Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 329—337

STAFF PUBLIC

Un train peut en cacher deux autres. . .

A train can hide two others. . .

M.-A. Allard , A. Sauvanet ∗

Service de chirurgie digestive, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc,

92110 Clichy, France

Présentation du cas clinique

Cette observation a été présentée au 5e Congrès francophone de chirurgie digestive et
hépatobiliaire, à Marne-la-Vallée, le 8 décembre 2009 lors de la séance de dossiers cli-
niques. Le présentateur (Docteur Allard) fait des propositions, discutées par les animateurs
(Docteur Sauvanet et Mariette) qui encouragent la salle à prendre la parole.
Docteur Allard : « Il s’agit d’un homme de 35 ans, sans antécédent, qui a été pris en
charge à la suite d’un accident de la voie publique survenu en moto à grande vitesse. Les
témoins rapportaient la notion d’un traumatisme direct entre l’abdomen et un poteau. À
l’admission, son hémodynamique était stabilisée après un remplissage vasculaire de 1,5 L.
Il était conscient, son score de Glasgow était à 15. Sur le plan respiratoire, la saturation
était à 99 % sous 2 L/min d’O2 . Il se plaignait d’une douleur abdominale intense et, à
l’examen, existait une défense prédominant dans la région épigastrique. L’hémoglobine
était à 12,3 g/dL. Le reste du bilan biologique était normal à l’exception de la lipasémie
et de l’amylasémie qui étaient respectivement à 6,5 et cinq fois la normale. Comme il
s’agissait d’un polytraumatisé stable, nous avons réalisé un scanner corps entier pour
établir un bilan lésionnel complet. Il n’y avait pas de lésion cérébrale ni rachidienne. À
l’étage thoracique, on observait un épanchement pleural bilatéral associé à une atélec-
tasie pulmonaire à droite (Fig. 1) et, à l’étage abdominal, on observait un épanchement
intrapéritonéal modéré (Fig. 2). Le foie et la rate étaient sans anomalie et on notait éga-
lement une infiltration autour du pédicule hépatique suspect, dans ce contexte, d’être
un hématome (Fig. 2a). Lorsque l’on suivait l’axe mésentérico-porte, on observait une
image d’extravasation du produit de contraste contenu, en arrière, par la lame rétro-
porte (Fig. 2b). Cette image mesurait 28 mm. La tête du pancréas avait également un
aspect de contusion (Fig. 2c). Il existait un hématome péripancréatique, un hématome du
mésocôlon et un hématome rétropéritonéal. Les images en reconstruction, en 3D, mon-
traient qu’un faux anévrisme siégeait au niveau de confluent splénomésaraïque et qui
semblait se développer principalement dans le plan sagittal (Fig. 3).

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : alain.sauvanet@bjn.aphp.fr (A. Sauvanet).

1878-786X/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchirv.2010.08.002
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Figure 1. Tomodensitométrie : coupe thoracique.
À ce stade de l’observation, quelle attitude auriez-vous
recommandé ? »
Docteur Mariette : « Vous avez un patient avec un trau-
matisme du duodénopancréas. Que proposez-vous à ce
stade comme prise en charge ? »
Docteur Kianmanesh : « Peut-être est-ce veineux. On dit
pseudo-anévrisme ‘‘artériel’’, je n’en suis pas si sûr. »
Docteur Sauvanet : « Je ne crois pas qu’il ait dit
‘‘artériel’’, dans tous les cas, c’est appendu au confluent
splénomésaraïque »
Docteur Kianmanesh : « Il y a un traumatisme du pan-
créas et probablement de la face postérieure du duodénum
avec une rupture, colmatée, d’une veine entre la splénique
et le tronc splénomésaraïque »
Docteur Vibert : « Le risque, c’est la rupture dans un
deuxième temps, donc moi j’aurai tendance à le traiter par
voie endoluminale et par voie veineuse iléale, j’irai glisser
une prothèse métallique couverte dans sa veine porte pour
‘‘boucher le trou’’ par l’intérieur. »
Docteur Sauvanet : « Ce n’est pas un carcinome hépato-
cellulaire docteur Vibert ! (rires dans la salle). Je cherche
monsieur Berdah, parce qu’il nous a présenté ce matin un
travail sur les ruptures, les traumatismes du mésentère,
ou madame Arvieux, traumatologue éminente ? »
Docteur Arvieux : « Je crois qu’il y a deux risques chez
ce patient, d’une part, le risque hémorragique, car il y a
une extravasation sur un scanner précoce, et il peut à tout
moment se décompenser. Il y a également sur ces contu-
sions pancréatiques sévères le risque de laisser évoluer des
traumatismes pancréatiques avec des perforations duodé-
nales associées. Donc sur l’attitude à tenir, je serai pour
une artériographie première, avec embolisation si besoin,
et une surveillance clinique ou, suivant l’état du patient,
une laparotomie. »
Docteur Letoublon : « Je suis assez d’accord avec l’idée
du docteur Vibert de tenter de mettre en place une pro-
thèse, parce que la déchirure est probablement beaucoup
moins importante que le volume de l’extravasation visible ici
ne le laisse supposer. Cela permettrait de gagner du temps,
mais ça ne veut pas dire que l’on ne sera pas obligé, dans
un jour ou deux, d’aller s’occuper de ce pancréas. C’est une
image tellement précoce que le traumatisme pancréatique
peut évoluer, et pour le moment on ne peut pas préjuger de
son importance. »
Docteur Mariette : « Donc l’urgence est de s’occuper
de la partie vasculaire, de faire une artériographie et
ensuite on gère la prise en charge en fonction des lésions
constatées ? »
M.-A. Allard, A. Sauvanet
Docteur Letoublon : « Et puis je crois qu’il faut une pro-
thèse d’étanchéification. »
Docteur Mariette : « Prothèse ou embolisation, pour
l’instant on ne sait pas, on va faire l’artériographie. »
Docteur Lagnon : « Il n’y a pas grand chose qui saigne.
Concernant la lésion vasculaire veineuse, je ne suis pas sûr
que l’hémorragie soit si importante. Il y a peut-être au
contraire un risque de thrombose veineuse secondaire. En
l’occurrence, je pense que c’est la vérification des canaux
pancréatiques qu’il faut assurer rapidement et je propose-
rais une endoscopie avec opacification, éventuellement un
stenting s’il y a une fuite. »
Docteur Sauvanet : « Donc, pour vous, priorité aux
canaux pancréatiques. »
Docteur Bokobsa : « Contrairement aux faux anévrismes
artériels où il y a une pression importante qui risque de
décompenser et qu’il faut donc traiter, un faux anévrisme
veineux a une pression très basse. Le malade va bien, il a un
traumatisme pancréatique contenu. J’attendrai qu’il y ait
un problème clinique et là je le surveillerais simplement. »
Docteur Mariette : « Voila deux options qui se dégagent,
soit artériographie, soit surveillance. On peut avancer. »
Docteur Allard : « On va voter. La surveillance était une
option. On pouvait proposer aussi une laparotomie, pour
une réparation veineuse ou pour une ligature de la veine
mésentérique supérieure, enfin faire une artériographie ou
la pose d’un stent couvert, comme cela a été suggéré, par
voie trans-hépatique. »
Docteur Sauvanet : « Ce qui est intéressant c’est que
les propositions que nous avons préparées ont été évo-
quées par l’assistance. Il y a donc convergence de vue. »
Docteur Allard : « Le patient étant stable, nous avons
eu le temps de faire une recherche bibliographique sur le
sujet. . . Ces lésions traumatiques de l’axe mésentéricoporte
sont aussi rares qu’elles sont graves puisque la mortalité
dans ces deux séries avoisine 50 % [1,2]. Des équipes ont
rapporté des cas encore plus exceptionnels de fistule arté-
rioportale mais la plupart du temps les patients sont en
collapsus du fait d’une hémorragie active et c’est la rai-
son pour laquelle les traitements le plus souvent rapportés
sont des tentatives de réparation veineuse voire même des
ligatures, en sachant que les ligatures ont été rapportées
dans des situations extrêmes chez des patients avec une
hémodynamique instable et des résultats variant selon les
séries entre 20 et 80 % de mortalité. Il est donc difficile,
compte tenu du faible effectif des patients, de conclure à
la supériorité d’une ligature sur la suture, dans un contexte
d’hémorragie cataclysmique. Enfin dans des cas beaucoup
plus rares, on peut envisager une surveillance chez les
patients stables.
On a pris l’option de réaliser une artériographie. La chi-
rurgie d’emblée nous a semblé aléatoire et risquée dans ce
contexte, compte tenu de la localisation de la lésion. On n’a
pas retenu l’indication du stent, par voie trans-hépatique,
compte tenu de l’absence de recul et d’expérience dans
cette indication précise. L’artériographie nous a permis
d’éliminer le diagnostic de fistule artérioportale, diagnos-
tic qui, s’il était avéré, nous aurait empêché de croire en
l’évolution favorable de ce faux anévrisme (Fig. 4). Une
branche artérielle d’une arcade pancréaticoduodénale a été
embolisée et le patient a été ensuite surveillé en réani-
mation. Huit heures plus tard, son état s’est dégradé, les
réanimateurs ont été obligés d’introduire de la noradréna-
line. Il a perdu 2,5 g/dL d’hémoglobine mais on se trouvait
dans un contexte d’hémodilution très importante comme
en témoignait la chute de la protidémie qui était passée de
Un train peut en cacher deux autres. . . 331

Figure 2. a : tomodensitométrie abdominale : infiltration du pédicule hépatique ; b : tomodensitométrie abdominale : extravasation du

produit de contraste en arrière du pancréas ; c : tomodensitométrie abdominale : contusion de la tête du pancréas ; d : tomodensitométrie
abdominale : hématome du mésocôlon et rétropéritonéal.

54 g/L à l’admission à 32 g/L. Une fast échographie trou-
vait un péricarde sec et une stabilité des épanchements
pleuraux.
Que faites-vous face à cette dégradation clinique ? »
Docteur Vibert : « Je lui referai un scanner pour savoir si
le problème n’est pas portal et je réitère ma proposition
de stent par voie veineuse transiléale et non pas trans-
hépatique. »
Docteur Boudjema : « Moi aussi, je refais un scanner,
mais pas pour les mêmes raisons car je me méfie des lésions
associées dans ce cadre là et en particulier des arrachements
de l’angle duodénojéjunal à hauteur du muscle de Treitz et
un traumatisme grave du pancréas. Il peut y avoir une fistule
du grêle qui s’exprime par une première défaillance vascu-
laire, hémodynamique, donc je propose soit un scanner, soit
une laparotomie. »

Figure 3. Tomodensitométrie abdominale (reconstructions en 3D) : a : de face ; b : de profil.

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Figure 4. Artériographie hépatique commune : embolisation
d’une branche artérielle d’une arcade pancréaticoduodénale.
Docteur Maisonette : « Que pensez-vous de la ponction
lavage péritonéal ? »
Docteur Allard : « Je n’ai pas d’expérience de cette tech-
nique et nous ne l’avons pas évoquée. »
Docteur Sauvanet : « Pour rebondir, une équipe de la
Pitié-Salpêtrière a fait un travail, il y a quelques années
sur la ponction lavage, pas tant dans un but de diagnos-
tic d’un hémopéritoine que pour faire le diagnostic d’une
perforation méconnue avec cytologie, comptage du taux
de polynucléaires et examen direct avec des résultats
en faveur de cette technique. Donc vous pensez à une
perforation ? »
Docteur Brigand : « Le patient a eu un traumatisme
grave, il a une défense généralisée, en particulier épigas-
trique, quand il arrive, au scanner on a un traumatisme
rétropéritonéal et pancréatique majeur, on a un épanche-
ment périhépatique qui n’est expliqué par aucun saignement
et il faut certainement penser à une lésion du tube digestif.
Compte tenu de l’état clinique du patient, une intervention
chirurgicale serait probablement une bonne solution. »
Docteur Arvieux : « Il y a une autre possibilité. La fast
échographie ne montre pas d’hémopéritoine massif : on a
l’impression que tout est rétropéritonéal chez ce patient.
Il n’y a pas d’argument pour qu’il se soit mis à sai-
gner brutalement dans le ventre. C’est un peu précoce,
mais il y a des syndromes du compartiment abdominal qui
peuvent se déclencher précocement. S’il s’est aggravé mal-
gré l’embolisation, il se peut qu’il ait une perforation. Je
suis d’accord avec Cécile Brigand : cela justifie une laparo-
tomie. Je ne vois pas ce que le scanner pourrait apporter
dans le sens d’une non intervention chirurgicale. »
Docteur Mariette : « On est sûr que la laparotomie va
apporter un bénéfice sans dégrader le malade ? »
Docteur Arvieux : « S’il est mis sous noradrénaline, c’est
qu’il a déjà un problème. . . »
Docteur Mariette : « À ma connaissance, tous les
malades sous noradrénaline ne justifient pas une inter-
vention chirurgicale. . . »
Docteur Ben Kamoun : « Il peut s’agir d’une throm-
bose, d’une thrombose portale extensive, dans un tableau
d’ischémie ou d’infarctus veineux mésentérique. Un angios-
canner ou un Doppler en urgence me paraissent pertinents. »
M.-A. Allard, A. Sauvanet
Docteur Sauvanet : « Donc un scanner pour rechercher
plutôt une complication thrombotique. »
Docteur Melloul : « On est face à un patient qui est
instable hémodynamiquement. Il se déglobulise, une piste
hémorragique est raisonnable. Je rappelle que la fast écho-
graphie, en cas d’hématome rétropéritonéal important, n’a
pas une bonne valeur prédictive. Je lui ferai plutôt un scan-
ner abdominal pour rechercher une source hémorragique
et plus particulièrement une source hémorragique rétro-
péritonéale, qu’il faudrait peut-être emboliser. Faire une
laparotomie dans ce cas là n’apportera pas grand chose si le
problème est rétropéritonéal. »
Docteur Mariette : « Si je résume ce qui a été dit
jusqu’à présent : soit la cause est digestive et on fait alors
une laparotomie, soit la cause n’est pas digestive, il s’agit
d’une hémorragie rétropéritonéale, et on fait alors plutôt
un scanner et tente une embolisation. »
Docteur Allard : « On vous propose de :
• transfuser le patient et poursuivre la surveillance ;
• refaire une imagerie ;
• refaire une artériographie ;
• faire une cœlioscopie exploratrice ;
• faire une laparotomie d’emblée. »
Docteur Mariette : « La salle a choisi de toute évidence
une nouvelle imagerie ou une laparotomie en fonction de
sa persuasion quant aux deux étiologies hémorragique ou
septique évoquées précédemment. Vous avez choisi de
faire une nouvelle iconographie. »
Docteur Allard : « On a effectivement décidé de refaire
une imagerie pour deux raisons : d’une part, pour faire le
point sur l’évolution de la lésion veineuse et, d’autre part,
parce que l’on ne comprenait pas l’origine de cette dégra-
dation clinique. Sur ce scanner à huit heures d’évolution,
on observe une diminution de taille du faux anévrisme
et une légère majoration de l’épanchement intrapérito-
néal (Fig. 5). Cependant un élément nouveau est apparu,
lequel ? »
Docteur Mariette : « Est-ce que vous voyez des élé-
ments nouveaux sur ce scanner ? »
Docteur X : « Le pneumopéritoine ? Sous forme de tri-
angle en arrière des muscles grands droits. »
Docteur Mariette : « Le triangle, c’est de la graisse. »
Docteur Oberlin : « On a l’impression qu’il y a un contenu
hyperdense de la vésicule et donc on s’oriente vers une
hémobilie. »
Docteur Sauvanet : « C’est peut-être le produit de
contraste injecté le matin. »
Docteur Regenet : « Sur le scanner on voit la tête du pan-
créas, qui paraît spontanément hypodense par rapport à la
queue du pancréas. De plus existe une petite image hyper-
dense qui est latéroportale droite, qui peut certes être une
image des coils de l’embolisation, mais je penche plus pour
une nécrose de la tête secondaire à son traumatisme. »
Docteur Sauvanet : « Une pancréatite nécrosante trau-
matique. »
Docteur Mariette : « Avez-vous d’autres remarques
concernant cette iconographie qui parle tout de même
plus ? »
Docteur Sauvanet : « Je vous rassure, on ne l’a pas
trouvé tout de suite. Il a fallu une demi-heure avec le
radiologue pour trouver. »
Docteur Allard : « La réponse était la bonne mais. . . à un
autre endroit. Il existe une bulle d’air extradigestif, très
évocatrice de pneumopéritoine (Fig. 5, flèche). Mais devant
cette suspicion de perforation d’organe creux, on a retenu
Un train peut en cacher deux autres. . .
Figure 5. Tomodensitométrie abdominale : comparaison des tomodensitométries (coupes de même niveau) à l’admission et huit heures
après.
l’indication d’une laparotomie en urgence. À l’ouverture
on a trouvé 1,5 L d’hémopéritoine et un hématome de la
paroi du côlon transverse droit qui était compliqué d’une
perforation. La tête du pancréas était contuse sans que
l’on puisse mettre en évidence une rupture franche de la
capsule pancréatique et, après un court décollement duo-
dénopancréatique, on a constaté au niveau du duodénum
un hématome minime sans perforation.
Devant ces constatations quel geste recommandez-
vous ? »
Docteur Sauvanet : « Il y a un cahier des charges assez
simple, il y a déjà les gestes élémentaires que l’on devine
mais il y a peut-être des finesses, et on vous interroge
pour les finesses. »
Docteur Ben Kamoun : « La perforation colique, il faut la
suturer, la mettre à plat et la suturer ou faire une résection-
anatomose selon l’importance des lésions. »
Docteur Sauvanet : « Pour vous aider, c’était un gros
hématome contus avec une dilacération et une muqueuse
un peu en lambeau. »
Docteur Mariette : « Je crois que pour le côlon ça ne
pose pas de problème particulier. »
Docteur Paye : « Pour le côlon, d’après la description
on peut difficilement ne pas le réséquer. La question est
de savoir s’il faut faire l’anastomose. Dans ce contexte
avec une pancréatite qui débute, j’aurai tendance à ne pas
faire l’anastomose par crainte d’avoir en postopératoire une
confusion des genres quant aux complications éventuelles.
333
La deuxième chose est qu’il faut prévoir que ce malade
peut nécessiter une nutrition entérale prolongée du fait
de son traumatisme pancréatique, donc une jéjunostomie
d’alimentation. Et la dernière chose qui peut se discuter
chez ces patients qui vont avoir des suites prolongées en
réanimation, c’est la cholécystectomie prophylactique. »
Docteur Mariette : « Cholécystectomie prophylactique
simple ou vous lui associez un drain biliaire externe. »
Docteur Paye : « Dans ces situations, on aime bien exté-
rioriser le plus possible, donc on met un drain transcystique.
Un traumatisme duodénal pourrait être passé inaperçu, mal-
gré le décollement minime, que personnellement je n’aurai
pas fait par crainte de découvrir une microperforation, qui
ensuite est difficile à traiter et qui aurait pu guérir toute
seule par cloisonnement, par crainte d’une fuite biliaire
ultérieure, il vaut mieux l’avoir à l’extérieur. »
Docteur Mariette : « C’est intéressant, vous nous dites
que vous n’auriez pas fait le décollement duodénopan-
créatique. »
Docteur Paye : « Non je ne l’aurais pas fait à partir du
moment où sur le scanner on n’avait pas de rétropneumo-
péritoine à ce niveau et qu’à l’intervention on avait trouvé
une cause à la péritonite, qui n’était pas la perforation duo-
dénale. Et au scanner je n’ai pas eu l’impression qu’il y avait
un gros hématome en périduodénal. »
Docteur Mariette : « Vous pensez qu’il est plus ris-
qué de décloisonner l’hématome sur une plaie vasculaire
veineuse que d’aller explorer devant une suspicion de
334 M.-A. Allard, A. Sauvanet

perforation, chercher la bulle qui est en fait à distance.

C’est ça ? Est-ce que la salle aurait fait une manœuvre de
Kocher ? »
Docteur Boudjema : « Je ne partage pas complètement
l’avis de François Paye, je crois qu’un train peut en cacher
un autre. C’est-à-dire qu’il peut y avoir certes une perfo-
ration colique, mais j’aurai bien exploré le cadre duodénal
et surtout l’angle duodénojejunal, parce que là on est dans
l’hématome rétropéritonéal. Il peut quand même y avoir une
lésion associée en particulier duodénojéjunale, au niveau de
l’angle de Treitz, ou très proximale. »
Docteur Sauvanet : « Donc, au contraire, vous décollez
tout ! »
Docteur Boudjema : « Peut-être pas le duodénum, mais
j’aurais bien regardé de l’autre côté, l’angle duodénojéju- Figure 6. Tomodensitométrie abdominale six semaines après
nal, pour être sûr qu’il n’y a pas une lésion associée. Je suis l’intervention : diminution de la taille du faux anévrisme.
aussi surpris que le pneumopéritoine soit si petit mais enfin
c’est une perforation du côlon et, en général, cette loca- Docteur Mariette : « Visiblement l’équipe qui a pris en
lisation de pneumopéritoine va bien avec une perforation charge ce patient a suivi une autre voie, qu’ils vont nous
jéjunale proximale. » l’expliquer. »
Docteur Brigand : « Sachant que c’est un homme jeune Docteur Allard : « Le côlon droit n’était pas conservable
qui ne va visiblement pas bien puisqu’il est sous noradré- donc on a réalisé une colectomie droite en prenant soin
naline, on est donc chez un polytraumatisé qui va mal. La de ne pas mobiliser le mésocôlon pour éviter de solliciter
littérature et nos collègues de Grenoble nous ont appris que et d’aggraver le faux anévrisme. C’est pour cette raison
la laparotomie écourtée chez les polytraumatisés c’était que l’on a été contraint d’extérioriser l’extrémité iléale
plutôt bien. Alors réséquer le côlon paraît très bien mais et l’extrémité colique par deux orifices distincts de part
faut-il explorer partout ? Une IRM du pancréas ne serait-elle et d’autre de notre incision. On a effectivement suivi les
pas mieux pour apprécier les lésions du canal de Wirsung conseils du docteur Kianmanesh, on a fait un test au bleu
associées ? Ce patient, à Strasbourg, aurait une laparotomie, pour le duodénum, qui était négatif et, en raison d’une
une résection de son côlon droit avec un agrafage de l’iléon forte suspicion de lésion biliaire, on a fait une cholécystec-
et du côlon transverse et une fermeture de la paroi. Il aurait tomie et un test au bleu à l’aide d’un drain transcystique
été confié à nouveau aux réanimateurs avec éventuellement qui a permis de mettre en évidence une fuite provenant
des explorations secondaires d’imagerie, en fonction de son de la face postérieure de la tête du pancréas, sans qu’il
évolution. » soit possible d’identifier avec précision l’origine de la fuite.
Docteur Kianmanesh : « Le fait de mettre à la peau ou On a donc laissé le drain transcystique et mis en place un
réséquer ? Je mettrai au moins à la peau l’iléon et une par- large drainage péripancréatique. Les suites opératoires ont
tie viable du côlon, je pense que tout le monde est d’accord été marquées par une fistule biliaire externe et pancréa-
sur ce type d’intervention, en un temps ou deux temps. En tique qui s’est tarie en plusieurs semaines. Il n’y a pas eu
revanche, je pense qu’il faut vraiment être certain qu’il d’hémorragie et, sur ce scanner à six semaines, on observe
n’y a pas de plaie duodénale, parce que la prise en charge une diminution de la taille du faux anévrisme (Fig. 6).
ultérieure dépend de cela, par une épreuve au bleu par Cependant, alors que les choses semblaient globalement
exemple. La cholécystectomie je suis d’accord, le drainage s’améliorer, le débit par le drain transcystique restait tou-
transcystique aussi, voire une épreuve au bleu par le drain jours très élevé et chaque tentative de clampage du drain
transcystique, voire une cholangiographie. Car en fonction s’accompagnait d’une cholestase anictérique.
de ça on va drainer ou pas drainer. »
Docteur Mariette : « Donc exploration, mais moins inva-
sive que le décollement complet. »
Docteur Allard : « Les propositions que l’on vous fait sont
les suivantes :
• anastomose iléo colique ;
• l’extrémité iléale et colique en canon de fusil ;
• deux stomies de part et d’autre de l’incision médiane,
donc sans mobiliser le mésocôlon ;
• tenter une réparation veineuse ;
• autre proposition. »

Docteur Sauvanet : « Il y a un problème que personne

n’a abordé, c’est qu’une colectomie droite pour mettre
les deux stomies l’une à côté de l’autre pour faciliter
le rétablissement de la continuité, avec la veine mésen-
térique un peu fragilisée derrière, dans le fond, il n’est
pas certain que ce ne soit pas s’exposer à quelque souci
hémorragique. . . La rupture veineuse semblait contenue,
mais peut-être qu’une bonne façon de la rendre moins
contenue serait de faire une vraie colectomie droite avec Figure 7. Cholangiographie par le drain transcystique six
deux stomies en canon de fusil. » semaines après l’intervention.
Un train peut en cacher deux autres. . .
Figure 8. Mise en place d’un drain biliaire interne-externe par radiologie interventionnelle : a : par voie trans-hépatique ; b : drain en
place.
Pour documenter ce problème biliaire, on a fait une opa-
cification par le drain transcystique (Fig. 7) et, au vu de
cette cholangiographie, que proposez-vous pour résoudre
ce problème biliaire ? »
Docteur Mariette : « Vous avez appelé un ami, Reza
Kianmanesh, qui vous a conseillé à juste titre la prise en
charge, sauf que là vous vous retrouvez avec un drain
biliaire qui donne beaucoup. On vous demande ce vous
proposeriez à ce stade pour avancer dans le diagnostic.
Le patient va beaucoup mieux je suppose ? »
Docteur Allard : « Il va beaucoup mieux effectivement.
Mais il est fatigué et dénutri. »
Docteur Sauvanet : « Il est triste. Il pleure un peu. »
Docteur Letoublon : « Vous avez réussi à ne plus avoir
qu’une plaie du cholédoque qui maintenant s’est transfor-
mée en sténose du cholédoque, juxta pancréatique ou juxta
duodénal. Maintenant on n’est plus que devant le traite-
ment d’une sténose du cholédoque post-traumatique. Bien
qu’il soit triste. . . l’idéal serait d’arriver à le faire attendre
encore un bon mois et de réintervenir pour faire une anasto-
mose hépaticojéjunale sur une anse en Y, en essayant d’être
le plus loin possible de toute cette zone inflammatoire et
catastrophique. J’essaierais d’attendre. »
Docteur Sauvanet : « Il a une iléostomie aussi. . . »
Docteur Letoublon : « Si on attend suffisamment on peut
tout faire tout en même temps. On aura d’autant plus de
chances de faire deux gestes qui ne seront pas trop diffi-
ciles. »
Docteur Regimbeau : « Je suis d’accord, il a une sténose
soit ischémique, soit traumatique de la partie distale de la
voie biliaire principale. Je ne bouge pas ce d’autant qu’il y
a une intervention secondaire. »
Docteur Sauvanet : « Donc vous le laissez avec le trans-
cystique déclampé. Il rentre chez lui, où il pleurera moins
d’ailleurs car il sera déshydraté. . . C’est un traitement du
syndrome dépressif, sécher les larmes en déshydratant la
personne ! »
Docteur Beaulieu : « J’aurais fait une IRM depuis long-
temps pour le bilan biliaire et pancréatique. Je suis sûr qu’à
Lyon il aurait déjà été confié au docteur Ponchon, qui aurait
mis une ou deux prothèses. »
Docteur Sauvanet : « Donc un traitement endosco-
pique, dont l’indication serait étayée par une IRM. »
Docteur Bourras : « Je referais volontiers un scanner de
réactualisation, surtout que l’on a l’impression, sur ce que
335
l’on pense être le trajet de la voie biliaire, qu’il y a les coils
d’embolisation. On peut imaginer qu’il y a une compres-
sion extrinsèque de la voie biliaire par ces coils ou par un
mécanisme inflammatoire dû à ces coils. »
Docteur Allard : « La réponse est ‘‘non’’. Au vu du scan-
ner à six semaines, il n’y a pas de compression par les coils. »
Docteur Vibert : « Est-ce que l’on peut lui mettre le drain
transcystique dans l’iléostomie ? Dans la jéjunostomie pour
améliorer l’alimentation ? »
Docteur Sauvanet : « En fait on lui avait mis un drip, on
peut effectivement brancher le drain transcystique sur le
bout du drip. »
Docteur Elias : « Je ne connais pas bien la
traumatologie. . . mais ce patient est fatigué, donc de
toute façon il est dénutri et on ne va pas le réopérer avant
trois ou quatre mois minimum. D’ici là pourquoi pas mettre
un drain trans-hépatique, si on peut passer la sténose,
de calibrage avec des trous au-dessus et au-dessous de la
sténose. Le malade peut repartir avec un drain clampé, qui
peut être changé au bout d’un ou deux mois, après il y a
peu de chance que la sténose disparaisse complètement,
mais on gagne du temps. Dernière question : où arrive
le canal de Wirsung ? Supposons que l’on fasse ce que je
dis, alors quatre à cinq mois plus tard on peut envisager
le rétablissement de la continuité digestive et, si c’est
nécessaire, une anastomose cholédocoduodénale. »
Docteur Sauvanet : « Pourquoi un drain trans-
hépatique ? »
Docteur Elias : « Trans-hépatique, parce que je pense
que c’est plus facile pour faire des manœuvres de
clampage—déclampage et vérifier radiologiquement. C’est
un drain de calibrage, il doit rester un certain temps, être
changé et donc le trans-hépatique me semble de prise en
charge plus simple. »
Docteur Sauvanet : « Vous n’avez pas envie d’essayer
l’endoscopie ? »
Docteur Elias : « Non, mais là il y a un biais, car nous
faisons peu d’endoscopie, et nous avons plus l’habitude de
la radiologie interventionnelle. »
Docteur Allard : « Comme proposition, vous avez de :
• laisser le drain biliaire déclampé jusqu’au rétablissement
biliaire et digestif ;
• faire un rétablissement biliaire et digestif immédiat ;
• faire une anastomose hépatico-jéjunale immédiate et
reporter le rétablissement digestif ;
336
Figure 9. Mise en place d’une endoprothèse par la technique du rendez-vous entre radiologues et endoscopistes : a : endoscope en place ;
b : endoprothèse en place.
Figure 10. Tomodensitométrie abdominale à cinq mois : a : diminution de la taille du faux anévrisme ; b : endoprothèse et drain trans-
cystique en place.
• tenter un geste par voie endoscopique ;
• tenter un geste par voie transcystique. »
Docteur Sauvanet : « Il y en a quelques-uns qui essayent
d’assécher le malade en laissant le drain déclampé ou
sinon préférentiellement l’endoscopie »
Docteur Allard : « On a pris l’option de tenter un geste
par voie endoscopique, mais notre endoscopiste n’est pas
parvenu à monter son fil guide à travers la papille en
raison d’une désinsertion complète du bas cholédoque.
C’est par voie trans-hépatique que les radiologues inter-
ventionnels sont parvenus, après avoir cathétérisé le canal
biliaire gauche et à forcer un néotrajet jusqu’à la lumière
duodénale, trajet dans lequel ils ont pu insérer un drain
interne-externe (Fig. 8). Quinze jours plus tard, endosco-
pistes et radiologues se sont donnés rendez-vous. Le drain
interne-externe a été enlevé après repositionnement du fil
guide, que l’endoscopiste a pu utiliser pour monter une
endoprothèse dans le faux trajet (Fig. 9). Du fait de ce faux
trajet, on a considéré que cette solution ne pouvait être
que temporaire et qu’il fallait envisager, après renutrition
du patient, une solution chirurgicale définitive. À cinq mois
du traumatisme, après trois mois de renutrition, on observe
sur la coupe de gauche que le faux anévrisme s’est quasi-
ment complètement résorbé (Fig. 10a), à sur celle de droite
l’endoprothèse, en place, et également le drain transcys-
tique clampé (Fig. 10b). On a donc profité cinq mois plus
tard pour, dans le même temps, procéder au rétablisse-
ment des continuités biliaires et digestives, en reprenant
notre incision médiane. On a opté pour une anastomose
hépaticojéjunale sur anse en Y plutôt que pour une cholédo-
coduodénale en raison des phénomènes inflammatoires dont
M.-A. Allard, A. Sauvanet
le duodénum avait été le siège, et pour diminuer le risque
de survenue d’angiocholite, sans que cette donnée soit clai-
rement établie. Les suites ont été simples, le patient est
sorti à j8. Trois mois après il allait bien, son transit était
normal ainsi que son bilan hépatique.
En conclusion, même si les séries sont rares et les
patients peu nombreux, les lésions traumatiques de la
veine mésentérique supérieure et de la veine porte sont
associées de façon quasi constante à d’autres lésions intra-
abdominales, avec un nombre médian de lésions associées
de trois. Ces lésions sont hépatiques, pancréatiques, duo-
dénales, vasculaires, biliaires. Ivatury et al. rapportaient
dans leur série de 14 plaies portales, 30 % de désinsertion
du bas cholédoque associé [3]. D’autre part, les contusions
pancréatiques sont associées dans 60 % des cas à d’autres
lésions. A posteriori, notre malade avait donc statistique-
ment très peu de chances d’échapper à une prise en charge
chirurgicale. Très rarement chez des patients stables sans
autre lésion et après avoir éliminé une fistule artériopor-
tale, on peut envisager un traitement conservateur. Enfin
il faut garder en mémoire qu’un traitement chirurgical en
urgence est associé à une mortalité très élevée du fait
d’hémorragies incontrôlables et les deux facteurs pronos-
tiques sont le nombre de lésions associées et la présence
d’une hémorragie active. »
Conflit d’intérêt
Marc-Antoine Allard et Alain Sauvanet n’ont pas de conflit
d’intérêt.
Un train peut en cacher deux autres. . .
Références
[1] Fraga GP, Bansal V, Fortlage D, et al. A 20-year experience with
portal and superior mesenteric venous injuries: has anything
changed? Eur J Vasc Endovasc Surg; 2009;37:87—91.
337
[2] Feliciano DV. Abdominal vascular injuries. Surg Clin North Am.
1988;68:741—55.
[3] Ivatury RR, Nallathambi M, Lankin DH, et al. Portal vein
injuries: non invasive follow-up of venorraphy. Ann Surg.
1987;206:733—7.