Université ALGER1.Faculte de Médecine. Première post-graduation. Chirurgie générale.

Décembre
2015

Le compte-rendu opératoire
Pr. Larbi ABID
En matière d’activité opératoire, le maître mot est la traçabilité de tout ce qui touche et
entoure l’acte chirurgical. Le compte-rendu opératoire (CRO) en représente le pilier et l’on ne
saurait insister suffisamment sur la qualité qui doit être apportée à la rédaction de ce
document primordial.
L’objectif du CRO est de décrire le déroulement d’une intervention chirurgicale. Cette
description explicite constitue une sorte de « mémoire » qui peut être transmise aux différents
médecins devant participer à la prise en charge du patient opéré. Il permet de juger de la
qualité de l’acte opératoire réalisé.
C’est le document central du dossier médical ; il fait partie intégrante du dossier du
malade qui doit lui être remis et surtout devient une pièce essentielle dans d’éventuelles
actions en justice. Il comporte des informations importantes concernant l’état de santé du
patient opéré. Il est rédigé par le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, dès la sortie de la
salle d’opération.
Le dossier médical du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations
administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout
patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé.
Il ne fait l’objet d’aucun enseignement à la Faculté et c’est parfois au décours de
procédures malheureuses que le chirurgien, découvre l’intérêt de sa parfaite et minutieuse
rédaction.
Le CRO doit décrire l’acte chirurgical tel que le chirurgien l’a réalisé mais aussi
expliquer d’éventuelles découvertes peropératoires, complications, changement de technique
pour une raison qu’il devra expliquer.
Très souvent, les résidents et même des chirurgiens confondent protocole et compte-
rendu opératoire. Le compte-rendu opératoire n’est pas le protocole opératoire. Un protocole
opératoire (qui ne concerne pas uniquement une intervention chirurgicale) est un énoncé de
règles préétablies du déroulement d'une expérience scientifique, d'un essai thérapeutique. Le
protocole opératoire est l'ensemble des événements programmés et volontaires devant aboutir
au parfait déroulement d'une expérience ou d'une opération particulière qui peut bien sûr être
une intervention chirurgicale. Un même acte opératoire (cholécystectomie par exemple) s’il
obéit au même protocole opératoire diffère d’un malade à un autre en fonction de la
corpulence du malade, de la pathologie et de son stade (lithiase vésiculaire, cholécystite
etc..) : les comptes-rendus opératoires sont donc différents.
Il n’y a pas de règle pour la présentation et le support du CRO. Beaucoup de supports
peuvent être utilisés, y compris l'informatique. L'essentiel est que ce document puisse être
conservé pendant plusieurs années (en France au moins 30 ans, en Algérie il est de tradition
de le garder au moins 10 ans), de façon confidentielle (secret médical) mais dans des
conditions d'accès et de reproduction aisées.
La rédaction de ce document est définitive, le premier exemplaire papier doit être
signé par le chirurgien, qui y engage ainsi sa responsabilité. Ce CRO a une telle importance en
chirurgie qu'il doit être rédigé immédiatement après chaque intervention, de même que
les prescriptions postopératoires.

Le CRO est un document médico-technique au même titre que tout compte rendu
d'examen ou d'acte diagnostique. Il est distinct du document de synthèse, ou compte rendu
d’hospitalisation. Partie intégrante du dossier médical, il peut être saisi judiciairement avec
celui-ci, demandé par tout médecin désigné par le patient, ou réclamé par le patient lui-

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même. Il engage la responsabilité de l'opérateur cité en premier dans le titre, qu'il aide ou non
un autre opérateur, qu'il soit ou non l'auteur du CRO.

Comme tout compte rendu ou courrier médical, imprimé il doit être relu, corrigé et
signé par l'opérateur responsable. Une simple faute de frappe peut être lourde de conséquence
et engage sa responsabilité. Une non-signature peut lui être opposée comme un signe de non-
relecture, et donc de négligence. Il doit être à la fois le plus concis et le plus précis possible.

Le compte rendu opératoire doit comprendre :

Une partie administrative doit naturellement comporter le nom, prénom du patient,

âge et sexe, date et heure de l’intervention, sa durée, le nom de l’opérateur, ainsi que celui de
ses aides, de l’anesthésiste et du médecin-réanimateur, le nom et l’adresse de l’établissement
où a eue lieu l’intervention ;

Une partie chirurgicale doit commencer par :

- Le titre de l’intervention, l’indication, un rappel clinique d’un certain nombre
d’éléments cliniques et/ou biologiques et/ou radiologiques ayant motivé l’intervention,
l’état du patient avant l’intervention. Les antécédents doivent également être rappelés.
- une deuxième partie concerne l’acte réalisé (descriptif de l’intervention) : le mode
d’anesthésie pratiquée, la position du patient sur la table opératoire , siège et longueur de
l’incision opératoire, la description précise des lésions observées, les gestes opératoires
effectués ou non effectués pour des raisons techniques, les difficultés particulières survenues
en cours d’intervention, les incidents chirurgicaux éventuels et leurs modes de prise en
charge, une position anatomique inhabituelle, la présence d’adhérences, la description précise
des lésions laissées en place ou de l’état des différents organes en fin d’intervention, la
pratique ou non d’une transfusion sanguine avant ou pendant l’intervention, un éventuel
matériel prothétique utilisé ( nature, caractéristiques et dimensions précises ) , L'utilisation de
clips métalliques doit être signalée. De même il faudra préciser les durées de clampage ou
d'exclusion vasculaire. La pratique de prélèvements adressés pour un examen
anatomopathologique, leur orientation, leur côté, les modalités de fermeture et la nature des
drainages éventuels. La description d'une éventuelle immobilisation par plâtre ou par résine.
Les phrases doivent être aussi brèves et directes que possible, avec un sujet, un verbe
au présent, et un complément d'objet direct. Il faut se garder des comparaisons maraichères
(gros comme une orange etc..) et il convient de proscrire les comptes rendus opératoire de
quatre lignes, ainsi que les expressions « gastrectomie selon la technique habituelle » ou
« selon la technique du service » ce qui, en cas de litige judiciaire ne sera d’aucune utilité
pour l’expert et les avocats et ne sera d’aucune utilité pour la défense du chirurgien.
Enfin le compte rendu opératoire précise les consignes postopératoires immédiates
notamment la prescription de certains antibiotiques ou d’anticoagulants, ainsi que la durée de
mise en place des différents drainages, redons ou sonde urinaire.
Au total, ce descriptif ne doit rien oublier ni ne rien omettre, il doit être précis,
compréhensible, éviter les noms propres plus ou moins connus ou les termes trop techniques,
leur préférer des mots simples et usuels.
Le compte-rendu opératoire est un des fondamentaux de la prise en charge en post
opératoire. En effet, au-delà de l’examen clinique et de la biologie il est une aide au
diagnostic primordial en cas de suites non simples. Il doit retracer fidèlement le déroulé de
l’intervention et les gestes réalisés sans chercher à dissimuler d’éventuels incidents survenus.

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En rédigeant le CRO, le chirurgien doit garder à l'esprit qu'il doit pouvoir être lu à
haute voix, compris par tout médecin non chirurgien, et qu'il peut être lu et conservé par le
patient ou son entourage.
Le compte-rendu opératoire en cœliochirugie diffère t-il de celui rédigé en chirurgie
conventionnelle ?
S‘agissant d’une chirurgie technologiquement dépendante, le CRO doit également être
technologique : c’est un CRO descriptif détaillé. Il doit préciser le type d’optique et son
obliquité ; le type d’insufflateur, les débits et pressions utilisées ainsi que la durée
d’insufflation ; le nombre taille et siège des trocarts, l’électricité utilisée (uni, bipolaire etc...) ;
l’installation du patient ; la voie d’abord (insufflation à l’aiguille, introduction directe du
trocart ombilical, opencœlioscopie) , anatomie initiale ( du champ opératoire puis du reste de
l’abdomen) ; les pathologies associées, les éventuelles blessures initiales; les gestes réalisés en
décrivant le matériel et l’énergie utilisée, les difficultés et les modalités de leur résolution, les
incidents et leur résolution ; le retrait des trocarts opérateurs sous contrôle de la vue ; le
retrait du trocart optique après exsufflation en présence de l’anesthésiste ; la fermeture
aponévrotique des orifices de 10 mm et plus ; la durée opératoire.

Enfin le compte rendu opératoire devra être relu, corrigé au besoin puis signé par son
auteur et dicté dans les premières 24 heures qui suivent l’intervention. Le délai qui sépare
l'opération de son compte rendu modifie la nature même et la fiabilité du compte rendu.

C’est ainsi qu’un compte-rendu opératoire rédigé :

Le jour même est un CRO = Compte Rendu Opératoire;

Dans la semaine c’est un CRMO = Compte rendu de MEMOIRE opératoire;
Dans la quinzaine c’est un CRSO = Compte rendu de SOUVENIR opératoire ;
Dans le mois qui suit l’intervention c’est un CREO = Compte rendu d’EVOCATION opératoire
Au-delà du mois qui suit c’est un CRIO = Compte rendu d’IMAGINATION opératoire.