Journal de Chirurgie Viscérale (2011) 148, 71—77

STAFF PUBLIC

Une patiente, deux cancers colorectaux, un choix

A. Saget , J.H. Lefevre ∗, E. Tiret

Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Saint-Antoine, université

Pierre-et-Marie-Curie, Paris VI, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France

Disponible sur Internet le 28 janvier 2011

Présentation du cas clinique

Cette observation a été présentée au 6e Congrès francophone de chirurgie digestive et
hépatobiliaire, à Marne la Vallée, le 2 décembre 2010 lors de la séance de dossiers cli-
niques. Le présentateur (Docteur Saget) fait des propositions, discutées par les animateurs
(Docteur Mariette et Sauvanet) qui encouragent la salle à prendre la parole.
Docteur Saget : « Voici le cas d’une femme de 33 ans adressée en consultation pour un
amaigrissement majeur associé à des diarrhées. Elle a perdu 18 kg en six mois, soit 27 %
de son poids de forme, elle avait un indice de masse corporelle à 17, elle n’avait aucun
antécédent ni personnel, ni familial et avait deux enfants. Le toucher rectal trouvait
une tumeur circonférentielle peu mobile à 2 cm du bord supérieur du sphincter. La paroi
postérieure vaginale semblait respectée. La coloscopie retrouvait un adénocarcinome du
bas rectum, tumeur circonférentielle de 4 cm de hauteur, et un adénocarcinome du côlon
gauche franchi uniquement par le gastroscope, cinq adénomes du côlon transverse et
quatre adénomes plan du colon droit dont deux de plus de 2 cm de diamètre. Le bilan
trouvait un antigène carcino-embryonnaire (ACE) dans les limites de la normale, une bio-
logie standard normale, une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne qui
ne trouvait pas de lésions secondaires, une écho-endoscopie qui classait la lésion usT3N0.
Voici sur la TDM la lésion colique gauche angulaire avec une infiltration de la graisse
péritumorale, une stase stercorale en amont de la tumeur angulaire gauche (Fig. 1).
L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) pelvienne retrouvait une lésion rectale cir-
conférentielle, avec des adénopathies dans le méso rectum dont une venait au contact du
fascia recti (Fig. 2). On retrouve les lésions qui respectent la paroi vaginale postérieure
et qui semblaient assez volumineuses.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jeremie.lefevre@sat.aphp.fr (J.H. Lefevre).

1878-786X/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchirv.2010.12.008
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Figure 1. Tomodensitométrie abdominopelvienne : lésion colique angulaire gauche.
Première question : chez une femme jeune qui a un can-
cer du colon gauche, un cancer du bas rectum T3N+ sans
métastase à distance, quelle est votre prise en charge ini-
tiale (la réponse peut être à choix multiples) ?
• radio-chimiothérapie néoadjuvante de 45 Gy ;
• radiothérapie néoadjuvante de 25 Gy ;
• colostomie de décharge sous cœlioscopie ;
• pose d’une endoprothèse colique gauche ;
• colectomie subtotale avec iléostomie, sigmoidostomie,
tumeur rectale en place.
Docteur Mariette : « Pour résumer, on a deux lésions
néoplasiques dont une à gauche. Est-ce que la patiente
est en occlusion ou en subocclusion. Vous avez parlé de
diarrhée ? »
Docteur Saget : « Elle n’est pas en sub-occlusion clinique,
elle a un peu mal au ventre, elle est un peu distendue ».
Docteur Mariette : « Avec un coloscope, ça ne passe
pas mais avec un gastroscope ça passe. Elle a 33 ans et
quelques polypes à droite et sur le transverse, tous adé-
nomateux. Elle n’a pas d’antécédents familiaux ».
Docteur Benoist : « Sur l’IRM on est passé un peu vite, on
pourrait avoir la marge circonférentielle ? »
Docteur Mariette : « Remontrez l’image SVP ».
Docteur Saget : « La masse est circonférentielle. On voit
des adénopathies du mésentère et une au contact du fascia
recti. La lésion, elle, reste toujours à distance du fascia
recti. L’échoendoscopie est T3N0 ».
Docteur Mariette : « On attend les résultats. . . »
Docteur Saget : « Pour notre part, nous avons réalisé une
radio chimiothérapie néoadjuvante de 45 Gy et une colosto-
mie de décharge sous cœlioscopie ».
Docteur Mariette : « On peut discuter : qui a posé
une prothèse colique (à part le docteur Karoui. . .), en
l’occurrence colique ou rectale ? (j’espère que c’est
colique et pas rectal. . .). Y a-t-il des arguments pour la
prothèse ? Ceux qui ont choisi la prothèse, qui peut être
une option, vous l’avez fait sur quels critères ? »
Docteur Mauvais : « On va être obligé de faire une radio-
thérapie longue chez cette patiente. Donc a priori on en
a pour six semaines, plus six semaines, avant de pouvoir
envisager un traitement chirurgical. Pendant ce temps elle
A. Saget et al.
aura probablement le temps de se mettre en occlusion. Il
faut donc trouver le traitement le plus adapté pour traiter
la sténose colique gauche qui est en amont de la sténose
rectale. C’est pour cela que l’endoprothèse peut être une
solution ».
Docteur Sauvanet : « Vous auriez donc répondu A + D ? »
Docteur Mariette : « L’amaigrissement a-t-il influencé
vos réponses dans ce dossier ? Car c’est un amai-
grissement important pour un cancer colorectal, 30 %
d’amaigrissement ; ou sommes nous passé à côté d’une
métastase hépatique ? »
Docteur Sauvanet : « Elle n’a pas un peu de fièvre,
37,6—37,7◦ le soir ? »
Docteur Saget : « Peut-être, je ne peux pas te répondre.
Le dilemme ici est que traiter la tumeur colique en pre-
mier, aboutira à un retard de prise en charge de la tumeur
rectale, qui est à un stade avancé, et débuter par la radio-
thérapie c’est s’exposer aux complications d’une tumeur
colique sténosante. Chez cette patiente jeune, qui avait
deux cancers et un amaigrissement majeur, on a considéré
qu’il fallait éliminer une carcinose péritonéale et donc réa-
liser une cœlioscopie exploratrice. On a profité de ce temps
pour faire une colostomie transverse droite à cause de la
tumeur colique, qui ne laissait passer que le gastroscope
(ce qui correspond à une lumière de moins de 1 cm) et
puis on a réalisé une radiochimiothérapie de 45 Gy avec du
Xeloda® .
La question du stent, pouvait bien sûr se poser. Les
résultats sont très contrastés. En 2006 le Lancet rappor-
tait la fermeture d’une étude randomisée qui s’est arrêtée
après avoir inclus 21 patients dont dix dans le bras stent ;
parmi ces dix patients quatre ont présenté une perfora-
tion et parmi ces derniers, trois sont morts [1]. À l’inverse
monsieur Karoui en 2007 rapportait un bénéfice au stent
dans les tumeurs coliques occlusives métastatiques pallia-
tives, avec une diminution de la durée d’hospitalisation,
moins de stomies et un délai d’administration de la chi-
miothérapie qui était diminué [2]. À noter que parmi les
31 patients stentés dans son étude, aucun n’est décédé.
Donc des résultats contrastés, probablement bénéfiques
dans les centres experts. Ici un des inconvénients, était
de passer à travers la tumeur rectale et sans explora-
Une patiente, deux cancers colorectaux, un choix 73

Figure 2. Imagerie par résonnance magnétique : lésion rectale avec adénopathies.

tion de la cavité péritonéale. C’est un cancer du rectum

T3 N+; donc une indication de radiothérapie pour meilleur
contrôle local. On a décidé d’ajouter une chimiothé-
rapie dans un espoir de downstaging et de downsizing
comme l’a rapporté monsieur Bosset en 2005 dans le JCO
[3], avec une différence significative de stade T0, T1 et
une diminution significative de la taille de la tumeur;
donc un contrôle maximal avec la radiothérapie néoadju-
vante.
À trois semaines de la fin de la radiochimiothérapie la
malade est revenue nous voir en urgence parce qu’elle avait
de la fièvre à 38,9◦ , une défense du flanc gauche, au TR
la lésion était mobile à 2 cm du sphincter, et de volume
inchangé. La paroi vaginale postérieure était respectée.
La TDM en urgence trouvait un abcès péritumoral colique
gauche de 10 cm et une thrombose de la veine cave infé-
rieure s’étendant des veines iliaques jusqu’en dessous des
veines rénales (Fig. 3). Que préconisez-vous ? »
Docteur Mariette : Si on veut résumer, vous étiez partis
sur un schéma de 5 semaines de traitement. Vous devez
Figure 3. Tomodensitométrie abdominale: thrombose de la veine
interrompre le traitement pour des symptômes. » cave inférieure (flèche) et abcès péri tumoral (étoile).
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Docteur Saget : « Non, le traitement a été réalisé dans
son intégralité, mais à trois semaines de la fin du traitement
apparaissent ces complications ».
Docteur Mariette : « Le traitement a été réalisé dans
son intégralité et à trois semaines, au lieu des quatre
à six semaines habituelles, vous êtes obligés de revoir
la malade très précocement. On vous pose les questions
suivantes ».
Docteur Saget : « La réponse peut être à choix multiples :
• coloproctectomie totale et iléostomie terminale ;
• colectomie gauche sans rétablissement de continuité ;
• drainage de l’abcès par voie percutanée ;
• coloproctectomie et anastomose iléo-anale protégée ;
• antibiothérapie et anticoagulation efficace ».
Docteur Mariette : « Pour orienter la discussion, est ce
que vous avez une notion sur les biopsies préthérapeu-
tiques du phénotype MSI de la patiente ? »
Docteur Saget : « Non, on n’en a pas la notion ».
Docteur Mariette : « On est donc en situation aiguë
avec un sepsis, un abcès (vu sur l’imagerie). Choisissez-
vous de traiter l’abcès avec deux modalités différentes
(drainage ou antibiothérapie) ; sachant qu’il y a la throm-
bose. Ou proposez-vous d’emblée de régler le problème
par une intervention chirurgicale avec différentes moda-
lités, prenant en compte la double localisation, et je
suppose le jeune âge de la patiente pour proposer un
geste d’exérèse très élargi ; dans cette situation septique
avec thrombose».
Docteur Sauvanet : « Manifestement c’est plutôt le
traitement du sepsis et du thrombus et de la maladie
thrombotique qui a été privilégié. Était-ce votre choix ? »
Docteur Saget : « Oui on a réalisé un drainage avec anti-
coagulation et antibiothérapie ».
Docteur Mariette : « On peut poser une question, s’il
y a abcès on pense à un cancer perforé : ça n’a posé de
problème à personne de drainer un abcès perforé par voie
percutanée ? »
Docteur Panis : « J’ai répondu antibiothérapie et anti-
coagulation efficace, et en cas d’échec j’aurai fait une
colectomie gauche sans rétablissement de continuité. Nous
savons que c’est une tumeur T4 : on ne l’aurait certainement
pas drainée en percutané. »
Docteur Mariette : « Est qu’il y a d’autres avis. Le
risque d’ensemencement est-il important ? »
Docteur Sauvanet : « Mais elle est facile à drainer, le
trajet de drainage est relativement facile à trouver, peut
être même à traiter s’il faut opérer la malade plus tard ».
Docteur Elias : « Le risque d’un éventuel ensemencement
sur le trajet du drain est complètement secondaire dans
l’histoire de cette patiente. C’est un cas tout à fait atypique
et un PET-scan aurait été souhaitable dans le bilan, avant
de commencer le traitement et également de s’orienter
vers une forme familiale ; bien que ce ne soit pas cela qui
prime ».
Docteur Sauvanet : « Vous auriez fait un PET-scan pour
rechercher quoi ? »
Docteur Elias : « Étant donné cette forme inhabituelle
— elle n’a que 35 ans, elle a un amaigrissement majeur —
autant être sûr qu’il n’y en a pas partout ailleurs, dans les
poumons, les côtes ».
Docteur Mariette : « Est-ce que ça pose un problème
de drainer un malade chez qui vous allez introduire un
traitement anticoagulant pour sa thrombose veineuse. La
priorité absolue c’est de drainer l’abcès ou de traiter la
thrombose ? Y a-t-il urgence à la mettre sous anticoa-
A. Saget et al.
gulant, et si oui est ce que ça module votre geste de
drainage ? »
Docteur Saget : « La priorité avait été donné au drainage
étant donné le contexte clinique. Il fallait l’anticoaguler
rapidement. On s’est posé la question de placer un
filtre cave en urgence. L’avis vasculaire a considéré que
l’anticoagulation serait suffisante ».
Docteur Kianmanesh : « Elle peut faire l’embolie
pulmonaire avec ce thrombus, l’urgence absolue est
l’antibiothérapie et l’anticoagulation. Si on revient à
la TDM initiale, il y avait déjà un magma tout autour.
C’est-à-dire que même avec une cœlioscopie, on ne pouvait
pas savoir s’il y avait une perforation. C’était plus qu’une
tumeur colique habituelle, il y avait des diverticules.
C’était peut être déjà perforé ? Je pense que le drainage
étant extrêmement facile, si on est dans les 24 heures, on
commence l’anticoagulation, quitte à faire une fenêtre
pour drainer ».
Docteur Saint-Étienne : « Je pose la question sur l’origine
de la thrombose de la veine cave inférieure. Je me demande
si elle n’est pas néoplasique. Mais j’ai vu rapidement la TDM
et peut être il y a-t-il une masse rétropéritonéale ? »
Docteur Mariette : « La question dans ce contexte est :
la thrombose est-elle d’origine infectieuse ou plutôt
d’origine néoplasique ; auquel cas la nature du thrombus
serait différente ».
Docteur Saget : « On s’est posé la question et les radio-
logues ont considéré que c’était cruorique. Après une
enquête bibliographique on ne peut pas dire que ce soit
imputable au Xeloda® non plus puisqu’on s’était demandé
s’il pouvait favoriser les thromboses. Sur le plan séméiolo-
gique et radiologique cela avait l’aspect d’une thrombose
cruorique et non pas tumorale. Finalement cela a répondu
à l’anticoagulation efficace ».
Docteur Wind : « Je pense qu’on a compris pourquoi elle
a perdu 30 kg. Non pas en raison d’une extension tumo-
rale, métastatique, mais probablement parce qu’elle avait
une tumeur infectée avec un syndrome catabolique impor-
tant et c’est dans ce cadre là qu’elle a dû développer sa
thrombose ».
Docteur Crozat : « N’y avait-il pas une indication à propo-
ser un filtre cave chez cette patiente ? »
Docteur Saget : « Si, on l’a proposé aux chirurgiens vas-
culaires qui ont considéré que ce n’était pas à faire en
urgence, étant donné le contexte septique. Si, après rééva-
luation, l’anticoagulation était efficace, et s’il n’y avait pas
d’évolution de la thrombose, on pouvait alors se permettre
de conserver ce traitement, en l’absence de chirurgie ».
Docteur Allac : « N’y avait-il pas, dès le départ, une indi-
cation de mettre des anticoagulants ? »
Docteur Mariette : « Très bonne question. Du fait de la
maladie néoplasique et de traitements qui sont connus
comme influençant la thrombose n’aurait-il pas fallu
l’anticoaguler d’emblée ? Est-ce que vous avez effecti-
vement reconsidéré la place des anticoagulants dès le
départ chez une patiente qui cumule les facteurs de
risque ».
Docteur Saget : « Non, nous n’avons pas considéré
l’anticoagulation prophylactique en dehors de la chirur-
gie ».
Docteur Perniceni : « Qu’est qui s’opposerait à ce que l’on
fasse une colectomie gauche (elle a déjà une colostomie
transverse droite) ? On va tout mettre à plat, on va enlever
une tumeur qui est perforée, ce colon qui est en train de
fuir peut être en rétropéritonéal. Qu’est ce qui s’oppose à
ce qu’on choisisse cette option ? »
Une patiente, deux cancers colorectaux, un choix
Docteur Saget : « Rien ne s’oppose formellement à la chi-
rurgie d’urgence. Mais opérer dans un contexte d’abcès
de 10 cm, ce n’est pas très aisé. Le risque d’essaimage
est identique voire même supérieur au drainage radiolo-
gique. Enfin quand il faudra l’opérer sous anticoagulation,
ou au moins prévoir la pose d’un filtre cave dans un
contexte septique. Ce n’est pas forcément la solution la plus
facile ».
Docteur Mariette : « Par analogie avec la sigmoïdite
perforée, je crois que cela viendrait à l’idée de peu de
gens de faire la sigmoidectomie dans un contexte de
perforation avec abcès. On peut se rapprocher de cette
situation, même si elle est plus atypique. Est-ce qu’il y a
d’autres avis ? »
Docteur N’Guyen : « Juste une remarque : j’étais initiale-
ment partisan de mettre en place une endoprothèse. Je vois
que le gastroentérologue et moi-même aurions été accusés
de perforer la tumeur et de donner un abcès. . . » (rires dans
la salle).
Docteur Besançon : « Compte tenu de l’évolution, si on
l’avait opérée d’emblée lors du diagnostic initial, aurait-on
eu la même évolution vers l’abcès ? »
Docteur Saget : « Opérer laquelle des tumeurs ? Les deux
tumeurs ? C’était proposé, actuellement on préconise une
radiothérapie néoadjuvante pour les cancers du rectum. Ici
c’est un stade avancé, donc en voulant mettre toutes les
chances pour le traitement du cancer du rectum, sous le
contrôle local, on a préféré faire ça. C’était peut être une
mauvaise solution ».
Docteur Mariette : « On va avancer ».
Docteur Saget : « Ce que l’on n’a pas dit aussi, c’est
qu’opérer le rectum, c’était ne pas se donner toutes les
chances d’avoir un effet optimal du traitement néoad-
juvant. Comme l’ont montré Kalady et al. en 2009 [4],
l’efficacité du traitement néoadjuvant est temps dépen-
dant. L’efficacité augmente en fonction du temps qu’on
laisse s’écouler, ainsi après huit semaines on a 30 % de
réponse complète alors qu’à six semaines seulement on en a
10 %. À trois semaines on aurait donc eu très peu de chances
que la radio chimiothérapie ait un effet complet ».
Docteur Mariette : « Cet argument est intéressant, mais
assez théorique chez une patiente qui a une tumeur per-
forée quand même. . . »
Docteur Sauvanet : « Le côlon est perforé mais pour le
rectum si on veut que le bénéfice de la radiothérapie soit
complet il faut un délai de plus de huit semaines ».
Docteur Mariette : « Il est à contrebalancer avec
l’urgence de la perforation. . . »
Docteur Sauvanet : « . . .mais Saint-Antoine on a le sang
froid ! »
Docteur Saget : « Donc on a fait un drainage percutané
sous TDM (Fig. 4), une antibiothérapie, une anticoagulation
curative, et on a prévu une chirurgie à froid avec exérèse du
trajet de ponction et un filtre cave en préopératoire. À huit
semaines de la fin de la radio chimiothérapie, la patiente a
repris deux kilos, au toucher rectal elle avait une tumeur
mobile à 2 cm du sphincter de volume inchangé, la paroi
postérieure vaginale était respectée, l’ACE normal. Quel
traitement réaliseriez-vous ? »
Docteur Mariette : « Cette fois on est à froid et
à distance de la radio chimiothérapie, les problèmes
infectieux sont passés et le traitement carcinologique
préopératoire a été fait ».
Docteur Saget : « La réponse peut être à choix multiples :
• coloproctectomie totale et anastomose iléo-anale proté-
gée ;
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Figure 4. Tomodensitométrie abdominale : drainage percutané.
• coloproctectomie totale et iléostomie définitive ;
• colectomie gauche et anastomose colo-anale protégée,
sur réservoir en J ;
• prévoir une chimio-hyperthermie intra péritonéale
(CHIP) ou une CIPPI ;
• Autre.
Docteur Mariette : « CHIP adjuvante ? Car la cœlio-
scopie exploratrice était négative. Donc plutôt CHIP à
cause des facteurs de risque parce que la tumeur était
perforée. . . C’est sûr que faire la colectomie étendue
associée à une CHIP chez une patiente qui a 39◦ , en état
septique, cela aurait été difficile ».
Docteur Sauvanet : « On aurait dit en plus qu’elle était
la cause de l’extension de la thrombose cave. . . »
Docteur Mariette : « On vous fait réfléchir sur l’étendue
de la colectomie chez cette patiente jeune dont on n’a
pas le statut MSI. Il n’y a pas d’antécédents familiaux
connus a priori avec une double localisation néoplasique »
(les résultats du vote apparaissent).
Docteur Mariette : « Une majorité de personnes,
sachant que le choix était multiple, ont proposé un
geste étendu de résection avec une anastomose proté-
gée d’emblée, et un quart de la salle est en faveur d’une
CHIP dans le contexte de risque de récidive péritonéale à
cause de la tumeur perforée ».
Docteur Perrin : « On a eu du temps pendant le traitement
par radiothérapie et les six semaines post radiothérapie. Et
pourtant on n’a pas pris le soin de faire une coloscopie par la
stomie pour évaluer le côlon droit. On n’a pas bien compris la
localisation réelle des polypes dans le côlon droit. On aurait
pu les évaluer, et éventuellement les réséquer et d’avoir
ainsi un statut MSI qui aurait pu éviter de faire une iléo-
anale ».
Docteur Saget : « Il y avait une coloscopie complète
même si elle avait été faite avec un gastroscope, il y avait
une dizaine de polypes étendus à droite et à gauche dont
deux de plus de 2 cm qui étaient plans. Le statut MSI, je
peux vous le donner, il est négatif. Je ne suis pas sûr que
cela change tout ».
Docteur Mariette : « La question est de savoir quelle
est la place de la chirurgie. Est que tout le monde est
d’accord pour enlever la partie gauche du colon et le rec-
tum et y a-t-il une place pour la chirurgie prophylactique
pour le reste du côlon, sachant que le pronostic est plu-
tôt au cancer perforé ? Est-il licite de faire une chirurgie
prophylactique sur le colon droit ? »
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Docteur Kianmanesh : « C’est surtout le choix de « autre »
qui est important. Chez cette femme qui a déjà deux
enfants, avant de faire une CHIP il faut au moins enlever les
ovaires, donc j’aurai voté coloproctectomie totale et ana-
stomose iléo-anale protégée et autre. Et autre pour moi,
c’est ovariectomie prophylactique ».
Docteur Mariette : « Non seulement le côlon droit mais
en plus on lui enlève les ovaires. . . »
Docteur Parc : « Nous ne sommes pas partis vers un diag-
nostic de HNPCC. Nous nous sommes plutôt placés dans un
contexte de polypose. Et ayant déjà trouvé un cancer on
n’était pas dans une situation de chirurgie prophylactique.
En cas de polypose dégénérée, on a près de 50 % de chances
d’avoir un deuxième cancer. Or elle avait déjà un deuxième
cancer. Elle avait donc je ne sais combien de chances d’avoir
sur le côlon droit, même sur des petits polypes ou sur des
polypes plus importants, un autre cancer. On n’était donc
plus dans le contexte de se poser la question d’une chirurgie
prophylactique et on était plutôt dans l’attente de savoir si
à l’anatomopathologie n’allait pas trouver encore un autre
cancer ».
Docteur Mariette : « Vous étiez plus partis à ce moment
là sur un diagnostic de polypose, du fait des nombreux
polypes au départ, mais dont le nombre est inférieur à
la définition habituellement reconnue de polypose. Est-
ce qu’il y a des commentaires supplémentaires dans la
salle ? »
Docteur X : « Je comprends le choix. Mais compte tenu
des résultats fonctionnels de l’anastomose iléo-anale après
radiothérapie, chez une femme jeune n’avez vous pas pesé
un autre choix ? »
Docteur Saget : « On ne s’est même pas posé la question
de conserver le colon droit, on a estimé qu’on était dans
un contexte de polypose indéterminé et qu’il y avait très
probablement des lésions à droite, qu’il fallait les dépister.
Actuellement, anastomose colo-anale ou anastomose iléo-
anale après radiothérapie, il n’y a aucune étude randomisée
qui montre une différence significative en terme de résultat
fonctionnel. Enfin elle est jeune et elle a un bon sphincter ».
Docteur Wind : « Je ne comprends pas pourquoi vous par-
lez de polypose ? »
Docteur Saget : « On parle de polypose parce que c’est
une patiente qui a une dizaine de polypes et deux cancers
à l’âge de 33 ans ».
Docteur Wind : « Mais vous lui avez nettoyé les polypes
avant de l’opérer ? »
Docteur Saget : « Non ».
Docteur Wind : « Et vous auriez pu les nettoyer endosco-
piquement ? »
Docteur Saget : « Certains, oui ».
Docteur Sauvanet : « Pourquoi d’autres non ? »
Docteur Saget : « D’autres c’était peut être plus diffi-
cile, sachant qu’ils étaient plans et qu’ils faisaient plus de
2 cm ».
Docteur Wind : « Comme disait Churchill, ‘‘on n’a le droit
qu’à deux mauvaises solutions’’. Donc de toutes façons, vous
avez choisi la coloproctectomie totale, vous la mettez à
l’abri d’une récidive sur le côlon droit qui est estimée, si elle
est HNPCC, à 40 %. Mais il est vrai aussi que les résultats fonc-
tionnels ne sont pas les mêmes entre une iléo-anale après
radiothérapie et une colo-anale, même avec une colectomie
gauche étendue et en faisant un Deloyer. Vous avez fait un
choix, je ne suis pas sûr que ce soit forcément le meilleur
choix. Les deux n’étaient pas de toutes façons excellents
puisqu’on n’avait pas les éléments pour le déterminer. Ainsi
vous n’aviez pas de statut MSI au moment où vous avez fait
A. Saget et al.
ce choix. Vous l’avez fait sur la présence de polypes, pour-
quoi pas. Si le statut MSI avait été positif j’aurais certes fait
alors une proctectomie totale ».
Docteur Saget : « Et s’il avait été négatif ? »
Docteur Wind : « J’aurai demandé aux endoscopistes de
nettoyer le colon et j’aurai décidé en fonction du nettoyage
du colon. Cette femme de 33 ans peut très bien rentrer dans
un protocole de surveillance ensuite ».
Docteur Sauvanet : « On va avancer ».
Docteur Saget : « Devant le cancer du rectum à plus de
2 cm du sphincter, on pouvait faire une conservation sphinc-
térienne. Le contexte de polypose avec deux cancers nous
a poussé à faire une colectomie totale et, en l’absence de
carcinose, il n’y avait pas d’indication pour une CHIP pro-
phylactique. Dans ce contexte de polypose, comme on l’a
dit, avec une dizaine de polypes coliques à moins de 40 cm,
deux cancers colorectaux, laisser le côlon droit, c’était le
risque de laisser un cancer, c’était le risque d’une tumeur
métachrone. Donc laisser le côlon droit, c’était le risque de
devoir transformer une anastomose colo-anale en une ana-
stomose iléo-anale dans un pelvis qui a été radiothérapé ;
ce qui est un geste assez compliqué.
L’anatomopathologie a trouvé un adénocarcinome
colique peu différencié pT3N0, un adénocarcinome rec-
tal bien différencié pT3N1a avec un ganglion envahi sur
42. On a découvert un adénocarcinome sigmoïdien classé
pT1 sm2. On avait un trajet de drainage qui n’était pas
envahi, l’absence d’embole et d’engainement périnerveux
et le statut MSI était négatif pour MLh1, MSh2, PMs2 et
MSh6. Les suites ont été simples, la patiente est sortie à
J9. On a proposé une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX
et on a refermé sa stomie huit semaines après. Sur le plan
du résultat fonctionnel, à deux mois la patiente présen-
tait neuf selles par jour avec six comprimés de ralentisseur
du transit, pas de selle nocturne, pas d’incontinence, pas
de fragmentation, pas d’impériosité. Pour la surveillance,
on a fait une consultation d’oncogénétique, réalisée une
fibroscopie dans les trois mois qui a trouvé deux polypes
duodénaux de 5 mm. Une endoscopie basse à un an puis tous
les deux ans a été proposée.
En conclusion, nous avions ici à faire à une patiente qui
avait deux cancers dont chacun avait une prise en charge
consensuelle mais en même temps on s’est posé la question
de savoir lequel était prioritaire, lequel pouvait attendre,
lequel allait se compliquer. Nous avons choisi de ne pas
retarder la prise en charge de la tumeur rectale qui était à
stade avancé. On s’exposait à une complication de la tumeur
colique. La polypose expose aux lésions métachrones dont
il faut anticiper le traitement ».
Docteur Goëre : « Le cancer du côlon gauche était per-
foré, donc il était licite de ne pas faire de CHIP dans le même
temps et il n’y a aucune recommandation pour faire dans
le même temps. Cependant dans la surveillance il faudra,
après la chimiothérapie adjuvante, programmer le second
look chirurgical et la CHIP prophylactique à ce moment
là ».
Docteur Y : « Qu’est devenu le thrombus cave ? »
Docteur Saget : « Il a régressé sous anticoagulation effi-
cace et les anticoagulants ont été prescrits pendant un an ».
Docteur Sauvanet : « J’ai une question pour le docteur
Wind, que pense-t-il de l’argument sur la difficulté de
la transformation d’une anastomose colo-anale en iléo-
anale secondairement ? »
Docteur Wind: « Je répète j’aurais pris la décision sur le
nettoyage des polypes. Parce que finalement il y avait quoi
sur le colon droit quand vous avez analysé la pièce ? »
Une patiente, deux cancers colorectaux, un choix
Docteur Saget : « Deux adénomes tubulo-villeux, tubu-
leux, en dysplasie de bas grade et un en dysplasie de haut
grade. Il y avait un peu moins de 20 polypes ».
Docteur Dousset : « J’ai été confronté à deux reprises à
des localisations de ce type là en dehors d’un contexte
de polypose. Notre choix n’était pas validé car ce sont des
situations rares a été dans des tumeurs T4 du côlon gauche
d’amont de faire trois à six cycles de chimiothérapie pre-
mière avant de faire la radiochimiothérapie du rectum en
essayant d’obtenir une réponse sur la tumeur sténosante et
son risque évolutif, tel qu’on l’a observé ici, avant de faire
le traitement idéal de radiochimiothérapie du rectum ».
Docteur Mariette : « Dernière remarque sur la muta-
tion, mutation/pas mutation ? »
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Docteur Saget : « On n’a pas encore les résultats ».
Docteur Mariette : « C’est un peu la clé du dos-
sier, pour être sûr qu’elle a une polypose. Même si
l’anatomopathologie est très en faveur. C’était juste
pour clore la discussion ».
Références
[1] Premature closure of the Dutch Stent-in 1 study. Lancet
2006.
[2] Karoui et al. Arch Surg 2007.
[3] Bosset et al. J Clin Oncol 2005.
[4] Kalady et al. Ann Surg 2009.