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Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 329—337

STAFF PUBLIC

Un train peut en cacher deux autres. . .


A train can hide two others. . .

M.-A. Allard , A. Sauvanet ∗

Service de chirurgie digestive, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc,


92110 Clichy, France

Présentation du cas clinique


Cette observation a été présentée au 5e Congrès francophone de chirurgie digestive et
hépatobiliaire, à Marne-la-Vallée, le 8 décembre 2009 lors de la séance de dossiers cli-
niques. Le présentateur (Docteur Allard) fait des propositions, discutées par les animateurs
(Docteur Sauvanet et Mariette) qui encouragent la salle à prendre la parole.
Docteur Allard : « Il s’agit d’un homme de 35 ans, sans antécédent, qui a été pris en
charge à la suite d’un accident de la voie publique survenu en moto à grande vitesse. Les
témoins rapportaient la notion d’un traumatisme direct entre l’abdomen et un poteau. À
l’admission, son hémodynamique était stabilisée après un remplissage vasculaire de 1,5 L.
Il était conscient, son score de Glasgow était à 15. Sur le plan respiratoire, la saturation
était à 99 % sous 2 L/min d’O2 . Il se plaignait d’une douleur abdominale intense et, à
l’examen, existait une défense prédominant dans la région épigastrique. L’hémoglobine
était à 12,3 g/dL. Le reste du bilan biologique était normal à l’exception de la lipasémie
et de l’amylasémie qui étaient respectivement à 6,5 et cinq fois la normale. Comme il
s’agissait d’un polytraumatisé stable, nous avons réalisé un scanner corps entier pour
établir un bilan lésionnel complet. Il n’y avait pas de lésion cérébrale ni rachidienne. À
l’étage thoracique, on observait un épanchement pleural bilatéral associé à une atélec-
tasie pulmonaire à droite (Fig. 1) et, à l’étage abdominal, on observait un épanchement
intrapéritonéal modéré (Fig. 2). Le foie et la rate étaient sans anomalie et on notait éga-
lement une infiltration autour du pédicule hépatique suspect, dans ce contexte, d’être
un hématome (Fig. 2a). Lorsque l’on suivait l’axe mésentérico-porte, on observait une
image d’extravasation du produit de contraste contenu, en arrière, par la lame rétro-
porte (Fig. 2b). Cette image mesurait 28 mm. La tête du pancréas avait également un
aspect de contusion (Fig. 2c). Il existait un hématome péripancréatique, un hématome du
mésocôlon et un hématome rétropéritonéal. Les images en reconstruction, en 3D, mon-
traient qu’un faux anévrisme siégeait au niveau de confluent splénomésaraïque et qui
semblait se développer principalement dans le plan sagittal (Fig. 3).

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : alain.sauvanet@bjn.aphp.fr (A. Sauvanet).

1878-786X/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchirv.2010.08.002
330 M.-A. Allard, A. Sauvanet

Docteur Letoublon : « Et puis je crois qu’il faut une pro-


thèse d’étanchéification. »
Docteur Mariette : « Prothèse ou embolisation, pour
l’instant on ne sait pas, on va faire l’artériographie. »
Docteur Lagnon : « Il n’y a pas grand chose qui saigne.
Concernant la lésion vasculaire veineuse, je ne suis pas sûr
que l’hémorragie soit si importante. Il y a peut-être au
contraire un risque de thrombose veineuse secondaire. En
l’occurrence, je pense que c’est la vérification des canaux
pancréatiques qu’il faut assurer rapidement et je propose-
rais une endoscopie avec opacification, éventuellement un
stenting s’il y a une fuite. »
Docteur Sauvanet : « Donc, pour vous, priorité aux
canaux pancréatiques. »
Docteur Bokobsa : « Contrairement aux faux anévrismes
artériels où il y a une pression importante qui risque de
Figure 1. Tomodensitométrie : coupe thoracique. décompenser et qu’il faut donc traiter, un faux anévrisme
veineux a une pression très basse. Le malade va bien, il a un
À ce stade de l’observation, quelle attitude auriez-vous traumatisme pancréatique contenu. J’attendrai qu’il y ait
recommandé ? » un problème clinique et là je le surveillerais simplement. »
Docteur Mariette : « Vous avez un patient avec un trau- Docteur Mariette : « Voila deux options qui se dégagent,
matisme du duodénopancréas. Que proposez-vous à ce soit artériographie, soit surveillance. On peut avancer. »
stade comme prise en charge ? » Docteur Allard : « On va voter. La surveillance était une
Docteur Kianmanesh : « Peut-être est-ce veineux. On dit option. On pouvait proposer aussi une laparotomie, pour
pseudo-anévrisme ‘‘artériel’’, je n’en suis pas si sûr. » une réparation veineuse ou pour une ligature de la veine
Docteur Sauvanet : « Je ne crois pas qu’il ait dit mésentérique supérieure, enfin faire une artériographie ou
‘‘artériel’’, dans tous les cas, c’est appendu au confluent la pose d’un stent couvert, comme cela a été suggéré, par
splénomésaraïque » voie trans-hépatique. »
Docteur Kianmanesh : « Il y a un traumatisme du pan- Docteur Sauvanet : « Ce qui est intéressant c’est que
créas et probablement de la face postérieure du duodénum les propositions que nous avons préparées ont été évo-
avec une rupture, colmatée, d’une veine entre la splénique quées par l’assistance. Il y a donc convergence de vue. »
et le tronc splénomésaraïque » Docteur Allard : « Le patient étant stable, nous avons
Docteur Vibert : « Le risque, c’est la rupture dans un eu le temps de faire une recherche bibliographique sur le
deuxième temps, donc moi j’aurai tendance à le traiter par sujet. . . Ces lésions traumatiques de l’axe mésentéricoporte
voie endoluminale et par voie veineuse iléale, j’irai glisser sont aussi rares qu’elles sont graves puisque la mortalité
une prothèse métallique couverte dans sa veine porte pour dans ces deux séries avoisine 50 % [1,2]. Des équipes ont
‘‘boucher le trou’’ par l’intérieur. » rapporté des cas encore plus exceptionnels de fistule arté-
Docteur Sauvanet : « Ce n’est pas un carcinome hépato- rioportale mais la plupart du temps les patients sont en
cellulaire docteur Vibert ! (rires dans la salle). Je cherche collapsus du fait d’une hémorragie active et c’est la rai-
monsieur Berdah, parce qu’il nous a présenté ce matin un son pour laquelle les traitements le plus souvent rapportés
travail sur les ruptures, les traumatismes du mésentère, sont des tentatives de réparation veineuse voire même des
ou madame Arvieux, traumatologue éminente ? » ligatures, en sachant que les ligatures ont été rapportées
Docteur Arvieux : « Je crois qu’il y a deux risques chez dans des situations extrêmes chez des patients avec une
ce patient, d’une part, le risque hémorragique, car il y a hémodynamique instable et des résultats variant selon les
une extravasation sur un scanner précoce, et il peut à tout séries entre 20 et 80 % de mortalité. Il est donc difficile,
moment se décompenser. Il y a également sur ces contu- compte tenu du faible effectif des patients, de conclure à
sions pancréatiques sévères le risque de laisser évoluer des la supériorité d’une ligature sur la suture, dans un contexte
traumatismes pancréatiques avec des perforations duodé- d’hémorragie cataclysmique. Enfin dans des cas beaucoup
nales associées. Donc sur l’attitude à tenir, je serai pour plus rares, on peut envisager une surveillance chez les
une artériographie première, avec embolisation si besoin, patients stables.
et une surveillance clinique ou, suivant l’état du patient, On a pris l’option de réaliser une artériographie. La chi-
une laparotomie. » rurgie d’emblée nous a semblé aléatoire et risquée dans ce
Docteur Letoublon : « Je suis assez d’accord avec l’idée contexte, compte tenu de la localisation de la lésion. On n’a
du docteur Vibert de tenter de mettre en place une pro- pas retenu l’indication du stent, par voie trans-hépatique,
thèse, parce que la déchirure est probablement beaucoup compte tenu de l’absence de recul et d’expérience dans
moins importante que le volume de l’extravasation visible ici cette indication précise. L’artériographie nous a permis
ne le laisse supposer. Cela permettrait de gagner du temps, d’éliminer le diagnostic de fistule artérioportale, diagnos-
mais ça ne veut pas dire que l’on ne sera pas obligé, dans tic qui, s’il était avéré, nous aurait empêché de croire en
un jour ou deux, d’aller s’occuper de ce pancréas. C’est une l’évolution favorable de ce faux anévrisme (Fig. 4). Une
image tellement précoce que le traumatisme pancréatique branche artérielle d’une arcade pancréaticoduodénale a été
peut évoluer, et pour le moment on ne peut pas préjuger de embolisée et le patient a été ensuite surveillé en réani-
son importance. » mation. Huit heures plus tard, son état s’est dégradé, les
Docteur Mariette : « Donc l’urgence est de s’occuper réanimateurs ont été obligés d’introduire de la noradréna-
de la partie vasculaire, de faire une artériographie et line. Il a perdu 2,5 g/dL d’hémoglobine mais on se trouvait
ensuite on gère la prise en charge en fonction des lésions dans un contexte d’hémodilution très importante comme
constatées ? » en témoignait la chute de la protidémie qui était passée de
Un train peut en cacher deux autres. . . 331

Figure 2. a : tomodensitométrie abdominale : infiltration du pédicule hépatique ; b : tomodensitométrie abdominale : extravasation du


produit de contraste en arrière du pancréas ; c : tomodensitométrie abdominale : contusion de la tête du pancréas ; d : tomodensitométrie
abdominale : hématome du mésocôlon et rétropéritonéal.

54 g/L à l’admission à 32 g/L. Une fast échographie trou- Docteur Boudjema : « Moi aussi, je refais un scanner,
vait un péricarde sec et une stabilité des épanchements mais pas pour les mêmes raisons car je me méfie des lésions
pleuraux. associées dans ce cadre là et en particulier des arrachements
Que faites-vous face à cette dégradation clinique ? » de l’angle duodénojéjunal à hauteur du muscle de Treitz et
Docteur Vibert : « Je lui referai un scanner pour savoir si un traumatisme grave du pancréas. Il peut y avoir une fistule
le problème n’est pas portal et je réitère ma proposition du grêle qui s’exprime par une première défaillance vascu-
de stent par voie veineuse transiléale et non pas trans- laire, hémodynamique, donc je propose soit un scanner, soit
hépatique. » une laparotomie. »

Figure 3. Tomodensitométrie abdominale (reconstructions en 3D) : a : de face ; b : de profil.


332 M.-A. Allard, A. Sauvanet

Docteur Sauvanet : « Donc un scanner pour rechercher


plutôt une complication thrombotique. »
Docteur Melloul : « On est face à un patient qui est
instable hémodynamiquement. Il se déglobulise, une piste
hémorragique est raisonnable. Je rappelle que la fast écho-
graphie, en cas d’hématome rétropéritonéal important, n’a
pas une bonne valeur prédictive. Je lui ferai plutôt un scan-
ner abdominal pour rechercher une source hémorragique
et plus particulièrement une source hémorragique rétro-
péritonéale, qu’il faudrait peut-être emboliser. Faire une
laparotomie dans ce cas là n’apportera pas grand chose si le
problème est rétropéritonéal. »
Docteur Mariette : « Si je résume ce qui a été dit
jusqu’à présent : soit la cause est digestive et on fait alors
une laparotomie, soit la cause n’est pas digestive, il s’agit
d’une hémorragie rétropéritonéale, et on fait alors plutôt
un scanner et tente une embolisation. »
Docteur Allard : « On vous propose de :
• transfuser le patient et poursuivre la surveillance ;
• refaire une imagerie ;
Figure 4. Artériographie hépatique commune : embolisation • refaire une artériographie ;
d’une branche artérielle d’une arcade pancréaticoduodénale. • faire une cœlioscopie exploratrice ;
• faire une laparotomie d’emblée. »

Docteur Maisonette : « Que pensez-vous de la ponction Docteur Mariette : « La salle a choisi de toute évidence
lavage péritonéal ? » une nouvelle imagerie ou une laparotomie en fonction de
Docteur Allard : « Je n’ai pas d’expérience de cette tech- sa persuasion quant aux deux étiologies hémorragique ou
nique et nous ne l’avons pas évoquée. » septique évoquées précédemment. Vous avez choisi de
Docteur Sauvanet : « Pour rebondir, une équipe de la faire une nouvelle iconographie. »
Pitié-Salpêtrière a fait un travail, il y a quelques années Docteur Allard : « On a effectivement décidé de refaire
sur la ponction lavage, pas tant dans un but de diagnos- une imagerie pour deux raisons : d’une part, pour faire le
tic d’un hémopéritoine que pour faire le diagnostic d’une point sur l’évolution de la lésion veineuse et, d’autre part,
perforation méconnue avec cytologie, comptage du taux parce que l’on ne comprenait pas l’origine de cette dégra-
de polynucléaires et examen direct avec des résultats dation clinique. Sur ce scanner à huit heures d’évolution,
en faveur de cette technique. Donc vous pensez à une on observe une diminution de taille du faux anévrisme
perforation ? » et une légère majoration de l’épanchement intrapérito-
Docteur Brigand : « Le patient a eu un traumatisme néal (Fig. 5). Cependant un élément nouveau est apparu,
grave, il a une défense généralisée, en particulier épigas- lequel ? »
trique, quand il arrive, au scanner on a un traumatisme Docteur Mariette : « Est-ce que vous voyez des élé-
rétropéritonéal et pancréatique majeur, on a un épanche- ments nouveaux sur ce scanner ? »
ment périhépatique qui n’est expliqué par aucun saignement Docteur X : « Le pneumopéritoine ? Sous forme de tri-
et il faut certainement penser à une lésion du tube digestif. angle en arrière des muscles grands droits. »
Compte tenu de l’état clinique du patient, une intervention Docteur Mariette : « Le triangle, c’est de la graisse. »
chirurgicale serait probablement une bonne solution. » Docteur Oberlin : « On a l’impression qu’il y a un contenu
Docteur Arvieux : « Il y a une autre possibilité. La fast hyperdense de la vésicule et donc on s’oriente vers une
échographie ne montre pas d’hémopéritoine massif : on a hémobilie. »
l’impression que tout est rétropéritonéal chez ce patient. Docteur Sauvanet : « C’est peut-être le produit de
Il n’y a pas d’argument pour qu’il se soit mis à sai- contraste injecté le matin. »
gner brutalement dans le ventre. C’est un peu précoce, Docteur Regenet : « Sur le scanner on voit la tête du pan-
mais il y a des syndromes du compartiment abdominal qui créas, qui paraît spontanément hypodense par rapport à la
peuvent se déclencher précocement. S’il s’est aggravé mal- queue du pancréas. De plus existe une petite image hyper-
gré l’embolisation, il se peut qu’il ait une perforation. Je dense qui est latéroportale droite, qui peut certes être une
suis d’accord avec Cécile Brigand : cela justifie une laparo- image des coils de l’embolisation, mais je penche plus pour
tomie. Je ne vois pas ce que le scanner pourrait apporter une nécrose de la tête secondaire à son traumatisme. »
dans le sens d’une non intervention chirurgicale. » Docteur Sauvanet : « Une pancréatite nécrosante trau-
Docteur Mariette : « On est sûr que la laparotomie va matique. »
apporter un bénéfice sans dégrader le malade ? » Docteur Mariette : « Avez-vous d’autres remarques
Docteur Arvieux : « S’il est mis sous noradrénaline, c’est concernant cette iconographie qui parle tout de même
qu’il a déjà un problème. . . » plus ? »
Docteur Mariette : « À ma connaissance, tous les Docteur Sauvanet : « Je vous rassure, on ne l’a pas
malades sous noradrénaline ne justifient pas une inter- trouvé tout de suite. Il a fallu une demi-heure avec le
vention chirurgicale. . . » radiologue pour trouver. »
Docteur Ben Kamoun : « Il peut s’agir d’une throm- Docteur Allard : « La réponse était la bonne mais. . . à un
bose, d’une thrombose portale extensive, dans un tableau autre endroit. Il existe une bulle d’air extradigestif, très
d’ischémie ou d’infarctus veineux mésentérique. Un angios- évocatrice de pneumopéritoine (Fig. 5, flèche). Mais devant
canner ou un Doppler en urgence me paraissent pertinents. » cette suspicion de perforation d’organe creux, on a retenu
Un train peut en cacher deux autres. . . 333

Figure 5. Tomodensitométrie abdominale : comparaison des tomodensitométries (coupes de même niveau) à l’admission et huit heures
après.

l’indication d’une laparotomie en urgence. À l’ouverture La deuxième chose est qu’il faut prévoir que ce malade
on a trouvé 1,5 L d’hémopéritoine et un hématome de la peut nécessiter une nutrition entérale prolongée du fait
paroi du côlon transverse droit qui était compliqué d’une de son traumatisme pancréatique, donc une jéjunostomie
perforation. La tête du pancréas était contuse sans que d’alimentation. Et la dernière chose qui peut se discuter
l’on puisse mettre en évidence une rupture franche de la chez ces patients qui vont avoir des suites prolongées en
capsule pancréatique et, après un court décollement duo- réanimation, c’est la cholécystectomie prophylactique. »
dénopancréatique, on a constaté au niveau du duodénum Docteur Mariette : « Cholécystectomie prophylactique
un hématome minime sans perforation. simple ou vous lui associez un drain biliaire externe. »
Devant ces constatations quel geste recommandez- Docteur Paye : « Dans ces situations, on aime bien exté-
vous ? » rioriser le plus possible, donc on met un drain transcystique.
Docteur Sauvanet : « Il y a un cahier des charges assez Un traumatisme duodénal pourrait être passé inaperçu, mal-
simple, il y a déjà les gestes élémentaires que l’on devine gré le décollement minime, que personnellement je n’aurai
mais il y a peut-être des finesses, et on vous interroge pas fait par crainte de découvrir une microperforation, qui
pour les finesses. » ensuite est difficile à traiter et qui aurait pu guérir toute
Docteur Ben Kamoun : « La perforation colique, il faut la seule par cloisonnement, par crainte d’une fuite biliaire
suturer, la mettre à plat et la suturer ou faire une résection- ultérieure, il vaut mieux l’avoir à l’extérieur. »
anatomose selon l’importance des lésions. » Docteur Mariette : « C’est intéressant, vous nous dites
Docteur Sauvanet : « Pour vous aider, c’était un gros que vous n’auriez pas fait le décollement duodénopan-
hématome contus avec une dilacération et une muqueuse créatique. »
un peu en lambeau. » Docteur Paye : « Non je ne l’aurais pas fait à partir du
Docteur Mariette : « Je crois que pour le côlon ça ne moment où sur le scanner on n’avait pas de rétropneumo-
pose pas de problème particulier. » péritoine à ce niveau et qu’à l’intervention on avait trouvé
Docteur Paye : « Pour le côlon, d’après la description une cause à la péritonite, qui n’était pas la perforation duo-
on peut difficilement ne pas le réséquer. La question est dénale. Et au scanner je n’ai pas eu l’impression qu’il y avait
de savoir s’il faut faire l’anastomose. Dans ce contexte un gros hématome en périduodénal. »
avec une pancréatite qui débute, j’aurai tendance à ne pas Docteur Mariette : « Vous pensez qu’il est plus ris-
faire l’anastomose par crainte d’avoir en postopératoire une qué de décloisonner l’hématome sur une plaie vasculaire
confusion des genres quant aux complications éventuelles. veineuse que d’aller explorer devant une suspicion de
334 M.-A. Allard, A. Sauvanet

perforation, chercher la bulle qui est en fait à distance.


C’est ça ? Est-ce que la salle aurait fait une manœuvre de
Kocher ? »
Docteur Boudjema : « Je ne partage pas complètement
l’avis de François Paye, je crois qu’un train peut en cacher
un autre. C’est-à-dire qu’il peut y avoir certes une perfo-
ration colique, mais j’aurai bien exploré le cadre duodénal
et surtout l’angle duodénojejunal, parce que là on est dans
l’hématome rétropéritonéal. Il peut quand même y avoir une
lésion associée en particulier duodénojéjunale, au niveau de
l’angle de Treitz, ou très proximale. »
Docteur Sauvanet : « Donc, au contraire, vous décollez
tout ! »
Docteur Boudjema : « Peut-être pas le duodénum, mais
j’aurais bien regardé de l’autre côté, l’angle duodénojéju- Figure 6. Tomodensitométrie abdominale six semaines après
nal, pour être sûr qu’il n’y a pas une lésion associée. Je suis l’intervention : diminution de la taille du faux anévrisme.
aussi surpris que le pneumopéritoine soit si petit mais enfin
c’est une perforation du côlon et, en général, cette loca- Docteur Mariette : « Visiblement l’équipe qui a pris en
lisation de pneumopéritoine va bien avec une perforation charge ce patient a suivi une autre voie, qu’ils vont nous
jéjunale proximale. » l’expliquer. »
Docteur Brigand : « Sachant que c’est un homme jeune Docteur Allard : « Le côlon droit n’était pas conservable
qui ne va visiblement pas bien puisqu’il est sous noradré- donc on a réalisé une colectomie droite en prenant soin
naline, on est donc chez un polytraumatisé qui va mal. La de ne pas mobiliser le mésocôlon pour éviter de solliciter
littérature et nos collègues de Grenoble nous ont appris que et d’aggraver le faux anévrisme. C’est pour cette raison
la laparotomie écourtée chez les polytraumatisés c’était que l’on a été contraint d’extérioriser l’extrémité iléale
plutôt bien. Alors réséquer le côlon paraît très bien mais et l’extrémité colique par deux orifices distincts de part
faut-il explorer partout ? Une IRM du pancréas ne serait-elle et d’autre de notre incision. On a effectivement suivi les
pas mieux pour apprécier les lésions du canal de Wirsung conseils du docteur Kianmanesh, on a fait un test au bleu
associées ? Ce patient, à Strasbourg, aurait une laparotomie, pour le duodénum, qui était négatif et, en raison d’une
une résection de son côlon droit avec un agrafage de l’iléon forte suspicion de lésion biliaire, on a fait une cholécystec-
et du côlon transverse et une fermeture de la paroi. Il aurait tomie et un test au bleu à l’aide d’un drain transcystique
été confié à nouveau aux réanimateurs avec éventuellement qui a permis de mettre en évidence une fuite provenant
des explorations secondaires d’imagerie, en fonction de son de la face postérieure de la tête du pancréas, sans qu’il
évolution. » soit possible d’identifier avec précision l’origine de la fuite.
Docteur Kianmanesh : « Le fait de mettre à la peau ou On a donc laissé le drain transcystique et mis en place un
réséquer ? Je mettrai au moins à la peau l’iléon et une par- large drainage péripancréatique. Les suites opératoires ont
tie viable du côlon, je pense que tout le monde est d’accord été marquées par une fistule biliaire externe et pancréa-
sur ce type d’intervention, en un temps ou deux temps. En tique qui s’est tarie en plusieurs semaines. Il n’y a pas eu
revanche, je pense qu’il faut vraiment être certain qu’il d’hémorragie et, sur ce scanner à six semaines, on observe
n’y a pas de plaie duodénale, parce que la prise en charge une diminution de la taille du faux anévrisme (Fig. 6).
ultérieure dépend de cela, par une épreuve au bleu par Cependant, alors que les choses semblaient globalement
exemple. La cholécystectomie je suis d’accord, le drainage s’améliorer, le débit par le drain transcystique restait tou-
transcystique aussi, voire une épreuve au bleu par le drain jours très élevé et chaque tentative de clampage du drain
transcystique, voire une cholangiographie. Car en fonction s’accompagnait d’une cholestase anictérique.
de ça on va drainer ou pas drainer. »
Docteur Mariette : « Donc exploration, mais moins inva-
sive que le décollement complet. »
Docteur Allard : « Les propositions que l’on vous fait sont
les suivantes :
• anastomose iléo colique ;
• l’extrémité iléale et colique en canon de fusil ;
• deux stomies de part et d’autre de l’incision médiane,
donc sans mobiliser le mésocôlon ;
• tenter une réparation veineuse ;
• autre proposition. »

Docteur Sauvanet : « Il y a un problème que personne


n’a abordé, c’est qu’une colectomie droite pour mettre
les deux stomies l’une à côté de l’autre pour faciliter
le rétablissement de la continuité, avec la veine mésen-
térique un peu fragilisée derrière, dans le fond, il n’est
pas certain que ce ne soit pas s’exposer à quelque souci
hémorragique. . . La rupture veineuse semblait contenue,
mais peut-être qu’une bonne façon de la rendre moins
contenue serait de faire une vraie colectomie droite avec Figure 7. Cholangiographie par le drain transcystique six
deux stomies en canon de fusil. » semaines après l’intervention.
Un train peut en cacher deux autres. . . 335

Figure 8. Mise en place d’un drain biliaire interne-externe par radiologie interventionnelle : a : par voie trans-hépatique ; b : drain en
place.

Pour documenter ce problème biliaire, on a fait une opa- l’on pense être le trajet de la voie biliaire, qu’il y a les coils
cification par le drain transcystique (Fig. 7) et, au vu de d’embolisation. On peut imaginer qu’il y a une compres-
cette cholangiographie, que proposez-vous pour résoudre sion extrinsèque de la voie biliaire par ces coils ou par un
ce problème biliaire ? » mécanisme inflammatoire dû à ces coils. »
Docteur Mariette : « Vous avez appelé un ami, Reza Docteur Allard : « La réponse est ‘‘non’’. Au vu du scan-
Kianmanesh, qui vous a conseillé à juste titre la prise en ner à six semaines, il n’y a pas de compression par les coils. »
charge, sauf que là vous vous retrouvez avec un drain Docteur Vibert : « Est-ce que l’on peut lui mettre le drain
biliaire qui donne beaucoup. On vous demande ce vous transcystique dans l’iléostomie ? Dans la jéjunostomie pour
proposeriez à ce stade pour avancer dans le diagnostic. améliorer l’alimentation ? »
Le patient va beaucoup mieux je suppose ? » Docteur Sauvanet : « En fait on lui avait mis un drip, on
Docteur Allard : « Il va beaucoup mieux effectivement. peut effectivement brancher le drain transcystique sur le
Mais il est fatigué et dénutri. » bout du drip. »
Docteur Sauvanet : « Il est triste. Il pleure un peu. » Docteur Elias : « Je ne connais pas bien la
Docteur Letoublon : « Vous avez réussi à ne plus avoir traumatologie. . . mais ce patient est fatigué, donc de
qu’une plaie du cholédoque qui maintenant s’est transfor- toute façon il est dénutri et on ne va pas le réopérer avant
mée en sténose du cholédoque, juxta pancréatique ou juxta trois ou quatre mois minimum. D’ici là pourquoi pas mettre
duodénal. Maintenant on n’est plus que devant le traite- un drain trans-hépatique, si on peut passer la sténose,
ment d’une sténose du cholédoque post-traumatique. Bien de calibrage avec des trous au-dessus et au-dessous de la
qu’il soit triste. . . l’idéal serait d’arriver à le faire attendre sténose. Le malade peut repartir avec un drain clampé, qui
encore un bon mois et de réintervenir pour faire une anasto- peut être changé au bout d’un ou deux mois, après il y a
mose hépaticojéjunale sur une anse en Y, en essayant d’être peu de chance que la sténose disparaisse complètement,
le plus loin possible de toute cette zone inflammatoire et mais on gagne du temps. Dernière question : où arrive
catastrophique. J’essaierais d’attendre. » le canal de Wirsung ? Supposons que l’on fasse ce que je
Docteur Sauvanet : « Il a une iléostomie aussi. . . » dis, alors quatre à cinq mois plus tard on peut envisager
Docteur Letoublon : « Si on attend suffisamment on peut le rétablissement de la continuité digestive et, si c’est
tout faire tout en même temps. On aura d’autant plus de nécessaire, une anastomose cholédocoduodénale. »
chances de faire deux gestes qui ne seront pas trop diffi- Docteur Sauvanet : « Pourquoi un drain trans-
ciles. » hépatique ? »
Docteur Regimbeau : « Je suis d’accord, il a une sténose Docteur Elias : « Trans-hépatique, parce que je pense
soit ischémique, soit traumatique de la partie distale de la que c’est plus facile pour faire des manœuvres de
voie biliaire principale. Je ne bouge pas ce d’autant qu’il y clampage—déclampage et vérifier radiologiquement. C’est
a une intervention secondaire. » un drain de calibrage, il doit rester un certain temps, être
Docteur Sauvanet : « Donc vous le laissez avec le trans- changé et donc le trans-hépatique me semble de prise en
cystique déclampé. Il rentre chez lui, où il pleurera moins charge plus simple. »
d’ailleurs car il sera déshydraté. . . C’est un traitement du Docteur Sauvanet : « Vous n’avez pas envie d’essayer
syndrome dépressif, sécher les larmes en déshydratant la l’endoscopie ? »
personne ! » Docteur Elias : « Non, mais là il y a un biais, car nous
Docteur Beaulieu : « J’aurais fait une IRM depuis long- faisons peu d’endoscopie, et nous avons plus l’habitude de
temps pour le bilan biliaire et pancréatique. Je suis sûr qu’à la radiologie interventionnelle. »
Lyon il aurait déjà été confié au docteur Ponchon, qui aurait Docteur Allard : « Comme proposition, vous avez de :
mis une ou deux prothèses. » • laisser le drain biliaire déclampé jusqu’au rétablissement
Docteur Sauvanet : « Donc un traitement endosco- biliaire et digestif ;
pique, dont l’indication serait étayée par une IRM. » • faire un rétablissement biliaire et digestif immédiat ;
Docteur Bourras : « Je referais volontiers un scanner de • faire une anastomose hépatico-jéjunale immédiate et
réactualisation, surtout que l’on a l’impression, sur ce que reporter le rétablissement digestif ;
336 M.-A. Allard, A. Sauvanet

Figure 9. Mise en place d’une endoprothèse par la technique du rendez-vous entre radiologues et endoscopistes : a : endoscope en place ;
b : endoprothèse en place.

Figure 10. Tomodensitométrie abdominale à cinq mois : a : diminution de la taille du faux anévrisme ; b : endoprothèse et drain trans-
cystique en place.

• tenter un geste par voie endoscopique ; le duodénum avait été le siège, et pour diminuer le risque
• tenter un geste par voie transcystique. » de survenue d’angiocholite, sans que cette donnée soit clai-
rement établie. Les suites ont été simples, le patient est
Docteur Sauvanet : « Il y en a quelques-uns qui essayent sorti à j8. Trois mois après il allait bien, son transit était
d’assécher le malade en laissant le drain déclampé ou normal ainsi que son bilan hépatique.
sinon préférentiellement l’endoscopie » En conclusion, même si les séries sont rares et les
Docteur Allard : « On a pris l’option de tenter un geste patients peu nombreux, les lésions traumatiques de la
par voie endoscopique, mais notre endoscopiste n’est pas veine mésentérique supérieure et de la veine porte sont
parvenu à monter son fil guide à travers la papille en associées de façon quasi constante à d’autres lésions intra-
raison d’une désinsertion complète du bas cholédoque. abdominales, avec un nombre médian de lésions associées
C’est par voie trans-hépatique que les radiologues inter- de trois. Ces lésions sont hépatiques, pancréatiques, duo-
ventionnels sont parvenus, après avoir cathétérisé le canal dénales, vasculaires, biliaires. Ivatury et al. rapportaient
biliaire gauche et à forcer un néotrajet jusqu’à la lumière dans leur série de 14 plaies portales, 30 % de désinsertion
duodénale, trajet dans lequel ils ont pu insérer un drain du bas cholédoque associé [3]. D’autre part, les contusions
interne-externe (Fig. 8). Quinze jours plus tard, endosco- pancréatiques sont associées dans 60 % des cas à d’autres
pistes et radiologues se sont donnés rendez-vous. Le drain lésions. A posteriori, notre malade avait donc statistique-
interne-externe a été enlevé après repositionnement du fil ment très peu de chances d’échapper à une prise en charge
guide, que l’endoscopiste a pu utiliser pour monter une chirurgicale. Très rarement chez des patients stables sans
endoprothèse dans le faux trajet (Fig. 9). Du fait de ce faux autre lésion et après avoir éliminé une fistule artériopor-
trajet, on a considéré que cette solution ne pouvait être tale, on peut envisager un traitement conservateur. Enfin
que temporaire et qu’il fallait envisager, après renutrition il faut garder en mémoire qu’un traitement chirurgical en
du patient, une solution chirurgicale définitive. À cinq mois urgence est associé à une mortalité très élevée du fait
du traumatisme, après trois mois de renutrition, on observe d’hémorragies incontrôlables et les deux facteurs pronos-
sur la coupe de gauche que le faux anévrisme s’est quasi- tiques sont le nombre de lésions associées et la présence
ment complètement résorbé (Fig. 10a), à sur celle de droite d’une hémorragie active. »
l’endoprothèse, en place, et également le drain transcys-
tique clampé (Fig. 10b). On a donc profité cinq mois plus
tard pour, dans le même temps, procéder au rétablisse-
ment des continuités biliaires et digestives, en reprenant Conflit d’intérêt
notre incision médiane. On a opté pour une anastomose
hépaticojéjunale sur anse en Y plutôt que pour une cholédo- Marc-Antoine Allard et Alain Sauvanet n’ont pas de conflit
coduodénale en raison des phénomènes inflammatoires dont d’intérêt.
Un train peut en cacher deux autres. . . 337

Références [2] Feliciano DV. Abdominal vascular injuries. Surg Clin North Am.
1988;68:741—55.
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portal and superior mesenteric venous injuries: has anything injuries: non invasive follow-up of venorraphy. Ann Surg.
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