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Hygonadisme masculin et féminin :

I- Introduction et généralités
1- Définition

Manifestations cliniques d’un dysfonctionnement des gonades (Testicules, ovaires), qui ne peuvent plus assurer leur
fonction endocrine (Sécrétion d’œstrogène-progestérone pour l’ovaire, de testostérone pour le testicule) et/ou exocrine
(Spermatogénèse ou folliculogenèse) du fait d’une cause :
• Centrale : Déficit de stimulation par les gonadotrophines, on parle d’hypogonadisme hypogonadotrope.
• Périphérique : Déficit gonadique avec augmentation des gonadotrophines par levée de l’inhibition, one parle
d’hypogonadisme hypergonadotrope.

2- Différenciation sexuelle du fœtus

La différenciation sexuelle fœtale dépend d’un ensemble de signaux cellulaires et hormonaux qui interagissent dans
un ordre précis encore mal définit pour contribuer à la mise en place de l’appareil génital et l’établissement d’un phénotype
masculin ou féminin. Elle se déroule comme suit :
• Etablissement du sexe génétique : Au moment de la fécondation, l’association d’un ovocyte maternel (22 X) et d’un
spermatozoïde paternel (22 X ou 22 Y) va donner un homogamétique 46 XX (Sexe génétique féminin) ou hétérogamétique
46 XY (Sexe génétique masculin). A ce stade la gonade est indéterminée est peut évoluer vers un ovaire ou un testicule.
• Etablissement du sexe gonadique : Détermination puis différenciation de la glande fœtale bi-potentielle en testicule
ou en ovaire. Celle-ci a lieu entre la 6-7ème semaine de gestation pour le testicule et la 8ème pour l’ovaire, et se fait sous
l’action de plusieurs facteurs génétiques le plus important étant le gène SRY présent sur le chromosome Y (Sa présence induit
la différenciation en testicule tandis que son absence permet la différenciation en ovaire). Ensuite, suivra la mise en place
des structures internes (Canaux de Wolff et de Müller).
• Phase hormonale : Au cours de cette phase :
- Dans le testicule : La production de testostérone par les cellules de Leydig permet le développement des canaux
de Wolff, tandis que la production de l’hormone anti-mullerienne par les cellules de Sertoli entraîne une
régression des canaux de Müller.
- Dans l’ovaire : L’absence de testostérone entraîne la régression des canaux de Wolff tandis que l’absence de
l’hormone anti-mullerienne permet le développement des canaux de Müller (Formation des trompes, utérus…).
• Développement du sexe phénotypique : C’est la différenciation et le développement des organes génitaux externes
et des sillons uro-génitaux sous l’effet de la testostérone chez le garçon.

3- Physiologie testiculaire

Celui-ci a une double fonction :


• Fonction endocrine : Production de testostérone, sous la dépendance de la LH. Elle a pour rôle :
- Pendant la vie fœtal : Vu précédemment.
- Pendant la puberté : Responsable :
▪ Développement des organes génitaux externes : Augmentation de la taille du pénis, le scrotum devient
plissé et pigmenté.
▪ Les glandes sexuelles accessoires : Prostate et vésicules séminales deviennent matures et débutent leurs
sécrétions.
▪ Développement du système pileux : Apparition de la pilosité pubienne, axillaire et faciale.

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▪ En synergie avec l’hormone de croissance, elle est responsable de la poussée pubertaire en fin de puberté.
▪ Action anabolique avec développement de la force musculaire.
▪ Initiation de la spermatogénèse avec la FSH en modulant la fonction sertolienne.
• Fonction exocrine : Représentée par la spermatogénèse, sous la dépendance de la FSH, elle comprend 3 phases :
- Renouvellement des cellules souches.
- Prolifération et différenciation des cellules germinales.
- Différenciation des spermatides immatures en spermatozoïdes.

4- Physiologie ovarienne

Assure une double fonction sous l’effet de la FSH et de la LH :


• La fonction exocrine : C’est la folliculogénèse. Les follicules ovariens commencent à se former dès la vie
embryonnaire, pendant le 2ème mois de grossesse. Une fois organisés, ces follicules primordiaux constituent le pool de
cellules germinales disponible durant la période d’activité génitale. Le cycle menstruel se compose de 3 « phase » et débute
le 1er jour des règles :
- Phase folliculaire : Où il y a recrutement des follicules primaires et leurs développement en follicules secondaires
mais seul un seul aboutira à l’ovulation (Follicule de De Graaf).
- L’ovulation : Il y a un pic d’œstrogène responsable, par feed-back positif (Seul feed-back positif existant) d’un pic
de LH lui-même étant responsable de l’ovulation.
- La phase lutéale : Transformation du follicule en corps jaune responsable de la sécrétion de progestérone. Par la
suite la baisse des œstrogènes et de la progestérone en l’absence de fécondation provoque des modifications
vasculaires responsables de la nécrose endométriale et donc des règles.
• La fonction endocrine : C’est la production hormonale sous l’effet de la LH et de la FSH :
- Synthèse d’œstradiol (E2) (FSH ++) : Durant la phase folliculaire, responsable de la prolifération endométriale.
- Synthèse de progestérone (LH ++) : Durant la phase lutéale, responsable de la transformation en endomètre
sécrétoire apte à la maturation.

Remarque : Que ce soit chez l’homme ou chez la femme, la sécrétion des hormones hypophysaires (LH et FSH) est
sous la dépendance de la GnRH hypothalamique. Sa sécrétion est pulsatile, se faisant chaque 90min.

6- Développement pubertaire
A- Chez le garçon

Le 1er signe pubertaire est l’augmentation du volume des testicules > 4ml (Ou grand axe > 2,5cm). Cela se déroule
en moyenne à l’âge de 12 ans mais se fait dans des limites physiologiques entre 9 et 14 ans. On aura par la suite le
développement des caractères sexuels secondaires et des organes génitaux externes. Une gynécomastie peut être retrouvée.
La cotation de la puberté chez le garçon se faire par :
• Le volume testiculaire :
- G1 : Volume testiculaire < 4ml ou grand axe < 2,5cm.
- G2 (11,5-12 ans) : Volume testiculaire entre 4-6ml ou grand axe entre 2,5-3cm.
- G3 (13 ans) : Volume testiculaire entre 6-12ml ou grand axe entre 3-4cm.
- G4 (14 ans) : Volume testiculaire entre 12-16ml ou grand axe entre 4-5cm.
- G5 (15 ans) : Volume testiculaire > 16ml ou grand axe > 5cm (Morphologie adulte).
• Le développement de la pilosité pubienne :
- P1 : Absence de pilosité.
- P2 (13 ans) : Quelques poils longs pigmentés à la base de la verge ou du scrotum.
- P3 (14 ans) : Poils pigmentés bouclés s’étendant vers le pubis (Au-dessus de la symphyse pubienne).
- P4 (14,5 ans) : Pilosité pubienne fournie, ne s’étendant pas au-delà des plis inguinaux.
- P5 (15 ans) : Pilosité adulte s’étendant à la face interne des cuisses et vers l’ombilic (Pilosité losangique).

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B- Chez la fille

Le 1er signe pubertaire chez la fille est l’augmentation du volume des seins, se faisant en moyenne entre 10 ans et
demi et 11 ans, mais dans une limite physiologique entre 8 et 13 ans). Le cycle menstruel (Ménarchie) n’apparaît que 18 mois
à 2 ans après. (La poussée de croissance chez la fille se fait en début de puberté).
La cotation de la puberté chez la fille se fait par :
• Le volume des seins :
- S1 : Stade infantile.
- S2 (10,5-11 ans) : Bourgeon mammaire avec soulèvement et augmentation du diamètre de l’aréole.
- S3 (12 ans) : Augmentation de la saillie du sein et de l’aréole et pigmentation de l’aréole.
- S4 (13 ans) : Saillie de l’aréole et du mamelon en avant du sein avec apparition du sillon sous-mamelonnaire.
- S5 (14 ans) : Saillie du mamelon en avant de l’aréole et du sein.
• Le développement de la pilosité pubienne :
- P1 : Absence de pilosité.
- P2 : Quelques poils droits sur les grandes lèvres.
- P3 : Poils plus denses, épais et bouclés.
- P4 : Pilosité triangulaire fournie.
- P5 : Extension à la partie interne des cuisses.

7- Exploration de l’axe gonadotrope


A- Interrogatoire et examen clinique

• Interrogatoire :
- Age, poids, taille et courbe de croissance.
- Age du début du développement pubertaire (Si présent).
- Antécédents personnels (Maladies chroniques).
- Antécédents de retard pubertaire dans la famille (Père chez le garçon, mère chez la fille).
- Caractéristiques du cycle menstruel chez la femme (Si était présent).
- Troubles sexuels, troubles de la libido, troubles de la fertilité.
- Pratique alimentaire (Anorexie ++) et sportive.
• Examen clinique :
- Pilosité, développement mammaire, taille du pénis, volume des testicules.
- Cotation de la puberté.
- Recherche d’un micropénis et d’une cryptochidie chez le garçon.
- Recherche de signes cliniques orienteurs : Polyurie polydipsie, frilosité, constipation, syndrome tumoral crânien…
- Examen neurologique !

B- Examens complémentaires

• Age osseux : Intérêt de la radiographie main-poignet gauche à la recherche du sésamoïde du pouce, si présent :
- Chez la fille : Age osseux > 11 ans.
- Chez le garçon : Age osseux > 13 ans.
L’âge osseux permet de différentier un hypogonadisme d’un retard pubertaire. En effet, la puberté débute
généralement à un âge osseux de 13 ans chez le garçon et 11 ans chez la fille. En cas de retard pubertaire simple, l’âge osseux
sera retardé (< 11 ou < 13 ans), tandis qu’en cas d’hypogonadisme, l’âge osseux sera > l’âge pubertaire.
• Confirmer l’hypogonadisme : Œstrogène et progestérones chez la fille, testostérone chez le garçon.
• Les tests dynamiques (Test au LHRH, test à la bêta-HCG) ne sont plus utilisés.
• Diagnostic étiologique : Dosage de la FSH LH :

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- Augmentés : Hypogonadisme hypergonadotrope, cause périphérique. Indication de l’échographie testiculaire ou
pelvienne.
- Non-élevée (Basse ou anormalement normale) : Hypogonadisme hypogonadotrope, cause centrale. Indication
d’un examen ophtalmologique et de l’IRM hypophysaire.
• Autres :
- Caryotype (Turner, Klinefelter).
- Spermogramme, prolactine…

II- Etiologies
1- Hypogonadisme hypergonadotrope (Périphérique)
A- Masculin

• Syndrome de Klinefelter : Maladie chromosomique la plus fréquente (2% des nouveau-nés masculins), avec
caryotype 47 XXY. Le diagnostic est difficile à évoquer avant la puberté (Retard scolaire, micro-pénis) et est plus facile à la
puberté avec :
- Grande taille avec aspect cunoïde (Diamètre bi-acromial < diamètre bi-trochantérien).
- Testicules < 4ml, poils rares et clairsemés, barbe et moustache absentes.
- Voie aiguë, cheveux fins de disposition féminine, musculature et répartition de graisse de type féminine (Obésité
gynoïde).
- Gynécomastie fréquente.
- Des malformations cardiaques et rénales peuvent s’associer.
- Le test de diagnostic rapide au corpuscule de Barr est positif.
- Le diagnostic est posé par le caryotype : Mise en évidence de 47XXY (80%), plus rarement d’autres caryotypes
sont possibles (48 XXXY, 48 XXYY, 49 XXXXY qui s’accompagne de retard mental…).
• Pathologies du testicule.
• Autres causes :
- Agénésie testiculaire.
- Post radio et chimiothérapie.
- Infections (Orchite ourlienne lors de la puberté).
- Post-traumatique.
- Castration pour tumeur testiculaire.
- Cryptorchidie bilatérale.

B- Féminin

• Le syndrome de Turner (45 X0) : Il se manifeste par :


- Une petite taille (Nanisme).
- Des anomalies morphologiques : Un cou court et palmé, brièveté du 4ème métacarpien, écartement anormal
des mamelons, implantation basse des cheveux et des oreilles, mais épaissies…
- Peau parsemée de nævi ou de taches pigmentées.
- Des anomalies viscérale : Malformations cardiaques (Coarctation de l’aorte dans 50% des cas, insuffisance
aortique, atrésie aortique), rénales, des troubles auditifs…
- Anomalies sexuelles : Aménorrhée primaire, impubérisme (Pas de développement mammaire ou de la pilosité).
- Des pathologies auto-immunes fréquentes notamment thyroïdiennes (Basedow, hashimoto).
- Le test de diagnostic rapide au corpuscule de Barr est négatif.
- Le diagnostic de certitude se fait grâce au caryotype (45 X0).
• Radiothérapie, chimiothérapie.
• Ovarite auto-immune.

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2- Hypogonadisme hypogonadotrope

• Congénitaux :
- Syndrome de Demorsier-Kallman : Le plus fréquent des déficits gonadotropes congénitaux masculins, mais moins
fréquent chez la fille. Il est définit par l’association anosmie ou hyposmie + déficit gonadotrope (Impuberisme,
retard pubertaire, micro-pénis/cryptorchidie chez l’enfant), parfois associés à des malformations (Agénésie
rénale, dentaire, surdité…). Il est lié à un défaut de migration des neurones à GnRH et des neurones de la placode
olfactive vers le cerveau. Des formes familiales existent. Le diagnostic se fait par l’IRM par la mise en évidence
de l’aplasie ou l’hypoplasie des bulbes olfactifs.
- Syndrome de Prader Willi.
- Syndrome de Berdet Biedl.
- Anomalie du développement hypothalamo-hypophysaire (Interruption de la tige pituitaire).
- Mutation du récepteur de la GnRH.
• Causes acquises :
- Craniopharyngiome : Représente 7% des tumeurs intracrâniennes de l’enfant, surtout vers 6-14 ans. Il associe
une cassure staturale, un diabète insipide, un syndrome tumoral crânien, une HIC et des troubles visuels, avec
une insuffisance antéhypophysaire. Le diagnostic se fait par l’IRM.
- Autres tumeurs : Méningiome, adénome hypophysaire…
- Maladies infiltratives : Granulomatose, histiocytose.
- Traumatisme et infectieux (Méningo-encéphalite tuberculeuse).
- Iatrogène : Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie.
- Causes fonctionnelles : Du fait de maladies générales sévères, maladies chroniques (cardio-respiratoire et
rénale), malnutrition/anorexie mentale, hypothyroïdie, hypercorticisme, grands sportifs…
- Retard pubertaire simple : Aucune anomalie n’est retrouvée dans l’axe hypothalamo-hypophysaire, la puberté
est seulement différée plus tardivement (Après 14 ans).

II- Traitement
Il a pour objectif :
• Se rapprocher du développement pubertaire normal (Amélioration de la croissance, développement des caractères
sexuels).
• Eviter les complications métaboliques (Diabète, dyslipidémie) et l’ostéoporose due à l’hypogonadisme.
• Retrouver une fertilité (Impossible en cas d’atteinte périphérique, sauf chez la femme par implantation d’ovaires).

1- Chez l’homme
• Période néonatal : En cas de micro-pénis, injections de testostérone à faible dose.
• Adolescence : Enanthate de testostérone 50mg/mois en IM pendant 3-4 années puis augmenter progressivement
jusqu’à la dose adulte 200mg/3 semaines.
• Si désir de fertilité : Arrêt de la testostérone puis traitement substitutif par la LH puis adjoindre la FSH. Une fois la
grossesse de la conjointe obtenue, repasser à la testostérone. On peut aussi avoir recours au GnRH.
• Retard puberté raire simple : Surveillance sauf si retentissement social dans ce cas testostérone 25mg/15j à
augmenter progressivement après 2 ans.

2- Chez la fille
Commencer par de faibles doses d’œstradiol en augmentant progressivement de J0 à J21. 2 ans après l’apparition
d’un saignement, introduire les progestatifs entre le 12 et le 21ème jour.
En cas de désir de fertilité, avoir recours à la LH/FSH ou à la GnRH.

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3- Traitement étiologique

Doit être réalisé dès que possible :


- Chirurgie dans les tumeurs.
- Hormones de croissances dans le syndrome de Turner (Intérêt du diagnostic précoce).