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ARTÍCULO ESPECIAL
El uso docente
de los casos clínicos
en el pregrado
José Manel Casanova Seuma, Manel Baradad Brusau
y Rosa Maria Martí Laborda
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
Facultad de Medicina de Lleida.
Los programas que se imparten en la mayoría de las
facultades de medicina son de contenidos. Incluyen «lo
que explicará el profesor» en forma de listado de temas,
agrupados bajo una lógica etiopatogénica o sindrómica.
Suelen seguir los contenidos de los libros de cada espe-
cialidad y se modifican cuando varían los horarios, el
número de créditos o para incluir los avances científi-
cos. La metodología docente empleada consiste habi-
tualmente en clases magistrales.
Este tipo de enseñanza se fundamenta en los conteni-
dos del informe Flexner1, que postulaba que la enseñan-
za teórica de la medicina era fundamental, que su objeti-
vo esencial era proporcionar a los alumnos un sólido
fundamento científico, y que, por tanto, los profesores
debían ser investigadores y las prácticas clínicas habían
de realizarse con pacientes ingresados en hospitales
universitarios.
La enseñanza tradicional aporta muchas ventajas. Pro-
porciona seguridad porque se posee una amplia expe-
riencia y parece que «no nos dejamos nada importante
por explicar». Es aceptada por los alumnos, los profeso-
res y las facultades. Por los alumnos porque si existen
dudas las aclarará el propio profesor al final de la clase,
el temario se reduce a los apuntes dictados y es un siste-
ma adecuado para superar el examen MIR actual, ya que
el nivel de los conocimientos teóricos que se obtiene es
muy elevado. Por los profesores porque es fácil de es-
tructurar y proporciona una total independencia en la
programación de la asignatura, y por la facultad por
cuanto supone un ahorro de tiempo y medios, ya que
puede impartirse a grupos numerosos de alumnos.
También tiene inconvenientes. El protagonista de este
modelo es el profesor, mientras que el estudiante es un
sujeto pasivo que recibe las clases como un «listado de
apuntes» a memorizar, por lo que la receptividad de la
Correspondencia: Dr. J.M. Casanova Seuma.
La Merce, 39, 3.er 3.ª.
25003 Lleida.
Correo electrónico: jmcasanova@medicina.udl.es
información es baja y la olvida con rapidez. La indepen-
dencia tiene como contrapartida que los contenidos son
inconexos con el resto de las asignaturas y a menudo
son excesivos para un médico general. Se potencian
poco el autoaprendizaje, el desarrollo de habilidades clí-
nicas de comunicación, de actitudes éticas y proporcio-
na una escasa preparación para resolver casos clínicos,
con lo que no se estimula el mecanismo de razonamien-
to lógico del médico frente a un paciente.
Por otra parte, la formación clínica en hospitales uni-
versitarios implica que los estudiantes se interesen por
la alta tecnología y los conocimientos científicos más re-
cientes, y sólo entran en contacto con una faceta de la
medicina, la curación de la enfermedad. Sin embargo, la
mayoría de consultas en atención primaria consistirán
en trastornos funcionales, estados de ansiedad, enfer-
medades degenerativas de curso crónico, problemas
derivados de viviendas en malas condiciones y la malnu-
trición2. Por tanto, lo que debería potenciarse es la asis-
tencia médica, la promoción de la salud y la prevención
de la enfermedad, como se recomienda en la Declara-
ción de Edimburgo de 19883.
NECESIDAD DE UN CAMBIO EN LOS PLANES
DE ESTUDIO
La necesidad de introducir una reforma profunda en
la enseñanza de la medicina ha sido puesta de manifies-
to en múltiples documentos como la ya citada Declara-
ción de Edimburgo3, el informe del GPEP Physicians
for the XXI century4 y el Tomorrows doctors, del General 7
Medical Council británico5, por instituciones como la
OMS y el Ministerio de Universidades español, así como
por numerosas sociedades de educadores médicos.
Existen múltiples motivos que justifican dicho cambio6,
entre ellos cabe destacar los siguientes:
1. Las facultades no capacitan profesionalmente, ya
que los licenciados carecen de las habilidades, actitudes
y valores necesarios para el ejercicio de la medicina. La
mayoría de éstos se adquieren durante el período de es-
pecialización, incluyendo los correspondientes a un mé-
dico de familia, lo que resulta frustrante para un estu-
diante generalmente muy motivado y con elevadas
calificaciones para el ingreso en la universidad. Estos
hechos son particularmente graves si se tiene en cuenta
que el pregrado en Medicina es largo, de 6 años, y coin-
cide con uno de los mejores períodos en cuanto a capa-
cidad de aprendizaje de un individuo.
2. Existe una evidente sobrecarga curricular, motiva-
da porque se imparten conocimientos muy especializa-
dos. El acelerado avance de las ciencias biomédicas y
de la tecnología diagnóstica y terapéutica se ha incorpo-
rado a los contenidos de la carrera, cargando el currícu-
lum hasta límites casi irracionales.
3. Al mismo tiempo, faltan aspectos de la formación
intrínsecamente médicos como la adquisición de habili-
dades exploratorias, la aplicación de protocolos de de-
tección o la asunción de la trascendencia social y eco-
nómica de los propios actos. Además, muchos de los
contenidos no tienen una gran relevancia clínica.
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 Casanova JM, et al. El uso docente de los casos clínicos en el pregrado

Los objetivos del cambio deberían consistir en:
1. Definir las competencias del licenciado en Medici-
na y, de acuerdo con ello, elaborar un currículum básico
de conocimientos, reduciendo la información y priori-
zando los contenidos clínicos.
2. Definir asimismo los objetivos docentes y las habi-
lidades clínicas, recalcando las de comunicación y po-
tenciando actitudes éticamente correctas.
3. Promover el autoaprendizaje.
4. Centrar gran parte de la actividad del alumno en
resolver casos clínicos y problemas de salud.
5. Evaluar en función de los objetivos, con métodos
que reduzcan la necesidad de memorización y potencien
el razonamiento clínico.
6. Desarrollar un programa integrado de asignaturas
preclínicas y clínicas.
Además, sería necesario entrar en contacto con pacien-
tes desde los primeros cursos, tanto en servicios hospita-
larios como en asistencia primaria, y preparar al estu-
diante para su integración en el sistema público de salud,
haciendo hincapié en aspectos de gestión, las decisiones
basadas en la evidencia científica, los aspectos epidemio-
lógicos y preventivos y de economía de la salud.
Definir las competencias del licenciado
en Medicina
Para elaborar los contenidos del programa debe defi-
nirse previamente cuáles deberían ser las competencias,
8 2. Establecer un diagnóstico diferencial, ordenado
el perfil profesional que han de alcanzar los alumnos para
llegar a ser médicos7. Deben combinarse varios métodos
para una definición apropiada. Se suele empezar mirando
el contenido de los libros de la especialidad y solicitando
la opinión de expertos (profesionales cualificados y pro-
fesores), aunque para evitar los sesgos derivados de las
opiniones de unos pocos se deben aplicar técnicas de co-
rrección. Entre ellas cabe destacar el método Delphi, que
consiste en someter al grupo de expertos a un cuestiona-
rio sobre necesidades concretas de formación. Las res-
puestas son tabuladas y, mediante rondas de consultas
sucesivas, se van eliminando las que se consideran me-
nos necesarias hasta conseguir el consenso. Este método
ha sido empleado en Manchester para definir el currícu-
lum de Medicina8. Los programas se modifican siguiendo
la evolución de la materia a impartir, lo que suele incre-
mentar sus contenidos (los folios de apuntes) si no se re-
duce la parte que ha quedado obsoleta. Existen métodos
complementarios, como el análisis de incidentes críticos
o la observación sistemática de las tareas realizadas por
un profesional concreto, para detectar lagunas en la for-
mación, con lo que se ha comprobado la gran cantidad de
tiempo que los médicos dedican a la comunicación con
pacientes, familiares o colegas. Pueden grabarse en vídeo
para su posterior análisis, lo que resulta útil para corregir
técnicas de entrevista, habilidades de comunicación,
cómo dar malas noticias, etc.
Ahora bien, uno de los sistemas más útiles son los
estudios estadístico-epidemiológicos de prevalencia y
morbimortalidad para determinar la relevancia del
aprendizaje de una patología concreta. Gracias a ellos
se puede evaluar la incidencia y gravedad de las en-
fermedades o problemas de salud en una determinada
población y su grado de incapacidad o sufrimiento per-
sonal y repercusión social9. Este método ha de comple-
mentarse con el análisis de las técnicas que realizan
habitualmente los profesionales. Con este sistema se ha
comprobado que las consultas por problemas «meno-
res» son habituales. Los estudios de prevalencia ayudan
a establecer prioridades y a adaptar el tiempo dedicado
al aprendizaje de cómo abordar y resolver determinados
problemas de salud.
Definir los objetivos docentes y las habilidades
específicas de nuestra profesión
Una vez determinada la competencia, pasaremos a de-
finir los objetivos educativos, aspecto prioritario del
proceso docente, ya que a su alrededor se construye el
programa, se diseña la metodología docente y se esta-
blece la evaluación10. La fijación previa de objetivos in-
fluye positivamente en el aprendizaje, ya que los alum-
nos concentran su atención, dedican más esfuerzos y
mejoran la persistencia de los conocimientos adquiridos
al reflejar la relevancia de los mismos. Los objetivos do-
centes de un nuevo plan de estudios deberían fomentar
las habilidades específicas de nuestra profesión, consis-
tentes en:
1. Obtener correctamente una historia clínica.
por frecuencias.
3. Indicar las pruebas complementarias necesarias y
suficientes para confirmar la sospecha diagnóstica.
4. Indicar la conducta a seguir, evaluando, en caso de
indicar tratamiento, el cociente riesgo-beneficio, o el
momento preciso de derivación del paciente a un espe-
cialista.
5. Detectar los problemas de salud de una comunidad
determinada y conocer las medidas a emplear para co-
rregirlos.
6. Obtener la base científica suficiente para poder in-
terpretar de forma crítica los avances diagnósticos y
terapéuticos y tener el hábito de renovar sus conoci-
mientos. Esto implica haber desarrollado el hábito del
autoaprendizaje.
Siempre tendremos en cuenta que, en la formación del
médico, la adquisición de habilidades y valores es tan
importante como la formación científica y, por tanto, el
currículum debe compaginar de forma equilibrada los
tres aspectos. Tras la definición de los objetivos, no será
difícil acotar los contenidos del programa.
Promover el autoaprendizaje
Hoy día no es posible que el profesor posea todo el
conocimiento, ni tan siquiera de una materia determina-
da. Con la abundancia y sofisticación de los medios de
registro y archivo actuales, la transmisión de conoci-
mientos siempre puede parecer insuficiente, ya que los
alumnos tienen fácil acceso a los mismos. Por otra par-

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te, existe la evidencia de que el método de aprendizaje
más rápido y eficaz es el que se basa en el descubri-
miento personal de lo que se necesita para enfrentarse
con un problema y tratar de resolverlo11. La enseñanza,
por tanto, debe aportar la metodología para aprender, o
sea, se debe «enseñar a aprender». La función del do-
cente es ejercitar al alumno en la utilización de las fuen-
tes del saber más que transmitir conocimientos, es de-
cir, instruir al alumno en el autoaprendizaje. Se conoce
como tal la forma de aprender que resulta de la iniciati-
va del alumno, el cual adopta una actitud activa y apren-
de a través de la curiosidad y la exploración. Ello impli-
ca replantear el papel del profesor, que ha de pasar de
ser una fuente de información a un organizador y facili-
tador del aprendizaje. Los expertos recomiendan que se
reduzca el tiempo centrado en el profesor y se incre-
mente al máximo el concedido a los estudiantes para la
resolución de problemas biomédicos o clínicos12.
Centrar la actividad del alumno en la resolución
de casos clínicos
Frente al binomio tradicional «información científica
+ camas docentes de un hospital universitario», carac-
terístico de los planes de estudios tradicionales por asig-
naturas, la mayoría de expertos en el campo de la do-
cencia médica recomiendan que la «enseñanza por
casos» o «enseñanza basada en problemas clínicos» si-
milares a los que se encontrará en la realidad sea utiliza-
da como base para el cambio de programas docentes de
las facultades de medicina7,11.
El aprendizaje basado en problemas fue introducido
por primera vez en la Facultad de Medicina de la Univer-
sidad McMaster de Ontario en 1969. Desde entonces,
este cambio metodológico se ha ido implantando en va-
rias universidades norteamericanas (Calgary, Harvard,
New Mexico, Michigan, Bowman Gray, Rush, Tufts y
Southern Illinois) y europeas (Maastrich en Holanda y
Newcastle y Manchester en Gran Bretaña). El programa
se diferencia en que los estudiantes se habitúan desde el
inicio a elaborar el razonamiento diagnóstico propio del
médico, con sus bases científicas; en que se potencia el
trabajo personal del estudiante que utiliza como instru-
mento básico la resolución de problemas seleccionados
previamente, referidos a aspectos prioritarios del campo
de la salud13,14, y que el profesor no transmite conoci-
mientos sino que guía y estimula el proceso de autoa-
prendizaje del estudiante. Los problemas se presentan en
el aula del mismo modo como el futuro médico los en-
contrará en la realidad. La clase magistral es sustituida
por un sistema tutorial de solución de problemas, en el
que los estudiantes trabajan en grupos reducidos, lo que
refuerza el hábito de trabajar en grupo, imprescindible
en la medicina actual. Además, se produce una inmer-
sión temprana de los alumnos en el contacto con pacien-
tes y con situaciones clínicas reales, lo que hace que el
estudiante compruebe las aplicaciones prácticas de los
conocimientos que está adquiriendo mediante el autoa-
prendizaje y le ayuda a convertirse en «aprendiz para
siempre»15. El currículum consta de una serie de bloques
Casanova JM, et al. El uso docente de los casos clínicos en el pregrado
o unidades interdisciplinarias en forma de casos clínicos
que se presentan de manera integrada con los conoci-
mientos básicos. No hay asignaturas y las habilidades clí-
nicas, incluyendo las de comunicación, se aprenden de
forma paralela desde el inicio del programa.
Los principales inconvenientes son que tiene un ma-
yor coste económico, ya que precisa de mayor dotación
de profesorado, de material docente específico, de infra-
estructuras apropiadas y de estructuras de control y de
organización de la docencia complejas. A la vez, se pro-
fundiza menos en los contenidos que se imparten y, al
existir menor experiencia en su desarrollo y reducir la
independencia del profesorado, se originan resistencias
al cambio.
Una forma de introducir los casos clínicos en el currí-
culum puede ser aprovechando los créditos prácticos.
Debe pensarse en varios casos que cumplan los objeti-
vos educativos previstos y que sean suficientemente
atractivos como para estimular a los estudiantes a que
se familiaricen con el método. Ello puede ir proporcio-
nando la suficiente experiencia para considerar la viabi-
lidad de un cambio de estas características en el
futuro16, con el fin de que los casos clínicos sean la base
del aprendizaje de los estudiantes en los planes docen-
tes sucesivos.
Evaluar en función de los objetivos
Si queremos que este sistema de enseñanza fructi-
fique, debe modificarse el tipo de evaluación, ya que «la
evaluación condiciona el aprendizaje». Modificar un 9
programa o incluso la técnica de enseñanza sin cambiar
el sistema de evaluación tiene menos probabilidades de
conseguir el objetivo que cambiar el sistema de eva-
luación sin que se modifique el programa. Por ello es
importante reflexionar sobre los procedimientos de eva-
luación cuando nos propongamos modificar un pro-
grama. Además de tener relación con problemas impor-
tantes o frecuentes, la evaluación debe ser práctica,
completa pero breve y capaz de discriminar a los estu-
diantes destacados.
Previamente deben decidirse cuáles son los objetivos
educativos, o sea, sobre qué deben ser evaluados los es-
tudiantes y por qué, y redactarlo con el suficiente grado
de detalle para que pueda establecerse de forma clara
mediante la evaluación si se han alcanzado realmente al
final del proceso de aprendizaje16. Entonces se decide
cómo hacerlo. La evaluación sirve, además, para valorar
la calidad de las técnicas de enseñanza y de los docentes.
DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE
DERMATOLOGÍA INTEGRADO BASADO
EN EL AUTOAPRENDIZAJE Y EN LA
RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS
En diversos estudios se ha puesto de manifiesto que
los médicos de atención primaria reciben de un 7 a un
10% de consultas por motivos dermatológicos, pero po-
seen una escasa destreza en su diagnóstico ya que,
cuando se someten a un panel de diapositivas seleccio-
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 Casanova JM, et al. El uso docente de los casos clínicos en el pregrado
nadas, no alcanzan el 50% de aciertos17. Es por tanto im-
prescindible que se mejore la enseñanza práctica de la
dermatología. Nuestra experiencia nos había demostra-
do que, con el plan de enseñanza clásico, la resolución
de los casos clínicos del examen con diapositivas, en las
que se pregunta por el diagnóstico, diagnóstico diferen-
cial y tratamiento, presentaba grandes dificultades, in-
cluso para los mejores estudiantes de la promoción, con
excelentes resultados en la prueba teórica. Por ello, te-
niendo en cuenta lo expuesto en los apartados anterio-
res, en la Facultad de Medicina de Lleida nos plantea-
mos el cambio hace 2 años y desde entonces venimos
desarrollando de forma experimental un programa de
dermatología que se caracteriza por:
1. El núcleo principal del mismo se presenta en for-
ma de casos clínicos representativos de los procesos
dermatológicos más frecuentes o graves, con sus corres-
pondientes objetivos docentes específicos.
2. Se trata de un programa integrado verticalmente
(el profesorado de ciencias médicas básicas imparte las
clases correspondientes del programa).
3. Fomenta el autoaprendizaje.
4. La evaluación se correlaciona con los objetivos do-
centes anteriormente citados.
Así configurado, el programa consta de 19 presenta-
ciones clínicas: los 17 motivos de consulta más frecuen-
tes en los últimos 2 años y, además, 2 casos clínicos no
tan frecuentes pero que hemos considerado necesarios
10
(un paciente con ampollas generalizadas y otro con úl-
cera genital) (tabla I). Los resultados de los estudios so-
bre motivos de consulta por problemas dermatológicos
en atención primaria realizados en España y en el ex-
tranjero18,19 son similares a los nuestros. Se complemen-
ta con 17 clases magistrales: 4 dermatológicas (dos de
lesiones elementales y dos de manifestaciones cutáneas
de enfermedades internas) y 13 de ciencias básicas (una
de histología, 4 de dermatopatología, 6 de fisiopatología
y 2 de microbiología), que se imparten el día siguiente
de la presentación de un caso clínico cuya base fisiopa-
tológica sea significativa (p. ej., urticaria, mecanismos
de adhesión y fisiopatología de las enfermedades ampo-
llares, carcinogénesis por rayos ultravioleta) por los
propios profesores de básicas con el fin de propiciar la
integración.
Para fomentar el autoaprendizaje, los alumnos deben
preparar para el día posterior dos casos clínicos proble-
ma relacionados con el caso principal (34 en total), y 10
preguntas tipo test, que se discuten en seminarios de
grupos reducidos. Para facilitar el estudio se ha confec-
cionado un CD-Rom que contiene 100 casos clínicos,
con 4-5 preguntas tipo test por caso y con respuestas
justificadas, un temario compuesto por los capítulos
principales de la dermatología, agrupados según el pa-
trón clásico etiopatogénico, y un atlas que incluye unas
1.000 fotografías de las dermatosis más frecuentes, con
el que los estudiantes practican. Dicho CD-Rom está
colgado en la red y pueden consultarlo en la dirección
www.UdL.es/centres/fm (Seminaris de Dermatología).
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TABLA I. Programa de Dermatología de la Facultad
de Medicina de Lleida
Bloque I. Anatomía y fisiología de la piel
Tema 1. Histología de la piel normal
Tema 2. Funciones de la piel
Tema 3. Bases para el diagnóstico en dermatología I. Historia
clínica y lesiones elementales
Tema 4. Bases para el diagnóstico en dermatología II.
Dermatología regional
Tema 5. Dermatopatología básica
Bloque II. Prurito
Caso 1. Paciente de 26 años con prurito generalizado
Tema 6. Fisiopatología del prurito. Mediadores implicados.
Vías sensoriales
Bloque III. Dermatosis vesiculosas, ampollosas y pustulosas
Caso 2. Paciente de 27 años con lesiones vesiculosas agrupadas
Caso 3. Paciente de 69 años con ampollas generalizadas
Tema 7. Mecanismos de adhesión de la piel y patogenia
de las enfermedades ampollosas crónicas
Caso 4. Paciente de 18 años con pústulas faciales
Tema 8. Dermatopatología de las principales dermatosis
vesiculoampollosas
Bloque IV. Dermatosis eritematosas
Caso 5. Paciente de 43 años con placas eritematodescamativas
en tronco y extremidades
Tema 9. Infecciones por hongos
Caso 6. Paciente con placas eritematodescamativas faciales
Caso 7. Paciente de 53 años con placa eritematosa en ingles
Caso 8. Paciente de 57 años con placas eritematosas en las manos
Tema 10. Patogenia de los eccemas: dermatitis atópica
y dermatitis alérgica de contacto
Caso 9. Paciente de 23 años con pápulas eritematodescamativas
en tronco
Caso 10. Paciente de 49 años con placas eritematoedematosas,
evanescentes y pruriginosas
Tema 11. Patogenia de la urticaria y de las vasculitis
Tema 12. Dermatopatología de las principales enfermedades
inflamatorias de la piel
Bloque V. Dermatosis no eritematosas
Caso 11. Paciente de 34 años con máculas depigmentadas
Caso 12. Paciente de 19 años con lesión dolorosa en la planta
del pie
Tema 13. Infecciones por papovavirus y por poxvirus
Bloque VI. Trastornos del cabello, el cuero cabelludo y las uñas
Caso 13. Paciente de 17 años con alopecia
Caso 14. Paciente de 29 años con descamación y prurito
en cuero cabelludo
Bloque VII. Enfermedades de transmisión sexual
Caso 15. Paciente de 29 años con úlcera genital
Bloque VIII. Tumores cutáneos
Caso 16. Paciente de 66 años con tumoración en la mejilla
del color de la piel
Tema 14. Carcinogénesis por rayos ultravioleta. Oncogenes
Caso 17. Paciente de 73 años con pápulas queratósicas faciales
Caso 18. Paciente de 44 años con lesión pigmentada en el pecho
Caso 19. Dermatopatología de los principales tumores cutáneos
Bloque IX. Dermatosis relacionadas con trastornos
de los órganos internos
Tema 16. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades internas (I)
Tema 17. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades internas (II)

Para la evaluación de los créditos prácticos se realiza
una prueba final consistente en 50 preguntas cortas so-
bre casos clínicos seleccionados, referentes a diagnósti-
co, diagnóstico diferencial y tratamiento, presentados
con imágenes proyectadas y una pequeña historia clínica.
Después de dos años de experiencia con este sistema
de enseñanza-aprendizaje, podemos afirmar que los
alumnos, cuando llegan al rotatorio y realizan prácticas
de dermatología en el hospital, son capaces de plantear-
se mucho mejor el diagnóstico diferencial de los moti-
vos de consulta habituales, ya que aprenden siguiendo
el razonamiento médico lógico. Por otra parte, les gusta
más este sistema que el tradicional, a pesar de que el es-
fuerzo es mayor porque también deben estudiar el con-
tenido teórico para preparar el examen MIR. Finalmen-
te, los contenidos básicos son impartidos por expertos
cuyos conocimientos generales sobre el tema les permi-
ten correlacionar el concepto gen-ADN-ARN-proteína o
molécula de adhesión y citosqueleto con mayor facili-
dad que nosotros, los clínicos, por mucho que nos esfor-
cemos.
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