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Année universitaire 2019-2020

Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de Santé Sfax

L’insuffisance aortique

Dr Salma CHARFEDDINE

Service de Cardiologie, Hôpital Hedi Chaker, Sfax

CARDIOLOGIE

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Objectifs éducationnels
1. Définir l’insuffisance aortique
2. Reconnaître les principales étiologies de l'Insuffisance aortique aigue et
chronique
3. Poser le diagnostic d'une IA chronique sur l'analyse des données
anamnestiques et cliniques

4. Reconnaître les risques évolutifs d'une IA chronique

5. Reconnaître les différentes modalités thérapeutiques en cas d'IA chronique

6. Reconnaitre les particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques d’une


insuffisance aortique aigue

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L’insuffisance aortique

I. Définition
L'insuffisance aortique se définit comme la perte de l'étanchéité des valves
aortiques, entraînant un reflux de sang de l'aorte vers le ventricule gauche
pendant la diastole .
Suivant que la fuite survient de façon progressive (permettant une adaptation du
ventricule gauche sous forme de dilatation) ou de façon aiguë, c'est à dire sans
permettre une dilatation ventriculaire gauche, le tableau clinique et les
thérapeutiques sont très différentes.

II. Etiologies
1. Insuffisance aortique chronique
 Rhumatismale : il existe une retraction des valves en géneral avec
un hiatus central
 Dystrophie valvulaire : maladie annulo-ectasiante (anomalie du
tissu élastique) : les valves sont dysplasiques, épaissies
 Congénitale : bicuspidie
2. Insuffisance aortique aigue
 Dissection de l’aorte : plusieurs mécanisme, défaut de coaptation à
cause de l’insertion du flap intimal dans les sigmoides aortiques,
déchirures des valves, dilatation de l’anneau
 Endocardite infectieuse : plusieurs lésions, perforation valvulaires,
abcés anneau, végetations
 traumatique

III. Physiopathologie
1. Insuffisance aortique chronique
• Régurgitation diastolique de l'aorte vers le ventricule gauche 

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 Conséquence en amont :
• Surcharge volumique diastolique ventriculaire gauche, avec dilatation
progressive du ventricule gauche (pendant la diastole, le ventricule gauche recoit
du sang à partir de l’oreillette gauche et le volume régurgité à partir de la valve
aortique)
 Conséquence en aval :
• Dilatation progressive de l’aorte par augmentation du débit cardiaque éjecté
pendant la systole
•Chute de la pression diastolique aortique (PAD)
• Diminution de la perfusion coronaire a cause de la régurgitation d’une partie
du sanf dans le VG pendant la diastole, les coronaires étant perfusées
essentiellement pendant la diastole
2. Insuffisance aortique aigue
Dans ce cas le ventricule gauche ne trouve pas le temps pour compenser cette
regurgitation aigue de sang. Il y aura une augmentation brusque de la
pression télédiastolique du VG avec installation d’un tableau d’œdème aigu
du poumon.

IV. Diagnostic

Forme type : insuffisance aortique chronique de l’adulte

3.1. Symptômes
•Asymptomatique pendant plusieurs dizaines d'années
•Angor, en particulier nocturne ou au repos, dans les régurgitations massives
•Dyspnée d'effort et, a fortiori insuffisance cardiaque, surviennent tardivement
•Lipothymies d'effort, rares, beaucoup moins fréquentes que dans le
rétrécissement aortique
3.2. Signes physiques

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3.2.1. Cardiaque
• Choc de pointe en dôme, deplacé en bas et à gauche témoignant de la dilatation
du ventricule gauche
• Souffle holodiastolique accroché à B2, doux humé et aspiratif, maximum le
long du bord gauche du sternum, bien perçu en antéflexion ou en décubitus
latéral gauche , la durée du souffle est corrélée à l’importance de l’IA, dans les
IA moderée le souffle est de courte durée à la différence des IA massive ou le
souffle est holodiastolique
• Roulement diastolique de Flint dans les IA importantes
3.2.2.Périphériques
•Hyperpulsatilité artérielle avec pouls périphériques amples et « bondissants »,
danse des carotides
•Diminution de la pression artérielle diastolique +++ et augmentation de la
pression arterielle systolique avec élargissement de la différentielle
3.3.Électrocardiogramme
•Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) au debut surcharge de type
diastolique puis systolo-diastolique
•Parfois bloc de branche gauche
•Hypertrophie auriculaire gauche à un stade avancé
3.4.Radiographie thoracique
•Cardiomégalie, avec augmentation de l'index cardio-thoracique et du 3ème arc
gauche
•Dilatation de l'aorte sus-valvulaire : 3ème arc moyen droit
3.5. Echo-doppler cardiaque
• confirme le diasnostic et précise l'anatomie valvulaire et l'étiologie de
l'insuffisance aortique.

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Figure 1 : Coupe parasternale grand axe, mode doppler couleur : fuite aortique
•Quantifie l'importance de l'insuffisance aortique grâce à l'étude Doppler.
•Apprécie les conséquences de l'insuffisance aortique: diamètre ventriculaire
gauche, fraction d'éjection ventriculaire gauche, dilatation de l'anneau et de
l'aorte sus-valvulaire.

V. Evolution

•L'insuffisance aortique chronique est d'évolution lente, peut être longtemps bien
tolérée, en particulier dans les formes modérées.
•La surveillance des patients se fait sur l'apparition de symptômes, mais surtout
par des échographies cardiaques régulières à la recherche de critères de sévérité.

Les complication s :
O œdème aigu du poumon ou insuffisance cardiaque
O trouble du rythme, surtout ventriculaire, mais aussi supra-ventriculaire à
un stade avancé
O endocardite infectieuse
O Dissection de l’aorte dilatée

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VI. Traitement
• Médical:
O vasodilatateurs artériels en particulier inhibiteurs de l'enzyme de conversion
de l'angiotensine
O prévention de l'endocardite infectieuse +++
• Chirurgical:
O Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique, ou plus rarement
biologique
O Indications chirurgicales :
 Insuffisance aortique importante symptomatique
 Insuffisance aortique importante asymtomatique si retentissement sur le
ventricule gauche

VII. Particularités de l'insuffisance aortique aiguë

•Clinique :
O Dyspnée de repos
O Oedème aigu du poumon
O Tachycardie
O râles Crépitant pulmonaires
O Abaissement marqué de la PAD, souvent < 40 mmHg
•ECG :
O Souvent normal en dehors de la tachycardie
O pas d’HVG
•Radiographie thoracique :
O Absence de cardiomégalie
O Oedème pulmonaire
•Echo-doppler cardiaque :

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O Destruction ou capotage valvulaire (en rapport avec l’endocardite ou la
dissection aigue)
O IA massive
O Dilatation ventriculaire gauche absente ou discrète
• Evolution si non traité
O Insuffisance cardiaque réfractaire
O Choc cardiogénique : OAP, hypotension, anurie
O Mort subite
• Traitement
Réanimation + remplacement valvulaire en urgence

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Evaluations :
 Cas clinique

Un jeune homme de 26 ans, sans antécédent pathologique, consulte pour une


dyspnée d'effort.
L’examen clinique objective un sujet en bon état général. A l’inspection, les
carotides sont hyperpulsatiles. L'auscultation cardiaque révèle un souffle
holodiastolique, prédominant le long du bord gauche du sternum. La tension
artérielle est à 150/40 mmHg. Il n'y a pas de signe d’insuffisance ventriculaire
gauche ou droite. La radiographie du thorax montre une cardiomégalie
significative avec une dilatation de l'aorte ascendante visible au niveau de l'arc
moyen droit. L' ECG montre une hypertrophie ventriculaire gauche.

1/ Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient ?

Insuffisance aortique

2/ comment qualifier vous la pression artérielle chez ce patient ? Expliquer


pourquoi ?

*différentielle élargie

* la pression diastolique est abaissée à cause du reflux de sang de l’aorte vers le


VG et la pression systolique est élevée à cause de l’ hyper-débit cardiaque

3/ de quoi témoigne la cardiomégalie à la radio-thorax ?

Dilatation du ventricule gauche

4/ Quel est le traitement radical chez ce patient ?

Remplacement valvulaire par une prothèse mécanique

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 QROC :
1/Citer deux étiologies d’une insuffisance aortique aigue ?
 Dissection de l’aorte
 Endocardite infectieuse

2/ Quel est l’examen complémentaire qui permet de confirmer le diagnostic


d’insuffisance aortique

L’échocardiographie doppler trans-thoracique

 QCMS

1/Concernant l’insuffisance aortique aigue

a. Le ventricule gauche n’est pas dilaté

b. Le rhumatisme articulaire aigue est la principale cause

c. Un tableau d’œdème aigu du poumon est fréquent

d. L’ECG peut être normal

e. Le traitement chirurgical peut être retardé

a,c,d

2/ L’insuffisance aortique chronique

a. Peut rester asymptomatique pendant longtemps

b. Peut se compliquer de trouble de rythme ventriculaire

c. Ne retentit jamais sur le ventricule gauche

d. Est associée à un souffle holosystolique à l’auscultation cardiaque

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e. Une insuffisance aortique importante symptomatique impose le traitement
chirurgical

a ,b, e

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