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Cas clinique

Femme de 55 ans vue après cholécystectomie laparoscopique


Ph. Wind
Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Avicenne – Bobigny.
Correspondance : Ph. Wind, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Avicenne, F 93009 Bobigny Cedex.

en T1, sans injection de gadolinium, on


Présentation du cas clinique retrouve à peu près les mêmes données
Cette observation a été présentée au 103e Congrès Français de Chirurgie à Paris, le que sur le scanner, c’est-à-dire une col-
5 octobre 2001, dans le cadre des dossiers de pathologie hépato-biliaire. lection située dans le secteur postérieur
Le modérateur (Henri Bismuth) a confié cette observation au présentateur (Philippe Wind) qui du foie droit, dans le segment VII
la traite en s’aidant du résumé de l’observation et de l’iconographie. La salle et les experts (figure 4a) ; la veine hépatique moyen-
(Laurence Chiche, Daniel Jaeck et Yves Panis) sont encouragés à prendre la parole.
ne et a priori la droite. La volumineuse
Mots-clés : Voies biliaires. Traitement. Plaie biliaire. Cas clinique. collection, qui mesure 5 cm, occupe la
totalité du segment VII (figure 4b) et
puis un volumineux canal biliaire déjà
Henri BISMUTH : Nous allons hépatiques gauches qui sont assez bien noté sur le scanner, qui est distendu
commencer la séance de discussion de visibles (figure 1a). Une collection hy- (figures 4c, 4d). Après injection de ga-
dossiers. Vous connaissez la formule : podense est située dans le secteur posté- dolinium la veine hépatique moyenne
des chirurgiens, de jeunes collègues, rieur du foie (figure 1b). Il existe égale- est visible, ainsi qu’un réhaussement en
Comité de rédaction
Rédacteur en chef

ont reçu des dossiers de malades qu’ils ment une aérobilie dans les voies périphérie de cette collection hépatique
F. Lacaine (Paris)
J.-P. Bail (Brest)
ne connaissent pas, avec un résumé droites, plutôt dans le secteur antérieur (figure 5a), les voies biliaires qui sont
J. Belghiti (Clichy)

d’observation et quelques documents, du foie droit. L’anse montée est opaci- distendues et la veine porte (figure 5b).
J. Chipponi (Clermont-Ferrand)

364 B. Dousset (Paris)

qui doivent leur permettre de faire fiée par l’ingestion de produit de On voit très bien le canal sectoriel posté-
H. Mosnier (Paris)
S. Msika (Colombes)

une proposition diagnostique et une contraste (figure 1c). On voit aussi un rieur avec un trajet probablement ex-
C. Vons (Clamart)
Conseil scientifique
proposition thérapeutique. Ces pro- canal, très certainement biliaire, et un tra-hilaire (figures 5c et 5d) . Sur la
J.-P. Arnaud (Angers), J.-G. Balique (Saint-Etienne), J. Baulieux (Lyon),
H. Bismuth (Villejuif), J.-P. Campion (Rennes), M. Carretier (Poitiers), G. Champault

positions seront inscrites sur un canal segmentaire postérieur. Après in- bili-IRM on peut noter le duodénum, le
(Bondy), D. Cherqui (Créteil), L. De Calan (Tours), B. Descottes (Limoges), J.-J. Duron
(Paris), D. Elias (Villejuif), J. Escat (Toulouse), P.-L. Fagniez (Créteil), G. Fourtanier
(Toulouse), D. Franco (Clamart), A. Gainant (Limoges), J.-L. Gouzi (Toulouse), J. Gu-

transparent. Les experts l’approuve- jection, on distingue une veine hépati- canal de Wirsung, la partie terminale
genheim (Nice), J.-M. Hay (Colombes), D. Houssin (Paris), C. Huguet (Monaco), D.
Jaeck (Strasbourg), P.-A. Lehur (Nantes), C. Letoublon (Grenoble), Y.-P. Le Treu (Mar-
seille), G. Mantion (Besançon), J. Marescaux (Strasbourg), F. Michot (Rouen), B. Millat

ront ou en formuleront d’autres et en- que médiane (figure 1d). La veine hé- de la voie biliaire principale avec la
(Montpellier), J. Mouiel (Nice), R. Parc (Paris), C. Partensky (Lyon), J.-L. Peix (Lyon),
D. Pezet (Clermont-Ferrand), P. Quandalle (Lille), G. Samama (Caen), B. Sastre (Mar-
seille), A. Sauvaunet (Clichy), P. Segol (Caen), A. Sezeur (Paris), P. Tenière (Rouen),

suite on demandera son avis à la salle. patique droite, de petite taille, pourrait jonction bilio-pancréatique, ainsi que
J.-P. Triboulet (Lille), P. Valleur (Paris)
Masson périodiques

témoigner soit d’une atrophie du secteur l’anse montée en Y, au niveau de la


Édition

Philippe W I N D : « L’observation F. Weise


convergence supérieure (figure 6). On
postérieur, soit de l’existence d’une vei- Tél. : 01 40 46 62 80
concerne une femme de 55 ans qui a Fax : 01 40 46 62 31
distingue le canal hépatique gauche et le
ne inférieure droite (figure 1d). Après Abonnements
comme antécédent une mastectomie bi- secteur antérieur du foie droit
SESJM
injection on note que cette collection ne
latérale pour un cancer en 1996. L’his- BP 22 - 41354 Vineuil

(figure 6a), la collection intra-hépati-


prend pas le produit de contraste Tarifs 1998

toire de sa maladie commence par une France : 710 FF


que (figure 6b) et puis ce volumineux
(figures 2a, 2b) ; elle se réhausse en pé- Internes et chefs de clinique : 355 FF
cholécystectomie en 1999 sous cœliosco- (sur justificatif)
canal qui correspond très certainement
riphérie (figure 2c). La veine hépatique Institution : 1 200 FF
pie. Au 19e jour postopératoire, elle est au canal vu précédemment sur les cou-
Autres pays : 1 440 FF
médiane est aussi visible. L’aérobilie à
réopérée pour une collection biliaire Tél. : 02 54 50 46 12

pes scanographiques et sur l’IRM, et qui


droite est au-dessus du plan du hile, Fax : 02 54 50 46 11

péri-hépatique et lors de cette interven- Prix de vente du numéro : 265 FF


est donc un canal postérieur latéral, très
donc elle occupe la partie supérieure du Publicité

tion, il est découvert une plaie du canal M.C. Ribeyre


certainement en situation de variation
secteur postérieur (figure 2c). Elle occu- Tél. : 01 44 46 62 30
hépatique commun qui est décrite anatomique, avec un glissement, et un
Fax : 01 40 46 62 21
pe ainsi la quasi totalité du segment Directeur de la publication
comme une « lacération ». Il est réalisé abouchement qui doit se faire un peu
VII. L’artère hépatique est visible ainsi C. Binnendyk

une hépatico-jéjunostomie sur une anse © Masson, Éditeur, Paris, 2001


plus bas sur la voie biliaire principale
que la veine porte et sa branche droite, Commission paritaire : 54175

en Y. On n’a aucune information sur les Imprimé en France par Bialec s.a.
(figures 6c, 6d). Donc la voie biliaire
les canaux biliaires du segment VI, qui 54012 Nancy
suites opératoires ni de compte-rendu principale est interrompue. On la re-
Indexé dans : Current Contents (Clinical Medicine), EMBASE (Excerpta Medica), Me-
sont dilatés (figure 2d). Sur le scanner dline (Index Medicus), Pascal (INIST-CNRS), SCI Search, Research Alert.
opératoire précis. trouve un tout petit peu plus haut ainsi
entier, on voit un volumineux canal bi-
Un an et trois mois après, elle est rehos- liaire dilaté qui est certainement le ca- qu’un canal postérieur, avec des grosses
JCHIR
12
pitalisée pour un abcès hépatique. Nous nal sectoriel postérieur du foie droit – le dilatations au niveau du secteur du seg-
2001

disposons d’un scanner abdominal et latéral –, très certainement une atro- ment VI (figures 7a, 7b). On voit aussi
Vol.138 ;n° 6
Bialec

d’une IRM qui ont été faits à cette occa- phie modérée du secteur postérieur par- bien la convergence supérieure, ce volu-
© Masson, Paris, 2001
mineux canal qui est interrompu en
sion. Le scanner abdominal montre une ce qu’il existe un débord à droite de cette
aérobilie dans des voies biliaires intra- projection hilaire (figure 3). Sur l’IRM extra-hilaire. Au niveau du hile le canal

J Chir 2001;138:364-373 © Masson, Paris 2001


J. CHIR., 2001, 138, N° 6
© MASSON, PARIS, 2001 Cas clinique

a b

c d
Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale (sans injection).
365

a b b

c d
Figure 2 : Tomodensitométrie abdominale (après injection).
Femme de 55 ans vue après cholécystectomie laparoscopique Ph. Wind

sectoriel droit a un long trajet extra-hi- voie biliaire, la veine porte et des élé- drainage percutané. Le drainage per-
laire (figures 7c, 7d). Sur des coupes en ments artério-portaux sont visibles cutané est fait dans le volumineux canal
T2, qui sont des coupes frontales, sont (figure 8d). Sur deux coupes frontales, biliaire dilaté, qui est donc le canal
visibles la collection du segment VII ; le l’une avec injection en T1, l’autre en T2, du secteur postérieur du foie droit
volumineux canal est probablement le montrent la volumineuse collection (figure 10). On note ici une sorte d’em-
canal biliaire du VII (figure 8a). Il sem- (figure 9a), une voie biliaire dilatée au- preinte sur la partie terminale. Il n’y a
ble écrasé, refoulé par la collection dessus, le canal biliaire dilaté aucune communication avec l’anse grê-
(figures 8b, 8c). La collection ainsi que (figure 9b). La voie biliaire est certaine- le montée. Deux clips sont visibles et
la dilatation des canaux au-dessus et ment dilatée au-dessus et la collection. certainement une image de clip sur la
au-dessous sont visibles. Le canal sem- partie terminale de ce canal. Vers le
ble moulé par la collection (figures 8b, Trois semaines après son admission haut on a l’impression d’avoir une sorte
8c). Sur une coupe sagittale, qui passe pour le scanner et l’IRM, la malade est de fuite, ou de flaque, de produit de
par le pédicule latéral du foie droit, la traitée par une antibiothérapie et un contraste.
Cette malade a donc eu une cholécystec-
tomie, avec une plaie des voies biliaires
certaine, qui a été constatée lors de la
réintervention. A priori il semble qu’elle
ait eu deux lésions, une ligature du canal
sectoriel postérieur droit, très certaine-
ment favorisée par une variation ana-
tomique, qu’est le glissement de ce canal,
et une plaie de la voie biliaire principale,
qui a été réparée par une anastomose
hépatico-jéjunale. Mais cette anasto-
mose hépatico-jéjunale a dû concerner
la convergence du canal antérieur droit
et du canal gauche. Il y a très certaine-
366 Figure 3 : Tomodensitométrie abdominale. ment une absence de radiographie per

a b

c d
c

Figure 4 : Imagerie par résonance magnétique (coupes en T1).


J. CHIR., 2001, 138, N° 6
© MASSON, PARIS, 2001 Cas clinique

a b

c d

Figure 5 : Imagerie par résonance magnétique (après injection de gadolinium).


367

a b

d
c d

Figure 6 : Bili-IRM (Imagerie par Résonance Magnétique).


Femme de 55 ans vue après cholécystectomie laparoscopique Ph. Wind

a b

c d

Figure 7 : Bili-IRM (Imagerie par Résonance Magnétique).


368

a b

c d

Figure 8 : Imagerie par résonance magnétique (coupes en T2).


J. CHIR., 2001, 138, N° 6
© MASSON, PARIS, 2001 Cas clinique

a b

Figure 9 : Imagerie par résonance magnétique (coupes en T1 -a- et en T2 -b-).

opératoire 1. La réintervention s’est faite qui nous intéresse il y a eu une évolution Deux mois et demi après ce traitement
vers le 18e jour, probablement dans des vers une angiocholite, un abcès hépati- percutané elle consulte à l’hôpital Paul
conditions assez difficiles, assez inflam- que, une infection ; peut-être cette infec- Brousse. On note un drain basi-thoraci-
matoires. Le canal sectoriel postéro- tion a-t-elle été favorisée par une isché- que droit qui donne 100 ml de bile par
droit a probablement été pris pour le ca- mie. Nous ne disposons pas jour, qui est donc productif. Elle n’a pas
nal cystique et n’a pas été dérivé. On a d’artériographie, ni d’écho-doppler. d’ictère, elle n’a pas de cholestase et elle
très peu de données dans la littérature Mais il n’y a pas de lésion vasculaire a une échographie. La biologie est la
sur l’évolution de ces secteurs non drai- visible sur les examens dont nous dispo- suivante : bilirubine totale normale ;
nés. La plupart du temps ces secteurs non sons. Elle a eu une antibiothérapie, un gamma-GlutamylTranspeptidases très
drainés doivent évoluer vers l’atrophie et drainage biliaire externe du secteur modérément élevées, que seule la
on ne s’en rend pas compte. Dans le cas exclus. présence du drain biliaire suffit à expli-
quer ; glycémie modérément élevée ; 369
créatinémie très modérément élevée. On
peut dire qu’elle a un bilan hépatique
normal et qu’elle semble aller très bien
avec un drainage biliaire qui donne
100 ml par jour. L’échographie dont j’ai
disposé, j’ai eu beaucoup de mal à la lire
(figure 11). Deux planches m’ont sem-
blé intéressantes. Il existe une aérobilie,
probablement aussi un petit résidu de la
collection vue sur les examens précé-
dents.
Le traitement va dépendre de l’évolu-
tion du secteur postérieur exclu, qui est
Figure 10 : Cholangiographie par le drain percutané. maintenant drainé. Peut-il se produire

a b
Figure 11 : Échographie hépatobiliaire.

1. Voir à ce sujet l’article de ce même numéro dans Images en chirurgie : « Cholécystectomie : attention au glissement d’un éperon sectoriel ! ».
Femme de 55 ans vue après cholécystectomie laparoscopique Ph. Wind

un tarissement, au bout d’un certain 1. En faveur de la dérivation bilio-di- qui semble en effet être un glissement
nombre de mois ? En cas de canal exclu gestive, il y a l’atrophie, mais elle est re- du canal postérieur, qui aurait été lié.
non drainé, on sait que l’on peut obser- lativement modeste. Le foie donne On peut noter tout de même qu’il y a
ver un tarissement, une atrophie du sec- 100 ml par jour, ce n’est pas tout à fait un long délai entre le moment de la
teur hépatique correspondant. Dans le le volume de 2 secteurs mais il donne plaie biliaire et l’abcès angiocholitique,
cas présent, le canal est drainé depuis quand même 100 ml par jour. Il n’y a il y a plus d’un an (la réintervention
2 mois. On aurait tendance à penser pas de lithiase visible, si la voie biliaire date d’avril 99 et, en juillet 2000, elle
qu’en laissant le drain on risquerait est normale, on a une partie terminale, fait l’abcès angiocholitique). Cela peut
d’avoir, à terme ou à distance, une in- sectorielle postérieure qui est extra-hi- arriver. L’autre hypothèse est qu’il y ait
fection chronique avec la possibilité de laire donc facilement abordable. On eu une réparation sur un canal prenant
lithiase intra-hépatique, d’angiocholite, pourrait discuter le clampage du drain ce canal postérieur qui a fini par se sté-
et à terme une fibrose ou une sténose des pour obtenir une dilatation, mais là en- noser, et qui est en communication
voies biliaires, une atrophie de ce secteur core en faisant vraiment très attention, avec l’anse montée ce qui peut expli-
et, éventuellement très à distance, une et je lui demanderai une artériographie quer l’infection. »
cirrhose voire même, mais c’est plus le pré-opératoire.
cas des lithiases intra-hépatiques, un Philippe WIND : « Une sténose est en
2. Enfin la sectoriectomie postérieur
cholangiocarcinome. effet la deuxième possibilité. Mais ce qui
extra-hilaire, je ne la proposerai pas
m’a fait reculer sur ce diagnostic de sté-
chez cette patiente. Elle a des indica-
Mes quatre propositions thérapeuti- nose, c’est que l’on voit un clip. On a
tions qui sont relativement limitées
ques sont donc : 1) l’abstention, en at- une image de clip et je ne vois pas très
dans les plaies per opératoires des voies
tendant un tarissement, ma réponse est bien ce qui a été réparé. Pourquoi y
biliaires. Il faudra voir les anomalies des
non pour les raisons décrites précédem- aurait-il un clip sur la partie terminale
voies biliaires, avec des sténose, lithiase
ment ; 2) le traitement endoscopique, du secteur postérieur si une dérivation a
intra-hépatique ou une atrophie, un
mais je ne vois pas très bien ce que l’on été faite ? »
abcès (ici, j’ai l’impression sur l’écho-
pourrait faire. Le traitement percutané
graphie que les choses se sont bien ar- Docteur Laurence CHICHE : « Je trou-
a déjà été fait, j’imagine mal un traite-
rangées) ou le développement d’un ve un peu dur de n’avoir donné que
ment endoscopique sur ce type de
cholangiocarcinome, mais ce n’est pas le l’échographie comme examen pour
lésions ; 3) On pourrait éventuelle-
problème chez cette patiente. » prendre une décision... Ce n’est pas
370 ment en hospitalisation, après avoir vé-
rifié la bactériologie de la bile, faire un suffisant ! Il faut refaire une cholan-
DIAGNOSTIC : double plaie biliaire, à gio-IRM ou un scanner, pour moi ce
clampage du drain, qui pourrait per- la fois ligature de la branche secto-
mettre à la fois de dilater le canal pour n’est pas suffisant. »
rielle postérieure droite, qui a été pri-
favoriser une dérivation bilio-digestive se pour le canal cystique, et lacération Philippe WIND : « On a un drain dans
et voir si on ne pourrait pas entraîner de la voie biliaire antérieure réparée la voie biliaire qui peut être utilisé pour
une atrophie forcée de ce secteur. Mais par une anastomose hépatico-jéju- faire une cholangiographie. »
la malade a quand même déjà été in- nale.
fectée, elle a eu un abcès. Je serai donc Docteur Daniel JAECK : « Je partage les
réticent vis-à-vis de cette technique ; 4) T RAITEMENT : après une cholangio- analyses qui ont été présentées. Je me
enfin il y a le traitement chirurgical qui graphie par le drain, si le canal biliai- pose simplement la question de savoir
est possible avec deux options, la déri- re a le même aspect, s’il est normal, ou pourquoi vous avez cité le cholangio-
vation bilio-digestive, en utilisant l’an- s’il est dilaté proposition d’une déri- carcinome ? Je ne vois pas ce qu’une tel-
se montée qui est déjà là, ou la résection vation bilio-digestive. le hypothèse vient faire. »
hépatique.
Docteur Laurence CHICHE : « Sur les Philippe WIND : « Non, ce n’était pas le
L’indication est fonction de différents examens deux choses sont importantes. problème de cette patiente. À terme on
facteurs, essentiellement l’état des voies La première, sur l’IRM il y a des abcès peut se poser la question, mais dans ce
biliaires, le degré d’atrophie hépatique. angiocholitiques également dans le VI. cas nous sommes à un stade très précoce.
Je demanderai un nouveau bilan pré- On voit une grosse dilatation mais aussi On peut imaginer que si un cholangio-
thérapeutique, j’aurai besoin d’une des petits abcès angiocholitiques. Pour carcinome devait survenir sur des
nouvelle cholangiographie par le drain moi, il y a de multiples abcès, le gros lésions biliaires, avec lithiase intra-
pour voir comment est le canal biliaire. que l’on voit au scanner et des petits hépatique, ce serait vraiment plusieurs
Est-il dilaté, est-il normal, que se passe- dans le VI. Je suis d’accord sur l’impor- années après et non pas si précocement.
t-il au niveau de ce canal ? Une étude tance du problème artériel. En revan- Je ne l’ai cité que pour être exhaustif, sur
des vaisseaux, au minimum un écho- che, je ne crois pas que l’échodoppler le devenir éventuel. Il fallait avoir des
doppler voire une artériographie, nous soit intéressant parce que l’on peut arguments pour réintervenir et non pas
permettrait de prévoir des difficultés de avoir une revascularisation, et qu’en pour attendre. Peut-être certains sont-
revascularisation au niveau du hile, s’il échodoppler, que l’on ait un flux arté- ils partisans d’attendre. Ce qui va
existe des lésions vasculaires et, éven- riel dans le secteur postérieur, celà ne contre l’attente chez cette patiente c’est
tuellement, une anatomie vasculaire voudra rien dire. Là où je suis plus per- qu’elle s’est déjà compliquée, et on peut
pour permettre une réintervention plus plexe ce sont sur les clichés d’IRM, où donc penser que tout traitement autre
aisée. l’on aperçoit une espèce de gros canal que chirurgical risquerait à terme, de
J. CHIR., 2001, 138, N° 6
© MASSON, PARIS, 2001 Cas clinique
nouveau, d’aboutir à des abcès Henri BISMUTH : « Le docteur Panis Henri BISMUTH : « Je pense que tout le
angiocholitiques. » propose une résection. » monde est d’accord sur le diagnostic. Il
n’y a pas de problème diagnostique et
Docteur Daniel JAECK : « La deuxième Docteur Yves PANIS : « J’ai l’impres-
c’est principalement le traitement qui
chose qui me surprend aussi, c’est le sion que : 1) les voies biliaires ne sont
se discute chez cette malade. »
délai très long. Elle a eu la réparation pas tout à fait normales. Ne prend-on
trois semaines après la plaie biliaire et pas un risque ? Je ne sais pas ? ; et 2) le Question de la salle : « Pourquoi voit-
elle fait un abcès plus d’un an après foie est déjà très atrophique dans le sec- on au scanner l’anse montée ? »
cette réparation. Que s’est-il passé dans teur concerné. Donc quel intérêt y a-t-il
Philippe WIND : « Oui on la voit. Peut
l’intervalle ? N’avez-vous pas d’autres à réanastomoser la voie biliaire ? »
être est-elle assez courte. On sait que du
documents ? » Philippe W IND : « Il est atrophique, liquide digestif peut refluer jusqu’à
Philippe WIND : « Non je n’ai aucun c’est certain. » 50 cm en amont d’une anse grêle. »
autre document. » Docteur Daniel JAECK : « Je pense que Question de la salle : « Qu’est devenue
Docteur Yves P ANIS : « Je suis d’ac- l’artériographie donnera des argu- la fistule pleurale ? »
cord avec le diagnostic. J’avais l’impres- ments, soit pour la résection soit pour
Philippe WIND : « Il n’y a pas de fistule
sion, mais peut être fausse, qu’il y avait l’anastomose. »
pleurale. Il y a un drain basi-thoracique
une atrophie assez importante du sec- Henri BISMUTH : « Et comme traite- droit après le traitement percutané,
teur postérieur du foie droit. Je ne serai ment que proposez-vous ? » avec un drain qui donne 100 ml de bile
pas non plus pour l’abstention. Mais pour drainer un secteur postérieur. »
j’avais aussi l’impression, comme disait Docteur Daniel JAECK : « Si il y a une
Laurence Chiche, qu’en cholangio- lésion artérielle, la résection. » Henri BISMUTH : « Elle a fait un abcès
IRM les voies biliaires n’étaient pas du du foie. Ils ont mis une aiguille. Ils ont
Henri BISMUTH : « Et pourquoi ? »
tout normales. Donc au risque de cho- retiré du pus, je pense car on ne le sait
quer, je ne vois pas pourquoi on ne peut Docteur Daniel JAECK : « Parce que on pas, et ensuite de la bile, et enfin ils ont
pas discuter aussi une résection hépati- peut imaginer que le foie en question mis un drain. »
que, une sectoriectomie postérieure. » n’est plus vascularisé et les voies biliai-
Question de la salle : « Pourquoi ne
res non plus, et donc l’anastomose ne
pas proposer effectivement une résec-
Docteur Laurence CHICHE : « Sur la sera peut être pas... » 371
tion hépatique sectorielle. Parce
cholangiographie percutanée on a
Henri BISMUTH : « ...on est à un an et qu’avec une anastomose, on va exposer
l’impression de noter une espèce
3 mois. » la malade à « traîner ». Elle a déjà traîné
d’empreinte. J’ai l’impression qu’il y a
pas mal. Une anastomose risque de se
du matériel dans la voie biliaire, ce qui Philippe W IND : « Je crois que ça va
sténoser. Reprendre sur une sténose di-
est un argument de plus pour la dépendre de l’état des voies biliaires sur
gestive, est-ce la meilleure solution ? Ne
résection. » une nouvelle cholangiographie. »
faut-il pas faire une résection, pour lui
donner plus de chances de réussite ? »
Philippe WIND : « Si la voie biliaire est
saine et dilatée avec le trajet extra-
hilaire qu’elle présente, elle est tout à fait
dérivable. Si le foie est très atrophique
avec une voie biliaire anormale, c’est sûr
qu’on ne pourra pas la dériver. »
Question de la salle : « Mais on n’est
pas sûr de l’état de la voie biliaire. »
IV
Philippe WIND : « Je n’ai pas de cho-
langiographie au moment où elle a été
III admise, tous les documents dont je dis-
pose, sont les documents disponibles au
V 2 cm moment de l’abcès du foie. »
II

Tableau 1
I Fréquence des traumatismes biliaires (expé-
rience du centre hépato-biliaire, Hôpital
Paul-Brousse).
Fréquence (%) Type
13 I
26 II
III
Figure 12 : Les différents degrés de traumatismes biliaires.
Femme de 55 ans vue après cholécystectomie laparoscopique Ph. Wind

13a 13b

14 15

372

16 17a 17b

Figure 13 : Cholangiographie percutanée.


Figure 14 : Cholangiographie par le drain.
Figure 15 : Schéma de la situation opératoire.
Figure 16 : Cholangiographie et calque du montage peropératoire.
Figure 17 : Tomodensitométrie abdominale, coupes de même niveau à 4 ans d’intervalle.
J. CHIR., 2001, 138, N° 6
© MASSON, PARIS, 2001 Cas clinique
Henri BISMUTH : « Vous allez voter même dans des conditions sans doute Le recul n’est pas très long : un an.
sur le traitement : 1) abstention ; difficiles, ce qui est toujours vrai Elle est asymptomatique, les gamma-
2) anastomose, c’est-à-dire répara- quand on opère deux semaines après Glutamyl-Transpeptidases sont nor-
tion biliaire en réimplantant le canal une plaie biliaire. Faisons d’abord males ainsi que l’échographie (nous
dans l’anse en Y qui est déjà montée, une cholangiographie percutanée suivons les malades de cette façon).
comme l’a dit le Dr Wind ou ; 3) résec- pour vérifier s’il y a un bon passage
Alors maintenant pourquoi pas
tion hépatique du segment hépatique (figure 13). L’anse est visible cette in-
l’hépatectomie ? L’hépatectomie, se-
postéro-latéral. » formation est utile. Vous l’avez très
rait certes arrivée au même résultat.
(les résultats du vote de la salle sont bien noté en analysant le scanner. On
Elle aurait supprimé le facteur qui en-
d’environ 50 % pour l’hépatectomie et voit le moignon dans sa partie extra-
tretient la fistule biliaire, en suppri-
50 % pour la réimplantation biliaire...) hilaire, sortant dans le hile. Ça c’est
mant le territoire. Mais vraiment il
très important pour le choix théra-
Henri BISMUTH : « Je peux vous de- s’agit là d’un geste plus compliqué que
peutique. On voit très bien les deux
mander, quel est le geste le plus la simple réimplantation biliaire.
branches gauches et la branche anté-
simple ? » rieure, mais il n’y a pas de dilatation Pourquoi pas l’abstention ? Parce
Docteur Yves PANIS : « L’abstention ! » des voies biliaires à ce niveau là qu’elle a un abcès. Elle a une fistule bi-
(figure 13). Ensuite dans le même liaire, l’abstention peut se discuter
(rires dans la salle…) temps de cholangiographie, pas par chez les malades totalement asympto-
Henri B ISMUTH : « Ah ! comme ils ponction percutanée mais par le matiques. Mais à partir du moment où
sont paresseux ! Non, je veux dire drain, on a opacifié ce qui est le moi- il y a un abcès, une bile infectée on ne
entre l’hépatectomie et la réimplanta- gnon biliaire qui n’a aucune peut pas proposer l’abstention.
tion biliaire. » communication avec la voie biliaire.
Dans les cas favorables où les mala-
Il s’agit donc vraiment d’une inter-
Réponses de la salle : « L’hépatectomie. » des sont asymptomatiques on peut
ruption (figure 14). C’est sur cela que
proposer l’abstention. Voici un docu-
Henri BISMUTH : « Vous pensez que l’on doit discuter. D’ailleurs vous
ment (figure 17a), concernant un ma-
la sectoriectomie postérieure, chez un l’avez dit très justement, nous
lade que j’avais opéré, 4 ans avant le
malade qui a eu un abcès du foie, est n’avons pas fait l’artériographie, nous
deuxième scanner (figure 17b). Sur le
plus facile ! Alors là je ne suis pas d’ac- n’avons pas fait d’IRM, nous n’avons
premier scanner il n’y a aucune atro- 373
cord. Je pense, je peux vous dire que rien fait d’autre que cet examen et
phie à droite (figure 17a). Le problème
c’est la réparation biliaire, l’interven- nous pensons que c’est suffisant.
est qu’il avait une plaie biliaire très
tion la plus simple. Pourquoi ?
haute, de type IV (tableau 1). Je n’ai pu
Le diagnostic est donc un trauma- Parce que si la malade a une fistule trouver que le moignon gauche, le
tisme biliaire de type V, puisqu’il y a biliaire cela veut dire que le foie est moignon droit avait totalement
un canal biliaire exclu (figure 12). Il fonctionnel. On n’a pas à se poser de disparu ; même par ponction du foie,
existe une convergence étagée. Lors- question. L’abstention c’est pérenni- impossible de le trouver. Alors certes
que le chirurgien a fait le traumatis- ser la fistule biliaire. Il faudrait atten- on pourrait dire : faites une hépatecto-
me de la voie biliaire principale, du dre très longtemps l’atrophie, qu’elle mie droite. Je n’ai rien fait : le malade
fait de la convergence étagée, dans la n’a pas actuellement, et le fait que le était asymptomatique, et 4 ans après
ligature ou dans le clip il a pris en foie soit fonctionnel suffit pour indi- l’évolution s’est faite vers une hépa-
même le canal et la voie biliaire prin- quer le geste à faire. Pour nous il est tectomie fonctionnelle (figure 17b). Le
cipale. En terme de fréquence cette facile de poser l’indication d’une répa- malade s’est fait son hépatectomie
complication est rare (tableau 1). Elle ration biliaire. Voici le schéma droite fonctionnelle lui-même… Cer-
ne concernait dans notre série que (figure 15), c’est un calque de la cho- tes cet exemple est un cas extrême car
5 % des cas [1]. Mais c’est un danger langiographie peropératoire qui a été il s’agit de plus d’un secteur postérieur
réel, un cas sur 20. Le point particu- faite (figure 16). L’intervention a été qui n’entraîne aucune symptomatolo-
lier est que lorsque la malade est ve- de réimplanter le moignon biliaire gie. Mais il est destiné à illustrer le fait
nue nous voir, elle avait un drain en dans l’anse monté, par un geste très qu’en cas d’absence de symptôme on
place et nous avons commencé par simple, d’autant plus simple, qu’on a peut se dispenser de tout geste.
nous poser une première question : si laissé le drain en place. À l’interven-
on envisage de faire une réparation tion après simple dissection de la face
biliaire, comment ça passe dans les inférieure du foie, au palper on a trou- Référence
voies biliaires de l’autre coté ? Je vous vé le cathéter métallique que l’on avait 1. BISMUTH H, LAZORTHES F. Traumatismes
rappelle qu’elle a eu une réparation mis à la place du drain et, sur ce cathé- opératoires de la voie biliaire principale.
Monographie de l’Association Française de
précoce deux semaines après le trau- ter métallique, on a pu inciser le moi- Chirurgie (83e congrès français de chirur-
matisme biliaire ; vous avez dit vous gnon et le réimplanter, simplement. gie). Masson. Paris 1981.