Vous êtes sur la page 1sur 5

Cas clinique

Une maladie de Crohn compliquée


L. Chiche
Service de Chirurgie Digestive, CHU Caen, Côte de Nacre – Caen.

Correspondance : L. Chiche, Service de Chirurgie Digestive, CHU Caen, Côte de Nacre, 14033 Caen.

paraît une fistule digestive extériorisée


Présentation du cas clinique
par l’orifice de drainage, dans le flanc
Cette observation a été présentée au 106e Congrès de l’Association Française de droit et qui est bien supportée. Le patient
Chirurgie à Paris le 7 octobre 2004, dans le cadre des dossiers de pathologie du est alors mis sous Remicad®. Il est adres-
tube digestif. sé au centre avec une fistule peu produc-
Le présentateur (Docteur Laurence Chiche) fait des propositions discutées par tive mais toujours présente, et en excel-
le modérateur (Docteur Patrick Rat) qui présente la solution. La salle est en- lent état général. Je vous rappelle qu’il a
couragée à prendre la parole. Le texte du présentateur est en bleu. 29 ans, il n’est pas dénutri, il a repris son
activité professionnelle avec sa fistule, il
n’a pas de douleur, pas de diarrhée, pas
Mots-clés : Côlon. Traitement. Cas clinique. Crohn.
de syndrome infectieux mais tout de mê-
me un syndrome inflammatoire non né-
Docteur Laurence Chiche : « Il s’agit une péritonite aiguë généralisée. Le chi- gligeable avec un million de plaquettes.
d’un homme de 29 ans, fumeur, porteur rurgien décrit, et c’est assez fréquent Je dispose de trois examens, la fistulogra-
d’une maladie de Crohn sévère, évolutive dans cette pathologie, une espèce de phie faite au début d’année, le transit
depuis 6 ans, puisqu’il était cortico-dé- “magma inflammatoire dense dans le opaque un peu après, puis le scanner.
pendant, qu’il avait déjà eu de l’imurel et flanc et la fosse iliaque droite, indisséca- J’ai commencé, parce que j’aime bien
qu’il avait rechuté sous traitement. Trois ble”. Il ne voit pas de perforation, et prendre mes repères au scanner, par les
mois avant la prise en charge de ce ma- termine l’intervention en drainant sim- coupes hépatiques. Sur les premières cou-
lade, alors qu’il est sous endocort®, il fait plement. Dans les suites opératoires ap- pes, hautes, au niveau du foie (figure 1),

49

a b

c d

Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale (coupes supérieures).


J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005
Une maladie de Crohn compliquée L. Chiche

on peut voir une collection avec une co- droite et va dans une structure qui res- très tardif, on commence à voir tout, y
que, une bulle d’air et des phénomènes semble à du grêle (figure 3c) et enfin le compris le côlon droit qui est bien opa-
d’œdème et de compression du paren- 4e, et dernier, trajet semble opacifier le cifié mais n’est pas normal (figure 4e). Il
chyme hépatique évoquant un abcès côlon transverse (figure 3d). présente des empreintes, des spicules ;
chronique. Il existe des troubles de vascu- Sur le transit opaque, on voit l’opacifi- il n’a plus d’haustrations. Pour moi, il
larisation sur le foie. Plus bas on voit la cation d’un estomac normal ainsi que le s’agit d’un aspect assez typique de ma-
vésicule, le côlon droit devant le rein et le duodénum. Le transit a commencé à ladie de Crohn. La dernière anse aussi
duodénum (figure 2a) ; il n’y a pas de col- 9 heures (figure 4a), à 9 h 12, l’index semble pathologique. Elle est un peu
lection. Si on descend un peu plus bas, on progresse très bien dans un grêle qui a distendue par rapport au reste du grêle.
voit réapparaître la collection, quasiment l’air normal (figure 4b). Au niveau de D1 On n’analyse pas très bien la jonction,
pariétale jusqu’à l’orifice fistuleux bien il y a une espèce de petite attraction et, et il y a peut être une sténose. Le reste
proche du côlon droit (figure 2b). Si on à 9 h 22, apparaît une opacification un de l’intestin grêle, jéjunum, iléon me
continue, on voit le côlon droit, les anses peu piquetée qui semble être l’angle co- paraissent normaux, tant sur le scanner
digestives, peut être des ganglions et un lique droit (figure 4c). Ce qui est inté- que le transit.
aspect un peu rétractile du mésocôlon ressant, c’est que cette opacification En conclusion, il y a une fistule entre la
(figure 2c). Le grêle semble normal ainsi survient alors que tout le grêle n’est pas peau, le duodénum et l’angle colique
que, sur les coupes pelviennes, le sigmoï- fini d’être complètement injecté. On n’a droit, probablement un petit trajet avec
de (figure 2d). pas l’impression que c’est opacifié à par- une fistule interne, avec une anse grêle
Sur la fistulographie, faite par le drain, tir de la dernière anse ; bien qu’il n’y ait dans le magma dont on a parlé et puis
on voit qu’il y a quatre trajets fistuleux pas non plus de trajet fistuleux par le vient un trajet intermédiaire, une col-
(figure 3). Le 1er trajet fistuleux conduit duodénum. À 9 h 56, l’opacification lection inter hépato-diaphragmatique,
à l’abcès inter-hépato-diaphragmatique progresse et on voit désormais assez sur des structures qui ne sont pas nor-
(figure 3a), le 2e semble se diriger vers bien que cette structure est le côlon males, atteintes par la maladie de Cro-
le duodénum, qui est opacifié par la fis- droit, puis le côlon transverse, alors que hn. Il y a peut être une sténose sur la
tulographie (figure 3b), le 3e, en bas, la dernière anse n’est pas opacifiée toute dernière anse grêle et surtout un
descend semble-t-il dans la fosse iliaque (figure 4d). À 12 h 17, donc sur un cliché côlon droit et transverse pathologique.

50 a b

c d

Figure 2 : Tomodensitométrie abdominale (coupes inférieures).


J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005
Cas clinique

Docteur Rat : « Une question, vous


l’opérez d’emblée ou vous attendez en-
core ? »

Docteur Laurence Chiche : « Non, je


n’attendrais pas. »

Intervention de la salle : « Tout


d’abord pourrait-on traiter le malade
pas voie percutanée, tout en maintenant
le malade sous Remicad®, dans un pre-
mier temps ?
Deuxième question, si jamais on l’opè-
re, pourquoi une anastomose iléo-rec-
tale, le côlon sigmoïde et le côlon gau-
che ont l’air d’être sains. On pourrait
économiser le côlon gauche. Si le trai-
Figure 3 : Fistulographie
tement percutané de l’abcès permet de
passer un cap, garder le malade sous
traitement médical pour essayer de faire
Il y a cette suspicion de fistule duodé- nal. Est-ce que quelqu’un veut in- cicatriser ses fistules serait du temps ga-
nale : existe-t-il y a une atteinte duodé- tervenir sur le diagnostic ? » gné. »
nale de Crohn ? Tout cela chez un pa-
tient en bon état général, qui n’est pas Question de la salle : « Y a-t-il un in- Docteur Rat : « L’abcès se draine
sous corticoïdes, qui n’est pas septique térêt particulier pour l’entéro-IRM ou plus ou moins par un trajet fistuleux
et qui est jeune. Avant de prendre une l’entéro-scanner pour le diagnostic ? » en Y. Le foie est inflammatoire en re-
décision finale, je demanderai volon- gard mais il n’y a pas de collection
tiers une coloscopie pour voir l’état du franche. Il n’y a aucun syndrome in-
rectum et du côlon gauche bien qu’il Docteur Laurence Chiche : « Pour
moi, non. Je pense que le bilan qui a fectieux. C’est d’ailleurs pour cela 51
semblent normaux sur le scanner, cela que nos gastro-entérologues ont pu
donnera une idée sur l’étendue de l’exé- été fait est suffisant. La fistulographie
se permettre de le mettre sous Re-
rèse. Je ferai quand même une fibrosco- permet de prévoir les atteintes. À part
micad® qui ne doit pas être prescrit
pie, parce que les atteintes duodénales la coloscopie et les examens dont on
lorsqu’il y a une suspicion d’abcès. La
de Crohn sont rares, elles sont estimées dispose cela me semble suffisant. Je po-
deuxième chose est que ce traite-
à moins de 5 % d’après la littérature. Si serai l’indication opératoire malgré le
ment médical est plus destiné à fer-
on fait des biopsies systématiques cette fait qu’il n’est pas septique. Il est en bon
mer les fistules anales. Mais il n’est
prévalence monte jusqu’à 30 %. Cepen- état général, il n’a aucun syndrome in-
pas optimal pour ce type de fistule.
dant cela ne changera pas grand-chose, flammatoire et puis surtout il a un ab-
Le côlon descendant est tubulé, to-
d’autant plus que lorsqu’on regarde les cès profond. Il ne faut pas le laisser
talement pathologique. Comme
clichés du transit baryté, le duodénum comme cela avec des fistules internes et
vous l’avez dit si l’on résèque on va
a l’air très bien, souple. une fistule duodénale. Je propose donc,
réséquer le côlon qui est tubulé, in-
selon les constatations opératoires, une duré, jusqu’au côlon macroscopique-
Docteur Rat : « Effectivement il a iléo-colectomie étendue au transverse ment non atteint. Ma question était
eu une coloscopie. On voit mal par- ou plus. Selon les données dont je dis- plutôt, si l’on ne peut pas attendre
ce qu’on a sur une des coupes le cô- pose, une anastomose iléo-rectale sem- chez ce patient. On est à 3 mois, la
lon descendant qui est tubulé et qui ble nécessaire, ce d’autant que l’on peut situation est assez complexe. Si l’on
manque d’haustrations ; donc il y a faire l’anastomose dans le même temps attend, va-t-on gagner sur les phéno-
une atteinte de l’angle gauche et du puisque l’on sera très à distance du mènes inflammatoires ou non ?
côlon sigmoïde mais le rectum était “magma”. Je ferai bien entendu l’éva-
normal. On a fait aussi une fibros- cuation des abcès interhépatodiaphrag-
copie et nous avons fait la même matique sous-cutanés. Sur le duodé- Docteur Laurence Chiche : « Trois
analyse que vous à savoir que l’ima- num, je pense que c’était une fistule de mois, cela me paraît suffisant. Cela sera
ge de la lumière duodénale est nor- contact, de segment receveur de la fis- difficile de toutes les façons. »
male. C’est pour cela qu’on ne vous tule. Donc le duodénum est suturable
a pas donné de fibroscopie, qui con- par une agrafeuse, ou par une suture Intervention de la salle : « Je pense
firmait ce que l’on pouvait voir sur simple avec un système de drainage au qu’effectivement à 3 mois il n’y a plus
ce transit, que le duodénum était le contact. Les suites de cette opération rien à attendre. Mais dans ce cas, je pen-
segment receveur de la fistule duo- devraient être simples. Je lui recom- se que je n’aurai pas fait d’anastomose. »
dénale, et non le segment fournis- manderai l’arrêt du tabac et puis je le
seur de la fistule. Pour nous il n’y confierai à un bon gastroentérolo- Docteur Rat : « Nous avons attendu
avait pas non plus de Crohn duodé- gue. » plus longtemps, car cela ne posait pas de
Une maladie de Crohn compliquée L. Chiche

c
a b

Figure 4 : Transit opaque.

e
52 d

problèmes au patient. Vous pouvez ré- En raison de la maladie de Crohn cela mettant une sonde de Pezzer, soit fer-
pondre aux questions sur l’anastomose. Je me semble contre indiqué. Il faut fer- mer l’orifice par un coup de pince, en
crois qu’il faut d’abord se pencher sur le mer la fistule comme on peut. Si l’on ne espérant que cela va tenir, soit monter
problème de la fistule duodénale. Est ce peut pas la fermer, on peut mettre une une anse sur la perforation. Là je préfè-
que tout le monde pense qu’une suture du sonde de Pezzer dans le trou, avec un rerai fermer et mettre un bon drainage
genu superius est possible et suffisante ? » trajet le plus direct, que l’on enlèvera au contact. »
lorsque tout sera accolé tout en admi-
Docteur Laurence Chiche : « Sur le nistrant de la somatostatine. » Docteur Pruvot : « Comme l’a dit
cliché on a une d’attraction pariétale. M. Bismuth lors d’une précédente
On a l’impression que c’est une fistule, Docteur Rat : « Dans la salle, per- séance, “la meilleure solution d’une si-
ce qui est un peu étonnant. Le trajet fis- sonne ne veut intervenir ? » tuation difficile est de ne pas s’y met-
tuleux va vers D1 et le côlon droit est tre”. Ici le duodénum est un organe
un peu plus bas. On est loin de la pa- Intervention de la salle : « Une sonde “victime”. La maladie de Crohn est
pille. On se trouve à l’endroit où le duo- de Pezzer est utilisable dans les situa- celle du grêle étendue au côlon. L’or-
dénum est assez large et où, en règle gé- tions de sauvetage, mais dans ce cas, je gane victime, on peut toujours le su-
nérale, on n’a pas de sténose ; D2 aurait ne suis pas sûr que ce soit la meilleure turer. On voit qu’il y a un beau délié
été plus embêtant. » solution. » du duodénum, probablement l’endos-
copie digestive a dû confirmer qu’il n’y
Docteur Rat : « Il avait initialement Docteur Laurence Chiche : « Non il avait pas de lésion muqueuse, on pour-
un magma inflammatoire indisséca- ne faudra l’utiliser que si les berges sont ra fermer le duodénum. En revanche
ble. Il y a forcément des remanie- très remaniées. C’est une solution de re- s’il y a des signes d’alerte, ce qui est
ments inflammatoires résiduels im- trait. » exceptionnel, notamment sur un duo-
portants. On a en effet l’impression dénum il est préférable de prolonger
que cela fait une petite pointe et que Docteur Rat : « Est-ce qu’il y aurait la durée du traitement médical, jusqu’à
l’on pourrait mettre un coup de pin- une autre alternative si vous ne ce que les lésions soient potentielle-
ce, mais… » pouvez pas suturer ?, Il n’y a pas de ment suturables. Il ne faut pas poser
piège. » l’alternative, il faut éviter au maximum
Docteur Laurence Chiche : « On les gestes associés : Pezzer ou anse
pourrait monter une anse comme on le Docteur Laurence Chiche : « Les al- montée. Sinon on risque la catastro-
fait parfois sur des fistules duodénales. ternatives sont soit laisser ouvert en phe. »
J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005
Cas clinique

Docteur Rat : « Nous avons pensé m’aurait ennuyé, à son age, car il faut Docteur Pruvot : « Nous avons à
que nous aurions du mal. Ce n’est effectivement y associer à une vagoto- prendre en charge environ 150 mala-
pas comme certaines fistules sigmoi- mie et j’aurai eu peur des diarrhées, dies de Crohn par an. Nous aurions, je
do-iléales où l’orifice est punctifor- d’autant qu’il n’aura plus ou presque de pense, suturé sur des lésions inflamma-
me sur l’intestin receveur et il s’agit côlon. » toires. L’organe victime cicatrise tou-
de faire une petite exérèse des ber- jours merveilleusement bien. On sures-
ges, on la suture. Dans ce cas il y Docteur Rat : « Nous avons pensé time toujours les lésions au cours de
avait un véritable magma. que tout autre solution était vouée à l’intervention. »
Pour avancer nous avons disséqué la l’échec. Pour répondre à la question
région et nous avons trouvé un genu de tout à l’heure : l’anastomose iléo- Docteur Rat : « Oui, si l’on peut fai-
superius complètement remanié et sigmoidienne va être faite dans la re des stricturoplasties, c’est bien la
cartonné, dur, avec une perte de fosse iliaque gauche, à distance. » preuve que l’on peut suturer sur du
substance. En aucun cas nous Crohn, mais si l’on avait suturé on
n’aurions pu mettre un coup de pin- Docteur Domergue : « Finalement aurait eu une sténose, même en fer-
ce et fermer cela correctement. On vous avez fait une excision du duodé- mant transversalement. Ce n’était
s’est dit, c’est le genu superius et num avec une suture… » pas possible, on avait un genu supe-
nous avons fait une exérèse du duo- rius complètement cartonné. On ne
dénum libre, en repérant la papille et Docteur Rat : « On a coupé au ni- s’en serait pas sorti sans gastro-en-
en fermant en duodénum non in- veau du pylore, au-dessus de la pa- téroanastomose. »
flammatoire, au dessus de la papille, pille, en l’ayant repérée clinique-
comme on le fait pour un ulcère ment sans problème, en déjantant Docteur Pruvot : « Question corollai-
duodénal. Cela nous a conduit à faire jusqu’à la papille. Le risque était la re, vous n’avez pas été étonnés de l’an-
une gastro-enteronastomose et une désinsertion papillaire, mais on était técédent de péritonite dans un Crohn ?
vagotomie tronculaire. Là où je vous suffisamment bien pour l’éviter. Si Le diagnostic était-il formel ? »
rejoins c’est qu’en aucun cas nous on voulait faire une suture il fallait
n’aurions fait une anastomose. Fer- faire une résection des berges, larges Docteur Rat : « C’était probable-
meture duodénale d’accord, suture pour être en tissu à peu près correct ment une péritonite localisée, que
si elle est possible voire agrafage et là on avait une perte de substance nous avons vu après. Le chirurgien a
comme on l’a déjà fait, mais en trop importante. » ouvert, il a trouvé du liquide septi-
aucun cas nous n’aurions essayé de 53
que. Nous en avons retrouvé en inter
ventouser une anastomose, avec le Docteur Pruvot : « Est-ce que vous hépato-diaphragmatique, avec un
grêle sur l’orifice ; d’autant plus avez eu le résultat anatomopathologi- abcès peut être à droite.
qu’existe cet abcès interhépato- que du duodénum ? Y avait-il des lé- Je crois que nous avons fait le tour
diaphragmatique. » sions de Crohn sur le duodénum ? » du sujet. On peut vous féliciter, mer-
ci beaucoup. »
Docteur Laurence Chiche : « Faire Docteur Rat : « Non c’était l’organe
une gastro-entéroanastomose cela receveur. »