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Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 65–72

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Communication

Accidents vasculaires cérébraux : approche psychopathologique


et approche neuropsychologique. À propos d’un cas : M. J.
Cerebral vascular incident: psychopathological approach and
neuropsychological approach. About one case: M. J.
M.-C. Frénisy a, D. Minot b,*, M. Soutenet b, N. Amiot b
a
CRF DIVIO, Dijon, université de Bourgogne, UFR sciences humaines, LPCS, Dijon, France
b
CRF DIVIO, 12, rue Saint-Vincent-de-Paul, 21000 Dijon, France

Disponible sur internet le 18 janvier 2005

Résumé

M.J. est victime d’un accident de la voie publique (avec traumatisme crânien léger) suite à la survenue d’un accident vasculaire cérébral
(hémisphérique sylvien droit) engendrant un malaise alors qu’il était au volant de sa voiture. Suite à une hospitalisation dans un service de
neurologie, M.J. est admis au sein d’un centre de rééducation fonctionnelle où il va bénéficier d’une prise en charge pluridisciplinaire. Il
présente de nombreux troubles cognitifs (troubles des fonctions exécutives, troubles des capacités attentionnelles et visuospatiales) et com-
portementaux (troubles obsessionnels, labilité de l’humeur, humeur dépressive, état sub-maniaque). Deux approches, la neuropsychologie et
la psychologie clinique, permettent d’apporter des interprétations différentes pour les mêmes troubles observés. Ces deux apports théoriques
vont permettre de mieux appréhender le fonctionnement psychopathologique et cognitif de M.J. Cette publication permet de mettre en évi-
dence l’intérêt de la complémentarité de ces deux disciplines et l’importance d’une transdisciplinarité pour une prise en charge globale de ce
type de patient en centre de rééducation.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

M.J. was the victim of a road accident (with mild brain injury) which occurred due to a cerebral vascular incident (right lateral hemisphere)
which resulted in illness while he was at the wheel of his car. Following hospitalisation in a neurological ward, M.J. was admitted to a
functional re-education centre (DIVIO) where he benefited from multidisciplinary care. He exhibited numerous disorders: cognitive (disor-
ders of the executive functions as well as of the attentional and visuo-constructive capabilities), behavioural and psychopathological (obses-
sive disorders, depression, sub manic state). Two approaches, that of neuropsychology and that of clinical psychology, provide different
interpretations of the observed disorders. The neuropsychological approach makes it possible to explain the cognitive and behavioural disor-
ders in terms of the neurobiological functioning of the frontal lobes and their interaction with others brain structures. The psychopathological
approach makes use of the concepts of psychic trauma, posttraumatic stress states, the decompensation of a previous neurotic personality and
reactive depression in order to account for the symptoms observed in M.J. These two theoretical contributions will make it possible to reach
a better understanding of the symptoms observes in M.J. This publication allows us to demonstrate the value of the interaction between these
two disciplines and illustrate the importance of an interdisciplinary approach for the all-around care of this type of patients in re-education
centres.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Accidents vasculaires cérébraux ; États de stress post-traumatique ; Fonctions exécutives ; Neuropsychologie ; Psychopathologie

Keywords: Cerebral vascular accident; Executive functions; Neuropsychology; Post traumatic stress states; Psychopathology

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : delphineminot@hotmail.com (D. Minot).

0003-4487/$ - see front matter © 2004 Publié par Elsevier SAS.


doi:10.1016/j.amp.2004.11.009
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1. Accidents vasculaires cérébraux : AVC syndrome méningé (troubles de la vigilance, somnolence...)


ou être cérébroméningés engendrant un hématome intrapa-
1.1. Étiologies et mécanismes renchymateux dû à une hypertension artérielle, une tumeur
ou encore la prise d’anticoagulants.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la princi- Outre l’ensemble de signes moteurs, sensitifs, cognitifs,
pale cause de décès avec les accidents cardiaques. Les AVC des troubles psychopathologiques peuvent survenir. Toute-
sont une pathologie fréquente qui augmente avec l’âge : 78 % fois, cette symptomatologie (dépression et/ou anxiété) induite
des AVC surviennent après 75 ans. Leur mise en évidence se par l’AVC est trop souvent négligée bien que le retentisse-
fait grâce aux techniques d’imagerie comme le scanner céré- ment physique et social soit majeur [3,20].
bral (souvent normal avant les six premières heures) ou l’IRM
(de plus en plus utilisé aujourd’hui, en particulier l’IRM de
diffusion). Un bilan vasculaire complémentaire est réalisé 2. Présentation du cas M.J.
(électrocardiogramme, doppler, examen du contenu, artério-
2.1. Histoire de la maladie
graphie cérébrale).
L’étiologie des AVC peut être ischémique dans 80 % des Dans les antécédents de M.J., on relève une hypertension
cas (interruption du flux sanguin dans les artères cérébrales artérielle, un syndrome d’apnée du sommeil, un tabagisme
engendrant un ramollissement des tissus, athérosclérose dans important. M.J., âgé de 40 ans, gaucher, 98 kg, jeune marié,
deux tiers des cas) ou hémorragique dans 20 % des cas (rup- commercial (vente par téléphone de denrées périssables), a
ture d’un vaisseau sanguin entraînant un hématome ou rup- été hospitalisé en neurologie durant un mois pour la prise en
ture liée à une malformation du vaisseau appelée anévrisme) charge d’une hémiplégie gauche survenue dans les suites d’un
ou consécutives à des dissections (lésion directe de l’artère AVC hémisphérique sylvien droit (malaise et traumatisme crâ-
carotide ou vertébrale qui se déchire à l’occasion d’un choc, nien léger). Le scanner cérébral réalisé le jour même ne déce-
fréquent chez le sujet jeune), des malformations artérielles lait aucune lésion. Puis, dans la journée, sont apparus une
(dysplasies) ou les anomalies de contenus généralement héré- hémiplégie gauche à prédominance brachiofaciale, une para-
ditaires (anomalies au niveau des propriétés de coagulation lysie faciale centrale gauche, un déficit sensitif de tout l’hémi-
du sang). corps gauche et une hémianopsie latérale homonyme droite.
Les facteurs de risques sont multiples : l’âge, l’hyperten- La réalisation d’un second scanner (J+6) montrait une vaste
sion artérielle, le diabète, le cholestérol, le tabac... De plus, si hypodensité sylvienne droite avec œdème hémisphérique, un
se présente une accumulation de plusieurs de ces facteurs au saignement secondaire au sein du territoire infarci et un effet
cours du temps, le risque de survenue d’un AVC augmente de masse sur les structures médianes avec engagement sous-
considérablement. Ainsi, les AVC sont fréquents chez les falcique. L’échographie doppler quant à elle montrait un
sujets âgés, mais on constate de plus en plus de cas chez des tableau d’oblitération de l’artère carotide interne droite intra-
patients jeunes (30–35 ans) dont les causes sont encore mal crânienne avec flux de butée sur tout le trajet de l’artère caro-
connues. tide interne cervicale.
À son arrivée au centre de rééducation (J+30), M.J. ne pré-
1.2. Signes cliniques sente plus que des difficultés cognitives et des troubles psy-
chopathologiques (humeur dépressive...), tous les symptô-
Lors d’AVC ischémiques, les signes peuvent être moteurs, mes moteurs s’étant amendés. Un bilan neuropsychologique
sensitifs, cognitifs. Nous nous attacherons ici à décrire les est prévu et un suivi psychologique est proposé.
troubles observés lors d’atteinte hémisphérique droite.
Les accidents ischémiques constitués (durée > 24 heures) 2.2. Bilan neuropsychologique
sont de début brutal et les signes cliniques observés peuvent
régresser en quelques jours ou persister dans le temps. Les M.J., de contact facile, accepte volontiers de participer à
infarctus sylviens peuvent être de divers types car ils sont cette évaluation des fonctions supérieures. D’emblée, on
susceptibles d’atteindre des régions cérébrales plus ou moins relève une logorrhée importante, des passages du coq-à-
profondes et plus ou moins étendues. Les infarctus de l’artère l’âne, des difficultés de concentration et de petites variations
cérébrale antérieure engendrent principalement des troubles thymiques. Par ailleurs, M.J. a des difficultés à retrouver le
moteurs (hémiplégie controlatérale). On relève en général une bon chemin entre les séances de rééducation, il présente par-
hémiparésie prédominante au membre inférieur (hémiplégie fois des comportements inadaptés à la situation présente, ne
crurale), une hypoesthésie, une préhension pathologique, un prend aucune initiative, a besoin d’être énormément stimulé.
syndrome frontal. Les infarctus de l’artère cérébrale posté- Spontanément, il se plaint d’une gêne mnésique notable
rieure sont caractérisés par la présence de troubles visuels depuis son accident ; en revanche, il n’évoque aucune diffi-
avec notamment une hémianopsie latérale homonyme contro- culté de concentration et d’attention alors qu’il apparaît
latérale, une hémianesthésie, une hémiasomatognosie. comme distractible et absent parfois.
Les accidents hémorragiques peuvent concerner les ménin- Sur le plan de l’efficience mnésique antérograde, l’épreuve
ges seules (céphalées en coup de poignard) engendrant un (BEM 84 de J.L. Signoret) objective l’intégrité des processus
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de mémorisation (encodage, stockage et recouvrement des besoin d’effectuer de nombreuses vérifications au travail
informations et consolidation des informations en mémoire à comme à la maison. Il a peur de causer du tort aux autres,
long terme). peur de provoquer un accident, d’inonder les voisins. Il décrit
En ce qui concerne l’évaluation du fonctionnement exécu- également quelques troubles phobiques mineurs (ascen-
tif, les épreuves administrées mettent en évidence l’existence seurs, petits animaux). M.J. évoque la présence de cauche-
d’un syndrome dysexécutif caractérisé par les points sui- mars relatifs à l’accident dans les jours qui ont suivi cet évé-
vants : nement, ce qui laisse entrevoir le choc traumatique de
• une altération des capacités de flexibilité mentale (Trail l’accident. Par ailleurs, il persiste actuellement quelques ima-
Making Test) ; ges très précises qui s’imposent à lui quand il est inoccupé.
• une sensibilité pathologique aux situations interférentes On relève une décompensation névrotique avec un senti-
(difficultés à inhiber un comportement automatique au ment de ruine et des préoccupations financières massives. Ce
bénéfice d’un comportement plus contrôlé en accord avec patient se dit rassuré, mais ce temporairement, par les propos
les exigences environnementales, Test de Stroop) ; ou les paroles de l’entourage. Il évoque également l’impres-
• un trouble des capacités de raisonnement logique et de pla- sion de ne pas se reconnaître, il a peur de devenir fou. Tout
nification stratégique des différentes étapes permettant cela accroît bien évidemment son niveau d’anxiété. On peut
d’atteindre un but prédéfini (Problèmes de Luria, Tour de noter la présence d’éléments du syndrome anxiodépressif. En
Londres) ; effet, M.J. présente des troubles du sommeil avec des réveils
• une altération des capacités à maintenir un traitement nocturnes très angoissés, des ruminations perpétuelles et la
cognitif prolongé en inhibant les informations concurren- présence d’idées noires. Il dit avoir peu d’appétit et être devenu
tes non pertinentes, un trouble du shifting, de grandes dif- pessimiste. Enfin, M.J. présente un trouble évident du contrôle
ficultés à s’adapter à une situation en perpétuel change- émotionnel avec une labilité de l’humeur (passages du rire
ment et sur laquelle il n’exerce aucun contrôle aux larmes).
(persévérations ; Wisconsin Card Sorting Test). Au cours des entretiens suivants, M.J. est toujours aussi
Par ailleurs, les performances de M.J. aux épreuves praxi- volubile, son discours est de plus en plus décousu avec des
ques chutent considérablement dès lors que sont mises en jeu passages du coq-à-l’âne, des jeux de mots. Il parle beaucoup
les capacités d’analyse globale de l’item (procède de proche de ses pensées obsédantes : bouteille de gaz pas fermée,
en proche) ainsi que les capacités de planification et d’orga- lumière, fenêtre. « C’était pareil au travail : je vérifiais les
nisation visuospatiale et visuoconstructive en lien avec commandes avant, pendant la préparation, et après [...] il m’est
l’atteinte cérébrale. En revanche, les signes d’héminégli- arrivé d’aller vérifier chez les clients... » Il se montre tou-
gence et d’hémianopsie latérale homonyme droite ont spon- jours aussi anxieux et les problèmes d’argent sont au premier
tanément récupéré (les évaluations effectuées ne décelant plan de ses préoccupations avec un sentiment de ruine massif
aucun signe patent) et aucun trouble de la représentation du « je ne sais plus comment faire... », et il se fabrique alors des
schéma corporel n’a été mis en évidence. scénarios catastrophe : « Je n’ai plus d’argent, les huissiers
Les épreuves attentionnelles réalisées (Test d’Évaluation vont venir et je vais être emmené par la police ! [...] je ne vais
de l’Attention, TEA) par M.J. mettent en évidence l’exis- pas pouvoir nourrir ma famille... » On relève alors une cul-
tence d’un ralentissement idéomoteur et l’absence de mobi- pabilité importante (crises de larmes) dans l’ensemble de son
lisation des ressources attentionnelles en vue de répondre à discours, aussi décousu soit-il, et l’impression qu’aucune solu-
un stimulus dont il est préalablement averti. De même, on tion ne pourra être trouvée s’impose à lui. Par moments, ses
relève une altération des capacités d’attention divisée en situa- idées noires sont accompagnées d’oppression thoracique
tion unimodale, M.J. ne parvenant que très difficilement à (véritable crise d’angoisse).
répondre promptement à une source de stimulation présente Dans ses antécédents, l’anamnèse révèle différents points
dans un environnement complexe en perpétuel changement. importants à noter à cet instant. Durant son enfance, M.J. a
Étant donné le tableau clinique pathologique objectivé à manifesté des problèmes vis-à-vis de la nourriture. Ainsi, à
J+40 (syndrome dysexécutif et troubles attentionnels), une table avec ses parents, « il ne fallait rien jeter ». Il a présenté
prise en charge neuropsychologique spécifique est alors pro- des crises de boulimie lui permettant de diminuer son angoisse
posée à M.J. (ce patient pesait 120 kg à l’âge de 15 ans). Il évoque par
ailleurs l’existence de troubles phobiques (dans les ascen-
2.3. Prise en charge psychopathologique seurs, avec une claustrophobie, la peur des petites bêtes...) et
de vertiges (peur du vide).
Ce patient est très demandeur d’une prise en charge psy- Depuis la mise en route d’un traitement anxiolytique, M.J.
chologique. À J+50, il décrit des bouffées d’angoisse avec se montre au contraire ralenti, parlant plus lentement et cher-
poids, oppression au niveau de l’estomac. Quelques troubles chant ses mots et ses idées. Il se sent, dit-il, moins angoissé,
du langage sont décelés, des paraphasies notamment. On note moins anxieux mais les idées fixes sont toujours présentes.
une personnalité de base anxieuse avec des troubles névroti- Malgré la prise en charge psychologique, l’état psychique
ques probables (troubles obsessionnels). Il se décrit comme de M.J. s’aggrave. On note une humeur labile, avec cycles
méticuleux, méfiant, pris par le doute. Ainsi, il éprouve le rapides entre des moments de sub-excitation, d’exaltation, de
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logorrhée et de passages de souffrance morale intense avec Au niveau des fonctions langagières, les troubles d’ori-
larmes et détresse. Le discours est décousu, parfois même gine frontale sont multiples. Parmi l’ensemble des signes exis-
confus, chargé d’une angoisse massive. Les sentiments de tants, on peut relever une grande dépendance à l’interlocu-
ruine, d’indignité et de culpabilité s’intensifient jusqu’à lais- teur et à ses productions (écholalie), une incohérence du
ser évoquer la possibilité de l’existence d’une maladie discours (lésion de la face orbitaire) avec des aspects de désin-
maniaco-dépressive (tableau quelque peu atypique). Il est hibition, comme retrouvées chez M.J. Chaque segment lan-
alors fait le lien avec quelques propos de M.J. qui corrobo- gagier est compréhensible mais c’est l’intégralité du dis-
rent cette hypothèse diagnostique « avant, de temps en temps, cours qui est incohérent étant donné les glissements continuels
j’étais comme euphorique sans raison, je dépensais sans du cours de la pensée (passages du coq-à-l’âne). Le langage
compter et je me suis parfois mis dans des situations finan- élaboré est également perturbé (définitions, similitudes, cons-
cières difficiles », il ajoute : « dans ma famille, il y a des truction de phrases complexes).
personnes dépressives ». La situation psychopathologique de Le syndrome frontal peut retentir sur diverses autres fonc-
M.J. conduira alors l’équipe médicale à décider d’une hospi- tions. On retrouve ainsi des troubles de la perception tels que
talisation en milieu spécialisé. l’inattention aux stimulations extérieures, des difficultés
d’exploration et une distractibilité. Par ailleurs, une atteinte
hémisphérique droite est susceptible d’engendrer des trou-
3. Discussion
bles visuospatiaux tels que des difficultés d’orientation dans
l’espace suite à des lésions dans le territoire de l’artère céré-
3.1. Interprétation neuropsychologique
brale postérieure et du gyrus parahippocampique droit, un
Les lésions engendrées par l’AVC et le TC léger (choc trouble de l’analyse visuospatiale et des capacités de syn-
frontal) ont provoqué un dysfonctionnement des lobes fron- thèse visuospatiale par une atteinte pariéto-occipitale droite,
taux. D’un point de vue anatomofonctionnel, ils peuvent être une incapacité à dessiner ou à reproduire des formes (orga-
divisés en trois régions distinctes impliquées dans différentes nisation visuospatiale et visuoconstructive altérées) aboutis-
fonctions. Le cortex préfrontal a de multiples connexions sou- sant à des constructions morcelées sans ligne directrice sous-
vent réciproques avec les aires associatives temporales, parié- jacente (lésion pariétale droite plus ou moins diffuse).
tales et occipitales : il se comporte ainsi comme une interface
entre la cognition et les sentiments, et intervient dans toutes 3.1.2. Troubles comportementaux et affectifs
les activités mentales ; c’est un organisateur central [11]. Les troubles de la personnalité peuvent être liés à l’exis-
tence de lésions des liens entre le lobe frontal et le système
3.1.1. Troubles cognitifs limbique et l’ensemble des structures régulant les manifesta-
On parle en général de syndromes frontaux étant donné tions émotionnelles. Il semble par ailleurs que suite à une
l’intensité et la multiplicité des aspects cliniques observés atteinte hémisphérique droite, l’intrication des troubles de
d’un patient à un autre en fonction des caractéristiques qui l’humeur et des déficits neuropsychologiques soit extrême-
sont propres à chacun. Lors d’atteintes frontales, la plupart ment enchevêtrée. Lors d’AVC, il est cependant important de
des fonctions cognitives rassemblées sous le terme de « fonc- connaître la personnalité antérieure (groupes d’apparte-
tions exécutives » [11] et qui font référence au contrôle et à la nance...) ainsi que les antécédents psychopathologiques anté-
mise en œuvre des actions par l’intention d’agir et par anti- rieurs ou l’isolement social qui peuvent jouer un rôle déter-
cipation, du choix des buts à atteindre, des capacités de pla- minant dans la survenue tardive de dysfonctionnements
nification et de la sélection adéquate, de la surveillance du comportementaux ou thymiques [16].
déroulement des actions et de la vérification du résultat, peu- Les troubles thymiques de type dépressif (lésions dorso-
vent être altérées. Ce dysfonctionnement s’accompagne d’une latérales ou cingulaires antérieures) caractérisés par un aprag-
perte de l’autocritique, d’une incapacité à évaluer ses propres matisme, une aboulie, une adynamie, une placidité émotion-
performances et de la non prise de conscience de ses réelles nelle, une perte des capacités d’initiative et de l’élan
difficultés. Parfois, du fait des persévérations, le sujet ne par- psychique, une lenteur idéatoire et idéomotrice, un désinves-
vient pas à réaliser l’action à son terme alors que l’intention tissement, une indifférence affective, une distractibilité sont
était présente. Lors de déficits du rétrocontrôle, le patient selon Robinson et al. [17], plutôt liés à des lésions localisées
n’effectue pas de comparaison entre le résultat et le but à à gauche lors de dépressions majeures. Lors d’atteintes cor-
atteindre, de ce fait, aucune erreur n’est détectée. La sélec- ticales droites, les dépressions seraient alors moins intenses.
tion des actions serait fonction de l’objectif à atteindre et du Les troubles thymiques de type maniaque (lésions orbitaires)
contexte situationnel à la fois physique et social. Ainsi, les caractérisés par une euphorie, une exaltation massive, une
troubles des fonctions exécutives présentés par M.J. peuvent puérilité et insouciance, une agitation et une désinhibition,
être justifiés par le déficit du fonctionnement neuronal inhé- des idées de grandeur, sont rares post-AVC. Toutefois, les
rent aux lobes frontaux, tout comme les troubles attention- quelques cas décrits présentaient des lésions vasculaires dans
nels (interaction lobes frontaux et pariétaux), le cortex pré- la partie antérieure de l’hémisphère droit [5]. La personnalité
frontal ayant également une implication dans les processus peut se désorganiser sur un mode appelé « sociopathie
attentionnels via le thalamus. acquise » (Damasio) qui fait référence à l’existence chez les
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sujets d’une instabilité professionnelle (licenciements...) et Ainsi, sur la seule base du fonctionnement neurobiologi-
affective (divorces) ainsi qu’une incapacité à prendre des déci- que des lobes frontaux et de leurs interactions avec les autres
sions quel que soit le domaine social en question, d’une non structures cérébrales, il est possible de rendre compte de
conscience des troubles ou anosognosie, de stéréotypies dans l’ensemble du tableau clinique neuropsychologique et psy-
le discours, d’absence d’originalité, de réactions émotionnel- chopathologique de M.J. Toutefois, il est intéressant de voir
les souvent inappropriées (trouble de la régulation émotion- que ce n’est pas la seule explication théorique possible et que
nelle, lésion hémisphérique droite [5]), de modifications du la compréhension du cas M.J. peut se faire grâce à d’autres
comportement alimentaire, d’alternance entre des phases types d’interprétation.
pseudodépressives et des phases pseudopsychopathiques. Ces
troubles de l’humeur bipolaires lors d’AVC, décrits par Starks- 3.2. Interprétation psychopathologique
tein et al. [18], sont rares car ils nécessiteraient la conjonc-
tion de plusieurs facteurs : lésion hémisphérique droite, sous- Du point de vue psychopathologique, nous pouvons com-
corticale, une atrophie sous-corticale préexistante, une prendre les symptômes présentés par M.J. selon différents
vulnérabilité familiale aux troubles de l’humeur. Ainsi, les axes :
troubles du comportement de M.J. à type d’absence d’adé- • comme une réaction liée au traumatisme psychique (État
quation entre l’action effectuée et la situation contextuelle et de stress post-traumatique) ;
à type de troubles de l’humeur peuvent être aussi la consé- • comme une décompensation dépressive ;
quence des lésions acquises et de la présence d’antécédents • comme une décompensation d’un état névrotique préexis-
psychopathologiques. tant ;
Par ailleurs, certains modèles neurobiologiques fondés sur • comme un psychosyndrome organique ou peut-être,
les caractéristiques mêmes du fonctionnement des lobes fron- comme l’éclosion d’une maladie maniaco-dépressive en
taux permettent de comprendre comment chez M.J. des dys- lien avec une structure prépsychotique antérieure.
fonctionnements comportementaux sont survenus, et notam- Afin de mieux comprendre le cas M.J., il est nécessaire de
ment l’ensemble des traits relatifs à la personnalité névrotique. discuter ces différentes hypothèses diagnostiques.
Selon le modèle neurobiologique de A. Bourguignon [14], au
cours du développement du cerveau, le système nerveux cen- 3.2.1. Événement de vie et état de stress post-traumatique
tral est soumis à une détermination génétique et épigénétique M.J. présente certains symptômes appartenant au tableau
(interaction entre ses composants et le monde externe, social clinique des états de stress post-traumatiques (EPST) : cau-
et psychologique en particulier). Lorsque les apports de l’envi- chemars répétitifs de la scène traumatique, anxiété, symptô-
ronnement sont inadéquats, le système produit un travail mes névrotiques (obsessions), réactions dépressives, impres-
d’auto-organisation : sion de ne pas se reconnaître, d’avoir changé.
• pour se protéger de l’angoisse et du déplaisir engendrant M.J. a vécu un événement de vie que l’on peut sans doute
un « gauchissement des relations psychoaffectives, du com- qualifier de traumatique. En effet, cet événement (AVC et acci-
portement et du fonctionnement psychique » prenant ainsi dent de la voie publique avec traumatisme crânien) est sur-
la forme de mécanismes de défense et de symptômes ; venu de manière soudaine, violente et exceptionnelle. Au
• pour s’adapter et maintenir sa cohérence interne, ce travail cours de cet événement, M.J. a pris conscience de la réalité
permettant de faire face à toute situation perçue comme de la mort, ce qui peut être pourvoyeur de traumatisme psy-
imprévue et/ou traumatisante. chique [4,6,7]. Sur le plan psychanalytique, une expérience
L’avenir repose donc sur la persistance de l’adéquation per- vécue peut apporter un tel afflux d’excitation à la vie psychi-
mise par la mise en jeu des processus d’auto-organisation. que que son élaboration échoue et le principe de constance se
M.J., suite à son AVC, se montre incapable de mettre en jeu trouve mis en échec. L’individu, non préparé, est incapable
le processus d’auto-organisation, d’où l’augmentation du de réagir et l’absence (ou inadéquation) de la réponse com-
niveau d’anxiété. Selon le modèle d’anxiété de Gray [14] portementale caractérise le traumatisme psychique. Cette
(« comparateur de stimuli » composé du système septohip- scène traumatique se comporte alors comme un « corps étran-
pocampique et du circuit de Papez), une absence d’autorégu- ger interne » qui ne parvient pas à se lier avec les représenta-
lation liée à l’atteinte frontale peut survenir, engendrant un tions internes, ce qui engendre généralement des cauchemars
accès de panique, et les conséquences à long terme sont la de répétition. Ainsi, Lebigot [12] évoque le fait que la mort
survenue d’une dépression avec inhibition motrice et idéi- n’est pas inscrite dans notre inconscient, nous avons une illu-
que. Si les hésitations s’installent, vont survenir des vérifica- sion d’immortalité et nous sommes fascinés par la mort. Le
tions sans fin et des phénomènes de répétition dans les contrô- traumatisme psychique crée alors un sentiment de faute, de
les engendrant des troubles obsessionnels dits « compulsifs ». culpabilité chez le sujet qui a « vu ce qu’il ne devait pas voir »
Chez M.J., les processus de vérification qui étaient antérieu- [10] ; la faute devient l’unique chemin de dépassement de
rement mis en jeu afin de diminuer l’angoisse sont défaillants, l’angoisse [12]. Cette source de déstabilisation et d’angoisse
ce qui augmente massivement l’angoisse et les persévéra- risque d’engendrer, si elle n’est pas élaborée, un tableau cli-
tions idéiques sur certains sujets, pensées que ce patient ne nique se définissant sous le terme d’« État de stress post-
parvient plus à contrôler. traumatique ». Crocq [6] précise que le vécu traumatique
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dépend du sujet et de la prédisposition individuelle de cha- Le fonctionnement du système est caractérisé par la
cun. Il précise également que les syndromes psychotrauma- contrainte que le sujet exerce sur lui-même, il a le sentiment
tiques engendrent un blocage de la personnalité (blocage des d’être forcé à penser ou à agir en fonction des idées obsédan-
fonctions de filtration, de présence et d’affection) et le sujet tes qui le révoltent. Il existe une résistance impuissante aux
n’est plus comme avant [8]. Son psychisme et sa personnalité obsessions et compulsions dans les rites conjuratoires car le
sont désormais modifiés par l’impact de l’événement trauma- sujet est convaincu d’une croyance magique, d’un pouvoir de
tique. protection contre les obsessions. Le sujet restreint ses mani-
festations affectives et tend au perfectionnisme avec une exi-
3.2.2. Événement de vie et dépression réactionnelle gence vis-à-vis du temps, de l’ordre et de la précision. Ainsi,
M.J. présente des éléments du syndrome anxiodépressif, à ces personnalités sont envahies par des doutes perpétuels,
savoir une humeur dépressive, un pessimisme, de l’anxiété, comme en témoignent les vérifications incessantes [13].
des troubles du sommeil avec réveils nocturnes angoissés,
des ruminations, des idées noires, une perte d’appétit, un trou-
3.2.4. AVC et psychosyndrome organique
ble du contrôle émotionnel, une plainte cognitive avec notam-
Marcelli et Temey [15] évoquent l’existence de difficultés
ment l’expression de troubles de mémoire.
de nature cognitive, de modifications de la personnalité ou du
Certaines études ont mis en évidence l’effet pathogène des
caractère (impulsivité, agressivité, rigidité psychique, dépen-
événements de vie sur l’apparition d’états dépressifs, asso-
dance, instabilité...), de perturbations d’ordre psychotique ou
ciés ou non à l’anxiété. Frénisy [10] évoque l’existence d’un
névrotique (états dépressifs, conversions hystériques, névrose
lien entre divers événements stressants, nécessitant des efforts
obsessionnelle ou phobique...) ainsi que le syndrome subjec-
d’adaptation et étant sources de stress, et le déclenchement
tif post-traumatique. M.J. présente des séquelles cognitives
de troubles psychopathologiques. Par ailleurs, certains auteurs
et psychopathologiques comme décrites par ces deux auteurs
ont montré le rôle déclencheur de la survenue d’un événe-
[15]. Ainsi, le dysfonctionnement exécutif mis en évidence
ment de vie sur la maladie [1] ; mais un même événement
peut engendrer des réponses différentes sur l’ajustement ulté- par l’examen neuropsychologique ainsi que les troubles psy-
rieur au traumatisme d’un sujet à un autre et chez un même chopathologiques d’ordre névrotique (idées obsédantes, véri-
sujet en des circonstances variées [2,19]. fications, état dépressif) peuvent constituer un psychosyn-
drome organique comme décrit par Dumond [9],
3.2.3. AVC et décompensation névrotique psychosyndrome s’organisant suite à la réaction psychogène
Ainsi, nous pouvons penser que M.J., face à la situation, a de l’accident physique et psychique. Dumond [9] évoque éga-
pu décompenser sur un mode pathologique dans un registre lement dans sa description du psychosyndrome, que ce der-
névrotique et notamment obsessionnel (exacerbation de traits nier peut simplement engendrer une modification de la per-
de personnalité préexistants). En effet, les bouffées d’angoisse sonnalité pouvant se limiter à une accentuation des traits
ne sont plus à présent élaborables chez ce patient qui apparaît préexistants. Celle-ci peut être associée à au moins un des
« dépassé » par la situation. Ce sentiment d’impuissance, de éléments suivants : labilité émotionnelle, accès d’agitation
ruine, cette tendance au perfectionnisme, l’existence de pen- ou de colère, altération du sens des valeurs sociales, apathie
sées obsédantes concernant différents thèmes (les préoccupa- et indifférence, méfiance ou mode de pensée persécutoire
tions financières, les scénarios catastrophes), les doutes per- [10] ; la trame des troubles chroniques étant la modification
pétuels concernant l’avenir sont les traits psychopathologiques de la personnalité, le ralentissement idéomoteur, les difficul-
caractéristiques des névroses obsessionnelles. Nous avons tés cognitives et les troubles caractériels. Ainsi, nous pou-
également évoqué que ce type de pathologie peut être associé vons nous demander si les traits névrotiques observés chez
à des états dépressifs et à des sentiments de dépersonnalisa- M.J. n’étaient pas déjà des éléments de personnalité anté-
tion comme nous le retrouvons chez M.J. D’un point de vue rieure. En effet, M.J. évoque l’existence de comportements
conceptuel, la névrose désigne des maladies de la personna- de vérifications et de pensées obsédantes antérieurs à l’AVC.
lité à l’origine desquelles les facteurs psychologiques jouent Nous le citons : « Je vérifiais toujours à la maison si la bou-
un rôle majeur. Ces maladies n’altèrent pas le système de teille de gaz était bien fermée et si les lumières et la porte
réalité et s’expriment par des symptômes reconnus par le l’étaient également, tant que je n’en étais pas sûr je ne dor-
patient. Elles sont déterminantes des troubles des conduites mais pas ! [...] au travail c’était pareil : je vérifiais toujours
sociales qui restent toutefois mineurs. les commandes... ». Par ailleurs, M.J. présentait des compor-
La compréhension des symptômes se fait en fonction de tements pathologiques concernant la nourriture, comporte-
l’histoire du sujet et des événements qui l’ont marqué. Ces ments qui lui permettaient, dans son adolescence, de dimi-
symptômes correspondent à un mode défensif contre l’an- nuer son angoisse lorsqu’il était face à des situations
goisse et sont une sorte de compromis permettant de la neu- stressantes.
traliser. La névrose obsessionnelle, forme la plus organisée
et relativement rare, se définit par la survenue d’obsessions et 3.2.5. Entrée dans la maladie maniacodépressive
de compulsions sur une personnalité habituellement psychas- Chez M.J., certains éléments dépressifs, largement teintés
thénique ou obsessionnelle en l’absence de toute affection d’une tonalité mélancolique (ruine, indignité, culpabilité),
psychiatrique permanente [13]. laissent entrevoir la possibilité d’une décompensation psy-
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chotique. De même, le sentiment d’impuissance (peur d’être Nous avons dans ce travail analysé le comportement cogni-
incapable de subvenir aux besoins de sa famille) et les idées tif et psychologique d’un sujet en comparant les interpréta-
de ruine « je n’ai plus d’argent, les huissiers vont venir et je tions possibles émanant de points de vue théoriques dis-
vais être emmené par la police ! [...] je ne vais pas pouvoir tincts. Toutefois, nous avons tenté de mettre en évidence que
nourrir ma famille » vont dans ce sens. Une grande culpabi- l’intrication de multiples troubles peut nécessiter l’apport de
lité est notée également : « Parfois, j’ai l’impression que les différents domaines de référence. La neuropsychologie peut
personnes qui sont ici, sont là par ma faute... » Au niveau de permettre d’objectiver certains dysfonctionnements cogni-
sa présentation, du comportement, il est à noter surtout lors tifs et comportementaux liés à des lésions cérébrales spécifi-
des derniers entretiens la logorrhée importante, les passages ques. La psychologie clinique, quant à elle, permet de mieux
du coq-à-l’âne, des passages de subexcitation avec jeux de comprendre le fonctionnement psychique d’un sujet suite à
mots, propos décousus, voire confus, et marqués d’une un événement traumatique tout en prenant en compte la per-
angoisse massive. Cette hypothèse peut également s’étayer sonnalité antérieure.
sur l’existence de quelques passages de sub-excitation et de Ces deux approches apportent chacune des éléments de
dépenses excessives, ceci avant l’accident, et sur les antécé- compréhension et ne sont donc pas indépendantes l’une de
dents psychopathologiques familiaux à type de dépression. l’autre. Mais il semble que vu la complexité et l’intrication
Du point de vue psychopathologique, au vu du tableau cli- des symptômes et réactions, elles soient nécessairement com-
nique, plusieurs axes de réflexion étiologiques sont ainsi envi- plémentaires et indispensables à la compréhension et à la prise
sageables. Il est difficile de conclure en l’état, seule l’évolu- en charge adaptée de l’individu dans sa globalité. Face à ce
tion des troubles peut permettre de s’orienter vers un des type de pathologie, il semble que les échanges pluridiscipli-
diagnostics précédemment évoqués. naires, voire une transdisciplinarité, sont peut-être la meilleure
Toutefois, ne peut-on pas s’interroger sur la possibilité que voie permettant d’approcher une prise en charge qui soit la
l’existence de lésions cérébrales acquises, bien qu’en elles- plus optimale possible pour ces patients.
mêmes pouvant entraîner des troubles thymiques, ne puisse
favoriser ou précipiter un patient vers une décompensation
psychopathologique, patient ayant une personnalité anté- Références
rieure particulière ou présentant des facteurs de vulnérabi-
lité ? [1] Amiel-Lebigre F, Cognalons-Nicolet M. Entre santé et maladie.
Nous ne pourrons aller plus avant dans notre tentative de Paris : PUF, 1993. In : Nuissier J, editor. Les facteurs de l’ajustement
compréhension symptomatologique. En effet, M.J. est mal- au traumatisme médullaire : une étude en psychologie de la santé.
Thèse de Doctorat de l’Université de Bordeaux II, mention Psycholo-
heureusement décédé au décours d’un second AVC avant son gie, 1996.
retour au centre de rééducation. [2] Amiel-Lebigre F. Événements stressants : échelles d’évaluation. In:
Chneiweiss L, Albert E, editors. Stress et Anxiété : les faux semblants.
Le Mans : IEP, collection scientifique des laboratoires Upjohn, 1993.
4. Conclusion In : Nuissier J, editor. Les facteurs de l’ajustement au traumatisme
médullaire : une étude en psychologie de la santé. Thèse de Doctorat
de l’Université de Bordeaux II, mention Psychologie, 1996.
La présentation de ce cas clinique nous a semblé d’un grand [3] Anderson C. La dépression après accident vaculaire cérébral.
intérêt de par l’intrication des différents symptômes clini- L’Encéphale, 25, Sp I, 16–21.
ques. Les deux approches neuropsychologique et psychopa- [4] Barrois C. In: Sommeil et traumatisme psychique grave. BVS Europe;
thologique permettent d’apporter des interprétations différen- 1993. p. 7–12.
tes, mais non exclusives, pour les mêmes troubles cognitifs [5] Bogousslavsky J. Troubles thymiques et accidents vasculaires
cérébraux. Revue de neuropsychologie 1993;3:257–69.
et psychopathologiques observés chez ce patient. Ainsi, d’un
[6] Crocq L. Panorama des séquelles des traumatismes psychiques.
point de vue psychopathologique, il est nécessaire de ne pas Névroses traumatiques, états de stress post-traumatique et autres
négliger l’aspect lésionnel. De même, pour le neuropsycho- séquelles. Psychol Med (Paris) 1992;24:427–32.
logue, il est important de ne pas délaisser l’aspect réactionnel [7] Crocq L. Le syndrome de répétition dans les névroses traumatiques.
qu’un tel événement de vie peut induire. En effet, l’impact Ses variations cliniques, sa signification. In: Perspectives psychi-
des troubles thymiques sur la qualité de vie ou sur l’investis- atriques, 31e année, (32/11) nouvelle série. 1992. p. 59–64.
[8] Crocq L. Stress, Trauma et Syndrome Psychotraumatique. Soins Psy-
sement dans la prise en charge thérapeutique n’est pas négli-
chiatr 1997;188:7–13.
geable car il peut influencer l’adaptation ultérieure à la vie [9] Dumond JJ. Les problèmes psychopathologiques des traumatisés
quotidienne. crâniens et leur prise en charge au quotidien, 1991. In: Pelissier J,
Il semble que cette analyse à deux voix montre l’intérêt de Barat M, Mazaux JM, editors. Traumatisme crânien grave et médecine
la complémentarité des deux disciplines lors de la prise en de rééducation. Paris: Masson; 1991.
charge de patients cérébro-lésés dans un centre de rééduca- [10] Frenisy MC. Traumatisme crânien grave, traumatisme psychique et
facteurs d’ajustement psychologique. Thèse de Doctorat de
tion fonctionnelle. En effet, dans ce type de structures, les
l’Université de Bourgogne, Mention psychologie clinique et
patients bénéficient de l’intervention de différents thérapeu- pathologique, 2001.
tes et ils sont souvent morcelés entre le « moteur », le « cogni- [11] Gil R. Abrégés de Neuropsychologie. 2e édition. Paris: Masson; 1996,
tif », le « psychologique » et le « social ». 2000.
72 M.-C. Frénisy et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 65–72

[12] Lebigot F. La névrose traumatique, la mort réelle et la faute originelle. [17] Robinson RG, Kobos LB, Rao K, et al. Mood changes in stroke
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