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oncologie pour le praticien


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§
Cancer gastrique, une prise en charge
multidisciplinaire

INTRODUCTION sont plus fréquentes chez les hommes

L
e cancer gastrique est une pa- avec un rapport 5 : 1 et chez les Cauca-
thologie fréquente. Il représente siens.5 D’autres facteurs les distinguent,
à l’échelle planétaire environ notamment un lien plus intime au taba-
934 000 nouveaux cas par année selon gisme, une association à l’obésité res-
le Centre international de recherche sur ponsable de reflux gastro-œsophagien,6
le cancer (IARC) soit 8,6% de la totalité ainsi qu’une plus grande agressivité.7
des nouveaux cancers. Ceci le porte à la
quatrième place en termes d’incidence
PATHOGENÈSE ET FACTEURS
derrière les cancers du poumon (12,4%),
Rédaction : du sein (10,6%) et colorectal (9,4%). Le DE RISQUES
P. Bohanes cancer gastrique est plus fréquent chez A la différence du cancer colorectal
A. D. Roth l’homme avec un rapport 2 : 1.1 Il repré- où une séquence par étapes conduit de
O. Huber sente la deuxième cause de mortalité la dysplasie au carcinome, celle-ci n’est
oncologique (10,4%) après le cancer du pas formellement établie dans le cancer
Coordination rédactionnelle : poumon (17,6%). On note une grande gastrique. Toutefois un modèle est géné-
M. S. Aapro disparité géographique de sa prévalen- ralement accepté pour le cancer gas-
P.-A. Plan ce, avec une prédominance dans les pays trique de type intestinal uniquement, qui
en voie de développement (60% des cas). décrit une progression de la gastrite
En ce qui concerne l’Europe, l’incidence chronique à la gastrite chronique atro-
est la plus élevée en Europe de l’Est ainsi phique, puis à la métaplasie intestinale
qu’au Portugal. et la dysplasie avant la transformation
Au cours des dernières décennies, on éventuelle en adénocarcinome.8
a constaté au niveau mondial une dimi- Les principaux facteurs de risque sont
nution de la prévalence et de la mortalité les facteurs environnementaux. Il est in-
du cancer gastrique. En Suisse, la mor- téressant de constater que des études
talité annuelle liée au cancer gastrique a de migration montrent que les popula-
diminué de 72% entre les années 1980 tions à risque élevé tendent à réduire ce
et 2001.2 Une des hypothèses les plus risque lors d’émigrations dans des zo-
communément avancées pour expliquer nes à plus faible risque, surtout dès les
cette baisse est le changement des deuxième et troisième générations.9 Les
moyens de conservation des denrées ali- facteurs environnementaux ont donc pro-
mentaires avec l’arrivée de la réfrigéra- bablement plus d’influence que les fac-
tion. Celle-ci a permis de réduire la salai- teurs génétiques. Les facteurs incriminés
son, la saumure et le fumage des aliments sont une nutrition salée et fumée (riche
et d’augmenter la consommation de lé- en nitrates) et pauvre en légumes et fruits
gumes et fruits frais. La reconnaissance frais. La consommation d’alcool ainsi que
d’autres facteurs de risques tels que l’He- le tabagisme sont également cités. La
licobacter pylori (HP) et son éradication y vitamine C et le bêta-carotène ont possi-
ont probablement également participé. blement des effets protecteurs.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1569-75 Mentionnons également un déplace- Un facteur étiologique spécifique est
ment de la distribution des cancers gas- l’HP. Bien que des études initiales aient
Adresse triques distaux de l’antre vers les tumeurs conduit à désigner HP comme carcino-
proximales du cardia.3 Une explication gène humain dès 1994, les données plus
Drs Pierre Bohanes et Arnaud D. Roth avancée est une relation inverse avec récentes suggèrent qu’il ne serait qu’un
Département de médecine interne l’infection de l’HP (contrairement aux tu- cofacteur dans la carcinogenèse gastri-
Dr Olivier Huber meurs distales), dont l’incidence diminue que (élément incriminant pour les tumeurs
Département de chirurgie
HUG, 1211 Genève 14 dans les pays industrialisés suite aux distales et possiblement protecteur pour
campagnes d’éradication.4 Ces tumeurs les tumeurs du cardia). Le risque pourrait

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être augmenté selon la souche d’HP et gastrectomie prophylactique dès l’âge 2 et 3). Des analyses multivariées ont
ses facteurs de virulence, ainsi qu’en de vingt ans en cas de mutations de montré que la classification de Lauren
fonction du polymorphisme de certains CDH1. Ces critères complètent les cri- garde une valeur pronostique, le type
gènes pro-inflammatoires de l’hôte (inter- tères de Bethesda et d’Amsterdam utili- diffus ayant le plus mauvais pronostic
leukine 1 bêta) déterminant la qualité et sés pour le dépistage du HNPCC. même après considération du stade
l’intensité de sa réponse inflammatoire à TNM.16 Le cancer gastrique est malheu-
l’agent pathogène.10 Pour l’instant, les reusement souvent diagnostiqué tardi-
PATHOLOGIE ET
données sur l’éradication d’HP chez les vement dans les pays occidentaux. La
sujets sains n’ont pas montré de diminu-
CLASSIFICATION survie à cinq ans aux Etats-Unis est de
tion de la survenue de cancers gastri- Il existe actuellement deux classifica- 78%, 58%, 34%, 20%, 8% et 7% res-
ques.11 D’autres études à plus grande tions pathologiques communément utili- pectivement pour les stades IA, IB, II,
échelle sont en cours. sées. La première a été développée par IIIA, IIIB et IV.17 La survie moyenne glo-
Citons quelques autres facteurs pré- Lauren et la deuxième par l’OMS. Lauren bale à cinq ans, tous stades confondus,
disposants, cliniquement moins perti- a divisé les cancers gastriques en deux est de 31% pour les femmes et de 25%
nents, tels qu’un antécédent personnel types principaux : intestinal et diffus.14 Le pour les hommes. Ces valeurs sont com-
de gastrectomie pour maladie bénigne, type intestinal est constitué de structures parables en Europe avec une survie à cinq
la radiothérapie, l’anémie pernicieuse, la glandulaires, généralement bien délimi- ans de 25,4% pour les femmes et de 20%
maladie de Ménétrier et, possiblement, tées. Le type diffus est composé de petites pour les hommes.18
le virus Epstein-Barr. cellules rondes qui s’étendent plus ou
moins diffusément dans la paroi gastrique.
La classification de l’OMS, moins com- CLINIQUE
PRÉDISPOSITION FAMILIALE munément utilisée, est basée essentiel- Les symptômes cliniques initiaux les
Les agrégations familiales représen- lement sur des critères morphologiques.15 plus fréquents sont peu spécifiques, ce
tent une proportion probablement non Elle comprend les types papillaires, tubu- qui explique le diagnostic tardif : épigas-
négligeable de cette maladie, comme sug- laires, mucineux et à cellules en bague à tralgies, nausées, vomissements et perte
géré dans certaines études italiennes qui sceau. La linite plastique est une unité pondérale. Cette dernière est plus sou-
montrent une agrégation familiale dans anatomopathologique macroscopique vent consécutive à une prise calorique
10% des cas.12 L’atteinte germinale res- résultant d’une infiltration extensive de la insuffisante (liée à des symptômes obs-
ponsable n’est connue que dans une mi- paroi gastrique par un cancer gastrique tructifs) qu’à un catabolisme excessif. La
norité de cas. Les syndromes héréditaires de type diffus. Son aspect typique d’es- dysphagie est fréquente surtout dans les
autosomaux dominants connus sont : le tomac tubulaire rigide se voit lors d’un tumeurs proximales et entraîne un amai-
syndrome de Lynch ou Hereditary non- transit baryté. grissement rapide. Il est intéressant de
polyposis colorectal carcinoma cancer En ce qui concerne la définition du noter que bien qu’une spoliation occulte
(HNPCC) qui représente un risque majeur stade d’extension, la classification TNM soit commune, une hémorragie digestive
(jusqu’à dix-neuf fois), la polypose fami- reste le standard international (tableaux massive (méléna ou hématémèse) est
liale qui conduit cependant à un cancer
gastrique dans moins de 10% des cas, et Tableau 2. Classification TNM des cancers gastriques (AJCC 2002)
la mutation du gène de la cadherin-E
Tumeur primaire (T)
(CDH1) qui est responsable de cancers
gastriques de type diffus (ainsi que de Tis Carcinome in situ (tumeur intra-épithéliale sans infiltration de la lamina propria)
carcinomes du sein lobulaires). Des cri- T1 Tumeur envahit la lamina propria ou la sous-muqueuse
tères de consensus pour le diagnostic
de cancer gastrique familial ont été pro- T2 Tumeur envahit la musculaire propre (T2a) ou la sous-séreuse (T2b)
posés (tableau 1) afin de proposer un T3 Tumeur perfore la séreuse (envahit le péritoine sans invasion des structures
dépistage génétique.13 Le groupe à l’ori- avoisinantes)
gine de ce consensus recommande une
T4 Tumeur envahit les structures avoisinantes (rate, côlon, foie, pancréas, glandes
surrénales, intestin grêle, diaphragme, paroi abdominale et rétropéritoine)
Tableau 1. Critères de consensus
Ganglions lymphatiques régionaux (N)
pour le diagnostic de cancer gas-
trique familial par l’International N0 Pas de métastases dans les ganglions régionaux
Gastric Cancer Linkage Consor-
tium (IGCLC) N1 Métastases dans 1 à 6 ganglions régionaux
N2 Métastases dans 7 à 15 ganglions régionaux
• M 2 cancers gastriques de type diffus
chez un parent du 1er/ 2e degré dont un N3 Métastases dans L 15 ganglions régionaux
de l 50 ans ou
Métastases à distance (M)
• M 3 cancers gastriques de type diffus M0 Pas de métastases à distance
chez un parent du 1er/ 2e degré à
M1 Métastases à distance (les ganglions rétropancréatiques, paraaortiques, portes,
n’importe quel âge
rétropéritonéaux et mésentériques sont considérés comme métastatiques)

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Tableau 3. Regroupement en stade (AJCC 2002) à distance, notamment hépatique, pulmo-
naire ou ovarienne (tumeur de Kruken-
Tumeur primaire (T) Ganglions lymphatiques Métastases
berg), et d’étudier les aires ganglionnaires
régionaux (N) à distance (M)
régionales. Il faut savoir qu’un CT-scan
Stade 0 Tis N0 M0 négatif ne permet pas d’exclure avec cer-
Stade IA T1 N0 M0 titude une atteinte péritonéale, car sa sen-
sibilité est mauvaise sur ce point (20%
Stade IB T1 N1 M0
de faux négatifs).20 La laparoscopie ex-
T2a/b N0 M0
ploratrice (ou éventuellement le lavage
Stade II T1 N2 M0 péritonéal) permet de s’assurer de la ré-
T2a/b N1 M0 sécabilité en excluant la carcinose péri-
T3 N0 M0 tonéale, surtout en cas de tumeur avan-
Stade IIIA T2a/b N2 M0 cée T3-T4. Enfin, le transit baryté peut
T3 N1 M0 quant à lui s’avérer utile en vue de l’in-
T4 N0 M0 tervention chirurgicale, surtout en cas de
Stade IIIB T3 N2 M0 traitement néoadjuvant préalable, car il
permet de localiser précisément la tu-
Stade IV T4 N1-3 M0 meur sur l’organe, ce qui sera crucial
T1-3 N3 M0 pour la tactique chirurgicale, tout particu-
N’importe quel T N’importe quel N M1
lièrement en cas de réponse complète. Il
permet également de différencier une
relativement rare. A l’examen clinique, la diffus, les biopsies extensives peuvent tumeur du tiers distal de l’œsophage
trouvaille la plus fréquente signant une malgré tout revenir négatives en raison d’une tumeur gastrique proximale, cha-
dissémination métastatique par voie lym- d’une infiltration tumorale uniquement cune exigeant une approche chirurgicale
phatique est la présence d’une adéno- sous-muqueuse. Il faudra alors avoir re- différente.
pathie sus-claviculaire gauche (ganglion cours à des biopsies profondes. Il n’y a pas actuellement de preuve
de Troisier ou de Virchow). On peut éga- On dispose de plusieurs outils pour qu’un PET-CT de routine apporte un bé-
lement trouver une adénopathie axillaire définir le stade tumoral (tableau 4). L’exa- néfice dans le cancer gastrique. Il peut
gauche (nœud d’Irish) ou une métastase men standard pour évaluer l’extension toutefois contribuer à la détection de
périombilicale (nodule de Sœur Marie Jo- locorégionale est l’échoendoscopie. Elle métastases lorsque le bilan effectué (CT
seph). La carcinose péritonéale se mani- est, de loin, le meilleur moyen d’évaluer ou IRM) est équivoque, notamment pour
feste généralement par l’apparition d’une l’extension de la tumeur primaire (sta- la détection de métastases hépatiques.
ascite. de T) ; elle procure également des rensei- Par contre, il est peu utile pour exclure
gnements de valeur sur une éventuelle une dissémination péritonéale.21 Une
atteinte ganglionnaire locorégionale (sta- application prometteuse du PET-CT est
DIAGNOSTIC ET
de N), démontrant parfois de surcroît la la possibilité de déterminer quels sont
STADIFICATION présence de liquide libre intrapéritonéal les patients qui bénéficient d’une chimio-
Le diagnostic du cancer gastrique faisant suspecter une carcinose périto- thérapie néoadjuvante : une diminution
repose sur une biopsie par voie endo- néale. Elle donne également la possibilité précoce de l’hyperactivité métabolique
scopique (gastroscopie) ou par voie chi- de ponctionner les ganglions ou masses tumorale déjà quelques semaines après
rurgicale. Il est essentiel de pratiquer suspectes. Il s’agit cependant d’un exa- le début de la chimiothérapie semble en
plusieurs biopsies de la zone suspecte men difficile, dont le rendement dépend effet prédire fidèlement la réponse au
(classiquement sept biopsies) en raison énormément de l’expérience de l’exami- traitement.22 En l’absence d’une répon-
d’une mauvaise sensibilité de la biopsie nateur. Ainsi, il est de plus recommandé se précoce, la chimiothérapie sera alors
unique (98 vs 70%).19 Dans le cas de d’effectuer un CT-scan thoraco-abdominal interrompue. Cette diminution précoce
certaines tumeurs de type histologique afin d’exclure une dissémination tumorale de l’hyperactivité métabolique semble
par ailleurs être un facteur indépendant
Tableau 4. Bilan initial avant traitement de bon pronostic.
Les marqueurs tumoraux (CEA et
• Formule sanguine, tests hépatiques et fonction rénale CA19-9) n’ont pas de place lors du diag-
• Gastroscopie avec biopsies multiples (éventuellement profondes) nostic. Ils peuvent par contre s’avérer
• Scanner thoracique et abdominal (stades N et M) utiles dans le suivi du traitement oncolo-
• Echoendoscopie haute (stades T et N)
gique. La scintigraphie osseuse n’est pas
effectuée de routine.
• Transit baryté si tumeur proximale et/ou si traitement néoadjuvant
• IRM et/ou ultrason hépatique en cas de suspicion de lésions hépatiques
PLAN THÉRAPEUTIQUE
• PET-CT si bilan scanographique équivoque
• Scintigraphie osseuse à envisager si clinique d’une dissémination osseuse et bilan Il est capital de s’entendre avec les
scanographique négatif différents intervenants sur la stratégie
thérapeutique dès le diagnostic d’une

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tumeur gastrique en raison de l’éventail gique, la superficie de la lésion primaire, comprenait une splénectomie et une
des possibilités thérapeutiques. Le meil- la présence et la taille d’une ulcération pancréatectomie distale systématiques,
leur moyen est d’en discuter en équipe gastrique. Des données récentes suggè- ce qui explique clairement l’augmenta-
multidisciplinaire réunissant au minimum rent de limiter les indications à l’EMR aux tion du risque opératoire dans ce grou-
le chirurgien, l’oncologue, le radiothéra- atteintes muqueuses sans ulcère indiffé- pe. En effet, la splénectomie est un fac-
peute et le pathologue. Il est bien entendu remment du type histologique, ou aux at- teur de mauvais pronostic indépendant
fondamental de prendre en considéra- teintes muqueuses d’un carcinome bien en analyse multivariée. L’expérience de
tion les préférences et volontés du patient différencié avec un ulcère d’une taille in- l’opérateur (liée au nombre de gastrecto-
afin d’opter pour une stratégie adéquate. férieure à 2 cm.25 Il n’y a pas de place mies effectuées par année) joue vrai-
Les objectifs de cette réunion multidisci- pour ce geste lors d’une invasion de la semblablement un rôle important pour
plinaire peuvent être résumés en quelques sous-muqueuse. Ajoutons pour terminer réduire la morbidité et la mortalité pério-
points : 1) s’entendre sur le diagnostic que la pratique de l’EMR est technique- pératoire. Une récente étude randomi-
histologique avec au besoin révision et/ ment exigeante pour le gastro-entérolo- sée italienne a par exemple montré que
ou complément de l’examen anatomo- gue, et que le pathologue doit également le risque immédiat de la dissection D2
pathologique, 2) déterminer le stade tu- être spécialement formé à l’analyse des n’était pas supérieur à celui de la dissec-
moral (staging) en fonction de la clinique, pièces. tion D1 si les opérateurs étaient suffisam-
des examens radiologiques et endosco- L’étendue de la dissection ganglion- ment entraînés.29 Enfin, les résultats tar-
piques, 3) définir l’objectif thérapeutique naire lors de la gastrectomie reste large- difs de l’étude hollandaise ont clairement
(curatif ou palliatif) et 4) convenir des mo- ment sujette à débat. Trois niveaux de démontré qu’après onze ans la survie
dalités de la prise en charge (traitement dissection ganglionnaire ont été décrits des patients N2 était significativement
néoadjuvant, chirurgie en première inten- (D1 à 3).26 Le premier consiste à réséquer plus élevée après dissection D2 et que,
tion éventuellement suivie d’un traitement uniquement les ganglions périgastriques sur l’ensemble du collectif, la dissection
adjuvant, chimiothérapie ou radiothérapie (D1). Le deuxième niveau comprend le D2 offrait une probabilité significativement
exclusive) en fonction du stade tumoral premier avec la résection complémentai- plus élevée de guérison que la dissec-
mais également en tenant compte de re des ganglions du tronc cœliaque et de tion D1, pour autant qu’elle ait été effec-
l’âge, des comorbidités ainsi que de la ses branches (artères gastrique gauche, tuée sans splénectomie et/ou sans pan-
présentation clinique du patient. hépatique commune, et splénique) (D2). créatectomie distale.30
Le troisième niveau comprend les deux Les recommandations actuelles de
premiers avec les ganglions para-aor- l’IGCA (International Gastric Cancer As-
CHIRURGIE tiques, rétropancréatiques, et des artè- sociation) établies à Rome en 2005, pro-
La chirurgie est le seul traitement po- res mésentérique supérieure et colique posent de réaliser systématiquement, en
tentiellement curatif du cancer gastrique. moyenne (D3). Bien que l’opinion géné- cas de chirurgie à visée curative, une dis-
Elle est recommandée pour les stades I rale (d’après les résultats de plusieurs section D2 un peu réduite (dissection de
à IIIB avec un objectif curatif. Elle peut séries rétrospectives et prospectives non l’artère splénique limitée à ses cinq pre-
également, de cas en cas, être envisagée randomisées) soit en faveur d’une dis- miers centimètres), avec des indications
à titre palliatif dans le stade IV.23 L’exten- section D2 plutôt que D1, aucune étude très restrictives à la splénectomie et/ou à
sion de la résection gastrique dépend de randomisée occidentale n’a pu jusqu’ici la pancréatectomie distale (tableau 5).
la localisation de la tumeur et consiste démontrer un tel bénéfice.27,28 Ces étu- L’IGCA a proposé de retenir comme critè-
généralement en une gastrectomie tota- des ont démontré au contraire que le re de qualité pour la chirurgie le nombre
le pour les tumeurs proximales et subto- risque immédiat (morbidité et mortalité de total de ganglions réséqués : le minimum
tale pour les tumeurs distales. La résec- la chirurgie) était significativement plus pour un staging correct est de quinze
tion muqueuse par voie endoscopique élevé dans le groupe D2. Il faut cepen- ganglions réséqués ; une chirurgie curati-
(Endoscopic mucosal resection ou EMR) dant souligner à ce propos que, dans ve optimale devrait emporter un minimum
est une technique intéressante, pour la- ces études, l’intervention chirurgicale D2 de 25 ganglions.
quelle seuls les auteurs japonais et co-
réens ont actuellement acquis une expé- Tableau 5. Recommandations 2005 de l’IGCA (International Gastric Cancer
rience importante. L’avantage majeur de Association)
l’EMR est de préserver l’estomac, ce qui
• Dissection systématique des ganglions N1 (groupes 1-6)
permet donc de maintenir un excellent
confort digestif. Les indications à l’EMR • Dissection systématique des ganglions centraux
sont strictement limitées aux lésions mu- – De l’artère hépatique (groupe 8)
– De l’artère gastrique gauche (groupe 7)
queuses n’ayant qu’un faible risque d’at-
– Du tronc cœliaque (groupe 9)
teinte ganglionnaire. Une étude récente
montre qu’une invasion ganglionnaire est • Dissection des cinq premiers centimètres centraux de l’artère splénique (groupe 10)
déjà présente dans 4,8% des tumeurs • Indications restrictives à la dissection complète de l’artère splénique et à la splénectomie
limitées à la muqueuse et dans 23,6% (tumeurs gastriques proximales ou tumeurs de la grande courbure et intervention par
des tumeurs envahissant la sous-mu- ailleurs curative)
queuse.24 Différents facteurs influencent • Indications à la pancréatectomie distale strictement limitées aux invasions tumorales
le risque de dissémination ganglionnaire, directes de la queue pancréatique et intervention par ailleurs curative
dont les principaux sont le type histolo-

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CHIMIOTHÉRAPIE ET RADIO-
ne, seuls 55% des patients ont pu débu- tion de l’étendue et de la taille des im-
THÉRAPIE PÉRIOPÉRATOIRE
ter la chimiothérapie postopératoire et plants péritonéaux, avec une survie esti-
La chimiothérapie adjuvante dans le seulement 43% ont complété les six cy- mée à près de 9,8 mois pour des implants
cancer gastrique apporte un bénéfice mo- cles prévus. Une explication plausible est tumoraux inférieurs à 5 mm et seulement
deste avec une diminution du risque rela- le mauvais status nutritionnel postopéra- de 3,7 mois pour des implants plus grands
tif de mortalité variant entre 12% à 28% toire en raison d’apports caloriques insuf- que 2 cm.37 Il existe plusieurs systèmes
selon les méta-analyses. Toutefois, celles- fisants.34 Un suivi nutritionnel est donc de classification de l’étendue de la carci-
ci regroupent des études comprenant capital. nose péritonéale afin d’évaluer le pro-
souvent de petits collectifs de patients et Une alternative est donc d’effectuer nostic. Le plus communément utilisé en
des schémas de traitement désuets.31 uniquement une chimiothérapie néoad- Europe est le système de Gilly décrit dès
En absolu, la chimiothérapie adjuvante juvante. Celle-ci a comme avantage la 1994 (tableau 6).38
ne représenterait qu’un bénéfice sur la possibilité d’évaluer la réponse au traite- Une approche thérapeutique possible,
survie de 3 à 5%. ment avec un changement de régime si réservée aux cas de maladie strictement
Deux études randomisées (un bras nécessaire, d’obtenir un downstaging tu- limitée au péritoine, consiste en l’asso-
investigationnel comparé avec une chi- moral pouvant faciliter l’intervention chi- ciation d’une chirurgie de cytoréduction
rurgie exclusive), la première aux Etats- rurgicale ainsi que de bénéficier d’un effet afin d’éliminer, si possible, complètement
Unis et la deuxième en Grande-Bretagne, systémique précoce. De plus, il existe un la maladie macroscopique et d’une chi-
ont récemment influencé la prise en char- avantage théorique à administrer un trai- miothérapie intrapéritonéale afin d’éradi-
ge des tumeurs gastriques de chaque tement sur une tumeur vierge de tout re- quer la maladie microscopique résiduelle.
côté de l’Atlantique. La première a dé- maniement postopératoire (vascularisa- La cytoréduction chirurgicale est capitale
montré un bénéfice sur la survie de la tion intacte sans remodelage fibrotique car la chimiothérapie intrapéritonéale ne
radiochimiothérapie postopératoire (chi- postopératoire). Une étude récente a com- pénètre que de 2 à 5 mm dans les nodu-
miothérapie de 5FU et leucovorine (LV) paré une chimiothérapie néoadjuvante les carcinomateux. Afin d’augmenter l’ef-
d’induction) suivie d’une radiothérapie (quatre cycles de docétaxel, cisplatine et ficacité de la chimiothérapie, il est pos-
de 45 Gy étalée sur cinq semaines com- 5FU) suivie d’une chirurgie avec le même sible de recourir à la chaleur. En effet, il a
binées avec la même chimiothérapie en régime en traitement adjuvant.35 Celle-ci été démontré in vitro que l’hyperthermie
début et fin de traitement. Deux cures a confirmé le taux faible de patients pou- a non seulement un effet cytotoxique pro-
supplémentaires de 5FU et LV ont été vant bénéficier d’une chimiothérapie ad- pre à 42,5°C, mais aussi qu’elle est capa-
administrées un mois après la fin de la juvante (66% des patients débutent la ble d’augmenter l’efficacité de cytotoxi-
radiothérapie.32 Cette étude a toutefois chimiothérapie adjuvante et seulement ques tels que la mitomycine, le cisplatine
été vivement critiquée pour la mauvaise 34% la complètent). En revanche, ce pour- ou l’oxaliplatine.39
qualité de la chirurgie gastrique, notam- centage est nettement supérieur dans le Plusieurs séries non randomisées ont
ment de l’étendue insuffisante du curage bras néoadjuvant (97% débutent la chi- montré des résultats encourageants. Cer-
ganglionnaire (54% des patients n’ont miothérapie et 74% la complètent) sans tains sous-groupes de patients ont clai-
même pas eu un curage D1 adéquat). Le nuire à l’éligibilité chirurgicale (94% des rement semblé bénéficier tout particuliè-
bénéfice de la radiochimiothérapie ne patients sont opérés). Il faut souligner par rement de cette intervention combinée.
pourrait refléter ici qu’une compensation ailleurs quatre réponses histopathologi- Le facteur pronostique le plus important
d’une chirurgie inadéquate. En consé- ques complètes dans le bras néoadju- est une cytoréduction complète. La sur-
quence, en Europe, celle-ci est principa- vant. Ce schéma est par ailleurs très at- vie varie donc selon l’étendue et selon le
lement indiquée lors d’une chirurgie gas- tractif de par une efficacité clinique et stade de la carcinose péritonéale, avec
trique jugée «limite» ou insuffisante. La radiologique précoce (temps de réponse une survie médiane de dix-neuf mois pour
deuxième étude a évalué une chimiothé- radiologique de 1,6 mois).36 Ce régime
rapie périopératoire avec trois cycles de chimiothérapie néoadjuvante constitue Tableau 6. Stadification de la car-
d’épirubicine, cisplatine et 5-FU avant et donc une alternative au régime anglo- cinose péritonéale selon Gilly
trois cycles après l’intervention chirurgi- saxon, et constitue le standard actuel à
Stade Description
cale.33 Celle-ci a non seulement démon- l’Hôpital universitaire de Genève pour les
tré un downstaging tumoral dans le bras tumeurs avec atteinte ganglionnaire ou 0 • Pas de maladie macroscopique
investigationnel mais également un bé- localement avancée, considérée toutefois
I • Nodules tumoraux l 5 mm de
néfice sur la survie. De plus, le taux de comme opérable (T2N+ ou T3-4 N0/N+
diamètre
complications postopératoires était simi- M0). • Localisés dans une partie de
laire dans les deux bras. Ce programme l’abdomen
thérapeutique est en passe de devenir le CHIRURGIE DE CYTORÉDUC-
standard en Europe. Il est recommandé II • Nodules tumoraux l 5 mm de
TION AVEC CHIMIOTHÉRAPIE diamètre
pour les stades II et III.
La chimiothérapie adjuvante doit être INTRAPÉRITONÉALE • Disséminés dans tout l’abdomen
administrée dans les six à huit semaines La carcinose péritonéale a un très mau- III • Nodules tumoraux de 5 mm à
postopératoires. Malheureusement, il est vais pronostic, avec une survie moyenne 2 cm de diamètre
souvent difficile de la débuter en raison estimée à 6,5 mois lors d’une maladie
IV • Nodules tumoraux L 2 cm de
de l’état général précaire de la majorité limitée au péritoine. Il existe cependant diamètre
des patients. Dans l’étude anglo-saxon- une grande variabilité de survie en fonc-

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les stades I et II alors que la survie n’est liative ou des soins de confort. Ce choix corps anti-VEGF (bévacizumab) et anti-
que de 6,6 mois pour les stades III et doit bien sûr être fait individuellement EGFR (cetuximab) dans le cancer colo-
IV.40,41 De plus, la morbidité augmente pour chaque patient en fonction de son rectal, plusieurs études de phase II ont
en fonction de l’importance de la chirur- état général et de ses comorbidités. Si vu le jour en association avec du docé-
gie de cytoréduction, atteignant 47% en une chimiothérapie est envisageable, elle taxel, de l’oxaliplatine et/ou de l’irinotécan
cas de chirurgie extensive alors qu’elle permet non seulement d’améliorer la sur- dans le cancer gastrique métastatique.
n’est que de 16% pour les interventions vie mais aussi et surtout d’améliorer la Ces études ont montré des résultats en-
limitées. Une péritonectomie combinée qualité de vie. De même que pour le can- courageants avec des taux de réponses
à une chimiothérapie intrapéritonéale hy- cer du poumon métastatique, en termes comparables, avoisinant 65% (bévacizu-
perthermique nécessite donc une sélec- de survie une combinaison est supérieu- mab ou cétuximab) et des survies moyen-
tion rigoureuse de patients en excellent re à une monothérapie. Les chimiothéra- nes atteignant jusqu’à 12,6 mois pour le
état général, très motivés et ayant une pies à base de platine ont démontré une bévacizumab et légèrement inférieures
atteinte strictement limitée au péritoine. meilleure activité que les traitements his- pour le cétuximab (9,5 mois). Ces résul-
Il s’agit d’une chirurgie très complexe qui toriques à bases d’anthracyclines et de tats prometteurs demandent toutefois à
implique une expertise spécifique. Ce ty- 5-FU considérés comme un standard être confirmés par des études randomi-
pe d’intervention ne devrait donc être en- dans les années 80.43 sées à plus grande échelle.
trepris que dans des centres spécialisés. Plusieurs triplets à base de platine ont
Une maladie extra-abdominale ou une at- récemment démontré une bonne effica-
teinte rétropéritonéale massive représen- cité que ce soit une combinaison de cis- SURVEILLANCE
tent des contre-indications absolues. platine, d’épirubicine et de 5-FU (ECF)44 Il n’y a pas de preuve dans la littéra-
Une dissémination péritonéale secon- ou des schémas utilisant des molécules ture qu’un suivi systématique à l’aide de
daire est fréquemment la cause d’échec plus récentes comme, par exemple, le marqueurs, d’un bilan sanguin et/ou
du traitement chirurgical à visée curative. docétaxel (Taxotere) combiné au cispla- d’examens radiologiques apporte un
Bien que les mécanismes de dissémina- tine et au 5-FU (TCF).45 Malheureusement, réel bénéfice clinique. En effet, lors d’une
tion péritonéale soient encore débattus, malgré des taux de réponse encoura- récidive tumorale, le traitement ne peut
la carcinose représente une extension geants (37-45%), la survie médiane avoi- que très rarement être curatif. Le suivi
locorégionale par voie transcœlomique, sine les neuf mois (8,9-9,2 mois). Le tri- recommandé est donc basé sur les plain-
à l’inverse d’une dissémination par voie plet TCF a été récemment comparé au tes cliniques avec un examen clinique tous
lymphatique ou hématogène. Plusieurs doublet cisplatine et 5-FU (CF) : au prix les 3-6 mois au cours des trois premiè-
études randomisées, ne regroupant que d’une toxicité hématologique supérieure, res années puis plus espacé ensuite.49
de petits collectifs, se sont donc intéres- le triplet a permis d’obtenir non seule-
sées au bénéfice éventuel d’une chimio- ment une survie médiane meilleure, mais
thérapie intrapéritonéale adjuvante (en aussi le maintien plus long d’une qualité
CONCLUSION
l’absence d’une atteinte péritonéale docu- de vie acceptable.46 Le cancer gastrique est une tumeur
mentée, chez des patients généralement L’oxaliplatine représente une alterna- fréquente qui nécessite une prise en
au stade T3, à haut risque de dissémina- tive au cisplatine. Une étude récemment charge multidisciplinaire dès le diagnos-
tion) avec des résultats inconsistants. Une publiée montre au moins une équivalen- tic afin de déterminer la stratégie théra-
récente méta-analyse de ces études a ce de l’oxaliplatine par rapport au cispla- peutique optimale. La chimiothérapie néo-
cependant montré un avantage thérapeu- tine en association avec de l’épirubicine adjuvante est une stratégie prometteuse
tique pour cette dernière, avec un possible et une fluoropyrimidine (5-FU ou capé- avec une bonne tolérance et l’absence
bénéfice supplémentaire de l’hyperther- citabine).47 L’association la plus promet- de complication postopératoire supplé-
mie.42 Les complications étaient compa- teuse testée dans cette étude de phase mentaire. Elle a comme avantage l’ob-
rables à la chirurgie exclusive hormis un III semble bien être l’épirubicine, l’oxali- tention d’un downstaging tumoral éva-
risque augmenté d’abcès intra-abdomi- platine et le Xeloda (EOX) avec une survie luable cliniquement et pathologiquement
naux et de neutropénie. Bien que ces ré- médiane de 11,2 mois. et fait bénéficier d’un effet systémique
sultats soient encourageants, la majorité Bien que ces triplets à base de plati- précoce une plus grande proportion de
des études proviennent du Japon et de ne soient efficaces, il ne faut néanmoins patients que la chimiothérapie adjuvante.
Corée rendant difficile la transposition des pas négliger leur toxicité spécialement En cas d’atteinte péritonéale isolée, il est
résultats dans notre population. D’autres dans un contexte palliatif. L’association utile de référer les patients à un centre
études en Europe ou aux Etats-Unis sont du 5-FU à de l’irinotécan permet d’obte- spécialisé afin d’évaluer l’indication à une
nécessaires avant la généralisation de nir des résultats similaires au cisplatine cytoréduction chirurgicale associée à une
cette procédure sur notre continent. 5-FU avec une toxicité moindre,48 et re- chimiothérapie hyperthermique intrapé-
présente donc une alternative aux triplets ritonéale. Une chimiothérapie palliative
cités ci-dessus, particulièrement chez des permet d’assurer une bonne qualité de
CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE patients avec un état général diminué. vie notamment en amendant la dysphagie
Lorsque la tumeur gastrique est loca- et ainsi de favoriser une prise alimentaire
lement avancée et inopérable ou méta- suffisante, ceci pour autant que l’état gé-
statique, les options de traitement de-
THÉRAPIES CIBLÉES néral le permette.
viennent alors plus limitées, comprenant Encouragées par les bénéfices des
principalement une chimiothérapie pal- chimiothérapies combinées à des anti-

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