Abril / Maio / Junho 2020 Edição nº 176 Ano XLVIII

PA N D E M I A

passado... ...futuro?
 Junho de 2020
Edição nº 176

Presidente
Dr. Dante Bianchi

Vice-Presidente
Dra. Debora Aguiar 4

Secretária Geral
Dra. Morgana Ohira 6
Primeira-Secretária
Dra. Giselle Maretti
8
Tesoureiro
Dr. Marcelo Pacheco

Vice-Tesoureiro 11
Dr. Luís Felipe Dipe

Diretor Cientíco
Dr. Carlos Andrade 17

Diretor do Interior
Dr. Flavio Nery 23
Diretora de Comunicação e Mídias
Dra. Ingrid Bandeira Moss
29
Boletim
Editora-Chefe
Dra. Mirhelen Mendes de Abreu
33
Conselho Editorial
Dra. Alessandra Pereira
Dra. Kátia Lino
Dra. Laila Boechat 35
Dra. Lívia Madeira
Dr. Rodrigo Poubel
37
Diretoria de Ética, Normas e Registros
Dr. Geraldo Castelar

Conselho Fiscal 38
Dr. José Fernando Verztman
Dra. Selma da Costa Silva Merenlender
Dra. Francinne Machado Ribeiro
Dr. Carlos Augusto Ferreira de Andrade 44
Editoração e Impressão
Gráca Tudo Para Ontem
47
Redação
reumatologia@reumatorj.com.br
50
 A SRRJ e a COVID-19
Olá meus amigos.
Em primeiro lugar espero que todos este-
jam bem. Saúde em primeiro lugar!
Realmente estão sendo tempos confusos.
Na verdade MUITO confusos. Esse texto será
para mostrar as medidas que estamos tomando
durante esse momento de pandemia.
Apenas relembrando, com a pandemia
decretada em 11 de março e como resposta ime-
diata, suspendemos as reuniões mensais do
Clube do Reumatismo e no dia 13 de março,
divulgamos nota aos associados, laboratórios e
demais membros da comunidade médica adian-
do nosso principal congresso, o ReumaRio.
Admito foi extremamente sofrido mas, sem dúvi-
da, havia de ser feito.
4
Dr. DANTE BIANCHI
No dia 14 de março foi decretado o isola-
mento aqui no Rio, que vigora até hoje (19 de
abril). Estamos tentando viabilizar, ainda para o
mês de abril, a realização do Clube do
Reumatismo através de uma plataforma digital.
Ainda não temos todos os detalhes, informare-
mos assim que possível.
Tivemos ainda muito trabalho para enten-
der como deveria ser o afastamento dos nossos
pacientes. Nesse ponto, a nota da SBR, em con-
junto com o vídeo feito, foi fundamental para nos
dar suporte.
Título do vídeo para busca no youtube:
‘’COVID-19: SBR esclarece dúvidas de pacien-
tes de doenças reumáticas’’

Se não bastassem as confusões já cita-
das, no dia 19 de março, diante da manifestação
pública do governo americano de apoio ao uso
de antimaláricos no tratamento do COVID-19,
passamos a fazer uma séria de notas e vídeos,
para orientar pacientes e médicos.
A primeira medida da SRRJ foi divulgar em
redes sociais, vídeos e entrevistas na TV, que o
medicamento é seguro para os pacientes reumá-
ticos. Sentimos que houve uma desinformação
sobre a segurança de um fármaco que usamos
muito.
Em um segundo momento passamos a
atuar de forma a orientar nosso paciente como
conseguir o remédio, que sumiu das farmácias
por desabastecimento. Novamente, usamos as
redes sociais para isso. Em contato com a
Secretaria Estadual de Saúde, orientamos clara-
mente como seria o uxo da distribuição da
hidroxicloroquina pela Riofarmes, conseguimos
criar uma prioridade para cadastros de pacientes
com doença reumatológicas, com o objetivo de
suprir os nossos pacientes. Obtivemos informa-
ções que não haverá desabastecimento do medi-
camento e as informações foram passadas para
todos os associados.
Mais recentemente, no dia 15 de abril, ela-
boramos nota orientando como conseguir hidro-
xicloroquina. Com uma lista de telefones e ema-
ils, além de uma parceria com a farmácia univer-
sitária para atendimento dos nossos pacientes.
5
Palavra do Presidente
O grupo de reumatologistas da SRRJ,
como um todo, principalmente através do what-
sapp, tem se mantido atualizados, com troca de
informações, artigos e opiniões. Esse entendo
que deve ser o nosso principal papel, informar.
Seguiremos esse rumo.
Aproveito a oportunidade para divulgar
novamente a criação no nosso Instagram,
https://www.instagram.com/reumatorj
Venha nos seguir! Será mais um canal de
comunicação com vocês.
Essa edição do nosso Boletim foi feita
com muito carinho, especialmente para esse
momento, espero que aproveitem. Aproveitem
as próximas páginas.
Mais uma vez espero que todos quem
bem, cuidem das suas famílias, cuidem dos seu
pacientes. Mas em primeiro lugar cuidem de
vocês.
Grandes abraços!
Dante Bianchi
Presidente Biênio 2019 / 2020
 RODRIGO POUBEL
LAILA BOECHAT
Em 30 de Janeiro de 2020, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) declara estado de emer-
gência global em razão da disseminação do coro-
navírus. A entidade fez o anúncio à imprensa em
sua sede, em Genebra, na Suíça, após uma reu-
nião com especialistas. Àquele momento, haviam
sido contabilizados 7,7 mil casos e 170 mortes na
6
KÁTIA LINO
ALESSANDRA PEREIRA
China, principal local de multiplicação do vírus.
Hoje, cerca de três meses após, a notícia já soa
como obsoleta. Os números já se transformaram
ao redor do planeta. Padrões de comportamento
são descritos e revisados continuamente. De
igual modo, controvertidas recomendações
sobre o manejo terapêutico revelam incertezas.
 Nesse contexto, toda sorte de concentra-
ção, na tentativa de produzir evidências com a
melhor qualidade alcançável tem sido promovida.
O desconhecido vírus impõe decisões urgentes
em múltiplas dimensões da prática clínica. A
Ciência ganha pauta prioritária. Agências de
fomento à pesquisa direcionam seu orçamento
para ações que promovam esforços que contem-
plem as múltiplas dimensões de indagações que
a nova realidade suscita.
Diante de tantos esforços justos e bem
intencionados, de que modo a Ciência tem sido
construída a m de nortear decisões da prática
clínica? Quais atributos têm sido delineados acer-
ca da infecção pelo COVID-19?
Para ilustrar o texto deste Editorial, ze-
mos um exercício de busca no maior portal de
bases de dados da literatura cientíca, o National
Library of Medicine, mais conhecido como
MedLine, utilizando-se o ltro Pubmed. Apenas
um descritor foi selecionado para esse exercício
de especulação: [COVID-19], realizado em 09 de
maio de 2020. Evidenciamos 11.509 citações. A
7
primeira e a segunda citações datam do ano de
2003. A terceira citação foi publicada em setem-
bro de 2019. Em 15 de janeiro de 2020, verica-
mos cerca de 90 citações com o descritor
COVID-19. E hoje, dia 09 de maio de 2020, man-
tendo-se o mesmo critério de busca, contabili-
zam-se 11.509 produções cientícas citadas em
576 páginas deste portal.
Tamanha profusão denuncia um fato:
vivenciamos um fenômeno histórico. E, nesse
cenário, a Reumatologia ganha destaque.
Manejamos a inamação. Padrões clínicos da
infecção se confundem com nossas doenças.
Alternativas medicamentosas em pauta fazem
parte do nosso cotidiano. Bioética, História da
M e d i c i n a , Po l í t i c a d e S a ú d e , S i g n o s e
Signicados que subsidiem o racional diagnósti-
co: as páginas a seguir debatem esse novo
mundo que se descortina.
Boa leitura!
Mirhelen Abreu
& Conselho Editorial
A DIFERENÇA É DE 100 ANOS.
E AS SEMELHANÇAS?

Dra. LAILA POUBEL

Professora de Reumatologia
Itaperuna/RJ

Gostaria que você iniciasse a leitura

por esse recorte de jornal

Atual? Plausível de se pensar. É claro

que você percebe o jeito da escrita, o papel
amarelado corrompido pelo tempo, suas fon-
tes fortes e consegue remeter tudo isso ao
passado. Pois bem, era isso que nossos bisa-
vós estavam lendo nos jornais há 100 anos
atrás, durante a epidemia de gripe espanhola
em 1918, causada pelo vírus inuenza do tipo
A H1N1.
Para conseguirmos entender o ambi-
ente da pandemia de 1918, precisamos lem-
brar que naquela época não havia saneamen-
to básico, os esgotos eram jogados a céu
aberto, tanto na Europa quanto no Brasil. E
além disso, soldados aprisionados em trin-
cheiras com lama, fezes, urinas e ratos. Mal a
humanidade se recuperara de uma Guerra, e
já estava novamente tendo que enfrentar um
inimigo agora invisível e ainda mais letal: a
gripe.
Em todo o mundo, a gripe espanhola
matou em quatro meses, mais que a I Guerra
Mundial em quatro anos. Ao menos um quarto
de toda a população do planeta se infectou,
provocando entre 17 e 50 milhões de mortes.

8
 Esta é uma carta publicada no British
Medical Journal quase 60 anos após a pandemia de
1918-1919, escrita por um médico norte-americano
dizendo que a doença começa como uma gripe
comum, porém os doentes “desenvolvem rapida-
mente o tipo mais viscoso de pneumonia jamais
visto. Duas horas após darem entrada (no hospital),
têm manchas castanho-avermelhadas nas maçãs
do rosto e algumas horas mais tarde pode-se come-
çar a ver a cianose estendendo-se por toda a face a
partir das orelhas, até que se torna difícil distinguir o
homem negro do branco. A morte chega em pou-
cas horas e acontece simplesmente como uma falta
de ar, até que morrem sufocados. É horrível. Pode-
se car olhando um, dois ou 20 homens morrerem,
mas ver esses pobres-diabos sendo abatidos como
moscas deixa qualquer um exasperado”.
Me deparei com este triste relato da realida-
de logo ao começo da pesquisa para escrever esse
artigo, e me imagino na posição deste colega de
trabalho, vendo que não havia como ajudar os doen-
tes e ter que assistir ao inevitável. Imagino o que os
médicos chineses, espanhóis presenciaram, como
exemplo a la enorme de ambulâncias na porta dos
hospitais trazendo pacientes para onde não há
vagas, a falta de ventiladores mecânicos nas unida-
des de tratamento intensivo diante das insuciênci-
as respiratórias, e penso no tipo de carta que escre-
verão, ou mais modernamente, nos textos difundi-
dos pelo Instagram. E penso que daqui a pouqui-
nho ou senão hoje, já seremos nós, os médicos bra-
sileiros a redigir estas palavras, pois ainda escrevo
este artigo no início do mês de abril de 2020.
Claramente estamos em uma realidade onde há
mais pesquisa, mais recursos, mais desenvolvi-
mento de suporte ao paciente, mas também muitas
semelhanças no que acontece hoje e no que acon-
teceu antes.
Um americano, estudioso sobre o assunto,
chamado Charles Rosenberg, dá o nome a isto de
“dramaturgia das epidemias”. Podemos destrin-
chá-la em 3 momentos:
Primeiro negamos: Negamos que há um
problema, negamos que não há controle. As autori-
dades brasileiras em 1918 tomaram a priori poucas
medidas ou nenhuma para a contenção da infec-
ção, até achavam que o oceano seria capaz de sepa-
rar e impedir que chegasse a doença até aqui.
Medidas mais drásticas só foram tomadas após
epidemia instalada. Hoje ainda há brasileiros
negando a existência do COVID-19. Para autorida-
9
des, reconhecer o problema faz com que eles
tenham que empreender recursos e tomar medidas
que muitas vezes não serão bem aceitas pela popu-
lação, medidas mais duras.
Segundo, queremos achar um culpado:
sendo sempre alguém de fora, mas não nós mes-
mos. Na gripe espanhola se acreditou em vários
boatos que era veneno dispersado por alemães em
submarinos, para alterar o cenário da guerra, ou
diziam que o tanto de bombas lançadas no grande
conito teria alterado a atmosfera e favorecido o
surgimento daquela doença. Hoje temos muito
mais esclarecimento de como e onde nascem as
epidemias e esses novos vírus, mas também temos
tantas fake news chegando a cada segundo na dis-
tância de um toque no touchscreen, que até o mais
inteligente é capaz de ter dúvida sobre a verdade.
Com esse pensamento geramos ódio, parti-
lha, afastamento, xenofobia. Fazemos com que o
chinês seja estereotipado. Chegamos a chamar o
Corona vírus de “vírus chinês”.
Terceiro é a percepção de que algo deve ser
feito no combate à doença. Até chegarmos neste
pensamento também se passa algum tempo. É aqui
que a sociedade se une em prol do coletivo e tenta
suprir a carência que o Sistema de Saúde acaba
deixando, por este mesmo não esperar e não estar
preparado para esta demanda. Surgem campa-
nhas de doação, solidariedade, a compaixão com o
próximo. Não foi diferente no século anterior, não
está sendo diferente neste. Aqui começa a valoriza-
ção do S.U.S..
Aquele momento pandêmico em 1918 e
1919, perante o desconhecimento de medidas con-
tra a transmissão e também a falta de terapêutica,
fez com que a população temesse até mesmo sair
na rua. Houve isolamento e distanciamento social,
alguns se refugiando nos interiores onde ainda não
havia chegado a doença. E nos jornais o que prolife-
rava eram receitas caseiras aos montes para evi-
tar/tratar a gripe.
As receitas antigas envolviam alho, as de
hoje também, disponíveis em vários sites pela inter-
net.
O sal de quinino, remédio usado no trata-
mento da malária e muito popular na época, passou
a ser distribuído à população, mesmo sem qualquer
comprovação cientíca de sua eciência contra o
vírus.
Depois da leitura desta última frase não há
como não remetermos o pensamento à nossa que-
rida (posso chamá-la assim entre Reumatologistas)
Hidroxicloroquina.
Parece que estou lendo o jornal de amanhã.
Falando no amanhã, o que podemos espe-
rar do futuro? Aprendemos algo com a Gripe
Espanhola? Com a Peste Negra? Com qualquer
outra Pandemia ocorrida? Já não somos nós o futu-
ro dessas pandemias do passado?
Sabidamente algumas curvas estão em
ascensão, como a do ensino a distância, trabalho
remoto e a apropriação digital imputando para nós
a Telemedicina.
Com o isolamento, com a crise econômica,
com a não previsibilidade do mês seguinte uma
outra curva em crescimento será a da ansiedade,
depressão, suicídios, divórcios...
A nossa mente nunca foi colocada tão a
prova de forma conjunta, onde sabemos que todos
estamos no mesmo barco, mas o marinheiro conti-
nua sendo cada um de nós. E a única coisa que
10
podemos ostentar hoje em dia é a saúde mental. Já
não adianta ter o carro importado recém blindado, o
celular que foi lançado apenas nos E.U.A ou a pas-
sagem de avião de ida para Dubai. Isso você podia
pensar ser vantajoso há 2 meses atrás. Hoje o
mundo é outro, e vantagem tem quem está conse-
guindo seguir estável, gerando soluções para os
problemas, atravessando cada obstáculo sem sur-
tar.
Para nalizar, o desejo é que consigamos
compreender os fatos e tirar proveito de todo o
caos. Que a união e a empatia prevaleçam.
Assim como no passado, onde das receitas casei-
ras usadas pela população com os ingredientes
cachaça, mel e limão surgiu a caipirinha, uma bebi-
da nossa, que sejamos brasileiros ao ponto de nos
reinventarmos e quem sabe criarmos algo novo e
que marque nossa história daqui em diante. O
mundo nos está dando limões...
ATIVIDADE DE DOENÇA OU INFECÇÃO POR COVID-19?
NOVOS DESAFIOS PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NA PRÁTICA REUMATOLÓGICA.
Professora Substituta do Serviço de Reumatologia.
Dr. MARIO ALBERTO ZARUR PÉREZ
Especializando em Reumatologia, UFRJ
RESUMO
A infecção por COVID-19 cursa com quadro
clínico variável que vai desde casos assintomáticos,
passando por infecção do trato respiratório superior
e inferior (pneumonia) até síndrome de desconforto
respiratório agudo e tempestade citocínica. A histó-
ria natural da doença em paciente com doenças reu-
matológicas e em uso de imunossupressores ainda
não é conhecida, porém é de extrema importância
uma vez que esses pacientes podem representar
grupo de risco para o desenvolvimento de casos
graves ou, em contrapartida, estarem protegidos por
uma possível imunomodulação proveniente do trata-
mento de base. Alguns achados dos estágios graves
da infecção por Sars-CoV2 podem mimetizar sinais
de atividade das patologias reumatológicas, tornan-
do-se um desao diagnóstico e terapêutico para o
Reumatologista. O objetivo deste artigo é abordar as
semelhanças entre as doenças reumatológicas e a
infecção por COVID-19.
11
Dra. MARCELA ANDRADE
Faculdade de Medicina, UFRJ
INTRODUÇÃO
A pandemia causada pelo vírus SARS-Cov-2,
identicado em dezembro de 2019 em Wuhan na
China, tornou-se uma emergência de saúde pública
com grande repercussão internacional. A doença
cursa com quadro clínico variável que vai desde
casos assintomáticos, passando por infecção do
trato respiratório superior e inferior (pneumonia) até
síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA)
e tempestade citocínica, adquirindo gravidade no
caso de pacientes com fatores de risco, como idade
avançada (acima de 55 anos), sexo masculino e pre-
sença de comorbidades (hipertensão, pneumopatia
crônica, diabetes e obesidade, principalmente).
A desregulação da resposta do sistema
imune inato e adaptativo que ocorre pela infecção
por COVID-19 representa uma preocupação em paci-
entes com imunossupressão causada por doenças
imuno-mediadas, malignidades e terapias imunos-
supressoras. A história natural da doença em paci-
ente com doenças reumatológicas e em uso de imu-
nossupressores ainda não é conhecida, pois esses
pacientes não guram nas séries de casos publica-
das. O efeito tanto das doenças de base quanto do
tratamento sobre o curso da doença é controverso,
com alguns autores sugerindo possíveis benefícios,
enquanto outros sugerem que a imunossupressão
ou a condição pró-inamatória podem desencadear
casos mais graves.
Neste artigo abordaremos as características
clínico-radiológicas da pneumonia por COVID-19,
relacionando com acometimento pulmonar das
doenças reumatológicas, além de abordar a tendên-
cia prótrombótica, tempestade citocínica, que se
assemelha à síndrome de ativação macrofágica
(SAM), e manifestações dermatológicas descritas
que podem mimetizar doenças autoimunes.
PNEUMOPATIA INTERSTICIAL
As doenças intersticiais pulmonares (DIP)
abrangem um grupo heterogêneo de patologias
caracterizadas pelo aparecimento de uma reação
inamatória no interstício desencadeada por diferen-
tes antígenos. A tomograa computadorizada de alta
resolução (TCAR) é o método de escolha para esse
diagnóstico. As lesões intersticiais são agrupadas
em 5 padrões: (1) retículo-linear; (2) nodular; (3)
1
vidro fosco; (4) cístico; (5) consolidação.
Em diferentes coortes de pneumonia por
COVID-19, observou-se que opacidades em vidro
fosco (86%), misto de vidro fosco com consolidação
(64%) e aumento vascular da lesão (71%) são os
padrões radiológicos mais comuns.2 Esses achados
estão presentes também nas doenças intersticiais
pulmonares relacionadas à doenças autoimunes e
3
autoinamatórias.
12
Na artrite idiopática juvenil (AIJ), raramente
observamos alterações pulmonares. Quando pre-
sentes, incluem hipertensão arterial pulmonar (64%),
DIP (28%) e proteinose alveolar (20%). As TCAR de
tórax podem exibir: espessamento septal periférico
multilobar; pavimentação em mosaico; consolida-
ção periférica; consolidação peribroncovascular;
opacidades em vidro fosco.4 Opacidades em vidro
fosco e pavimentação em mosaico são alterações
prevalentes em pacientes com pneumonia por
COVID-19.
A síndrome antisintetase (SAS) é caracteriza-
da pela presença de anticorpos contra o complexo
aminoacil-RNAt (anti-ARS) e pelas manifestações
clínicas de miopatia inamatória, DIP (gura 2),
artrite, mãos de mecânico (hiperceratose da face
lateral dos dedos), febre e fenômeno de Raynaud.
Dentre os anticorpos antisintetase, o anti-Jo1,PL-7e
PL-12 são fortes preditores de acometimento pumo-
nar.5
Anticorpos anti-MDA5 têm sido fortemente
associados à doença intersticial pulmonar rapida-
mente progressiva (RP-ILD) em pacientes com der-
matomiosite (DM). A DIP que ocorre nesse fenótipo
merece especial destaque por mimetizar fortemente
a pneumonia por COVID-19 nas suas características
clínico-radiológicas e laboratoriais, sendo muitas
vezes indistinguíveis.6
Radiologicamente, a DM-anti-MDA5 apresen-
ta-se por inltrados em vidro fosco dispersos pelo
parênquima pulmonar, de distribuição predominan-
temente periférica que pode evoluir para consolida-
ções perilobulares (gura 1). A hipoxemia, marcante
na pneumonia por COVID-19, também é característi-
ca da DM-anti-MDA5. Por m, ambas as doenças
apresentam hiperferritinemia, que se relaciona com
6
a gravidade da doença.
Figura 1: TCAR de paciente
do HUCFF com RP-ILD em
DM-anti-MDA5.
(Arquivo pessoal,2019).
 Na artrite reumatoide (AR), manifestações
extra-articulares ocorrem em cerca de 18 a 41% dos
pacientes, sendo a DIP a manifestação pulmonar
mais comum. Os achados mais prevalentes na TCAR
incluem inltrado reticular com aspecto em favo de
mel, predominantemente em bases, bronquiectasi-
as de tração e focos de consolidação. A biópsia,
quando realizada evidencia principalmente a pre-
sença de pneumonia intersticial usual (PIU). No
entanto, a biópsia raramente é necessária, devido à
7
ótima correlação radio-histopatológica.
A presença de fator reumatoide ou anti-CCP
positivos em altos títulos é preditora para o desenvol-
vimento de DIP em pacientes com AR.
O acometimento pulmonar é a principal
causa de morte na esclerose sistêmica (ES). Esse
pode se apresentar em forma de DIP (> 70% dos
pacientes na autópsia) com evolução para brose
pulmonar, ou de hipertensão arterial pulmonar – HAP
(8-12% dos pacientes). A DIP é mais prevalente na
forma difusa da doença e associada à presença do
autoanticorpo anti-topoisomerase I. Mais de 85%
dos pacientes com esse anticorpo desenvolvem DIP
e sua detecção está relacionada com a gravidade do
quadro. Esse se apresenta como inltrados em viro
fosco de distribuição predominantemente periférica,
porém mais insidioso do que a pneumonia por
COVID-19.
Na síndrome de Sjögren (SS), a prevalência
estimada de DIP é relatada em 9 a 90% dos pacien-
tes. Os padrões de envolvimento pulmonar incluem
pneumonia intersticial inespecíca (PINE), pneumo-
nia em organização (COP) e pneumonia intersticial
usual (UIP). Os achados predominantes na TCAR
incluem nódulos centrolobulares mal denidos,
atenuação em vidro fosco, cistos e, nos casos de
PINE, principal apresentação, uma linha de parên-
quima normal subpleural de cerca de 1 cm de espes-
8
sura.
A espondilite anquilosante (EA) raramente
cursa com doença pulmonar. Porém quando isso
ocorre, as manifestações incluem brose apical, DIP
e comprometimento ventilatório devido à restrição
da parede torácica, apneia do sono e pneumotórax
espontâneo. Os achados mais comuns na TCAR são
padrão em mosaico, micronódulos e bandas paren-
quimatosas, espessamento da parede brônquica,
opacidade em vidro fosco e espessamento septal
9
interlobular.
A gura 2 representa uma síntese das altera-
ções pulmonares descritas ao longo do texto.
13
SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA E
A TEMPESTADE DE CITOCINAS NO COVID-19
Cerca de 10-20% dos pacientes infectados
por COVID-19 (especialmente aqueles com fatores
de risco, como idade avançada e presença de
comorbidades) desenvolvem doença grave caracte-
rizada por pneumonia intersticial e rápido desenvol-
vimento de SDRA ou choque séptico com altos níveis
de reagentes de fase aguda e fatores da SAM, como
hiperferritinemia, disfunção hepática e coagulação
intravascular disseminada (CIVD).10
Apesar da pneumonite poder ocorrer, a SAM
clássica que se passa no cenário da AIJ sistêmica e
em outros diagnósticos autoimunes frequentemente
se desenvolve fora dos pulmões e se manifesta com
febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, ane-
mia, outras citopenias, disfunção hepática e ativação
da cascata de CIVD, secundária à inamação e acom-
panhada por hipercitocinemia.
11
Os parâmetros clínicos e laboratoriais,
incluindo proteína C reativa (PCR) elevada e hiperfe-
rritinemia, são fatores-chave para o diagnóstico de
SAM e estão elevados em muitos casos de infecção
pulmonar grave pelo COVID-19. Outros fatores,
como coagulopatia e função hepática alterada
podem estar presentes sugerindo que um subgrupo
dos casos de pneumonia por COVID-19 também
possuem SAM, porém a imunopatologia é muito
centrada no pulmão, emergindo com SDRA e ausê-
ncia de organomegalia.11
A desregulação de citocinas na infecção por
COVID-19 é marcada pela superprodução de algu-
mas citocinas especícas, cujos níveis relacionam-
se com a gravidade da doença, como IL-2, IL-6, IL-7,
IL-10, G-CSF, IP-10, MCP-1, MIP-1 A e TNF-alfa. Um
estudo mostrou que os níveis de IL-6 estavam acima
do normal em um terço dos pacientes com doença
leve e em 76% dos pacientes com gravidade.12
Assim como na CIVD presente na SAM, na
pneumonia por COVID-19 existe elevação do nível
de D-dímero, o que pode representar a extensão da
hiperinamação pulmonar à microcirculação adja-
cente, causando intensa ativação brinolítica secun-
dária. Essa imunopatologia emergente pelo COVID-
19 parece ser mais associada à extensa microtrom-
bose pulmonar do que à CIVD que ocorre na SAM
avançada. O quadro semelhante com SAM que oco-
rre na pneumonia por COVID-19 é compartimentali-
zado anatomicamente aos pulmões e tórax, tornan-
do clinicamente difícil o diagnóstico diferencial com
Figura 2:
Síntese das alterações
pulmonares nas diferentes
doenças reumatológicas em
semelhança ao quadro
radiográco da infecção
por COVID-19.

a SDRA, que muitas vezes pode estar presente em
associação. Em pacientes com SDRA por outras
causas não virais, a elevação de IL-6 no plasma pre-
diz um pior prognóstico, assim como o seu alto nível
no lavado broncoalveolar, sem a presença de uma
origem sistêmica para a elevação dessa citocina.
Isso justica que a sobreposição do perl de citoci-
nas que ocorre entre a SDRA e SAM pode dicultar a
diferenciação entre tais condições e que grande
parte das alterações laboratoriais que ocorre na
infecção por COVID-19 predominantemente reete a
11
SDRA.

14
 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA
A Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo
(SAF) é outra doença reumatológica cujas apresen-
tações graves, como SAF catástróca e hemorragia
alveolar difusa (que também pode ocorrer associada
ao lúpus eritematoso sistêmico), podem ser bastan-
te semelhantes ao quadro clínico da COVID-19. As
duas doenças cursam com hipoxemia grave e disp-
néia, no entanto hemoptise e hemoptóicos, que são
comuns na hemorragia alveolar, são raramente des-
critos na pneumonia por COVID-19.
Figura 4: Livedo reticular
na infecção por COVID-19.
(Fonte: (MANALO, 2020).
15
Manifestações trombóticas foram descritas
na pneumonia associada ao SARS-CoV-2: há relatos
na literatura de acroisquemia, pérnio e livedo reticu-
13,14
lar. Essas lesões podem se assemelhar ao fenô-
meno de Raynaud, vasculite de médios vasos (PAN),
crioglobulinemia tipo 1 e pérnio. Outra manifestação
dermatológica descrita foi o rash maculopapular,
que pode ocorrer de forma semelhante na dengue
ou até mesmo na Doença de Still (guras 3, 4 e 5).15
Figura 3: Acroparestesia na
infecção por COVID-19.
(Fonte: ZHONGHUA, 2020).

Figura 5: Rash urticariforme na infecção
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presenting manifestation of Sjögren syndrome. Annals of the
16
CONCLUSÃO
O entendimento geral das características da
infecção por COVID-19 na população com doenças
imuno-mediadas é crucial e urgente para guiar o
manejo desses pacientes e facilitar a identicação do
grupo de risco durante a pandemia. Além disso, é
fundamental o Reumatologista atentar para a seme-
lhança entre as manifestações das patologias reu-
matológicas e os estágios mais graves da infecção
pelo vírus Sars-CoV2, diferenciando os sinais de ati-
vidade de doença das mimetizações causadas pelo
vírus para estabelecimento do tratamento de forma
rápida e ecaz.
American Thoracic Society, v. 13, n. 3, p. 371-375, 2016.
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CONHECENDO O SARS-COV-2, VÍRUS DA COVID-19

Dr. BRUNO BORDALLO, M.Sc

Especializando em Reumatologia pela UFRJ,
Médico do Hospital Universitário Antônio Pedro/ UFF

Dra. BLANCA ELENA BICA, M. D, Ph.D

Professora Associada, Serviço de Reumatologia, UFRJ

Dr. ÂNGELO PAPI, M.D., Ph.D

Professor Emérito, Serviço de Reumatologia, UFRJ

INTRODUÇÃO ASPECTOS FILOGENÉTICOS

O vírus causador da COVID-19 (Coronavírus O S A R S - C o V- 2 p e r t e n c e à f a m í l i a

Disease 2019) foi nomeado de SARS-CoV-2 (Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) e des-
coberto em Wuhan, China em 2019. Epidemias pré-
vias de outros coronavírus, como a SARS em 2002 e
a MERS em 2012, tiveram grave impacto na saúde
humana e alertaram o mundo sobre a possível ree-
mergência de novas cepas patogênicas.
Apesar de ser uma doença nova, várias
características morfofuncionais já foram estabeleci-
das entre o SARS-CoV-2 o e vírus causador da SARS
como, por exemplo, a interação da glicoproteína S
do vírus com o receptor ACE2 do homem.
Similaridades como essa podem ter grande valor no
entendimento dos mecanismos siopatogênicos e
apontar possíveis alvos terapêuticos.
Coronaviridae, que recebe esse nome devido ao
aspecto semelhante a uma coroa quando observado
por microscopia eletrônica. A família se divide em
quatro gêneros: alpha, beta, gama e delta. O SARS-
CoV-2 pertence ao gênero betacoronavirus e ao sub-
1
gênero Sarbecovirus.
Os coronavírus que causam doenças em
humanos pertencem aos gêneros Alpha e Beta. Os
demais costumam causar doenças em aves ou
pequenos mamíferos. Dentre os coronavírus patogê-
nicos para humanos estão os alphacoronavirus
NL63, 229E e MERS e os betacoronavirus OC43,
HKU-1, SARS e SARS-CoV-2. Com exceção dos
SARS e do MERS, os demais coronavírus patogêni-
cos são sazonais, costumam causar apenas doença

17
leve do trato respiratório alto em adultos e bronquioli-
te em crianças e costumam ser pesquisados em pai-
2
néis de PCR virais disponíveis comercialmente.
Através de análises logenéticas foram pro-
postos dois vírus que possivelmente tenham relação
parental com o SARS-CoV-2. O primeiro, um corona-
vírus identicado como RaTG13 encontrado em
uma espécie de morcego na província de Yunnan
que compartilha 96,2% da sequência genômica com
o vírus causador da COVID-19. Contudo, essa ori-
gem logenética é contestada por alguns pesquisa-
dores pois o RaTG13 possui divergências na
sequência de aminoácidos justamente no domínio
de interação da glicoproteína S e o receptor ACE2. O
segundo, é um betacoronavirus que foi identicado
em uma espécie de mamífero pequeno chamado de
pangolin que é consumido como fonte proteica no
sul da China. Esse coronavírus compartilha cerca de
85,5-92,5% do genoma e apresenta 97,4% de homo-
logia no domínio de ligação do receptor, interagindo
com o ACE2 da mesma forma que o SARS-CoV-23.
ASPECTOS ESTRUTURAIS
O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de ta
simples e de polaridade positiva (+), ssRNA virus,
isso signica que o material genético do vírus pode
servir como um RNA mensageiro e ser traduzido em
proteínas pela maquinaria enzimática das células do
hospedeiro tão logo alcance o citoplasma.1
O genoma viral é traduzido em dois grandes
precursores polipeptídicos: pp1a e pp1ab. Essas
18
moléculas são clivadas em 16 proteínas não estrutu-
rais maduras: NSP (non strutuctural proteins) 1 a 16.
Estas proteínas exercem papel fundamental para os
processos de tradução e replicação do RNA viral. As
proteinases virais que clivam os polipeptídios são a
3CLpro (3C-like proteinases) e PLpro (papain-like
proteinases).1
O vírion possui aproximadamente 50 a 200
nanômetros de diâmetro e é envolto por uma bica-
mada lipídica, o que o torna extremamente sensível
ao sabão e álcool. Assim como outros coronavírus,
ele apresenta quatro proteínas estruturais principais:
E (do envelope), M (da membrana), N (do nucleo-
capsídeo, que sustenta o RNA viral) e S (glicoproteí-
na Spike, na superfície viral).1
O envelope viral é formado pelas proteínas
estruturais M, E e S, sendo a M e S glicoproteínas.
Estas possuem sítios de glicosilação que podem
determinar variações antigênicas e conformaciona-
is, alterando, então, sua imunogenicidade e patoge-
nicidade.
A glicoproteína S é um homotrímero que con-
tém duas subunidades funcionais: subunidade S1
(responsável pela ligação do receptor ACE2 na célu-
la hospedeira) e subunidade S2 (responsável pela
fusão das membranas celular e do envelope vírus). A
porção distal da subunidade S1 apresenta o domínio
de ligação ao receptor ACE2 e contribui para a esta-
bilização da ancoragem da subunidade S2 à mem-
brana celular durante o estado pré-fusional. A subu-
nidade S2 tem um sítio de clivagem chamado S2`,
sobre o qual agem proteinases transmembrana ou
lisossomais do hospedeiro.
Figura 1: Vírion do SARS-CoV-2
https://viralzone.expasy.org/
 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
O SARS-CoV-2 infecta células que expres-
sam ACE2 em sua superfície. Os pneumócitos tipo II
representam 86% destas células no corpo humano.
Outros órgãos cujas células expressam o receptor
são coração, rim, intestino e as células endoteliais.
O vírus penetra no corpo através da inalação
de partículas contaminantes, principalmente gotícu-
las e aerossóis respiratórios, presentes em secre-
ções corporais geradas pelos hospedeiros infecta-
dos. Então, se aloja no trato respiratório alto (muco-
sa nasal, da faringe e laringe) para, posteriormente,
alcançar os pulmões. Uma vez nos pulmões, tem o
potencial de, através da circulação pulmonar, ocasi-
onar viremia e infectar outras células que expressam
ACE2.
Os danos teciduais estão relacionados, num
primeiro momento, aos efeitos citopáticos do vírus
(fase de viremia da doença ou primária). Nesta fase,
o vírus parece ter um potencial de evasão do sistema
imune. Posteriormente, o dano tecidual é induzido
por mecanismos causados por uma desregulação
do sistema imune inato (fase secundária ou inama-
tória).
Figura 2: Desregulação do SRAA gerando lesão pulmonar e alvos terapêuticos4
19
Na fase primária, ocorre intensa replicação
do vírus levando a apoptose (induzida por dano cito-
pático) de células epiteliais e endoteliais do sistema
respiratório, aumento da permeabilidade capilar e
liberação de citocinas e quimiocinas. O pneumócitos
tipo II passam a expressar menos ACE2, o que con-
tribui para o dano tecidual (ver gura 2). Nota-se,
também, migração de linfócitos e monóci-
tos/macrófagos para o local de infecção e destruição
destes por piroptose (mecanismo que pode explicar,
pelo menos em parte, a linfopenia que faz parte do
quadro clínico da doença). Este tipo de morte celular
está relacionado à formação de um poro chamado
viroporina 3a, que é um pentâmero de proteínas E do
vírus acoplado na membrana celular da célula infec-
tada. Esse poro gera desequilíbrio eletrolíticos e
induz a formação do inamassoma via NLRP3.
Como resultado, ocorre intensa liberação de IL-1β,
IL-18, TNFα e outras citocinas pró inamatórias.
A entrada do vírus na célula do hospedeiro
parece acontecer por mais de um mecanismo: pela
fusão do envelope lipídico viral com a membrana
plasmática ou utilizando a maquinaria endocítica da
célula (mediado por clatrina ou por uma via clatrina-
caveolina-independente)5. Pelas duas formas, o
Zhang, Penninger, Li, Zhong e Slutsky (2020)
RNA viral alcança o compartimento citoplasmático
da célula do hospedeiro, onde é traduzido e replica-
do, promovendo a perpetuação do ciclo de vida do
patógeno.
A subunidade S1 da glicoproteína S do vírus
se liga ao receptor ACE2 e promove estabilização da
ancoragem da subunidade S2 à membrana da célu-
la-alvo. Quando a entrada se dá direto pela membra-
na plasmática, a serinoprotease transmembrana 2
(TMPRSS2) cliva o sítio S2`, promovendo alteração
conformacional da proteína S, resultando na fusão
do envelope viral com a membrana da célula do hos-
6
pedeiro.
Em células que não expressam TMPRSS2 ou
quando a entrada do vírus ocorre através da via endo-
cítica, foram identicadas enzimas endossomais
(catepsinas B e L) com ação de protease do sítio S2`,
mas que não parecem contribuir com a infectividade
7
do vírus nas principais células-alvo.
Para o adequado funcionamento dessas
catepsinas e saída do vírus do compartimento
endossomal, é necessário um pH ácido ótimo, aliado
a presença das enzimas e cálcio, situação que ocor-
re apenas após a maturação do endossomo precoce
em tardio e sua fusão com o lisossomo, formando
um endolisossomo. Dessa forma o vírus SARS-Cov-
2 é considerado um vírus que apresenta entrada tar-
dia no citoplasma pela via endocítica (lag time de
aproximadamente 30 minutos).
Figura 3:
Genoma Viral
https://viralzone.expasy.org/
20
Ao mesmo tempo que ACE2 funciona como
receptor para a glicoproteína S do vírus, permitindo
sua entrada nas células humanas, sua ação siológi-
ca confere proteção contra a lesão pulmonar. A enzi-
ma é uma peptidase que cliva angiotensina I e II em
produtos que têm ação opositora aos seus precurso-
res. Além das funções cardiovasculares, a angioten-
sina II promove processos celulares relacionados
com o desenvolvimento de SARA via receptor AT1R.
Tanto nas infecções por SARS-CoV-2 quanto
em outras infecções por vírus respiratórios que cau-
sam SARA, os mecanismos que levam à diminuição
da ACE2 na membrana plasmática dos pneumócitos
infectados são determinantes para a gravidade de
lesão pulmonar. Isso foi comprovado em cobaias
com SARA induzida pela glicoproteína S do SARS-
CoV. Os animais apresentaram “downregulation” do
ACE2 e aumento da concentração de angiotensina II
quando expostos ao antígeno e, ainda eram protegi-
dos quando se empregava um bloqueador especí-
8
co do receptor AT1R.
O genoma viral é composto de 3 segmentos,
os 2/3 iniciais são representados pelas Open
Reading Frames (ORF) 1a e 1b que são traduzidos,
quando alcançam o citoplasma, pelos ribossomos
citoplasmáticos nos polipeptídeos 1a e 1ab (Pp1a e
Pp1ab) (ver gura 3). O terço nal do genoma dará
origem a segmentos de RN subgenômico e por m
9
às proteínas estruturais.
 O produto da clivagem dos polipeptídeos
Pp1a e Pp1ab, as NSP formam o Replicase-
Transcriptase Complex (RTC). Esse complexo intera-
ge com o RNA viral para dar origem ao RNA com
polaridade negativa. Esta ta tem dois destinos: (1)
replicação, para dar origem ao genoma de novos
vírions; (2) transcrição descontínua, um processo no
qual fragmentos da ta com polaridade negativa são
transcritos em pequenos segmentos de RNA subge-
nômico. Posteriormente, são traduzidos nas proteí-
9
nas estruturais para formar os novos vírions.
A tradução do genoma viral forma as proteí-
nas do RTC, dentre elas, as proteínas nsp3, nsp4 e
nsp6 que induzem a formação de circunvoluções na
membrana do retículo endoplasmático (ER) gerando
uma vesícula de dupla membrana que protege o
complexo de replicação do vírus (fábrica viral) de
sensores de RNA citoplasmáticos como MDA5 e
RIG-1.
As proteínas M, S e E são traduzidas e aco-
pladas a membrana do ER/ERGIC (complexo inter-
mediário entre o retículo endoplasmático e comple-
Figura 4:
Ciclo de vida do vírus
(DU; HE; ZHOU; LIU; ZHENG; JIANG, 2009)
21
xo de Golgi). A proteína N, do nucleocapsídeo migra
então para a o interior da vesícula de dupla membra-
na onde o genoma viral está sendo replicado. A pro-
teína N se oligomeriza formando o nucleocapsídeo
que envolve o genoma viral recém formado. Após a
formação do nucleocapsídeo, ele se desloca para o
ERGIC onde as proteínas estruturais já estão acopla-
das a membrana do mesmo. Neste momento a mem-
brana começa a ser moldada por ação das proteínas
estruturais, principalmente a proteína E para dar iní-
cio ao brotamento viral. Os vírus recém formados
deixam a célula em vesículas exocíticas e seguem
para infectar novas células, dando continuidade ao
ciclo do vírus. (gura 4).
Ainda nesta fase, são descritos mecanismos
de evasão do sistema imune inato pelo vírus que
atuam em várias etapas na sinalização do interferon
e da resposta antiviral.
Na maioria dos pacientes, o sistema imune
consegue suprimir a replicação viral neste ponto,
através de uma resposta antiviral adequada. No
entanto, em alguns pacientes, principalmente os
idosos, portadores de doenças crônicas e imunos-
suprimidos podem não montar uma resposta antivi-
ral adequada.
A fase mais grave da doença acontece nor-
malmente a partir do oitavo dia da doença coincidin-
do com a produção de anticorpos neutralizantes
contra a proteína S (IgG anti-S), que contribuem
tanto para o clearence viral quanto para o dano teci-
dual induzido pelo sistema imune num processo
denominado ADE (Antibody Dependent
Enhancement).
Dados provenientes da epidemia de SARS
(2002) evidenciaram que os pacientes que sorocon-
vertem mais precocemente são mais suscetíveis
para o desenvolvimento de formas pulmonares gra-
ves.11 Além disso, também foi demonstrado que o
desenvolvimento de SARA coincidiu com a sorocon-
versão em 80% dos pacientes.12 Por m, estudos
com modelos animais imunizados ativamente com
1- WOO, P. C. Y.; LAU, S. K. P.; LAM, C. S. F.; LAU, C. C. Y.; TSANG, A. K. L.;
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7-SIMMONS, G.; GOSALIA, D. N.; RENNEKAMP, A. J.; REEVES, J. D.;
22
IgG anti-S demostraram que estes animais desenvol-
vem lesão pulmonar mais pronunciada que os não
13
imunizados.
Nesta fase nal a coexistência de alta carga
viral devido a clearence inadequado associada a
presença de IgG leva internalização do vírus via
receptor FC. A fagocitose do vírus não produz infec-
ção viral produtiva, ou seja, o vírus não se reproduz
nos fagócitos. No entanto, o material genético do
vírus ativa o TLR 3 e induz a produção de interferon e
citocinas pró-inamatórias que contribuem para a
tempestade de citocinas descrita.
O papel do reumatologista como grande
entendedor dos processos imunológicos, do papel
das citocinas e dos recursos terapêuticos para con-
trolar os processos imunoinamatórios é essencial
tanto na pesquisa como na assistência aos pacien-
tes que desenvolvem forma graves da COVID-19.
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PADRÕES TOMOGRÁFICOS PULMONARES
NA INFECÇÃO PELO COVID-19

Dra. MARIA DE FATIMA DO AMPARO TEIXEIRA

Pneumologista do Instituto de Doenças do Tórax
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ

Dra. FERNANDA OLIVEIRA BAPTISTA DA SILVA

Médica Residente do Instituto de Doenças do Tórax - UFRJ

Dra. DENISE DO AMPARO TEIXEIRA BOUÇO

Interna estagiária do Instituto de Doenças do Tórax - UFRJ.

Palavras chave: covid-19, pneumonia, opacidades vidro fosco

RESUMO INTRODUÇÃO

A pneumonia causada pelo COVID-19 mostra
na tomograa computadorizada do tórax aspectos
característicos como as opacidades em vidro fosco e
condensações com broncograma aéreo com distri-
buição periférica e predominando nas regiões inferi-
ores e posteriores de ambos os pulmões. O espes-
samento da parede brônquica e o padrão em pavi-
mentação em mosaico são observados na evolução
da doença. O derrame pleural é raro. A radiograa de
tórax tem menor sensibilidade para detectar a doen-
ça nas fases iniciais.
Os exames de imagem na infecção por coro-
navírus (COVID-19) assintomática ou sintomático
leve cuja detecção do vírus por reação em cadeia da
polimerase com transcrição reversa em tempo real
(RT-PCR) ou Ig M foram positivos não são recomen-
dados de rotina. Os casos sintomáticos e com teste
de RT-PCR falso negativo os aspectos na tomograa
computadorizada (TC) de tórax podem auxiliar para
o diagnóstico visto o envolvimento primário do siste-
1,2,3 4
ma respiratório nesta doença . Fang et al compa-
raram os achados da TC de tórax e o RT-PCR em 51
pacientes com febre e/ou sintomas respiratórios

23
com inicio de 1 a 3 dias em média, a sensibilidade da
TC de tórax foi 98% e o RT-PCR foi 71% concluindo
que a primeira foi mais sensível em detectar a doen-
ça. A TC de tórax é importante para monitorar a pro-
gressão e a resposta à terapia.
dades em vidro fosco focais e escassas, podendo
ser única, nódulos com localização no lóbulo central
envoltos por opacidades em vidro fosco, consolida-
ções focais com broncograma aéreo, predominan-
tes nas regiões inferiores dos pulmões.

- FASE 2
ASPECTOS DA TOMOGRAFIA Estágio inicial, referindo-se ao período de 1 a 3 dias
COMPUTADORIZADA DE TÓRAX após o início das manifestações clínicas, sendo cons-
NA PNEUMONIA POR COVID-19 tatados opacidades em vidro fosco aglomeradas ou
focais, escassas ou múltiplas, espessamento do
Os achados de imagem podem ser apresen- septo interlobular.
tados do ponto de vista didático em 5 fases de evolu-
5
ção da doença : - FASE 3
Estágio de progressão rápida, englobando o perío-
- FASE 1 do de 3 a 7 dias do início dos sintomas, sendo obser-
Precoce, onde o paciente tem história de contato vados opacidades em vidro fosco junto a áreas de
presente e não apresenta manifestações clínicas, condensação com broncograma aéreo que podem
mas com PCR positivo para COVID 19 no swab se agregar. A Figura 1 mostra um paciente nesta
nasal e orofaringe, detectado na TC de tórax opaci- fase, onde coexistem opacidades em vidro fosco e
áreas de condensação com broncograma aéreo.

Figura 1. Homem de 53 anos com COVID-19, comorbidades: hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, referia febre
e tosse há 6 dias e diarreia por um dia, dependente de suplementação de oxigênio, evoluiu 2 dias após estas imagens para
ventilação mecânica. A TC de tórax evidenciava opacidades em vidro fosco focais e bilateral, mais evidentes na periferia dos
pulmões e distribuição subpleural, há conuência das opacidades em vidro fosco no pulmão esquerdo e consolidação com
broncograma aéreo no pulmão direito, maior acometimento nas regiões posteriores e inferiores de ambos os pulmões.

- FASE 4
Estágio de condensação, referindo-se ao período de
7 a 14 dias do início do quadro, sendo evidenciadas
múltiplas consolidações focais com menor densida-
de e extensão que no estágio anterior. A Figura 2 mos-
tra paciente com COVID-19 no 13º dia de evolução
onde são observados discretas opacidades em vidro
fosco e condensações esparsas.
- FASE 5
Estágio de dissipação, compreendendo o período
entre 2 a 3 semanas do início dos sintomas, ocorre
maior redução das lesões, espessamento do septo
interlobular e das paredes brônquicas e consolida-
ções esparsas com menor densidade.

24
 Figura 2. Homem de 40 anos com COVID-19, comorbidade: asma brônquica, início do quadro há 13 dias, com odinofagia e
anosmia, evoluindo com tosse intensa, mas sem hipoxemia. A TC de tórax evidenciou opacidades em vidro fosco e
pequenas áreas de condensação focais, localizadas na periferia e subpleurais, opacidades lineares atingindo a pleura,
dilatação de vasos pulmonares e espessamento de paredes e ectasias brônquicas que podem decorrer da doença
obstrutiva prévia ou por anormalidades tardias do COVID-19 (cortesia da Dra Ana Maria Silva Araújo, Pneumologista do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho).

6
Zhou et al avaliaram a TC de tórax de 62 paci-
entes com pneumonia por coronavírus, todos apre-
sentavam sintomas no início da doença com febre
em 87%, tosse em 45%, mialgia em 32%, encurta-
mento da respiração em 24%, fatiga em 22% e sinto-
mas gastrointestinais como dor abdominal e diarreia
em 14%, os quais ocorreram como sintoma inicial
da infecção em alguns casos. Foram encontrados
lesões múltiplas em 84% dos 62 pacientes no primei-
ro exame (feito em 1 a 14 dias do início dos sintomas,
média de 6,6 dias) e nos 16% onde foi detectado
lesão única, a TC de tórax tinha sido feita em 1 a 7
dias após o início dos sintomas. A distribuição das
lesões foi periférica em 77% dos 62 pacientes, perifé-
rica e central em 23% dos casos e em nenhum caso
foi apenas central. As regiões médias e inferiores dos
pulmões foram mais acometidas que as superiores
e a área posterior mostrou um comprometimento
maior que a anterior, conforme descrito em outras
séries3. As anormalidades no parênquima pulmonar
foram: áreas em vidro fosco, consolidações, padrão
reticular e vidro fosco, sinal vacuolar, sinais de dilata-
ção microvasculares, faixas bróticas e linhas sub-
pleurais nas. As lesões brônquicas consistiram de
broncograma aéreo e distorção brônquica e as pleu-
rais foram espessamento, sinal de retração pleural e
derrame pleural6. Nas fases iniciais da doença, de-
nido por ≤ 7 dias depois do início dos sintomas, a
frequência de opacidades em vidro fosco foi signi-
cantemente maior que nas fases mais avançadas,
enquanto que o padrão de consolidação foi consta-
tado em todas as fases. Padrão reticular, sinal vacuo-
lar, alterações bróticas, distorção brônquica e der-
rame pleural foram vistos com maior frequência nas
fases mais tardias que nas fases iniciais6.
Nódulos pulmonares têm sido associados à
pneumonia viral, 3 a 13% dos pacientes com pneu-
monia por Covid-19 podem apresentar nódulos irre-
gulares, multifocais e sólidos em meio a outros acha-
dos de imagens, incluindo nódulos com sinal do halo
(consolidação circundada por atenuação em vidro
fosco), o qual parece mais comum em crianças que
em adultos e sinal do halo invertido (opacidade focal
em vidro fosco circundada por um anel de consolida-
ção completo ou parcial)3,7. Na gura 3 observamos
na TC de tórax pequenos nódulos pulmonares junto
a opacidades em vidro fosco e condensações.
Dilatação dos vasos pulmonares pode estar presen-

25
 Figura 3. Homem de 44 anos com COVID-19, referia coriza, dor facial, odinofagia e queda do estado geral, evoluiu com piora
dos sintomas, febre e dispneia, necessitou de suplementação de oxigênio, evoluindo com melhora. A TC de tórax mostrou
opacidades em vidro fosco, áreas de condensações e pequenos nódulos com distribuição predominante nas regiões
posteriores e inferiores, espessamento de paredes brônquicas e proeminência vascular.

Figura 4. Mulher de 49 anos com COVID-19, referia anosmia há 10 dias, febre há 6 dias, desconforto abdominal e diarreia há
4 dias e dispneia. A TC de tórax constatou múltiplas áreas em vidro fosco, áreas de condensações, envolvimento bilateral e
multilobar e dilatações vasculares. Foi tratada com oxigenio suplementar sem sucesso, evoluindo com indicação de
ventilação mecânica.

Salehi et al8 numa revisão de séries com 919
casos de COVID-19, constataram que os padrões e
distribuição mais típicos na TC de tórax foram: opaci-
dade em vidro fosco em 88% dos casos, consolida-
ção em 31,8%, envolvimento bilateral em 87,5% e
multilobar em 78,8%. A distribuição das lesões foi
periférica em 76% dos casos e o comprometimento
nas regiões posteriores dos pulmões em 80,4%.
Espessamento septal interlobular e padrão
de pavimentação em mosaico (Figura 5), em geral
ocorrem nas fases mais tardias da doença. O envol-
vimento pleural com linhas subpleurais, espessa-
mento pleural e derrame pleural, que pode indicar
3 3,7,8
mau prognóstico foram constatados em séries .
Derrame pericárdico, pneumotórax, linfadenopatia e
cavitação são mais raros e podem indicar mau prog-
nóstico3.
A pneumonia viral por COVID-19 pode causar
síndrome respiratória aguda grave3, como observa-
do na Figura 6.
O diagnostico diferencial inclui outras pneu-
3
monias virais como por vírus da inuenza, especial-

26
 Figura 5. Mulher de 84 anos com Covid-19, referia diarreia há uma semana, febre e queda do estado geral, evoluiu com
dispneia e hipoxemia refratária à ventilação não invasiva tendo sido instituído ventilação mecânica. A TC de tórax evidenciava
padrão de pavimentação em mosaico que é descrito como o espessamento dos septos interlobulares com superposição de
opacidades em vidro fosco.

Figura 6. Mulher de 60 anos com COVID-19 e síndrome respiratória aguda grave, comorbidade: artrite reumatóide, referia
febre, tosse e dispnéia há 3 dias. A TC de tórax evidenciava opacidade em vidro fosco difusa, proeminente nas regiões
subpleurais, broncograma aéreo e pequeno derrame pleural a esquerda; apresentava hipoxemia grave sendo instituído
ventilação mecânica, evoluiu para o óbito.

mente o H1N1, parainuenza, adenovírus, vírus O padrão de pavimentação em mosaico

sincicial respiratório e rinovírus. As pneumonias
bacterianas adquiridas na comunidade e por
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
e Legionella spp, podem ocasionar opacidades em
vidro fosco e condensação pulmonar dicultando o
diagnostico. A superposição com pneumonias bac-
terianas especialmente nos pacientes sob ventilação
mecânica devem ser consideradas na evolução des-
tes pacientes. Dentre as causas não infecciosas des-
tacam-se vasculites, pneumonia em organização e
pneumonia de hipersensibilidade aguda/subaguda.
encontrado na pneumonia por COVID-19 é seme-
lhante ao da proteinose alveolar.
ASPECTOS DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX
NA PNEUMONIA POR COVID-19
A radiograa (Rx) de tórax tem pouco valor
diagnóstico nas fases iniciais da pneumonia por
COVID-19, é pouco sensível em detectar as opacida-
des em vidro fosco e pode parecer normal3, no

27
entanto deve ser solicitada para os casos de pneu-
monia e em alguns locais pode ser o único exame de
9
imagem disponível. Wong et al estudaram as anor-
malidades no Rx de tórax de 64 pacientes com
COVID-19, constataram uma sensibilidade de 69% e
observaram que o pico dos achados radiológicos
ocorria em 10 a 12 dias após o início dos sintomas.
Opacidades de espaço aéreo multifocais ocorreram
em 47% dos casos e opacidades de baixa densidade
em 33%. Derrame pleural foi incomum (3%). Havia
predomínio basal em 63% dos casos, distribuição
periférica em 51% e perihilar em 12%. Nos estágios
mais avançados o Rx de tórax pode mostrar progres-
são para a síndrome de angústia respiratória do adul-
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28
CONCLUSÃO
As anormalidades pulmonares na infecção
pelo COVID-19 mostraram um padrão misto e diver-
so com o envolvimento progressivo do interstício,
parênquima pulmonar, árvore respiratória e pleura.
As opacidades em vidro fosco isoladas ou em com-
binação com consolidação e broncograma aéreo,
distribuição predominante nas regiões inferiores e
posteriores dos pulmões foram os achados mais
comuns. A presença de lesão única na pneumonia
por COVID-19 sugere que a doença está numa fase
inicial. Padrão de pavimentação em mosaico, espes-
samento de paredes brônquicas e derrame pleural
podem ocorrer na evolução. O desaparecimento
total das lesões pode ser lento, com duração superi-
or a um mês.
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ASPECTOS PULMONARES NA COVID 19
UMA PERSPECTIVA PARA O REUMATOLOGISTA
Dra. NADJA POLISSENI GRAÇA
Coordenação do Programa de Residência Médica
Instituto de Doenças do Torax - IDT/UFRJ
INTRODUÇÃO
Em dezembro de 2019 um novo coronavírus,
o SARS CoV 2, foi descoberto na China e por suas
características de transmissibilidade e infectividade
rapidamente se espalhou pelos 5 continentes carac-
terizando uma pandemia. (1) Desde então vária for-
mas de apresentação da doença (COVID 19) tem
sido descritas,sendo a síndrome gripal com ou sem
pneumonia a manifestação mais comum.
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
A forma de apresentação mais comum da
COVID 19 assemelha-se a uma síndrome gripal com
febre, tosse seca, fadiga, dor de garganta mas com a
peculiaridade de menor incidência de coriza. A anos-
mia tem sido descrita e por ser um sintoma não muito
frequente em outras síndromes gripais, tornou-se um
sinal de alerta. A maior parte desses pacientes, cerca
de 80% apresentam evolução benigna sem pneumo-
nia ou com pneumonia leve sem sinais de gravidade.
Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam
uma evolução mais grave com febre persistente e
hipoxemia necessitando de internação hospitalar e
cerca de 5% evoluem com insuciência respiratória e
necessidade de ventilação mecânica. (1)
Algumas alterações laboratoriais como linfo-
penia, aumento do D-dimero, aumento da LDH e
aumento da PCR foram relacionadas a COVID 19, e
embora não especícas, em contexto clinico epide-
29
miológico favorável podem auxiliar no raciocínio
(1)
diagnóstico.
Idealmente, toda a suspeita clínica de COVID
19 deve ser conrmada através da identicação do
contato com o vírus. A coleta da amostra do trato
respiratório de forma adequada, no sítio anatômico
correto e no momento ideal é essencial para um diag-
nóstico molecular rápido e preciso do COVID-19. O
imunoensaio por reação de polimerase em cadeia
em tempo real (RT-PCR) é o teste molecular de esco-
lha para o diagnóstico etiológico da infecção por
SARS-CoV2. A coleta deve ser feita entre o 5º e 6º dia
a partir do início dos sintomas, quando os pacientes
apresentam a maior carga viral, sendo o swab naso-
faríngeo o sítio de escolha. (4) Outros espécimes res-
piratórios (escarro ou lavado broncoalveolar) tam-
bém podem ser utilizados para realização de RT-
PCR e apresentam rendimento diagnóstico maior
em comparação ao swab nasofaríngeo.(6) Em caso
de forte suspeita clínico-radiológica e swab nasofa-
ríngeo negativo a coleta de outra espécime respira-
(4)
tória deve ser considerada. Os testes sorológicos
para pesquisa de anticorpo devem ser usados ideal-
mente a partir do 14º dia, não tendo muito valor para
o diagnóstico na fase aguda da doença.(4)
Algumas evidências de eventos microtrom-
bóticos na vasculatura pulmonar como mecanismo
principal da hipoxemia na COVID 19 tem sido relata-
das assim como uma maior frequência de eventos
trombóticos como o tromboembolismo pulmonar
quando comparado com outras causas de síndrome
da angustia respiratória do adulto (SDRA).(2)
CLASSIFICAÇÃO
Assim como em outras doenças é imperativo
uma abordagem estruturada com vistas a identica-
ção de fenótipos clínicos que possam corresponder
a patogênese da doença. Na COVID 19, parece
haver dois mecanismos patológicos distintos, mas
ESTÁGIO 1 - DOENÇA LEVE
Caracteriza-se por tosse seca e reações sis-
têmicas leves como febre, mialgia, cefaléia e diar-
réia. Este estágio coincide com a multiplicação e
estabelecimento do SARS CoV2 no hospedeiro. O
vírus liga-se ao seu alvo através dos receptores da
enzima de conversão da angiotensina 2 (ACE2) que
é mais abundante no pulmão, intestino e endotélio
vascular. Considerando-se a via inalatória como a via
de infecção é razoável que o hospedeiro apresente
reações neste local preferencialmente.
30
sobrepostos. O primeiro desencadeado pelo vírus
em si e o segundo, decorrente da resposta inama-
tória do hospedeiro. A doença tende a apresentar e
seguir essas duas fases, embora em diferentes níve-
is de gravidade a depender da resposta do hospede-
iro. Baseado nisso, Merha e cols propuseram um
sistema de classicação de 3 estágios, reconhecen-
do que a COVID 19 exibe três graus de gravidade
crescentes, com achados clínicos, resposta terapêu-
tica e desfechos especícos. (2)
ESTÁGIO 2 - DOENÇA MODERADA
Caracteriza-se por tosse seca, febre e sinto-
mas sistêmicos mais expressivos, podendo apre-
sentar dispnéia e hipoxemia. Neste momento pode
haver pneumonia viral evidenciando-se na tomogra-
a computadorizada do tórax as alterações compatí-
veis e laboratorialmente alguns marcadores de mal
prognóstico podem estar presentes. Este estágio
coincide com a multiplicação viral e resposta ina-
matória local pulmonar mais exuberante. Nesta fase,
alguns pacientes precisarão internar para observa-
ção e tratamento de suporte caso seja indicado. Os
critérios para internação hospitalar consistem em:
frequência respiratória > 30 irpm, saturação periféri-
ca de oxigênio < 93% em ar ambiente e/ou acometi-
mento> 50% do parênquima pulmonar avaliado
pela tomograa computadorizada do tórax.
ESTÁGIO 3 - DOENÇA GRAVE
Caracteriza-se por resposta inamatória
sistêmica evidente com choque, SDRA, coagulopa-
tia e/ou síndrome hemofagocítica. Reete uma rea-
ção de hiperinamação (“tempestade de citocinas)
hospedeiro dependente. Existem evidências de que
algumas citocinas e biomarcadores estejam consi-
deravelmente aumentados nessa fase como as inter-
leucinas 1 e 6, a ferretina, fator de necrose tumoral, o
D-dimero. Uma incidência de até 17% de tromboem-
bolismo pulmonar tem sido descrito reetindo um
possível estado de hipercoagulabilidade. Nesses
pacientes a mortalidade pode chegar a 50% e alguns
fatores de risco estão associados a uma pior evolu-
ção e consequentemente um pior prognóstico: doen-
ça cardiovascular e pulmonar prévia, diabetes melli-
(2)
tus, idade avançada e obesidade.
ACOMETIMENTO PULMONAR
PELO SARS COV2
O acometimento pulmonar pelo SARS CoV2
parece também acontecer por 2 mecanismos distin-
tos a depender da fase da doença. A hipoxemia da
fase mais inicial seria secundária a perda da regula-
ção perfusional e consequentemente da vasocons-
tricção hipóxica levando a um efeito espaço morto
(5)
com áreas bem ventiladas e mal perfundidas. O
pulmão teria volume normal e o paciente uma disso-
ciação clínico-oximétrica. Mais tardiamente, com a
tempestade de citocinas, o paciente apresentaria
SDRA clássica com shunt pulmonar contribuindo de
forma importante para a hipoxemia. Portanto, deve-
se ter cautela com intubação precoce já que no pri-
meiro mecanismo descrito a suplementação de oxi-
gênio pode ser o suciente sem a necessidade da
pressão positiva. O acometimento pulmonar pela
COVID 19 revela alterações tomográcas já bem
estabelecidas como: áreas de vidro fosco bilaterais
com predomínio periférico com ou sem espessa-
mento de septo, associada ou não a acometimento
peri-broncovascular e áreas de consolidação com
broncograma aéreo e até mesmo sinal do halo inver-
31
tido. No estágio mais avançado da doença a imagem
tomográca pode ser indistinguível da SDRA com
consolidações predominantes em áreas pendentes
(6)
do pulmão.
PULMÃO E DOENÇA REUMATOLÓGICA
NA COVID 19
As doenças reumatológicas e o uso de imu-
nossupressores não constam como fatores de risco
para formas graves de COVID 19 na maioria das coor-
tes descritas, embora seja fator de risco para evolu-
ção desfavorável em diversas viroses como
Inuenza e adenovírus. Desde as epidemias de
MERS e SARS (doenças causadas por outros coro-
navirus), tem-se observado que os pacientes trans-
plantados e pacientes portadores de doenças auto-
imune em uso de imunossupressores não apresen-
tam maior risco de complicações pulmonares gra-
ves quando comparados com a população geral,
talvez pela menor ativação da resposta inamató-
ria.(3)(8) Em linha gerais, existem pelo menos 2 consi-
derações importantes no que diz respeito a COVID
19, alterações pulmonares e doença reumatológica.
DIAGNÓSTICO
O paciente com doença reumatológica
conhecida que abre um quadro pulmonar intersticial
ou apresenta piora do quadro pulmonar intersticial
de base. Como diferenciar infecção pelo COVID 19 e
exacerbação da doença? O acometimento interstici-
al pulmonar encontrado em algumas doenças auto-
imune quando avaliado pela tomograa computado-
rizada do tórax guarda muitas semelhanças com as
alterações identicadas na COVID 19. Somado a
isso, sinais e sintomas inespecícos como fadiga e
febre são comuns em ambas doenças. Algumas
características clínico-epidemiológica como a pre-
sença de anosmia e contato intra-domiciliar de
COVID 19 podem facilitar o raciocínio diagnóstico.
No entanto, uma análise mais abrangente conside-
rando as características do início da doença, mani-
festações clínicas, características da imagem e
resultados sorológicos e microbiológicos devem ser
considerados em conjunto para denição diagnósti-
(8)
ca nal. . Alto grau de vigilância e acompanhamen-
to deve ser mantido entre esses pacientes, incluindo
a exclusão de outros processos infecciosos como
pneumonia por germes atípicos ou infecção por
outros vírus. Alguns estudos identicaram taxas de
até 21% de coinfecção SARS CoV2 e outros patóge-
nos como rinovírus, enterovírus e vírus sincicial res-
piratório. (6) No contexto dessa pandemia a hipótese
de COVID 19 deve sempre ser lembrada e descarta-
da através da coleta de RT-PCR para SARS CoV2, já
que o tratamento da doença auto-imune contempla
o uso de imunossupressores o que não é desejado
(3) (9)
na fase inicial da COVID 19.
COMORBIDADES
A asma brônquica e a DPOC são doenças
prevalentes na população geral e em especial em
alguns pacientes reumatológicos. A COVID 19 pode
se manifestar com forma pulmonar mais grave e
especialmente na DPOC com alterações pulmona-
res atípicas pela presença de ensema pulmonar. A
orientação no manejo desses pacientes é que se
mantenha os medicamentos inalatórios de uso cor-
rente como broncodilatadores b2 agonistas, anti-
muscarínicos, corticoesteróide inalatório e mesmo
corticoesteróide oral se previamente prescrito, sob o
risco de exacerbação e necessidade de atendimento
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0817LE
32
médico de urgência. Em caso de exacerbação, caso
haja suspeita de COVID 19, deve-se evitar o uso de
nebulização pela formação de aerossol e maior pos-
sibilidade de disseminação da doença. Os medica-
mentos inalatórios devem ser oferecidos por dispo-
sitivos inalatórios tipo aerossol dosimetrado com
espaçador e o tratamento padrão, inclusive com
(10)
corticóide oral, deve ser mantido
CONCLUSÃO
A COVID 19 é uma doença potencialmente
grave com acometimento pulmonar que nos remete
às doenças auto-imune em muitos aspectos. A con-
rmação de casos suspeitos, especialmente em
pacientes reumatológicos deve ser buscada com
anco, já que o diagnóstico diferencial com outras
doenças infecciosas e com exacerbação da doença
de base se faz necessário e o tratamento da doença
reumatológica pode ser conitante, especialmente
no início da infecção pelo SARS CoV2.
Comorbidades pulmonares também podem estar
presentes em pacientes reumatológicos e necessi-
tam ser abordadas de forma adequada.
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TELEMEDICINA EM MOMENTO DA PANDEMIA PELO COVID-19

Dr. CLAUDIO MOURA DE ANDRADE JUNIOR

Conselheiro CREMERJ gestão 2018/ 2023
Conselheiro responsável pela Câmara técnica em Informática em Saúde e Telemedicina
Especialista em cirurgia minimamente invasiva (FEBRASGO e SOBRACIL)

Neste momento de pandemia, todos esta-
mos muito preocupados não apenas com a saúde,
mas também com a economia. Saber encontrar o
equilíbrio não é uma tarefa fácil, tanto que os gran-
des estudiosos no assunto seguem tentando arru-
mar soluções mais sensatas à medida que a pande-
mia evolui.
Não tenho dúvidas que seremos diferentes
depois que a pandemia do COVID-19 passar.
Teremos mais atenção em nossas rotinas pessoais e
prossionais, iremos incorporar novas atitudes em
nossas práticas. Estamos vivendo isso na área edu-
cacional onde o MEC obrigou que tanto as escolas
públicas quanto as privadas praticassem a educa-
ção continuada a distância e esta tecnologia com
aulas online e vídeo aulas gravadas já foram incorpo-
radas no currículo escolar, em caráter de excepcio-
nalidade.
Na área da saúde, esta ferramenta encontra-
va-se bem desatualizada. A resolução da telemedici-
na vigente é a de n.1634/ 2002, mas já havia um inte-
resse público em sua readequação. Há pouco mais
de um ano, o Conselho Federal de Medicina (CFM)
apresentou uma resolução n. 2227/2018 que foi revo-
gada pelo próprio órgão e no mesmo mês de sua
apresentação pois os conselhos regionais e as soci-
edades médicas a criticaram duramente, conside-
rando o texto pouco claro e com risco para a relação
médico-paciente. A preocupação maior foi referente
a teleconsulta, caso essa prática fosse adotada de
forma maciça e não apenas em áreas geograca-
mente remotas, dando margem a vulnerabilidade e
interpretação errada.
Infelizmente camos na inércia até hoje
aguardando sua alteração, que não veio....
Precisou chegar uma pandemia para vermos
que a telemedicina é uma ferramenta muito útil tam-
bém nesta situação, para olharmos novamente para
ela.
A necessidade de isolamento social e a restri-
ção de ida de pacientes aos consultórios médicos
foram fundamentais para que o CFM, o Ministério da
Saúde e os Conselhos Regionais opinassem à res-
peito.
Em 26/03/2020, o CREMERJ publicou a reso-
lução n. 305/2020 que dispõe sobre o atendimento
médico por telemedicina durante a pandemia de
SARS-CoV2/COVID-19.
Alguns pontos merecem destaque e explora-
rei abaixo:
Em momentos de “guerra” (sinônimo dado a
pandemia), temos que utilizar as ferramentas que
dispomos, facilitar o acesso, mesmo que a seguran-
ça não seja a máxima disponível. Desta forma enten-
demos que a troca de informações por áudio ou men-
sagens (como por exemplo whatsapp) seja possível,
porém devem ser arquivadas em prontuário do médi-
co. Importante salientar que o médico deve informar,

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Integralizar
na forma de consentimento informado ao paciente,
que o teleatendimento é uma alternativa e apresenta
limitações.
Vale ressaltar que, quando a Resolução n.
2227/2018 do CFM foi revogada, várias empresas já
estavam com plataformas prontas e, infelizmente por
questões econômicas, muitas não colocaram em
uso ou disponibilizaram aos médicos e pacientes.
Triste realidade saber que no país onde paira a impu-
nidade e o lado econômico fala mais alto que a ética,
médicos aceitam trabalhar, prescrever, emitir atesta-
dos para pacientes que não conhecem, abrindo mão
do exame físico. Vale lembrar que caso algum pro-
blema ocorra devido a má prática ou mau atendi-
mento, a responsabilidade é do médico e não da
empresa detentora da plataforma.
Hoje em dia, quais são as modalidades pos-
síveis para o teleatendimento? A teleconsulta, que é
a troca de informações clínicas, laboratoriais e de
imagens, que pode ser realizada para o paciente que
já é atendido pelo médico, sendo possível prescre-
ver e emitir atestado médico. Contudo, na telecon-
sulta de primeira vez, o paciente deve ser encami-
nhado para avaliação presencial, respeitando a
importância do exame físico para se estabelecer a
relação médico-paciente, sendo vetada a prescrição
e confecção de atestado médico.
Este é um dos grandes problemas e que tem
sido alvo de infração ética por parte dos médicos,
por não seguirem as determinações do CFM e dos
Conselhos Regionais e de infringir os artigos 1 e 32
do Código de Ética Médica (CEM). O artigo 1 diz:
“causar dano ao paciente, por ação ou omissão,
caracterizável como imperícia, imprudência ou negli-
gência”. E trecho do artigo 32 diz: “deixar de usar
todos os meios disponíveis de diagnóstico...”.
Portanto, ao deixar de realizar o exame físico, o médi-
co poderá estar cometendo infração nestes 2 arti-
gos.
A Teleorientação entende-se como triagem
remota do quadro clínico do paciente, para denição
e direcionamento ao tipo adequado de assistência
que necessita. Além disso, pode atender na criação
de plataformas especícas de Teleorientação para o
COVID-19, por exemplo.
O telemonitoramento será muito útil para
casos de acompanhamento. Imaginem como os
paciente em homecare, por exemplo, não poderão
ser beneciados?
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A teleinterconsulta é fundamental principal-
mente em centros e unidades que não tem especia-
listas e a troca de informações entre médicos contri-
buirá no atendimento. A prescrição de receita
comum pode ser emitida de forma simplicada e a
prescrição de receita controlada, atestado médico e
pedido de exames podem ser enviados por correio
ou emitida com assinatura digital.
Tenho certeza que esta prática reduzirá muito
a ida de pacientes nos consultórios e unidades de
saúde, contribuindo para o isolamento social e a
redução no contágio com o COVID-19.
Outro ponto de suma importância é sobre a
cobrança em telemedicina. Fica a critério médico
estipular valores para esta nova modalidade. Não é
de responsabilidade dos Conselhos Regionais bali-
zar valores, portanto não entramos nesta seara.
Em relação à saúde suplementar, até a data
de confecção deste artigo, não há a contratualização
entre TODAS as operadoras de saúde e o prestador.
Mas acredito que em breve as operadoras serão “co-
bradas” pelos pacientes, pela Agência Nacional de
Saúde (ANS) e pelo Ministério Público e normatiza-
rão esta prática. Sabemos que a determinação da
ANS é que os valores de teleatendimento e de aten-
dimento presencial deverão ser iguais, pois o que
está sendo pago é o ato médico e o que se remunera
é o conhecimento e o tempo do médico! Qualquer
operadora de saúde que não o zer, poderá ser judi-
cializada.
Tenho certeza que somente com a prática do
dia-a-dia, vamos nos acostumando a esta ferramen-
ta e a próxima resolução da telemedicina (fora do
período da pandemia) será melhor apresentada que
a anterior, respeitando melhor a relação médico-
paciente.
Finalizo acreditando que a evolução da medi-
cina sempre ocorreu durante períodos sombrios e
que não será diferente após estes atuais.
Certamente a telemedicina terá seu lugar de desta-
que durante e após a pandemia, mesmo ciente de
suas limitações. Contudo, muito cuidado na forma
de utilização, pois a praticidade pode ter um preço
alto, como perder a vida!
Sejamos criteriosos e inteligentes, pois com
uma boa ferramenta podemos praticar o bem, mas
também corremos o risco de não usá-la adequada-
mente.
Entrevista com o
Dr. Geraldo Castelar
Professor Titular em Reumatologia, no
Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Olá, professor Geraldo! É um prazer imen-
so recebê-lo em nossa coluna para um bate-papo!
1- Primeiramente, nos conte um pouco sobre por
que resolveu fazer reumatologia e como foi o iní-
cio da sua carreira.
Filho de pais médicos, desde cedo descobri que era
esse o caminho que eu gostaria de seguir na vida.
Embora mais identicado com o “estilo de ser médi-
co” da minha mãe, ainda durante o meu curso de
graduação (1976-1981 - UFRJ), fui levado pelo meu
pai e comecei a participar de eventos cientícos da
SRRJ. Embora não tivesse qualquer dúvida de que
faria uma especialidade clínica, só no meio da minha
residência médica de clínica médica, decidi-me pela
reumatologia. A excelência do Serviço de
Reumatologia do Hospital Geral de Bonsucesso
(HGB), onde estava realizando a minha residência
(1982-1984), sem dúvida contribuiu para essa esco-
lha.
Iniciei a minha formação em reumatologia no HGB,
sob a chea do meu pai e a coordenação do Dr.
Nilton Campos (1984-1986). Logo após o término da
minha residência em reumatologia, fui aprovado em
concurso público e passei a fazer parte do corpo
clínico deste mesmo serviço (1986). Ainda nessa
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fase inicial da minha carreira médica, acompanhei o
meu pai na criação do Serviço de Reumatologia da
Benecência Portuguesa do Rio de Janeiro. No nal
da década de 80, a convite do Prof. Edgar Atra,
mudei-me para São Paulo para iniciar a minha Pós-
graduação na Escola Paulista de Medicina (1988-
1993 - UNIFESP). Sob a orientação do Prof.
Alexandre Gabriel Jr., defendi o meu mestrado
(1988-1990) e, em seguida, viajei para os Estados
Unidos para desenvolver a minha tese de doutorado
na Lahey Clinic (1990-1992), sob a coorientação do
Dr. Vincent Agnello.
Assim que retornei ao Brasil, fui convidado pela
Profa. Elisa Albuquerque para levar a minha situação
do Ministério da Saúde (nessa ocasião o Serviço de
Reumatologia do HGB havia sido praticamente desa-
tivado) para a Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ).
2- Como é fazer parte de um dos maiores serviços
de reumatologia do país? Quais são os maiores
desaos?
Quando cheguei à UERJ, em fevereiro de 1992, éra-
mos em três, Elisa, Evandro Klumb, que havia chega-
do alguns meses antes como estagiário, e eu. Um
pouco depois, tivemos o privilégio de receber um
Com Paixão
novo colega e grande reforço, o Roger Levy. Com
muita determinação, dedicação e trabalho em equi-
pe, sempre seguindo o exemplo e os valores da
nossa chefe Elisa, o serviço foi crescendo e sendo
reconhecido dentro da instituição.
Em 1996, já como Disciplina de Reumatologia inicia-
mos a nossa residência médica na especialidade e,
desde então já formamos mais de 70 reumatologis-
tas. A partir de 2002, com a criação do curso de Pós-
graduação em Ciências Médicas da UERJ, os
docentes da nossa disciplina passaram a orientar e
formar mestres e doutores. Hoje, juntando os profes-
sores, os médicos concursados e os que participam
de projetos do nosso hospital com a Secretaria
Estadual de Saúde, somos em 20 médicos. É esse
grupo competente e trabalhador e está sob a coor-
denação incansável do nosso atual chefe Evandro,
que é reconhecido em nossa sociedade como um
dos mais importantes serviços de reumatologia do
país.
3- Diante do cenário atual, não seria possível fugir
do tema COVID-19. Como o senhor avalia o nosso
sistema de saúde perante a pandemia? Estamos
preparados?
Vivemos um momento sem precedentes para as
pessoas dessa geração. Uma pandemia causada
por um vírus ainda desconhecido, altamente trans-
missível e letal, sem termos uma vacina ou tratamen-
to de ecácia comprovada. Não tenho qualquer
dúvida que, no momento, o distanciamento social é
o que podemos fazer de melhor para minimizar a
transmissão da doença e a sobrecarga no nosso
sistema de saúde. Temos cerca de 75% da nossa
população dependente do nosso desacreditado
sistema único de saúde (SUS) e, infelizmente, sabe-
mos que o mesmo não está preparado para receber,
ao mesmo tempo, um número grande de pacientes
graves.
Além disso, ainda temos um número elevado de pes-
soas desempregadas ou socialmente “invisíveis”,
lutando de forma tão desfavorável com esse inimigo
e essa realidade. Como se não bastasse, ainda
somos obrigados a ver a ciência e a experiência de
outros países serem negadas e, por questões de
natureza política, ganharem um inoportuno desta-
que. É triste, mas acho que ainda sofreremos muito
com o que está por vir.
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4- Dentro da reumatologia, quais impactos pode-
mos esperar?
O momento exige de nós, médicos, muita humilda-
de, bom senso e compaixão. Precisamos reconhe-
cer o nosso desconhecimento sobre a doença e seu
tratamento, e nos preparar para acompanhar o
desenvolvimento do conhecimento. Bom senso
para, mesmo sem muita evidência cientíca, orientar
nossos pacientes sobre o que fazer com o seu acom-
panhamento (consultas e exames) e, principalmen-
te, seu tratamento.
Acredito que estamos passando por um momento
muito interessante para reavaliarmos a real necessi-
dade do uso de algumas medicações imunomodula-
doras para certos pacientes e para descobrirmos o
potencial da telemedicina no acompanhamento
remoto dos mesmos. Estimulo os colegas a partici-
parem do registro internacional sobre a Covid-19 nos
pacientes com doenças reumáticas e musculoes-
queléticas (http://rheum-covid.org/), patrocinado
pelo ACR e apoiado pela SBR.
É importante chamar a atenção de todos que, neste
momento, são muitas as oportunidades para ajudar-
mos as pessoas mais necessitadas (ex.: www.rio-
contracorona.org.br; www.acaodacidadania.-
com.br). A participação de cada um de nós, com
certeza, fará toda a diferença para quem precisa.
5- Para encerrarmos e voltando ao tema da colu-
na, quais são seus planos para o futuro?
Hoje, meu interesse maior é colaborar no processo
de amadurecimento dos nossos colegas mais
jovens para que eles, cada vez mais, ocupem as posi-
ções de coordenação e referência dentro do nosso
serviço e da nossa sociedade. Uma motivação nova
para manter-me ativo na reumatologia é o fato da
minha lha Marcela ter escolhido fazer a minha espe-
cialidade. Ela já está no seu primeiro ano de residên-
cia médica em reumatologia e isso, sem dúvida, me
deixa muito orgulhoso e motivado.
Considero-me uma pessoa otimista e, ao m e ao
cabo, tenho esperança de que o mundo pós-
pandemia será mais sensível para as desigualdades
sociais e determinado para instituir mudanças que
permitam que, no futuro, todos tenham o direito a
uma existência digna da condição humana.
Entrevista com Dr. Leonardo Almeida,
Médico Reumatologista e Chefe do Centro de Infusão
de medicamentos do Hospital da Unimed,
COVID-19 positivo em março de 2020.

Olá, Dr Leonardo! Nesta Edição Especial do
boletim da SRRJ escolhemos com colega de
prossão para entrevistar como paciente.
Primeiramente, como você está agora?
Clinicamente bem. Ainda algum cansaço
aos esforços e tosse residual. Precisando
aumentar progressivamente minha atividade física
para melhor avaliar minha capacidade funcional.
Psicologicamente tranquilo após
passagem do período crítico de evolução.
Onde suspeita que contraiu a doença?
Muitas dúvidas. No último dia de
consultório, atendi dois pacientes suspeitos de
estarem infectados (um deles já com TC tórax
compatível), mas eu estava com máscara e z a
higienização das mãos (lavagem e álcool-gel) pré
e pós-atendimento. Também tive contato com
alguns colegas de trabalho com suspeita de
infecção. Acredito que muitos de nós são e serão
contaminados por relaxar os cuidados entre nós
em reuniões presenciais e passagens de plantão.
Como foi o início dos sintomas e o que sentiu?
Quadro de astenia importante. Evoluiu com
quadro gastrintestinal (diarréia) seguido de tosse
seca. Sem febre.
Qual foi o pior momento da doença?
Após swab (PCR) positivo, iniciei protocolo
de Hidroxicloroquina e Azitromicina. Não tive
dispnéia. Não realizei TC tórax. Realizei
isolamento social em um quarto na minha
residência e mantive normas as mais rígidas
possíveis para proteção de meus familiares. O pior
realmente é a ansiedade pela evolução.
Como sua família reagiu a tudo isso?
Recebi todo o apoio necessário. Dividiram
comigo a ansiedade. Espero ter sido útil. Abraços.

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O CUIDADO À SAÚDE MENTAL EM
TEMPOS DE PANDEMIA DE COVID-19
Mental Health Care in Covid-19 Pandemic Times
Dr. TÚLIO BATISTA FRANCO
Prof. Dr. da Universidade Federal Fluminense
“Essa dor talvez ajude as pessoas a responder se somos de fato uma humanidade”
(Ailton Krenak, líder indígena e ambientalista).
RESUMO
A pandemia de Covid-19 produziu um abalo
na vida das pessoas, tanto no que se refere à amea-
ça direta que ela representa à saúde e à vida, quanto
efeitos produzidos pelo isolamento social, e a insta-
bilidade quanto à própria produção da vida. Este
cenário produz sofrimento mental, não apenas nas
pessoas em isolamento social ou acometidas pela
doença, mas também nos trabalhadores, submeti-
dos ao estresse e sobrecarga de trabalho, como a
todas as pessoas que são de alguma forma afetadas
por todo ambiente de adversidades. Tomando por
referência a teoria da afecção de Baruch Spinoza,
avaliamos que o sofrimento é causado por um pro-
cesso de deslocamento do território existencial, pro-
duzido pelo efeito dos afetos que toda esta situação
provoca na subjetividade das pessoas, geralmente
“padecem” de afetos negativos, o que causa tristeza
e redução da sua energia vital, reduzindo sua potên-
cia de agir. A reversão deste quadro supõe retomar
as relações comunitárias, afetivas, sociais, produzin-
do bons encontros e aumentando assim a potência
vital. Sugerimos observar dois grandes temas que
andam juntos, para esta retomada, a produção do
cuidado à pessoa tomando por base a ideia de uma
produção sócio-afetiva, e a harmonia com a nature-
38
Palavras-chave:
Saúde Mental, Covid-19, Trabalho em Saúde
za. Ter expectativa de produção de novos mundos,
produção do Comum como elemento central de uma
vida em comunidade, ajuda na produção da vida
cotidiana, acolhimento do sofrimento eliminando a
sensação de abandono das pessoas, são diretrizes
importantes de serem observadas no trato do sofri-
mento mental, no contexto da pandemia. A clínica
dos afetos traz importantes contribuições para o
manejo do sofrimento e a dor de origem afetiva, no
âmbito da pandemia de Coronavírus Covid-19.
SUMMARY
The Covid-19 pandemic has shaken people's
lives, both in terms of the direct threat it poses to
health and life, and the effects produced by social
isolation and instability in terms of the very production
of life. This scenario produces mental suffering, not
only in people in social isolation or aficted by the
disease, but also in workers who are subjected to
stress and work overload, as well as in all people who
are in some way affected by any environment of adver-
sity. Taking as a reference Baruch Spinoza's theory of
illness, we evaluate that suffering is caused by a pro-
cess of displacement of existential territory, produced
by the effect of affections that this whole situation cau-
ses in the subjectivity of people, generally "suffering"
from negative affections, which causes sadness and
reduction of their vital energy, reducing their power to
act. The reversal of this picture presupposes the
resumption of community, affective and social relati-
onships, producing good encounters and thus incre-
asing vital power. We suggest observing two great
themes that go together, for this resumption, the pro-
duction of care for the person based on the idea of a
socio-affective production, and harmony with nature.
Having the expectation of the production of new
worlds, the production of the Common as the central
element of a life in community, help in the production
of daily life, welcoming suffering eliminating the fee-
ling of abandonment of people, are important guideli-
nes to be observed in the treatment of mental suffe-
ring, in the context of the pandemic. The clinic of
affections brings important contributions to the mana-
gement of suffering and pain of affective origin, in the
context of the Coronavirus Covid-19 pandemic.
Keywords: Mental Health, Covid-19, Health Work,
Care.
INTRODUÇÃO - A PANDEMIA DE COVID-19
E SAÚDE MENTAL
Uma das principais estratégias contra o
Coronavírus Sars-Cov-2 é o distanciamento social
que tem sido recomendado para proteção à popula-
ção, ou a quarentena. O isolamento social se divide
em duas formas, sendo a “mitigação” ou “vertical” o
que diz respeito ao isolamento de pessoas que com-
põem os assim chamados grupos de risco, entre
eles idosos, pessoas acometidas por condições
crônicas e imunodepressivas; a outra modalidade é
a “supressão” ou “horizontal” a qual recomenda o
isolamento a todas as pessoas. No primeiro as ativi-
dades econômicas de comércio e serviços se man-
têm em funcionamento, já no segundo caso se man-
tém apenas os serviços essenciais, como saúde,
segurança, provisão de alimentos e medicamentos.
Tem sido uma das formas utilizadas para mitigar os
efeitos da pandemia, reduzindo a incidência da
Covid-19, mantendo a demanda por serviços de
saúde dentro da sua capacidade de atendimento,
evitando assim um excesso que poderia deixar mui-
tas pessoas sem assistência, aumentando o número
de casos fatais. Entre aqueles que contraem a doen-
ça, em torno de 15 a 20% são considerados casos
39
graves, e 5% críticos, que necessitam inclusive de
leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTI), (Gree-
nhalgh, 2020).
Neste artigo pretendemos discutir os efeitos
na saúde mental de trabalhadores e usuários, decor-
rentes da pandemia, em especial do isolamento soci-
al. A revista Lancet publicou estudo dos impactos
psicológicos causados pela quarentena, em surtos
epidêmicos de “SARS (11 estudos), Ebola (cindo),
pandemia de inuenza H1N1 de 2009 e 2010 (três),
Síndrome respiratória do Oriente Médio (dois) e equi-
nos inuenza (um). Um desses estudos relacionados
a ambos H1N1 e SARS”, (Brooks et al, 2020, pág.
913). Os autores informam que a quarentena causa
vários efeitos colaterais, e são mais frequentes quan-
do associados ao distanciamento de familiares,
perda da liberdade, problemas nanceiros, incerte-
zas em relação à doença, e tédio.
As pessoas submetidas à quarentena confor-
me os autores, invariavelmente uma maioria apre-
senta sofrimento mental durante o episódio de isola-
mento, e às vezes este se prolonga para o período
após seu distanciamento social. As principais mani-
festações são distúrbios emocionais, depressão,
estresse, mal humor, irritabilidade, insônia, estresse
pós-traumático (idem, ibidem). Os autores indicam
algumas possibilidades de intervenção que os traba-
lhadores da saúde diretamente ligados aos usuários,
podem fazer para reduzir os efeitos da quarentena:
Os resultados [dos estudos] sugerem que os
funcionários devem tomar todas as medidas
para garantir que essa experiência [quarente-
na] seja a mais tolerável possível para as pes-
soas. Isso pode ser alcançado dizendo às
pessoas o que está acontecendo e por que,
explicando quanto tempo vai continuar, forne-
cendo atividades signicativas para eles
fazerem enquanto estão de quarentena, for-
necendo comunicação clara, garantindo
suprimentos básicos (como alimentos, água
e suprimentos médicos). (Brooks et al, 2020,
pág. 919).
Além destas ações, acreditamos que este é
um momento onde se deve estar mais atento ao aco-
lhimento dos usuários, fazendo a escuta qualicada
do problema que as pessoas trazem aos serviços de
saúde, buscando compreender na sua narrativa
todas as questões que dizem respeito à produção da
sua vida, sua existência em família, na comunidade,
e as questões diretamente implicadas com o proble-
ma de saúde. Isto certamente traz a múltipla dimen-
são dos problemas iniciais, ampliando as possibili-
dades de entendimento e à elaboração de um plano
do cuidado.
No que se refere especicamente à pande-
mia de Covid-19 o tema do impacto emocional cau-
sado pelo surto da doença tem sido particularmente
relevante nas discussões em torno da experiência
chinesa. Lima et al (2020) informam que os morado-
res de Wuhan na China têm comparado o contexto
da pandemia, especialmente após o bloqueio da
cidade, com o “m do mundo”, com hospitais sobre-
carregados, medo da escassez de alimentos, com-
prometimento da mobilidade social, enm, fatores
que ocasionaram sofrimento mental entre morado-
res, e também trabalhadores da saúde. O imaginário
que se cria em torno da pandemia não necessaria-
mente corresponde à realidade, mas é importante
considerar a como cada pessoa percebe o cenário
no qual está vivendo, pois é este singular entendi-
mento da sistuação que vai orientar suas ações. Sua
narrativa, a percepção especíca da realidade, são
fundamentais para ter uma real dimensão do impac-
to de toda experiência na qual a pessoa está imersa.
O modo como a pessoa reage a este cenário é fun-
damental observar, porque é aí que se avalia a real
necessidade de apoio e ajuda para enfrentá-los.
A Comissão Nacional de Saúde da China tem
estado atenta à questão da saúde mental dos traba-
lhadores do sistema de saúde, bem como da popu-
lação diretamente afetada pelas medidas de conten-
ção da pandemia. Foram detectados aumento da
incidência de depressão, angústia e estresse na
população em geral, mas especialmente entre ido-
sos, os mais susceptíveis à Covid-19. Várias orienta-
ções foram emitidas desde janeiro de 2020, a m de
fortalecer o serviço de saúde mental diante da pan-
demia.
Os trabalhadores não têm treinamento espe-
cico para lidar com problemas de saúde mental
durante a pandemia na China. Possivelmente este é
um problema que se verica em todos sistemas de
saúde em uma situação como esta. Não deixa de ser
uma importante lacuna nas estratégias de enfrenta-
mento do surto da doença, visto que, a questão de
saúde mental tem sido relevante em todos os episó-
dios similares, surtos epidêmicos associados ao
isolamento social especialmente. Não ter uma abor-
dagem especíca de manejo para situações de
sofrimento mental, aumenta a ansiedade das pesso-
as, como se verica em Wuhan, mesmo entre aque-
leas que não estão em quarentena (Lima et al, 2020).
40
Sofrimento este causado pelo estado geral de espe-
ra para o retorno à situação de normalidade, incerte-
za em relação ao futuro, enm, a vida em suspenso
esperando um desfecho o qual independe da pró-
pria pessoa. O surto da doença aumenta conforme
se tornam conhecidos os desfechos da Covid-19 na
população.
Durante surtos de doenças, a ansiedade da
comunidade pode aumentar após a primeira
morte, maior número de reportagens na mídia
e uma escalada do número de novos casos.
Assim, é provável que a quarentena em
massa aumente a ansiedade substancial-
mente, por várias razões. Ansiedade elevada
também pode ter implicações indiretas para
outras medidas de saúde, (Rubin e Wessely,
2020, apud Lima et al 2020).
Se de um lado há um intenso sofrimento men-
tal das pessoas em geral, em contato direto ou indi-
reto com o episódio da pandemia, por outro lado os
trabalhadores também são diretamente atingidos. O
encontro cotidiano com a doença e morte, associa-
dos ao estresse, sobrecarga de trabalho, produzem
nos trabalhadores o sentimento de desamparo,
medo em relação ao presente e futuro, angústia e
depressão. Para estes, tudo pode acontecer durante
a após a pandemia. E este futuro próximo poderá
será certamente diferente do momento anterior ao
surto. Em qualquer hipótese carão sequelas sociais
e afetivas resultantes da pandemia. Há duas hipóte-
ses para a construção de um futuro pós-pandemia,
uma primeira na qual isto se daria pautado no passa-
do, operando por diretrizes que organizavam o
mundo antes da Covid-19; o segundo que sugere
construir algo novo, pautado na força desejante dos
que se colocam ao protagonismo de produzir um
mundo diferente do que vivia anteriormente.
O PÓS-PANDEMIA: RECONSTRUIR MUNDOS
COMO DISPOSITIVO PARA NOVOS
AGENCIAMENTOS DA VIDA.
A pandemia de Covid-19 causada pelo
Coronavírus Sars-Cov-2 nos revela uma tragédia
humana sem precedentes. Especialmente mostrou
o quanto a humanidade atual está despreparada
para enfrentar um vírus ameaçador. Por mais tecno-
logias que se tenham criado no último século,
tomando por referência a última pandemia de gripe
espanhola (1918) até hoje, não se conseguiu siste-
mas sociais e de saúde capazes de proteger a popu-
lação. O que se viu foi uma brutal exposição das pes-
soas à doença na maioria dos países, mas, o que
pode ser mais grave nesta maioria, a precariedade
de sistemas econômicos e de proteção social, inca-
pazes de oferecer uma resposta satisfatória na defe-
sa da vida. Entende-se como a defesa da vida não
apenas os sistemas de cuidados clínicos, mas a pro-
visão dos recursos básicos necessários à manuten-
ção de um corpo vivo, como a segurança da renda e
todos recursos que isto pode prover à pessoa. Sem
esta segurança, além da ansiedade e angústia dian-
te da doença, as pessoas são acometidas pelo senti-
mento de abandono, solidão.
A pandemia de Covid-19 além de revelar o
que temos de proteção social e de saúde hoje, pro-
duz um desequilíbrio dos sistemas de produção da
vida no meio social. A este resta uma grande dúvida
da sua capacidade de proteger as pessoas. Neste
quadro, a resposta importante a ser providenciada é
a que coloca as pessoas funcionando no modo soli-
dário, generoso, e voltados à noção de comunidade.
Comunidade não como uma reunião de pessoas,
mas o que nos dá o conceito de comunidade é a
ideia de Comum que um grupamento ou redes de
pessoas é capaz de produzir entre si, ou seja, aquilo
que cada um mobiliza em sinergia com os demais,
formando um conjunto que por estar unido tem força
para o enfrentamento das adversidades.
Imagino que um Comum a ser produzido
deveria ter origem na noção de social, entendendo-o
como uma produção afetiva também, ou seja, um
mundo de produção sócio-afetiva; e natureza, como
a harmonia das pessoas com o meio ambiente. Isto
está radicalmente vinculado à noção de defesa da
vida.
Tomando por referência o texto em epígrafe,
vale a pena embarcarmos na reexão sobre a huma-
nidade que somos. Sistemas precários de proteção
envolvem o aumento da sensação de insegurança,
abandono, causando tristeza, dor e sofrimento.
Nestas condições a pessoa tem sua energia vital
reduzida, assim como sua potência em agir no
mundo da vida, por efeito dos afetos negativos que
lhes são transmitidos nas relações de cotidiano. A
retomada da potência está diretamente vinculada às
sensações de proteção, solidariedade, noções de
comunidade que possam se formar na relação entre
as pessoas. Isto aumentaria a capacidade de agir e
resistir às diculdades próprias impostas pela pan-
demia. Envolveria trabalhar no sentido da constru-
ção de um ambiente social e afetivo acolhedor, bem
como a importante, mas difícil, harmonia com o meio
ambiente.
Ailton Krenak, liderança indígena e ambienta-
lista, que vive com seu povo Krenak no Vale do Rio
Doce em Minas Gerais, no seu recente livro “O
Amanhã não está à Venda” (Krenak,2020) apresenta
uma opinião provocadora. Diz o autor que o modo
de funcionamento da natureza segue seu curso nor-
mal, o que entrou em crise foram os humanos, e isto
indica que o modo de funcionamento do mundo
entrou em crise.

Prezado Associado,
O boletim é para você. Envie seus
casos, seus artigos e suas colaborações
construtivas para nosso e-mail.
Boa leitura!
boletim@reumatorj.com.br Equipe Editorial
Gestão 2019-2020

41
 “Esse vírus está discriminando a humanida-
de. Basta olhar em volta. O melão-de-são-
caetano continua a crescer aqui do lado de
casa. A natureza segue. O vírus não mata pás-
saros, ursos, nenhum outro ser, apenas huma-
nos. Quem está em pânico são os povos
humanos e seu mundo articial, seu modo de
funcionamento que entrou em crise”. (Kre-
nak, 2020, pág. 7).
Com uma perspectiva peculiar de enxergar o
atual momento, e apoiado na sua ancestralidade, o
líder indígena está atento aos problemas que aco-
metem a humanidade, em especial chama atenção
para a precariedade de certos grupos sociais, diante
do mundo em que vivemos. Ora, se falta proteção
para os humanos incluídos no sistema normalizado
de conguração da vida social, o que dirá de grupos
como indígenas, população de rua, comunidades
pobres, negros, a comunidade LGBTT, que pela dis-
criminação e ausência dos sistemas de consumo
são chamados de sub-humanidade, uma produção
da sociedade atual, Krenak (2020). A ONU muito
claramente propõe que “O respeito pelos direitos
humanos em todos os âmbitos, incluindo os direitos
econômicos, sociais e culturais, bem como os direi-
tos civis e políticos, será fundamental para o sucesso
das respostas de saúde pública diante da pande-
mia” (WHO, 2020).
A pandemia pode ser vista também como
uma oportunidade de colocar a humanidade sob
análise em relação ao seu futuro. O pós-pandemia
deve apontar para um novo mundo, que é não ape-
nas possível, mas necessário. Há um chamado ao
protagonismo para essa construção. “Tomara que
não voltemos à normalidade, pois, se voltarmos, é
porque não valeu nada a morte de milhares de pes-
soas no mundo inteiro” (Krenak, 2020, pág. 14), pro-
fetiza o líder indígena e ambientalista.
As variações da saúde mental se dão na medi-
da em que a pessoa interage com o meio no qual
vive, e sofre os efeitos das suas experiências, for-
mando assim um modo singular de signica e atuar
sobre o seu mundo, sua própria realidade. A isto
podemos chamar de processo de subjetivação, ou
seja, uma subjetividade que habita a cada pessoa, e
se modica continuamente pelas experiências do
cotidiano. Então, a pandemia de Covid-19 é certa-
mente uma das experiências mais radicais que
alguém poderia ter nos tempos atuais. O lósofo
Baruch Spinoza (1632-1677) contribui de forma fun-
damental para entender estas variações da saúde
mental. Através da sua teoria da afecção, ele nos
42
informa que além do corpo biológico, nós temos um
corpo afetivo, sensível, que é susceptível aos afectos
, ou seja, é afetado, pelos outros corpos quando com
eles se encontra na vida cotidiana. O Sars-Cov-2 por
exemplo seria um corpo, assim como a doença, a
pandemia, e o encontro com eles tem efeitos sobre
quem os encontra, e neste momento, são todas as
pessoas, porque mesmo que não estejam contami-
nadas, sofrem os efeitos da disseminação da doen-
ça, e as normas de proteção a que todas estão sub-
metidas, por exemplo, o isolamento social.
De acordo com Spinoza (2002) um mal
encontro tem o efeito de produzir tristeza, e redução
da potência vital deste corpo. O contrário é verdadei-
ro, ou seja, um bom encontro produz alegria, e
aumento da potência vital. O autor considera como
corpo as pessoas e as coisas que têm materialidade,
assim como uma ideia, arte, imagem, conceito,
corpo imateriais. Para efeito na formação da subjeti-
vidade, todos eles são corpos e podem produzir efei-
tos na pessoa que os encontra. É fácil constatar que
ao assistir um lme, reagimos instantaneamente
com alegria ou tristeza, assim como ler um livro, ver
uma pintura, são sensações que aumenta ou diminu-
em nossa potência, portanto, efeitos do encontro
com estes corpo imateriais. Portanto entende-se que
a saúde mental está sempre sujeita às variações
como descritas acima. Então, a questão é: Como
produzir bons encontros às pessoas em sofrimento
mental pelos efeitos da pandemia, para que elas
possam aumentar sua potência vital, e ter resiliência
para este momento, e assumir o protagonismo da
condução da sua vida, e construindo um mundo
para si e os outros no momento posterior?
Intervenções na saúde mental devem responder a
estas questões.
Pessoas em sofrimento mental, estados de
angústia, ansiedade, depressão, convivendo com
sentimentos de medo e abandono, não conseguirão
reverter este quadro, se não houver ajuda consisten-
te, contínuo, capaz de abrir apoiar possibilidades de
retomada. Então, queremos dizer que o cuidado à
saúde mental não pode ser pontual, ele precisa se
referir ao mundo existencial da pessoa, o que inclui
reconstruir possíveis relações comunitárias descon-
tinuadas, retomar laços afetivos, produzir redes de
apoio, e cuidar das condições materiais de subsis-
tência. Nos referimos portanto que a abordagem é
material, e em grande medida imaterial, por exem-
plo, este apoio pode ser por ativação da amizade,
das relações de vizinhança, e políticas públicas na
perspectiva de produção de autonomia.
 CONCLUSÃO
Neste sentido consideramos que o cuidado à
saúde mental em tempos de pandemia, sugere pen-
sarmos que não apenas pessoas sob isolamento
social estão sujeitas ao sofrimento, mas é necessário
pensar que são vários grupos nesta condição: os
trabalhadores que lidam diretamente no cuidado às
pessoas enfermas, as pessoas acometidas pela
doença seja leve ou grave, e aquelas obviamente
submetidas ao isolamento social. Todos esses gru-
pos em algum grau vão sentir efeitos da pandemia
no seu corpo afetivo. E isto certamente causa sofri-
mento mental.
Medidas de proteção e apoio devem contri-
buem para criar possibilidades, ativar o desejo de
produzir vida, novos mundos para si, como foi dito
ao longo do texto. Isto criaria força de resistência
para o enfrentamento da pandemia, mas não só,
serve para uma vida. Isto signica ter práticas de
Brooks, Samantha K et al. The psychological impact of quarantine
and how to reduce it: Rapid review of the evidence. Lancet 2020; 395:
912–20.
Foucault, Michel. A Hermenêutica do Sujeito. Martins Fontes: São
Paulo, 2006.
Franco, Túlio Batista e Galavote, Heletícia S. Em Busca da Clínica
dos Afetos, in, Franco, T.B. & Ramos, V.C. “Semiótica, Afecção e
Cuidado em Saúde”. Hucitec, São Paulo, 2010.
Greenhalgh, Trisha; Koh, Gerald Choon Huat; Car Josip.Coronavirus
disease 2019 (covid-19): a guide for UK GPs. BMJ 2020 ; 368 doi:
https://doi.org/10.1136/bmj.m800 (Publicado 06 março de 2020).
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43
acolhimento do sofrimento e atuar para que a pessoa
consiga produzir bons encontros no seu cotidiano,
pensando sobre si mesma de forma autoanalítica,
formulando perspectivas de futuro, são medidas que
podem aumentar sua potência vital, e de ação no
mundo. Isto certamente é altamente produtivo no
sentido de reduzir o sofrimento e abrir possibilidade
de enfrentamento das atuais adversidades.
Tomando por referência a clínica dos afetos
(Franco e Galavotte, 2010), espaços de escuta, esta-
belecimento de vínculo, seguimento do cuidado, são
importantes diretrizes, procurando sempre produzir
protagonismo do usuário para o cuidado de si. A
potência de produção de vida se manifesta nesta
capacidade protagônica de compartilhar o ato de
cuidar. “Cuidar de si é a condição para cuidar do
outro” (Foucault, 2006), então todas as pessoas
devem ser objeto do cuidado. Nos termos da teoria
da afecção a linha que separa o cuidador de quem é
cuidado desaparece, porque desde que se produza
Guterres, Antônio. UN chief calls for domestic violence ‘ceasere’
amid ‘horrifying global surge’. https://news.un.org/en/-
story/2020/04/1061052 (acesso em abril de 2020).
Krenak, Ailton. O Amanhã não está à Venda. Companhia das Letras:
São Paulo, 2020.
Lima, Carlos Kennedy Tavares, et al. The emotional impact of
Coronavirus 2019-nCoV (new Coronavirus disease). Psychiatry
Research 287 (2020) 112915.
SPINOSA, Barich. Ética. Autêntica: Belo Horizonte, 2008.
WHO – Alto Comissariado de Direitos Humanos. Covid-19 e a
Dimensão dos Direitos Humanos. https://acnudh.org/pt-br/covid-19-
e-a-dimensao-de-direitos-humanos/ (acesso em abril de 2020).
Sociedade de Reumatologia
do Rio de Janeiro

CASO 1
Paciente feminina, 66 anos, hipertensa e dia-
bética, sem acompanhamento ambulatorial, em
25/02/20 paciente apresentou um pico febril e, no dia
seguinte, notou aparecimento de volumosa massa
em região cervical esquerda, pulsátil, associada a
cefaleia. Negava dor local, tosse, dispneia, disfagia,
ou outros comemorativos. Referia apenas quadro de
lombalgia de caráter mecânico há 2 meses.
Procurou uma emergência sendo aventada a
possibilidade de aneurisma de carótida comum
esquerda. Foi medicada com antibióticos devido
história de febre e leucocitose com desvio à esquer-
da. A paciente manteve-se estável durante todo
período, sendo transferida para HUCFF em março
para realização de abordagem cirúrgica, aos cuida-
dos da cirurgia vascular, já sem antibioticoterapia.
44
EDI
ESP ÇÃO
ECI
AL
Ao exame físico da admissão encontrava-se
em bom estado geral, verbalizando, deglutindo sem
diculdade, sem limitação à amplitude de movimen-
to cervical. Notava-se a presença de massa cervical
em região lateral esquerda, volumosa, pulsátil, com
discreto frêmito em seu ápice, bem delimitada, sem
sinais ogísticos ou dor à palpação. Apresentava-se
hipertensa e com descontrole glicêmico. (Figura 1)
Laboratorialmente, apresentava anemia hipo-
crômica, com anisocitose, plaquetose, leucocitose
sem desvio para a esquerda e provas inamatórias
(PCR e VHS) elevadas.
Durante a internação a paciente evoluiu com
piora da dor mecânica lombar associado a diculda-
de para deambular. Também iniciou quadro de dor
em região cervical, além de aumento do volume da
massa cervical alcançando a linha média anterior do
pescoço e com consistência mais endurecida.
 Durante avaliação da Reumatologia notava-
se dor à compressão no ponto médio entre o trocan-
ter maior e o tuber isquiático, além de sinal de
Lasegue, sugerindo comprometimento do nervo
ciático. Apresentava ainda, dor à compressão das
apóses espinhosas da coluna lombar, sem aumen-
to de volume ou sinal ogístico local. Realizada
Ressonância Magnética em 13/03 que evidenciava
captação de contraste nos platôs vertebrais de L4 e
L5, sugestivo de processo infeccioso, não sendo
possível excluir doença degenerativa associada.
(Figura 2)
Em 26/03 paciente houve a abordagem pela
cirurgia vascular com correção cirúrgica de pseudo-
aneurisma de ACC esquerda, com ressecção de
segmento roto e ligadura de ACC proximal e distal,
apresentando saída de secreção purulenta do interi-
or do pseudoaneurisma, motivo pelo qual não foi
realizada a reconstrução arterial. Encaminhado mate-
rial para cultura a qual foi negativa.
Apesar da melhora clínica, melhora da lom-
balgia, paciente já deambulando sem diculdade,
sem febre, além de melhora laboratorial, a paciente
mantinha VHS elevado e lombalgia residual, optou-
se, então, por manter antibioticoterapia venosa e
realizar nova RNM de coluna lombar a qual evidenci-
ou destruição evolutiva do corpo vertebral L2-L3,
imagem compatível com pequenas coleções sobre o
saco dural e reduzindo a amplitude dos forames neu-
rais, caracterizando quadro progressivo de espondi-
lodiscite.
Em vista de piora radiológica e manutenção
de VHS elevado, optou-se por reiniciar antibioticote-
rapia com Cefazolina por mais duas semanas e indi-
cado pela neurocirurgia a abordagem por radio inter-
45
Realizados exames complementares com
ECO-TE, BAAR, PPD e TC de tórax negativos para
tuberculose. Hemocultura (18/03) evidenciou o
germe Pseudomonas paucimobilis, sendo iniciado
cefepime 2g (8/8 horas) no dia 20/03/20. A paciente
iniciou neste mesmo período quadro de parestesia
em membros inferiores, distalmente e foi avaliada
pela neurocirurgia que corroborou hipótese de
espondilodiscite, sem indicação cirúrgica.
venção para coleta de material para cultura, com
novas pesquisas para germes comuns, fungos e
micobactérias.
Neste caso, a espondilodiscite infecciosa,
presente há cerca de dois meses, pode ter gerado
um êmbolo séptico que se instalou na artéria caróti-
da comum e formou um pseudoaneurisma local. A
arteriograa torna possível suspeitar de sua natureza
infecciosa diante de uma imagem saciforme e de
uma localização segmentar em uma artéria saudável
a montante.
A associação entre duas patologias raras
(espondilodiscite e pseudoaneurisma de carótida)
faz com que o diagnóstico ocorra de forma tardia,
piorando o prognóstico do paciente que recebe tera-
pêutica numa fase avançada da doença. A instituição
de antibioticoterapia prolongada, direcionada ao
patógeno isolado em hemocultura e a abordagem
cirúrgica do pseudoaneurisma é mandatória frente
ao risco de rotura e septicemia associada, porém a
cultura do seu material, sem crescimento microbiano
não exclui o diagnóstico instituído inicialmente.
 Apresentador:
Dr. WASHINGTON BIANCHI
Hospital Santa Casa de Misericórdia RJ
MAPP, 64 anos, casado, branco, natural e
residente no RJ, empresário, com diagnóstico prévio
de Espondiloartrite, forma mista com predominância
axial de longa data, HLA B27 positivo. Estava em
remissão e assintomático, em uso de MTX,
10mg/sem, sem AINHs ou analgésicos. Exames de
revisão em janeiro 2020 sem alterações.
Em 25/04, faz contato telefônico referindo
febre constante, acima de 38,5oC, tosse e fadiga há
cerca de 4 dias. Em 27/03, ainda com febre e piora da
tosse foi realizado de TC de tórax que conrma inl-
trado inamatório, com múltiplos focos de imagens
em vidro fosco, com distribuição difusa pelo parên-
quima pulmonar, bilateral, mais acentuado em pul-
mão esquerdo e lobo inferior direito.
Exames mostram hemograma, função renal
e hepática sem alterações, PCR 13,70 mg/dL.
Evolução clínica mantendo febre, tosse sem expec-
toração com piora da fadiga, porém sem queixas de
falta de ar ou dispneia. Não conseguiu realizar soro-
logia para covid 19.
O envio do resumo dos casos, bem como seu conteúdo, é de responsabilidade
dos apresentadores e serviços que representam.
Os casos não publicados não tiveram seu resumo
enviado para publicação até o fechamento desta edição.
46
CASO 2
Seguindo parecer da pneumologia, foi inicia-
do azitromicina durante cinco dias, analgésico regu-
lar, xarope de cloperastina, orientações e isolamento
domiciliar. Em 31/03, ainda com tosse seca impor-
tante, boca seca, mas sem febre há 48h e com fadiga
em regressão já no 4* dia azitromicina.
Evoluiu com melhora da tosse, sem queixas
musculoesqueléticas do espectro das EpAs ou sina-
is de reativação da doença de base. Troxe exames de
controle em 11/04: Hemograma, bioquímica e pro-
vas inamatórias sem alterações.
Em resumo, paciente sem comorbidades,
esportista, diagnóstico provável de covid 19 pelos
achados clínicos e imagens da TC, porém sem con-
rmação sorológica, cada vez mais frequentes em
nossos ambulatórios e consultórios atualmente.
Apesar de grupo de risco pela idade e achados
agressivos nas imagens da TC de tórax, evoluiu de
forma branda após início precoce da azitromicina.
Equipe Editorial
Gestão 2019-2020
AÇÕES DA SOCIEDADE DE REUMATOLOGIA DO RIO DE JANEIRO NA COVID-19

O primeiro caso da pandemia pelo novo Coronavírus, SARS-CoV2, foi identicado na China,
no nal do último ano. Desde então, os casos começaram a se espalhar rapidamente pelo mundo.
No Brasil o primeiro caso foi identicado em fevereiro desse ano, e como todo o restante do mundo
os casos vem se multiplicando rapidamente.

Na intenção de unir esforços para enfrentar

esse momento e mediante a “corrida” pelo uso da
Cloroquina para o tratamento nos casos mais graves, o
risco da infecção COVID-19 nos pacientes com doenças
reumatológicas, e em uso de imunossupressores, a
Sociedade Brasileira de Reumatologia vem se
posicionando para orientar médicos e pacientes, e juntos
enfrentarmos o presente momento da melhor forma
possível. E a Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro
vem trabalhando arduamente em conjunto com esse
mesmo propósito.

No dia 20 de março de 2020, a SRRJ emitiu uma

nota sobre a Cloroquina e a Hidroxicloroquina, essa nota
sai no dia seguinte após as informações divulgadas na
imprensa sobre os efeitos positivos do uso dessas
medicações no tratamento de COVID-19 e no mesmo dia
das novas regras da ANVISA sobre a prescrição dessas
substâncias. A SRRJ reforça que não há evidências
cientícas sólidas da ecácia dessas medicações no
tratamento e muito menos na prevenção da infecção pelo
vírus.

No dia 25 de março a SRRJ produziu um

vídeo do Presidente da Sociedade de Reumatologia
do Rio de Janeiro, Dr. Dante Bianchi, respondendo a
algumas dúvidas dos pacientes sobre a Cloroquina
e a Hidroxicloroquina no contexto da Pandemia
COVID-19. Foram esclarecidos pontos como: o
porquê do desabastecimento dessas medicações
nas farmácias; a necessidade do receituário
controlado para as novas receitas; o tempo de
validade das receitas liberadas previamente a
determinação da ANVISA; e o tempo de validade da
receita controlada.

47
 Articulando

Dr. Carlos Augusto F. de Andrade, Diretor

Cientíco da SRRJ, em março faz uma análise crítica
das evidências e recomendações sobre o uso dos
antimaláricos e COVID-19 publicadas até o
momento. Comenta sobre as limitações
metodológicas dos estudos já divulgados. E naliza
com o brilhante comentário:
“Muitas vezes, serão necessárias medidas
intempestivas, não baseadas em evidências
(lembrar que “ausência da evidência não signica
evidência da ausência”). Mesmo assim, está longe
indicação da recomendação delas (Cloroquina e
Hidroxicloroquina) para prolaxia de COVID-19.
Talvez no máximo possamos indicar em casos
individuais para casos selecionados. Relembramos
que antimaláricos continuam sendo essenciais no
tratamento da malária e das doenças como lúpus
eritematoso sistêmico. Seu uso off label pode deixar
sem tratamento adequado quem realmente precisa.”

Dra. Blanca Bica e Dra.Wanda Heloisa no dia 16 de abril, participaram do Reumato

Responde, Reumatologia e COVID-19. Iniciativa da Sociedade Brasileira de Reumatologia, através
do YouTube, foi uma apresentação ao vivo, para tirar dúvidas e dar esclarecimentos aos pacientes e
familiares principalmente.

Tivemos uma Live no Instagram,

@reumatorj , no dia 20 de abril às 17h, com
Dr. Dante Bianchi (reumatologista) e o
Professor Evandro Tinoco (cardiologista),
unindo essas duas especialidades para
discutir a resposta imunológica vericada na
infecção pelo Corona vírus e os efeitos
cardiovasculares relaciona-dos.

48
 Articulando

Dr. Evandro apresentou um gráco com um conjunto de

curvas, onde foi possível vericar, mas facilmente a doença
cardiovascular nessa pandemia. 1ª curva vermelha - De um
pequeno grupo de pacientes, com um processo inamatório
agudo mediado por citocinas, que geralmente necessitam
de terapia intensiva, com quadro graves de agressão
cardíaca, que podem ter aumento da troponina, ter disfunção
cardíaca, arritmias. 2ª curva roxa– Grupo de pacientes com
doença cardiovascular aguda, mas que estão evitando ir
para o hospital. O que tem levado maior número de infartos,
AVCs e óbitos no domicílio, mas que provavelmente vão
normalizar seus atendimentos e essa curva deve retornar à
normalidade. 3ª curva azul escura - Pacientes com doenças
crônicas como: diabetes, câncer, hipertensão, insuciência
cardíaca e etc., que precisam continuar com seus
tratamentos para que não virem casos agudos. 4ª curva
preta- devido os determinantes sociais - com os efeitos
socioeconômicos e estresse emocional relacionados a essa
pandemia teremos o envolvimento do sistema cardio-
vascular por uma série de distúrbios neuropsiquiátricos. Aqui
também incluídos o empobrecimento, levando a obesidade
e hipertensão. Esses fatores vão acabar gerando essa quarta
curva de adoecimento cardiovascular.

QUARENTENA 2020 - CURVAS E SAÚDE CARDIOVASCULAR - EPIDEMIA COVID19

1 - PANDEMIA 4 - Injúria Econômica

- Mental
** *
T Telemedicina - Determinantes
A Sociais
K 2 - NÃO
O COVID19
T
S 3 - D. CRÔNICAS
U
B
O
* Cardioreumato

TEMPO UNIVERSIDADE
OBSERVATÓRIO DEIC/SBC
CORAÇÃO / SBC

E já estão em andamento pesquisas, com participação de alguns dos serviços de

reumatologia de Rio de Janeiro, como o ESTUDO PINOTTI. E aguardando liberação Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) para início, em breve teremos o ESTUDO PARA AVALIAÇÃO DO EFEITO
PROFILÁTICO DOS ANTIMALÁRICOS SOBRE A FREQUÊNCIA DE INFECÇÃO PELO NOVO
CORONA VÍRUS 2019 EM PROFISSIONAL DE SAÚDE.
A SRRJ segue apoiando e colaborando junto ao Governo e toda a toda a população
brasileira para passarmos por essa Pandemia, e seguimos mais fortes e mais experientes.
Alessandra Cardoso Pereira
49
A Saga Pandêmica na Literatura Universal
Por Mirhelen Abreu

Ilíada

Os primeiros relatos de pandemia no mundo têm como referência o poema Ilíada,

do grego Homero que, segundo historiadores viveu entre a Grécia e a Turquia, no século 8 antes
de Cristo. Estudiosos modernos dizem que a razão pela qual Atenas perdeu a guerra foi devido à
sua população ter sido dizimada por uma praga que matou o líder ateniense Péricles. No meio da
Guerra de Troia, o sacerdote Trojan Chryses pede ajuda do deus Apolo para resgatar sua filha,
Chryseis - que Agamenon havia raptado como escrava. E Apollo responde enviando uma praga
que somente cessou com a libertação da mulher.

"Heróis da Guerra de Tróia" – extraído de Wikipedia (Extraído de Wikipedia, em 09 de maio de 2020.)

50
 Erudita Reumatologia

Decameron

A Peste Negra ou Bubônica, em 1338, matou 75 milhões de pessoas. Em alguns lugares da

Inglaterra e da Itália, cerca de 60 à 90% da população foi dizimada. Vivendo esse pano de fundo, o escritor
italiano Giovanni Bocaccio nos deu como legado o livro Decameron, de 1353. A obra conta a vida de sete
mulheres e três homens em uma vila toscana de Florença. Entre as 100 histórias contadas, o italiano narra o
cotidiano dramático da população florentina. A população europeia tratou a Peste Negra como castigo de
Deus. “Naquela época cuidado algum valeu nem importou qualquer providência humana. Proibia-se a
entrada de enfermo. Muitos conselhos se distribuíram para o bom estado sanitário. De nada valeram as
súplicas”. Segundo Bocaccio, os humildes em grande número se juntam para orar por proteção de Deus e o
contágio aumentou ainda mais a pestilência.

O escritor atribui ao Oriente a origem da doença que se caracterizava por sangue pelo nariz,
inchaço na virilha e axilas, alguns em forma de maçã ou ovo. Daí vem o nome bubônica: “em formas de
bulbos”. Depois, surgiam manchas escuras na boca de quem quer que fosse, rico ou pobre e surgiu o nome
Peste Negra. Os que não conseguiram se refugiar morriam nas ruas, nas plantações ou onde quer que
estivesse. Os cultivos se reproduziam e animais vagando pelas ruas vazias tinham comidas de sobra e
engordavam e morriam se misturando aos cadáveres humanos.

"O triunfo da morte" - a epidemia de peste na visão de Brueghel (Extraído de Wikipedia, em 09 de maio de 2020.)

51
 no
va
d ata
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Hotel Prodigy Santos Dumont - Centro/RJ

04 de Dezembro - Sexta 05 de Dezembro - Sábado

ARTRITE REUMATOIDE INFECÇÕES E DOENÇAS REUMATOLÓGICAS

Jornada de Posse Convidados Internacionais

NOVA DIRETORIA 2021-2022 Cátia Duarte José Antonio P. da Silva
Faculdade de Medicina da Professor de Reumatologia
Universidade de Coimbra na Universidade de Coimbra

PA T R O C Í N I O

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