Vous êtes sur la page 1sur 12

POST’U (2018)

Infections bactériennes et cirrhose


; Arnaud Pauwels
(u) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier, 2 boulevard du 19 mars 1962, 95500 Gonesse
E-mail : arnaud.pauwels@ch-gonesse.fr

Les infections bactériennes sont une de la maladie hépatique peut égale-


complication tardive de la cirrhose. ment jouer un rôle. Ainsi, l’alcool pour-
Elles surviennent chez des patients rait ajouter ses effets délétères propres
ayant une maladie évoluée, compli- à la cirrhose et favoriser certaines
quée d’insuffisance hépatocellulaire et infections [1].
d’hypertension portale, le plus souvent
décompensée. À ce stade, elles sont
particulièrement fréquentes et leur Fréquence
signification pronostique est très péjo-
rative. Marqueur de gravité, elles Au stade de cirrhose décompensée, les
contribuent également à dégrader une infections bactériennes sont donc fré-
situation déjà très précaire. Leur pré- quentes. La littérature estime entre 25
vention est donc un enjeu majeur, et 35 % la prévalence des infections
d’autant que la progression constante bactériennes chez les patients cirrho-
de l’antibiorésistance rend leur prise tiques hospitalisés [2-4]. Dans l’étude
en charge de plus en plus complexe. RESIST [5] , ayant inclus 1093 patients
Dans ce contexte préoccupant, de nou- dans 42 centres français en 2016, elle
velles stratégies thérapeutiques ont été était de 36 %, plus élevée dans les
centres universitaires que dans les
Objectifs pédagogiques récemment proposées.
hôpitaux généraux (46 % vs 29 %). Il
s’agissait principalement d’infections
– Connaître la fréquence et la gravité
du liquide d’ascite (29 %), d’infections
des infections bactériennes au cours Complication tardive urinaires (20 %), de pneumonies (17 %),
de la cirrhose
de bactériémies spontanées (9 %) et
– Connaître les principaux agents Si les infections bactériennes appa- d’infections des tissus mous (8,5 %).
infectieux impliqués raissent tard dans l’évolution de la cir- Dans 3/4 des cas, l’infection était dia-
– Connaître les facteurs favorisant les rhose, c’est qu’il faut du temps pour gnostiquée dans les 48 premières
infections bactériennes communau- que soient réunies les conditions de heures de l’hospitalisation ; dans 25 %
taires et nosocomiales leur survenue. Tout d’abord, la translo- des cas, elle était nosocomiale.
– Connaître la stratégie thérapeutique cation bactérienne intestinale – favo-
antibiotique risée par la pullulation microbienne et
l’augmentation de la perméabilité Germes en cause
intestinale – et les altérations de l’im-
munité – humorale et cellulaire – ne Classiquement, les infections bacté-
prennent toute leur ampleur qu’avec riennes du patient cirrhotique sont à
la progression de l’insuffisance hépa- b a c i l le s G ra m n é gat i f ( B G N ) .
tocellulaire et de l’hypertension por- Cependant, la part relative des cocci
tale. Ensuite, ces infections sont sou- Gram positif (CGP) a fortement aug-
vent elles-mêmes des complications menté au cours des deux dernières
des autres complications de la cirrhose, décennies en rapport avec la réalisa-
en premier lieu l’ascite (pour l’infec- tion de plus en plus fréquente de gestes
tion du liquide d’ascite) et l’hémorragie invasifs chez ces patients [2]. Si les BGN
restent largement prédominants dans
HÉPATOLOGIE

digestive (qui est un facteur majeur de


translocation bactérienne intestinale). les infections communautaires, les CGP
Enfin, la prise en charge de toutes ces sont maintenant majoritaires dans les
complications nécessite souvent des infections nosocomiales. Dans l’étude
gestes invasifs et des séjours prolongés RESIST, un germe était isolé dans 2/3
en milieu hospitalier à leur tour à l’ori- des infections. Les BGN restaient glo-
Conflits d’intérêt
gine d’infections nosocomiales. balement prédominants (53 % ;
Aucun Escherichia coli dans 2/3 cas). Les CGP
La survenue d’une infection bacté- étaient en cause dans 39 % des cas, se
Mots-clés : cirrhose, infections rienne est bien évidemment possible répartissant équitablement entre sta-
bactériennes, résistance aux au stade de cirrhose compensée, mais phylocoques, entérocoques et strepto-
antibiotiques cela reste, somme toute, rare. L’étiologie coques. Il est à noter que, à l’exception

217
des colites à Clostridium difficile, les
infections à anaérobies sont rares (seu-
lement 2 cas d’infection à Bacteroides
dans l’étude RESIST).

Signification pronostique
péjorative

Les infections bactériennes peuvent


avoir une évolution rapidement sévère
chez les patients cirrhotiques et le
risque de décès par sepsis est particu-
lièrement élevé. Cela s’explique par un
état circulatoire souvent précaire, du Figure 1. Stades de la cirrhose selon Arvaniti et al. [7]. Ces auteurs ont proposé de
fait de la vasodilatation artérielle classer la cirrhose en 5 stades de sévérité croissante. La mortalité à 1 an est
splanchnique et d’altérations de la estimée à < 1 % pour le stade 1 (absence de varice et d’ascite), 3-4 % pour le
contractilité cardiaque, ainsi que par stade 2 (varices sans ascite), 20 % pour le stade 3 (ascite ± varices), 50 % pour le
stade 4 (hémorragie digestive ± ascite) et > 60 % pour le stade 5 (sepsis).
une diminution de la tolérance du foie,
mais aussi d’autres organes (reins, cer-
veau), à l’agression. À cela s’ajoute une
réponse excessive à l’infection, avec la
ner cette classification en définissant
production de grandes quantités de
molécules et de cytokines pro-inflam-
quatre stades, de sévérité pronostique Prévention
croissante, basés sur les varices, l’ascite
matoires. Tout cela conduit, beaucoup
et l’hémorragie [8]. À la suite de leur On comprend donc l’enjeu de la pré-
plus rapidement que chez un autre
travail, Arvaniti et al. ont proposé d’en vention de ces infections, notamment
patient, à une détérioration circula-
ajouter un cinquième, caractérisé par chez les patients en attente de greffe.
toire avec diminution de la perfusion
la survenue d’un sepsis, avec une pro- L’antibioprophylaxie en est un premier
tissulaire, à des altérations directes des
babilité de décès à 1 an supérieure à moyen et a toute sa place dans deux
organes, et in fine à des défaillances
60 % (Figure 1) [7]. Tout cela reste assez complications de la cirrhose : l’hémor-
d’organes qui caractérisent ce que l’on
théorique, mais a l’intérêt de bien posi- ragie digestive et l’ascite. Mais d’autres
appelle maintenant l’acute-on-chronic
tionner le sepsis dans l’histoire de la mesures sont également importantes
liver failure (ACLF) [6].
cirrhose. et ne doivent pas être négligées.
À travers une large revue de la littéra- (Tableau I).
Le point important à retenir est que
ture (178 études publiées entre 1978 et
près de la moitié des patients cirrho-
2009 ; 11 987 patients), Arvaniti et al.
tiques ayant survécu à un sepsis vont Antibioprophylaxie
ont montré que la survenue d’une
décéder dans l’année qui suit. De ce
infection bactérienne multipliait par 4
fait, si la question de la transplantation La plupart des infections bactériennes
la mortalité des patients cirrhotiques
hépatique n’a pas encore été évoquée, spontanées du patient cirrhotique
[7]. Elle était de 30 % à 1 mois, 44 % à
la survenue d’un sepsis doit conduire résultent de la translocation intesti-
3 mois, et 63 % à 1 an. Lorsque l’on com-
à se la poser. nale de BGN. L’antibioprophylaxie doit
parait les études publiées avant et
après 2000, une diminution de la mor-
talité à 1 mois – de 37 % à 26 % – était
observée, témoignant probablement Tableau I. Prévention des infections bactériennes.
de progrès dans la prise en charge de
ces infections. En revanche, chez les
Antibioprophylaxie : doit être restreinte aux situations à haut risque d’infection
patients survivants à 1 mois, la morta-
lité à 1 an ne différait guère (51 % vs Hémorragie digestive Norfloxacine 400 mg × 2 PO
46 %). Cela suggère que des altérations En cas de cirrhose grave : C3G (céfotaxime 1 g × 3/j ou
ceftriaxone 1 g/j) IV
du milieu intérieur persistent au à débuter le plus tôt possible et à restreindre à la période
décours de l’infection, qui vont favori- hémorragique
ser la survenue de nouvelles complica- Prévention secondaire de Norfloxacine 400 mg/j PO jusqu’à disparition de l’ascite
tions potentiellement létales. l’infection du liquide d’ascite vérifiée par échographie

Les résultats de l’étude RESIST vont Prévention primaire de Norfloxacine 400 mg/j PO chez les patients à haut risque :
l’infection du liquide d’ascite cirrhose Child C + protéines dans l’ascite <15 g/l
dans le même sens : chez les patients
infectés, la mortalité hospitalière et à Autres mesures
3 mois était de 18 % et 33 %, versus 3 % • Utilisation appropriée et surveillance des cathéters veineux, des sondes urinaires et
gastriques ; respect des mesures d’hygiène et d’asepsie en cas de procédure invasive
et 14 % chez les patients non infectés. • Prescription des IPP dans le cadre strict de leurs indications
• Traitement d’une carence profonde (< 10 ng/ml) en vitamine D
On distingue habituellement deux • Vaccinations antipneumococcique et antigrippale
stades, compensé et décompensé, à la • Informer le patient et son médecin traitant du risque d’infections bactériennes
et de la nécessité de consulter sans tarder en cas de syndrome fébrile
cirrhose. En 2006, D’Amico a voulu affi-

218
donc cibler ces germes en priorité tout Autres mesures tion, qui ne coûte rien, peut lui sauver
en respectant la flore anaérobie. Pour la vie en permettant la mise en route
cela, on utilise préférentiellement la Cathéters, sondes, précoce d’une antibiothérapie avant la
norfloxacine, qui est une quinolone et autres gestes invasifs survenue d’un sepsis sévère et d’une
faiblement absorbable. Étant donné le ACLF.
risque de sélection de bactéries résis- Attention aux cathéters : il faut les sur-
tantes, cette antibioprophylaxie doit veiller, les changer régulièrement, et
les enlever dès que possible, afin de
être restreinte aux situations à haut Antibiorésistance
risque d’infection [9]. prévenir la survenue d’infections
locales et de bactériémies. Attention
aux sondes urinaires : il faut réévaluer Les antibiotiques sont probablement
Hémorragie digestive quotidiennement leur indication et les médicaments qui ont permis de
éviter les sondages abusifs. Attention sauver le plus de vies humaines.
En cas d’hémorragie digestive haute, Malheureusement, leur utilisation
environ la moitié des patients cir- aux sondes gastriques, rarement utiles,
mais qui peuvent favoriser une pneu- massive a conduit à l’apparition de bac-
rhotiques vont développer une infec- téries résistantes. Le cas actuellement
tion bactérienne dans la semaine qui mopathie d’inhalation. Attention à
toutes les procédures diagnostiques et le plus préoccupant est celui des enté-
suit. L’antibioprophylaxie permet de robactéries – précisément en cause
réduire ce taux d’infection à 10-15 %, thérapeutiques invasives, pour les-
quelles les règles d’hygiène et d’asepsie dans la majorité des infections du
de diminuer l’incidence de la récidive patient cirrhotique – avec la sélection
hémorragique et d’améliorer la sur- doivent être scrupuleusement respec-
tées. de souches productrices de bêtalacta-
vie [10]. Elle repose sur la norfloxa- mases à spectre étendu (EBLSE) [22].
cine per os (400 mg × 2/j). Cependant, Leur incidence est en augmentation
chez les patients à très haut risque – Inhibiteurs de la pompe à protons constante depuis 15 ans pour certaines
c’est-à-dire ayant une cirrhose grave (IPP) espèces comme E. coli et Klebsiella
avec ictère, ascite et/ou encéphalo- pneumoniae (Figure 2) qui deviennent
pathie – il est préférable d’utiliser Le rôle favorisant des IPP dans la sur-
venue d’une infection du liquide d’as- ainsi résistantes aux C3G [23]. Plus
une céphalosporine de 3e génération menaçante encore est l’émergence de
(C3G) par voie intraveineuse [11, 12]. cite est controversé [17-19]. Dans le
doute, il convient de ne les prescrire souches d’entérobactéries productrices
L’antibioprophylaxie doit être débutée de carbapénémases (EPC), encore rares
le plus tôt possible et se limiter à la que dans le cadre strict de leurs indica-
tions et jamais de façon prolongée, a – bien qu’en progression (Figure 3) – en
période hémorragique. Elle est proba- France [24], mais dont l’incidence est
blement inutile chez les patients Child fortiori si la cirrhose est décompensée.
déjà catastrophique dans certains pays
A [12, 13]. européens comme l’Italie et la Grèce
Carence en vitamine D (Figure 4) [22].
Prévention secondaire de l’infection Il a été suggéré qu’une carence en vita-
du liquide d’ascite mine D pourrait favoriser la survenue Colonisation par des bactéries
Chez les patients qui ont survécu à une d’infections bactériennes chez le résistantes
infection du liquide d’ascite, le risque patient cirrhotique [20, 21]. Si cela est
de récidive dans l’année est estimé à loin d’être établi, il est néanmoins pro- La survenue d’une infection à bactérie
60-70 %. Une prophylaxie secondaire bable qu’une carence profonde résistante se fait habituellement en
(norfloxacine 400 mg/j) est donc (<10 ng/ml) est délétère et il est raison- 2 temps (Figure 5). Il faut avoir été pré-
recommandée tant que persiste l’ascite nable de la corriger. alablement colonisé par cette bactérie.
[9, 14]. Avant de l’interrompre, il faut Les infections faisant immédiatement
s’assurer de la disparition complète de Vaccinations suite à une contamination sont beau-
l’ascite par une échographie. coup moins fréquentes. Deux facteurs
La vaccination contre le pneumocoque vont concourir à cette colonisation :
est recommandée chez les patients cir- l’exposition aux antibiotiques et le
Prévention primaire de l’infection rhotiques. Elle repose sur l’administra- séjour en établissement de santé [25].
du liquide d’ascite tion d’une dose de vaccin conjugué
13-valent suivie huit semaines plus Pression de sélection
La prophylaxie primaire de l’infection
tard d’une dose de vaccin polyosidique
du liquide d’ascite est plus controver-
non conjugué 23-valent. Il n’y a pas Un traitement antibiotique a pour but
sée. Elle doit être réservée aux patients
lieu de faire de rappel ultérieurement. de détruire les bactéries pathogènes
HÉPATOLOGIE

à risque élevé – cirrhose Child C + taux


La vaccination antigrippale doit être responsables d’une infection. Mais il a
de protéines dans l’ascite inférieur à
également conseillée. un effet secondaire constant qui est
15 g/l [15] – en particulier s’il existe un
d’altérer les flores commensales (prin-
projet de transplantation. Elle repose
Information du patient cipalement digestive, mais également
de la même manière sur la norfloxa-
naso- et oro-pharyngée, bronchique,
cine à la dose de 400 mg/j.
Le patient cirrhotique – ainsi que son vaginale, et cutanée) du sujet traité.
Ces recommandations sont déjà médecin traitant – doit être informé L’antibiotique va éliminer les bactéries
anciennes. Une enquête de pratique qu’il est à risque de faire des infections sensibles, ne laissant survivre que les
réalisée en 2012 a montré qu’elles bactériennes potentiellement graves bactéries résistantes qui vont se mul-
étaient largement suivies en France et qu’il doit consulter sans tarder en cas tiplier et prendre la place de celles qui
[16]. de syndrome fébrile. Cette informa- ont été éliminées. On parle de pression

219
de sélection. La résistance peut être
acquise par sélection d’un mutant
résistant à l’antibiotique (résistance
chromosomique) ou par transfert de
matériel génétique mobile (plasmide,
transposon) entre bactéries de même
espèce ou d’espèces différentes (ces
structures mobiles accumulant sou-
vent des gènes de résistance vis-à-vis
de plusieurs familles d’antibiotiques).
Tous les antibiotiques sélectionnent. Il
n’y a pas d’antibiothérapie « sans
risque ».

Pression de colonisation

Dans l’environnement de tout un cha-


cun, il y a peu de bactéries résistantes
(encore que cela soit de moins en
moins vrai). En revanche, elles sont par-
ticulièrement fréquentes dans les éta-
Figure 2. Évolution de la résistance aux C3G de E. coli et K. pneumoniae de 2002 à blissements de santé (hôpitaux, cli-
2016 en France. En 2002, elle était <1 %. Quinze ans plus tard, elle atteint 11,2 % niques, SSR) qui concentrent les
pour E. coli et 28,9 % pour K. pneumoniae. Source : EARS-Net France [23]. patients porteurs de bactéries résis-
tantes et où l’environnement peut être
contaminé par leurs excreta. Dans ces
établissements (peu !) hospitaliers où
les réservoirs et les vecteurs sont mul-
tiples, un patient est exposé à être colo-
nisé par des bactéries résistantes. On
parle de pression de colonisation. La
transmission peut être croisée manu-
portée (par les soignants et les autres
patients) ou indirecte (par les matériels
et les surfaces). Cette pression de colo-
nisation est d’autant plus forte que les
germes résistants sont nombreux dans
l’environnement, que les vecteurs sont
Figure 3. Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices multiples et que les règles d’hygiène
de carbapénémases (EPC) par mois de signalement, France, 2004-2014. sont mal respectées.
Source : InVS-Raisin [24].

Effondrement de la résistance
à la colonisation

Lorsqu’un patient hospitalisé reçoit un


traitement antibiotique, son risque
d’acquisition de bactéries résistantes
s’en trouve démultiplié car, bien évi-
demment, les pressions de sélection et
de colonisation s’associent, mais aussi,
parce que sa résistance à la colonisa-
tion s’effondre. En effet, tant que le
microbiote est préservé, les micro-
organismes introduits par voie orale
– entre autres, les bactéries résistantes
– ont du mal à s’insérer et sont élimi-
nés. En revanche, sous l’effet d’un trai-
tement antibiotique, l’appauvrisse-
ment en espèces indigènes leur laisse
le champ libre pour s’implanter et se
développer. Ainsi, plus on prescrit d’an-
Figure 4. Klebsiella pneumoniae : pourcentage de souches résistantes aux tibiotiques et plus on les prescrit long-
carbapénèmes dans les infections invasives, 2016. temps, plus le microbiote est altéré et
Source : ECDC [22] plus il héberge des bactéries résis-

220
démiologie des infections bactériennes
Antibiotiques du patient cirrhotique. Ils observaient
Pression de sélection alors deux modifications principales :
+ effondrement de la résistance d’une part, une augmentation de la
à la colonisation fréquence des infections à CGP, en rap-
port avec l’augmentation des procé-
dures invasives notamment en réani-
Contamination ➡ Colonisation ➡ Infection mation, et d’autre part, l’émergence des
infections du liquide d’ascite à germes
Pression de colonisation résistants aux quinolones chez les
patients sous antibioprophylaxie au
Séjour en établissement de santé long cours par la norfloxacine. En
revanche, à cette époque, seulement
Figure 5. Phases de l’infection à BMR. 1,2 % des infections à entérobactéries
étaient résistantes au céfotaxime.
Dix ans plus tard, les choses avaient
tantes. Le phénomène est particulière- catégories. Il faut donc en ajouter une bien changé. Dans une deuxième
ment marqué avec les antibiotiques à troisième, que l’on appellera comme étude publiée en 2012 [3], la même
effet anti-anaérobies (C3G, amoxicil- dans la littérature [3, 9] : infection asso- équipe faisait le constat de l’émer-
line-acide clavulanique, fluoroquino- ciée aux soins (faute de mieux car, dans gence rapide des infections à BMR. Les
lones [FQ]) et/ou à élimination biliaire la terminologie officielle française, les EBLSE en étaient la première cause,
(ceftriaxone). Cette colonisation par infections associées aux soins devant Pseudomonas aeruginosa,
des bactéries résistantes va perdurer englobent, de façon très large, tout évè- Staphylococcus aureus méti-R (SARM)
plusieurs semaines à plusieurs mois nement infectieux en rapport avec un et Enterococcus faecium. Ces infections
après l’arrêt du traitement antibio- processus,une structure,une démarche à BMR étaient plus fréquentes en cas
tique. de soins, et donc les infections nosoco- d’infection nosocomiale (35 %) qu’en
miales [26]). Cette troisième catégorie cas d’infection associée aux soins
Distinguer 3 (et non pas 2) est caractérisée par un risque d’infec- (14 %) ou communautaire (4 %). Elles
tion à bactérie résistante intermédiaire avaient une évolution plus sévère,
catégories d’infection bactérienne
entre celui (faible) d’une infection com- caractérisée par la survenue plus fré-
On distingue classiquement les infec- munautaire et celui (élevé) d’une infec- quente d’un choc septique (26 vs 10 %)
tions communautaires (et on com- tion nosocomiale. Doivent y être ran- et une mortalité plus élevée (25 vs
prend par là : apparues en dehors de gées toutes les infections apparues en 12 %). Leurs facteurs prédictifs étaient
l’hôpital et habituellement sensibles dehors d’un établissement de santé, l’origine nosocomiale de l’infection (HR
aux antibiotiques usuels) et les infec- mais chez un patient à haut risque 4,43), une antibioprophylaxie par qui-
tions nosocomiales (c’est-à-dire : sur- d’avoir été colonisé par des bactéries nolones (HR 2,69), un traitement par
venues à l’hôpital et à haut risque de résistantes, c’est-à-dire un patient bêta-lactamines au cours des 3 der-
bactéries résistantes). Ce qui précède ayant récemment reçu un traitement niers mois (HR 2,29) et une infection à
nous permet de comprendre que cette antibiotique et/ou été hospitalisé. BMR au cours des 6 derniers mois (HR
dichotomie est simpliste et inadaptée. (Tableau II). 2,45).
Ainsi, un patient cirrhotique hospita- De nombreuses études, prospectives et
lisé pour une infection apparue à son rétrospectives, ont confirmé ces don-
domicile, 1 mois après un premier Infections à bactéries nées [27-30]. Sur tous les continents
séjour de 10 jours pour une hémorragie résistantes et cirrhose (Europe, Amérique, Asie), la prévalence
digestive durant lequel il a reçu une des infections à BMR augmente. En
antibioprophylaxie par ceftriaxone, a corollaire, le taux d’échec de l’antibio-
très probablement été colonisé et a Études internationales thérapie classique basée sur les C3G
donc un risque augmenté d’infection augmente et la mortalité associée à ces
à bactérie résistante. À l’évidence, il En 2002, Fernandez et al. ont publié infections est élevée. Ces infections à
n’est pas possible de classer son infec- une première étude prospective [2] sur BMR sont associées, d’une part, au
tion dans l’une ou l’autre de ces deux les changements survenus dans l’épi- caractère nosocomial ou associé aux
soins de l’infection, et d’autre part, à
HÉPATOLOGIE

Tableau II. Catégories d’infection bactérienne. l’administration récente d’antibio-


tiques, qu’elle soit à visée curative ou
Nosocomiale Infection se développant plus de 48h après l’admission prophylactique.
Associée aux soins Infection présente à l’admission ou se développant dans les Ce que l’on observe chez les patients
48h suivant l’admission
chez un patient ayant eu un contact avec le système de soins
cirrhotiques n’est que le reflet de ce qui
au cours des 3 mois précédents (hospitalisation, séjour en se passe dans la population générale.
institution ou en maison de convalescence, hémodialyse) Partout sur la planète, l’antibiorésis-
Communautaire Infection présente à l’admission ou se développant dans les tance progresse. Pour autant, il est
48h suivant l’admission important de noter qu’il existe des dif-
en l’absence de contact avec le système de soins au cours des férences importantes entre les pays
3 mois précédents
[22]. Ainsi, en Europe en 2016, la pro-

221
portion de SARM dans les infections
invasives à S. aureus était de 1,2 % aux
Pays-Bas, 10,3 % en Allemagne, 25,8 %
en Espagne et 50,5 % en Roumanie.
Pour ce qui est des souches d’E. coli
résistantes aux C3G, leur taux attei-
gnait 30 % en Italie quand il était infé-
rieur à 10 % dans les pays scandinaves
et en Angleterre. Enfin, dans la plupart
des pays européens, moins de 1 % des
souches de K. pneumoniae étaient
résistantes aux carbapénèmes, contre
34 % en Italie et 67 % en Grèce.

Étude RESIST

Si l’on regarde maintenant la situation


en France, en 2016, les taux de SARM,
d’E. coli résistants aux C3G et de K.
pneumoniae résistantes aux carbapé-
nèmes étaient respectivement de
18,3 %, 11,2 % et 0,4 %. La résistance
aux antibiotiques n’atteint donc pas
dans notre pays la magnitude observée
chez certains de nos voisins, comme
l’Italie, la Grèce, ou les pays d’Europe
de l’Est. Elle est cependant bien supé-
Figure 6. Consommation (taux global régional) de ceftriaxone en nombre de
rieure à celle des pays scandinaves, des
doses définies journalières (DDJ)/1 000 journées d’hospitalisation (JH) en court
Pays-Bas, et de l’Allemagne. Et encore
séjour et couverture de lits (en %).
la France n’a pas la résistance aux anti-
Carte réalisée à partir de données descriptives provenant d’établissements de santé (ES) volon-
biotiques qu’elle « mériterait » en taires dont les données de consommation en court séjour étaient disponibles. La participation
regard de la consommation qu’elle fait n’est pas homogène d’une région à l’autre et le nombre d’ES inclus dans les analyses régionales
de ces médicaments (elle se situe au est faible. Des différences dans l’activité des ES et le type de patients pris en charge peuvent
expliquer une partie des variations observées. Source : INVS [31].
3e rang européen pour la consomma-
tion antibiotique en ville et au 8e pour
celle en milieu hospitalier). Cela s’ex- secondaires (14 CHU, 28 CHG) répartis inclus dans cette étude. La prévalence
plique peut-être par de bonnes sur tout le territoire français. De janvier des infections bactériennes était de
mesures d’hygiène dans les hôpitaux à juin 2016, 1 093 patients ont été 36,1 %. Elle était plus élevée dans les
et la mise en place de mesures d’isole-
ment drastiques lors de toute infection
ou colonisation par des BMR. Mais,
quoiqu’il en soit, la situation française
a des spécificités dont il faut tenir
compte.

Il est également important de noter


que les différences de consommation
antibiotique et d’antibiorésistance
observées au niveau national se pro-
longent au niveau régional (Figure 6)
et au niveau local (Figure 7) [31].

Toutes les études internationales


concernant des patients cirrhotiques
proviennent de centres tertiaires et
sont majoritairement monocentriques.
Les données françaises sont peu nom- Figure 7. Consommation de céphalosporines de 3e génération (C3G) et incidence
breuses [32-34]. C’est ce qui nous a des souches d’E. coli résistant aux C3G dans les centres hospitaliers ayant plus de
conduits à réaliser l’étude RESIST [5] 33 % de lits de court séjour (N=224).
qui est une étude observationnelle Les centres hospitaliers situés dans le quadrant inféro-gauche ont une faible consommation de
C3G et une faible incidence d’E. coli résistant aux C3G. Ceux situés dans le quadrant inféro-droit
prospective multicentrique sur les ont une forte consommation de C3G, mais une incidence de résistance encore faible. En revanche,
infections à germes résistants chez les les centres hospitaliers situés dans les quadrants supérieurs ont une incidence de résistance
patients cirrhotiques hospitalisés pour élevée : ceux situés dans le quadrant supéro-gauche ont une consommation faible de C3G et
doivent avant tout maîtriser la transmission croisée ; tandis que ceux situés dans le quadrant
une complication de leur maladie. Elle supéro-droit ont une consommation élevée de C3G et doivent tout à la fois réduire leur consom-
a impliqué 42 centres tertiaires et mation de C3G et maîtriser la transmission croisée. Source : INVS [31].

222
Tableau III. Recommandations EASL 2014 d’antibiothérapie probabiliste
des infections bactériennes au cours de la cirrhose [9].

Type d’infection Infections communautaires Infections nosocomiales *


Infection du liquide d’ascite céfotaxime pipéracilline/tazobactam 1
Bactériémie ou ceftriaxone ou méropénème 2 ± glycopeptide 3
ou amoxicilline-acide clavulanique
Infection urinaire En cas d’infection non compliquée : En cas d’infection non compliquée :
ciprofloxacine nitrofurantoïne
ou cotrimoxazole ou fosfomycine
En cas de sepsis : En cas de sepsis :
céfotaxime pipéracilline/tazobactam 1
ou ceftriaxone ou méropénème 2 ± glycopeptide 3
ou amoxicilline-acide clavulanique
Pneumonie amoxicilline-acide clavulanique pipéracilline/tazobactam 1
ou ceftriaxone + macrolide ou
ou levofloxacine méropénème/ceftazidime+ciprofloxacine 4
ou moxifloxacine ± glycopeptide 5
Infections des tissus mous amoxicilline-acide clavulanique méropénème/ceftazidime 4 + oxacilline
ou ceftriaxone + oxacilline ou glycopeptide
* Également recommandé en cas d’infections urinaires et de pneumonies associées aux soins. Pour les infections du liquide d’ascite, les bactériémies et les
infections des tissus mous associées aux soins, l’antibiothérapie probabiliste doit être décidée en fonction de la sévérité de l’infection (les patients présentant
un sepsis sévère doivent recevoir le traitement proposé pour les infections nosocomiales).
1
dans les régions à faible prévalence de BMR
2
pour couvrir les entérobactéries BLSE
3
dans les régions à forte prévalence de SARM ou d’entérocoque vanco-S
4
pour couvrir Pseudomonas aeruginosa
5
si facteur de risque de SARM : pneumonie associée à la ventilation, antibiothérapie récente, portage nasal de SARM

CHU que dans les CHG (46,2 % vs qui est des infections communautaires,
29,1 %). Pour autant, les patients ne Stratégie thérapeutique l’antibiothérapie probabiliste reste
différaient pas entre les CHU et les actuelle basée sur les C3G (et l’amoxicilline-
CHG, que ce soit en termes de gravité acide clavulanique). En revanche, pour
de la cirrhose ou de fréquence des les infections nosocomiales et cer-
infections nosocomiales/associées aux Antibiothérapie taines infections associées aux soins, il
soins. Les cultures étaient positives est maintenant recommandé de recou-
dans 63 % des cas, permettant d’isoler rir d’emblée à une antibiothérapie à
L’antibiothérapie probabiliste des large spectre. Différentes stratégies
un total de 263 bactéries. Les BGN
infections bactériennes du patient cir- antibiotiques ont été proposées en
étaient prédominants (53 % vs 39 %
rhotique a longtemps reposé sur les fonction de la prévalence des EBLSE et
pour les CGP). La sensibilité des bacté-
C3G qui couvraient la grande majorité des SARM dans les centres.
ries aux C3G diminuait de 78 % pour
des germes en cause tout en ayant une
les infections communautaires à 65 %
grande sécurité d’emploi. L’émergence Les données de l’étude RESIST nous ont
pour les infections associées aux soins
des infections à BMR a changé la permis d’évaluer ces recommandations
et à 57 % pour les infections nosoco-
donne. En 2014, un groupe d’experts de à partir de l’analyse des antibio-
miales (p<0,04), sans différence signi-
l’EASL a formulé de nouvelles recom- grammes des germes isolés
ficative entre les CHU et les CHG. Il en
mandations (Tableau III) [9]. Pour ce (Tableau IV). Les C3G couvraient 90 %
était de même pour l’association
amoxicilline-acide clavulanique et
pour les FQ. Les BMR représentaient
14,3 % des bactéries isolées, sans diffé- Tableau IV. Évaluation des recommandations EASL 2014 pour l’antibiothérapie
rence entre les CHU et les CHG (14,2 % probabiliste chez le patient cirrhotique à partir des données de l’étude RESIST.
vs 14,4 %). Il s’agissait principalement Cette évaluation était basée sur les résultats de l’antibiogramme des germes isolés chez les
d’EBLSE. Ces infections à BMR étaient patients ayant : 1) une infection classique (infection du liquide d’ascite, bactériémie, infection
urinaire, pneumonie, infection des tissus mous) ; 2) un sepsis ; et 3) une culture positive.
plus fréquentes en cas d’infection
nosocomiale (19 %) ou associée aux
HÉPATOLOGIE

soins (20 %) qu’en cas d’infection com- Taux de couverture avec


recommandations EASL 2014
munautaire (5 %). En analyse multiva- Taux de couverture avec
Communautaires : C3G
l’antibiothérapie
riée, le seul facteur prédictif d’infection Origine de l’infection
conventionnelle
Associées aux soins et
à BMR était l’origine nosocomiale/ nosocomiales : pipéracilline-
Tous : C3G
tazobactam
associée aux soins de l’infection.
Lorsque le clinicien jugeait l’antibio-
Communautaire 90,2 90,2
thérapie initiale inefficace, les taux de (n=51), %
mortalité hospitalière et à 3 mois
Associée aux soins 67,4 88,4
étaient respectivement de 41 % et de (n=43), %
59 %, vs 12 % et 27 % en cas d’antibio-
Nosocomiale (n=40), % 60 80
thérapie efficace.

223
des germes isolés en cas d’infection Tableau V. Bon usage des antibiotiques : la règle des 3 temps.
communautaire. En revanche, ce pour-
1. Évaluation initiale en cas de suspicion d’infection bactérienne
centage tombait à 67 % pour les infec-
tions associées aux soins et à 60 % pour • Examen clinique complet à la recherche de signes locaux
les infections nosocomiales. La pipéra- • Dosage des marqueurs biologiques d’infection : leucocytes, CRP, procalcitonine
• Prélèvements bactériologiques systématiques (sang, urines, ascite), même s’ils ont
cilline-tazobactam permettait d’élargir déjà été faits récemment
la couverture à 80 % des germes isolés
Si la réalité de l’infection reste incertaine, évaluer l’état clinique du patient et le risque que
en cas d’infection nosocomiale. De lui ferait courir de laisser évoluer une infection :
même, elle permettait de couvrir 88 % – S’il est faible, surseoir à l’antibiothérapie, surveillance étroite, et réévaluation à 12-24 h
des germes isolés lors des infections (clinique, marqueurs biologiques)
– S’il est élevé, antibiothérapie probabiliste selon les recommandations EASL 2014
associées aux soins. Hormis certaines
infections nosocomiales, notamment 2. Réévaluation systématique à 48-72 h
en réanimation, on peut donc considé- – Infection confirmée (évolution clinique et biologique, résultats des cultures) :
rer qu’en France une antibiothérapie • poursuite de l’antibiothérapie
probabiliste basée sur l’association • en l’adaptant aux résultats de l’antibiogramme : choisir l’antibiotique ayant le
spectre le plus étroit (désescalade thérapeutique)
pipéracilline-tazobactam, en accord
avec les recommandations EASL 2014, – Infection non confirmée :
permet de couvrir la grande majorité • arrêt de l’antibiothérapie
des infections bactériennes associées 3. Réévaluation à J5-J7
aux soins et nosocomiales des patients – Adapter la durée de l’antibiothérapie à l’évolution clinique : 7 jours sont suffisants dans la
cirrhotiques. majorité des cas (5 jours en cas d’infection du liquide d’ascite sans signe de sepsis)

La prescription de l’antibiothérapie
doit respecter les règles de bon usage
et, en premier lieu, celle des 3 temps :
évaluation initiale, réévaluation à
48-72 h, réévaluation à J5-J7 également le germe mais ayant un est récemment alarmée [41]. Pour pré-
(Tableau V). L’évaluation initiale vise à spectre plus étroit. L’objectif étant de server et mieux utiliser les antibio-
réunir les arguments en faveur de réduire les pressions de sélection et de tiques dont nous disposons, plusieurs
l’existence d’une infection bactérienne, colonisation exercées sur le microbiote axes de recherche ont été proposés [9] :
à déterminer son site, à la documenter du patient tout en conservant l’effica- développer des stratégies prophylac-
sur le plan microbiologique, et in fine, cité du traitement. tiques non antibiotiques ; trouver des
à décider de l’indication d’une antibio- biomarqueurs plus efficaces pour le
Enfin une deuxième réévaluation doit diagnostic précoce d’infection bacté-
thérapie probabiliste. Il faut absolu-
être faite à J5-J7 pour apprécier l’évo- rienne et du pathogène responsable ;
ment éviter les antibiothérapies inu-
lution de l’infection sous traitement et restaurer la fonction immunitaire du
tiles, qu’il s’agisse d’un pic fébrile isolé,
déterminer la durée de celui-ci. Dans la patient cirrhotique et protéger ses
d’une infection virale, ou qu’elles
majorité des cas, un traitement de organes contre la dysfonction induite
soient à visée respiratoire (bronchite
7 jours est suffisant. Il peut même être par l’infection. Mais cela demandera
aiguë, infection pulmonaire incer-
réduit à 5 jours en cas d’infection du du temps. En attendant, que faire ? La
taine), urinaire (bactériurie asympto-
liquide d’ascite sans sepsis associé. situation de l’Italie interroge. Alors que
matique) ou cutanée (dermohypoder-
mite non infectieuse). ce pays est confronté à des niveaux de
Utilisation de l’albumine résistance bactérienne quasi sans équi-
Si une C3G est prescrite, il est préfé- valents en Europe, des équipes ita-
rable de choisir le céfotaxime. En effet, L’intérêt des perfusions d’albumine est liennes publient des études encoura-
l’impact des antibiotiques sur le micro- bien démontré dans les infections du geant la prescription d’antibiothérapie
biote anaérobie ne dépend pas exclu- liquide d’ascite. Elles permettent de probabiliste à très large spectre chez
sivement de l’étendue de leur spectre réduire l’incidence du syndrome hépa- les patients cirrhotiques [42, 43] en le
bactérien. Les antibiotiques à excrétion torénal et la mortalité [37]. Toutefois, justifiant par des arguments écono-
biliaire favorisent la colonisation du seuls les patients les plus graves (bili- miques [44]. Ailleurs, en Espagne, on
microbiote par les EBLSE. Cela a été rubine  70 µmol/l et/ou créatinine réfléchit à prévenir les infections bac-
bien démontré pour la ceftriaxone [35,  90 µmol/l) en tirent un réel bénéfice tériennes du patient cirrhotique par
36]. Par ailleurs, les infections à anaé- [38]. En ce qui concerne les autres infec- une décontamination intestinale à la
robies étant rares chez le patient cir- tions bactériennes, deux études réali- colistine. Fuite en avant ? Il semble que
rhotique, il est inutile de vouloir les sées chez des malades non sélection- tout cela ne puisse que conduire à la
couvrir par une prescription associée nés se sont révélées négatives [39, 40]. multiplication des souches de bactéries
de métronidazole. multi-, hautement – et pan-résistantes.
Une première réévaluation doit être
faite à 48-72 h. Si l’infection n’a pas été Et demain ?
confirmée, l’antibiothérapie doit être Conclusion
arrêtée. En revanche, si les cultures L’avenir est peut-être sombre. Les pers-
sont positives, il faut désescalader si pectives en termes de nouveaux anti- Les patients ayant une cirrhose évoluée
l’antibiogramme le permet, c’est-à-dire biotiques sont plus que réduites, les sont à haut risque de développer des
remplacer l’antibiotique initialement situations d’impasse thérapeutique infections bactériennes. Le diagnostic
prescrit par un antibiotique couvrant devraient se multiplier, et l’OMS s’en de ces infections est parfois difficile car

224
des signes importants comme la fièvre usage des antibiotiques, et sur la pres- individualizing care for portal hypertension.
peuvent manquer et leur expression sion de colonisation, par un strict res- J Hepatol 2015;63:743-52.
peut se résumer à une altération de pect des mesures d’hygiène. Cela afin 13. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Debenes B, et al.
l’état général ou à une encéphalopa- d’éviter de « pourrir » leur microbiote Systemic antibiotic prophylaxis after gas-
thie. Leur évolution peut cependant par des BMR et des BHR ... Ce qui, à des trointestinal hemorrhage in cirrhotic patients
with a high risk of infection. Hepatology
être rapide vers une ACLF ou un choc hépato gastroentérologues, pourrait 1996;24:802-6.
septique, et leur mortalité est élevée apparaître comme la moindre des
14. Gines P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin
dès lors que la prise en charge est tar- choses. prevents spontaneous bacterial peritonitis
dive et que l’antibiothérapie initiale- recurrence in cirrhosis: results of a double-
Remerciements : L’auteur remercie
ment prescrite n’est pas adaptée. blind, placebo-controlled trial. Hepatology
vivement les Drs Amélie Carrër- 1990;12:716-24.
L’émergence des infections à BMR nous
Causeret, Gabriela Chitic, Karine
amène à changer nos stratégies théra- 15. Fernandez J, Navasa M, Planas R, et al.
Gourlain, Abdelkrim Medini et Agathe
peutiques et à prescrire d’emblée une Primary prophylaxis of spontaneous bacterial
Simo pour leur relecture du texte, leurs peritonitis delays hepatorenal syndrome and
antibiothérapie probabiliste à large
remarques et leurs suggestions. improve s sur vival in ci rr hosis.
spectre en cas d’infection nosocomiale Gastroenterology 2007;133:818-24.
ou associée aux soins. Ne pas le faire
serait une perte de chance pour nos 16. Thevenot T, Degand T, Grelat N, et al. A French
patients. Références national survey on the use of antibiotic pro-
phylaxis in cirrhotic patients. Liver Int
2013;33:389-97.
Pour autant, il existe une autre forme 1. Gustot T, Fernandez J, Szabo G, et al. Sepsis
in alcohol-related liver disease. J Hepatol 17. Miozzo SA, Tovo CV, John JA, et al. Proton
de perte de chance pour le patient, bien 2017;67:1031-1050. pump inhibitor use and spontaneous bacte-
moins visible, mais tout aussi réelle. rial peritonitis in cirrhosis: An undesirable
2. Fernandez J, Navasa M, Gomez J, et al. association? J Hepatol 2015;63:529-30.
Celle qui consisterait à être hospitalisé Bacterial infections in cirrhosis: epidemiolo-
dans un service hospitalier où les gical changes with invasive procedures and 18. Dam G, Vilstrup H, Watson H, et al. Proton
germes résistants seraient multiples norfloxacin prophylaxis. Hepatology pump inhibitors as a risk factor for hepatic
dans l’environnement, où les mesures 2002;35:140-8. encephalopathy and spontaneous bacterial
peritonitis in patients with cirrhosis with
d’hygiène seraient mal respectées, où 3. Fernandez J, Acevedo J, Castro M, et al.
ascites. Hepatology 2016;64:1265-72.
des cures d’antibiotiques inutiles et/ou Prevalence and risk factors of infections by
prolongées lui seraient prescrites. Tout multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospec- 19. Nahon P, Lescat M, Layese R, et al. Bacterial
tive study. Hepatology 2012;55:1551-61. infection in compensated viral cirrhosis
cela augmenterait pour lui la probabi- impairs 5-year survival (ANRS CO12 CirVir
lité d’être colonisé, puis de développer 4. Merli M, Lucidi C, Giannelli V, et al. Cirrhotic
prospective cohort). Gut 2017;66:330-341.
patients are at risk for health care-associated
une infection à BMR pour laquelle bacterial infections. Clin Gastroenterol 20. Anty R, Tonohouan M, Ferrari-Panaia P, et al.
l’antibiothérapie pourrait être en Hepatol 2010;8:979-85. Low Levels of 25-Hydroxy Vitamin D are
échec, avec en corollaire une morbidité 5. Pauwels A, Meunier L, Boivineau G, et al. Independently Associated with the Risk of
et une mortalité élevées. De cela aussi, Resistant bacterial infections in cirrhosis: a Bacterial Infection in Cirrhotic Patients. Clin
nous devons être particulièrement French observational prospective multi- Transl Gastroenterol 2014;5:e56.
soucieux. centre nationwide study (RESIST study). J 21. Finkelmeier F, Kronenberger B, Zeuzem S, et
Hepatol 2017;66:S131-S132. al. Low 25-Hydroxyvitamin D Levels Are
Associated with Infections and Mortality in
La progression de l’antibiorésistance 6. Fernandez J, Acevedo J, Wiest R, et al.
Bacterial and fungal infections in acute-on- Patients with Cirrhosis. PLoS One
n’est pas une fatalité. Il n’y a qu’à voir 2015;10:e0132119.
chronic liver failure: prevalence, characteris-
comment elle diffère selon les pays et tics and impact on prognosis. Gut 2017. 22. ECDC. Surveillance of antimicrobial resis-
les régions, les établissements de santé tance in Europe. Surveillance report 2016.
7. Arvaniti V, D’Amico G, Fede G, et al. Infections
et les services hospitaliers, pour com- in patients with cirrhosis increase mortality www.ecdc.europa.eu.
prendre qu’elle dépend en partie de nos four-fold and should be used in determining 23. EARS-Net France. Synthèse 2002-2016.
comportements. Déclencher une anti- prognosis. Gastroenterology Contribution de la France au réseau euro-
biothérapie à la moindre suspicion et, 2010;139:1246-1256. péen de surveillance de la résistance micro-
en tout cas, ne pas la réévaluer à 8. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural bienne aux antibiotiques. http://invs.santepu-
24-48h, n’est pas raisonnable. Certes, history and prognostic indicators of survival bliquefrance.fr//ratb/EARS.
les infections bactériennes sont fré- in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. 24. INVS et ANSM. Consommation d’antibio-
J Hepatol 2006;44:217-31. tiques et résistance aux antibiotiques en
quentes et potentiellement graves chez
9. Jalan R, Fernandez J, Wiest R, et al. Bacterial France : nécessité d’une mobilisation déter-
le patient cirrhotique. Certes, l’émer- minée et durable. Bilan des données de sur-
infections in cirrhosis: a position statement
gence des BMR rend leur traitement based on the EASL Special Conference 2013. veillance. 15 novembre 2015. http://www.invs.
plus complexe et il faut parfois main- J Hepatol 2014;60:1310-24. sante.fr.
tenant recourir d’emblée à une antibio-
HÉPATOLOGIE

10. Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. 25. Lepelletier D, Caroff N, Riochet D, et al. Risk-
thérapie probabiliste à large spectre. Antibiotic prophylaxis for the prevention of factors for gastrointestinal colonisation with
Mais, dans le contexte actuel de déve- bacterial infections in cirrhotic patients with resistant Enterobacteriaceae among hospi-
loppement rapide de l’antibiorésis- gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. talised patients: a prospective study. Clin
Hepatology 1999;29:1655-61. Microbiol Infect 2006;12:974-9.
tance et de quasi absence de perspec-
tive en matière de nouveaux 11. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, et al. 26. CTINILS. Actualisation de la définition des
antibiotiques, l’essentiel n’est peut- Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis infections nosocomiales. Ministère de la
of infections in patients with advanced cir- Santé, de la Jeunesse et des Sports, mai 2007.
être pas là. Outre la prévention de ces rhosis and hemorrhage. Gastroenterology
infections, il importe d’essayer de limi- 27. Ariza X, Castellote J, Lora-Tamayo J, et al. Risk
2006;131:1049-56; quiz 1285.
factors for resistance to ceftriaxone and its
ter la colonisation de nos patients par 12. de Franchis R. Expanding consensus in portal impact on mortality in community, health-
des BMR agissant à deux niveaux : sur hypertension: Report of the Baveno VI care and nosocomial spontaneous bacterial
la pression de sélection, par un bon Consensus Workshop: Stratifying risk and peritonitis. J Hepatol 2012;56:825-32.

225
28. Cheong HS, Kang CI, Lee JA, et al. Clinical 34. Piroth L, Pechinot A, Di Martino V, et al. randomized, controlled study. J Hepatol
significance and outcome of nosocomial Evolving epidemiology and antimicrobial 2012;57:759-65.
acquisition of spontaneous bacterial perito- resistance in spontaneous bacterial peritoni-
nitis in patients with liver cirrhosis. Clin Infect tis: a two-year observational study. BMC 40. Thevenot T, Bureau C, Oberti F, et al. Effect of
Dis 2009;48:1230-6. Infect Dis 2014;14:287. albumin in cirrhotic patients with infection
other than spontaneous bacteriperitonitis. A
29. Merli M, Lucidi C, Di Gregorio V, et al. The 35. Grohs P, Kerneis S, Sabatier B, et al. Fighting randomized trial. J Hepatol 2015;62:822-30.
spread of multi drug resistant infections is the spread of AmpC-hyperproducing
leading to an increase in the empirical anti- Enterobacteriaceae: beneficial effect of repla- 41. WHO. Global priority list of antibiotic-resistant
biotic treatment failure in cirrhosis: a prospec- cing ceftriaxone with cefotaxime. J bacteria to guide research, discovery and
tive survey. PLoS One 2015;10:e0127448. Antimicrob Chemother 2014;69:786-9. development of new antibiotics. Février 2017.
www.who.int.
30. Tandon P, Delisle A, Topal JE, et al. High pre- 36. Muller A, Lopez-Lozano JM, Bertrand X, et al.
valence of antibiotic-resistant bacterial infec- Relationship between ceftriaxone use and 42. Merli M, Lucidi C, Di Gregorio V, et al. An empi-
tions among patients with cirrhosis at a US resistance to third-generation cephalosporins rical broad spectrum antibiotic therapy in
liver center. Clin Gastroenterol Hepatol among clinical strains of Enterobacter cloa- health-care-associated infections improves
2012;10:1291-8. cae. J Antimicrob Chemother 2004;54:173-7. survival in patients with cirrhosis: A rando-
31. INVS. Surveillance de la consommation des mized trial. Hepatology 2016;63:1632-9.
antibiotiques. Réseau ATB-Raisin. Résultats 37. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of
intravenous albumin on renal impairment 43. Piano S, Fasolato S, Salinas F, et al. The empi-
2014. http://www.invs.sante.fr. rical antibiotic treatment of nosocomial spon-
and mortality in patients with cirrhosis and
32. Bert F, Andreu M, Durand F, et al. Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J taneous bacterial peritonitis: Results of a
and community-acquired spontaneous bac- Med 1999;341:403-9. randomized, controlled clinical trial.
terial peritonitis: comparative microbiology Hepatology 2016;63:1299-309.
and therapeutic implications. Eur J Clin 38. Sigal SH, Stanca CM, Fernandez J, et al.
Restricted use of albumin for spontaneous 44. Lucidi C, Di Gregorio V, Ceccarelli G, et al. A
Microbiol Infect Dis 2003;22:10-5.
bacterial peritonitis. Gut 2007;56:597-9. cost analysis of a broad-spectrum antibiotic
33. Piroth L, Pechinot A, Minello A, et al. Bacterial therapy in the empirical treatment of health
epidemiology and antimicrobial resistance in 39. Guevara M, Terra C, Nazar A, et al. Albumin care-associated infections in cirrhotic
ascitic fluid: a 2-year retrospective study. for bacterial infections other than sponta- patients. Clinicoecon Outcomes Res
Scand J Infect Dis 2009;41:847-51. neous bacterial peritonitis in cirrhosis. A 2017;9:385-390.

5
Les Cinq points forts
Les infections bactériennes sont une complication tardive de la
cirrhose, survenant chez des patients ayant une maladie évoluée.
Leur signification pronostique est très péjorative en cas de cirrhose
décompensée.
Leur prévention repose sur l’antibioprophylaxie dans deux situations
à haut risque : l’hémorragie digestive et l’ascite. D’autres mesures sont
également importantes : prévention de la iatrogénicité, vaccinations,
information du patient.
Les infections à bactéries multirésistantes (BMR), en progression
constante, sont fréquentes en cas d’infection nosocomiale ou
d’infection associée aux soins. L’antibiothérapie probabiliste doit être
adaptée au contexte.
Le traitement des infections communautaires repose sur les C3G. En
revanche, pour les infections nosocomiales et certaines infections
associées aux soins, il est maintenant recommandé de recourir
d’emblée à une antibiothérapie à large spectre.
Il est crucial de réduire le risque de colonisation des patients par des
BMR en respectant strictement les règles de bon usage des antibiotiques
et les mesures d’hygiène et d’isolement.

226
Questions à choix unique

Question 1
Parmi les propositions suivantes concernant la prévention des infections bactériennes chez le patient cirrhotique, laquelle
est fausse :
❏ A. En cas d’hémorragie digestive chez un patient ayant une cirrhose grave avec ascite, ictère et/ou encéphalopathie, l’anti-
bioprophylaxie repose sur les C3G par voie intraveineuse
❏ B. La prophylaxie secondaire de l’infection du liquide d’ascite par la norfloxacine 400 mg/j doit être poursuivie jusqu’à la
disparition de l’ascite vérifiée par échographie
❏ C. La prévention primaire de l’infection du liquide d’ascite par la norfloxacine 400 mg/j est indiquée dès lors que le taux de
protéines dans l’ascite est inférieur à 15 g/l
❏ D. Les cathéters veineux doivent être surveillés quotidiennement et retirés dès que possible
❏ E. La vaccination contre le pneumocoque est recommandée

Question 2
Parmi les propositions suivantes concernant les infections à bactéries multirésistantes (BMR), laquelle est fausse :
❏ A. L’incidence des infections à BMR est en progression constante depuis 15 ans
❏ B. En France, la proportion de souches d’Escherichia coli résistant aux céphalosporines de 3e génération (C3G) est mainte-
nant supérieure à 10 %
❏ C. Dans la grande majorité des cas, une infection à BMR nécessite une colonisation préalable par cette BMR
❏ D. Les deux principaux facteurs prédictifs d’infection à BMR sont, d’une part, un séjour récent en milieu hospitalier et, d’autre
part, une exposition récente aux antibiotiques
❏ E. Le traitement des infections à BMR devrait bénéficier prochainement de la mise sur le marché de nouveaux antibiotiques

Question 3
Parmi les propositions suivantes concernant l’antibiothérapie probabiliste des infections bactériennes du patient cirrhotique,
laquelle est fausse :
❏ A. Le choix de l’antibiothérapie probabiliste nécessite d’avoir préalablement classé l’infection bactérienne dans une des
3 catégories suivantes : communautaire, associée aux soins ou nosocomiale
❏ B. L’antibiothérapie probabiliste des infections communautaires reste basée sur les C3G
❏ C. Le traitement probabiliste des infections nosocomiales nécessite de recourir d’emblée à une antibiothérapie à large
spectre
❏ D. Certaines infections associées aux soins doivent être traitées comme les infections nosocomiales
❏ E. En cas de sepsis sévère, les perfusions systématiques d’albumine diminuent l’incidence de l’insuffisance rénale et
améliorent le pronostic quel que soit le site de l’infection bactérienne
HÉPATOLOGIE

227
Notes