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Question 4

1re partie

Quelles attitudes adopter devant des séquelles


de tuberculose mises en évidence
sur une radiographie thoracique ?
Comment devant une image radiologique thoracique, affirmer qu’il s’agit d’une séquelle
tuberculeuse ?

C. Beigelman1, M. Brauner2

La tuberculose pulmonaire, cause majeure de morbidité


et mortalité dans le monde, est responsable du plus grand
nombre de décès causés par un agent infectieux [1, 2], avec une
incidence en forte augmentation depuis 1985.
Les manifestations radiologiques de cette affection
varient en fonction de facteurs liés à l’hôte, en particulier les
antécédents de tuberculose, l’âge et le status immunitaire du
sujet [2]. Dans tous les cas, la radiographie thoracique reste
l’imagerie de première intention. Elle est essentielle pour le
suivi évolutif, en particulier pour l’évaluation de la réponse
thérapeutique et la détection d’une complication et/ou d’une
récidive. Son interprétation peut néanmoins être très com-
plexe, en particulier lorsque les séquelles sont étendues. La
tomodensitométrie (TDM) est classiquement requise pour
détecter des lésions de petite taille ou invisibles sur les radio-
graphies standards, préciser les aspects équivoques ou analyser
les complications [3]. La TDM en haute résolution (TDM-
HR) a en outre prouvé son efficacité dans l’évaluation de l’acti-
vité de la tuberculose [4]. Elle a ainsi toute sa place en fin de
traitement et lors de la surveillance pour dépister le plus pré-
cocément possible une récidive en cas de modification ou de
difficulté d’interprétation en radiographie standard. Après un
bref rappel des aspects typiques de formes actives, des aspects
attendus lors de la résolution lésionnelle, et des aspects typi-
ques des séquelles, une synthèse pratique sera exposée. La pro-
blématique des complications ne sera pas abordée.

Signes d’activité
1
Service de radiologie, GH Pitié Salpêtrière, Paris France.
2
Service de radiologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France. Tuberculose primaire
Tirés à part : C. Beigelman, Service de radiologie (Pr Grenier), Les anomalies dominantes sont les adénopathies, de siège
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47/83 boulevard de l’Hôpital, essentiellement para-trachéal droit, trachéo-bronchique droit,
75651 Paris Cedex 13. sous-carénaire et hilaires, et les infiltrats, condensations seg-
Mots-clés : Tuberculose pulmonaire v Image séquellaire v Radiographie mentaires ou sous-segmentaires de topographie sous-pleurale,
du thorax v Scanner du thorax v Infection tuberculeuse latente. de topographie lobaire inférieure ou lobaire moyenne [5].

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Comment devant une image radiologique thoracique, affirmer qu’il s’agit d’une séquelle tuberculeuse ?

Tuberculose secondaire lose de localisation basale [14]. Des collapsus lobaires ou seg-
Les principales anomalies rencontrées sont des infiltrats mentaires avec de multiples zones hypodenses, une pneumo-
ou des condensations, minimes ou extensifs, réalisant des opa- nie obstructive, une hyperclarté, des cavités ou une
cités hétérogènes, des cavitations et des nodules. Des nodules hypodensité ronde tubulée suggérant une impaction mucoïde
acinaires peuvent être visualisés à proximité d’une condensa- en aval d’une bronche obstruée peuvent être vus [4, 15].
tion alvéolaire, d’une cavité ou siéger dans des régions lobaires Un épanchement pleural peut être rencontré au cours de
indemnes [1]. la tuberculose primaire ou secondaire, avec possible épaississe-
La présence d’une cavité est un signe suggestif d’activité ment des feuillets pleuraux. Un empyème avec fistule
de la maladie. Les cavités, fréquemment multiples, siègent broncho-pleurale peut également être observé.
typiquement au sein de condensations parenchymateuses.
La dissémination bronchogène, mode de dissémination Régression lésionnelle
le plus caractéristique de la tuberculose post-primaire [6], a
une présentation très suggestive en imagerie : Tuberculose primaire
– en radiographie standard, seuls les nodules acinaires [7] de 5
à 10 mm de diamètre, de limites floues et de distribution La régression du foyer parenchymateux initial nécessite
lobaire ou segmentaire, reflètant des lésions péri- de 6 mois à 2 ans pour une résolution complète. La résolution
bronchiolaires, sont visibles ; des adénopathies, le plus souvent associées aux anomalies
– en TDM-HR, les lésions centro-lobulaires branchées suggè- parenchymateuses, est encore plus lente.
rent fortement une maladie active [9]. Des micronodules Le traitement antituberculeux accélère la résolution des
centro-lobulaires et des structures linéaires branchées de anomalies radiographiques, bien qu’une réaction paradoxale
contours nets et relativement denses avec un aspect en arbre avec majoration lésionnelle au cours des trois premiers mois ne
bourgeonnant sont les signes les plus précoces d’une telle dis- soit pas rare [16]. Au cours des réaction paradoxales, des
sémination [2]. Un épaississement pariétal bronchique, des condensations et du verre dépoli homo- ou controlatéraux aux
condensations lobulaires, des hyperdensités en verre dépoli et lésions initiales sont rapportés, alors qu’en cas d’aggravation
des lignes septales sont également rapportées avant traitement réelle d’une tuberculose, des macronodules et nodules centro-
[6, 9]. lobulaires, avec fréquente excavation sont observés [17]. Une
réaction paradoxale a également été décrite en cas de tubercu-
lose pleurale. Cette réaction consiste en des nodules pulmonai-
Formes radio-cliniques res uniques ou multiples, de siège essentiellement périphéri-
Dans les tuberculoses miliaires, les signes visibles en ques, homolatéraux à l’épanchement pleural, survenant dans
radiographie standard, tardifs, sont un discret voile mal défini les 3 mois après le début du traitement, avec disparition ou
au niveau des deux champs pulmonaires ou des micronodules. persistance d’opacités résiduelles les 3 à 18 mois suivants sous
Une détection plus précoce peut être obtenue en TDM traitement [18].
[1]. Les signes typiques en TDM-HR consistent en des micro-
nodules de contours nets, répartis au hasard dans le paren- Tuberculose secondaire
chyme pulmonaire sans prédominance ni au niveau du pou- Après traitement antituberculeux, l’épaisseur des cavités
mon ni au niveau du lobule pulmonaire secondaire. Des diminue et les contours externes sont plus nets.
nodules de plus grande taille peuvent se voir dans les territoires Sous traitement adapté, dans la série de Im et coll. [4, 6],
pulmonaires supérieurs [10]. Des lignes septales, des réticula- une disparition progressive des lésions dans l’ordre suivant
tions intralobulaires et du verre dépoli peuvent être également était notée : condensations lobulaires, nodules de contours
mis en évidence [2, 11]. flous, nodules centro-lobulaires ou lésions linéaires branchées.
L’atteinte trachéo-bronchique, cause la plus fréquente de Une disparition des nodules centrolobulaires et des opacités
sténose inflammatoire bronchique [2], génère en cas de mala- linéaires branchées était notée après 5 à 12 mois de traitement,
die active, une atteinte circonférentielle avec rétrécissement laissant des lésions fibreuses séquellaires de degré variable.
irrégulier et rehaussement après injection de produit de
contraste, sans prédominance topographique. Les autres
signes classiquement décrits sont une atteinte d’un long seg-
Aspect typique de séquelles
ment bronchique, une atteinte bronchique avec adénopathies
tuberculeuses, une obstruction bronchique avec densités anor- Tuberculose primaire
males péri-bronchiques [5, 12, 13]. Des lésions endo- Un nodule volontiers calcifié correspondant à la cicatrice
trachéales et endo-bronchiques peuvent se présenter sous la granulomateuse, ou complexe de Ghon, est retrouvé dans 1/3
forme de lésions polypoïdes hypodenses intra-luminales. De des tuberculoses post-primaires guéries. Des ganglions hilaires
telles lésions sont fréquemment observées en cas de tubercu- associés à une cicatrice parenchymateuse calcifiés, ou complexe

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C. Beigelman, M. Braunner

de Ranke, sont également typiques de séquelles de primoinfec- nodulaires, centrales, curvilignes ou diffuses surviennent dans
tion tuberculeuse. 20 à 30 % des cas, parfois dans un délai de 6 mois, mais le plus
Des séquelles plus ou moins calcifiées correspondant à la souvent après 2 ans [22]. Ils peuvent néanmoins contenir des
cicatrisation de sites secondairement infectés peuvent égale- bacilles viables. Une augmentation de taille ou l’apparition
ment être visibles. d’un autre nodule doivent faire suggérer une réactivation de la
La cicatrisation de lésions parenchymateuses plus larges tuberculose ou un nouveau processus tel un carcinome [20].
peut laisser des séquelles fibreuses ou des nodules persistants Un rétrécissement régulier des voies aériennes avec épais-
connus sous le nom de tuberculomes. Toutes ces lésions peu- sissement pariétal minime et atteinte préférentielle de la bron-
vent se calcifier [19]. che souche gauche [23, 24] suggère une localisation tubercu-
leuse trachéo-bronchique au stade de fibrose.
Tuberculose post-primaire Les broncho-lithiases, à prédominance droite, qui résul-
Les séquelles de l’infection primaire sont souvent retrou- tent d’une érosion de ganglions calcifiés dans les bronches
vées. adjacentes, peuvent générer un collapsus segmentaire ou une
Les tuberculoses stables ou inactives sont caractérisées par hyperclarté avec piégeage bien visible en expiration [25].
des lésions de fibrose avec des bandes irrégulières, des lésions
stellaires ou linéaires, des nodules calcifiés, des distorsions des
Apport de la tomodensitométrie
axes broncho-vasculaires, des atélectasies cicatricielles, des
lésions d’emphysème paracicatriciel, des sténoses bronchiques Les insuffisances de la radiographie thoracique ont été
et des bronchectasies [4, 3]. Les bronchectasies sont le plus largement démontrées à tous les stades de la maladie [8]. Dans
souvent des bronchectasies par traction en rapport avec les la série de Woodring [26], l’appréciation incorrecte de l’acti-
phénomènes de fibrose. Elles sont plus rarement secondaires à vité de la maladie était la cause la plus fréquente d’erreur dans
une sténose bronchique centrale et/ou une broncho-lithiase. un contexte de tuberculose post-primaire. Dans la série de Lee,
Dans la série de Long, les bronchectasies étaient plus souvent 80 % des patients avec une maladie active et 89 % de ceux avec
rencontrées au cours des maladies cavitaires que non cavitaires maladie inactive étaient correctement classés par la TDM-HR.
(64 versus 11 %) [7]. L’emphysème résulte principalement de Les nodules de type miliaire et centrolobulaires, acinaires ou
phénomènes de traction (emphysème paracicatriciel) ou alvéolaires étaient les signes les plus fréquents de tuberculose
d’obstruction du flux aérien causé par la sténose fibreuse des pulmonaire active [12]. Dans la série de Im [6], les densités
bronchioles [6]. Ces remaniements fibreux sont plus marqués centrolobulaires linéaires branchées étaient les signes les plus
en cas de lésions excavées que non excavées. Les lésions de fréquents et les plus caractéristiques en TDM chez les patients
bronchiolite constrictive s’expriment par des zones d’hypoat- ayant une tuberculose pulmonaire disséminée récente. Ces
ténuation en rapport avec un piégeage et une vasoconstriction lésions étant invisibles en radiographie standard, la TDM-HR
artérielle pulmonaire. Les cavités, qui en général se rétractent [27] peut ainsi être recommandée en cas de suspicion de réac-
lors de leur cicatrisation, sont rarement complètement affais- tivation tuberculeuse.
sées. La persistance d’une cavitation stérile est rare [2]. Des La TDM est plus sensible que la radiographie standard
niveaux hydro-aériques peuvent témoigner d’une surinfection pour la détection des petites cavités, en particulier aux apex,
à Gram négatif ou à anaérobie surajoutée [21]. aux bases, en para-médiastinal et en rétro-cardiaque [1], ou
Des fibroses sévères avec perte de volume lobaire supé- dans les territoires comportant des bandes fibreuses plus ou
rieure, plus volontiers unilatérale, rétraction hilaire et trachéo- moins calcifiées.
mégalie secondaire sont vues dans 30 % des cas [19]. La des- Un épaississement pleural visible les radiographies de
truction de la majeure partie d’un poumon est possible. thorax sera au mieux analysé, et les modifications d’un fibro-
Des fibrothorax séquellaires possiblement calcifiés avec thorax parfaitement évaluées. Une greffe aspergillaire au sein
hypertrophie de la graisse extra-pleurale sont fréquents. Une de cavités sous ses différents aspects pourra être authentifiée
coiffe apicale est également très fréquemment observée à titre dans le même temps [2, 5, 11].
de séquelle. Elle est essentiellement en rapport avec une hyper- Toute autre modification sur les radiographies thoraci-
trophie de la graisse extra-pleurale et à un moindre degré avec ques doit bénéficier d’un examen TDM dans un cadre d’une
un épaississement pleural, une condensation sous-pleurale ou surveillance de séquelles, qu’il s’agisse d’un élargissement
des lésions de fibrose [19, 21]. La preuve formelle de sa cons- médiastinal, d’une anomalie osseuse... Une péricardite, un
titution est apportée en TDM, les reconstructions coronales abcès froid pariétal, une spondylodiscite ou des lésions
étant parfois utiles dans ce cadre. d’ostéite costale [28] pourront être aisément authentifiés.
Ainsi, la TDM peut être utile à toutes les phases de la
Formes radiocliniques tuberculose, lorsqu’il existe une discordance clinique ou radio-
Les tuberculomes sont en règle générale considérés logique et/ou lorsque l’interprétation des signes radiographi-
comme une lésion cicatricielle rétractée. Des calcifications ques est délicate. Elle aide à différencier la tuberculose d’autres

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Comment devant une image radiologique thoracique, affirmer qu’il s’agit d’une séquelle tuberculeuse ?

affections granulomateuses ou d’une néoplasie, bien que les 2 Goo JM, Im JG : CT of tuberculosis and non tuberculous mycobacterial
deux puissent coexister avec nécessité d’une preuve histologi- infections. Radiol Clin North Amer 2002 ; 40 : 73-87.
3 Hatipoglu N, Osma E, Manisali M : High resolution computed tomo-
que. Elle peut être répétée dans les cas où l’évolution lésion-
graphic findings in pulmonary tuberculosis. Thorax 1996 ; 51 : 397-
nelle reste d’appréciation difficile. La TDM est surtout utile en 402.
fin de traitement en tant qu’élément de comparaison pour une 4 Lee KS, Im JG : CT in adults with tuberculosis of the chest : characte-
surveillance évolutive adéquate de ces patients. ristic findings and role in management. Am J Roentgenol 1995 ; 164 :
1361-7.
Synthèse 5 Kuhlman JE, Deutsch JH, Fishman EK, Siegelman SS : CT features of
thoracic mycobacterial disease. Radiographics 1990 ; 10 : 413-31.
Si les séquelles de la tuberculose primaire ne posent aucun 6 Im JG, Itoh H, Shim Y-S, Lee JH, Ahn J, Han MC, Noma S : Pulmo-
problème diagnostique, celles rencontrées au cours de la tuber- nary tuberculosis : CT findings-early active disease and sequential
change with anti-tuberculous therapy. Radiology 1993 ; 186 : 653-60.
culose post-primaire peuvent être d’évaluation plus délicate.
7 Long R, Maycher B, Dhar A, Manfreda J, Hershfield E, Anthonisen N :
Les aspects typiques des séquelles sont ainsi des images de
Pulmonary tuberculosis treated with directly observed therapy. Serial
fibrose de morphologie variable, plus ou moins calcifiées et changes in lung structure and function. Chest 1998 ; 113 : 933-43.
étendues. 8 Lee KS, Hwang JW, Chung MP : Utility of CT in the evaluation of
La réponse thérapeutique est effectuée en première inten- pulmonary tuberculosis in patients without AIDS. Chest 1996 ; 110 :
tion par radiographie standard. Un aspect stable des opacités 977- 84.
sur les radiographies sur une période d’au moins 6 mois et des 9 Poey C, Verhaegen F, Giron J : High-resolution chest CT in tuberculo-
recherches répétées de BK négatives sont les meilleurs signes sis : evolutive patterns and signs of activity. J Comput Assist Tomogr
1997 ; 21 : 601-7.
prédictifs de maladie inactive [29].
10 Oh YW, Kim YH, Lee NJ : High-resolution CT appearance of miliary
Un examen TDM en fin de traitement doit idéalement tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1994 ; 18 : 862-6.
être effectué afin d’avoir une cartographie lésionnelle de 11 Leung AN : Pulmonary tuberculosis : the essentials. Radiology 1999 ;
départ. 210 : 307-22.
La problématique essentielle est qu’il persiste très volon- 12 Lee KS, Kim YH, Kim WS, Hwang SH, Kim PN, Lee BH : Endobron-
tiers en fin de traitement des micronodules adjacents aux chial tuberculosis : CT features. J Comput Assist Tomogr 1991 ; 15 :
lésions séquellaires, quels que soient leur aspect et leur sévérité. 424-8.
Ceci est ainsi extrêmement fréquemment observé en TDM et 13 Choe KO, Jeong HJ, Soh, HY : Tuberculous bronchial stenosis : CT
findings in 28 cases. Am J Roentgenol 1990 ; 155 : 971-6.
l’on ne peut en aucun cas se prononcer sur l’existence éven-
14 Ben Miled-M’rad K, Kara M, Hantous-Zannad S : Tuberculosis of the
tuelle de lésions actives en fin de traitement sur un seul exa-
lung bases. Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 161-5.
men. Le seul argument formel pouvant être retenu est la réap- 15 Buckner CB, Walker CW : Radiologic manifestations of adult tubercu-
parition de micronules centrolobulaires avec aspect en arbre losis. J Thorac Imag 1990 ; 5 : 28-37.
bourgeonnant sur un fond des lésions séquellaires. Dans ce 16 Leung AN, Muller NL, Pineda PR : Primary tuberculosis in childhood :
dernier cas, un repérage lésionnel précis s’impose afin de gui- Radiographic manifestations. Radiology 1992 : 87-91.
der un lavage broncho-alvéolaire dans ce territoire en cas de 17 Akira M, Sakatani, Ishikawa H : Transient radiographic progression
négativité des prélèvements autres. during initial treatment of pulmonary tuberculosis : CT findings. J
Dans tous les cas, les densités tissulaires adjacentes à des Comput Assist Tomogr 2000 ; 24 : 426-31.
18 Chio YW, Jeon SC, Seo HS : Tuberculous pleural effusion : new
lésions calcifiées séquellaires ne sont pas spécifiques et restent à
pulmonary lesions during treatment. Radiology 2002 ; 224 : 493-502.
surveiller, une lésion néoplasique sur cicatrice étant possible. 19 McAdams HP, Erasmus J, Winter JA : Radiologic manifestations of
Une réapparition d’un épanchement pleural sur un fibro- pulmonary tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995 ; 33 : 655-78.
thorax calcifié doit faire suspecter une réactivation tubercu- 20 Winer-Muram HT, Rubin SA : Thoracic complications of tuberculosis.
leuse, une aspergillisation ou une surinfection à pyogènes. J Thorac Imag 1990 ; 5 : 46-63.
En conclusion, si la radiographie standard reste l’examen 21 Im JG, Webb R, Han MC, Park JH : Apical opacity associated with
clef de surveillance, la TDM est la technique de choix permet- pulmonary tuberculosis : High resolution CT findings. Radiology 1991 ;
tant d’approcher au mieux la possibilité d’une réactivation 178 : 727-31.
22 Murayama S, Murakami J, Hashimoto S, Torii Y, Masuda K : Noncal-
bacillaire. Toute anomalie de survenue récente peut être aisé-
cified pulmonary tuberculomas : CT enhancement patterns with histo-
ment détectée et au mieux précisée par des prélèvements diri- logic correlation. J Thorac Imag 1995 ; 10 : 91-5.
gés. 23 Moon WK, Im JG, Yeon KM, Han MC : Tuberculosis of the central
airways : CT findings of active and fibrotic disease. Am J Roentgenol
1997 ; 169 : 649-53.
24 Kim Y, Lee KS, Yoon JH, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, Rhee CH,
Références Han YC : Tuberculosis of the trachea and main bronchi : CT findings in
17 patients. Am J Roentgenol 1997 ; 168 : 1051-6.
1 Beigelman C, Sellami D. Brauner M : CT of parenchymal and bron- 25 Conces DJ, Tarver RD, Vix VA : Broncholithiasis : CT features in 15
chial tuberculosis. European Radiology 2000 ; 10 : 699-709. patients. Am J Roentgenol 1991 ; 157 : 249-53.

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C. Beigelman, M. Braunner

26 Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, Dillon ML, Williams TD, 28 Hulnick DH, Naidich DP, McCauley DI : Pleural tuberculosis evalua-
Melvin IG : Update : The radiographic features of pulmonary tubercu- ted by computed tomography. Radiology 1983 ; 149 : 759-65.
losis. Am J Roentgenol 1986 ; 146 : 497-506.
29 Bass JR Jr, Farer LS, Hopewell PC, Jacobs RF, Snider DE Jr : Diagnostic
27 Murata K, Itoh H, Todo G, Kanaoka M, Noma S, Itoh T, Furuta M,
standards and classifications of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1999 ;
Asamoto H, Torizuka K : Centrilobular lesions of the lung : Demons-
142 : 725-35.
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1998 ; 161 : 641-5.

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