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oncologie pour le praticien
Cancer gastrique, une prise en charge
multidisciplinaire
INTRODUCTION
L
e cancer gastrique est une pa-
thologie fréquente. Il représente
à l’échelle planétaire environ
934 000 nouveaux cas par année selon
le Centre international de recherche sur
le cancer (IARC) soit 8,6% de la totalité
des nouveaux cancers. Ceci le porte à la
quatrième place en termes d’incidence
derrière les cancers du poumon (12,4%),
Rédaction : du sein (10,6%) et colorectal (9,4%). Le
P. Bohanes cancer gastrique est plus fréquent chez
A. D. Roth l’homme avec un rapport 2 : 1.1 Il repré-
O. Huber sente la deuxième cause de mortalité
oncologique (10,4%) après le cancer du
Coordination rédactionnelle : poumon (17,6%). On note une grande
M. S. Aapro disparité géographique de sa prévalen-
P.-A. Plan ce, avec une prédominance dans les pays
en voie de développement (60% des cas).
En ce qui concerne l’Europe, l’incidence
est la plus élevée en Europe de l’Est ainsi
qu’au Portugal.
Au cours des dernières décennies, on
a constaté au niveau mondial une dimi-
nution de la prévalence et de la mortalité
du cancer gastrique. En Suisse, la mor-
talité annuelle liée au cancer gastrique a
diminué de 72% entre les années 1980
et 2001.2 Une des hypothèses les plus
communément avancées pour expliquer
cette baisse est le changement des
moyens de conservation des denrées ali-
mentaires avec l’arrivée de la réfrigéra-
tion. Celle-ci a permis de réduire la salai-
son, la saumure et le fumage des aliments
et d’augmenter la consommation de lé-
gumes et fruits frais. La reconnaissance
d’autres facteurs de risques tels que l’He-
licobacter pylori (HP) et son éradication y
ont probablement également participé.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1569-75 Mentionnons également un déplace-
ment de la distribution des cancers gas-
Adresse triques distaux de l’antre vers les tumeurs
proximales du cardia.3 Une explication
Drs Pierre Bohanes et Arnaud D. Roth avancée est une relation inverse avec
Département de médecine interne l’infection de l’HP (contrairement aux tu-
Dr Olivier Huber meurs distales), dont l’incidence diminue
Département de chirurgie
HUG, 1211 Genève 14 dans les pays industrialisés suite aux
campagnes d’éradication.4 Ces tumeurs
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§
sont plus fréquentes chez les hommes
avec un rapport 5 : 1 et chez les Cauca-
siens.5 D’autres facteurs les distinguent,
notamment un lien plus intime au taba-
gisme, une association à l’obésité res-
ponsable de reflux gastro-œsophagien,6
ainsi qu’une plus grande agressivité.7
PATHOGENÈSE ET FACTEURS
DE RISQUES
A la différence du cancer colorectal
où une séquence par étapes conduit de
la dysplasie au carcinome, celle-ci n’est
pas formellement établie dans le cancer
gastrique. Toutefois un modèle est géné-
ralement accepté pour le cancer gas-
trique de type intestinal uniquement, qui
décrit une progression de la gastrite
chronique à la gastrite chronique atro-
phique, puis à la métaplasie intestinale
et la dysplasie avant la transformation
éventuelle en adénocarcinome.8
Les principaux facteurs de risque sont
les facteurs environnementaux. Il est in-
téressant de constater que des études
de migration montrent que les popula-
tions à risque élevé tendent à réduire ce
risque lors d’émigrations dans des zo-
nes à plus faible risque, surtout dès les
deuxième et troisième générations.9 Les
facteurs environnementaux ont donc pro-
bablement plus d’influence que les fac-
teurs génétiques. Les facteurs incriminés
sont une nutrition salée et fumée (riche
en nitrates) et pauvre en légumes et fruits
frais. La consommation d’alcool ainsi que
le tabagisme sont également cités. La
vitamine C et le bêta-carotène ont possi-
blement des effets protecteurs.
Un facteur étiologique spécifique est
l’HP. Bien que des études initiales aient
conduit à désigner HP comme carcino-
gène humain dès 1994, les données plus
récentes suggèrent qu’il ne serait qu’un
cofacteur dans la carcinogenèse gastri-
que (élément incriminant pour les tumeurs
distales et possiblement protecteur pour
les tumeurs du cardia). Le risque pourrait
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§ §
§ §
être augmenté selon la souche d’HP et
ses facteurs de virulence, ainsi qu’en
fonction du polymorphisme de certains
gènes pro-inflammatoires de l’hôte (inter-
leukine 1 bêta) déterminant la qualité et
l’intensité de sa réponse inflammatoire à
l’agent pathogène.10 Pour l’instant, les
données sur l’éradication d’HP chez les
sujets sains n’ont pas montré de diminu-
tion de la survenue de cancers gastri-
ques.11 D’autres études à plus grande
échelle sont en cours.
Citons quelques autres facteurs pré-
disposants, cliniquement moins perti-
nents, tels qu’un antécédent personnel
de gastrectomie pour maladie bénigne,
la radiothérapie, l’anémie pernicieuse, la
maladie de Ménétrier et, possiblement,
le virus Epstein-Barr.
PRÉDISPOSITION FAMILIALE
Les agrégations familiales représen-
tent une proportion probablement non
négligeable de cette maladie, comme sug-
géré dans certaines études italiennes qui
montrent une agrégation familiale dans
10% des cas.12 L’atteinte germinale res-
ponsable n’est connue que dans une mi-
norité de cas. Les syndromes héréditaires
autosomaux dominants connus sont : le
syndrome de Lynch ou Hereditary non-
polyposis colorectal carcinoma cancer
(HNPCC) qui représente un risque majeur
(jusqu’à dix-neuf fois), la polypose fami-
liale qui conduit cependant à un cancer
gastrique dans moins de 10% des cas, et
la mutation du gène de la cadherin-E
(CDH1) qui est responsable de cancers
gastriques de type diffus (ainsi que de
carcinomes du sein lobulaires). Des cri-
tères de consensus pour le diagnostic
de cancer gastrique familial ont été pro-
posés (tableau 1) afin de proposer un
dépistage génétique.13 Le groupe à l’ori-
gine de ce consensus recommande une
Tableau 1. Critères de consensus
pour le diagnostic de cancer gas-
trique familial par l’International
Gastric Cancer Linkage Consor-
tium (IGCLC)
• M 2 cancers gastriques de type diffus
chez un parent du 1er/ 2e degré dont un
de l 50 ans ou
• M 3 cancers gastriques de type diffus
chez un parent du 1er/ 2e degré à
n’importe quel âge
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gastrectomie prophylactique dès l’âge 2 et 3). Des analyses multivariées ont
de vingt ans en cas de mutations de montré que la classification de Lauren
CDH1. Ces critères complètent les cri- garde une valeur pronostique, le type
tères de Bethesda et d’Amsterdam utili- diffus ayant le plus mauvais pronostic
sés pour le dépistage du HNPCC. même après considération du stade
TNM.16 Le cancer gastrique est malheu-
reusement souvent diagnostiqué tardi-
PATHOLOGIE ET
vement dans les pays occidentaux. La
CLASSIFICATION survie à cinq ans aux Etats-Unis est de
Il existe actuellement deux classifica- 78%, 58%, 34%, 20%, 8% et 7% res-
tions pathologiques communément utili- pectivement pour les stades IA, IB, II,
sées. La première a été développée par IIIA, IIIB et IV.17 La survie moyenne glo-
Lauren et la deuxième par l’OMS. Lauren bale à cinq ans, tous stades confondus,
a divisé les cancers gastriques en deux est de 31% pour les femmes et de 25%
types principaux : intestinal et diffus.14 Le pour les hommes. Ces valeurs sont com-
type intestinal est constitué de structures parables en Europe avec une survie à cinq
glandulaires, généralement bien délimi- ans de 25,4% pour les femmes et de 20%
tées. Le type diffus est composé de petites pour les hommes.18
cellules rondes qui s’étendent plus ou
moins diffusément dans la paroi gastrique.
La classification de l’OMS, moins com- CLINIQUE
munément utilisée, est basée essentiel- Les symptômes cliniques initiaux les
lement sur des critères morphologiques.15 plus fréquents sont peu spécifiques, ce
Elle comprend les types papillaires, tubu- qui explique le diagnostic tardif : épigas-
laires, mucineux et à cellules en bague à tralgies, nausées, vomissements et perte
sceau. La linite plastique est une unité pondérale. Cette dernière est plus sou-
anatomopathologique macroscopique vent consécutive à une prise calorique
résultant d’une infiltration extensive de la insuffisante (liée à des symptômes obs-
paroi gastrique par un cancer gastrique tructifs) qu’à un catabolisme excessif. La
de type diffus. Son aspect typique d’es- dysphagie est fréquente surtout dans les
tomac tubulaire rigide se voit lors d’un tumeurs proximales et entraîne un amai-
transit baryté. grissement rapide. Il est intéressant de
En ce qui concerne la définition du noter que bien qu’une spoliation occulte
stade d’extension, la classification TNM soit commune, une hémorragie digestive
reste le standard international (tableaux massive (méléna ou hématémèse) est
Tableau 2. Classification TNM des cancers gastriques (AJCC 2002)
Tumeur primaire (T)
Tis Carcinome in situ (tumeur intra-épithéliale sans infiltration de la lamina propria)
T1 Tumeur envahit la lamina propria ou la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahit la musculaire propre (T2a) ou la sous-séreuse (T2b)
T3 Tumeur perfore la séreuse (envahit le péritoine sans invasion des structures
avoisinantes)
T4 Tumeur envahit les structures avoisinantes (rate, côlon, foie, pancréas, glandes
surrénales, intestin grêle, diaphragme, paroi abdominale et rétropéritoine)
Ganglions lymphatiques régionaux (N)
N0 Pas de métastases dans les ganglions régionaux
N1 Métastases dans 1 à 6 ganglions régionaux
N2 Métastases dans 7 à 15 ganglions régionaux
N3 Métastases dans L 15 ganglions régionaux
Métastases à distance (M)
M0 Pas de métastases à distance
M1 Métastases à distance (les ganglions rétropancréatiques, paraaortiques, portes,
rétropéritonéaux et mésentériques sont considérés comme métastatiques)
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§ §
Tableau 3. Regroupement en stade (AJCC 2002) à distance, notamment hépatique, pulmo-
naire ou ovarienne (tumeur de Kruken-
Tumeur primaire (T) Ganglions lymphatiques Métastases
berg), et d’étudier les aires ganglionnaires
régionaux (N) à distance (M)
régionales. Il faut savoir qu’un CT-scan
Stade 0 Tis N0 M0 négatif ne permet pas d’exclure avec cer-
Stade IA T1 N0 M0 titude une atteinte péritonéale, car sa sen-
sibilité est mauvaise sur ce point (20%
Stade IB T1 N1 M0
de faux négatifs).20 La laparoscopie ex-
T2a/b N0 M0
ploratrice (ou éventuellement le lavage
Stade II T1 N2 M0 péritonéal) permet de s’assurer de la ré-
T2a/b N1 M0 sécabilité en excluant la carcinose péri-
T3 N0 M0 tonéale, surtout en cas de tumeur avan-
Stade IIIA T2a/b N2 M0 cée T3-T4. Enfin, le transit baryté peut
T3 N1 M0 quant à lui s’avérer utile en vue de l’in-
T4 N0 M0 tervention chirurgicale, surtout en cas de
Stade IIIB T3 N2 M0 traitement néoadjuvant préalable, car il
permet de localiser précisément la tu-
Stade IV T4 N1-3 M0 meur sur l’organe, ce qui sera crucial
T1-3 N3 M0 pour la tactique chirurgicale, tout particu-
N’importe quel T N’importe quel N M1
lièrement en cas de réponse complète. Il
permet également de différencier une
relativement rare. A l’examen clinique, la diffus, les biopsies extensives peuvent tumeur du tiers distal de l’œsophage
trouvaille la plus fréquente signant une malgré tout revenir négatives en raison d’une tumeur gastrique proximale, cha-
dissémination métastatique par voie lym- d’une infiltration tumorale uniquement cune exigeant une approche chirurgicale
phatique est la présence d’une adéno- sous-muqueuse. Il faudra alors avoir re- différente.
pathie sus-claviculaire gauche (ganglion cours à des biopsies profondes. Il n’y a pas actuellement de preuve
de Troisier ou de Virchow). On peut éga- On dispose de plusieurs outils pour qu’un PET-CT de routine apporte un bé-
lement trouver une adénopathie axillaire définir le stade tumoral (tableau 4). L’exa- néfice dans le cancer gastrique. Il peut
gauche (nœud d’Irish) ou une métastase men standard pour évaluer l’extension toutefois contribuer à la détection de
périombilicale (nodule de Sœur Marie Jo- locorégionale est l’échoendoscopie. Elle métastases lorsque le bilan effectué (CT
seph). La carcinose péritonéale se mani- est, de loin, le meilleur moyen d’évaluer ou IRM) est équivoque, notamment pour
feste généralement par l’apparition d’une l’extension de la tumeur primaire (sta- la détection de métastases hépatiques.
ascite. de T) ; elle procure également des rensei- Par contre, il est peu utile pour exclure
gnements de valeur sur une éventuelle une dissémination péritonéale.21 Une
atteinte ganglionnaire locorégionale (sta- application prometteuse du PET-CT est
DIAGNOSTIC ET
de N), démontrant parfois de surcroît la la possibilité de déterminer quels sont
STADIFICATION présence de liquide libre intrapéritonéal les patients qui bénéficient d’une chimio-
Le diagnostic du cancer gastrique faisant suspecter une carcinose périto- thérapie néoadjuvante : une diminution
repose sur une biopsie par voie endo- néale. Elle donne également la possibilité précoce de l’hyperactivité métabolique
scopique (gastroscopie) ou par voie chi- de ponctionner les ganglions ou masses tumorale déjà quelques semaines après
rurgicale. Il est essentiel de pratiquer suspectes. Il s’agit cependant d’un exa- le début de la chimiothérapie semble en
plusieurs biopsies de la zone suspecte men difficile, dont le rendement dépend effet prédire fidèlement la réponse au
(classiquement sept biopsies) en raison énormément de l’expérience de l’exami- traitement.22 En l’absence d’une répon-
d’une mauvaise sensibilité de la biopsie nateur. Ainsi, il est de plus recommandé se précoce, la chimiothérapie sera alors
unique (98 vs 70%).19 Dans le cas de d’effectuer un CT-scan thoraco-abdominal interrompue. Cette diminution précoce
certaines tumeurs de type histologique afin d’exclure une dissémination tumorale de l’hyperactivité métabolique semble
par ailleurs être un facteur indépendant
Tableau 4. Bilan initial avant traitement de bon pronostic.
Les marqueurs tumoraux (CEA et
• Formule sanguine, tests hépatiques et fonction rénale CA19-9) n’ont pas de place lors du diag-
• Gastroscopie avec biopsies multiples (éventuellement profondes) nostic. Ils peuvent par contre s’avérer
• Scanner thoracique et abdominal (stades N et M) utiles dans le suivi du traitement oncolo-
• Echoendoscopie haute (stades T et N)
gique. La scintigraphie osseuse n’est pas
effectuée de routine.
• Transit baryté si tumeur proximale et/ou si traitement néoadjuvant
• IRM et/ou ultrason hépatique en cas de suspicion de lésions hépatiques
PLAN THÉRAPEUTIQUE
• PET-CT si bilan scanographique équivoque
• Scintigraphie osseuse à envisager si clinique d’une dissémination osseuse et bilan Il est capital de s’entendre avec les
scanographique négatif différents intervenants sur la stratégie
thérapeutique dès le diagnostic d’une

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§ §
§ §
tumeur gastrique en raison de l’éventail
des possibilités thérapeutiques. Le meil-
leur moyen est d’en discuter en équipe
multidisciplinaire réunissant au minimum
le chirurgien, l’oncologue, le radiothéra-
peute et le pathologue. Il est bien entendu
fondamental de prendre en considéra-
tion les préférences et volontés du patient
afin d’opter pour une stratégie adéquate.
Les objectifs de cette réunion multidisci-
plinaire peuvent être résumés en quelques
points : 1) s’entendre sur le diagnostic
histologique avec au besoin révision et/
ou complément de l’examen anatomo-
pathologique, 2) déterminer le stade tu-
moral (staging) en fonction de la clinique,
des examens radiologiques et endosco-
piques, 3) définir l’objectif thérapeutique
(curatif ou palliatif) et 4) convenir des mo-
dalités de la prise en charge (traitement
néoadjuvant, chirurgie en première inten-
tion éventuellement suivie d’un traitement
adjuvant, chimiothérapie ou radiothérapie
exclusive) en fonction du stade tumoral
mais également en tenant compte de
l’âge, des comorbidités ainsi que de la
présentation clinique du patient.
CHIRURGIE
La chirurgie est le seul traitement po-
tentiellement curatif du cancer gastrique.
Elle est recommandée pour les stades I
à IIIB avec un objectif curatif. Elle peut
également, de cas en cas, être envisagée
à titre palliatif dans le stade IV.23 L’exten-
sion de la résection gastrique dépend de
la localisation de la tumeur et consiste
généralement en une gastrectomie tota-
le pour les tumeurs proximales et subto-
tale pour les tumeurs distales. La résec-
tion muqueuse par voie endoscopique
(Endoscopic mucosal resection ou EMR)
est une technique intéressante, pour la-
quelle seuls les auteurs japonais et co-
réens ont actuellement acquis une expé-
rience importante. L’avantage majeur de
l’EMR est de préserver l’estomac, ce qui
permet donc de maintenir un excellent
confort digestif. Les indications à l’EMR
sont strictement limitées aux lésions mu-
queuses n’ayant qu’un faible risque d’at-
teinte ganglionnaire. Une étude récente
montre qu’une invasion ganglionnaire est
déjà présente dans 4,8% des tumeurs
limitées à la muqueuse et dans 23,6%
des tumeurs envahissant la sous-mu-
queuse.24 Différents facteurs influencent
le risque de dissémination ganglionnaire,
dont les principaux sont le type histolo-
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gique, la superficie de la lésion primaire, comprenait une splénectomie et une
la présence et la taille d’une ulcération pancréatectomie distale systématiques,
gastrique. Des données récentes suggè- ce qui explique clairement l’augmenta-
rent de limiter les indications à l’EMR aux tion du risque opératoire dans ce grou-
atteintes muqueuses sans ulcère indiffé- pe. En effet, la splénectomie est un fac-
remment du type histologique, ou aux at- teur de mauvais pronostic indépendant
teintes muqueuses d’un carcinome bien en analyse multivariée. L’expérience de
différencié avec un ulcère d’une taille in- l’opérateur (liée au nombre de gastrecto-
férieure à 2 cm.25 Il n’y a pas de place mies effectuées par année) joue vrai-
pour ce geste lors d’une invasion de la semblablement un rôle important pour
sous-muqueuse. Ajoutons pour terminer réduire la morbidité et la mortalité pério-
que la pratique de l’EMR est technique- pératoire. Une récente étude randomi-
ment exigeante pour le gastro-entérolo- sée italienne a par exemple montré que
gue, et que le pathologue doit également le risque immédiat de la dissection D2
être spécialement formé à l’analyse des n’était pas supérieur à celui de la dissec-
pièces. tion D1 si les opérateurs étaient suffisam-
L’étendue de la dissection ganglion- ment entraînés.29 Enfin, les résultats tar-
naire lors de la gastrectomie reste large- difs de l’étude hollandaise ont clairement
ment sujette à débat. Trois niveaux de démontré qu’après onze ans la survie
dissection ganglionnaire ont été décrits des patients N2 était significativement
(D1 à 3).26 Le premier consiste à réséquer plus élevée après dissection D2 et que,
uniquement les ganglions périgastriques sur l’ensemble du collectif, la dissection
(D1). Le deuxième niveau comprend le D2 offrait une probabilité significativement
premier avec la résection complémentai- plus élevée de guérison que la dissec-
re des ganglions du tronc cœliaque et de tion D1, pour autant qu’elle ait été effec-
ses branches (artères gastrique gauche, tuée sans splénectomie et/ou sans pan-
hépatique commune, et splénique) (D2). créatectomie distale.30
Le troisième niveau comprend les deux Les recommandations actuelles de
premiers avec les ganglions para-aor- l’IGCA (International Gastric Cancer As-
tiques, rétropancréatiques, et des artè- sociation) établies à Rome en 2005, pro-
res mésentérique supérieure et colique posent de réaliser systématiquement, en
moyenne (D3). Bien que l’opinion géné- cas de chirurgie à visée curative, une dis-
rale (d’après les résultats de plusieurs section D2 un peu réduite (dissection de
séries rétrospectives et prospectives non l’artère splénique limitée à ses cinq pre-
randomisées) soit en faveur d’une dis- miers centimètres), avec des indications
section D2 plutôt que D1, aucune étude très restrictives à la splénectomie et/ou à
randomisée occidentale n’a pu jusqu’ici la pancréatectomie distale (tableau 5).
démontrer un tel bénéfice.27,28 Ces étu- L’IGCA a proposé de retenir comme critè-
des ont démontré au contraire que le re de qualité pour la chirurgie le nombre
risque immédiat (morbidité et mortalité de total de ganglions réséqués : le minimum
la chirurgie) était significativement plus pour un staging correct est de quinze
élevé dans le groupe D2. Il faut cepen- ganglions réséqués ; une chirurgie curati-
dant souligner à ce propos que, dans ve optimale devrait emporter un minimum
ces études, l’intervention chirurgicale D2 de 25 ganglions.
Tableau 5. Recommandations 2005 de l’IGCA (International Gastric Cancer
Association)
• Dissection systématique des ganglions N1 (groupes 1-6)
• Dissection systématique des ganglions centraux
– De l’artère hépatique (groupe 8)
– De l’artère gastrique gauche (groupe 7)
– Du tronc cœliaque (groupe 9)
• Dissection des cinq premiers centimètres centraux de l’artère splénique (groupe 10)
• Indications restrictives à la dissection complète de l’artère splénique et à la splénectomie
(tumeurs gastriques proximales ou tumeurs de la grande courbure et intervention par
ailleurs curative)
• Indications à la pancréatectomie distale strictement limitées aux invasions tumorales
directes de la queue pancréatique et intervention par ailleurs curative
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§ §
§ §
CHIMIOTHÉRAPIE ET RADIO-
THÉRAPIE PÉRIOPÉRATOIRE
La chimiothérapie adjuvante dans le
cancer gastrique apporte un bénéfice mo-
deste avec une diminution du risque rela-
tif de mortalité variant entre 12% à 28%
selon les méta-analyses. Toutefois, celles-
ci regroupent des études comprenant
souvent de petits collectifs de patients et
des schémas de traitement désuets.31
En absolu, la chimiothérapie adjuvante
ne représenterait qu’un bénéfice sur la
survie de 3 à 5%.
Deux études randomisées (un bras
investigationnel comparé avec une chi-
rurgie exclusive), la première aux Etats-
Unis et la deuxième en Grande-Bretagne,
ont récemment influencé la prise en char-
ge des tumeurs gastriques de chaque
côté de l’Atlantique. La première a dé-
montré un bénéfice sur la survie de la
radiochimiothérapie postopératoire (chi-
miothérapie de 5FU et leucovorine (LV)
d’induction) suivie d’une radiothérapie
de 45 Gy étalée sur cinq semaines com-
binées avec la même chimiothérapie en
début et fin de traitement. Deux cures
supplémentaires de 5FU et LV ont été
administrées un mois après la fin de la
radiothérapie.32 Cette étude a toutefois
été vivement critiquée pour la mauvaise
qualité de la chirurgie gastrique, notam-
ment de l’étendue insuffisante du curage
ganglionnaire (54% des patients n’ont
même pas eu un curage D1 adéquat). Le
bénéfice de la radiochimiothérapie ne
pourrait refléter ici qu’une compensation
d’une chirurgie inadéquate. En consé-
quence, en Europe, celle-ci est principa-
lement indiquée lors d’une chirurgie gas-
trique jugée «limite» ou insuffisante. La
deuxième étude a évalué une chimiothé-
rapie périopératoire avec trois cycles
d’épirubicine, cisplatine et 5-FU avant et
trois cycles après l’intervention chirurgi-
cale.33 Celle-ci a non seulement démon-
tré un downstaging tumoral dans le bras
investigationnel mais également un bé-
néfice sur la survie. De plus, le taux de
complications postopératoires était simi-
laire dans les deux bras. Ce programme
thérapeutique est en passe de devenir le
standard en Europe. Il est recommandé
pour les stades II et III.
La chimiothérapie adjuvante doit être
administrée dans les six à huit semaines
postopératoires. Malheureusement, il est
souvent difficile de la débuter en raison
de l’état général précaire de la majorité
des patients. Dans l’étude anglo-saxon-
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ne, seuls 55% des patients ont pu débu-
ter la chimiothérapie postopératoire et
seulement 43% ont complété les six cy-
cles prévus. Une explication plausible est
le mauvais status nutritionnel postopéra-
toire en raison d’apports caloriques insuf-
fisants.34 Un suivi nutritionnel est donc
capital.
Une alternative est donc d’effectuer
uniquement une chimiothérapie néoad-
juvante. Celle-ci a comme avantage la
possibilité d’évaluer la réponse au traite-
ment avec un changement de régime si
nécessaire, d’obtenir un downstaging tu-
moral pouvant faciliter l’intervention chi-
rurgicale ainsi que de bénéficier d’un effet
systémique précoce. De plus, il existe un
avantage théorique à administrer un trai-
tement sur une tumeur vierge de tout re-
maniement postopératoire (vascularisa-
tion intacte sans remodelage fibrotique
postopératoire). Une étude récente a com-
paré une chimiothérapie néoadjuvante
(quatre cycles de docétaxel, cisplatine et
5FU) suivie d’une chirurgie avec le même
régime en traitement adjuvant.35 Celle-ci
a confirmé le taux faible de patients pou-
vant bénéficier d’une chimiothérapie ad-
juvante (66% des patients débutent la
chimiothérapie adjuvante et seulement
34% la complètent). En revanche, ce pour-
centage est nettement supérieur dans le
bras néoadjuvant (97% débutent la chi-
miothérapie et 74% la complètent) sans
nuire à l’éligibilité chirurgicale (94% des
patients sont opérés). Il faut souligner par
ailleurs quatre réponses histopathologi-
ques complètes dans le bras néoadju-
vant. Ce schéma est par ailleurs très at-
tractif de par une efficacité clinique et
radiologique précoce (temps de réponse
radiologique de 1,6 mois).36 Ce régime
de chimiothérapie néoadjuvante constitue
donc une alternative au régime anglo-
saxon, et constitue le standard actuel à
l’Hôpital universitaire de Genève pour les
tumeurs avec atteinte ganglionnaire ou
localement avancée, considérée toutefois
comme opérable (T2N+ ou T3-4 N0/N+
M0).
CHIRURGIE DE CYTORÉDUC-
TION AVEC CHIMIOTHÉRAPIE
INTRAPÉRITONÉALE
La carcinose péritonéale a un très mau-
vais pronostic, avec une survie moyenne
estimée à 6,5 mois lors d’une maladie
limitée au péritoine. Il existe cependant
une grande variabilité de survie en fonc-
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 août 2009
tion de l’étendue et de la taille des im-
plants péritonéaux, avec une survie esti-
mée à près de 9,8 mois pour des implants
tumoraux inférieurs à 5 mm et seulement
de 3,7 mois pour des implants plus grands
que 2 cm.37 Il existe plusieurs systèmes
de classification de l’étendue de la carci-
nose péritonéale afin d’évaluer le pro-
nostic. Le plus communément utilisé en
Europe est le système de Gilly décrit dès
1994 (tableau 6).38
Une approche thérapeutique possible,
réservée aux cas de maladie strictement
limitée au péritoine, consiste en l’asso-
ciation d’une chirurgie de cytoréduction
afin d’éliminer, si possible, complètement
la maladie macroscopique et d’une chi-
miothérapie intrapéritonéale afin d’éradi-
quer la maladie microscopique résiduelle.
La cytoréduction chirurgicale est capitale
car la chimiothérapie intrapéritonéale ne
pénètre que de 2 à 5 mm dans les nodu-
les carcinomateux. Afin d’augmenter l’ef-
ficacité de la chimiothérapie, il est pos-
sible de recourir à la chaleur. En effet, il a
été démontré in vitro que l’hyperthermie
a non seulement un effet cytotoxique pro-
pre à 42,5°C, mais aussi qu’elle est capa-
ble d’augmenter l’efficacité de cytotoxi-
ques tels que la mitomycine, le cisplatine
ou l’oxaliplatine.39
Plusieurs séries non randomisées ont
montré des résultats encourageants. Cer-
tains sous-groupes de patients ont clai-
rement semblé bénéficier tout particuliè-
rement de cette intervention combinée.
Le facteur pronostique le plus important
est une cytoréduction complète. La sur-
vie varie donc selon l’étendue et selon le
stade de la carcinose péritonéale, avec
une survie médiane de dix-neuf mois pour
Tableau 6. Stadification de la car-
cinose péritonéale selon Gilly
Stade Description
0 • Pas de maladie macroscopique
I • Nodules tumoraux l 5 mm de
diamètre
• Localisés dans une partie de
l’abdomen
II • Nodules tumoraux l 5 mm de
diamètre
• Disséminés dans tout l’abdomen
III • Nodules tumoraux de 5 mm à
2 cm de diamètre
IV • Nodules tumoraux L 2 cm de
diamètre
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§ §
§ §
les stades I et II alors que la survie n’est
que de 6,6 mois pour les stades III et
IV.40,41 De plus, la morbidité augmente
en fonction de l’importance de la chirur-
gie de cytoréduction, atteignant 47% en
cas de chirurgie extensive alors qu’elle
n’est que de 16% pour les interventions
limitées. Une péritonectomie combinée
à une chimiothérapie intrapéritonéale hy-
perthermique nécessite donc une sélec-
tion rigoureuse de patients en excellent
état général, très motivés et ayant une
atteinte strictement limitée au péritoine.
Il s’agit d’une chirurgie très complexe qui
implique une expertise spécifique. Ce ty-
pe d’intervention ne devrait donc être en-
trepris que dans des centres spécialisés.
Une maladie extra-abdominale ou une at-
teinte rétropéritonéale massive représen-
tent des contre-indications absolues.
Une dissémination péritonéale secon-
daire est fréquemment la cause d’échec
du traitement chirurgical à visée curative.
Bien que les mécanismes de dissémina-
tion péritonéale soient encore débattus,
la carcinose représente une extension
locorégionale par voie transcœlomique,
à l’inverse d’une dissémination par voie
lymphatique ou hématogène. Plusieurs
études randomisées, ne regroupant que
de petits collectifs, se sont donc intéres-
sées au bénéfice éventuel d’une chimio-
thérapie intrapéritonéale adjuvante (en
l’absence d’une atteinte péritonéale docu-
mentée, chez des patients généralement
au stade T3, à haut risque de dissémina-
tion) avec des résultats inconsistants. Une
récente méta-analyse de ces études a
cependant montré un avantage thérapeu-
tique pour cette dernière, avec un possible
bénéfice supplémentaire de l’hyperther-
mie.42 Les complications étaient compa-
rables à la chirurgie exclusive hormis un
risque augmenté d’abcès intra-abdomi-
naux et de neutropénie. Bien que ces ré-
sultats soient encourageants, la majorité
des études proviennent du Japon et de
Corée rendant difficile la transposition des
résultats dans notre population. D’autres
études en Europe ou aux Etats-Unis sont
nécessaires avant la généralisation de
cette procédure sur notre continent.
CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE
Lorsque la tumeur gastrique est loca-
lement avancée et inopérable ou méta-
statique, les options de traitement de-
viennent alors plus limitées, comprenant
principalement une chimiothérapie pal-
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liative ou des soins de confort. Ce choix
doit bien sûr être fait individuellement
pour chaque patient en fonction de son
état général et de ses comorbidités. Si
une chimiothérapie est envisageable, elle
permet non seulement d’améliorer la sur-
vie mais aussi et surtout d’améliorer la
qualité de vie. De même que pour le can-
cer du poumon métastatique, en termes
de survie une combinaison est supérieu-
re à une monothérapie. Les chimiothéra-
pies à base de platine ont démontré une
meilleure activité que les traitements his-
toriques à bases d’anthracyclines et de
5-FU considérés comme un standard
dans les années 80.43
Plusieurs triplets à base de platine ont
récemment démontré une bonne effica-
cité que ce soit une combinaison de cis-
platine, d’épirubicine et de 5-FU (ECF)44
ou des schémas utilisant des molécules
plus récentes comme, par exemple, le
docétaxel (Taxotere) combiné au cispla-
tine et au 5-FU (TCF).45 Malheureusement,
malgré des taux de réponse encoura-
geants (37-45%), la survie médiane avoi-
sine les neuf mois (8,9-9,2 mois). Le tri-
plet TCF a été récemment comparé au
doublet cisplatine et 5-FU (CF) : au prix
d’une toxicité hématologique supérieure,
le triplet a permis d’obtenir non seule-
ment une survie médiane meilleure, mais
aussi le maintien plus long d’une qualité
de vie acceptable.46
L’oxaliplatine représente une alterna-
tive au cisplatine. Une étude récemment
publiée montre au moins une équivalen-
ce de l’oxaliplatine par rapport au cispla-
tine en association avec de l’épirubicine
et une fluoropyrimidine (5-FU ou capé-
citabine).47 L’association la plus promet-
teuse testée dans cette étude de phase
III semble bien être l’épirubicine, l’oxali-
platine et le Xeloda (EOX) avec une survie
médiane de 11,2 mois.
Bien que ces triplets à base de plati-
ne soient efficaces, il ne faut néanmoins
pas négliger leur toxicité spécialement
dans un contexte palliatif. L’association
du 5-FU à de l’irinotécan permet d’obte-
nir des résultats similaires au cisplatine
5-FU avec une toxicité moindre,48 et re-
présente donc une alternative aux triplets
cités ci-dessus, particulièrement chez des
patients avec un état général diminué.
THÉRAPIES CIBLÉES
Encouragées par les bénéfices des
chimiothérapies combinées à des anti-
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 août 2009
corps anti-VEGF (bévacizumab) et anti-
EGFR (cetuximab) dans le cancer colo-
rectal, plusieurs études de phase II ont
vu le jour en association avec du docé-
taxel, de l’oxaliplatine et/ou de l’irinotécan
dans le cancer gastrique métastatique.
Ces études ont montré des résultats en-
courageants avec des taux de réponses
comparables, avoisinant 65% (bévacizu-
mab ou cétuximab) et des survies moyen-
nes atteignant jusqu’à 12,6 mois pour le
bévacizumab et légèrement inférieures
pour le cétuximab (9,5 mois). Ces résul-
tats prometteurs demandent toutefois à
être confirmés par des études randomi-
sées à plus grande échelle.
SURVEILLANCE
Il n’y a pas de preuve dans la littéra-
ture qu’un suivi systématique à l’aide de
marqueurs, d’un bilan sanguin et/ou
d’examens radiologiques apporte un
réel bénéfice clinique. En effet, lors d’une
récidive tumorale, le traitement ne peut
que très rarement être curatif. Le suivi
recommandé est donc basé sur les plain-
tes cliniques avec un examen clinique tous
les 3-6 mois au cours des trois premiè-
res années puis plus espacé ensuite.49
CONCLUSION
Le cancer gastrique est une tumeur
fréquente qui nécessite une prise en
charge multidisciplinaire dès le diagnos-
tic afin de déterminer la stratégie théra-
peutique optimale. La chimiothérapie néo-
adjuvante est une stratégie prometteuse
avec une bonne tolérance et l’absence
de complication postopératoire supplé-
mentaire. Elle a comme avantage l’ob-
tention d’un downstaging tumoral éva-
luable cliniquement et pathologiquement
et fait bénéficier d’un effet systémique
précoce une plus grande proportion de
patients que la chimiothérapie adjuvante.
En cas d’atteinte péritonéale isolée, il est
utile de référer les patients à un centre
spécialisé afin d’évaluer l’indication à une
cytoréduction chirurgicale associée à une
chimiothérapie hyperthermique intrapé-
ritonéale. Une chimiothérapie palliative
permet d’assurer une bonne qualité de
vie notamment en amendant la dysphagie
et ainsi de favoriser une prise alimentaire
suffisante, ceci pour autant que l’état gé-
néral le permette.
0
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