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Cas clinique

Un cancer du rectum avec métastases


non résécables
M. Pocard 1, S. Benoist 2
1. Service de Chirurgie Générale Carcinologique, Institut Gustave Roussy – Villejuif.
e-mail : pocard@igr.fr
2. Service de Chirurgie Générale et Digestive et Oncologique, Hôpital Ambroise Paré – Boulogne.

Correspondance : S. Benoist, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré


– F 92100 Boulogne.

et une radiothérapie conventionnelle de


Présentation du cas clinique
45 Gy sur 5 semaines. Je propose donc
Cette observation a été présentée au 106e Congrès de l’Association Française de un protocole de type acide folinique,
Chirurgie à Paris, le 7 octobre 2004, dans le cadre des dossiers de cancérologie 5FU, eloxatine, tous les 15 jours ou en
digestive. hebdomadaire, associé à une radiothé-
L’expert (Docteur Marc Pocard) fait des propositions discutées par le présen- rapie de 45 Gy sur 5 semaines.
tateur (Docteur Benoist) qui présente la solution. La salle est encouragée à Docteur Benoist : « Avec la radio-
prendre la parole. thérapie, on va être un peu condi-
tionné pour un geste opératoire
Mots-clés : Rectum. Traitement. Cancer. Métastases hépatiques. éventuel sur le rectum. Prévoyez-
vous déjà une intervention sur le
rectum dans la foulée de la radiothé-
Docteur Benoist : « Il s’agit d’un pa- de très nombreuses lésions réparties rapie ou l’idée est de ne jamais l’opé-
tient, âgé de 64 ans, qui n’a pas d’an- dans l’ensemble des segments hépa- rer ? »
técédent et qui a consulté pour des tiques et l’envahissement hépatique Docteur Penna : « La proposition du
diarrhées et des faux besoins. Ces en radiologie était évalué à 60 % du docteur Dousset est : un patient qui a un 313
symptômes évoluaient depuis 4 mois parenchyme hépatique (figure 1). Par cancer du rectum asymptomatique avec
et s’accompagnaient d’une douleur ailleurs, il existait de multiples lé- des métastases multiples, disséminées,
de l’hypochondre droit et d’une al- sions pulmonaires, à la fois dans le est traité par radio chimiothérapie puis
tération de l’état général, avec un lobe pulmonaire droit et gauche réévalué 6 semaines après la fin de l’ir-
amaigrissement de 8 kilos. À l’exa- (figure 2). radiation. Si le patient est en bon état
men clinique il existait une hépato- En résumé il s’agit d’un patient de général, que les métastases répondent
mégalie irrégulière avec un débord 64 ans qui a une tumeur du moyen ainsi que la tumeur primitive on lui pro-
de 9 cm. Les aires ganglionnaires rectum, avec des métastases hépati- pose une résection rectale, sinon il aura
étaient libres et au toucher rectal on ques, qui ne sont pas résécables, et une chimiothérapie dite palliative. Sup-
percevait une lésion bourgeonnante avec des métastases pulmonaires posons que dans ce deuxième cas de fi-
et peu mobile, mais qui n’était pas multiples. gure, où on ne l’opère pas, il devient
fixée et qui occupait la moitié de la La question qui se pose est de savoir symptomatique du point de vue de son
circonférence, dont le pôle inférieur quelle est la stratégie thérapeutique rectum 6 à 8 mois plus tard, supposons
était situé à 7 cm du sphincter. Ce chez ce patient qui a une tumeur du encore que l’on doive changer de chi-
patient a eu une coloscopie complète rectum avec des métastases synchro- miothérapie en raison de sa toxicité ou
qui confirmait la présence de la tu- nes ? » que son effet s’épuise ; il a eu 45 Gy, est-
meur du rectum, qui n’était pas sté- il toujours possible de faire quelque
Docteur Lasser : « Qui veut répondre
nosante, et dont le pôle inférieur chose au niveau de la tumeur primiti-
dans la salle ? On est en présence d’un
était bien situé à 7 cm. L’examen ve ? »
cancer du moyen rectum très peu symp-
anatomopathologique des biopsies
tomatique avec des métastases hépati- Docteur Lasser : « Le problème est
réalisées au cours de cette colosco-
ques non résécables et des métastases que votre patient a tout de même une
pie montrait qu’il s’agissait d’un
pulmonaires. Qui opère ? Qui fait de la hépatomégalie, qu’il est fatigué, un peu
adénocarcinome moyennement dif-
chimiothérapie, voire de la radiothéra- subictérique. Ce sont quand même les
férencié. En échoendoscopie, cette
pie ? » métastases qui dominent le tableau cli-
lésion était classée UT3N0 et enfin
(La salle est en faveur de la chimiothérapie) nique et pas le rectum. »
biologiquement les marqueurs, anti-
gène carcino embryonnaire (ACE) et Docteur Dousset : « Je propose de la Docteur Penna : « Qui est partisan
CA 19.9, étaient très augmentés. Par radio chimiothérapie qui va comporter d’une chimiothérapie seule ? (un petit
ailleurs il existait une cholestase bio- l’association d’une chimiothérapie qui quart de l’assistance) de la radio-chimio-
logique, anictérique. Un scanner hé- vise à traiter les métastases (c’est-à-dire thérapie ? (un autre petit quart, les absten-
patique était réalisé pour évaluer dont le but n’est pas d’être une chimio- tionnistes, représentent donc à peu près
l’extension de la maladie. Il montrait thérapie seulement radio sensibilisante) 50 %…) »
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Un cancer du rectum avec métastases non résécables M. Pocard, S. Benoist

a b c

d e f
Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale : métastases hépatiques multiples.

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Docteur Lasser : « Vous avez rai-
son. Le docteur Pocard va nous dire
comment il traiterait ce patient initia-
lement. Le débat est ouvert entre chi-
miothérapie ou radio chimiothérapie. »

Docteur Pocard : « Il n’y a aucune ré-


a b férence qui tienne la route, pour l’ins-
tant. Les remarques qui ont été faites
sont toutes judicieuses. Il n’y a pas de
bonne solution évidente. J’ai donc es-
sayé de résumer un peu plus les choses
pour appuyer le choix thérapeutique. Le
malade a un état général très mauvais. Il
a perdu du poids. Il a des métastases pul-
monaires que l’on peut voir sans l’aide
d’un radiologue. Il a un ACE très élevé,
ce qui est un facteur pronostique péjo-
c d
ratif. Il a une lésion locale non sténosan-
Figure 2 : Tomodensitométrie thoracique : métastases pulmonaires multiples. te, fixée, à 7 cm, dont on peut difficile-
ment atteindre le bord supérieur. Si elle
était particulièrement symptomatique
on pourrait proposer un stent et conti-
Intervention de la salle : « On voit périnéal. Je crois qu’il faut faire atten- nuer sur la même discussion. Le foie
maintenant souvent des patients qui tion, revoir le patient, le réévaluer c’est lui qui a priori est plus important.
sont traités par les cancérologues, qui pour savoir s’il est opérable, se méfier Il a des douleurs, une hépatomégalie,
ne sont pas opérés, compte tenu du ta- d’attitudes trop médicalisées, trop on- avec des lésions multiples. Il a un bilan
bleau d’une maladie “généralisée” et cologiques avec à la clé des tableaux hépatique perturbé. Le docteur Rougier
on est confronté 6 à 8 mois plus tard d’évolution pelvi-périnéale dramati- avait publié il y a quelques années qu’elle
à des patients dont l’évolution est ab- ques, des fistules et des problèmes était la survie de ces malades. Elle est
solument dramatique sur le plan pelvi- opératoires difficiles. » très courte dans la littérature. Alors, sur
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Cas clinique

le papier, il ne lui reste plus longtemps


à vivre. Ce qui va le tuer c’est la maladie
générale et non la tumeur locale. Pour
moi, ce n’est pas l’heure de la chirurgie.
Que peut-on proposer ? une chimiothé-
rapie systémique, on est tous d’accord.
La chose qu’il ne faut pas faire, c’est du
5FU tout seul, parce que ce serait insuf-
fisant pour espérer obtenir un résultat
appréciable sur les métastases hépati-
ques. Le docteur Dousset nous a dit : je a b
vais faire une radiothérapie, du 5FU, de
l’oxaliplatine. Or cette attitude est pos-
sible dans très peu de centres. Le plus
souvent les chimiothérapeutes vont faire
une radiothérapie chimiosensibilisante,
c’est-à-dire qu’ils vont donner un peu de
5FU et s’arrêter là. Si l’on fait radiothé-
rapie plus 5 FU on n’aura aucun effet sur
ce qui va tuer le malade, c’est-à-dire les
métastases hépatiques. Donc soit on a la
possibilité d’avoir des chimiothérapies
sérieuses, on peut alors discuter l’attitu- c d
de proposée par le docteur Dousset. Ce
qui est important c’est de ne pas faire Figure 3 : Tomodensitométrie abdominale après 12 cycles de chimiothérapie : lésion
que du 5 FU. Il faut faire de l’oxaliplati- du foie droit (a, b, c, d), du segment IV (d) et une lésion à gauche (b).
ne ou du CPT11 ; il faut ajouter quelque
chose. Ensuite, il ne faut pas oublier cet-
te tumeur du rectum. L’évolution ac-
FOX. Au toucher rectal, il y avait palliative. On est à une étape où il faut 315
tuelle c’est de dire : ah ! c’est fini. Tous
une régression très nette de la lésion essayer d’avancer en sachant qu’on a au
les 3 mois, il faut réévaluer le patient.
du rectum. Il y avait une très bonne moins deux secteurs cibles sur le plan
L’attitude est pluridisciplinaire : on se
réponse au niveau des marqueurs, opératoire. Mon attitude serait la sui-
remet autour de la table et on rediscute
puisque l’ACE était passé de 206 à vante : une proctectomie avec les critè-
comment va le patient, ce qu’il devient.
1,7 et le CA 19.9 de 421 à 39, ce qui res de qualité d’exérèse que l’on connaît
S’il progresse, on est d’accord on change
était normal dans notre laboratoire. associée, si on la retrouve en échogra-
de chimiothérapie, c’est facile. S’il y a
Au scanner thoracique, il y avait une phie, à une destruction par radiofré-
une stabilisation, il faut continuer la chi-
quasi disparition des métastases pul- quence de la lésion du lobe gauche, qui
miothérapie ou commencer à discuter la
monaires, il ne restait plus qu’un était visible initialement avant chimio-
chirurgie, je n’ai pas la réponse formelle.
doute sur un petit nodule. Au niveau thérapie, associée à une ligature chi-
J’aurai continué la chimiothérapie. S’il
hépatique, il y a eu une réponse très rurgicale de la branche portale droite,
s’améliore, on peut discuter la chirurgie,
nette (figure 3). Mais il persistait de pour préparer le terrain, sous couvert
et dans ce cas il faut penser à la radio-
multiples lésions du foie droit, éga- de la chimiothérapie poursuivie pen-
thérapie et on revient à ce qui a été pro-
lement du segment IV et il n’y avait dant 3 mois, à une hépatectomie droite
posé par le docteur Dousset. »
plus qu’une seule lésion du foie gau- élargie. Le tout bien sûr sous réserve de
che (figure 3b). On est à 12 cycles, on l’absence d’évolutivité des lésions pul-
Docteur Lasser : « Merci. Qu’avez sait que l’on va devoir changer de monaires donc l’objectif est une chirur-
vous fait ? » chimiothérapie si on veut la poursui- gie pour rémission complète en deux
Docteur Benoist : « Nous avons vre, à cause de la neurotoxicité. temps opératoires. »
choisi de traiter ce patient par chi- Il y a eu une très bonne réponse, et Docteur Benoist : « La ligature de la
miothérapie unique, avec un proto- donc je vous pose la question : qu’est branche portale droite, vous la faite
cole qui comprenait de l’oxaliplatine, ce qu’on fait chez ce patient à ce sta- à titre systématique ou en fonction
(FOLFOX), avec une réévaluation de ? » d’une volumétrie avant l’interven-
assez précoce et une concertation
tion ? Parce que le lobe gauche est
multidisciplinaire. Après 4 cycles de Docteur Dousset : « J’essaie d’être co-
très bien. »
FOLFOX, on a observé un début de hérent avec l’attitude qui n’a pas été cel-
régression des lésions hépatiques. le qui a été proposée. On a une réponse, Docteur Dousset : « La remarque que
Le patient était devenu totalement une excellente réponse. Mais il est dif- je ferai sur cette image est que votre
asymptomatique. On a continué jus- ficile de penser que l’on va guérir ce ma- scanner illustre une chose qu’on observe
qu’à 12 cycles de chimiothérapie. Le lade et je pense que l’objectif c’est la ré- maintenant : une réponse majeure des
patient a commencé alors à avoir des mission complète. On n’est donc plus métastases où on voit déjà les dysmor-
signes de neurotoxicité au FOL- du tout dans une stratégie strictement phies, qui apparaissent après 12 cycles
Un cancer du rectum avec métastases non résécables M. Pocard, S. Benoist

de chimiothérapie, traduisant les signes qu’une ligature, je ferais une embolisa- résultats à 5 ans de l’essai hollandais
de foie post-chimiothérapie. On a dé- tion à distance de l’intervention, 2 se- semblent aller dans ce sens. »
sormais à faire à un foie post-chimio- maines après. Ceci a pour avantage de
thérapie, pathologique donc. On ne va faire l’occlusion par l’intérieur et donc Une question de la salle : « La mala-
pas réellement laisser 40 % du paren- d’éviter la sclérose que l’on trouve quel- die étant générale au départ, je rappelle
chyme hépatique. Je ferais donc à titre ques fois dans le pédicule hépatique que le rectum était asymptomatique. Il
systématique la ligature de la branche lorsque l’on dissèque la branche portale l’est d’autant moins après la formidable
portale droite. » droite. » réponse après chimiothérapie. N’est-il
pas possible de commencer par le foie ?
Docteur Lasser : « Dans la mesure où Docteur Penna : « Pour résumer, on Nous avons à Marseille commencé une
il aurait eu de la radiochimiothéra- propose une stratégie en deux temps : fois par la résection des métastases hé-
pie première ? » d’abord le rectum, et un petit nettoyage patiques et ensuite, en fonction de
du lobe gauche, puis l’hépatectomie l’évolution de la réponse et des résultats
Docteur Dousset : « M’adaptant au
droite élargie ou pas, avec une ligature attendus, fini par le rectum.
fait qu’il n’a eu que de la chimiothéra-
ou suivie d’une embolisation. N’y a-t-il
pie, cela ne change pas véritablement
personne dans l’audience qui ferait le
mon attitude. » Docteur Pocard : « Votre question n’a
foie en premier ? »
rien d’illogique, parce que personne n’a
Docteur Penna : « Le docteur Dous-
Docteur Sa Cunha : « Je voudrais po- publié une étude comparant les deux at-
set, nous propose une attitude qui n’est
ser une question sur ce que vous faites titudes. En terme de bases fondamenta-
plus palliative : devant l’efficacité de la
sur le rectum. Parce que si vous partez les de l’oncologie ça tient la route.
chimiothérapie et les nouvelles images
dans une optique de rémission, vu que L’important est de ne pas oublier qu’il
que l’on a obtenu. On est désormais
l’on a pas fait de radiothérapie pour y a deux systèmes, un primitif et des mé-
dans une attitude à visée curative. Vous
l’instant, faites-vous l’intervention sur tastases. Après cette affirmation, on
faites l’impasse sur toutes les lésions
le rectum et secondairement sur le foie peut défendre tous les choix. Celui-là
pulmonaires, qui existaient, et sur les
ou faites-vous une radiochimiothérapie n’est pas le choix le plus classique.
multiples lésions du lobe gauche qui
maintenant, pour vous donner toutes Si je fais la synthèse de tout cela : l’état
existaient aussi avant. »
les chances sur le rectum et, 4 à 6 se- général, qui est un des éléments les
Docteur Bismuth : « J’adhère parfai- maines après on opère le rectum et se- plus importants, est bon. L’ACE est
tement à la proposition de B. Dousset, condairement le foie. » normal. Au niveau local il a une petite
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je trouve que c’est aujourd’hui la pro- réponse. C’est donc l’heure de la chi-
position moderne de traitement de ces Docteur Penna : « Le docteur Dous-
set nous faisait la remarque qu’il aurait rurgie, vous étiez tous d’accord, la ma-
malades. Il ne faut pas abandonner la ladie générale est contrôlée. Que fait
guérison, même avec des métastases fait la radiothérapie. Mais le patient a eu
12 cycles, donc pendant 6 mois. Vous on après ? Classiquement on fait en-
pulmonaires. Les chirurgiens thoraci- core l’exérèse de la tumeur primitive
ques font des merveilles, comme main- faites une proctectomie 6 mois après
45 Gy, je vous félicite, car l’intervention en premier, avant de s’occuper des
tenant les chirurgiens hépatiques. métastases. C’est ce qui est écrit par-
J’aurais deux petites réserves. ne va pas être facile… »
tout et c’est ce qui est défendu par les
La première concerne le segment IV. Docteur Benoist : « Dans ces cir- biologistes qui ne travaillent que sur le
La régression des métastases hépatiques constances, la radiothérapie peut gê- processus métastatique. Il y a une cer-
a été tellement satisfaisante que je me ner une chirurgie à visée curative du taine logique. Si un risque d’amputa-
demande si l’on ne peut pas essayer de rectum, c’est pourquoi nous ne la tion était réel, il aurait fallu vraiment
faire plutôt qu’une hépatectomie droite faisons pas. » discuter de la radiothérapie. Ici la tu-
élargie au IV, une résection partielle de meur est à 7 cm, il n’y a donc pas trop
cette partie, qui est assez antérieure de risques. Si l’on fait une iléostomie,
dans le segment, et garder le IV. Le I Docteur Pocard : « Je voudrais juste
on pourra faire lors de la fermeture de
est normal. Je dis cela parce que je suis savoir si tout le monde l’opère ? »
l’iléostomie un geste sur le foie. La
un peu inquiet de la métastase centrale question est que fait-on sur le foie ?
du lobe gauche, qui est au contact des Docteur Lasser : « Non il y a des gens J’aurais voulu avoir une échographie
vaisseaux centraux à gauche et peut être dans la salle qui ferait de la radiothéra- pré-opératoire parce que comme l’a
qu’un jour on pourra être amené à faire pie. » dit le docteur Dousset, si j’ai besoin de
une lobectomie gauche. Donc si on faire une radiofréquence, j’ai besoin
Docteur de Calan : « Si on est pressé
peut garder le IV, un bout de IV, ça suf- d’une échographie pré-opératoire
par le temps il faut utiliser le protocole
fit. Avec le I on a de la réserve lors d’une pour savoir si je vais voir cette métas-
suédois, de Stockholm, les 5 × 5 Gy et
re-hépatectomie. La deuxième inter- tase. Parce que régulièrement on ne
l’intervention dans la semaine qui
vention ne serait donc pas une hépatec- voit plus rien. Ensuite j’aimerais avoir
suit. »
tomie droite élargie, mais une hépatec- un scanner et une échographie, parce
tomie droite avec l’ablation partielle Docteur Penna : « La diminution de la que s’il y a une discordance entre les
dans le IV. récidive locale de quelques pour cents deux, on est dans ce que l’on appelle
Le deuxième point est la ligature de la est-elle vraiment un enjeu chez ce pa- « missing metastasis » et on ne trouve
branche portale dans le même temps. tient ? Pour l’instant il n’y a pas de bé- plus rien. Régulièrement à l’Institut
C’est pas mal de le faire, mais plutôt néfice prouvé, en terme de survie, et les Gustave Roussy on fait une IRM qui
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nous donne une bonne idée. Ça va être le siège et la taille des lésions en écho- de la maladie qu’il peut être important
une exérèse hépatique au moins de graphie du segment IV. Ce sont des élé- de prendre en compte, pour la prise en
classe deux. Il va falloir discuter sur la ments déterminants. Je suis assez parti- charge du foie. Ça n’exclut pas un trai-
réserve parenchymateuse, et j’ai la mê- san, y compris en cas de cancer du tement simultané des lésions du lobe
me réflexion que le docteur Dousset, rectum d’une chirurgie combinée. Les gauche comme cela avait été proposé au
pour moi il s’agit d’un foie de chimio- règles que nous nous sommes fixées départ. »
thérapie. Nous utilisons la clearance sont de ne pas aller au delà de l’hépa-
au vert d’indocyanine, mais il existe tectomie droite, pour une chirurgie
d’autres façons. En tout cas il faut uti- combinée, en particulier du rectum. Docteur Pocard : « Si on reste classi-
liser un système pour raisonner. Si l’on Soit ces lésions sont petites et accessi- que, je propose une intervention en
a un doute il faut discuter l’embolisa- bles, les deux lésions gauches et les deux deux temps. Si je résume, on va faire
tion portale sélective. » lésions du segment IV, à une radiofré- l’exérèse de la tumeur du rectum, en re-
quence dans de bonnes conditions de vanche la situation est très limite au ni-
Docteur Benoist : Vous nous parlez sécurité, et je ferais alors une proctec- veau du foie ; je rappelle juste qu’il avait
comme si vous pensiez faire une ré- tomie et une hépatectomie droite ré- des métastases pulmonaires que l’on a
section simultanée. Vous envisagez glée, avec 4 séances de radiofréquence à un peu oubliées. Trois attitudes sont
plutôt un traitement en un temps : gauche. Soit si ceci parait déraisonna- possibles :
rectum + foie ? » ble, en fonction de leur siège par rap-
port au pédicule glissonnien du IV et
1) La chirurgie d’exérèse avec une hé-
surtout du lobe gauche et de leur taille,
Docteur Pocard : « Comme je l’ai dit, patectomie droite élargie au IV, par ce
dans ce cas là je reste sur la proposition
on fait le rectum et après on va discuter, qu’on a pas tous les arguments sur le IV
initiale qui est une radiofréquence des
en fonction de la situation et j’aurais pour aller dans le sens du docteur Bis-
deux lésions du lobe gauche et une liga-
aimé avoir tous les éléments avant de muth. Une exérèse de la lésion du III,
ture de la branche portale droite asso-
l’opérer. » elle est décrite en sous-capsulaire et il
ciée à une proctectomie. »
faut faire deux destructions par ra-
Docteur Benoist : « On n’a pas fait Docteur Nordlinger : « Je ne peux diofréquence ; si, et seulement si c’est
l’IRM, il y avait une échographie, pas critiquer ce qui a été fait… mais il raisonnable, la durée d’intervention et
qui confirmait les données du scan- y a quand même une question qui la réserve de parenchyme, étant des fac-
ner, on avait tout cela en pré-opéra- pourra se poser dans l’avenir, en tout teurs limitants. 317
toire. On a opéré le malade. Il n’y cas si les métastases hépatiques ne ré-
avait pas de carcinose péritonéale à pondent pas avec une chance qu’elles
la laparotomie. La tumeur du rec- soient enlevées, est-il bien indispensa- 2) Si la chirurgie complète n’est pas
tum avait effectivement beaucoup ble d’opérer le rectum ? Je ne sais pas possible, il faut discuter ce qu’a proposé
diminuée et sur le foie on a refait si vous avez vu dans le dernier numéro le docteur Dousset, en deux temps. On
une échographie hépatique per opé- d’Annals of Surgery, il y a un article va nettoyer le foie gauche et on fera
ratoire qui confirmait la présence de brésilien qui fait état de taux de survie l’hépatectomie droite élargie dans un
nombreuses lésions dans le foie tout à fait étonnants chez des malades 2e temps quand on viendra fermer la
droit plus deux lésions dans le seg- qui ont reçu une radiochimiothérapie stomie. On peut faire une embolisation
ment IV. Au niveau du lobe gauche pour des cancers du rectum sans mé- portale associée. Nous avons l’habitude
il y avait la lésion qu’on voyait, qui tastase, qui n’ont pas été enlevés, avec de la faire en percutané, plutôt qu’une
avait diminué et que l’on retrouvait un taux de survie à 10 ans qui est tout la ligature per opératoire.
facilement, plus une autre lésion si- à fait surprenant. Cette question se
tuée dans ce lobe gauche qui était pose tout de même. »
3) Sinon il y a une autre solution que
sous-capsulaire. Docteur Benoist : « Quels sont personne n’a évoquée et qu’on aime de
Maintenant la question : on est pen- dans la salle les partisans de tout plus en plus à l’Institut Gustave Rous-
dant l’opération, on a toutes ces faire en un temps et ceux qui pro- sy : on ne touche pas au foie, parce que
données, un cancer du rectum qui posent plutôt de faire de principe il y a tous les facteurs de mauvais pro-
parait facile à enlever et sur le foie, une intervention en deux temps nostic, c’est de lui placer un cathéter
de multiples lésions dans le foie avec, par exemple, un traitement dans l’artère intra-hépatique et de lui
droit, deux lésions dans le segment par radiofréquence des lésions gau- faire de l’oxaliplatine en direct dans le
IV et deux lésions dans le lobe gau- ches puis faire l’hépatectomie droi- foie. On peut diminuer les doses de fa-
che dont une sous capsulaire, avec te dans un deuxième temps. » çon très importante et on a beaucoup
un lobe gauche qui nous paraissait
Docteur Penna : « Pour la solution en moins de neuropathies, en espérant
de bonne consistance. Il n’y avait pas
un temps, il n’y a pas seulement la dif- une réponse encore plus intéressante
d’adénopathie ni dans le pédicule
ficulté technique et la discussion habi- et gagner un peu de temps. À un an
hépatique ni palpée de façon éviden-
tuelle de faire en 1 ou 2 temps les résec- cela deviendra plus logique de se lan-
te dans le méso-rectum. »
tions digestives et hépatique, mais il y a cer dans une chirurgie complète, parce
Docteur Dousset : « Je continue la aussi l’argument que, peut être, la résec- que cela fera un an et demi, qu’il n’y
prise en charge thérapeutique. Les don- tion rectale va donner des éléments de a plus de métastase pulmonaire, et
nées corroborent ce qu’on attendait, sur réponse sur l’évolutivité et l’agressivité qu’il va bien. »
Un cancer du rectum avec métastases non résécables M. Pocard, S. Benoist

Docteur Lasser : « Qu’auriez-vous On choisit plus souvent une solution in- Docteur Nordlinger : « Le messa-
choisi ? » termédiaire que le “grand ménage”. » ge est qu’il faut discuter ces malades
en réunions pluridisciplinaires, de-
Docteur Pocard : « Sincèrement, je Docteur Benoist : « On a donc choisi puis le début pour ne pas se trouver
vais être aussi franc que le docteur Pen- de faire un traitement en deux devant des malades qui ont eu trop
na l’a été. Je suis d’accord avec lui, il y a temps. On a réalisé l’exérèse du rec- ou pas assez de chimiothérapie par
de grandes chances que cela finisse com- tum et traité par radiofréquence les exemple. Il n’y a pas de situation uni-
me cela. C’est-à-dire que ce soit plutôt lésions du lobe gauche. Cette opéra- voque et il faut réévaluer régulière-
la solution du cathéter, qui soit choisie. tion a eu lieu il n’y a pas très long- ment la situation, à chaque étape du
Parce qu’un rectum, ce n’est pas tou- temps et on pas encore réopéré le traitement, et éventuellement chan-
jours facile, ça peut prendre du temps. malade pour faire le 2e temps. » ger son fusil d’épaule. »

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