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Hopital central de l’armée

Service d’urologie

L’hématurie

Dr Amra
Dr Maiz
1- DEFINITION

1 L’hématurie est la présence de globules rouges dans les urines émises au moment de la miction. Elle constitue un
signe d'alarme majeur, imposant une enquête clinique, biologique, et radiologique, à la recherche de son étiologie
dominée par les tumeurs rénales ou de la voie excrétrice,les lithiases et les néphropathies.

2 Le saignement peut être visible à l’oeil nu et définit l’hématurie macroscopique ou n’être accessible que par
l’examen de laboratoire. Il s’agit alors une hématurie microscopique.

3 L’hématurie microscopique a la même valeur diagnostique que l’hématurie macroscopique.

Il n’y a pas de parallélisme entre l’importance du saignement et la gravité de la maladie.

4 Il existe normalement quelques éléments figurés du sang dans l’urine.

Le seuil de normalité est défini par la présence de 10 GR/Ch microscopique ou de 10 000 GR/ml.

Le compte des globules rouges par millilitre et par minute permet d’affiner l’information en cas de doute. Le compte
d’Addis est anormal au delà de 5000 GR/ml/mn.
2-PHYSIOPATHOLOGIE

Les hématuries micro- et macroscopiques peuvent intervenir dans deux cadres nosologiques :

● soit il s’agit d’un cadre urologique. La présence des hématies dans les urines est liée à une lésion du
parenchyme ou de l’arbre urinaire. Celle-ci conduit à l’effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux
sanguins, dont le contenu va se retrouver en contact avec la lumière de la voie excrétrice urinaire

● soit il s’agit d’un cadre néphrologique. L’hématurie est liée au passage des hématies à travers une
membrane basale glomérulaire altérée. Cette physiopathologie explique l’absence de caillots lors
d’une hématurie macroscopique d’origine néphrologique, en raison de l’action fibrinolytique de
l’urokinase tubulaire ; la présence de cylindres hématiques ou d’hématies déformées sur l’analyse du
culot urinaire .
L’association fréquente à une protéinurie (≥ 0,3 g/24 h), voire à un syndrome néphrotique ou
néphritique.
3-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1/ L’hématurie macroscopique doit être distinguée de l’uréthrorragie : saignement venant de l’urètre


antérieur et indépendant de la miction.

De même, chez la femme, les contaminations par les pertes génitales sont des causes d’erreur.
Donc L’examen des urines doit être renouvelé à distance des périodes de règles.
2/ En cas d’hématurie microscopique le laboratoire affirme la présence de globules rouges et écarte de ce
fait les colorations anormales alimentaires ou iatrogènes (betteraves, rifampicine, métronidazole, laxatifs
à base de phénolphtaléïne…), ainsi que les colorations brunes des urines du fait de pigments en particulier
biliaires (cholestases) et en cas de mélanurie .
3/ Le test à la bandelette colorimétrique (labstix) doit toujours être confronté aux résultats de l’examen de
laboratoire.
Le test colorimétrique détecte en effet le pigment (l’hème) grâce aux propriétés peroxydasiques de
l’hémoglobine. La sensibilité de cet examen est de 90 %, .Il sera donc positif en cas de myoglobinurie.
Quelques rares autres fausses positivités sont liées à la réaction peroxydasique utilisée : contamination du
récipient par des agents oxydants , peroxydases microbiennes au cours d'infections urinaires .
DONC
Diagnostics différentiels de l’hématurie

→ Hémorragie de voisinage
• Uretrorragie (persistance d’un saignement en dehors des mictions).
• Genitale (menstruations, metrorragies), hemospermie.
Coloration d’origine alimentaire
• Betteraves, mures, myrtilles, rhubarbe, choux rouge, colorant alimentaire : rhodamine B.

→ Coloration liée à une prise médicamenteuse


• Antibiotiques : rifampicine, erythromycine, metronidazole.
• Anti-inflammatoires : acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofene.
• Vitamines : B12.
• Laxatifs contenant de la penolphtaleine.
• Contact avec antiseptique : povidone-iodine, eau de Javel.

→ Origine métabolique
• Hemoglobinurie par hemolyse.
• Myoglobinurie par rhabdomyolyse.
• Urobilinurie, porphyrie.
• Intoxication : plomb, mercure.
Diagnostic rapide de
l’hematurie par les BU
4-ENQUETE ETIOLOGIQUE

Certaines hématuries s’installent dans un contexte clinique qui permet de les rattacher à une cause évidente :
• Les traumatismes de l’appareil urinaire : traumatismes externes ou iatrogènes.

• Affection hémorragique : l’hématurie étant ici l’expression urinaire d’une diathèse hémorragique ; les
hématomes sous-cutanés, les hémorragies gingivales, les hémorragies digestives… accompagnent alors
l’hématurie.

• Certaines affections médicales comme l’endocardite d’Osler où l’hématurie fait partie du tableau clinique.

• Les maladies urologiques connues : l’infection urinaire, les tumeurs de vessie, les tumeurs malignes de
prostate. L’hématurie traduit soit la récidive, soit l’évolution de la maladie.

• Néphropathies secondaires à un épisode infectieux. Maladie de BERGER, néphropathie à IgA,


glomérulonéphrite aigue

Cas particulier des traitements anti-coagulants : ils ne sont en règle que des révélateurs d’une maladie de l’appareil
urinaire. Seuls les surdosages en anticoagulants, responsables d’hémorragies diffuses y compris en dehors de la sphère
urinaire, peuvent être tenus pour responsables isolément de l’hématurie. La règle d’explorer en cas d’hématurie sous
anti-coagulants reste le plus souvent vraie.
5-FORMES CLINIQUES

A. Hématurie associée hormis un contexte clinique évident le saignement dans les urines peut être
accompagné de signes cliniques ou de signes de laboratoire qui orientent vers une maladie d’un
segment de l’appareil urinaire.
Parmi les signes d’accompagnement, on retient :

q Des signes cliniques :


• Les douleurs et troubles de la miction (pollakiurie) qui orientent vers le bas appareil urinaire.
• La lombalgie, la constatation clinique d’un gros rein orientant vers le haut appareil urinaire.
• Des constatations anormales de l’examen pelvien (toucher rectal).

q Des signes biologiques :


• La constatation d’anomalies sur les examens d’urine au laboratoire notamment
• la présence de cellules anormales dans les urines témoins d’une maladie urothéliale, la protéinurie, les
cylindres hématiques signes d’une néphropathie.

B. Hématurie isolée lorsque le contexte clinique et l’absence de signes associés ne permettent pas
l’orientation étiologique, la démarche diagnostique vise dans un premier lieu à préciser le niveau
du saignement sur l’arbre urinaire.
6-LA CONDUITE A TENIR

Il faut retanir que :

• Le diagnostic d’hematurie doit toujours etre confirme


par un examen cytologique urinaire quantitatif.
• Il n’existe pas de correlation entre le type d’hematurie et
la gravite de la maladie
causale.
• La demarche diagnostique est identique pour une
hematurie macro- et/ou
microscopique persistante.
Caractéristiques de l’hématurie (si
macroscopique)
• Presence de caillots : oriente vers une
etiologie urologique;Les hematuries
glomerulaires (nephrologiques)
• Chronologie de l’hematurie sur le temps
mictionnel (epreuve des 3 verres) :
Ø initiale (survenant au debut de la miction) :
suggere une localisation
uretroprostatique
Ø terminale (en fin de miction) :signe une
localisation vesicale ;
Ø totale (sur toute la duree de la miction) :
peut etre d’origine renale, cependant en
cas d’hematurie abondante, elle n’a pas
de valeur localisatrice
BILAN D’HEMATURIE
• Interrogatoire
Ø Le mode de vie ; l’origine ethnique, la notion de voyage en zone d’endémie pour certaines expositions
environnementales ou infectieuses (bilharziose, tuberculose).
Il faut recherche des facteurs de risques de carcinomes urothéliaux comme une exposition
professionnelle à des carcinogènes (amines aromatiques, goudron, colorants) ou un tabagisme actif ou
sevré.

Ø des antécédents familiaux, il faut rechercher une polykystose hépatorénale ou des cancers (rénaux,
prostatiques ou urothéliaux). Sur le plan néphrologique une insuffisance rénale ou une surdité
héréditaire (syndrome d’Alport).

Ø des antécédents personnels, il faut rechercher un terrain à risque particulier comme le diabète ou la
drépanocytose ; des troubles de la coagulation (épistaxis, hémorragie digestive, hématomes sous
cutanés ), des infections urinaires, des lithiases urinaires/coliques néphrétiques, des tumeurs
urologiques et éventuellement une infection ORL récente (glomérulonéphrites post-
streptococciques).
Il faut s’enquérir des traitements que prend le patient et notamment : des anticoagulants ou des
antiagrégants plaquettaires, des AINS (responsables de néphropathie).
examen clinique

Il recherche des signes de gravité avec évaluation du retentissement hémodynamique en prenant le


pouls et
la tension artérielle :
● hypovolémie en cas d’hématurie macroscopique massive : tachycardie, hypotension artérielle,
marbrures ;
● hypertension maligne en cas de néphropathie glomérulaire sévère.
La palpation hypogastrique est indispensable à la recherche d’un globe vésical (rétention aiguë sur
caillotage).
Il faut être vigilant vis-à-vis des signes d’anémie (en cas d’hématurie chronique) : pâleur cutanéo-
muqueuse.
Conduite à tenir symptomatique
En cas d’hematurie macroscopique importante avec caillotage et/ou retention aigue d’urine,
mise en place :
• d’une sonde vesicale double courant avec mesures d’asepsie, en systeme clos. Realisation
d’un ECBU lors de la pose ;
• d’irrigations/lavages en continu associes a des decaillotages a la seringue si necessaire
Surveillance des volumes d’≪ entrees/sorties ≫ .
CONTRE-INDICATION au catheter sus-pubien. Toute hematurie pouvant reveler un cancer
urothelial, la pose d’un catheter pourrait aggraver le stade d’une eventuelle lesion en
realisant une dissemination le long de son trajet.

Il faut rechercher un contact lombaire à la palpation évoquant une tumeur ou une polykystose.
La percussion des fosses lombaires peut mettre en évidence une douleur de colique néphrétique (par
lithiase ou caillotage de la voie excrétrice).
La recherche d’une varicocèle (signe de compression de la veine spermatique gauche ou de la veine cave)
est parfois évocatrice d’une tumeur rénale gauche.
Les touchers pelviens sont requis à la recherche d’une hypertrophie ou d’un cancer prostatique, ou d’une
masse pelvienne. L’inspection et la palpation des membres inférieurs doivent rechercher des oedèmes.
EXAMEN COMPLEMENTAIRE

Ils sont de 4 ordres : biologique, morphologique, endoscopique et anatomopathologique.

1) Biologiques À visée diagnostique :


→ ECBU
L’analyse bactériologique permet d’éliminer une infection urinaire.
En cas de contexte évocateur, une recherche spécifique d’infection bilharzienne ou tuberculeuse doit
êtrementionnée. Ces infections peu courantes ne sont pas recherchées en routine.
L’analyse cytologique confirme le diagnostic d’hématurie en cas de doute et précise la morphologie
érythrocytaire ou la présence de cylindres hématiques orientant vers une origine néphrologique.
→ La protéinurie des 24 heures
La protéinurie des 24 heures est possiblement liée à la présence de sang jusqu’à 1 g/24 h. Elle sera
idéalement dosée en dehors d’un épisode hématurique. Son taux est spécifique d’une atteinte
glomérulaire au-delà de 2 g/24 h.
Pour apprécier le retentissement de l’hématurie

Faire une numération formule sanguine et un bilan d’hémostase (TP/TCA) permet d’évaluer
l’importance du saignement (déglobulisation massive) en phase aiguë, de connaître le retentissement
en cas de chronicité (anémie inflammatoire, syndrome paranéoplasique avec anémie ou polyglobulie).
Ce dosage permet de détecter des facteurs favorisant le saignement, d’autant plus qu’il y a une notion
de traitement anticoagulant ou de prise d’antiagrégant plaquettaire.

L’évaluation de la fonction rénale par l’urée plasmatique, la créatininémie et le calcul de la clairance par
la formule de Cockcroft. Il peut en effet exister une insuffisance rénale sur une cause néphrologique ou
une cause urologique obstructive (tumeur, lithiase ou caillotage des voies excrétrices urinaires
supérieures ou rétention aiguë d’urine sur caillotage urétro-vésical).

2) Morphologiques

• L’échographie vésico-rénale : L’echographie est de par son innocuite et son accessibilite un


examen de 1re intention.
Cependant, sa sensibilite est limitee pour les lesions de petites tailles, et sa negativite ne
dispense pas d’une imagerie plus sensible.
• L’uroscanner est l’examen de reference pour l’etude du parenchyme renal et des voies
excretrices urinaires superieures. Il tend a remplacer l’urographie intraveineuse (UIV). En cas
de contre-indication, il sera remplace par une uro-IRM.

3) Endoscopiques
• L’urétrocystoscopie Elle devient indispensable chez le patient de plus de 50 ans et/ou
presentant des facteurs de risque de tumeurs urotheliales (tabac, exposition
professionnelle)
• L’urétéroscopie est realisee sous anesthesie au bloc operatoire et permet l’exploration du
haut appareil urinaire. Cet examen n’est realise que sur orientation specifique des
examens precedents (suspicion de tumeur ureterale) et peut s’associer a la realisation
d’une cytologie ou de biopsies.

4) Anatomopathologiques
• La cytologie urinaire est realisee sur les urines du matin, 3 jours de suite, ou lors d’un examen
endoscopique. Elle peut contribuer au diagnostic initial de tumeurs urotheliales, mais sa sensibilite est
faible, notamment pour les lesions de bas grade.
• La ponction biopsie rénale a sa place dans le bilan d’une hematurie microscopique associee a une
proteinurie glomerulaire et/ou une hypertension arterielle. Elle permet d’obtenir la confirmation
diagnostique et la caracterisation histologique de la nephropathie. Dans un contexte d’hematurie
macroscopique, elle est le plus souvent realisee a la recherche d’une maladie de Berger, apres avoir
elimine les causes urologiques.
Elle sera guidee par l’echographie apres verification du bilan d’hemostase et anesthesie locale.
L’arbre
décisionnel
merci