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Cas clinique

Un cancer de l’œsophage compliqué


A. Sauvanet 1, S. Benoist 2
1. Fédération d’hépatogastroentérologie, Hôpital Beaujon – Clichy.
2. Service de Chirurgie Générale et Digestive et Oncologique, Hôpital Ambroise Paré – Boulogne.
e-mail : stephane.benoist@apr.ap-hop-paris.fr

Correspondance : S. Benoist, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré,


F 92100 Boulogne.

En résumé, il s’agit d’un malade


Présentation du cas clinique
atteint d’un adénocarcinome du bas
A. Sauvanet S. Benoist œsophage sur endobrachyœsophage,
Cette observation a été présentée au 107e Congrès de l’Association Française de qui présente une adénopathie gastri-
Chirurgie à Paris, le 28 septembre 2005, dans le cadre des dossiers de cancéro- que gauche et qui a fait deux épisodes
logie digestive. d’hémorragie sévère.
L’expert (Docteur Alain Sauvanet) fait des propositions, discutées par le pré-
sentateur (Docteur Stéphane Benoist) qui présente la solution. Quel traitement envisagez-vous ? S’il
s’agit d’un traitement chirurgical,
Mots-clés : Œsophage. Traitement. Cancer. Complications. Endoprothèse. quel type de résection réalisez-
vous ?

Docteur Benoist : « Il s’agit d’un l’a conduit à être rehospitalisé en Docteur Sauvanet : « Le malade est
patient, âgé de 63 ans, qui a des an- urgence. Le taux d’hémoglobine à coronarien, il a eu 3 stents et a présenté
técédents de coronaropathie, pour l’entrée était de 5,8 g/dl et une une hémorragie digestive pour laquelle
laquelle ont été posés trois stents, et transfusion de cinq culots globu- une hémostase endoscopique a été un 383
des symptômes de reflux gastro- laires l’a fait remonter à 8,5 g/dl. échec et qui a déjà reçu 9 culots globu-
œsophagien dans le passé. Il a été Une nouvelle endoscopie faite en laires. La tumeur est un adénocarcino-
hospitalisé pour une anémie à 6 g/dl urgence a montré qu’un saigne- me du cardia type 1 de Siewert et N1,
qui a nécessité une transfusion de ment artériel au sein de la tumeur pour lequel la chirurgie permet d’espé-
4 culots globulaires. Il était par était en cause. Une nouvelle hé- rer une exérèse R0. Sa fonction respira-
ailleurs en bon été général. L’examen mostase endoscopique été réalisée. toire est normale.
clinique était normal, en particulier
il n’y avait pas d’anomalie abdomina-
le et le toucher rectal était normal.
Une endoscopie haute œsogastrique
mettait en évidence une tumeur du
bas œsophage de 35 à 40 cm des ar-
cades dentaires. La tumeur était
franchissable et il existait au-dessous
d’elle un endobrachyœsophage. La
tumeur saignait en nappe et une
injection d’adrénaline a été faite à
visée hémostatique. L’examen histo-
logique de la biopsie montrait qu’il
s’agissait d’un adénocarcinome moyen-
nement différencié. Le scanner
thoraco-abdominal confirmait la
présence de la tumeur (figures 1a et
1b), ne montrait pas de métastase hé-
patique ou pulmonaire (figures 1a et
1c), mais seulement une adénopa-
thie gastrique gauche (figure 1c).
Les épreuves fonctionnelles respi-
ratoires étaient normales. Deux c d
jours avant une échoendoscopie
prévue, il a fait une hématémèse qui Figure 1 : Scanner thoraco-abdominal.
J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005
Un cancer de l’œsophage compliqué A. Sauvanet, S. Benoist

Deux attitudes peuvent être proposées. 20 %, et une perspective hémostatique. sévères et rapprochés. L’autre interro-
La première de celles-ci est une radio- En effet, la radiothérapie peut avoir un gation concerne la chimiothérapie.
chimiothérapie, dans une perspective effet hémostatique, mais elle nécessite Comment la chimiothérapie peut-elle
thérapeutique, avec une probabilité de un délai avant d’être active et le malade être supportée chez ce malade corona-
survie à cinq ans de l’ordre de 10 à a déjà eu deux épisodes hémorragiques rien et si facilement anémique ? La
seconde attitude possible est chirurgicale.
Il s’agit d’une résection oesogastrique.
Sous réserve d’une mortalité postopéra-
Tableau 1 toire de l’ordre de 5 à 8 %, la survie
Mortalité postopératoire des études publiées depuis 1990 comparant attendue après une résection à visée
l’intervention de Lewis-Santy à l’œsophagectomie sans thoracotomie dans les curative est de 20 à 30 % à cinq ans. De
cancers de l’œsophage (épidermoïde et adénocarcinomes, de type I + II de plus, son effet hémostatique serait, dans
Siewert). ce cas, évidemment immédiat.

1er auteur [année] Biais historique Adénocarciome Mortalité (%)


Si une intervention chirurgicale était dé-
cidée, dans la mesure où la lésion s’étend
seulement Lewis* OST**
de 35 à 40 cm des arcades dentaires, que
Hagen [1993] ns oui 10 10 son extension gastrique est minime ou
Goldminc [1993] non *** non 9 6 nulle puisqu’elle s’est développée sur un
Paç [1993] oui non 11 7 endobrachyoesophage, on doit lui pro-
Tilanus [1993] oui non 9 5 poser une oesogastrectomie polaire su-
Millikan [1995] oui non 13 4 périeure qui pourrait être conduite soit
Stark [1996] ns oui 0 3 par voie transthoracique, soit, sans tho-
racotomie, par une exérèse transhiatale.
Thomas [1997] oui oui 3 4
Cette dernière a évidemment l’avanta-
Chu [1997] non *** non 0 0
ge de ne pas faire de thoracotomie, ce
Pommier [1998] ns non 3 5 qui peut être intéressant chez un ma-
Graham [1998] ns oui 9 3 lade qui présente des comorbidités,
Beaujon [2000] oui oui 9 0 mais elle à l’inconvénient de ne pas per-
384 Siewert [2000] ns oui 5 2 mettre de curage médiastinal. Depuis le
Hulscher [2002] non *** oui 4 2 début des année 90, plus de 10 études
Total 7,7 (59/770) 3,7 (36/951) ont été publiées sur le sujet (tableau 1).
Seules 3 étaient randomisées et une
* Lewis : opération de Lewis Santi par double voie laparotomie et thoracotomie droit.
** OST : œsophagectomie sans thoracotomie. seule avait des groupes thérapeutiques
*** Essai randomisé. comportant plus de 100 malades [1].

survie survie
Survie globale Survie sans récidive
(p=0,12) (p=0,15)

Lewis-Santy Lewis-Santy

oesophagectomie oesophagectomie
sans thoracotomie sans thoracotomie
ans ans

Figure 2 : Survie après intervention de Lewis-Santy et œsophagectomie sans thoracotomie Hulscher et al. [1].
J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005
Cas clinique

L’œsophagectomie transhiatale sans


thoracotomie a une morbidité jugée
moindre, mais ces études ne permettent
pas de conclure en sa faveur. Elles le
permettent d’autant moins que, bien
que non significative, il existait une ten-
dance en faveur de la survie globale et
sans récidive dans la dernière et la plus
importante des études contrôlées sur le
sujet (figure 2) [1].
Docteur Benoist : « Une interven-
tion de Lewis Santy a été faite, ac-
compagnée d’une pyloroplastie pour
éviter les problèmes de stase dans la
Figure 3 : Prothèse œsophagienne (stent). plastie gastrique. Elle a été terminée
en plaçant 2 drains thoraciques, l’un
postérieur au contact de la plastie et
l’autre antérieur ; alors que la lapa-
rotomie avait été fermée sur un
drain abdominal. Au 3e jour posto-
pératoire le malade était apyrétique
et stable sur le plan hémodynami-
que, mais est apparu un liquide pu-
rulent par le drain thoracique au
contact de la plastie. Au 4e jour pos-
topératoire le débit de ce drain était
de 200 ml. Du bleu de méthylène
a été injecté par la sonde naso-
gastrique. Le passage du bleu a 385
été immédiat dans le drain thora-
cique, prouvant l’existence d’une
fistule de l’anastomose oeso-gas-
trique intra thoracique. Un scan-
ner thoracique ne montrait ni
pleurésie ni médiastinite, et la
plastie gastrique intra thoracique
Figure 4 : Mise en place endoscopique de la prothèse œsophagienne. semblait bien vascularisée.

Figure 5 : Transit œsogastrique de contrôle.


Un cancer de l’œsophage compliqué A. Sauvanet, S. Benoist et al.

Quelle serait votre attitude théra- pièce d’exérèse a confirmé l’attein- pendant 3 jours, ainsi qu’a été po-
peutique pour cette fistule anas- te ganglionnaire (tumeur classée sée une prothèse couverte œsopha-
tomotique bien drainée et sans re- T3N1). Jusqu’à J8, l’hémodynami- gienne trans-anastomotique (stent)
tentissement clinique ?1 que était stable et le malade apyré- (figure 4), avec un contrôle radiolo-
tique. A J8 il a fait une détresse gique au cours de la pose de la
Docteur Sauvanet : « Il existe deux respiratoire, qui a nécessité une in- bonne position de la prothèse
possibilités. La première consiste à tubation en urgence. Sur la radio- (figure 5). La fistule s’est tarie en
réintervenir précocément et à refaire graphie thoracique, une pneumo- un jour et l’évolution a été lente-
l’anastomose. Mais l’apparition d’une pathie lésionnelle gauche a été mise ment favorable. Le drain thoraci-
fistule au 3e jour postopératoire est en évidence. Le malade a été alors que a pu être retiré à J30, mais le
plus en faveur d’une ischémie de la intubé, il est resté stable sur le plan sevrage ventilatoire a été plus dif-
plastie que d’une faute technique, ce hémodynamique et ventilatoire ficile et la canule de trachéotomie
qui est plutôt contre cette l’attitude mais il est devenu fébrile avec une a pu être retirée à J55. Un transit
chirurgicale. De plus, en cas de réinter- fièvre à 39 °C. œsogastrique a contrôlé l’absence
vention, si la réfection de l’anastomose de fistule et la bonne situation de
n’est pas possible dans de bonnes Quelle est alors l’attitude théra- la prothèse.
conditions, on peut être conduit a la peutique que vous proposez pour
‘débricoler’, ce qui obligerait alors à cette fistule anastomotique deve- Une double question se pose alors :
faire une exclusion oesophagienne, nue symptomatique ? » 1) quand autoriser la reprise de
avec oesophagostomie cervicale (opé- l’alimentation ? et 2) faut- il retirer
Docteur Sauvanet : « À la question :
ration de Thorek). Ceci obèrerait bien la prothèse ? »
quel traitement pour une fistule anasto-
sûr beaucoup l’avenir de ce malade.
motique œsogastrique thoracique, lors-
Enfin une nouvelle thoracotomie dans Docteur Sauvanet : « La réponse à ces
qu’elle est devenue symptomatique ?
un délai si court comporte un risque questions est “immédiatement” car [2-
deux réponses peuvent être apportées.
de décès par pneumopathie postopé- 4] : 1) la moitié des fistules traitées par
La première attitude est une réinterven-
ratoire non négligeable. La deuxième stent couvert guérissent en un mois, et
tion pour refaire l’anastomose. Mais
possibilité est celle d’un traitement la quasi-totalité en 2 mois ; 2) certains
les mêmes réserves que celles faites
conservateur, comportant le maintien autorisent la réalimentation dès le stent
précédemment sont à apporter. Le “dé-
de la sonde naso-gastrique associé à posé et la fistule “bouchée” au transit
386 bricolage” complet de l’anastomose
une nutrition parentérale totale et oesogastrique ; 3) le risque de réouver-
peut conduire à la résection de la plastie
éventuellement à la mise en place d’un ture secondaire de la fistule est très
et in fine à l’intervention de Thorek.
stent couvert. En l’absence de symp- faible. »
Dans ces conditions, la mortalité atten-
tômes cliniques et/ou radiologiques Docteur Benoist : « La reprise de
due est de plus de 50 %, et la possibilité
qui peuvent faire craindre une compli- l’alimentation a été autorisée après
de rétablissement ultérieur concerne au
cation, cette attitude a de bonne chance l’ablation de la trachétomie en
mieux 30 à 50 % des survivants… La
de succès. Son risque principal est fina- laissant la prothèse en place. Mais
deuxième attitude est de poursuivre
lement plus celui d’une complication à cette reprise, le malade a pré-
et même d’“intensifier” le traitement
de la nutrition parentérale totale pro- senté des vomissements répétés.
conservateur, en s’aidant de la mise en
longée. » La prothèse a été alors retirée, le
place d’un stent couvert provisoire
(figure 3). Les chances de succès de transit de contrôle était satisfai-
Docteur Benoist : « C’est cette sant, et l’alimentation a pu être
cette attitude sont de l’ordre de 60 à
deuxième attitude qui a été adop- reprise progressivement et lente-
70 %. Les risques ne sont évidem-
tée. Le malade n’a pas été réopéré. ment.
ment pas négligeables et concernent sur-
Il a été surveillé sous antibiotiques. Enfin et malheureusement, le mala-
tout le décès par pneumopathie, les com-
De J4 à J8 le débit par le drain a été de est décédé 6 mois après d’un
plications de la nutrition parentérale
de 150 et 200 ml par jour. Entre temps infarctus du myocarde. »
totale et les complications du stent (mi-
l’examen anatomopathologique de la
gration et/ou fausse route). »

1. Voir à ce sujet dans ce même numéro la mise Docteur Benoist : « La décision de Références
au point : « Complications après œsophagecto-
reprise chirurgicale a été prise, mais 1. Hulscher et al. N Engl J Med 2002;347:1662-
mie : mécanisme détection, traitement et pré-
vention » par C. Mariette et J.P. Triboulet et
finalement refusée par la famille. On 1669.
l’analyse commentée dans la Revue de presse : s’est donc orienté vers le traitement 2. Hünerbein et al. Ann Surg 2004;240:801-807.
« Facteurs prédictifs de mortalité et de morbidi- médical “intensifié”. Une trachéoto- 3. Doniec et al. Endoscopy 2003;35:652-658.
té après résection des adénocarcinomes du car- mie a été faite et un système d’irri- 4. Schubert et al. Gastrointest Endosc
dia » d’un article publié dans le J Am Coll Surg. gation-lavage a été mis en place 2005;61:891-896.