République de Côte d'Ivoire

Union - Discipline - Travail

DOCUMENTS COMPTABLES ET FINANCIERS

SYSTEME COMPTABLE ASSURANCE-IARD

EXERCICE

RAISON SOCIALE

SIGLE USUEL

COMPTE CONTRIBUABLE Nº

ADRESSE

COMMUNE

TEL.

Centre des Impôts de rattachement

KOUTO
 REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE

MINISTERE CHARGE DES FINANCES

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

CENTRE DE DEPÔT DE : KOUTO

ETAT FINANCIERS NORMALISES DU SYSTEME

D'ASSURANCE

EXERCICE CLOS LE 31/12/2012

DESIGNATION DE L'ENTREPRISE

DENOMINATION SOCIALE : TRAORE MAMADOU

(ou nom et prénoms de l'exploitant)

SIGLE USUEL

ADRESSE COMPLETE :
BP
N° D'IDENTIFICATION FISCALE :

SYSTEME ASSURANCE-IARD

Documents déposés réservé à la Direction Générale des Impôts

Fiche d'identification et renseignements divers date de dépôt

Bilan

CGPP

CRIA nom de l'agent de la DGI ayant réceptionné le dépôt

CEG

C4

RG NATIONAL

RG COMPLEMENTAIRE

Nombre de page déposé par exemplaire…………… Signature de l'agent et cachet du service

Nombre d'exemplaires déposés………………………
 -2-

CONDITIONS DE RECEVABILITE

Entreprises utilisant des imprimés :

N'utiliser que des imprimés normalisés

remplir chaque page de façon parfaitement lisible, sans décalage de lignes

Ne créer aucune rubrique

Eviter toute surcharge et donner les explications sur une feuille séparée

N'utiliser que les codes indiqués dans les tables

N'utiliser que les imprimés en noir et blanc.

Entreprises produisant les états financiers à l'aide de l'outil informatique :

Reproduire à l'identique la contexture des imprimés normalisés

Fournir une liasse comprenant à la fois : la fiche d'identification et renseignements

divers et les états financiers correspondant au système comptable

Ne créer aucune rubrique

N'utiliser que les codes indiqués dans les tables

N'utiliser que des imprimés en noir et blanc.

 -3-

TABLES DES CODES

1 - Code forme juridique ( 1) 3 - Code pays du siège social

Société Anonyme (SA) à participation 0 0
publique
Pays UEMOA (2) (REGION)
Société Anonyme (SA) 0 1
Pays CEMAC (3) (REGION)
Société par Actions Simplifiée (SAS) 0 2
Autres pays OHADA (4) (REGION)
Société à Responsabilité Limitée (SARL) 0 3 Afrique du Sud 2 0
Autres pays africains 2 1
Société en Commandite Simple (SCS) 0 4
Suisse 2 2
Société en Nom Collectif (SNC) 0 5
France 2 3
Société en Participation (SP) 0 6
Autres pays de l'Union Européenne 3 9
Groupement d'Intérêt Economique (GIE) 0 7
U.S.A. 4 0
Association 0 8
Canada 4 1
Autre forme juridique (à préciser) 0 9 Brésil 4 3
Autres pays américains 4 9
2 - Code régime fiscal
Chine 5 0
Réel normal 1 Inde 5 2
Liban 5 3
Réel simplifié 2 Autres pays asiatiques 5 9
Russie 6 0
Synthétique 3
Autres pays 9 9
Forfait 4
(Zone monétaire = Zone franc CFA)
(1) Remplacer le premier 0 par 1 si l'entreprise bénéficie d'un agrément prioritaire
(2) Bénin = 01 ; Burkina = 02 ; Côte d'Ivoire = 03 ; Guinée Bissau = 04 ; Mali = 05 ; Niger = 06 ; Sénégal = 07 ; Togo = 08
(3) Cameroun = 09 ; Centrafrique = 10 ; Congo = 11 ; Gabon = 12 ; Guinée Equatoriale = 13 ; Tchad = 14
(4) Comores = 15 ; Guinée Conakry = 16

-4-

4 - CODES ACTIVITES ECONOMIQUES

Les codes des activités économiques devront être déterminés à partir de la

Classification Ivoirienne des Activités et des Produits (CIAP) ci-jointe.
La page 6 de la liasse devra être renseignée conformément à la
CIAP. La CIAP n'est pas à insérer dans la liasse
Togo = 08

tir de la

mément à la
liasse
 NOUVELLE CLASSIFICATION IVOIRIENNE DES ACTIVITES ET DES PRODUITS/CODES ACTIVITES ECO

Code Activité Activités Code Activité

A0101 AGRICULTURE VIVRIERE F4300

A010101 Culture de céréales F430001

A010102 Culture de tubercules F430002

A010103 Culture de fruits F430003

A010104 Culture de légumes et plantes à épices et aromatiques F430004

A0102 AGRICULTURE DESTINEE A L'INDUSTRIE OU A L'EXPORTATION G4501

A010201 Culture du cacao G450100

A010202 Culture du café G4502

A010203 Hévéaculture G450200

A010204 Culture du coton G4503

A010205 Culture de la banane douce , de l'ananas et la mangue G450300

A010206 Culture de l'anacarde G4504

A010207 Culture de la canne a sucre G450400

A010208 Culture de graines et fruits oléagineux G4601

A010209 Horticulture et Reproduction des plantes G460100

A010210 Culture d'autres produits destinés à l'industrie ou à l'exportation G4602

A0103 ELEVAGE ET CHASSE G460201

A010301 Elevage G460202

A010302 Chasse G460203

A0104 ACTIVITES ANNEXES A L'AGRICULTURE, L'ELEVAGE ET LA CHASSE G4603

A010401 Activités de soutien à l'agriculture G460301

A010402 Activités de soutien à l'élevage G460302

A010403 Activités de soutien à la chasse G460303

A0201 SYLVICULTURE ET EXPLOITATION FORESTIERE G4604

A020101 Sylviculture G460401

A020102 Exploitation Forestière G460402

A020103 Production de charbon de bois G460403

A020200 Cueillettes, récolte de produits forestiers non ligneux G460404

ACTIVITES DE SOUTIEN A LA SYLVICULTURE ET A

A0203 G4605
L'EXPLOITATION FORESTIERE

A020300 Activités de soutien à la sylviculture et à l'exploitation forestière G460501

A0301 PECHE G460502

A030101 Pêche maritime G4606

A030102 Pêche en eau douce G460600

A0302 AQUACULTURE, PISCICULTURE G4701

A030201 Pisciculture G470100

A030202 Aquaculture G4702

B0500 EXTRACTION DE CHARBON ET DE LIGNITE G470201

B050000 Extraction de charbon et de lignite G470202

B06 EXTRACTION D'HYDROCARBURES G470203

B0600 EXTRACTION D'HYDROCARBURES G470204

B060001 Extraction de pétrole brut G470205

B060002 Extraction de gaz naturel G470206

B07 EXTRACTION DE MINERAIS MÉTALLIQUES G470207

B0701 EXTRACTION DE MINERAIS DE FER G470208

B070100 Extraction de minerais de fer G470209

B0702 EXTRACTION DE MINERAIS DE METAUX NON FERREUX G4703

B070201 Extraction de minerais de métaux précieux G470301

B070202 Extraction d'autres minerais de métaux non ferreux G470302

B0801 EXTRACTION DE PIERRES, DE SABLES ET D'ARGILES G470303

B080100 Extraction de pierres, de sables et d'argiles G470304

B0802 ACTIVITES EXTRACTIVES N.C.A. G470305

B080201 Extraction de phosphates et de sels de potassium, naturels G470306

B080202 Extractions de minéraux pour l'industrie chimique H4901

B080203 Extraction ou production de sel et de natron H490100

B080204 Extraction de pierres précieuses et semi-précieuses H4902

B080205 Autres extractions H490201

B0901 ACTIVITES DE SOUTIEN A L’EXTRACTION D’HYDROCARBURES H490202

B090100 Activités de soutien à l’extraction d’hydrocarbures H4903

B0902 ACTIVITES DE SOUTIEN AUX AUTRES INDUSTRIES EXTRACTIVES H490300

B090200 Activités de soutien aux autres industries extractives H50

ABATTAGE, TRANSFORMATION ET CONSERVATION DE LA VIANDE

C1001 H5001
ET PREPARATION DE PRODUITS A BASE DE VIANDE

C100101 Abattage, Transformation et conservation de la viande H500100

C100102 Préparation de produits à base de viande H5002

TRANSFORMATION ET CONSERVATION DE POISSONS, CRUSTACES

C1002 H500200
ET MOLLUSQUES

C100201 Congélation de poissons, crustacés et mollusques H51

C100202 Séchage, salage ou fumage du poisson H5100

C100203 Autres transformation et conservation des poissons, crustacés et mollusques H510001

C1003 TRANSFORMATION ET CONSERVATION DE FRUITS ET LEGUMES H510002

C100300 Transformation et conservation de fruits et légumes H5201

C1004 FABRICATION DE CORPS GRAS D'ORIGINE ANIMALE ET VEGETALE H520100

C100400 Fabrication de corps gras d'origine animale et végétale H5202

C1005 TRAVAIL DES GRAINS ; FABRICATION DE PRODUITS AMYLACES H520201

C100501 Travail des grains H520202
ES ET DES PRODUITS/CODES ACTIVITES ECONOMIQUES

Activités

ACTIVITÉS SPECIALISEES DE CONSTRUCTION

Démolition et préparation des sites

Travaux d'installation

Travaux de finition

Autres travaux spécialisés de construction

COMMERCE DE VÉHICULES AUTOMOBILES

Commerce de véhicules automobiles

ENTRETIEN ET REPARATION DE VEHICULES AUTOMOBILES

Entretien et réparation de véhicules automobiles

COMMERCE DE PIECES DETACHEES ET D'ACCESSOIRES AUTOMOBILES

Commerce de pièces détachées et d'accessoires automobiles

COMMERCE ET RÉPARATION DE MOTOCYCLES

Commerce et réparation de motocycles

ACTIVITES DES INTERMEDIAIRES DU COMMERCE DE GROS

Activités des Intermédiaires du commerce de gros

COMMERCE DE GROS DE PRODUITS AGRICOLES BRUTS, D'ANIMAUX VIVANTS, PRODUITS

ALIMENTAIRES, BOISSONS ET TABAC

Commerce de gros de produits agricoles bruts et d'aliments pour animaux

Commerce de gros d'animaux vivants, de peaux et cuirs

Commerce de gros de produits alimentaires, boissons et tabacs manufacturés

COMMERCE DE GROS DE BIENS DE CONSOMMATION NON ALIMENTAIRES

Commerce de gros de textiles, habillement et chaussures

Commerce de gros de produits pharmaceutiques et médicaux

Commerce de gros de biens de consommation non alimentaires divers

COMMERCE DE GROS DE PRODUITS INTERMEDIAIRES NON AGRICOLES

Commerce de gros de carburants et combustibles

Commerce de gros de bois

Commerce de gros de matériaux de construction, quincaillerie et fournitures pour plomberie

Commerce de gros d’autres produits intermédiaires non agricoles

COMMERCE DE GROS DE MACHINES, D'EQUIPEMENTS ET FOURNITURES

Commerce de gros de machines, d'équipements et fournitures

Commerce de gros d'autres équipements industriels et fournitures diverses

COMMERCE DE GROS NON SPÉCIALISÉ

Commerce de gros non spécialisé

COMMERCE DE DETAIL EN MAGASIN NON SPECIALISE

Commerce de détail en magasin non spécialisé

COMMERCE DE DETAIL EN MAGASIN SPECIALISE

Commerce de détail en magasin spécialisé de produits alimentaires, boissons et tabacs manufacturés

Commerce de détail en magasin spécialisé de produits pharmaceutiques et médicaux, de parfumerie et de produits

de beauté

Commerce de détail en magasin spécialisé de textiles, habillement, chaussures et articles en cuir

Commerce de détail en magasin spécialisé d'articles et appareils d'équipement domestique

Commerce de détail en magasin spécialisé de quincaillerie, peintures, verre, tapis et revêtement de sols et murs

Commerce de détail en magasin spécialisé de livres, journaux et articles de sport et de loisirs

Commerce de détail en magasin spécialisé d'équipements informatiques et de matériels de télécommunication, audio

ou vidéo

Commerce de détail en magasin spécialisé de carburants automobiles

Commerce de détail en magasin spécialisé d'autres produits n.c.a.

COMMERCE DE DÉTAIL HORS MAGASIN

Commerce de détail sur éventaires et marchés de viandes et poissons

Commerce de détail sur éventaires et marchés de fruits et légumes frais

Commerce de détail sur éventaires et marchés de céréales, tubercules et d'autres produits alimentaires, boissons et
tabacs manufacturés

Commerce de détail sur éventaires et marchés de textiles, habillement, chaussures et articles en cuir

Commerce de détail sur éventaires et marchés d'articles non alimentaires divers

Autres commerces de détail hors magasin

TRANSPORTS FERROVIAIRES

Transports ferroviaires

TRANSPORTS ROUTIERS

Transports routiers de passagers

Transports routiers de marchandises

TRANSPORTS PAR CONDUITES

Transports par conduites

TRANSPORT PAR EAU

TRANSPORTS MARITIMES ET CÔTIERS

Transports maritimes et côtiers

TRANSPORTS FLUVIAUX

Transports fluviaux

TRANSPORTS AÉRIENS

TRANSPORTS AÉRIENS

Transports aériens de passagers

Transports aériens de fret et transports spatiaux

ENTREPOSAGE

Entreposage

ACTIVITÉS AUXILIAIRES DES TRANSPORTS

Manutention
Exploitation d'infrastructures de transport
 -5-
FIRD
PAGE 1/1
FICHE D'IDENTIFICATION ET RENSEIGNEMENTS DIVERS
Dénomination sociale de l'entreprise :
- Sigle usuel :
Adresse :
N° d'identification fiscale Exercice clos le : Durée (en mois) :

ZA EXERCICE COMPTABLE : DU AU

ZB DATE D'ARRETE EFFECTIF DES COMPTES : 0

ZC EXERCICE PRECEDENT CLOS LE : DUREE EXERCICE PRECEDENT EN MOIS : 0

ZD -
Greffe N° Registre du Commerce N° répertoire des entreprises

ZE -
N° de caisse sociale N° Code Importateur Code activité principale

ZF 0 0
Désignation de l'entreprise Sigle

ZG
N° de téléphone N° de télécopie Code Boîte postale Ville

ZH
Adresse géographique complète (Immeuble, rue, quartier, ville,pays)

ZI
Désignation précise de l'activité exercée par l'entreprise % capac. prod. util.

Nom, adresse et qualité de la personne à contacter en cas de demande d'information complémentaires.

Nom du professionnel salarié de l'entreprise ou

Nom, adresse et téléphone du cabinet comptable ou du professionnel INSCRIT A L'ORDRE NATIONAL
DES EXPERTS COMPTABLES ET DES COMPTABLES AGREES ayant établi les états financiers.

Noms et adresses de L'expert comptable ou du commissaire aux comptes ayant visé ou certifié les états financiers

Non Oui avec Oui sans Non

Non assujettie (refus) Non assujetttie Oui
réserves réserves

Etats financiers certifiés (cocher la case) Etats financiers approuvés par l'assemblée
Générale (cocher la case)

Domiciliations bancaires :
Nom du signataire des états financiers Banque : Numéro de compte

Qualité du signataire des états financiers

Date de signature
Signature
 -6-

FIRD
PAGE 2/3

Dénomination sociale de l'entreprise : 0

- Sigle usuel : 0
Adresse : 0
N° d'identification fiscale : 0 Exercice clos le : 31/dec/2013 Durée (en mois) : 0

Contrôle de l'entreprise (cochet la case)

ZK Forme juridique ( ) :
1
ZQ Entreprise sous contrôle publique

ZL Régime fiscal (1) : ZR Entreprise sous contrôle privé nationale X

ZM Pays du siège social (1) : ZS Entreprise sous contrôle privé étranger

ZN Nombre d'établissement dans le pays

ZO Nombre d'établissement hors du pays pour

lesquels une comptabilité distincte est tenue :

ZP Première année d'exercice dans le pays :

ACTVITE DE L'ENTREPRISE

Désignation de l'activité (2) Code nomenclature Chiffre d'affaire HT (CA HT) % activité
d'activité (1) (3) ou dans le CA
valeur Ajoutée (VA) HT ou la VA

TELEPHONIE INTERNATIONALE

SERVICES LIES

Divers
TOTAL

(1) Se referer aux tables des codes

(2) Lister de manière précise les activités dans l'ordre décroissant du C.A. HT, ou de la valeur ajoutée (V.A.).

(3) Rayer la mention inutile (utiliser de préférence la V.A.).

 Société : …………………………………………………………………………………………
Pays :__ ………………………………….. Exercice : ………………

ACTIF - COMPTE 89 - BILAN - DOMMAGE

ACTIF

Amortissement et
Montant brut provisions pour Montant net
dépreciation

20. Frais d'établissement et de développement dansl'Etat membre :

Frais d'établissement (200 à 203, 205 et 206) 259,690,880 259,690,880 0

Frais d'acquisition des immobilisations (204 et 209) 539,101,060 532,594,041 6,507,019
Total des frais d'établissement dans l'Etat membre 798,791,940 792,284,921 6,507,019
21 et 22. Immobilisations dans l'Etat membre :

Immeubles (210, 212, 213, 2190, 2192 et 2193) 4,297,089,771 1,128,311,275 3,168,778,496
Matériel, mobilier, installation (214, 215 et 216) 0 0 0
Immobilisations incorporelles (218 et 2198) 0 0 0
Immobilisations en cours (22) 0 0 0
23 à 27. Autres valeurs immobilisées dans l'Etat membre :
Valeurs mobilières admises en représentation des provisions techniques (autres que les titres
de participation) (23) 0 0 0
Prêts et effets assimilés admis en représentation des provisions techniques (24) 0 0 0
Titres de participation (25) 0 0 0
Dépôts et cautionnements (26) 0 0 0
28. Valeurs immobilisées à l'étranger (280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 288,289) 0 0 0
A déduire : versements à effectuer sur titres non libérés(4611 à 4618) 0 xxxxxxx 0
Provision pour dépréciation des immobilisations et titres (192 et 195) 0 xxxxxxx 0
Total des valeurs immobilisées nettes 4,297,089,771 1,128,311,275 3,168,778,496
39. Part des cessionnaires et rétrocessionnaires dans les provisions techniques :

Primes (391, 3920, 3940, 3960, 39810, 39820, 39840, 39850) 0 0 0

Sinistres (3915, 3925, 3935, 3945, 39815, 39825, 39845, 39855) 0 0 0
Total de la part des cessionnaires dans les provisions techniques 0 0 0
4 et 5. Valeurs réalisables à court terme ou disponibles :

Comptes courants des cessionnaires ou rétrocessionnaires débiteurs (4000) 0 0 0

Comptes courants des cédants et rétrocédants débiteurs (4040) 0 0 0
Comptes courants des coassureurs débiteurs (4080) 0 0 0
Créances sur les assurés et les agents (41) 0 0 0
Personnel (42) 0 0 0
Etat (43) 0 0 0
Actionnaires (44) 0 0 0
Filiales (45) 0 0 0
Débiteurs divers (46) 0 0 0
Comptes de régularisation (48) 0 0 0
Comptes d'attente et à régulariser (49) 0 0 0
Prêts non admis en représentation des provisions techniques (51) 0 0 0
Effets à recevoir (53) 0 0 0
Chèques et coupons à encaisser (54) 0 0 0
Titres de placements divers (55 et moins 195) 0 0 0
Banques et chèques postaux (56) 0 0 0
Caisse (57) 0 0 0
Total des comptes de tiers et des comptes financiers 0 0 0
17. Comptes avec le siège social (créances) 0
87. Résultats (pertes de l'exercice) 0
TOTAL GENERAL 3,175,285,515

06. Valeurs reçues en nantissement des cessionnaires et rétrocessionnaires 0

08. Valeurs remises par des organismes réassurés avec caution solidaire ou avec substitution 0
09. Autres valeurs detenues par l'entreprise 0
 Société :
Pays :__ Côte d'Ivoire Exercice : ………

PASSIF - COMPTE 89 - BILAN - DOMMAGE

PASSIF Montant net
10. Capital social ou fonds d'établissement :

Capital social (100) 0

Capital appelé (1000) 0 xxxxxx
Capital non appelé (1001) 0 xxxxxx
Fonds d'établissement (101) 0
Fonds constitué (1010) 0 xxxxxx
Part restant à rembourser de l'emprunt (1016) 0 xxxxxx
Fonds social complémentaire (102) 0
11. Réserves :

Primes d'émission (110) 0

Réserves statutaires (112) 0
Réserves des plus-values nettes à long terme (113) 0
Réserves provenant de subventions d'équipement (114) 0
Réserves pour plus-values réinvesties, à réinvestir et divers (115) 0
Réserves de renouvellement des immobilisations (116) 0
Réserves spéciales de réévaluation (118) 0
Réserves pour cautionnements (119) 0
13. Réserves règlementées :

Réserve pour remboursement de l'emprunt pour fonds d'établissement (130) 0

Réserve pour fluctuations de changes (134) 0
12. Report à nouveau 0
Total des capitaux propres et réserves 0
14. Subventions d'équipement reçues 0
15. Provisions pour pertes et charges:

Autres provisions pour pertes et charges (15) 0

16. et 18. Dettes à long et moyen terme :

Emprunts et autres dettes à plus d'un an (16) 0

Dettes pour espèces remises par les cessionnaires et rétrocessionnaires (18) 0
Total des subventions, provisions pour pertes et charges et dettes à long et moyen terme 0
31. à 38. Provisions techniques :

Primes (310, 320, 340, 350, 3810, 3820, 3840, 3850) 0 xxxxxx
Sinistres (315, 3250 à 3258, 345, 355, 3815, 3825, 3845, 3855) 0 xxxxxx
Moins : prévisions de recours à encaisser (3259) 0 xxxxxx
Total des provisions techniques xxxxxx 0
4. et 5. Dettes à court terme :

Comptes courants des cessionnaires et rétrocessionnaires créditeurs (4001) 0

Comptes courants des cédants et rétrocédants créditeurs (4041) 0
Comptes courants des coassureurs créditeurs (4081) 0
Comptes des assurés et agents créditeurs (41) 0
Personnel (42) 0
Etat (43) 0
Actionnaires (44) 0
Filiales (45) 0
Créditeurs divers (4600, 4601, 4603, 4604, 462 à 468) 0
Comptes de régularisation (47) 0
Comptes d'attente et à régulariser 0
Emprunt à moins d'un an (50) 0
Effets à payer (52) 0
Banques et chèques postaux (56) 0
Total des dettes à court terme 0
17. Compte avec le siège social (dettes) 0
87. Résultats (excédent avant affectation) 3,175,285,515
TOTAL GENERAL 3,175,285,515
06. Engagements de restitution des valeurs reçues en nantissement des cessionnaires et rétrocessionnaires 0
07. Engagements de restitution de valeurs detenues appartenant à des institutions de prévoyance 0
08. Engagements de restitution des valeurs remises par des organismes réassurés avec caution solidaire ou avec substitution 0
09. Engagements de restitution des autres valeurs détenues appartenant à des tiers 0
 ……………………………………………………………………………………………………………
Société: ……………………………………………………………….
Pays: ………………………………………….. Exercice: ……………………………

DEBIT- COMPTE 80 - ASSURANCES DE DOMMAGES

DEBIT

Cessions et
Opérations brutes Opérations nettes
rétrocessions

Charge de sinistres nettes de recours:

Prestations et frais payés............................................................................................................................. 0 0 0
A ajouter: provisions de sinistres à la clôture de l'exercice............................................................................ 0 0 0
A déduire: provisions de sinistres à l'ouverture de l'exercice......................................................................... 0 0 0
Prestations et frais de l'exercice........................................................................................................................... 0 0 0

Charges de commissions................................................................................................................................… 0 0
0
Autres charges:
Frais de personnel.................................................................................................................................... 0 xxx xxx
Impôts et taxes......................................................................................................................................... 0 xxx xxx
Travaux, fournitures et services extérieurs, transports et déplacements..............................................… 0 xxx xxx
Frais divers de gestion.............................................................................................................................. 0 xxx xxx
Dotations aux amortissements (autres que celles afférentes aux placements)..................................................... 0 xxx xxx
Dotations aux provisions (autres que celles afférentes aux provisions techniques et aux placements)................0 xxx xxx
Total autres charges de l'exercice........................................................................................................................ 0 xxx xxx

Total Commissions et autres charges...............................................................................................................… 0 0 0

Charges des placements:

Frais financiers sur titres........................................................................................................................... 0 xxx xxx
Frais financiers sur immeubles de placements.......................................................................................... 0 xxx xxx
Autres frais financiers frais........................................................................................................................ 0 xxx xxx
Dotations aux amortissements des valeurs de placements....................................................................... 0 xxx xxx
Total charges des placements.................................................................................................................… xxx 0

Solde créditeur...................................................................................................................................................................................................................… 0

Total.....................................................................................................................................................................................................................................… 0
 ……………………………………………………………………………………………………………
Société: ……………………………………………………………….
Pays: ………………………………………….. Exercice: ……………………………

CREDIT - COMPTE 80 - ASSURANCES DE DOMMAGES

CREDIT

Cessions et
Opérations brutes Opérations nettes
rétrocessions

Primes:
Primes et accessoires (nets d'annulations).......................................................................................…........ 0 0 0
A ajouter: provision de primes à l'ouverture de l'exercice............................................................................ 0 0 0
A déduire: provisions de primes à la clôture de l'exercice………...………………............................................. 0 0 0
Primes de l'exercice................................................................................................................................................. 0 0 0

Produits des placements:

Produits financiers sur titres......................................................................................................................... 0 xxx xxx
Produits financiers sur immeubles de placements....................................................................................... 0 xxx xxx
Produits financiers sur autres produits........................................................................................................... 0 xxx xxx
Total produits de placement .................................................................................................................................... xxx 0

Autres produits:
Subventions d'exploitation....................................................................................................................... 0 xxx xxx
Produits accessoires............................................................................................................................... 0 xxx xxx
Total autres produits ............................................................................................................................................... xxx 0

Travaux faits par l'entreprise pour elle-même :

Charges non imputables à l'exploitation de l'exercice................................................................................................................................................. 0
Solde débiteur...................................................................................................................................................................................................................... 0

Total...................................................................................................................................................................................................................... 0
 Société : ……………………………………………………………………………………………………
Pays : ………………………………… Exercice : …………………..
Monnaie : ………………………………

ETAT C4 - ENGAGEMENTS REGLEMENTES ET LEUR COUVERTURE - DOMMAGE

Provisions pour risques en cours............…………….................................... 0

Provisions pour sinistres à payer............................................................... 0
Provisions mathématiques..................................................................... 0
Autres provisions techniques................................................................ 0
Autres engagements réglementés.......................................................... 0

TOTAL DES ENGAGEMENTS REGLEMENTES.............................................. 0

Prix d'achat ou de Valeur de Valeur de

II - ACTIFS REPRESENTATIFS N° article
revient réalisation couverture

- Obligations et autres valeurs d'Etat art 335.1 1-a) 0 0 0

- Obligations des organismes internationaux art 335.1 1-b) 0 0 0

- Obligations des institution financières art 335.1 1-c) 0 0 0

- Autres obligations art 335.1 2-a) 0 0 0
- Actions cotées art 335.1 2-b) 0 0 0
- Action des entreprises d'assurance art 335.1 2-c) 0 0 0

- Actions et obligations des sociétés commerciales art 335.1 2-d) 0 0 0

- Actions des sociétés d'investissement art 335.1 2-e) 0 0 0
- Droits réels immobiliers art 335.1 3 0 0 0
- Prêts garantis art 335.1 4 0 0 0
- Prêts hypothécaires art 335.1 5-a) 0 0 0
- Autres prêts art 335.1 5-b) 0 0 0
- Dépôts en banque art 335.1 6 0 0 0
Sous - total 1 - Ensemble des valeurs mobilières et immobilières
0 0 0
assimilées

- Avances sur contrat des sociétés vie art 335.2 xxxx xxxx 0
- Recours admis (règlement n° 0001/PCMA/CE/SG/CIMA/2003) art 3 xxxx xxxx 0
- Primes ou cotis. de moins de trois mois des stés vie art 335.2 xxxx xxxx 0
- Primes ou cotis. de moins d'un an des stés accident sauf transport art 335.3 alinéa 1 xxxx xxxx 0
- Primes ou cotis. de moins d'un an des branches transports art 335.3 alinéa 2 xxxx xxxx 0
- Créances sur les réassureurs garanties par nantissement art 335.5 xxxx xxxx 0
- Autres créances sur les réassureurs pour la branche transport art 335.5 xxxx xxxx 0

- Créances sur les cédants art 335.6 xxxx xxxx 0

Sous - total 2 - Ensemble des autres actifs admis en représentation

xxxx xxxx 0

Total des actifs admis en représentation xxxx xxxx 0

 Société: ……………………………………………………………………..
Pays: ………………………………… Exercice: ……………….

DEBIT - COMPTE 87 - COMPTE GENERAL DE PERTES ET PROFITS - DOMMAGE

DEBIT
Pertes d'exploitation de l'exercice..................................................................................................... 0
Pertes sur exercices antérieurs.......................................................................................................... 0
Provisions pour moins-values à la clôture de l'exercice:
Pour garantie des moins values sur titres gérés............................................................. 0
Pour dépréciation des immobilisations et titres............................................................... 0
Dotation aux provisions pour moins-values...................................................................................... xxx 0
Dotation de l'exercice aux réserves diverses à l'étranger (à détailler)........................................... 0
Dotation de l'exercice aux réserves réglementaires:
Réserve pour remboursement de l'emprunt pour fonds d'établissement...……………....................... 0
Fonds d'établissement constitué..................................................................................... 0
Réserve pour fluctuation de change................................................................................ 0
Réserve de garantie……………………………………………………………………… 0
Dotation aux réserves réglementaires.............................................................................................. xxx 0
Dotations de l'exercice aux provisions pour pertes:
Provision pour participation des salariés………...............……..…………………… 0
Dotation aux provisions pour dépréciation....................................................................... 0
Pertes exceptionnelles:
Moins values sur cessions d'éléments d'actif............................................................. 0
Pertes de change:
Sur cessions de monnaies étrangères............…………......................... 0
Sur conversion de monnaies étrangères............................................. 0
Pertes de change ………………………………………………………. xxx 0
Subventions exceptionnelles accordées.................................................................... 0
Autres pertes................................................................................................... 0
Dotations aux provisions pour pertes........................................................................................ xxx 0
Impôts sur les bénéfices.................................................................................... 0
Bénéfice ou excédent net total (solde créditeur).................................................................. 0
Total............................................................................................................................... 0

CREDIT - COMPTE 87 - COMPTE GENERAL DE PERTES ET PROFITS - DOMMAGE

CREDIT
Profits d'exploitation de l'exercice....................................................................... 0
Profits sur exercices antérieurs..................................................................................... 0
Provisions pour moins values à l'ouverture de l'exercice :
Pour garantie des moins values sur titres gérés................................................ 0
Pour dépréciation des immobilisations et titres............................................... 0
Provisions pour moins values................................................................................… xxx 0
Reprise sur provisions antérieures....................................................................................................... 0
Utilisation des provisions précédemment constituées pour couvrir des pertes sur exercices
0
antérieurs et des pertes exceptionnelles
Profits exceptionnels:
Plus- values sur cessions d'éléments d'actif................................................... 0
Profits de change:
Sur cessions de monnaies étrangères......………….................................... 0
Sur conversion de monnaies étrangères......…………….............................. 0
Profits de change………………………………………… xxx 0
Profits résultant de subventions d'équipement........................................................ 0
Subventions d'équilibres reçues................…………........................................................ 0
Autres profits.........……………......................................................................................... 0
Profits exceptionnels xxx 0
Pertes ou insiffisance nette totale (solde débiteur)................................................................. 0
Total...................................................................................................................……………….... 0
 Société: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pays: …………………………………….. Exercice: …………….

COMPTE 88 - RESULTATS EN INSTANCE D'AFFECTATION - DOMMAGE

DEBIT CREDIT

Report à nouveau de l'exercice précédent............................. 0 Report à nouveau de l'exercice précédent.......................... 0

Pertes de l'exercice..................................................... 0 Bénéfices de l'exercice.................................................... 0

Dividendes............................................................................ 0 Prélèvement sur les réserves (à détailler)……………… 0

Tantièmes............................................................................. 0 Report à nouveau (perte)................................................. 0

Affectation à la réserve pour les plus-values réinvesties

0
et à réinvestir, et plus-values à long terme………..……

Affectation aux autres réserves ( à détailler) ………… 0

Autres répartitions ( à détailler )............................................ 0

Report à nouveau ( bénéfice )............................................... 0

Total................................................................................. 0 Total............................................................................ 0
Pays :
Exercice :
I. - RAISON SOCIALE
Nom de la société :
Sigle de la société :
Adresse de la société :
...........................
...........................
FICHE DE RENSEIGNEMENTS GENERAUX (*)
SOCIETE DE DROIT NATIONAL
.......................................................................................................................................... Date de constitution (jj/mm/aaaa) : ..........................................................................
............................................................................................................................................ Références des statuts : ..........................................................................
............................................................................................................................................ Modification statuts? (O ou N) (**) : ..........................................................................

II. - a) ACTIONNARIAT
Date de Domicile Part dans le capital
Sexe
N° Noms Prénoms naissance Lieu de naissance Nationalité (N° de rue ou avenue, nom de rue ou Nombre Valeur actions
(M ou F)
(jj/mm/aaaa) avenue, BP, ville) actions (en F CFA)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
(*) Documents à joindre au compte rendu annuel et aux états comptables envoyés à la Commission Régionale de Contrôle des Assurances (Art. 426 du code des assurances)
(**) Joindre un exemplaire à jour des statuts ou copies des textes portant modifications des statuts d'origine
II. - a) ACTIONNARIAT (suite)
Date de Domicile Part dans le capital
Sexe
N° Noms Prénoms naissance Lieu de naissance Nationalité (N° de rue ou avenue, nom de rue ou Nombre Valeur actions
(M ou F)
(jj/mm/aaaa) avenue, BP, ville) actions (en F CFA)
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

II. - b) MEMBRES DU CONSEIL D'ADMINISTRATION

Date de Domicile Date de
Sexe Profession et grades ou
N° Noms Prénoms naissance Lieu de naissance Nationalité (N° de rue ou avenue, nom de rue ou nomination
(F ou M) fonction
(jj/mm/aaaa) avenue, BP, ville) (jj/mm/aaaa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

II. - c) PERSONNEL DE DIRECTION

Date de Contact Date de
Sexe Qualifications et Profession et grades
N° Noms Prénoms naissance Lieu de naissance Nationalité (Tél direct, Tél portable, Fax nomination
(F ou M) diplômes ou fonction
(jj/mm/aaaa) direct, e-mail) (jj/mm/aaaa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

III.- a) SOCIETE MERE b) FILIALE

N° Raison sociale Adresse Raison sociale Adresse
1
2
3
4
5
IV. - LISTE DES BRANCHES PRATIQUES DANS LE PAYS (Art. 328 du code des assurances)
cette branche est-elle Date de
Année de début
N° Branches pratiquée? Références de l'agrément l'agrément
d'exploitation
(oui ou Non) (jj/mm/aaaa)
1 Accidents
2 Maladies
3 Corps de véhicules terrestres (autres que ferroviaires)
4 Corps de véhicules ferroviaires
5 Corps de véhicules aériens
6 Corps de véhicules maritimes, lacustres et fluviaux
7 Marchandises transportées
8 Incendie et éléments naturels
9 Autres Dommages aux biens
10 Responsabilité civile véhicules terrestres automoteurs
11 Responsabilité civile véhicules aériens
12 Responsabilité civile véhicules maritimes, lacustres et fluviaux
13 Responsabilité civile Générale
14 Crédit
15 Caution
16 Pertes pécunaires diverses
17 Protection jurique
18 Assistance
19 (Réservé)

V.- LISTE DES AUTRES PAYS OU L'ENTREPRISE A DES ACTIONS

Date de
Année de début
N° Pays Branches Références de l'agrément l'agrément
d'exploitation
(jj/mm/aaaa)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

VI.- PORTEFEUILLES VENDUS OU ACHETES AU COURS DE L'EXERCICE

a) Ventes b) Achats
N°
Nature Acquéreur Montant Nature Cédant Montant

VII.- LISTE DES ACCORDS EN VIGUEUR AU SEIN DE L'ENTREPRIQSE EN MATIERE DE TARIFS, DE CONDITIONS GENERALES DES CONTRATS, D'ORGANISATION PROFESSIONNELLE, DE CONCURRENCE
OU DE GESTION FINANCIERE, ACCORDS ADMINISTRATIFS OU COMMERCIAUX AVEC D'AUTRES ENTREPRISES, DE REASSURANCE OU DE CAPITALISATION
Références des textes légaux en vigueur ou
N° Nature de l'accord Principales clauses de l'accord
des traités de réassurance
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VIII.- OBRIGATIONS ET EMPRUNTS EMIS AU COURS DE L'EXERCICE

a) Obligations ou emprunts émis b) Remboursdement c) Amortissements
N° Nature Montant Nature Montant Nature Montants
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IX.- PERSONNES PHYSIQUES OU MORALES AYANT CAUTIONNE L'ENTREPRISE
N° Noms Prénoms Qualification Objet du cautionnement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

X.- PERSONNES PHYSIQUES OU MORALES POUR LESQUELLES L'ENTREPRISE S'EST PORTEE CAUTION
N° Noms Prénoms Qualification Objet du cautionnement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

XI.- MODIFICATIONS DU CAPITAL OU DU FONDS D'ETABLISSEMENT AU COURS DE L'EXERCICE

a) Capital social Montant b) Fonds d'établissement Montant
Capital social initial Fonds d'établissement initial
Versements Amortissements
Appels
Augmentations ou réductions
Remboursements
Capital social en fin d'exercice Fonds d'établissement en fin d'exercice

XII.- EFFECTIF DU PERSONNEL

a) Personnel salarié NOMBRE b) Personnel non salarié NOMBRE
Personnel de Direction et cadres Agents généraux dans le pays
Agents de maîtrise
Agents d'exécution
Autres producteurs salariés dans le pays
Autres producteurs salariés à l'étranger
Total personnel salarié Total personnel non salarié
 Dénomination sociale de l'entreprise : ETAT ANNEXE
Sigle usuel :
Adresse :
N° d'identification fiscale : Exercice clos le Durée (en mois) :

TABLEAU : EFFECTIFS, MASSE SALARIALE ET PERSONNEL EXTERIEUR

EFFECTIF ET MASSE EFFECTIFS MASSE SALARIALE
SALARIALE NATIONAUX AUTRES ETATS AUTRES ETATS
HORS REGION TOTAL NATIONAUX HORS REGION TOTAL
DE LA REGION DE LA REGION
QUALIFICATIONS M F M F M F M F M F M F
YA 1. CADRES SUPERIEURS - -

YB 2. TECHNICIENS
SUPERIEURS ET
CADRES MOYENS -

YC 3. TECHNICIENS ,AGENTS
DE MAITRISE
OUVRIERS QUALIFIES -

YD 4 EMPLOYER, MANOEUVRES
OUVRIERS ET APPRENTIS -

YE TOTAL (1) - - - - - - - - - - - - - -

YF PERMANENTS - - - - -

YG SAISONNIERS - -

FACTURATION
2. Personnel extérieur A L'ENTREPRISE
YH 1. CADRES SUPERIEURS -

YI TECHNICIENS,
SUPERIEURS ET
CADRES MOYENS - M : Masculin
YJ TEHNICIENS , AGENTS
DE MATRISE ET F : Féminin
OUVRIERS QUALIFIES -

YK EMPLOYERS, MANOEUVRES
OUVRIERS ET APPENTIS -

YL TOTAL (2) - - - - - - - #REF! -

YM PERMANENTS -

YN SAISONNIERS - - #REF!
YO TOTAL (1)+ (2) - - - - - - -
Dénomination sociale de l'entreprise : ETAT SUPPLEMENTAIRE
0 Sigle : NUMERO 2
Adresse :
N° d'identification fiscale : Exercice clos le : Durée (en mois) :

TABLEAU DES AMORTISSEMENTS ET INVENTAIRE DES IMMOBILISATIONS Exercice du 12/30/1899 Au 12/30/1899

REF RUBRIQUE : N° COMPTE : INTUTULE : PAGE :

Réf. SITUATIONS ET Date Taux VALEUR BRUTE

VALEUR
ou MOUVEMENTS de amor DES IMMOBILISATIONS AMORTISSEMENTS RESIDUELLE Prix
Plus
ou
Code mise tisse AMORTISSABLES Augmentat° : Diminution : Cumul des de
Cumulés à moins
dotation montant relatif amortissements à cession
de DESIGNATION en ment Elements l'ouverture TOTAL value
de aux éléments la cloture de Eléments
de l'exercice
L'immo DES IMMOBILISAT° service % TOTALE sortis l'exercice sortis de l'actif l'exercice TOTALE sortis
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0