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Semiologia - Hematologia 

LINFADENOPATIAS

Dra. Cecília V. Krebs e Dr. Ivan Paredes

Professores da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná - Curso de Medicina

OBJETIVOS

1. Saber abordar um paciente com linfadenopatia

2. Reconhecer localização cadeias linfonodais
3. Reconhecer características do linfonodo patológico e do linfonodo reacional
4. Saber investigar linfadenopatia

CENÁRIO CLÍNICO

C.T.W; 17 anos, sexo feminino vem à consulta devido a aparecimento de “caroços não dolorosos do
lado esquerdo do pescoço há 3 semanas”. Não possui queixas associadas ao quadro. Nega uso de
medicamento e já teve mononucleose infecciosa há 2 anos. Nega história familiar de tumores, nega
também contato com pessoa com doença infecto-contagiosa. Não apresenta fraqueza, anorexia,
perda de peso, febre ou sudorese noturna, nem anemia, equimoses ou petéquias e nunca teve
artrite.

Ao exame apresenta nódulos firmes à palpação, indolores, mas móveis em região cervical anterior
esquerda (3x3 cm), em região supraclavicular esquerda pequenos e na axila esquerda (2x2cm).
O baço é palpado a 2 cm da reborda costal esquerda à inspiração profunda. O fígado apresenta
diâmetro vertical de 10 cm pela percussão (linha HCD). Não são palpados linfonodos em outras
localizações e não possui anormalidades na região do tórax e mamas.

O QUE É ADENOPATIA OU LINFADENOPATIA ou LINFADENOMEGALIA?

O termo adenopatia (linfadenopatia ou linfonodomegalia) refere-se ao alargamento

dos nódulos linfáticos também chamados de linfonodos. Aqui também é válido
introduzir 2 outros termos: linfadenite (linfonodo infectado geralmente com a pele
sobrejacente vermelha e inflamada) e linfangite (quando os vasos linfáticos
superficiais que levam a um grupo de linfonodos estão inflamados)

COMO SÃO OS LINFONODOS NA SUA NORMALIDADE?

Os linfonodos são estruturas ovóides, discretos, macios, e podem variar de poucos

milímetros a 2 cm de extensão.

QUAL A SUA ESTRUTURA INTERNA?

Sua estrutura interna é complexa, mas altamente organizada com agregados de

tecido linfóide contendo regiões específicas para células B, células T, plasmócitos.
Estas estruturas nunca são estáticas; seu tamanho e morfologia são modificados
pelo estresse, função tireoidiana e da adrenal, além de respostas imunes. Os
linfonodos quando crescem, não voltam ao tamanho original, sempre havendo

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alguma diferença de tamanho, semelhante a quando insuflamos uma bexiga.

TODO LINFONODO PALPÁVEL É PATOLÓGICO?

Linfonodos palpáveis nem sempre são patológicos: em crianças e adultos jovens

comumente podem ser pequenos, menores que 1 cm na cadeia submandibular por
exemplo; podemos ainda encontrar linfonodos inguinais palpáveis acima que 2 cm
de diâmetro encontrados em adultos magros.

VOCÊ SE LEMBRA DA LOCALIZAÇÃO DOS LINFONODOS?

Para poder examinar o paciente precisamos saber onde encontrá-los. Olhe a figura
abaixo e recorde a cadeia ganglionar cervical, depois veja a próxima figura e
recorde as outras cadeias.

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QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO QUE MELHOR AVALIA A DETECÇÃO

DE LINFADENOPATIA?

Paciente em posição de relaxamento (no exame da axila o braço poderia ficar

flácido e para o lado; no exame cervical a cabeça poderia estar fletida para frente).
Use a polpa digital dos 2º e 3º quirodáctilos de forma a mover a pele sobre os
tecidos subjacentes. O seu toque deve ser capaz de deslizar o linfonodo em duas
direções, de um lado para outro e de cima para baixo. Lembre-se que músculos e
artérias não podem ser manipulados de forma similar. Linfonodos facilmente
encontrados em pessoas normais são pequenos, móveis e indolores. Linfonodos
aumentados ou dolorosos requerem avaliação cuidadosa das regiões pelas quais
eles são responsáveis pela drenagem, além de avaliação completa do paciente para
distinguirmos se é apenas linfonodomegalia regional/localizada ou linfonodomegalia
generalizada.

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QUAL É O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UMA PROTUBERÂNCIA

CERVICAL?

Nem todas protuberâncias cervicais são linfadenopatias. Abscessos (especialmente

periodontal), infecções na glândula salivar, cistos tireoidianos, cisto no ducto do
tireoglosso podem se apresentar como massas cervicais. Muitas destas patologias
estão na linha média, ao contrário dos linfonodos que geralmente são laterais ou
podem se deslocar juntamente com o tecido conjuntivo na presença de patologia
que promova este deslocamento.

QUANDO UM LINFONODO CERVICAL ME PREOCUPARIA?

Um paciente com linfadenopatia cervical localizada frequentemente apresenta

infecção como etiologia. As causas mais comuns de infecção são virais (rubéola,
mononucleose infecciosa, citomegalovirose), ou bacterianas e envolvem a face ou a
orofaringe.

A Mononucleose infecciosa é uma infecção viral causada pelo vírus Epstein–Barr que
pode se apresentar como adenopatia cervical posterior. Também podemos
encontrar esplenomegalia, outras adenopatias, artralgias e febre.

Com o advento das infecções por micobactérias – pela presença do HIV, pode haver
adenopatia cervical localizada por Tuberculose Ganglionar.

Outras infecções menos comuns são: Febre da arranhadura do gato, histoplasmose.

O Linfomas de Hodgkin e outros linfomas também podem se apresentar como

adenopatia cervical localizada e é isto que preocupa ao médico e paciente quando
se avalia uma linfadenopatia.

Outras causas comuns de aumento de linfonodos se relacionam com as regiões de

drenagem ganglionar, assim por exemplo, lesões no escalpe, de qualquer tipo,
incluindo escabiose podem ocasionar adenomegalias.

QUAIS ENTIDADES CAUSAM AUMENTO DA REGIÃO INGUINAL?

Linfonodos aumentados na região inguinal são comuns, freqüentemente resultado

de pequenas infecções nos membros inferiores.

Adenopatias bilaterais dolorosas podem ser um sinal de doença venérea. Herpes,

usualmente causa edema unilateral.

Hérnias inguinais e aneurismas vasculares ocasionalmente podem ser confundidos

com adenopatia.

QUAL É O SIGNIFICADO DE UMA ADENOPATIA EPITROCLEAR?

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Nódulos epitrocleares palpáveis são sempre patológicos. Podem ser causados por
infecções no antebraço, linfoma, sarcoidose, Artrite Reumatóide (AR) e sífilis
secundária.
SIGA A TABELA ABAIXO NA REFERÊNCIA DA CADEIA GANGLIONAR E SUA
ÁREA DE DRENAGEM:
Tabela 1: Linfonodos: Localização, Drenagem Linfática e Diagnóstico diferencial
Localização Drenagem Linfática
Submandibular Língua, Glândula submaxilar,
lábio e boca, conjuntiva
Submentoniano Lábio inferior, assoalho da
boca, mento
Jugular Língua, parótida, amígdalas,
úvula
Cervical Posterior Escalpe e pescoço, pele dos
braços e peitorais, tórax,
cervical e nódulos axilares
Suboccipital Escalpe e face
Pré-auricular Pálpebras e conjuntivas, região
temporal e úvula
Pós-auricular Meato Auditivo Externo, úvula ,
escalpe
Supraclavicular Direito Mediastino, pulmões, esôfago
Supraclavicular Esquerdo Tórax e Abdome via ducto
torácico
Axilar Braços, parede parede torácica,
mama
Epitroclear Antebraços e mãos
Inguinal Pênis, escroto, vulva, vagina,
períneo, glúteos, parede
abdominal inferior, canal anal
inferior
*MMII: Membros Inferiores; **DST: Doença Sexualmente Transmissível
MEDICAMENTOS PODEM CAUSAR ADENOPATIA?
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Causas
Infecções: face, pescoço, seios,
ouvidos, olhos, escalpe, faringe
Sd. Mono-Likes, Mononucleose
Infecciosa Citomegalovírus,
Toxoplasmose
Faringites, rubéola
Tuberculose, Linfoma, Câncer
de Cabeça e Pescoço
Infecção Local
Infecção Local
Canal Auditivo Externo
Pulmões, Câncer
Retroperitoneal ou
Gastrintestinal
Linfoma, Câncer Torácico,
Retroperitoneal ou
Gastrintestinal, Infecção
Bacteriana ou Fúngica
Infecções, linfoma, doença da
arranhadura do gato, câncer
mama, implantes silicone, do
gato, câncer mama, implantes
silicone, brucelose, melanoma
Infecção, linfoma, sarcoidose,
tularemia, sífilis secundária
Infecções MMII*, DST**
(herpesvírus, gonocócica,
sífilis, cancróide,
linfogranuloma venéreo),
linfoma, Câncer pélvico
 
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A fenitoína é associada com uma reação de hipersensibilidade que leva a uma

quadro de pseudolinfoma. Agentes antitireoidianos, indometacina, alopurinol,
hidralazina e isoniazida também foram associados com adenopatia ocasional.

Tabela 2: Drogas e linfadenopatias

Alopurinol Hidralazina Pirimetamina

Atenolol Hidralazina Pirimetamina

Captopril Penicilina Quinidina

Carbamazepina Fenitoína Sulfonamidas

Cefalosporina Primidina

QUAIS CONDIÇÕES BENIGNAS PODEM CAUSAR ADENOPATIA

GENERALIZADA?

Adenopatia generalizada em geral tem caráter de doença sistêmica. Muitas são

infecções: Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose, Infecção HIV, Tuberculose,
Histoplasmose, Sífilis, Brucelose, Leptospirose. Doenças reumatológicas: Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES). Doenças de pele difusas como eczemas, erupção pele
por medicamentos, psoríase. Ocasionalmente pacientes com tireotoxicose, silicose.

QUAIS SÃO AS CAUSAS DE LINFADENOPATIAS EM PACIENTES COM SIDA?

Estes pacientes geralmente apresentam adenopatia generalizada de causa

indeterminada. Na maior parte dos casos estão associadas à infecção –
micobactérias (foto: tuberculose ganglionar). Outras causas importantes são:
Linfoma não-Hodgkin e Sarcoma de Kaposi.

QUAIS SÃO AS NEOPLASIAS QUE MAIS FREQUENTEMENTE OCASIONAM

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LINFADENOPATIA?

Câncer nos linfonodos pode ocorrer de forma localizada, em único linfonodo ou

difusa, em múltiplos linfonodos. As principais etiologias são as doenças linfo e
mieloproliferativas.

Quando a neoplasia estiver localizada em um único grupo ou dois grupos de

linfonodos devemos também considerar linfomas de Hodgkin e Não-Hodgkin e os
carcinomas metastáticos.

Tumores primários de cabeça e pescoço frequentemente se apresentam como uma

massa cervical. Uma paciente com câncer de mama pode apresentar massa na axila
antes de ser diagnosticado o tumor primário.

COMO A IDADE INFLUENCIA A PROBABILIDADE DE SE ENCONTRAR UM

TUMOR EM UM LINFONODO AUMENTADO?

Em média, os pacientes com idade < 25 anos tem 20% de chance de malignidade
quando se realiza uma biópsia ganglionar. Já em indivíduos > 50 anos a chance é
de 80%.

QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS DE UM LINFONODO COM ALTA

PROBABILIDADE DE DOENÇA MALIGNA?

Em geral, quanto maior o linfonodo, maior a preocupação. A localização é muito

importante: Nódulos ​supra-claviculares quase sempre são malignos, enquanto
linfonodos cervicais posteriores raramente os são. Quanto à consistência:
linfonodos ​pétreos​, ​endurecidos são altamente sugestivos de carcinoma
metastático. Nódulos dolorosos têm menor chance de serem malignos. Nódulos
fixos a estruturas adjacentes, com crescimento de semanas a meses sugerem
câncer. Lembre-se: nenhuma destas características fecha o diagnóstico. Para isso é
necessário biópsia do linfonodo.

QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES PODEM NOS AUXILIAR NO

DIAGNÓSTICO DA LINFONODOMEGALIA ANTES DA BIÓPSIA?

Apesar de inespecífico o ​Hemograma em geral é anormal nos pacientes com

infecção, malignidades, doenças reumatológicas.

O ​VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) pode auxiliar na avaliação de

sífilis.

A sorologia para ​HIV​ é essencial principalmente nos grupos de risco.

A avaliação das ​transaminases são importantes na Hepatite B, Hepatite C,

Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose e também deve ser feita a pesquisa
direta de cada um destes vírus.

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O ​FAN​ (Fator Antinuclear) auxilia na investigação de doenças reumatológicas.

O ​TSH (Thyroid-stimulating Hormone) no distúrbio tireoidiano. Raio X de Tórax

identifica se há ou não adenopatia mediastinal em pacientes com sarcoidose ou
linfoma.

CENÁRIO CLÍNICO

Hemograma: VG: 33; Hb: 11g/dl; VCM: 73; Leucócitos: 6.200; Plaquetas: 186.000. Reticulócitos:
2,2%. TGP: normal Monoteste: negativo VHS: 50 mm na 1ª hora (normal: 20 mm) FAN: negativo
Cálcio: normal.

Rx tórax = espaço retroesternal ocupado. Tendo em vista este achado, foi solicitado uma
tomografia de tórax: TAC de tórax = adenopatia de mediastino anterior.

**Sorologias: havia se pensado em pedir algumas sorologias, mas tendo em vista do resultado do
raio x e da tomografia, não se foi adiante com este raciocínio. Biópsia de gânglio linfático
supraclavicular esquerdo com Imprint: presença de células de Reed-Sternberg (célula gigante,
multinucleada com nucléolos eosinofílicos).

DIAGNÓSTICO: Linfoma de Hodgkin

ENTÃO, QUAL A MELHOR ABORDAGEM PARA UM PACIENTE COM

LINFADENOPATIA?
Como vimos, nem todos os pacientes com linfonodomegalia necessitarão de biópsia
do linfonodo. Muitas doenças serão melhor diagnosticadas pela história clínica,
análises do sangue ou culturas. Se realizarmos a biópsia nestes pacientes ela será
inespecífica e não ajudará em nada o médico. Quando a suspeita de infecção for
alta, vale a pena observar por 2 a 3 semanas após o tratamento específico e, após,
reavaliar a linfonodomegalia. Caso este paciente não tenha a resposta esperada
(regressão do linfonodo) ou quando a suspeita de câncer for alta, devemos
encaminhá-lo direto para biópsia. A melhor biópsia é a excisional, em que todo o
linfonodo é retirado e encaminhado ao patologista para análise e cultura.

QUANDO PODEREMOS UTILIZAR A PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA POR

AGULHA FINA)?

Na PAAF, por ser menos invasiva, teremos um menor risco de sangramento, mas a
PAAF tem menor especificidade que a biópsia.

EM UM PACIENTE COM MÚLTIPLAS LINFONODOMEGALIAS, QUAL ESCOLHO

PARA BIOPSIAR?

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Em geral um único linfonodo fornece o diagnóstico. Biópsias de nódulos inguinais

são evitados porque eles podem estar aumentados por outras causas e, assim, não
fornecer um diagnóstico específico. Nódulos axilares que requerem dissecção mais
delicada são evitados se houver outros nódulos cervicais de aparência patológica.
Em resumo, se pudéssemos escolher qual nódulo biopsiar, este seria grande,
superficial e de fácil acesso ao cirurgião.

Tabela 3: Causas de Linfonodomegalia Localizada

Local Causas

Auricular anterior ou suboccipital Infecções de couro cabeludo, conjuntivite, infecções virais

sistêmicas

Submandibular ou cervical Infecções bucais e dentárias, faringite, tumores de

nasofaringe, tumores de tiróide, doença de Graves,
infecções virais sistêmicas, dengue, tuberculose,
paracoccidioidomicose e toxoplasmose

Supraclavicular esquerda ou direita Altamente sugestivo de malignidade.Tumor gastrointestinal,

pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infecções
bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio

Axilar Neoplasia ou infecção mamária, infecção do membro

superior, doença da arranhadura do gato

Epitroclear Infecção da mão

Inguinal Infecção de membro inferior, micose interdigital, doenças

sexualmente transmissíveis (sífilis primária, herpes
genital, linfogranuloma venéreo, cancro mole), metástases
de neoplasia pélvica ou anal

Adenopatia hilar Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma

broncogênico e tuberculose

Mediastinal Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma de

pulmão e de mama, tumores de células germinativas e
tuberculose

Abdominal e retroperitoneal Tumores pélvicos e gastrintestinais, tuberculose, linfoma,

tumores renais e infecções fúngicas

Qualquer região Linfoma, leucemia, câncer metastático, tuberculose,

infecções fúngica, Doença da arranhadura do gato

Tabela 4: Causas de Linfonodomegalia Generalizada

Infecciosas virais Mononucleose, HIV, citomegalovírus, rubéola, sarampo,

hepatites virais agudas

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Infecciosas bacterianas Brucelose e febre tifóide

Infecções por micobactérias Tuberculose

Infecções por fungos Histoplasmose, coccidioidomicose e paracoccidioidomicose

Infecções por protozoários Toxoplasmose

Infecções por espiroquetas Sífilis secundária, leptospirose

Neoplasias Linfoma, leucemia, mieloma, metástase de tumores sólidos

Imunológicas e reumatológicas Reação a agentes, LES*, AR*, Sd. de Sjöegren, doença de

Still, Sarcoidose, Amiloidose, doença de Kawasaki

*LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico; **AR: Artrite Reumatóide

PONTOS CHAVE

1. A história clínica e o exame físico fornecem informações essenciais.

2. Importante: idade do paciente, história, associação com possíveis doenças infecciosas e
malignas, a presença de dor ou sensibilidade nos linfonodos e o fato de a linfadenopatia ser
localizada ou generalizada.
3. No caso de linfadenopatia localizada consideram-se, particularmente: doenças inflamatórias
ou malignas na região correspondente de drenagem linfática

Referências Bibliográficas

1. Urquhart AT, Klein CE. Evaluation of Adenopathy. In: Wood ME, Philips, GK.
Hematology/Oncology Secrets 3rd Ed. Burlington, Vermont. Hanley & Belfus,
editor. 2002. p. 27-29.
2. Vaughn DJ. Approach to the patient with lymphadenopathy. Kelleys textbook
of internal medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 4.ed.: Capítulo 201:
p.1522-30.
3. Hoffbrand, AV; Pettit, J E; Moss, PAH. Fundamentos em Hematologia.
Capítulo 10. Leucócitos e suas doenças benignas. Diagnóstico Diferencial das
linfonodopatias p 134-152.

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