejo de la morbilidad asociada. En caso de nacer en una institución
de baja complejidad debe garantizarse la evaluación por el pediatra quien, de
acuerdo a su juicio clínico, remitirá al neonato a un nivel de mayor complejidad
una vez esté estabilizado y en los medios adecuados para el transporte neonatal.
Son criterios para remisión y/o manejo en UCI o UCA los siguientes:
Asfixia perinatal
Infecciones
Anomalías Congénitas
Hipotermia
Dificultades para la alimentación
Hiperbilirribinemia
Hipoglicemia Hipocalcemia
Desequilibrio hidroelectrolitico o acido básico
Trauma perinatal
11. SEGUIMIENTO DE NIÑOS CON BPN
Todo niño con bajo peso al nacer debe ser seguido dependiendo de su morbilidad
asociada. En caso de neonatos con pesos entre 2.000 y 2.500 gramos sin
morbilidad asociada pueden ser seguidos en la IPS por pediatra. En caso de niños
con peso menor de 2.500 gramos con morbilidad asociada debe ser seguido en la
UPREC al menos durante el primer año de vida en el marco del programa madre
canguro (decreto 3039 agosto de 2007).
12. FLUGOGRAMA PARA EL MANEJO DEL BAJO PESO AL NACER
RCIU Prematuro
Asfixia Asfixia
Hipoglicemia Hipoglicemia
Sufrimiento fetal agudo Membrana hialina
Acidosis Hemorragia
Aspiración de meconio intracraneana
Hipotermia Enterocolitis necrotizante
Policitemia Apnea
Anomalías congénitas Bradicardia
Dificultad en la succión
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia pulmonar
Investigar la causa
Evitar las perdidas de calor.
Garantizar la disponibilidad de Reanimación Cardiopulmonar y facilitar
la adaptación neonatal
Vigilar la aparición de problemas respiratorios
Vigilar la aparición de problemas cardiovasculares
Iniciar lo más rápido posible la alimentación enteral, leche materna
Monitoría para hipoglicemia
Monitoria para hipocalcemia
Vigilar la aparición de hiperbilirrubinemia
Vigilar la presencia de la encefalopatía hipóxica isquémica
Vigilar la presencia de Infecciones
Descartar síndromes de policitemia e hiperviscosidad.
Garantizar adaptación precoz intrahospitalaria madre canguro
BIBLIOGRAFÍA
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Anexo 1
Este método valora la edad gestacional del recién nacido mediante exploración de
parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable para recién nacidos de 29
semanas o más, y utiliza cinco características físicas. Cada una de ellas tiene
varias opciones y cada opción, un puntaje que ha sido determinado a través de
diferentes estudios. La suma de esos puntajes es la que determina la edad
gestacional.
Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvación que hace hacia
fuera el pabellón de la oreja. Se debe situar frente al niño(a) y determinar si el
borde superior del pabellón forma un techo hacia los lados. Luego, se evalúa el
grado de incurvación para lo cual se observa cada pabellón volteando la cara del
niño(a) hacia uno y otro lado. Si por la posición al nacimiento el bebé mantiene
aplanada una oreja, no la valore. Si no tiene ninguna aplanada, valore ambas.
Asigne los valores de 0, 8, 16 ó 24 dependiendo de la incurvación.
Formación del pezón. Evalúe ambos pezones y con una cinta métrica mida si el
diámetro es apenas visible, <7,5 mm >7,5 mm pero con el borde no levantado o >
7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados.