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Cas clinique

Cancer du côlon avec des métastases synchrones


P. Michel(1), B. Dousset(2)
(1) Département des maladies de l’appareil digestif et de la nutrition, Hôpital Charles Nicolle-Rouen.
(2) Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin - Paris.

Correspondance : Ch Penna, Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Ambroise Paré,


F 92100 Boulogne Cedex.

cancer du sigmoïde, asymptomatique


Présentation du cas clinique
mais non franchissable par l’endoscope.
Cette observation a été présentée aux 104e Congrès de l’Association Française Il existe en outre des métastases hépa-
de Chirurgie à Paris, le 5 octobre 2002, dans le cadre des dossiers de cancérologie tiques bi lobaires, l’une très volumi-
digestive, au cours de la séance commune de l’Association Française de Chirurgie neuse qui occupe les segments II et III,
et de la Fédération Française de Cancérologie Digestive. et une autre située dans le segment VII.
Seuls le présentateur (Docteur Penna) et le modérateur (QS) connaissent la solu-
tion. La salle est encouragée à prendre la parole. Le texte du présentateur est en Quelle stratégie thérapeutique pro-
bleu. poseriez vous ?

Nous vous proposons 6 possibilités


Mots-clés : Foie. Traitement. Cancer. Cas clinique. thérapeutiques :
1) La résection du sigmoïde et du foie
Docteur Penna : « Il s’agit d’un nocarcinome liberkühnien bien diffé- dans le même temps opératoire, suivi
homme de 73 ans sans antécédent qui rencié invasif. Le polype à 22 cm était d’une chimiothérapie adjuvante.
présentait une anémie microcytaire à un adénome en dysplasie sévère et les 2) Une résection sigmoidienne, de
120 9 g/l. Il n’avait pas de trouble du transit, polypes rectaux des hamartomes. L’an- façon à permettre ensuite la mise en
pas de symptomatologie clinique. Il tigène carcinoembryonnaire était dis- route d’une chimiothérapie systémique
n’avait pas été transfusé et l’examen cli- crètement élevé à 16 ng/l, pour une et une résection des métastases hépati-
nique était normal. Il a eu une gastros- limite supérieure de la normale à 5. La ques, si elle ne progressent pas, voire si
copie qui était normale et à la radiographie thoracique était normale. elles diminuent sous chimiothérapie.
coloscopie existait une tumeur discrète- Voici la tumeur sigmoidienne, avec 3) La résection sigmoidienne avec une
ment hémorragique et circonférentielle l’épaississement pariétal (figure 1) et, radiofréquence sur la lésion, qui est si-
qui n’était pas franchissable par l’endos- sur le temps abdominal du scanner tuée à droite dans le segment VII, qui
cope, située à 30 cm de la marge anale. après injection, on voit plusieurs lésions sera suivie d’une chimiothérapie systé-
Il y avait un polype de 8 mm, situé sur hépatiques ; l’une volumineuse, située à mique, puis d’une lobectomie gauche.
le colon sigmoïde, qui a été laissé en gauche et une autre située à droite 4) Une chimiothérapie première suivie
place et 2 petits polypes rectaux. L’exa- (figure 2). En résumé il s’agit d’une d’une résection sigmoidienne seule-
men anatomo-pathologique confirmait homme de 73 ans chez qui, devant des ment au cas ou surviendraient des
que la lésion sigmoidienne était un adé- rectorragies minimes on découvre un symptômes.

a b

Figure 1 : Scanner montrant le cancer du sigmoïde.

J Chir 2003,140, N°2 • © Masson, Paris, 2003


J Chir 2003,140, N°2 • © Masson, Paris, 2003
Cas clinique

a b

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c d

Figure 2 : Scanner montrant les métastases hépatiques synchrones du cancer du sigmoïde.

5) Une chimiothérapie première, suivie Docteur Michel : « J’ai présenté ce ce patient des métastases synchrones,
d’un traitement chirurgical des lésions dossier à notre dernière réunion multi- avec des facteurs prédictifs de mauvais
hépatiques, si la chimiothérapie est ef- disciplinaire, lundi dernier. En s’atta- pronostic, tels que le caractère bi lobaire
ficace et puis, plus ou moins, la résec- chant aux données du scanner on des métastases, et la très probable adé-
tion sigmoidienne s’il y a des retrouve la tumeur sigmoidienne avec, nopathie satellite de la tumeur primi-
symptômes. sur un cliché adjacent à la tumeur, une tive. En revanche il existe des critères
6) La chimiothérapie, chirurgie combi- adénopathie sur le méso. On peut con- qui sont plutôt de bon pronostic,
née du foie et du sigmoïde et re-chimio- sidérer que probablement existe un en- compte tenu du patient, le fait qu’il n’y
thérapie après. Il y a probablement vahissement ganglionnaire de cette ait que 3 segments atteints, le fait qu’il
d’autres possibilités mais il faut bien tumeur. Sur les clichés du foie on voit ait moins de 40 % de son foie envahi par
s’arrêter… effectivement la grosse lésion du lobe la tumeur et que l’ensemble des lésions
gauche, qui envahit le segment II et le nous paraissaient résécables. On s’est
(un vote par Périclès est organisé) segment III avec une marge par rapport beaucoup penché sur l’image nodulaire
à la veine cave qui est estimée à 1 cm, tissulaire, qui n’est pas hépatique. Mais
On est au congrès de chirurgie donc et qui permet donc, théoriquement, une voyez en bas à droite existe une image
56 % des participants proposent la ré- résection carcinologique laissant une sous cutanée donc je voulais demander
section sigmoidienne pour ce cancer marge d’approximativement un cm à Ch Penna, si l’examen clinique avait
non franchissable mais asymptomati- pour la grosse métastase du lobe gauche été vraiment complet et s’il n’y avait pas,
que, suivi de chimiothérapie et de résec- ou la seconde métastase dans le segment à cet endroit une métastase cutanée
tion hépatique après. Ecoutons les VII semblait accessible à une résection puisqu’on retrouve cette image qui
commentaires de P Michel qui est on- chirurgicale ou à un traitement par ra- prend un peu le contraste et d’une den-
cologue. » diofréquence. On retrouvait donc chez sité qui n’est pas une densité graisseuse ?
Cancer du côlon avec des métastases synchrones P. Michel, B. Dousset

Je ne voudrais pas mettre les organisa- avait tout de même 73 ans et, même si dans la littérature existe mais n’est pas
teurs dans l’embarras et dire qu’on a fait ce n’est pas en soi une contre indication, claire. Deux essais existent, sur la chi-
l’impasse sur cette image, en partant du ce n’est pas un élément en sa faveur. miothérapie systémique, (je ne parle-
principe que vous aviez éliminé cette Nous n’avons donc pas proposé de faire rai pas des chimiothérapies plus
hypothèse. Par conséquent en terme de une chirurgie en un temps. spécialisées, représentés par les chi-
synthèse de cette présentation : on est miothérapies intra artérielles, ou cou-
en présence d’un adénocarcinome plées intra artérielles et systémiques).
asymptomatique sur le plan digestif, Pour la deuxième question, celle d’une Deux études ont été publiées, qui ont
chez un patient en bon état général, qui chimiothérapie préopératoire ou pré conclu a l’absence d’effet d’une chi-
présente des métastases hépatiques syn- hépatectomie, on ne trouve pas non miothérapie adjuvante post hépatecto-
chrones bi lobaires mais qui ne tou- plus de réponse dans la littérature. Il n’y mie, en sachant que ces deux études
chent que 3 segments, chez un patient a pas d’étude contrôlée sur le sujet et, portaient sur des effectifs faibles. Tou-
sans contre indication opératoire. Nous par conséquent, on peut apporter les ar- tes les deux ont été arrêtées avant l’in-
avons donc envisagé la possibilité, chez guments pour et les arguments contre, clusion du nombre de patients
ce patient, de réaliser une résection tout en en discutant pendant des heures. initialement prévu. On a tout de
complète de sa maladie néoplasique Nous avons pensé que la toxicité était même une tendance convergente dans
pour obtenir une résection R0, traitant un argument contre la chimiothérapie ces deux études en faveur d’un béné-
la tumeur du colon et les métastases hé- adjuvante, à une chirurgie principale- fice de la chimiothérapie adjuvante
patiques. Le problème qui nous est alors ment hépatique. De plus l’efficacité de post métastasectomie. On attend
posé est celui de la stratégie. Comment ce traitement et la perte de temps, qu’il maintenant leur analyse poolée, pour
l’aborder : soit par une chirurgie en un induit sont aussi des arguments contre. nous apporter des arguments complé-
temps colon + foie, comme cela vous En faveur de la chimiothérapie adju- mentaires. En définitive, compte tenu
l’était proposé, soit en faisant une chi- vante, était l’argument de la maladie de ces derniers arguments, bien qu’on
rurgie séquentielle, chimiothérapie de synchrone. Nous sommes attachés à ne sache pas si une chimiothérapie ad-
la tumeur sigmoidienne, suivie après un l’idée d’une sélection possible en choi- juvante est efficace en post métastasec-
intervalle de temps comportant plus ou sissant cette alternative. On a du mal, tomie, mais que certains arguments
moins de la chimiothérapie, d’une ré- dans une maladie synchrone, à bien éva- peuvent être en faveur d’un bénéfice,
section hépatique soit une chimiothéra- luer l’évolutivité de la maladie. Une chi- nous plaidons pour une chimiothéra-
pie première puis la résection en un miothérapie adjuvante peut donner des pie adjuvante post métastasectomie.
122 temps du colon et du foie. Entre ces 3 arguments : si ce malade a 15 métastases
stratégies, pour simplifier le problème, dans 3 mois après chimiothérapie, c’est
se posent 2 questions : 1) est-il est pos- que de toutes façons il n’aurait pas bé- Pour conclure et résumer notre posi-
sible de faire une chirurgie en un néficié de la chirurgie initiale et qu’on tion, nous plaidons : 1) pour la colec-
temps ? 2) est-il est utile de faire une sélectionne ainsi des cas qui auraient vé- tomie gauche dans un premier
chimiothérapie préopératoire ou pré- ritablement bénéficié de la chirurgie. temps, compte tenu du terrain et des
hépatectomie ? De plus on va peut être diminuer les ré- métastases bi lobaires ; 2) si possi-
cidives. Mais il n’y a pas de réponse pour ble, d’inclure le malade dans l’essai de
l’instant dans la littérature. Ce malade l’EORTC.
Pour répondre à la première question, est cependant incluable dans l’essai
des arguments sont en faveur, d’autres thérapeutique, celui organisé par
arguments sont en défaveur de cette l’EORTC, et qui tente de répondre à la Si le malade refuse nous proposons la
chirurgie en un temps. Très peu de cho- question : est il possible, utile, de faire chimiothérapie que nous réalisons à
ses existent dans la littérature, en effet une chimiothérapie adjuvante à la Rouen, associant LV5FU2 et le
aucune étude randomisée n’a été pu- chirurgie des métastases hépatiques ? CPT11, trois mois après la colecto-
bliée sur le sujet, qui permette de choi- Nous proposons donc une chimiothé- mie. Puis le malade sera réévalué. En
sir. Un article de Vogt et al. a été publié rapie adjuvante à la chirurgie, tout en l’absence de progression clinique et au
dans le World J Surg en 1991. Il est incluant le malade dans un essai. scanner nous proposerons une lobec-
comparatif sur moins de 50 patients, et tomie gauche, et une métastasectomie
destiné à savoir si la chirurgie en un de sa lésion du foie droit, puis une chi-
temps a présenté un intérêt. Il ne per- Voici l’arbre décisionnel que je vous miothérapie adjuvante de 6 mois. »
met pas à de répondre à la question. propose : 1) chirurgie du colon ;
Dans le cas particulier, pour la rapidité 2) inclusion dans l’essai EORTC, QS : « merci beaucoup pour cette
du geste -une seule intervention- on puisqu’on peut y inclure les patients analyse bien faite. Un peu plus en
peut admettre que ce choix est plutôt fa- avec métastases synchrones un mois amont sur la Seine, rive gauche,
vorable au patient. Contre ce choix la après la résection et ; 3) chirurgie du qu’en pense-t-on ? »
réunion multidisciplinaire a argumenté foie, soit après chimiothérapie adju-
que les métastases étaient bi lobaires ; vante soit sans chimiothérapie adju- Docteur Dousset : « Comme à
autrement dit que l’on alourdissait le vante, s’il est dans le bras contrôle. Rouen, ce dossier a été discuté en
geste opératoire, en faisant un traite- séance multidisciplinaire à l’hôpital Co-
ment chirurgical en un temps -même si À la dernière question : y a -t-il une chin, avec les gastro-entérologues, les
le malade n’avait pas d’antécédents, indication à faire une chimiothérapie oncologues digestifs, les chirurgiens et
même s’il était en bon état général-. Il après l’hépatectomie ? La réponse les radiothérapeutes.
J Chir 2003,140, N°2 • © Masson, Paris, 2003
Cas clinique

Cette observation est donc celle d’un 2) envisage t-on un geste chirurgical une contre indication relative à la chi-
cancer sigmoidien avec des métastases séquentiel ou combiné ? et rurgie combinée.
hépatiques synchrones. Je retiens dans 3) envisage-t-on un traitement néo-
l’observation l’age de 73 ans, sans co- adjuvant ou adjuvant ? (il est plutôt ras-
morbidité, une tumeur sigmoidienne surant que nous nous soyons posé les Les lésions sont résecables. Nous avons
non compliquée, sans sténose ni hémor- mêmes questions). a faire à un homme de 73 ans, sans co-
ragie active, même s’il y a une anémie morbidité, la lésion sigmoidienne s’y
distillante. J’avais noté un scanner tho- prête bien. Je propose donc pour ce pa-
À la première question nous avons ré- tient, dès lors qu’il est résecable, et qu’il
racique normal, et sur le scanner abdo-
pondu clairement. La tumeur sigmoi- n’y a actuellement aucune donnée vali-
minal une image compatible avec une
dienne, située en plein sigmoïde, avec dée dans la littérature en faveur du
adénopathie du mésosigmoide, mais pas
un polype qui à 22 cm, donc franche- bénéfice d’une chimiothérapie néo-
d’arguments pour une carcinose périto-
ment au dessus de la charnière, en dys- adjuvante, telle que cette question va
néale, et la présence de métastases hé-
plasie sévère est accessible à un geste être posée et résolue par l’étude 40983
patiques synchrones. Je voudrais
simple, avec une lymphadénectomie ac- de l’EORTC, une chirurgie combinée.
insister sur deux choses particulières, la
compagnant la sigmoidectomie et une Selon le morphotype du patient il
métastase du segment VII ne pose pas
anastomose colorectale haute, qu’il n’y s’agira d’une coeliotomie médiane xi-
de problèmes particulier, mis à part
a pas lieu de protéger. Le tout en faisant phopubienne qui est compatible avec
qu’elle est haute et postérieure sur le
une chirurgie carcinologique. Les lé- une chirurgie hépatique gauche. Bien
foie droit et cette situation concerne le
sions hépatiques sont résecables, par évidemment le geste digestif est fait en
chirurgien sur le plan de la tactique
une lobectomie gauche, plus ou moins premier pour, s’il y a la moindre sur-
d’exposition. Cette lésion envahissait
élargie au segment IV, pour les raisons prise ou difficulté, que l’on puisse re-
une des branches de la veine hépatique
vasculaires que j’ai indiquées, associée noncer au geste hépatique ultérieur en
médiane, qui est la branche veineuse qui
soit à une sous segmentectomie VII soit cours d’intervention. L’hépatectomie
va au ligament rond. Mais la veine hé-
à une thermoablation par radiofré- doit être fait après une échographie per
patique médiane est respectée avec 8
quence. Je voulais vous rappeler les opératoire. Ce sera une lobectomie plus
mm de marge, mesurée au scanner. La
données reconnues par la majorité des ou moins élargie, sans clampage pédi-
lésion gauche affleure la veine cave d’un
équipes comme étant les contre indica- culaire dans notre expérience de la chi-
cm, ce qui est satisfaisant. Il y a un ce-
tions de la chirurgie combinée des rurgie combinée, qui est un élément
pendant un petit doute sur une exten-
métastases hépatiques synchrones : majeur pour la sécurité anastomotique, 123
sion à la partie toute postérieure et basse
l’existence d’une tumeur primitive, pour éviter une congestion veineuse qui
du segment IV et du segment IX, selon
compliquée d’une sténose clinique peut être délétère. Dans ce contexte de
Couinaud, c’est à dire la face posté-
symptomatique ou d’une hémorragie chirurgie combinée je choisis, pour des
rieure et haute du segment I. Ceci ne
active. On peut y ajouter les tumeurs du raisons d’exposition, une thermoabla-
change pas fondamentalement les don-
bas et du moyen rectum qui posent des tion du segment VII par radiofréquence
nées sur la résécabilité de cette lésion,
problèmes différents, parce que en plutôt que de faire une sous segmentec-
mais le rapport étroit avec le pédicule
terme de chirurgie combinée on ne sait tomie VII, qui pourrait être gênée par
glissonien gauche et la face postéro-in-
où placer la radiothérapie préopéra- des difficultés d’exposition.
férieure de la branche portale gauche
toire. Les autres contre indications con-
me semble à souligner pour des raisons
cernent le risque opératoire élevé,
de clearance vasculaire en raison du
l’existence d’un foie pathologique, que La question du traitement adjuvant est
geste plus important qu’il peut nécessi-
ce soit une hépatopathie chronique ou posée, comme l’a dit mon prédécesseur.
ter. On pourrait ainsi être contraint de
une chimiothérapie antérieure. Il existe Les deux essais passéistes, de la chimio-
retirer le territoire issu du pédicule glis-
à ma connaissance quatre études dans la thérapie adjuvante, n’ont pas validé la
sonien gauche et devoir faire une hépa-
littérature sur chirurgie hépatique du chimiothérapie adjuvante après hépa-
tectomie gauche réglée.
sujet âgé. Un age supérieur à 70 ans tectomie, 1re donnée. Pour la 2e donnée,
n’est pas une contre indication à une je cite toujours l’essai de Kemeny et al.
Les questions posées par ce dossier me chirurgie combinée ou une hépatecto- du N Engl J Med (2000;343;905), qui
semblent être au nombre de trois : mie majeure, dès lors qu’il ne s’y associe s’intéressait à la chimiothérapie intra ar-
1) ces métastases hépatiques sont elles pas une comorbidité. L’existence de lé- térielle et dans lequel le bras contrôle
résécables, est la question essentielle ? sions qui nécessitent une hépatectomie était un bras contrôle chimiothérapie
Au sens des Recommandations de Pra- multifocale, ou majeure élargie, peut systémique. C’est la série qui fait état sur
tique Clinique(1) un certain nombre être considérée comme une contre in- un nombre important de malades de la
d’entre nous a été sollicité pour donner dication relative à une chirurgie combi- meilleure survie jamais rapportée dans le
son avis. Elles sont franchement réséca- née. Enfin il nous semble que le bras contrôle : 67 % à 5 ans. Ce qui est
bles au sens d’une résecabilité de type I, concept, non clairement validé de pous- un argument à faire valoir en faveur de
c’est-à-dire qu’il n’y a pas de discussion sée évolutive de la maladie du cancer co- la chimiothérapie adjuvante. Le
sur la résécabilité de ces lésions ; lorectal, soit sous forme d’adénopathie deuxième point c’est que nous considé-
pédiculaire, soit en raison de l’existence rons, dans notre équipe, qu’un cancer
(1) Voir à ce sujet la mise au point : « Prise en de plus de 4 métastases, soit de l’exis- colique en place avec des métastases hé-
charge chirurgicale des métastases hépatiques des tence de localisations extra hépatiques, patiques est un « équivalent » de C.
cancers colorectaux » dans ce même numéro. peut être également considéré comme Dans ce cas, la discussion d’une chimio-
Cancer du côlon avec des métastases synchrones P. Michel, B. Dousset

thérapie adjuvante ne se pose pas dans tout peut être enlevé il peut effective- a tout un pré requis de mise en route.
notre équipe : ce patient bénéficiera ment être inclus dans l’essai actuel Cet essai va comparer :
d’une chimiothérapie adjuvante. La EORTC, qui est un essai qui tente de 1) une stratégie de soumettre ces pa-
question est posée, quelle chimiothéra- répondre à la question sur le bénéfice tients à une chimiothérapie première
pie adjuvante ? Notre attitude est de d’une chimiothérapie, néo-adjuvante. puis, en fonction de l’évolution, de
donner une chimiothérapie adjuvante Quant à l’éternelle question en cas de poursuivre la chimiothérapie ou de ré-
par LV5 FU2, de 6 mois, dans un choix cancer primitif et de métastases conco- séquer la tumeur primitive et la maladie
délibéré qui est de garder la possibilité mitantes est de savoir par quoi on com- hépatique à ;
de l’utilisation d’un protocole FOLFIRI mence. Vous avez tous les deux 2) une autre stratégie qui est de faire
ou FOLFOX, chez ces malades en commencé par la chirurgie du colon, as- une chirurgie colique première, pour
deuxième ligne, sachant que ce patient sociée ou non à la chirurgie hépatique, régler le problème de la tumeur primi-
est exposé à plus de 50 % de rique de mais aucun d’entre vous n’a décidé de tive, les soumettre à une chimiothérapie
récidive loco-régionale ou hépatique. » faire de la chimiothérapie sans traiter les et, en fonction de la réponse, traiter la
métastases hépatiques ou les faire ré- maladie hépatique.
duire, en espérant que le colon ne se ma-
QS : « Merci à tous les deux. Vous
nifesterait pas pendant ce temps là… »
nous avez exposé deux attitudes un Le critère de jugement principal
peu différentes. À Cochin on a ses de l’étude est la survie. Mais, les cri-
idées et on fait la chimiothérapie. À Docteur Penna : « Si, nous nous avons
tères secondaires sont aussi impor-
Rouen on essaie de mettre les mala- choisi cette attitude ! »
tants. Il s’agit de la qualité de vie,
des dans les essais thérapeutiques, à mais aussi de savoir quel est le taux
condition qu’ils veuillent bien y en- Docteur Nordlinger : « C’est pour de malades qui vont pouvoir éviter
trer. Avez-vous des questions ou des cela que je soulevais la question. Il n’y la chirurgie colique, pour ceux qui ne
commentaires aux 2 orateurs qui aura pas de vérité dans ce genre de seront pas résécables, et par voie de
n’ont pas dit la même chose… » discussion, pas une seule vérité. Le conséquence de connaître la popula-
seul moyen de bien soigner ces mala- tion en miroir de ceux qui, sans avoir
des est de les discuter et en réunion eu de chirurgie colique première,
Question : « Histologiquement a-t-on mutidisciplinaire, avec des représen-
a trouvé un ganglion envahi dans la vont être contraints sous chimiothé-
tants des différentes spécialités et de rapie à avoir une chirurgie colique.
pièce de colectomie ? » décider, à l’avance, d’une stratégie
124 D’autres questions seront aussi po-
thérapeutique. Quand nous avons un sées : quel est l’impact du délai de
Docteur Dousset : « nous n’avons pas doute sur le fait que métastase sont mise en route de la chimiothérapie
cette réponse, nous ne savons pas com- résecables, nous nous orientons plu- pour les malades dans le bras chirur-
ment le patient a été traité à Ambroise tôt vers une chimiothérapie première, gie première ? quel est le taux de
Paré. » quand le malade n’a pas une tumeur progression à 4 mois ? en intégrant
du colon qui peut être obstructive. à la fois le délai et l’impact de l’exé-
Question : « Parce que si c’était un stade Docteur Dousset, peux-tu rappeler rèse de la tumeur primitive, sur la
C de Dukes, il faut de toute façon faire l’essai de la Société Française de Chi- chimioréponse, et l’objectif de résé-
une chimiothérapie pour le colon… » rurgie Digestive (SFCD), qui pose la cabilité ultérieure. »
question des métastases hépatiques
Docteur Nordlinger : « Les deux ora- synchrones des cancers coliques pour Docteur Penna : « Il n’y a pas de
teurs ont fait valoir leurs arguments. Si les métastases non résécables ? » conclusion définitive à ce type de
on pense que la chirurgie hépatique sera dossier, puisque l’on peut interpréter
d’un coté une résection et de l’autre une Docteur Dousset : « Je coordonne différemment les arguments avancés.
radiofréquence, on n’est pas dans la si- avec Ph Rougier un essai qui vient Ce qui est important c’est de les dis-
tuation de l’essai dont a parlé P Michel, d’avoir l’aval de la SFCD, et qui va se cuter en réunion multidisciplinaire.
puisque il prévoit que tout doit être en- mettre en route. Mais ce ne sera certai- Quant aux essais, il faut essayer d’y
levé. En revanche, si on considère que nement pas dans l’immédiat puisqu’il y participer. »