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CHU Limoges
1. Quels sont les signes cliniques de l’insuffisance rénale
2. Quel bilan permet d’évaluer l’IR
3. Existe-t-il un terrain héréditaire ?
4. Quelle est la différence entre IR chronique et aigue : signes
cliniques et bilan biologique
•Diminution de l’EPO
Anémie normochrome, Pollakiurie
normocytaire nocturne
•Déséquilibre de l’eau
Hyponatrémie
•Déséquilibre phospho-calcique
« ça ne fait pas mal »
hypocalcémie, hyperphosphatémie « on fait toujours pipi »
•Accumulation d’acide
Acidose métabolique
Insuffisance rénale: quand y penser
• atteint d’uropathie
• ayant des antécédents personnels ou familiaux de néphropathies ou
une maladie avec risque d’atteinte rénale.
2: Quel bilan permet d’évaluer l’IR ?
Principes de fonctionnement du néphron
Glomérule: glomérule
filtration sélective
Vaisseaux
Vaisseaux:
Maintien d’une pression
artérielle optimale pour la
filtration rénale tubule
Tubulo-interstitium:
Réabsorption sélective
Boite à outil: analyse de la filtration
• Qualité du filtre:
– Recherche de protéinurie
• Mesure du rapport Protéinurie/Créatininurie sur échantillon
• Pu/Cu en g/g Pu en g/J
30 300 1000
Plasma/filtrat 120
100
glomérulaire 80
60
40
20
0
Na HCO3 K Urée
• Réabsorption • Sécrétion/concentration
350
300
250
200
Urines finales 150
100
50
0
Na HCO3 K Urée
Boite à outil:
sédiment urinaire / imagerie / histologie
• Sédiment urinaire:
– Hématurie avec cylindres: en faveur atteinte glomérulaire
– Leucocyturie: en faveur infiltrat interstitiel inflammatoire
• Imagerie:
– Echographie rénale: indispensable devant toute IR
• Aspect et taille rein: contours bosselés en faveur atteinte interstitielle
• Aspect des cavités: recherche obstacle
Sang
Créatinine, Ionogramme
Urines, sur échantillon
protéinurie, créatininurie, Sodium, hématurie, leucocyturie
HTA
Terrain vasculaire
Néphropathie
Vasculaire
3: Existe-t-il un terrain héréditaire ?
3: Existe-t-il un terrain héréditaire ?
• USA:
– Analyse 12 030 sujets (McClellan, JASN 2007)
– Histoire familiale d’insuffisance rénale terminale: 9.5%
– Risque:
• Race noire: odds ratio [OR] 2.14; 95% [CI] 1.82 to 2.53)
• Sexe féminin: OR 1.28; 95% CI 1.08 to 1.51)
• Antécédents familiaux diabète: OR 1.22; 95% CI 1.02 to 1.47);
• IMC:
– surpoids: OR 2.64; 95% CI 0.82 to 8.42)
– obese: OR 3.48; 95% CI 1.09 to 11.1
• Implication de polymoprhismes ?
– MYH9, ApoL1, locus HLA ?
Les pathologies génétiques
• Accumulation d’acide
• Acidose métabolique
• Accumulation du potassium
• hyperkaliémie
Insuffisance rénale aigue
Classification AKIN (2007)
Stade 1 :
Élévation de la créatinine Diurèse <0,5 mL/kg/h sur 6H
• > 26.2 µM
• 1,5 x créat de base
Stade 2 :
Élévation de la créatinine Diurèse <0,5 mL/kg/h sur 12H
• 2x créat de base
Stade 3 :
Élévation de la créatinine Diurèse <0,3 mL/kg/h sur 24H
• 3x créat de base ou anurie sur 12h
• > 354 µM avec de plus de 44µM
• épuration extra-rénale
• Définie soit
– Par une anomalie urinaire ou radiologique
• Albuminurie: A/C>30mg/g
• Hu, Lu, cylindres,
• Anomalies des fonctions tubulaires
glomérule
Vaisseaux
tubule
Système urinaire
Arbre diagnostiques
1: éliminer un obstacle
Pression de perfusion Néphron
glomérule
Vaisseaux
tubule
X
Système urinaire
Pathologie prostatique
Tumeur petit bassin
Tumeur digestive
Arbre diagnostiques
2: éliminer une hypoperfusion (IRF)
glomérule
Vaisseaux
tubule
Système urinaire
Arbre diagnostiques
3: Rechercher la nature de l’atteinte organique
Pression de perfusion
glomérule
Tubule
Interstitium
Vaisseaux
Système urinaire
5: Existe-t-il des traitements de l’IR ?
Que faire devant une IRC:
le concept de néphroprotection
100 mL/min
DFG
Maladie rénale Insuffisance rénale Insuffisance rénale
chronique modérée à sévère terminale
Néphroprotection
≥ 60 < 15
Amlodipine
Placebo
Irbesartan
• Contrôle de la protéinurie
– Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée
anti-protéinurique (Pu<0,5g/J)
• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
– Tabac, Surpoids, Cholestérol (valeur cible LDL: 1g/L)
• Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS)
• Prise en charge des complications de l’insuffisance
rénale
– Anémie Erythropoiétine (+/- fer)
– Phosphocalcique: 25 (OH) vitamine D, chélation du phosphore
alimentaire, apport de calcium
6: Quels sont les médicaments contre
indiqués ou à éviter ?
Iatrogénie et rein
Iatrogénie et Rein
Anticancéreux
antiangiogéniques
Iode, Aminosides
Cisplatine
Nécrose tubulaire aigue
PGI2
IEC /
Sartans
Antibiotiques
Allopurinol
AINS Fluindione
IRA,fonctionnelle N Immuno-allergique
LGM
NIA,NIC Antalgiques
Phénacétine
Glafénine
N interstitielle chronique
AINS et néphrotoxicité: mythe ou réalité
Am J Epidemiol 2006;164:881–889
AINS et néphrotoxicité: mythe ou réalité
AINS et néphrotoxicité: mythe ou réalité
• Aminosides:
– une dose unitaire unique: oui
– Ne pas réinjecter sans mesurer la concentration résiduelle
• Sel de platines
– Hydratation préventive +++
– Arrêt si insuffisance rénale
Amlodipine
Placebo
Irbesartan
Homéostasie de l’eau
Homéostasie du sodium
et de la volémie (PA)
Homéostasie du
potassium
Homéostasie phospho-
calcique
Élimination « toxines
urémiques »
Équilibre acido-basique
IR, anesthésie, surveillance péri-opératoire
– Morphiniques:
• Morphiniques classiques: risque surdosage ++
• préférer Oxycodone ou Fentanyl
8: IR et alimentation : quels conseils ?
Apports hydriques
Situations spécifiques:
Lithiase: apports hydriques importants (~2L5 - 3L jour ET nuit)
Hémodialyse sans diurèse résiduelle: 500 mL/J
Transplanté: ~2 – 2,5L au début de la transplantation
Élimination d’eau
Le rôle obligatoire des osmoles
16
14
Elimination d ’eau (L)
12
10
8
6
4
2 60
300
0
1200
300
600
900
Apports sodés
• Situation « Euvolémique »
– Apport NaCL à rapprocher de 6-9 g/J NaU ~100 –
150mmol/J
• Sel dans la cuisson, pas de sel surajouté
• Attention aux aliments industriels, à la charcuterie, aux excès
de fromage, aux bouillons « kub »
• Alimentation diversifiée
Apports potassiques
• Traitement de l’hypocalcémie:
– Carbonate de calcium en dehors du repas
En conclusion:
le Régime de l’insuffisance rénale
• « Il faut tenir sur la durée » pas trop restrictif
• Apport potassium:
– non limité tant qu’il persiste une diurèse
– Pas d’apport potassique important d’un coup
– Pas de prescription excessive de Kayexalate
• Alimentation diversifiée
– Apport protidique: 1g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD)
– Attention au risque de dénutrition
9: IR et exercice physique : quels conseils
IR et activité sportive
IR et activité sportive
IR et activité sportive