FORMATO DE CONTINGENCIA

VIDA GRUPO
PLAN ESTRATEGIAS PLAN BIENESTAR BIENESTAR BIENESTAR EDUCADORES
CRECIENTE COMERCIALES NIVELADO FAMILIAS FAMILIAS ESTRATEGIAS EDUCADORES PLUS No. de póliza (GR)

Datos del asegurado

* Si va a vincular más de un asegurado debe diligenciar una hoja por cada riesgo.

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Nombre Parentesco

Tipo de documento No. Identificación Género Fecha de nacimiento

T.I. R.C. P.A. P.E. F M DD MM AAAA
Ciudad de riesgo Relación laboral Ocupación actual Periodicidad
Dependiente Independiente Mensual Anual
Dirección Teléfono Celular

Correo electrónico

Dirección del Inmueble Ciudad Ubicación del Inmueble

Barrio Teléfono del Inmueble Ocupación

Conjunto Cerrado Piso No. de Pisos que tiene la Edificación
Si No Casa Apto Último Otro
No. de Sótanos que tiene el Edificio del Inmueble a Asegurar Año de Construcción del Inmueble a Asegurar

Coberturas

COBERTURAS VALOR ASEGURADO PRIMA

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Contenidos y asistencia domiciliaria $
ITP por enfermedad y accidente adicional $
ITP por educadores $
Cirugía ambulatoria $
Total Prima Vida
Prima Protección al Hogar
IVA Hogar y Asistencia
Total Prima
Declaración de asegurabilidad
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD SI NO
Ÿ ¿Sufre usted de enfermedades crónicas del corazón, de los pulmones, cáncer, diabetes o recibe tratamiento con
inmunosupresores?
Ÿ ¿Ha contraído usted el coronavirus o está en aislamiento sanitario debido a sospecha de contagio con el coronavirus?
Ÿ ¿Ha experimentado en los últimos 14 días de manera repentina tos o dolor de garganta junto con fiebre?
Ÿ ¿Ha viajado durante los últimos 14 días al exterior o tiene planificado algún viaje al exterior?
1. ¿Sus actividades, profesión u oficio, han sido y son licitos y los ha ejercido y ejerce dentro de los marcos legales?
Forma GR-133 (Red. Abril. /2020)

2. ¿Ha sido indiciado o sindicado o hace parte de un proceso penal?

3. ¿Practica deportes como paracaidismo, vuelos delta, cometa, buceo, parapente, bungee, ciclomontañismo u otros
deportes denominados de altto riesgo?

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit. 860.002.503-2

Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10 • Tel: #322
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
 INFORMACIÓN MÉDICA SI NO
1. ¿Cuál es su peso?
2. ¿Cuál es su estatura?

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

3.¿Hipertensión Arterial?
4. ¿Colesterol o triglicéridos elevados?
5. ¿Diabetes?
6. ¿Enfermedad Coronaria y/o Infarto?
7. ¿Insuficiencia Renal?
8. ¿Cáncer o Tumores?
9. ¿Derrame o trombosis Cerebral?
10. ¿Enfermedades Psicológicas o Psiquiátricas?
11. ¿Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida SIDA?
12. ¿ Le han practicado alguna prueba de VIH y ha sido positiva?
13.¿Le han prescrito tratamiento para el alcoholismo, alucinógenos?
14.¿Tiene programada una cirugía? ¿Cuál?
15.¿Un médico le ha diagnosticado alguna enfermedad diferente a las mencionadas anteriormente o ha tenido fracturas?
¿Cuál?
16.¿Tiene secuelas de algún accidente o enfermedad? ¿Cuál?

Beneficiarios

NOMBRE APELLIDO TIPO No. DOCUMENTO GÉNERO PARENTESCO PORCENTAJE

F M %
F M %
F M %
F M %
F M %
F M %
% TOTAL %

Débito automático
Entidad Canal de descuento No. de tarjeta o cuenta
Tarjeta de crédito Cuenta de ahorros Cuenta corriente
Franquicia Fecha de vencimiento No. de cuotas
Dinners Mastercard Visa DD MM AAAA

Nota Importante: Recuerde diligenciar y firmar el formato de firma cliente y autorización de descuento para las pólizas de pago por libranza, que son
el soporte de la póliza en línea.

Forma GR-133 (Red. Abril. /2020)

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit. 860.002.503-2

Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10 • Tel: #322
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com