Vous êtes sur la page 1sur 6

Sepsis à BGN : physiopathologie, agents étiologiques, diagnostic microbiologique et

critères du choix des antibiotiques dans le traitement.

1-Introduction
Les infections bactériennes systémiques représentent une source importante de morbi-
mortalité. Les sepsis à BGN restent les plus redoutés de par : la résistance
des germes aux antibiotiques et le risque et la fréquence des chocs septique mettant en jeu
le pronostic vital.
Malgré l’amélioration des méthodes Dg (automates d’hémoculture), le Dg reste délicat de
par le nombre élevé de contamination, d’où l’importance d’une bonne connaissance de
l’épidémiologie et de la physiopathologie afin de permettre une interprétation correcte et
une prise en charge adaptée.
2-Epidémiologie
2.1. Définitions
Bactériémie : est le passage transitoire de bactéries viable dans la circulation sanguine. Elle
peut être physiologique. Selon la source d’infection on distingue : Les bactériémies
primaires et secondaires. Selon le rythme des décharges bactériennes on distingue les
bactériémies transitoires, intermittentes et continues.
Septicémie à BGN : Infection générale due à des décharges massives et répétées dans le
sang de BGN issus d'un foyer septique, accompagné d’un syndrome infectieux. Le tableau
clinique consiste souvent en un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) qui
associe deux des signes suivants : Fièvre, Hypotension, Tachycardie, Tachypnée, Leucopénie,
Hyperleucocytose. On distingue :
-Le sepsis : SIRS secondaire à une infection + défaillance organique (acidose métabolique,
hypoxémie, encéphalopathie septique)
-Le sepsis sévère: sepsis + dysfonction d’au moins un organe
-Le choc septique : sepsis sévère + une hypotension résistante à une expansion volumique
et/ou nécessitant l’emploi d’agents cardio- et/ou vasoactifs.
2.2. Données épidémiologiques 
-25% des bactériémies sont associées à un sepsis sévère ou à un choc septique, mais
seulement 40% des sepsis sévère ou choc septique sont associés à une bactériémie.
-Les bactériémies nosocomiales représentent 52% des bactériémies tandis que les
communautaires représentent 48%.
-bactériémie à BGN 44-49% (europe), autour de 50% (maroc).
-Les bactériémies à BGN représentent respectivement 30% des bactériémies nosocomiales
et 50% des bactériémies communautaires.
-L’agent le plus le plus incriminé dans les bactériémies à BGN est Escherichia coli.
- 20 à 50% de mortalité due surtout au choc endotoxinique et localisations secondaires
graves, terrain, trt probabiliste et résistances…
2.3. Facteurs de risque :
Ages extrêmes, Le terrain (L’immunodépression, service d’hospitalisation, geste invasifs…),
Présence d’une porte d’entrée ou d’infection à distance (urinaire, digestive, biliaire,
gynécologique), Biomatériaux (PS)( cathéters, sonde urinaire, trachéotomie et intubation)
L’inoculum, la virulence et la résistance de l’agent pathogène (exp : Acinetobacter)
3-Physiopathologie 
3.1. Portes d’entrée 
Portes d’entrée terrain Bacteries
Urinaire (Infection, obstruction, geste Enterobacteries (E.coli), Pseudomonas…
chirurgical, malformation uro,diabète,
grossesse, chirurgie pelvienne
Digestive/Biliaire  (Tumeur, toxi-infection,colite Enterobactéries
(Salmonelle,E.coli,Yersinia),Campylobacter,
anaerobies, Brucella spp…
Gynécologique ABRT septique Anaérobies, entérobactéries..
Respiratoire Alcoolisme, sujets âgés Legionella, Enterobactéries..
Vasculaire Alimentation parentérale, cathéters, Pseudomonas, Enterobactéries,
infection à distance, toxicomanie Acinetobacter…
IV,anévrysme artériel
3.2. Mécanismes physiopathologiques 
Mécanismes
Mécanisme thrombophlébitique  Une thrombophlébite colonisée par le germe se constitue au contact du
foyer infectieux initial par réaction inflammatoire. A partir du thrombus
infecté, des micro-embols se détachent et ensemencent massivement
le sang.Les germes en cause : E. coli, KES, B. fragilis

Mécanisme à point de départ lymphatique  les germes se multiplient dans les ganglions du territoire de la porte
d’entrée, souvent digestiv.Les bactéries qui restent dans les ganglions
sont lysées, ce qui libère dans le sang leur endotoxine. Cela a pour
conséquence des chocs endotoxiniques fréquents. Les germes en
cause : S. typhi, paratyphi A/B, Brucella.

Mécanisme de la septicémie néonatale passage dans le sang au moment de la traversée de la filière génitale,
plus rarement par voie transplacentaire (E.coli K1)

Mécanisme de la bactériémie nosocomiale  septicémie post chirurgicales, complications d’une infection localisée,
dispositifs intravasculaires ? …

Autres  Bactériémie à point de départ endogène chez les ID (translocation


digestive, (Entérobactéries, Anaérobies), Bactériémie d’origine
zoonotique (Bartonella quintana, coxiella burnetti..)

3.4.Physiopathologie du choc septique 


L'endotoxine des BGN est habituellement en cause. Le mécanisme principal est l'action de
l'endotoxine sur les résistances artérielles périphériques par l'intermédiaire de médiateurs
vasoactifs. Il se voit dans 20 à 40% des SBGN, Fatal dans 40 à 50% des cas Insuffisance
circulatoire aigue et durable Anoxie tissulaire .l’événement initiateur est la libération de
l’endotoxine de nature LPS contre lequel l’hôte met en jeu l’immunité innée et
adaptative. Le système monocytomacrophagique libère de nombreux médiateurs (cytokines,
TNF-alpha, mediateurs lipidique), Les PNN libèrent des médiateurs(LTB4, IL1, IL6…)Les
cellules endothéliales libèrent des médiateurs en activant les récepteurs de surface et
produisent des substances vaso-actives. Diminution des propriétés anti-thrombotiques et
profibrinolytiques responsables de modifications de la coagulation (CIVD), activation des
voies classique et alternes du complément entrainant une secrétion de bradykinine puissant
vasodilatateur.
4-Agents étiologiques :
Les germes à Gram négatif représentent environ 44-48% des septicémies (nosocomiales
pour la plupart) (europe). La part des bactéries multirésistantes est souvent élevée.
les enterobactéries  -E.coli : principal agent+++ (17,5 %),
-Groupe KES (10.5%), Citrobacter, Proteus, Providencia..
-Salmonelles typhi et paratyphi, shigelles : pathogènes stricts
Les BGN oxydatifs (nosocomiale+++) Pseudomonas (9,5 %)/ Acinetobacter/ Stenotrophomonas

les BGN anaérobies (6%) (rares) bacterioides fragilis++, prevotella...


autres BGN Brucella, Campylobacter (VIH), Légionella, Coxiella, Bartonella,
HACEK.…
5-Dg microbiologique :
5.1.Le prélèvement
-fiche de renseignement : nom, prénom, service, clinique, état immunitaire, portes d’entrée,
antibiothérapie, heure du prélèvement, T°...
-technique : les hémocultures doivent obéir à des règles strictes de réalisation en raison du
taux élevé de contaminations (30 à 50% de FP). La désinfection cutanée doit être
rigoureuse, utiliser successivement l’alcool à 70° et un produit iodé dont le temps de contact
(minimum de 1,5 à 2 minutes). Les ponctions de tubulures et de matériels intravasculaires
sont à proscrire. Le prélèvement se fait sur veine périphérique. (prlv sur KT plus sensible
mais moins spécifique)
-moment : durant les pics thermiques (bactériémie intermittente), Le passage de micro-
organismes dans la circulation se traduit cliniquement par une hyperthermie (> 39 °C)
accompagnée de frissons et de sueurs. Une hypothermie (< 35,5 °C) doit faire suspecter un
BGN. En présence de ce tableau clinique seul 5 à 8 % des hémocultures sont positives!.
(Absence de moment optimal)
-nombre de prélèvements : En pratique, trois et même deux prélèvements par 24 heures
sont suffisants. En effet, 80 à 90 % des bactériémies sont détectées dès la première
hémoculture et 88 à 99 % si l’on ajoute un deuxième prélèvement.
-les flacons : classiquement deux flacons (aérobie et anaérobie). Les résultats de plusieurs
études montrent que la recherche systématique des bactéries anaérobies strictes n’est pas
nécessaire. Cette opinion est tempérée par le fait que certaines bactéries comme les
Streptococaceae se développent plus rapidement en anaérobiose.
-volume : Compte tenu de la très faible concentration en bactéries dans le sang (1 à 10
UFC/mL), un volume de 20 mL est préférable à 10 mL. Ce volume apporte un gain de
sensibilité de 30 %. Les volumes sont réduits pour les enfants (de 1 à 5mL suivant l’âge) avec
des flacons adaptés. Cette dilution atténue les effets inhibiteurs sur la croissance
bactérienne (le complément, le lysozyme et les cellules phagocytaires) + des inhibiteurs de
l’activité des antibiotiques (résines absorbant les cations ou des particules de charbon
activé).
*transport se fait le plus rapidement possible au laboratoire
5.2.L’hémoculture
Méthode manuelles Méthodes automatisées
Incubation -Dans une étuve à 37°, lectures manuelle j2, 5 et 7. -Incubation dans un automate, lecture
(incubation à 42° su suspicion de Campylobacter) toutes es 10 min.
-Pour les bactéries les plus courantes, une durée -Le délai peut être raccourci à 5 jours
d’incubation de 7 jours est suffisante. avec les méthodes automatisées
-Dans certaines indications particulières (Brucella, (BACTEC, BACTALERT)
HACEK..), elle est prolongée. -Ne nécessite pas de prolongation
Détection de Observation à l’œil nu 2x/jr pendant 48h puis 1x/j Détection de la production de CO2 toute
croissance  pendant 7 jrs: trouble, voile (Ps)… les 10min (variation de la pression,
variation du PH…)
Repiquage Plusieurs ½ et conditions selon les exigences du Plusieurs ½ et conditions selon les
germe suspecté… exigences du germe suspecté…
Tests d’orientation : état frais(mobilité, Tests d’orientation : état frais (mobilité,
Identification Campylobacter…) Gram, oxydase, catalase… Campylobacter…) Gram (+/-), oxydase,
galerie classique, Galeries miniaturisées : Api 20E, catalase…
api NE, Api anaérobie… Identification à l’aide de cassettes sur
WA, VITEK….
Antibiogramme selon les recommandations du CLSI en fonction du Détermination des CMI à l’aide de
BGN suspecté, antibiogramme, détermination des cassettes sur WA, VITEK….
CMI, association d’ATB… un antibiogramme d’urgence peut être
un antibiogramme d’urgence peut être réalisé réalisé directement à partir de flacons
directement à partir de flacons positifs (gain de 24h) positifs (gain de 24h)
*Une hémoculture de contrôle est effectuée après début du traitement
5.3. L’interprétation
Plusieurs paramètres sont à prendre en compte afin de permettre une bonne
interprétation : l’espèce isolée et son pouvoir pathogène, le nombre d’hémocultures
positives avec le même micro-organisme (biotype et antibiotype), les portes d’entrée, le
terrain, l’épidémiologie du service, éventuelle épidémie….
Il est de plus important de confronter le résultat d’hémoculture aux résultats d’autres
examens exp : lochies/hemoc du nné (IMF), KT/hémoc (inf sur KT), PDP/hémoculture (IR),
ECBU/hémoc (IU), matériel/hémoc (inf sur matériel)
groupes rôle Agents microbiens
Pathogènes spécifiques 1 flacon + Salmonella typhi et paratyphi, Brucella sp, Campylobacter,
Bacterioides fragilis, E.coli K1, HACEK
Pathogènes nombre de flacons Entérobactéries ( E.coli, KES, Proteus, Salmonelle mineurs,
opportunistes +portes d’entrée +terrain Pseudomonas aeruginosa.
Agents Contaminants fréquents Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia
commensaux/saprophytes
5.4. Biologie moléculaire :
PCR peut être réalisée directement à partir des flacons d’hémoculture positifs ou après
isolement, intérêt : bactéries à croissance difficile ou lente (HACEK, Bartonella…) , septicémie
décapitée, détection de gènes de résistance (exp : verigene gram-)
5.6. Dg sérologique : Brucella, Bartonella, Coxiella…
6-Critères du choix des antibiotiques dans le traitement
L’antibiothérapie est d’abord empirique (48 heures) puis documentée selon les résultats de
l’antibiogramme, elle est associée à L’éradication du foyer infectieux : la chirurgie encadrée
par le traitement antibiotique, ablation d’un matériel, amputation …
6.1. Critères de choix de l’ATB initial 
Le ou les ATB doit répondre aux caractères suivants :
-utilisables à fortes doses
-bactéricide
-synergique si association
-Spectre large
- efficace sur le ou les Agents suspectés ou isolé au niveau de la porte d’entrée
-propriétés pharmacologiques : bonne diffusion
-Formes galéniques : voie parentérale (biodisponibilité++)
-origine de l’infection : communautaire/ nosocomiale
-le gram à partir de Fc+ ?!
-actifs sur les foyers infectieux à traiter
-Toxicité (femme enceinte, enfants, IR...)
-L’écologie du service (sepsis nosocomiale) ou une éventuelle épidémie
-Prix et disponibilité
6.2. Critère de choix de l’antibiothérapie corrigée 
-spectre étroit (pression de sélection)
-Durée 10 à 15 jours en général (Ex : en cas d’abcès 4 semaines, Ostéite juqu’à 3 mois)
-Prix
-Disponibilité
-Forme galénique : peros++
6.3. Exp de schémas thérapeutiques
Pour la plupart « association »elle permet d’élargir le spectre d’activité, de prévenir le
risque d’émergence de mutants résistants et de rechercher une synergie afin de diminuer le
risque d’échec, de raccourcir la durée du traitement et de diminuer la toxicité. (Le choc
septique est une indication de l’association d’antibiotiques, Selon le germe exp
Pseudomonas aeruginosa )
Antibiothérapie probabiliste des septicémies à BGN communautaires
 -Céphalosporine (C1G ou C3G) + aminoside (gentamicine), fluoroquinolone + aminoside,
Céphalosporine (C1G ou C3G)+ fluoroquinolones
*+/- imidazolés si PE digestives
Antibiothérapie probabiliste des septicémies à BGN nosocomiales
 -C3G +aminoside (amikacine), fluoroquinolone +aminoside, aztréonam + aminoside.-
Suspicion de P.aeruginosa
-CAZ+ aminoside (Ak ou Tob), ciprofloxacine + aminoside, imipénem + aminoside,
aztréonam+aminoside,
Suspicion A.baumanii multiR : Cs + ipm
Si carba + : Tem ?!
7-Prévention et surveillance
-la prévention des IN
-connaissance de l’écologie des différents services.
-formation continue et une politique raisonnée de l’antibiothérapie.
-La collaboration laboratoire/cliniciens
8-CONCLUSION
Le terrain, le germe et son habituelle résistance aux antibiotiques, l'origine iatrogène de
l'infection font la gravité de la septicémie à BGN. Le choc septique est la complication la plus
grave mettant immédiatement en jeu le pronostic vital.