EMC Cuidado Paliativos

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Cuidados paliativos en el adulto:

aspectos clínicos
D. Varin, M. Levy Soussan, A. Chabert
El «tratamiento» de un paciente que recibe cuidados paliativos incluye una valoración rigurosa, en el
marco más general del proceso paliativo. Esta valoración, mediante la clínica y pruebas complementa-
rias, permite realizar un estudio de las necesidades del enfermo y proponer medidas adaptadas que se
relacionan principalmente con los síntomas incapacitantes que siente o expresa el paciente, teniendo
siempre en cuenta sus deseos y la fase evolutiva de la enfermedad. La expresión «cuidados paliativos»
pone de manifiesto el hecho de que se integran en un marco terapéutico, por lo tanto multiprofesional
y multidisciplinario, al que se asocia la participación de voluntarios. Se relacionan con el paciente que
padece una enfermedad grave y evolutiva, en un marco biopsicosocioespiritual, es decir, una persona
enferma que vive en un entorno social y familiar, con sus creencias filosóficas o religiosas y su psique. Los
cuidados paliativos se organizan y se institucionalizan progresivamente, siendo regulados por decretos
y leyes. Este artículo tratará principalmente de terapéutica. Huelga decir que cualquier indicación o abs-
tención de tratamiento depende del estado del paciente, de sus deseos y de las informaciones aportadas
por su entorno.
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Palabras clave: Cuidados paliativos; Dolor; Disnea; Hidratación; Confusión
Plan ■ Alteraciones neuropsíquicas 9

Ansiedad 9
■ Principios del tratamiento de los síntomas 1 Depresión 9
Alteraciones del sueño 9
■ Tratamiento del dolor 1 Síndrome confusional 9
Valoración 2
■ Otras manifestaciones 9
Principios terapéuticos 2
Tratamiento del dolor por exceso de nocicepción 2 ■ Conclusión 10
Dolores óseos 4
Dolores neuropáticos 4
Tratamientos no farmacológicos 4
Curaciones y exploraciones dolorosas 4 Principios del tratamiento
■ Alteraciones digestivas 5 de los síntomas
Trastornos de la cavidad bucal 5
Alteraciones del tránsito 5 Los tratamientos sintomáticos utilizados en cuidados paliativos
Náuseas y vómitos 6 a menudo carecen de autorización de comercialización (AC) en
Disfagia 6 relación con las indicaciones y con las vías de administración.
Hipo 6 Estos tratamientos, parte integrante del proceso paliativo [1] ,
Carcinosis peritoneal 6 suelen ser el resultado de prácticas profesionales y, más raramente,
Anorexia. Caquexia. Alimentación. Hidratación 6 de estudios validados difíciles de realizar por razones prácticas y
Problemas cutáneos 7 éticas. Los trabajos de Lassaunière [2] y Watson [3] han contribuido
■ Alteraciones respiratorias 7 a la redacción de estos principios terapéuticos.
Tos 7
Disnea 8
Hemoptisis 8 Tratamiento del dolor
Infecciones respiratorias bajas 8
Derrames pleurales 8 El dolor es un síntoma cuyo tratamiento empieza por la valo-
Estertores 8 ración. El primer elemento consiste en creer al paciente. Es
EMC - Tratado de medicina 1

Volume 17 > n◦ 2 > junio 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(13)64071-4
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importante determinar el mecanismo del dolor, a menudo plu- Se puede emplear el tramadol, en asociación fija con paraceta-
rifactorial, ya que puede condicionar la estrategia terapéutica. mol o solo, en forma de liberación inmediata de 50-100 mg por
toma entre tres y cuatro veces al día o en forma de liberación sos-
tenida de 100-200 mg cada 12 horas; existe una presentación en
Valoración monodosis diaria.
La valoración del dolor está basada en cinco preguntas:
• dónde: ¿cuál es la localización del dolor (localizaciones a veces
múltiples, irradiaciones, proyecciones)?;
Escalón 3: para el dolor intenso
• desde cuándo: ¿fecha y circunstancias de su aparición?; Son los opioides fuertes. Están disponibles varias moléculas de
• cuándo: ¿se manifiesta en circunstancias determinadas (curas, esta clase. No se debe olvidar que no resulta eficaz asociar morfí-
movimientos, presencia o ausencia de un tercero, etc.)?; hora- nicos débiles con morfínicos fuertes.
rios: ¿dolor mecánico o inflamatorio, permanente y/o por
episodios?; Morfina
• cómo: la precisión de las características del dolor puede orien-
Sulfato de morfina oral. Existen formas de liberación inme-
tar hacia un dolor neuropático (descarga eléctrica, quemadura,
diata y formas de liberación sostenida cuya duración de acción es
puñalada, etc.), por exceso de nocicepción o mixto. Esta dis-
de 12 o 24 horas. Algunas cápsulas pueden abrirse para adminis-
tinción es importante para adaptar el tratamiento. El cómo
trar su contenido mezclado con un alimento semilíquido o por
consiste también en valorar la repercusión de este dolor en el
sonda de alimentación enteral, que debe siempre limpiarse; otros
sueño, las actividades, la moral, etc., así como las adaptaciones
comprimidos no deben machacarse ni masticarse.
conductuales del paciente;
Clorhidrato de morfina. Se administra por vía subcutánea o
• cuánto: la medida de la intensidad del dolor se basa en escalas
intravenosa, en uso continuo o discontinuo.
validadas: escala visual analógica (EVA), escala numérica (EN) o,
Para un paciente que sigue con dolor a pesar de la posología
para los pacientes que no se comunican, escala Algoplus, escala
máxima de un analgésico de escalón 2, la dosis inicial diaria de
Doloplus 2 y escala conductual de valoración del dolor en el
morfina por vía oral es de 60 mg, repartida en 24 horas en función
anciano (validadas en geriatría). El objetivo de estas escalas no
de la galénica escogida. No obstante, en un paciente anciano o frá-
es comparar un enfermo con otro, sino valorar la evolución y
gil (insuficiencia renal, caquexia, deshidratación) el tratamiento
la eficacia de un tratamiento en un mismo paciente.
se inicia con una dosis menor (20-40 mg cada 24 horas) teniendo
El tratamiento mismo debe ser evaluado y revaluado tanto en
en cuenta administraciones intermedias. Lo mejor en un paciente
cuanto a su eficacia como a su tolerabilidad.
que nunca ha tomado morfina es realizar una titulación, por vía
oral o, mejor, por vía intravenosa. En un paciente anciano o frá-
Principios terapéuticos gil, la titulación por vía oral se efectúa empleando medias dosis
de morfina.
Es importante privilegiar la toma de medicamentos por vía oral La dosis diaria oral puede repartirse a continuación en una
siempre y cuando sea posible y eficaz. Los tratamientos analgési- toma, dos tomas con 12 horas de intervalo o seis tomas con 4 horas
cos se prescriben a horas fijas, salvo las dosis de rescate (cf infra). de diferencia entre cada una (morfina de liberación inmediata). La
El tratamiento es personalizado y detallado y respeta las escalas dosis diaria inyectable de clorhidrato de morfina puede adminis-
de la Organización Mundial de la Salud (OMS); es inútil permane- trarse de forma discontinua cada 4 horas o de forma continua,
cer más de 24 horas en una escala terapéutica si la dosis máxima preferentemente con bomba de infusión o con una autobomba
resulta insuficiente. de analgesia controlada por el paciente (PCA) (cf infra) que garan-
tiza una perfusión más regular que una perfusión clásica. El paso
de una vía de administración a otra debe tener en cuenta dosis
Tratamiento del dolor por exceso equianalgésicas.
de nocicepción Las administraciones intermedias son tomas suplementarias de
morfínicos fuertes que se administran en caso de dolor agudo (que
Escalón 1: para el dolor de baja intensidad debe investigarse sistemáticamente). Estos dolores pueden ser pre-
Esta categoría de analgésicos está representada por: visibles (curaciones, movimientos, fisioterapia, etc.) y prevenidos
• el paracetamol, 1 g cuatro veces al día, con 4 horas de intervalo; o bien imprevistos y tratados. La posología de una administra-
• la aspirina, con la misma posología; ción intermedia de morfina corresponde a 1/6 de la dosis diaria,
• el ibuprofeno, tres tomas de 400 mg/d, con 6 horas de intervalo administrada por vía oral, subcutánea o intravenosa (teniendo en
(posología adulta); cuenta las equianalgesias), renovables al cabo de 1 h en caso de
• el nefopam se emplea por vía sistémica (intramuscular o intra- ineficacia.
venosa; las vías subcutánea y sublingual son posibles pero no En prevención de una acción dolorosa, hay que tener en cuenta
tienen AC), en una dosis de 20 mg cada 4-6 horas. el inicio de acción de la morfina en función de su vía de adminis-
Deben tenerse en cuenta los posibles efectos secundarios y las tración.
contraindicaciones. Para estos actos dolorosos resulta útil el citrato de fentanilo
en comprimidos sublinguales, en comprimidos transmucosos, en
comprimidos gingivales o también en pulverización nasal. Estas
Escalón 2: para el dolor de intensidad moderada formas de administración presentan la ventaja de un inicio de
Este grupo de analgésicos está representado por los opiáceos acción corto. Debido a la ausencia de correspondencia con el trata-
débiles. miento de base, es indispensable realizar una titulación. Además,
El dextropropoxifeno, siempre asociado con paracetamol, se pres- no existe similitud de dosis entre estas distintas formas, por lo
cribe con una posología de una toma de dos cápsulas tres veces que el posible paso de una a otra requiere una nueva titulación.
al día con 4-6 horas de intervalo. En principio, este opioide está En ocasiones la xerostomía constituye una limitación para el uso
retirado del mercado. de comprimidos gingivales o transmucosos de citrato de fentanilo,
La codeína, sola en dos tomas diarias (forma de liberación sos- así como la astenia para los comprimidos transmucosos.
tenida) o en asociación con paracetamol, se prescribe en tres a El tratamiento morfínico de base debe readaptarse a diario en
cuatro tomas diarias de uno a dos comprimidos con un inter- función de su eficacia y de su tolerabilidad. En ausencia de alivio
valo de 4 horas. No todas las asociaciones disponibles incluyen del dolor y de dosis de rescate, se aumenta el tratamiento un 50%.
la misma dosis de codeína. Las mejor adaptadas contienen 500 Si se han empleado administraciones intermedias, la cantidad que
mg de paracetamol y 30 mg de codeína. Es importante tener en se consumió (salvo la dosis prevista ante una acción dolorosa)
cuenta que para que sea activa, la codeína se metaboliza en mor- será añadida a la dosis diaria y repartida en función del modo de
fina; sin embargo, el 10% de la población carece de las enzimas administración elegido. La nueva posología de las dosis de rescate
necesarias para esta metabolización. tendrá en cuenta el reajuste del tratamiento de base.
2 EMC - Tratado de medicina
Cuidados paliativos en el adulto: aspectos clínicos E – 7-1099
En caso de picos de dolor, pueden prescribirse administraciones
“ Punto fundamental intermedias de morfina, oxicodona o citrato de fentanilo, en las

condiciones antes descritas, teniendo en cuenta las equianalge-
sias.
La morfina, la oxicodona, la hidromorfona y el fentanilo son
Titulación de la morfina
agonistas morfínicos puros para los cuales no existe dosis límite.
• Titulación por vía oral:
La metadona, otro agonista puro, sin AC para esta indicación, pre-
◦ 5 mg de sulfato de morfina de liberación inmediata senta una importante acción sobre los dolores neuropáticos.
que se pueden repetir 1 hora después en caso de La nalbufina es un agonista parcial para el cual existe una dosis
ineficacia límite y no está disponible en medicina ambulatoria. La buprenor-
◦ dosis diaria oral = dosis que alivia el dolor × 6 fina en forma inyectable (de uso hospitalario) o en comprimidos
• Titulación intravenosa: sublinguales de 0,2 mg es otro agonista parcial. La duración de
◦ una ampolla de 1 ml y 10 mg de clorhidrato de mor- acción de la buprenorfina es de 6-8 horas y la dosis máxima es de
fina en 9 ml de suero fisiológico, inyección intrave- cinco comprimidos por toma. Se utiliza poco en países de nuestro
nosa mililitro por mililitro (miligramo por miligramo) entorno.
La asociación de un agonista puro con un agonista parcial está
en intervalos de 5-7 minutos hasta el alivio del dolor
contraindicada. Los agonistas parciales no se antagonizan por la
(debe interrumpirse si se produce intolerabilidad o naloxona (cf infra).
adormecimiento)
◦ dosis diaria intravenosa = dosis titulada eficaz × 6
• Dosis equianalgésicas de morfina en función de la vía de
administración:
◦ por vía oral: 1
“ Punto fundamental
◦ subcutánea: 1/2
Equianalgesia oxicodona
◦ intravenosa: 1/3 • Morfina oral: 1
Inicio de acción de la morfina • Oxicodona oral: 1/2
Por vía oral: 1 hora • Oxicodona inyectable: 1/3
Subcutánea: de 40 minutos a 1 hora
Equianalgesia hidromorfona
Intravenosa: de 5 a 10 minutos • Morfina oral: 1
• Hidromorfona oral: 1/7,5
Equianalgesia fentanilo
Oxicodona • Morfina oral: 60 mg/24 horas
Es un morfínico que existe tanto en forma de liberación sos- • Fentanilo: 25 ␮g/h
tenida como de liberación inmediata (cápsulas o comprimidos Equianalgesia buprenorfina
bucodispersables) o en forma inyectable. Los comprimidos de libe- • Morfina oral: 1
ración sostenida no deben machacarse ni masticarse, mientras que • Buprenorfina sublingual: 1/37,5
las cápsulas pueden abrirse para administrar su contenido con un • 20 mg de morfina oral = 0,6 mg de buprenorfina sublin-
alimento semilíquido o por sonda de alimentación enteral (hay gual
que lavar la sonda tras la administración). La oxicodona se pres-
cribe de novo o sustituyendo a la morfina, en cuyo caso hay que
tener en cuenta la equianalgesia (moléculas y vía de administra-
ción). La PCA está indicada para los pacientes sin alteraciones cog-
La oxicodona de liberación sostenida se prescribe como trata- nitivas. Se emplea mediante una «bomba» adaptada. Se aplica
miento de base, cada 12 horas. La oxicodona oral, cuyo inicio por vía intravenosa (preferible) o subcutánea. Permite una mejor
de acción es aproximadamente de 1 hora y su duración de 4 adaptación del tratamiento analgésico.
horas, puede prescribirse rescaten administraciones intermedias
en caso de dolores intercurrentes en las mismas condiciones que
la morfina o como tratamiento de base a intervalos regulares de 4
horas. “ Punto fundamental
Hidromorfona
La hidromorfona está disponible en forma de cápsulas de libe- PCA
ración sostenida. Se prescribe en sustitución de la morfina o de • Intravenosa: dosis de base cada 24 horas, bolo igual a
otro morfínico, teniendo en cuenta la equianalgesia. 1/24 de la dosis diaria, período refractario (entre dos bolos)
Las cápsulas pueden abrirse y su contenido administrarse en un de 10 minutos
alimento semilíquido o por sonda de alimentación enteral. • Subcutánea: bolo de 1/6 de la dosis diaria, período
refractario de 40 minutos
Fentanilo
Como ya se ha visto, puede utilizarse como dosis de rescate
(citrato de fentanilo). El fentanilo también existe en forma inyec-
table (intravenosa o subcutánea), no disponible fuera del entorno La rotación de los opioides es la sustitución de un opioide por
hospitalario. En medicina ambulatoria, se dispone de parches otro, en dosis equianalgésica. No obstante, las dosis necesarias sue-
transdérmicos de fentanilo que no son útiles para realizar una titu- len ser menores y, en caso de cambio de morfínico, es obligatorio
lación y se prescriben en sustitución de otro morfínico, teniendo su control y valoración. Está indicada en caso de ineficacia de un
en cuenta la equianalgesia. morfínico (con una valoración y un cumplimiento correctos) o
Su inicio de acción óptimo es de 12 horas y el parche se cam- de efectos adversos no controlados. El cambio de vía de adminis-
bia cada 72 horas cuando el tratamiento es continuo. Se aplica tración, conservando la misma molécula, constituye también un
sobre piel sin pelo, sin afeitar. En caso de fiebre, existe un riesgo modo de rotación.
de sobredosis por aceleración del paso transdérmico. En algunos Los efectos secundarios de los morfínicos son idénticos inde-
pacientes, la duración de acción del parche puede que no supere pendientemente del opiáceo. El estreñimiento es constante y debe
las 48 horas, en cuyo caso se deben cambiar los parches cada 2 preverse sistemáticamente (dieta, emolientes de tipo polietilen-
días. glicol [PEG] y estimulantes del peristaltismo). Las náuseas o los

vómitos son frecuentes, inconstantes y a menudo transitorios; se pamidrónico se prescribe en perfusión intravenosa de 90 mg, cada
tratan con metoclopramida, domperidona o, mejor, con dosis 4 semanas si fuese necesario y si resulta eficaz, o el ácido zoledró-
bajas de clorpromazina (suelen ser suficientes cinco gotas tres nico en dosis de 4 mg en perfusión intravenosa (cf vademécum);
veces al día o 25 mg por vía subcutánea o intravenosa de forma necesariamente debe asociarse una correcta hidratación a estos
continua). La somnolencia es frecuente al inicio del tratamiento, tratamientos.
ligada a una fase de recuperación del sueño; también puede ser el La radioterapia con fines analgésicos es otra excelente herra-
primer signo de sobredosis, en cuyo caso puede acompañarse de mienta en el tratamiento del dolor metastásico óseo cuando
depresión respiratoria (excepcional si se respetan las modalidades existen pocos focos, incluso la radioterapia metabólica (samario)
de prescripción de los morfínicos). en caso de múltiples localizaciones dolorosas.
En este caso se emplea la naloxona y se vuelve a evaluar el Las osteosíntesis o la cimentoplastia también pueden emplearse
tratamiento morfínico. en caso de riesgo de fractura.
“ Punto fundamental “ Punto fundamental

• Antagonización de la depresión respiratoria por nalo- Durante estos tratamientos específicos es indispensable
xona: una ampolla de 0,4 (1 ml) en 9 ml de suero realizar una mayor vigilancia, una reevaluación y la rea-
fisiológico. Inyección intravenosa mililitro por mililitro, daptación de los tratamientos morfínicos.
cada 3 minutos hasta que la frecuencia respiratoria sea
superior a 14 por minuto.
• Administración intramuscular de una dosis idéntica o
perfusión continua a razón de 3,3 ␮g/min
Dolores neuropáticos
Los analgésicos clásicos suelen ser ineficaces en este tipo de
La retención de orina es otro efecto secundario importante que se dolor; sin embargo, el tramadol, la oxicodona y la metadona ejer-
debe buscar. El prurito es menos frecuente en el adulto y responde cen una cierta acción.
a pequeñas dosis de nalbufina o de naloxona. La dependencia y Los anticomiciales y los antidepresivos tricíclicos se emplean en
la tolerancia son prácticamente inexistentes con las dosis necesa- esta indicación, en ocasiones sin AC.
rias para la analgesia de un paciente determinado. Pueden existir La gabapentina se utiliza en dosis progresivas con un aumento
alucinosis, que pueden constituir factores limitantes. La aparición de 300 mg cada 3 días hasta los 900 mg. La posología se adapta
de mioclonías puede conducir a reducir las dosis de morfínicos, a continuación en función de la eficacia: puede alcanzar 3.600
así como a la aparición de dolores de tipo alodinia o hiperpatía mg/d en tres tomas (dosis máxima recomendada en el paciente
difusas. anciano: 900 mg, incluso menos en función del aclaramiento de
Las alteraciones cognitivas bajo morfínicos deben hacer buscar creatinina). La carbamazepina se prescribe también en dosis pro-
otro origen. gresivas, con una posología inicial de 200-400 mg, en forma de
La miosis sólo es un signo de impregnación morfínica. liberación sostenida (dos tomas) o clásica (de dos a tres tomas).
Las dosis de pregabalina, al principio bajas (50-75 g), pueden
duplicarse en función de la eficacia y de la tolerabilidad tras una
“ Punto fundamental semana, hasta 600 mg cada 24 horas. El clonazepam también se

utiliza sin AC en los dolores neuropáticos; su carácter sedante es
mucho más interesante que su poder analgésico.
Los antidepresivos tricíclicos serían sobre todo eficaces en el com-
Etiologías de las alteraciones cognitivas bajo el ponente continuo del dolor neuropático. Se utilizan en dosis
efecto de opiáceos iniciales bajas (10-20 mg/d) y se aumenta progresivamente la
• Globo vesical posología (por etapas de 5-7 días). Los efectos secundarios suelen
• Fecaloma limitar esta indicación. La clomipramina, la amitriptilina y la imi-
• Alteraciones iónicas pramina se prescriben principalmente en este tipo de dolor. Los
• Deshidratación antidepresivos con otros mecanismos de acción no han demos-
• Hipercalcemia trado eficacia en esta sintomatología, excepto la duloxetina, que
• Fármacos constituye una buena alternativa en estos dolores.
• En ocasiones morfínica La ketamina, no disponible en medicina ambulatoria, es
principalmente interesante en el marco de algunos dolores neuro-
páticos, de dolores inducidos por los morfínicos o ante una mala
tolerabilidad a dosis elevadas de estos últimos.
Analgésicos coadyuvantes
En asociación con los analgésicos, estas moléculas pueden Tratamientos no farmacológicos
potenciar el efecto analgésico de los primeros. Están principal-
mente representados por los antiinflamatorios no esteroideos, En primer lugar y de manera sencilla, una postura cómoda del
interesantes sobre todo en el marco de dolores óseos metastásicos, paciente presenta efectos analgésicos, así como la presencia y la
y los corticoides. Los antiespasmódicos (trimebutina, florogluci- escucha en ciertas ocasiones. La rehabilitación, la movilización
nol, tiemonio) también pertenecen a esta clase terapéutica. activa o pasiva y los masajes son útiles siempre que estén adapta-
Además, los miorrelajantes están indicados en el marco de la dos a la situación del paciente. También resultan interesantes los
espasticidad. enfoques psicoterapéuticos, la hipnosis, la relajación, etc.
Dolores óseos Curaciones y exploraciones dolorosas

El tratamiento del dolor óseo metastásico merece tratarse Una curación o una exploración potencialmente dolorosas
aparte. Además de las posibilidades terapéuticas antes descritas, deben ser objeto de un tratamiento preventivo; antes de realizar
existen otros tratamientos más específicos. Entre ellos, se pue- la curación o la exploración hay que tener en cuenta el tiempo
den citar los bifosfonatos, incluso sin hipercalcemia. El ácido de inicio de acción de la molécula utilizada. Además y en primer
lugar, conviene siempre plantear la pertinencia de las pruebas, que olvidar que un síndrome confusional reciente puede ser la
incluidos los análisis de sangre, y hacerlos al mismo tiempo en la prueba de la existencia de un fecaloma. El tratamiento, en primer
medida de lo posible. lugar preventivo, se basa, en la medida de lo posible, en el mante-
nimiento de cierta actividad física, una alimentación rica en fibra
y una correcta hidratación. Un masaje del marco cólico, en el sen-
Alteraciones digestivas tido de las agujas de un reloj, también resulta útil. Los laxantes
empleados pueden ser de tipo osmótico como el macrogol, prefe-
Las alteraciones digestivas son frecuentes y variadas. Se trata- rentemente en una sola toma diaria, o la lactulosa, poco empleada
rán también en este capítulo la hidratación y la alimentación, así en el marco de los cuidados paliativos a causa de su baja tolerabili-
como los problemas bucales. dad (dolor y distensión abdominal, etc.), así como el sorbitol. Hay
que evitar los laxantes lubricantes y de arrastre en los pacientes
de cuidados paliativos en un estado muy avanzado de su enferme-
Trastornos de la cavidad bucal dad. Se pueden utilizar laxantes estimulantes. El bisacodilo y los
antracénicos incluyen hojas de sen, aloes, aliso y cáscara, así como
La sequedad bucal puede estar favorecida por la radiotera- el docusato sódico o los laxantes salinos, aunque estos últimos
pia, la quimioterapia u otros tratamientos. Una deshidratación están asociados a otros tipos de productos (sobre todo parafina).
puede complicarse con una sequedad bucal. Es frecuente al En la práctica, cuando las heces son duras, es mejor utilizar un
final de la vida. Es esencial mantener una buena humidificación laxante emoliente. En caso de heces blandas o de atonía intesti-
bucal, independientemente del estado evolutivo del paciente, nal, está más indicado un laxante estimulante. El estreñimiento
proporcionando comodidad y favoreciendo la alimentación y la causado por los morfínicos suele justificar el uso de una asocia-
comunicación. No obstante, los cuidados de la boca no deben ción de laxantes osmóticos y estimulantes. El uso de purgantes
ser traumáticos y han de realizarse con el consentimiento del por vía rectal, en el marco de los cuidados paliativos, está poco
paciente. La humidificación de la boca se facilita con pequeños indicado, salvo en casos particulares (fecaloma, lesión medular).
sorbos frecuentes de líquido; masticar o chupar trocitos de piña Si es necesario evacuar el fecaloma manualmente, la maniobra
fresca permite luchar contra la sequedad bucal. Una nebulización debe realizarse bajo tratamiento analgésico. Raramente, puede ser
repetida de agua mineral en la cara interna de las mejillas puede necesario prescribir macrogol en preparación para colonoscopia o
ser muy eficaz, así como la pulverización de saliva artificial. un peristáltico potente, la piridostigmina, contraindicada en caso
En caso de boca costrosa, puede ser útil aplicar una solución que de obstrucción.
asocie 100 ml de agua oxigenada en 10 volúmenes por 100 y 300
ml de suero fisiológico. También se pueden administrar refrescos Diarrea
de cola o piña fresca.
Ante una candidiasis bucal, resultan útiles curas o baños bucales La diarrea puede tener una repercusión física, psicológica y rela-
con una preparación de 400 ml de bicarbonato sódico isotónico cional con el paciente. No es muy frecuente en cuidados paliativos
y 24 ml de nistatina, en ocasiones asociados con 75 ml de un y está favorecida por los laxantes. No debe confundirse con las
antiséptico de tipo hexetidina. La estabilidad de esta solución es «falsas diarreas» del fecaloma o la obstrucción. Posibles etiologías
de 3 días. El fluconazol en suspensión bebible es una solución, son la radioterapia y las infecciones (síndrome de inmunode-
cara pero posible. ficiencia humana [SIDA] principalmente). La corrección de las
Se puede tratar una boca infectada con una asociación de 125 pérdidas hidroelectrolíticas puede resultar útil, incluso necesaria,
ml de suero fisiológico, 125 ml de glicerina y 125 ml de digluco- y debe valorarse en función del estado evolutivo y la comodidad
nato de clorhexidina y hemihidrato de clorobutanol (enjuagues del paciente. El tratamiento es sintomático, los opiáceos prescri-
bucales). No obstante, esta mezcla es una solución alcohólica que tos para otra indicación o la loperamida son eficaces, así como
puede provocar dolor en caso de que existan heridas en la boca. el racecadotrilo. Las diarreas postirradiación son una particulari-
En caso de boca nauseabunda, a menudo se consigue una franca dad en la que la colestiramina, con tres tomas diarias de 2-4 g y
mejoría combinando 120 ml de metronidazol al 4% y 480 ml de el alfatocoferol, en dosis de una a dos cápsulas al día, pueden ser
agua destilada. eficaces.
Si hay hemorragia bucal, se recomienda el uso de sucralfato en
suspensión bebible, en forma de colutorios o en aplicación local, Oclusión y síndrome suboclusivo
así como el ácido tranexámico. La oclusión y el síndrome suboclusivo presentan una frecuen-
El sucralfato puede también utilizarse en caso de úlceras o aftas, cia variable, elevada en el caso de los cánceres de ovario. Su
donde las soluciones alcohólicas están contraindicadas. repercusión debe valorarse. Pueden estar relacionados con una
obstrucción intrínseca o una compresión extrínseca, incluso una
adherencia, una carcinosis peritoneal. En ocasiones, la cortico-
Alteraciones del tránsito terapia en bolo es eficaz. Puede ser útil distinguir las oclusiones
Estreñimiento altas, donde los vómitos suelen ser importantes, de las oclusio-
nes bajas, con una notable distensión abdominal. En función del
El estreñimiento es frecuente, favorecido en ocasiones por los estado evolutivo de la afección inicial, de la etiología de la oclu-
tratamientos médicos, en particular opioides, o el encamamiento. sión, del estado fisiológico del paciente y de sus deseos expresados,
se plantea el recurrir a la cirugía. Se puede colocar una sonda de
aspiración nasogástrica, incluso una gastro o yeyunostomía «de
descarga». Su indicación debe siempre estudiarse en este marco.
“ Punto fundamental Su uso pretende aliviar los vómitos incoercibles o fecaloides y
mantener así mismo una alimentación «placentera»; conviene
entonces, como siempre, informar al paciente, conocer sus deseos
Cualquier tratamiento morfínico requiere prevenir el y lo que es aceptable para él. Los tratamientos médicos pueden
estreñimiento. asociarse de diferentes maneras. Los analgésicos y antiespasmó-
dicos son útiles (cf supra); la escopolamina por vía subcutánea
presenta la doble ventaja de ser espasmolítica y antisecretora. Se
utiliza a razón de una a seis ampollas de 0,5 mg/d, en perfusión
Se valora principalmente mediante la búsqueda de elementos continua, mejor con la ayuda de bomba de infusión. Los antiemé-
clínicos que favorezcan la obstrucción (tumoral o en adherencia) ticos juegan un papel importante, en particular los neurolépticos
en la que no están indicados los laxantes estimulantes, incluso de tipo haloperidol y clorpromazina (cf infra). La domperidona
están contraindicados. La exploración incluye la detección precoz y la metoclopramida están clásicamente contraindicados en caso
de un fecaloma, así como la búsqueda de trastornos metabóli- de oclusión, pero, no obstante, la metoclopramida puede utili-
cos desencadenantes (hipopotasemia, hipercalcemia, etc.). No hay zarse durante 24 horas y suspenderse en caso de empeoramiento

de los dolores abdominales. El ondansetrón y el granisetrón no demencia en estadio terminal, etc.). Puede estar acompañada de
están indicados en este caso, pero pueden emplearse si fracasan alteraciones de la deglución y atragantamientos con el riesgo de
los demás tratamientos. El octreótido por vía subcutánea, en dosis infección respiratoria baja que se asocia. La búsqueda de una etio-
de 300-1.200 ␮g, suele ser eficaz contra los vómitos, el dolor y la logía así como la valoración de la repercusión condicionan el
distensión abdominal. La corticoterapia, por lo general en forma tratamiento.
de un bolo inicial con una dosis alta, de 1-3 mg/kg de metilpredni- La metilprednisolona está indicada en las obstrucciones eso-
solona por vía subcutánea hasta 120 mg, puede resultar útil, pero fágicas tumorales, inicialmente por vía inyectable (1-4 mg/kg al
es necesario valorar la continuidad de su administración en dosis día durante 1 semana; es posible la vía subcutánea con dosis de
menores. hasta 120 mg) seguido de la vía oral con dosis de 1 mg/kg al día.
Puede estudiarse e indicarse la posibilidad de repermeabilización
por dilatación, láser o radioterapia, así como la colocación de una
Náuseas y vómitos endoprótesis.
Los trastornos de la deglución aparecen durante el tratamiento
Las náuseas y los vómitos son frecuentes, independientemente
de una enfermedad de la cavidad bucal (cf supra, boca) o de
de la enfermedad, sobre todo si se piensa en preguntar este dato al
un dolor. Pueden justificar igualmente una adaptación de la tex-
paciente. Su frecuencia parece aumentar con la edad. La búsqueda
tura de la alimentación y de la hidratación por vía oral, incluso
de una etiología permite mayor eficacia, así como el conocimiento
la suspensión de éstas, iniciando una administración enteral o
del mecanismo fisiopatológico causal facilita la elección del trata-
parenteral que habrá que estudiar. Los alimentos calientes o fríos
miento.
(no templados) y las bebidas gaseosas se tragan con más facilidad.
Pueden ser de origen iatrogénico (morfínicos [el dolor por sí
La deglución también mejora manteniendo al paciente sentado
mismo es fuente de estos síntomas], antineoplásicos, antibióticos,
con la cabeza inclinada sobre el tórax. En estos trastornos, puede
radioterapia abdominopélvica, etc.), de origen metabólico (hiper-
estar indicada una rehabilitación ortofónica. De nuevo, es impor-
calcemia, hipopotasemia, hiponatremia, insuficiencia renal, etc.),
tante adaptarse a la situación del paciente y a sus deseos.
relacionarse con una oclusión, un estreñimiento, una ectasia
gástrica o una hipertensión intracraneal, incluso con trastornos
vestibulares. La ansiedad también es fuente de náuseas o vómitos,
posible explicación de los vómitos anticipatorios de las quimiote- Hipo
rapias.
El hipo tiene una frecuencia variable y su origen puede ser diges-
Los neurolépticos actúan por su efecto antidopaminérgico.
tivo o extradigestivo, principalmente cerebral. Puede ser molesto
Son activos frente a las náuseas y vómitos de origen central
en la alimentación y el habla y fuente de cansancio y de insomnio.
(metabólicos, farmacológicos) o visceral. Pueden ser procinéticos
Un derrame pleural o peritoneal es una posible causa y la pun-
(metoclopramida [mejor por vía subcutánea], domperidona, cf
ción puede aliviar este síntoma.
supra), pero están contraindicados en caso de obstrucción diges-
El tratamiento sintomático incluye varios tipos de moléculas,
tiva, aunque son muy útiles en caso de ectasia gástrica; pueden
primero, en caso de ectasia gástrica, la metoclopramida o la dom-
no presentar acción procinética. Es el caso del haloperidol, y de
peridona. Cuando el hipo es rebelde, el haloperidol (5 mg por
la clorpromazina, utilizados en dosis de 1-5 mg por vía oral (bien
vía oral o en inyección intravenosa o subcutánea), la clorpro-
adaptado en forma de gotas) tres veces al día o por vía subcu-
mazina (sin AC, 25 mg por vía oral, perfusión intravenosa o
tánea a razón de 25 mg/d en perfusión continua con bomba.
subcutánea) suelen ser eficaces. El baclofeno es otro producto
En caso de ectasia gástrica, se desaconseja su utilización y con-
activo en esta indicación (medio comprimido tres veces al día). El
viene tener en cuenta los efectos sedantes de estas moléculas.
midazolam es eficaz (2 o 2,5 mg por vía sublingual y, si fuese nece-
La escopolamina, cuya acción es principalmente anticolinérgica,
sario, repetir la toma o perfusión subcutánea con la dosis mínima
podría resultar útil cuando el origen de los trastornos es visce-
eficaz).
ral. En la práctica, se utiliza sobre todo, en esta indicación, en
un síndrome suboclusivo (cf supra) o si el origen de las náuseas
y vómitos es vestibular. Los setrones (ondansetrón, granisetrón)
presentan una acción antiserotoninérgica, actúan a nivel de los Carcinosis peritoneal
centros cerebrales. Su uso está en teoría reservado a la preven-
ción y al tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la La carcinosis peritoneal, cuya frecuencia no hay que subesti-
quimioterapia y se prescriben con criterios específicos del cuadro. mar en la evolución de los cánceres digestivos y ováricos, puede
La corticoterapia (metilprednisolona) está indicada en los trastor- ser fuente de estreñimiento o de oclusión, de náuseas o vómitos o
nos eméticos ocasionados por la quimioterapia, la radioterapia, un también de dolores cuyo tratamiento no es específico (cf supra).
síndrome suboclusivo o una hipertensión intracraneal. Es posible La aparición de una ascitis, que agrava el pronóstico, también
un tratamiento de las náuseas anticipatorias de las quimiotera- es posible. El tratamiento de una ascitis metastásica (o quilosa
pias mediante una benzodiazepina, principalmente el lorazepam por afectación linfática) es difícil. Los diuréticos de tipo espiro-
en dosis de 0,5-1 mg cada 8 horas. En ocasiones es indispensa- nolactona presentan con frecuencia una eficacia inconstante. Su
ble la asociación de dos moléculas. Pueden ser necesarias otras control se suele basar en punciones reiteradas cuando se vuelve
medidas, como la reducción incluso la suspensión de los apor- sintomática (molestias, disnea, dolor).
tes orales, los cuidados de la boca, una hidratación parenteral,
el tratamiento específico de un trastorno metabólico o de una
infección. En este contexto, raramente están indicadas una sonda Anorexia. Caquexia. Alimentación.
nasogástrica de aspiración o una gastrostomía. La intervención Hidratación
psicoconductual y la hipnosis constituyen técnicas adyuvan-
tes útiles, principalmente para los trastornos causados por los Anorexia
tratamientos.
La anorexia (pérdida de apetito) y como resultado la pérdida
Como siempre, la intervención está adaptada al estado fisioló-
de peso son casi inevitables en los pacientes que reciben cuidados
gico del paciente, respetando sus deseos.
paliativos, al final de la vida, independientemente de que la enfer-
medad inicial sea o no oncológica. Son fuente de ansiedad en el
Disfagia entorno y, para el paciente, de alteración de su imagen corporal.
Siempre debe buscarse y controlarse una etiología tratable. Los
La disfagia puede estar ligada a un tumor, por compresión u corticoides presentan un efecto estimulante del apetito de forma
obstrucción, puede ser iatrogénica (radio o quimiomucositis) o transitoria (máximo 8 semanas), por lo que se puede prescribir
estar relacionada con un mal estado de la cavidad bucal. Algu- para esta indicación la prednisolona, 15-30 mg. El megestrol en
nos trastornos neurológicos, incluso la ansiedad, son en ocasiones dosis de uno a tres comprimidos al día mejora el apetito y presenta
responsables (parálisis del IX, esclerosis lateral amiotrófica [ELA], una acción favorable sobre el peso.
indicados los masajes suaves, así como alternar la aplicación de
“ Punto fundamental hielo con la del calor de un secador. Esta prevención incluye tam-
bién una correcta higiene cutánea y evitar las maceraciones (orina,
heces, etc.) En esta intervención, con las limitaciones señaladas
previamente, son necesarias la alimentación y la hidratación. No
Anorexias «curables»
se debe olvidar que las escaras son dolorosas y que debe tratarse
• Mucositis
este dolor, tanto con dosis de rescate durante las curas como de
• Micosis bucoesofágica forma continua.
• Dolor
• Náuseas, estreñimiento Heridas oncológicas
• Depresión
Las heridas oncológicas pueden ser tumorales o estar relacio-
nadas con el tratamiento específico (epitelitis de la radioterapia
o síndrome mano-pie de la quimioterapia). Como en el caso
de las escaras, la primera etapa consiste en la valoración. Las
Caquexia heridas oncológicas requieren un tratamiento local, pero su
La caquexia está favorecida por la disminución de los aportes evolución depende del tratamiento oncológico. Los vendajes
proteocalóricos, el hipercatabolismo causado por la enfermedad deben, entre otras cosas, desempeñar un papel protector, un
inicial o las posibles sobreinfecciones o complicaciones cutáneas «efecto parachoques». Las heridas malolientes pueden provocar el
(principalmente escaras) o también por la malabsorción asociada rechazo del paciente; para esta indicación son útiles los vendajes
a algunas enfermedades digestivas (diarreas infecciosas o posra- con carbón activado o el metronidazol tópico o sistémico.
dioterapia, por ejemplo). Favorece la aparición de complicaciones
cutáneas e infecciosas. Prurito
El prurito requiere un estudio, y si es posible, un tratamiento
Alimentación etiológico. Puede estar causado por una obstrucción biliar o
Debe favorecerse la alimentación oral. Al final de la vida, el obje- una insuficiencia renal, pero también por un síndrome para-
tivo de la alimentación es ofrecer comodidad y placer al paciente neoplásico, incluso una parasitosis o una intolerabilidad a la
y debe adaptarse a su estado y a sus deseos. Se pueden dar com- ropa o una alergia. Debe diferenciarse de las parestesias de los
plementos hipercalóricos e hiperproteicos, aunque en función de dolores neuropáticos. Exceptuando los tratamientos específicos,
la condición fisiológica del paciente, sus creencias y sus deseos. La los tratamientos sintomáticos son numerosos y en ocasiones
alimentación es a veces fuente de tensión entre el enfermo, que no decepcionantes. En primer lugar, combatir la sequedad cutánea
necesita comer mucho, y su entorno, deseoso de sobrealimentarle. mediante emolientes es un elemento no desdeñable de mejoría.
La alimentación enteral o parenteral debe estudiarse en función Por el contrario, deben evitarse los dermocorticoides, salvo en el
de la voluntad del paciente, de la mayor comodidad que pueda prurito asociado a determinadas dermatosis. Los antihistamínicos
aportar, del estadio evolutivo y de las posibilidades terapéuticas H1 (clorfeniramina, cetirizina, oxatomida, etc.) presentan una efi-
de la afectación inicial o del episodio intercurrente, así como de cacia variable. Los de última generación son menos sedantes, pero
la esperanza de vida prevista. en ocasiones resulta útil la sedación para este síntoma. La doxe-
pina, antidepresivo con acciones antihistamínicas H1 y H2 , en dosis
Hidratación de 10-75 mg/d, mejora el prurito. Otros antidepresivos han demos-
trado ser eficaces como antipruriginosos, al menos parcialmente,
La hidratación plantea problemas similares en cuanto a las deci- sobre todo la paroxetina en dosis de 10 mg/d o la mirtazapina,
siones terapéuticas [1] . La deshidratación puede estar provocada que se emplea en particular en pruritos asociados a linfomas, a
por la mayoría de los trastornos digestivos vistos anteriormente, colestasis malignas o a insuficiencias renales terminales. En un
así como por una posible hipercalcemia; todo ello debe, por lo prurito colestásico, la colestiramina puede ser eficaz, así como algu-
tanto, tratarse para reducirla. La indicación de una rehidratación nos andrógenos: noretandrolona, 20 mg/d o danazol, de una a dos
debe tener en cuenta el estado evolutivo del paciente. Excepto en cápsulas diarias, pero la indicación de estos últimos puede verse
la fase terminal, puede estar justificada en un síndrome confusio- limitada debido al riesgo de virilización.
nal o en una agitación de la cual sería responsable. Al final de la
vida, se reducen las necesidades hídricas. En un paciente apiré-
tico, son suficientes 500 ml de una solución isotónica de cloruro
sódico al día, por vía subcutánea o en un reservorio implantable. Alteraciones respiratorias
Una perfusión únicamente nocturna puede presentar la ventaja
de conservar una cierta autonomía diurna. Es importante aso- Las alteraciones respiratorias son frecuentes, sobre todo al final
ciar cuidados y una humidificación bucales. Los tratamientos, de la vida, independientemente de la enfermedad inicial.
principalmente morfínicos, se reducen para evitar las sobredosis.
Unos aportes hídricos demasiado importantes pueden aumen- Tos
tar las secreciones traqueobronquiales provocando congestión y
molestia. La tos, mecanismo de defensa frente a una irritación de las
vías respiratorias, es frecuente, incluso grave, en gran número
de enfermedades oncológicas, sobre todo si existe una afectación
Problemas cutáneos tumoral broncopulmonar. Seca o productiva, puede acompañarse
Pueden aparecer escaras, heridas oncológicas, prurito o edemas de hemoptisis o de vómitos. Es una posible fuente de dolor, disnea,
durante la evolución de un paciente con cuidados paliativos. ansiedad, insomnio o astenia.
Se busca una etiología, enfermedad tumoral, infección respi-
ratoria baja, derrame pleural, embolia pulmonar, pero también
Escaras insuficiencia cardíaca y reflujo gastroesofágico, o una etiología
Las escaras están sobre todo favorecidas por la deshidratación más banal como el tratamiento con inhibidor de la enzima con-
y la desnutrición, así como por el encamamiento o la inmoviliza- vertidora de angiotensina.
ción. Se debe insistir fundamentalmente en su prevención, que se Se debe estudiar siempre la aplicación de un tratamiento espe-
basa ante todo en la exploración cutánea regular del paciente. En cífico, asociado con un control sintomático. En una tos productiva,
general es necesario el uso de un colchón antiescaras, así como, la eficacia y la inocuidad de la humidificación del aire inspirado
en la medida de lo posible, el cambio regular de las zonas de son muy dudosas, así como las de los mucolíticos (carbo o ace-
presión permitiendo cambios de postura del paciente, preferible- tilcisteína), en particular en ausencia de tos eficaz. La fisioterapia
mente cada 2-3 horas. Si la piel del paciente lo permite, están respiratoria resulta útil si el estado del paciente lo permite.

Los aerosoles de ␤-2-adrenérgicos son útiles en caso de bron- administración cada dos días. Si no se puede emplear la vía oral,
coespasmo asociado. En una obstrucción traqueobronquial, sobre se administran inyecciones o perfusiones intravenosas o subcutá-
todo al final de la vida, debe considerarse una restricción de los neas con diazepam, 5-10 mg cada 24 horas o, mejor, midazolam,
aportes hídricos previa al uso de anticolinérgicos (escopolamina) 5-20 mg cada 24 horas (titulación requerida). La corticoterapia
o asociada a ellos. Puede ser necesario realizar una aspiración, aun- (prednisolona, metilprednisolona) no presenta demasiado inte-
que si es posible debe evitarse, ya que produce muchas molestias. rés en las disneas por compresión tumoral de las vías respiratorias
Sin embargo, es útil antes de administrar anticolinérgicos antise- o de la vena cava superior o en las linfangitis carcinomatosas.
cretores. Los broncodilatadores en forma de aerosol son útiles cuando existe
Por lo general los antitusivos no están indicados en este marco, broncoespasmo asociado.
salvo en caso de una tos productiva que aparece al final de la
vida asociada a debilidad extrema. La tos seca puede mejorar con
humidificación del aire inspirado (aerosol) y con la administra-
ción de antitusivos, representados en particular por los opiáceos.
Se prescribe dextrometorfano en dosis de 15-30 mg por toma cua-
“ Punto fundamental
tro veces al día, con un intervalo mínimo de 4 horas por toma. La
codeína se emplea de igual forma; también son válidas la folco- Morfina oral y disnea
dina y la dihidrocodeína. Si un paciente en tratamiento analgésico • Paciente que nunca ha recibido morfina: 2,5 mg de mor-
con morfina presenta tos seca, conviene adaptar las dosis de la fina, a demanda, un mínimo de 1 hora entre cada toma.
morfina con un objetivo antitusivo, limitando el número de fár- Eficacia de 4 horas.
macos prescritos. En este caso, la posología es la misma que para • Paciente que recibe un morfínico débil: 5-10 mg, a
las dosis de rescate en el marco del dolor y, a continuación, se demanda, en las mismas condiciones.
adapta el tratamiento de base en función de la eficacia de esta • Paciente en tratamiento con morfina: dosis de rescate o
terapéutica, evidentemente teniendo en cuenta su tolerabilidad
(cf efectos secundarios de los morfínicos). La corticoterapia con
aumento de un 30% del tratamiento de base.
prednisolona en una toma matinal de 30-60 mg puede mejorar
una tos irritativa si ésta se relaciona con una enfermedad tumoral
torácica. La tos, productiva o seca, puede mejorar con un cambio
de la posición del paciente en la cama.
Hemoptisis
Disnea Las hemoptisis requieren un tratamiento diferente en función
de su importancia, de su etiología y del estado psicológico del
La disnea, como el dolor, es un síntoma muy ansiogénico. La paciente. El tratamiento etiológico de una embolia pulmonar o de
ansiedad puede provocarla o exacerbarla. Se puede acompañar de una infección respiratoria baja puede estar justificado en función
signos objetivos, entre los que destaca la polipnea. No correla- de los beneficios esperados para el paciente. Debe tratarse una
ciona necesariamente con la gravedad de la afectación causal, pero disnea asociada. Para hemoptisis de pequeña o mediana cuantía,
es un factor de mal pronóstico. Su frecuencia aumenta al final se puede administrar 1 g de ácido tranexámico tres veces al día. Si
de la vida. Aguda, y por lo tanto raramente de origen oncológico el estado del paciente lo permite, se puede aplicar una radioterapia
salvo en caso de trombosis de la vena cava superior, crónica o pro- local con fines hemostáticos tras localización fibroendoscópica de
gresiva, debe valorarse, tanto su intensidad como su repercusión. la lesión hemorrágica. Las hemorragias masivas al final de la vida
La valoración incluye la búsqueda de signos asociados que orien- son difíciles de tratar (cf infra).
ten el estudio etiológico: dolor torácico, cianosis, tos, estertores
bronquiales o pulmonares, flebitis, insuficiencia cardíaca, etc. Las
exploraciones a la búsqueda de una etiología se adaptan al estado Infecciones respiratorias bajas
clínico del paciente. Entre estas etiologías, salvo los tumores de
las vías respiratorias o sus compresiones extrínsecas, se pueden En las infecciones respiratorias bajas, está justificada una anti-
encontrar infecciones, anemia, embolia, edema agudo de pulmón bioticoterapia en cualquier estadio evolutivo. Es indiscutible fuera
(EAP), afectaciones neurológicas, secuelas terapéuticas y ansiedad, de la fase terminal y mejora el bienestar del paciente al final de
sobre todo vespertina, aunque este listado no es exhaustivo. su vida sin influir en su evolución. En este caso, suele ser eficaz
El objetivo del tratamiento de la disnea es mejorar el bienestar una única inyección intravenosa o subcutánea de un antibiótico
y disminuir la ansiedad del paciente y de su entorno. Se aplican de amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima). Se puede repetir la
siempre procedimientos no farmacológicos: calmar e informar, posi- dosis si reaparecen síntomas de incomodidad. Además, debe apli-
ción en posición semisentada, tranquilidad, relajación y control carse un tratamiento para la fiebre, la disnea o la tos.
de la respiración, ventilación de la habitación. La prescripción de
tratamientos sintomáticos farmacológicos, así como la de un posi-
ble tratamiento etiológico, depende del estado evolutivo de la Derrames pleurales
enfermedad, de los deseos expresados por el paciente y de los Los derrames pleurales pueden requerir una punción o drenaje,
beneficios esperados. La oxigenoterapia, independientemente de incluso tratamientos más incisivos, en función de la molestia que
la continuación de un tratamiento previo, es muy controvertida, generan y, también en esta ocasión, del estado psicológico del
incluso cuando existe una desaturación sanguínea de oxígeno. paciente.
Puede tener un efecto tranquilizador para el paciente y su entorno,
pero como contrapartida provoca sequedad de las mucosas. Es
preferible su administración mediante cánula nasal más que por Estertores
mascarilla, que reduce las posibilidades de comunicación. La mor-
fina, al reducir la frecuencia respiratoria y la percepción de las El tratamiento de los estertores, que suponen un reto particu-
molestias, resulta de gran utilidad. Es preferible siempre la vía oral. lar para el entorno, tanto familiar como sanitario, se basa en la
Si fuese imposible esta vía, se puede administrar por vía subcutá- información que se debe ofrecer a dicho entorno: en relación con
nea o intravenosa (si se dispone de un lugar de punción) con la una tos ineficaz o ausente, el paciente inconsciente no percibe
misma posología que para la equianalgesia. estos estertores, por lo que no le causan molestias. La postura en
En una disnea continua, puede aplicarse o readaptarse un trata- decúbito lateral, con el tórax ligeramente sobreelevado, es una
miento de base. Las benzodiazepinas en dosis bajas pueden mejorar medida sencilla y eficaz; puede resultar útil realizar una ligera aspi-
la disnea por su acción ansiolítica y miorrelajante. El loraze- ración bucofaríngea. Los aportes hídricos están reducidos; es útil
pam presenta una rápida eficacia por vía sublingual en dosis la prescripción precoz de antisecretores (escopolamina, atropina,
de 0,5-1 mg, y, en caso de necesidad, su semivida permite una 0,25-0,5 mg subcutáneos cada 6 horas si fuese necesario).
Alteraciones neuropsíquicas física, ambiental y sonora, respetando o restaurando los hábitos

del paciente. El tratamiento farmacológico, cuya aplicación no es
Ansiedad sistemática, es ante todo el de la causa del insomnio. Tiene en
cuenta fármacos ya prescritos con el fin de limitar el número de
La ansiedad es frecuente en los cuidados paliativos, en cual- moléculas administradas y los efectos adversos. El zolpidem, de
quiera de sus estados, en ocasiones oculta bajo dolor, náuseas semivida corta, está indicado en las dificultades para conciliar el
o disnea, que también pueden provocarla. Puede acompañar a sueño. La zopiclona, de semivida más larga, está indicada en caso
un síndrome depresivo o confusional o ser el primer signo. Se de despertares nocturnos o insomnio mixto. No hay que olvidar
debe aplicar con rapidez un tratamiento basado en un enfoque que estas dos moléculas, a pesar de no ser benzodiazepinas, poseen
no farmacológico (relajación, verbalización, masajes, etc.) y farma- sus mismas propiedades. Las benzodiazepinas, los antidepresivos
cológico. Se recomiendan las benzodiazepinas de semivida corta, sedantes (en particular la mianserina en dosis de 10-20 mg por la
si es posible sin metabolitos activos, administradas por vía oral noche) son posibles alternativas. No hay que olvidar las hipersom-
(alprazolam, lorazepam, oxazepam). El midazolam también puede nias asociadas o no a la astenia, poco descritas, pero en ocasiones
emplearse como ansiolítico. Las acciones hipnóticas, amnésicas muy invalidantes para el paciente.
y miorrelajantes de estas moléculas pueden constituir frenos o
indicaciones suplementarias a su prescripción. No hay que olvi-
dar su acción anticonvulsivante, así como la inutilidad de asociar Síndrome confusional
dos benzodiazepinas. Todos estos elementos pueden determinar
El síndrome confusional, delirio del DSM IV, presenta una
la elección de la molécula. Es importante conocer también las
frecuencia en aumento en la fase terminal. Asocia alteraciones
reacciones paradójicas que pueden provocar. Por otra parte, exis-
cognitivas, conductuales (agitación o letargia) y de la vigilia
ten otras moléculas ansiolíticas: antidepresivos o neurolépticos y, en
(reducción o exacerbación) e incluso alucinaciones. Estos sínto-
algunos casos, los carbamatos. El meprobamato es una alternativa.
mas fluctúan a lo largo del día con una frecuente recrudescencia
La hidroxicina, excelente sedante, es poco ansiolítica. Estas molé-
vespertina. Debe buscarse una etiología, sobre todo farmacológica.
culas pueden interferir con otras de acción central, en particular
No hay que olvidar que los morfínicos, a menudo implicados, rara-
con los morfínicos. La consulta con un psiquiatra o un psicó-
mente son la causa, lo que justifica la búsqueda de otro origen (cf
logo puede resultar beneficiosa, siempre que el paciente esté de
supra). La hipercalcemia, la deshidratación, la hipertensión intra-
acuerdo.
craneal, el fecaloma, el globo vesical y las infecciones, incluso
fuera del neuroeje, provocan muchas veces delirio, sin olvidar
el dolor o los síndromes de abstinencia de fármacos. Con fre-
Depresión cuencia, es necesario realizar pruebas complementarias, salvo en
la fase terminal. El tratamiento, si es posible asociado al de la
La depresión, cuya prevalencia estaría cercana al 50% en los
etiología, se basa en ofrecer un entorno tranquilo y seguro, apor-
pacientes oncológicos, es de difícil diagnóstico en cuidados palia-
tando explicaciones y orientación al paciente. No está indicado
tivos. Los signos y síntomas del Manual diagnóstico y estadístico
ningún método de contención del paciente, ya que empeora la
de los trastornos mentales IV (DSM IV) o de la Clasificación Inter-
situación. En ocasiones resulta útil, incluso urgente, un trata-
nacional de Enfermedades 10 (CIE 10) pueden relacionarse con
miento neuroléptico, preferiblemente por vía oral, en particular
la enfermedad inicial o con los tratamientos. Es fundamental la
si existe peligro (para el paciente u otra persona). Se emplean
ayuda de un psiquiatra o un psicólogo, tanto para el diagnós-
haloperidol (0,5 mg tres veces al día, adaptando la dosis según
tico como para el tratamiento. Existen importantes factores de
la eficacia), risperidona (1-2 mg en una toma diaria) u olanza-
riesgo, como la existencia de un síntoma no controlado, la depen-
pina (bucodispersable, 5-10 mg en una toma diaria). Si existe una
dencia, la pérdida de las relaciones sociales, el miedo al futuro
ansiedad importante, pueden asociarse a una benzodiazepina. En
de la familia o el sentimiento de inutilidad, de ser una carga.
función de los síntomas, debe revaluarse la continuidad de este
El tratamiento incluye la resolución de los posible problemas sinto-
tratamiento [4] .
máticos y sociales. Es fundamental escuchar y tener en cuenta al
paciente, con la ayuda de las personas de su entorno que mejor
conozcan la situación. En el plano farmacológico, se emplean
diversas sustancias: antidepresivos tricíclicos, cuyos efectos secun- Otras manifestaciones
darios siguen siendo considerables pero que pueden presentar
la ventaja de actuar sobre el dolor neuropático. Los inhibido- Sin querer llegar a ser exhaustivos, se deben mencionar algunas
res de la recaptación de serotonina (IRS) presentan generalmente otras manifestaciones.
buena tolerabilidad así como los inhibidores de la recaptación La astenia, muy frecuente, iatrogénica, ligada a una anemia o
de serotonina y noradrenalina (IRSNA) (milnaciprán, venlafaxina, idiopática, es difícil de controlar. En ocasiones, los corticoides
duloxetina) o los α-2-bloqueantes presinápticos (mianserina, mirta- prescritos por otra indicación, resultan eficaces. El clorhidrato de
zapina). La elección de la molécula puede depender de su poder metilfenidato, estudiado en este contexto, parece prometedor. Las
sedante (mianserina, paroxetina, amitriptilina) o, por el contrario, alteraciones urinarias son de frecuencia variable. El tratamiento de
estimulante (por ejemplo, fluoxetina, milnaciprán). La paroxe- una infección urinaria es idéntico al que se administra habitual-
tina, el citalopram y la clomipramina son además eficaces para mente; en fase terminal o agónica puede no estar justificado, es
los ataques de pánico. La mianserina y la mirtazapina son orexí- constante una contaminación bacteriana en un paciente sondado
genos y esta última es poco o nada sedante. Los antidepresivos más de 5 días y sólo requiere tratamiento en caso de que existan
requieren 3 semanas para demostrar su eficacia (6 semanas en el signos generales. La incontinencia urinaria, en ocasiones sintomá-
paciente anciano). Se observan interacciones entre los antidepre- tica (sobre todo infección urinaria o fecaloma), puede requerir
sivos y las numerosas moléculas empleadas en cuidados paliativos como último recurso una sonda permanente con el fin de prote-
(cf vademécum). ger la piel. Se debe siempre buscar y tratar la dolorosa retención de
orina, favorecida por los morfínicos y parasimpaticolíticos. No hay
que olvidar que una sonda urinaria puede obstruirse. Una hema-
Alteraciones del sueño turia puede requerir una consulta urológica; se emplea el ácido
tranexámico.
Las alteraciones del sueño son de frecuencia variable en fun- Las urgencias paliativas, incluidas en la fase terminal, constitu-
ción de los estudios y de las enfermedades iniciales. El insomnio de yen una realidad. Prueba de ello son la disnea, el dolor, un globo
conciliación, por despertares nocturnos o mixto es la alteración vesical, una agitación o una importante ansiedad. Las hemorragias
más descrita. Debe buscarse una etiología: depresión, ansiedad, son otra urgencia paliativa. Salvo en fase terminal, es lícito pro-
dolor u otro síntoma o, simplemente, una mala postura en la poner un tratamiento específico, como, por ejemplo, radioterapia
cama en un paciente que no puede moverse. Su tratamiento se para una hemoptisis o hematuria, esclerosis de varices esofágicas.
basa en medidas no farmacológicas para mejorar la comodidad El tratamiento sintomático puede requerir la administración de

ácido tranexámico. Una importante hemorragia al final de la vida, [2] Lassauniere JM. Guide pratique de soins palliatifs. T1: aspects médi-
muy ansiogénica, puede justificar una sedación; el uso de toallas caux. Paris: John Libbey Eurotext;2005.
azul marino o verde oscuro permite absorber la sangre disimulán- [3] Watson MS, Lucas C, Hoy A. Oxford handbook of palliative care.
dola. Por otra parte, las urgencias médicas en cuidados paliativos Oxford: Oxford University Press; 2005. 819 p.
no terminales pueden requerir de las mismas intervenciones que [4] Reich M, Lassauniere JM. Prise en charge de la confusion mentale
en otras circunstancias. (delirium) en soins palliatifs : l’exemple du cancer. Médecine palliative
2, Avril 2002.p. 55-70.
Conclusión Para saber más

Centre de ressources national Francois-Xavier Bagnoud : www.cdrnfxb.org.
Los tratamientos en cuidados paliativos, farmacológicos y no Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer : www.fnclcc.fr.
farmacológicos, son tratamientos activos, proporcionados y adap- Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs :
tados al estado del paciente. Respetan los deseos del paciente y www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c 272224.
tienen en cuenta su entorno (incluido el cuidador). No se apli- Soins palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors
can exclusivamente a pacientes al final de su vida, sino que están antalgiques : http://www.afssaps.fr/var/afssaps site/storage/original/
destinados a cualquier paciente con una enfermedad incurable. application/d7f206c6f9061f563037cb8ad763119e.pdf.
Requieren una valoración lo más completa posible de la situación National Library for Health: http://www.cks.nhs.uk/home.
y están incluidos en un mantenimiento global del paciente y de su Société Française d’accompagnement et de soins palliatifs : www.sfap.org.
familia. Se emplea el menor número posible de moléculas con el S.O.R. Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses
mínimo de efectos secundarios. Se deben aprovechar al máximo par excès de nociception chez l’adulte. Paris: John Libbey Eurotext;
sus efectos múltiples. 2003.
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M. Levy Soussan.
A. Chabert.
Unité mobile de soins palliatifs, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Varin D, Levy Soussan M, Chabert A. Cuidados paliativos en el adulto: aspectos
clínicos. EMC - Tratado de medicina 2013;17(2):1-10 [Artículo E – 7-1099].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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E – 7-1099

Cuidados paliativos en el adulto:

Palabras clave: Cuidados paliativos; Dolor; Disnea; Hidratación; Confusión

Plan ■ Alteraciones neuropsíquicas 9

EMC - Tratado de medicina 1

2 EMC - Tratado de medicina

En caso de picos de dolor, pueden prescribirse administraciones

“ Punto fundamental intermedias de morﬁna, oxicodona o citrato de fentanilo, en las

EMC - Tratado de medicina 3

“ Punto fundamental “ Punto fundamental

“ Punto fundamental semana, hasta 600 mg cada 24 horas. El clonazepam también se

Dolores óseos Curaciones y exploraciones dolorosas

4 EMC - Tratado de medicina

EMC - Tratado de medicina 5

6 EMC - Tratado de medicina

indicados los masajes suaves, así como alternar la aplicación de

EMC - Tratado de medicina 7

8 EMC - Tratado de medicina

Alteraciones neuropsíquicas física, ambiental y sonora, respetando o restaurando los hábitos

EMC - Tratado de medicina 9

Conclusión Para saber más

10 EMC - Tratado de medicina

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