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CONFERENCES DE RESIDANAT DE PREMIERE ANNEE DE CHIRURGIE GENERALE

(TRONC COMMUN) - CURSUS 2013-2014

COURS : LA REDACTION D’UN COMPTE-RENDU OPERATOIRE EN CHIRURGIE

CONFERENCIER : Pr Nadia Arbaoui


Chirurgie générale, EPH Kouba, Alger

10 MARS 2014

LA REDACTION D’UN COMPTE-RENDU OPERATOIRE


ENCHIRURGIE VISCERALE

Le compte rendu opératoire à la fin d’une intervention chirurgicale est un document


obligatoire. Il fait partie intégrante du dossier médical.
Il n’existe pasde standardisation dans la façon de rédiger un compte-rendu
opératoireaujourd’hui, mais en respectant les règles de la rédaction médicale scientifique, on
doit pouvoir arriver à un document médicotechnique qui peut être lu et compris par tout
médecin, spécialiste ou non [1,2].
Il existe très peu de publications concernant la rédaction du compte-rendu opératoire.

Pourquoi rédiger un compte-rendu opératoire ?

Il s’agit d’un :
 document médical indispensable
 outil de communication
 outil important pour l’évaluation de la qualité de l’exercice professionnel
(études internes, études multicentriques, études nationales).

 Document médical indispensable :

Le compte-rendu opératoire est un document médico-légal (de protection juridique).

1/ Il engage la responsabilité de l'opérateur cité en premier dans le titre, que celui-ci aide ou
non un autre opérateur, qu’il soit ou non l’auteur du compte-rendu.

2/ Il peut être réclamé par le patient à tout moment : avant l’intervention, le patient est
toujours informé des différentes options thérapeutiques préconisées pour sa maladie, de leurs
avantages, inconvénients et leurs conséquences prévisibles sans oublier les complications
postopératoires imprévisibles.
Le chirurgien ou la structure médicale (centre hospitalo-universitaire, centre hospitalier
régional, centre anticancéreux, clinique privée) dans laquelle se déroule l’intervention doit
avoir le consentement du patient avec signature de ce dernier.

3/ Il peut être réclamé par le patient, la famille ou par l’intermédiaire d’une institution
officielle (réquisition, magistrat) en cas de problème (non satisfaction, erreur ou faute
médicale).
 Outil de communication :

Ce document doit pouvoir être lu et compris par tout praticien (toute région, tout pays).
Il peut constituer un document de base quant :

* à une éventuelle réintervention chez le même patient pouvant concerner le même organe, la
même pathologie ou non,
* à une éventuelle réintervention devant se faire par la même équipe ou une équipe différente
* à une prise en charge pluridisciplinaire où la chirurgie est une étape du traitement
(pathologie oncologique)

 Outil important pour l’évaluation de la qualité de l’exercice professionnel [3]:

1/ dans l’évaluation de l’activité d’un service (bilan annuel…),


2/dans l’évaluation pour l’enseignement, la recherche scientifique (communications,
publications, concernant un organe, une pathologie, dans un cadre unicentrique,
multicentrique ou dans le cadre d’un programme national) : il est le reflet fidèle des
communications et des méta-analyses,
3/ témoin des effets secondaires observés chez le malade, des incidents et complications
postopératoires liés à la technique chirurgicale effectuée.

Comment rédiger un protocole opératoire :


Principes:
Le compte-rendu opératoire doit être rédigé au mieux juste après l’intervention ou 24 heures
après, CAR plus tard, la rédaction est faite de mémoire (perte de notions importantes). D’où
l’intérêt du dictaphone, moyen rapide et pratique pour le chirurgien en fin d’intervention, bien
que nécessitant des secrétaires médicales maitrisant correctement le jargon médical.

Dans la forme,

 le style doit être concis et précis.

Concis, c’est-à-dire bref, sans phraséologie inutile ou de rédaction sous forme de prose.
Les phrases doivent être courtes suivant une structure directe avec sujet-verbe-complément en
plaçant l’idée forte en tête.
Le style  « littéraire » n’est pas utile.
Précis, c’est-à-dire objectif ne décrivant que les faits (ce qui a été constaté et ce qui a été
effectué) en évitant les redondances, l’utilisation abusive de synonymes, de néologismesou
d’expressions traduisant les états d’âme (« on déplore », « on s’étonne », « on regrette »).

 le temps à utiliser est leprésent à l’exception des faits antérieurs à l’intervention dont
il est question,
 l’utilisation de la troisième personne « on »à la place du«je », «  nous »,
«  l’équipe » ou « le chirurgien », est préférée,
 les abréviations sont à éviter sauf pour des unités officielles de mesure.
Pour indiquer une dimension, donner celle-ci en cm (centimètres), cm3 (centimètre-
cubes), en L (litre) ou en cl (centilitres) plutôt que « …gros comme un melon, une
olive ou un œuf… »

 dans un souci de transparence, l’énumération des faits et gestes par des retours à la
ligne avec tirets est recommandée.

Dans le fond, doivent figurer :

 Identification du patient :
- Nom et prénom du patient (femme: nom de jeune fille)
- Âge
 Date d’intervention
 Nom des opérateurs :
- Nom du premier opérateur (responsable de l'opération)
- Nom des collaborateurs (aides)
- Nom du ou des médecins anesthésistes.

Classiquement, il n’est pas nécessaire de décrire les modalités de l’anesthésie dans le compte
rendu opératoire sauf, bien entendu, s’il s’agit d’une anesthésie locale effectuée par
l’opérateur lui-même (le produit et les doses sont précisés) ou s’il s’agit d’une anesthésie
locorégionale (rachianesthésie, péridurale, analgésie péridurale).

 Nom des médecins appelés comme consultants :


 radiologues (échographie peropératoire)
 endoscopistes (coloscopie peropératoire, gastroscopie)
 ORL (nasofibroscopie) ...
 urologues (montée de sondes en J, ou intervenant à l’opération).
 anatomopathologistes (examen extemporané).

 Sommaire du dossier clinique :


Il n’est pas interdit ni inutile- bien au contraire - d’effectuer en quelques lignes, un rappel de
la clinique :
 informations cliniques: début des troubles, type et conséquences de ces troubles,
 informations biologiques: reflet de la pathologie en cause et de l’état multiviscéral,
 informations paracliniques (endoscopie, échographie,échoendoscopie,
TDM,IRM,bili-IRM…)ayant amené au diagnostic,
 état du patient: avec les classifications internationales en vigueur(indice OMS,
score ASA, indice de Karnowfski) et lesindices morphométriques (body mass
index: BMI).
 Le protocole proprement dit.

 Le titre de l’intervention traduisant le résumé de l’intervention couplé au diagnostic


préopératoiresont également notifiés.

Exemple 1 : Lithiase vésiculaire ou cholécystite aigue : cholécystectomie par sous-


costale droite, par minilaparotomiemédiane ou cholécystectomie
percoelioscopique;
avec drainage ou sans drainage.

Exemple 2 : Lithiase de la voie biliaire principale :cholécystectomie, cholédocotomie,


extraction lithiasique, drain de Kehr, lame sous-hépatique.

Exemple 3 : Goitre multinodulaire : thyroidectomie totale, redons aspiratifs (1ou 2).

Le protocole opératoire proprement dit :

Il est systématisé en 3 chapitres


 installation et voie d’abord,
 analyse des lésions et exérèse,
 reconstruction et fermeture
qui doivent être descriptifs, synthétiques et objectifs plus que chronologiques.

1- Installation et voie(s) d’abord:

/ Installation :
La position du malade sur la table d’opération est toujours décrite surtout si elle diffère de la
position usuelle:
- décubitus dorsal : position usuelle
- position de la taille : dans la cure des pathologies pelvipérinéales (proctologie, prolapsus du
rectum, fistules recto-vaginales, réparation sphinctérienne).
- position de double équipe : dans la proctectomie pour cancer du rectum ou du canal anal
- décubitus dorsal et jambes écartées en abduction : dans l’approche laparoscopique de la
chirurgie sus-mésocolique(«French position»). 
- Trendelenburg, extension cervicale médiane, extension et rotation de la tête vers la gauche,
décubitus latéral droit ou gauche de lombotomie ou de thoracotomie...

/La voie d’abord, qu’elle soit unique ou mixte, est mentionnée sans aucun détail technique.
 Laparotomie médiane (LMSO)
- sus-ombilicale
- sous-ombilicale
- agrandie (vers le haut, vers le bas, contournant l’ombilic à gauche, à droite….)
 Laparotomie paramédiane
 Incision sus-pubienne (Pfannenstiel)
 Incision sous-costale droite, gauche ou bi-sous-costale
 Incision transversale
 Incision de Mac Burney ou incision iliaque droite ou gauche
 Laparoscopie (sites et calibres des différents trocarts)
 Abord mixte :
- Laparotomie sus-ombilicale et abord thoracique droit ou gauche (cancers du cardia ou de
l’œsophage distal).
- Laparotomie médiane avec abord thoracique et cervical gauche (cancers de l’œsophage
proximal).
- Laparotomie médiane sus-ombilicale avec abord cervical gauche (cancers de l’œsophage ou
oesophagoplasties pour lésions caustiques).
- Laparotomie sous et sus-ombilicale et abord trans-anal (proctectomies pour cancer).
2- Analyse des lésions et exérèses :

/ Analyse des lésions :


C’est le bilan des lésions;il est le produit de l’exploration peropératoire qui commence par les
éléments pathologiques (et par le plus pathologique), vérifie ce qui parait sain et finit par ce
qui est normal.
Les constations opératoires sont transcrites dans un style descriptif, objectif et synthétique.

Dès l’ouverture, il peut s’agir :


* péritonite : généralisée, localisée (préciser dans quel quadrant de l’abdomen)
* ascite :
-de petite, moyenne ou grande abondance (la quantifier en centilitres ou en litre(s))
- d’aspect clair citrin, teinté de bile, laiteux (lymphe), louche.
* carcinose :
- localisée (préciser dans quel quadrant de l’abdomen), généralisée
- micronodulaire, macronoduaire.

L’analyse est suivie par une description macroscopique de la lésion dans l’organe malade qui
précise :
- taille, topographie, couleur, forme, consistance et le nombre de lésions,
- une hypervascularisation ou un œdème qui traduisent l’inflammation voire un caractère
hémorragique,
- une fibrose traduisant l’absence de plans de clivage,
- un processus tumoral (mais sans préjuger de son type histologique : adénocarcinome,
lymphome,tumeur stromale(GIST), tumeur carcinoide, etc…)
- un abcès collecté, une ischémie ou une nécrose.

/Gestes effectués :
Certains gestes techniques ont leur place dans la phase de constatations opératoires, tels:
 décollements,
 libération d'adhérences,
 prélèvements cyto-bactériologiquesde début (liquide d’ascite, pus…), chimiques
(dosage des amylases …),
 prélèvement s biopsiques, examen extemporané.

Concernant le geste technique salvateur lié à la décision thérapeutique, il est inutile de


s'étendre sur les détails de la technique chirurgicale qui n'apporteront rien à la compréhension
générale de l'opération et à la surveillance ultérieure du patient.

Les fils utilisés, les clips mis en place, lesvaisseaux liés ainsi que les structures anatomiques
préservées(en particulier les nerfs) sont précisés.

Les exérèses digestives :


• le type d’exérèse (gastrectomie partielle, totale; exérèse jéjunale, iléale, iléo-colique;
hémicolectomie droite, gauche, transverse, sigmoidienne;proctectomie,
coloproctectomie totale…)
• le type d’anastomose et mode de reconstructiondigestive :
termino-terminal, latéro-terminal, latéro-latéral.
• Anastomoses : *manuelles (points séparés ou surjets)
* mécaniques (quel type de pinces : TA(longueur), GIA(longueur),
PC EEA (calibre).
• Fils utilisés (nature, calibre)

Pariétologie :
Eventrations,hernies ombilicales ou de la ligne blanche:
* réparation pariétale simple (raphie) sans utilisation matériel prothétique : la précision du
type de fils utilisés est importante.
* réparation pariétale avec mise en place de matériel prothétique :
- la nature et la marque des matériaux utilisés (plaque non résorbable, résorbable ou
composite) est très important à préciser pour le suivi de l’évolution ultérieure et la prise
en charge en cas d’échec.
- le mode de mise en place : intra-péritonéal, rétro-musculaire, plug ( hernies ombilicales).

Hernies inguinales :
* voie d’abord : élective, pro-péritonéale, voie coelioscopique,
* cure en chirurgie programmée (froid) ou en urgence,
* réparation pariétale par raphie simple (hernie étranglée) ou avec mise en place d’une
plaque (type d’intervention et nature des matériaux utilisés à préciser).

Chirurgie oncologique :
* exérèse de l’organe malade et curage ganglionnaire,
* exérèse élargie à un organe adjacent ou non (préciser la structure anatomique emportée
en monobloc),
* si curage ganglionnaire, en préciser le type ((D1,D2 à D3 pour l’estomac, mésentérique
inférieur par ligature de l’artère mésentérique inférieure à son origine (cancers du côlon
gauche et du rectum) ou en aval de celle-ci pour la pathologie rectosigmoidienne; curage ilio-
obturateur unilatéral ou bilatéral et lombo-aortique pour la pathologie ovarienne; curage
central, central et latéral bilatéral ou non dans la pathologie thyroidienne…)),
* si exérèse ayant laissé un résidu tumoral macroscopique (R2), le préciser.

/En cas de difficultés particulières,d’échec, d’incident ou d'accident peropératoire, vérité


et objectivité s'imposent pour ne pas à avoir à étiqueter une lésion involontaire à une faute ou
maladresse de la part de l’opérateur.
* préciser les conditions ayant amené à l’incident et la nature de l’incident:
* exemples :- un saignement opiniâtre nécessitant une transfusion sanguine (préciser le
nombre de culots globulaires transfusés),
- une plaie iatrogène de la voie biliaire principale au cours d’une
cholécystectomie (préciser la conduite à tenir préconisée, réparation
immédiate ou non,
- ischémie d’un transplant colique,
- perforation iatrogène d’un segment digestif(préciser l’attitude et le geste
réalisés),
- blessure uni ou bilatérale du nerf récurrent dans la thyroidectomie.
3- Reconstruction et fermeture :
La fermeture signe la fin de l’intervention, temps qui ne doit pas être négligé.

/ La fermeture pariétale proprement dite doit tenir en deux lignes.Réalisée :


* en un ou plusieurs plans,
* aux points séparés ou surjet(s).
* type et calibre de fil utilisé à péciser.

/Les drainages ont aussi leur importance.


Genre de drains:
- lame de delbet (nombre, site cutané de sortie),
- drain en silastic ou sonde de petzer (nombre, site cutané de sortie),
- utilisés de façon isolée (lame ou drain) ou en association (lame+drain).
- sac de Mickulicz (site de sortie).

Nature des drainages:


- passif( capillarité),
- actif (aspiratif, monté sur un drain de redon Jost),
- mixte (sac de Mickulicz), irrigation -drainage.

/ Les sondes à demeure(sonde nasogastrique, sonde urinaire),si elles doivent être laissées
en place, préciser pour combien de jours.

/Appareillages spécifiques :
- iléostomie
- colostomie (site d’implantation cutanée, latérale sur baguette, «Bouilly-Volkman»,
terminale)

/Décompte des compresses :après vérification intra-abdominale, si une compresse


manque, il faudra le mentionner sur le compte-rendu.

4- Signature :
Habituellement, le compte rendu opératoire n’est pas signé sur le registre interne des
protocoles opératoires.
Par contre, la signature de l’opérateur, personne citée en premier dans le titre et responsable
des actes décrits, est obligatoire sur les copies remises au malade, à la famille, au médecin
traitant, aux thérapeutes en charge des traitements complémentaires ou à l’institution officielle
réclamant le document.
Cette signature apposée témoigne de la relecture et de la correction par l’opérateur des erreurs
ou fautes de transcription possibles. Des erreurs de date, de terme non corrigées peuvent
engendrer des confusions et être à l’origine de litige.

Conclusions :
Le compte-rendu opératoire est la pièce thérapeutique du dossier médical et fait donc partie de
l’identité de la pathologie dont l’équipe chirurgicale est en charge.
Il doit être écrit et signé au mieux le jour de l’intervention.
Ainsi, pour Pouliquen [1], lorsqu’il est réalisé dans la semaine qui suit l’intervention,
il devient « un compte rendu de mémoire opératoire », dans les quinze jours « un compte
rendu de souvenir opératoire », dans le mois « un compte rendu d’évocation opératoire » et
au-delà « un compte rendu d’imagination opératoire ».
Il constitue un document médico-légal qui doit être rédigé avec la même rigueur que le geste
chirurgical. Il signe la qualité de ce geste chirurgical.

Références bibliographiques
1- Pouliquen X. La rédaction du compte rendu opératoire. Une technique comme une autre. J
Chir 2007;44:460–2.
2-Huguier M, Maisonneuve et al. La rédaction médicale Doin éd, Paris, 1992.
3-www.anaes.fr. Référentiel d’autoévaluation des pratiques en orthopédie. Compte rendu
opératoire en chirurgie orthopédique avec arthroplastie. Avril 2004.

INFORMATIONS FIGURANT DANS UN COMPTE RENDU OPERATOIRE

Données administratives :
- identification du patient
- date de l'acte
-nom de l'opérateur, des aides opératoires
-nom du médecin anesthésiste.

Données médicales :
- résumé clinique
- mode d’anesthésie pratiquée : anesthésie générale, rachianesthésie, péridurale, anesthésie
locale
- position du patient sur la table opératoire
-descriptif de l'état pathologique et des lésions rencontrées
- décision thérapeutique
- exécutions et techniques réalisées
- complications ou difficultés opératoires ou périopératoires
- matériel utilisé avec ses caractéristiques précises
- drainages
- type de fermeture
- prélèvements anatomo-pathologiques ou bactériologiques
- transfusions effectuées en peropératoire(nombre de flacons, numéro du lot …).

Données complémentaires :
- diagnostic préopératoire
- diagnostic opératoire
-heures de début et de fin d'intervention ou durée de l'intervention.

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