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MISE AU POINT

Influence du tabagisme
sur les maladies respiratoires :
idées reçues et réalité
Smoking-affected pulmonary diseases: true and false
François Lebargy*

L
e tabac constitue la principale cause des décès Tableau. Influence du tabagisme sur les maladies respi-
qui pourraient être évités dans les pays indus- ratoires.
trialisés. La majeure partie de ces décès est due Affections respiratoires Affections respiratoires
dont l’incidence dont l’incidence
à des maladies cardiovasculaires et respiratoires. La
et/ou la sévérité et/ou la sévérité
responsabilité du tabac dans le développement des sont majorées sont diminuées
cancers bronchiques et des bronchopneumopathies par le tabagisme de façon par le tabagisme de façon
possible ou certaine possible ou certaine
chroniques obstructives (BPCO) est bien établie. Le
tabagisme peut en outre influencer l’incidence, la Infections respiratoires
sévérité et l’évolution spontanée de nombreuses • Rhume
autres maladies respiratoires. Dans la majorité des • Grippe
• Pneumonie varicelleuse
cas, le tabagisme possède un effet délétère mais • Pneumonies bactériennes
il peut aussi exercer un effet protecteur à l’égard • Tuberculose
de certaines d’entre elles (tableau) [1]. Le but de Maladies bronchiques obstructives
cette revue est de réaliser une analyse critique de
• BPCO
l’influence du tabac sur les maladies respiratoires à
• Asthme
partir des données de la littérature.
Pneumopathies infiltrantes
• Histiocytose • Sarcoïdose
langerhansienne • Pneumopathie
Tabagisme • Bronchiolite respiratoire d’hypersensibilité
et infections respiratoires associée ou non à une
pneumopathie interstitielle
• Pneumopathie interstitielle
Les mécanismes de défense des voies aériennes sont desquamative
modifiés chez le fumeur. Les battements ciliaires et la • Fibrose pulmonaire
clairance mucociliaire sont diminués. Dans le lavage idiopathique
• Pneumopathie interstitielle
alvéolaire, le nombre de macrophages et de poly- associée à une polyarthrite
nucléaires neutrophiles est augmenté, ainsi que les rhumatoïde
taux de plusieurs cytokines pro-inflammatoires (2). • Asbestose
• Hémorragie alvéolaire
In vitro, l’exposition à la fumée de cigarette altère les
propriétés fonctionnelles du macrophage alvéolaire, Cancers thoraciques
dont la fonction de présentation de l’antigène, la • Cancer bronchique
sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (IL-1β, (à petites cellules
et non à petites cellules)
IL-6, TNFα), et leur pouvoir bactéricide (3, 4). Sur • Métastases pulmonaires
le plan systémique, le tabac modifie la sécrétion (des cancers du sein) * Service des maladies respiratoires et
cytokinique des lymphocytes et altère l’activité des Pathologie pleurale allergiques, CHU de Reims ; associa-
lymphocytes NK cytotoxiques. Ainsi, l’altération tion Alliés, 20, boulevard Malesherbes,
• Pneumothorax 75008 Paris.
des mécanismes de défense immunitaire pourrait

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 4 - avril 2008 | 149


Points forts
» Le tabagisme est la principale cause de décès qui pourraient être évités dans les pays industrialisés.
» La responsabilité du tabac dans le développement du cancer bronchique et de la bronchopneumopathie chronique
obstructive est bien établie.
Mots-clés » Le tabac influence également l’incidence, la sévérité et l’histoire naturelle de nombreuses autres affections respira-
toires incluant les infections pulmonaires, l’asthme, les pneumopathies infiltrantes et les pneumothorax.
Tabac » Dans la grande majorité des cas, le tabac exerce un effet délétère sur le cours de ces affections, justifiant d’adjoindre
au traitement spécifique une aide au sevrage tabagique.
Infections
Asthme
Pneumopathies
intersticielles

Key messages expliquer le risque accru d’infections respiratoires tation du risque de contracter une tuberculose active
Cigarette smoking is the chez le fumeur, qu’il s’agisse d’infections bacté- en cas de tabagisme passif est d’autant plus importante
leading cause of preventable riennes, virales ou tuberculeuses. que l’enfant est plus jeune et que le tabagisme passif
death in the developped coun- Sur le plan clinique, le tabagisme multiplie le risque est intense (le risque relatif peut atteindre 5,39) [1].
tries. Carcinoma of the lung and de pneumonie communautaire par trois pour une
chronic obstructive pulmonary consommation de 20 cigarettes par jour. Si l’on tient
disease account for the most compte du statut respiratoire antérieur, le risque Tabagisme et maladies
smoking-associated respira- attribuable est de 32 % en cas de BPCO associée
tory morbidity and mortality bronchiques obstructives
et de 23 % en l’absence de BPCO (5). L’augmenta-
and their association with
tion de risque se vérifie pour les principaux agents Asthme de l’enfant et tabagisme passif
smoking is both well estab-
lished and widely recognized. pathogènes. Ainsi, les infections pneumococciques
Cigarette smoking also is asso- invasives (avec hémocultures positives) sont quatre Il est difficile de déterminer avec précision l’influence
ciated with differences in the fois plus fréquentes chez les fumeurs. Le risque de du tabagisme environnemental sur les maladies respi-
incidence, severity, or natural développer une pneumonie à Legionella pneumo- ratoires en raison des problèmes méthodologiques
history of broad array of other phila est augmenté (RR = 3,58) [6]. Par ailleurs, le liés à la mesure de l’intensité de l’exposition. Malgré
respiratory illnesses ranging tabac semble influencer la sévérité des pneumonies cette restriction, les résultats de nombreuses études
from infectious respiratory communautaires et constituer un facteur indépen- concordent pour affirmer le rôle délétère du tabagisme
diseases, asthma, interstitial dant d’admission en unité de soins intensifs (7). passif sur les symptômes et l’évolution de l’asthme de
lung diseases, and pneumo-
Plus récemment, un lien entre le tabagisme et le l’enfant. Le tabagisme maternel est associé à l’aug-
thorax. In this article, the influ-
ence of tobacco smoking on risque de survenue de pneumonies postopératoires mentation de l’incidence des sifflements respiratoires
such diseases is discussed on a été établi. Une étude conduite chez 300 patients chez les enfants jusqu’à l’âge de 6 ans (RR = 1,37).
the basis of literature studies. ayant subi une intervention thoracique (lobectomie Au-delà de 6 ans, l’augmentation du risque est moins
ou résection cunéiforme dans 71 % et 24 % des cas nette (RR = 1,13) [8]. Le pronostic à long terme des
respectivement) rapporte un taux de pneumonie de sifflements respiratoires précoces chez les enfants de
Keywords 3 % chez les non-fumeurs, de 10 % chez les ex-fumeurs mère fumeuse semble plus favorable, vraisemblable-
Tobacco smoking sevrés depuis plus de deux mois, de 15 % chez les ex- ment en raison de la réduction de l’exposition lorsque
fumeurs ayant arrêté depuis moins de deux mois et de l’enfant grandit et acquiert son autonomie. Sur le
Infections
23 % chez les fumeurs. L’augmentation paradoxale des plan fonctionnel, le tabagisme maternel est associé
Asthma complications postopératoires chez les ex-fumeurs à une diminution faible mais significative du VEMS
Intersticial lung diseases ayant arrêté depuis moins de huit semaines n’est pas (de l’ordre de 5 %) chez les enfants d’âge scolaire,
confirmée dans cette étude, et il semble judicieux de mais aucune étude ne permet actuellement d’en
conseiller l’arrêt du tabac avant la chirurgie thora- évaluer les conséquences fonctionnelles ultérieures.
cique, même la veille de l’intervention. Enfin, l’étude de Chilmonczyk et al. a montré que la
Le tabac favorise les infections virales. Le “rhume” fréquence des exacerbations est augmentée chez les
est deux fois plus fréquent chez le fumeur. Les enfants dont les parents sont fumeurs et qu’il existe
symptômes sont plus intenses et plus prolongés. une corrélation entre l’intensité de l’exposition et le
Les infections par le virus de la grippe sont égale- nombre d’exacerbations (9).
ment plus sévères chez les fumeurs, dont le risque
de décès est augmenté (RR = 1,78). Chez l’adulte, le
tabac est également associé à un taux plus élevé de Effets du tabagisme sur l’efficacité
complications pulmonaires de la varicelle (1). des traitements de l’asthme
Le tabagisme influence aussi le développement de
la tuberculose. Une étude effectuée dans les prisons La prévalence du tabagisme chez l’asthmatique est
californiennes montre que les fumeurs présentent identique à celle de la population générale et estimée
un risque accru de virage des réactions cutanées à la entre 17 et 35 %. Plusieurs études ont montré que
tuberculine durant leur incarcération. Chez les enfants le tabagisme était un facteur indépendant associé
vivant au domicile d’un parent tuberculeux, l’augmen- au développement de l’asthme, en particulier chez

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les sujets non atopiques et chez les sujets ayant un Actuellement, il n’existe aucune étude prospective
asthme de début tardif (10). démontrant que le sevrage tabagique entrepris au
Le tabac semble également modifier la présentation moment du diagnostic modifie la survie des cancers
clinique et le profil évolutif de la maladie asthma- bronchiques opérés.
tique. Chez le fumeur, les symptômes sont plus L’évolution des CBNPC localement avancés traités
sévères, le recours aux médicaments de secours est par radiothérapie et chimiothérapie concomitante
plus fréquent et les indices de qualité de vie sont ne semble pas influencée par le tabagisme. Inver-
plus altérés. L’influence du tabac sur l’incidence de sement, parmi les malades relevant d’une chimio-
l’hospitalisation, la sévérité des exacerbations ou la thérapie exclusive (comportant un dérivé du platine
survenue d’un asthme aigu grave n’est pas démon- dans 80 % des cas), les non-fumeurs ont un taux de
trée. En revanche, le taux de mortalité au cours des réponse supérieur à celui des fumeurs (19 % versus
six années qui suivent un asthme aigu grave est plus 8 %) et un meilleur taux de survie à un an (62 %
élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs versus 43 %) [15].
après ajustement avec l’âge. Enfin, chez les patients déjà traités pour un premier
Le tabagisme constitue un facteur indépendant CBNPC, le tabagisme ne paraît pas favoriser la
de non-contrôle de l’asthme. Des études récentes survenue d’un second cancer, du moins dans la
ont montré que les traitements par les corticoïdes période correspondant à l’étude (16).
inhalés (11) et oraux (12) étaient moins efficaces chez
les asthmatiques fumeurs que chez les asthmatiques
non fumeurs. L’excès de production de médiateurs Les cancers bronchiques
inflammatoires, et en particulier de leucotriène à petites cellules
B4 (LTB4), pourrait expliquer cette résistance aux
corticoïdes (11). Les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC)
sont très fortement associés au tabagisme. En outre,
dans les formes localisées (de stade I) traitées par
Tabagisme et cancers radio- et chimiothérapie, le pronostic est moins bon
bronchopulmonaires chez les malades continuant à fumer, puisque leur
médiane de survie est de 13,6 mois, contre 18 mois
L’influence du tabagisme sur l’évolution des cancers chez les abstinents, et leur survie actuarielle à 5 ans
bronchopulmonaires est diversement appréciée selon de 4 %, contre 9 % chez les abstinents (17).
le type de cancer, le stade évolutif et les traitements
utilisés.
Les métastases des cancers du sein

Les cancers bronchiques Le tabagisme est associé à une incidence accrue


non à petites cellules de métastases pulmonaires des cancers du sein
(figure 1). L’étude rétrospective de Scanlon et
La survie des patients atteints de cancer bronchique al. rapporte un taux de métastases pulmonaires
non à petites cellules (CBNPC) résécables est plus de 8,7 % chez les non-fumeuses et de 14,3 % chez
longue chez les sujets n’ayant jamais fumé que chez les fumeuses. Le risque semble proportionnel à
les fumeurs et les ex-fumeurs. Ainsi, Fujisawa et
al. estiment la survie globale à dix ans des CBNPC
de stades IA et IB à 37 % chez les fumeurs ayant
cumulé plus de 30 paquets-années contre 83 % chez
les non-fumeurs (13). Une autre étude rétrospec-
tive japonaise portant uniquement sur les CBNPC
de stade IA rapporte une survie globale à dix ans à
60 % chez les non-fumeurs, contre 46 % chez les
fumeurs et les ex-fumeurs (14). Mais les données
concernant l’influence du tabagisme sur la survie
spécifique sont contradictoires, suggérant qu’une
Figure 1.
partie des décès serait liée aux comorbidités asso-
Métastases
ciées au tabagisme et non au cancer lui-même. pulmonaires.

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idées reçues et réalité

l’intensité du tabagisme et pourrait être multi- HPCL à l’adolescence ou à l’âge adulte peu après
plié par quatre chez les patientes ayant fumé plus avoir commencé à fumer (22).
de 20 000 paquets de cigarettes (soit environ Le mécanisme d’action du tabac reste discuté. Les CL
50 paquets-années) au cours de leur vie (18). appartiennent à la lignée des cellules dendritiques
Une étude cas-témoins plus récente montre que (CD), population cellulaire hétérogène produite
les femmes ayant développé des métastases dans la moelle, et ayant pour fonction essentielle
pulmonaires d’un cancer du sein sont plus souvent de présenter l’antigène. Les CD sont présentes dans
fumeuses que non fumeuses (19). Les mécanismes de nombreux tissus, dont les organes lymphoïdes, la
biologiques impliqués dans cette association ne peau, le parenchyme pulmonaire. Contrairement aux
sont pas connus. Mais il a été montré que la fumée CD, les CL sont réparties dans l’épiderme et l’épithé-
de cigarette possède des effets biologiques sur la lium de certaines muqueuses comme la muqueuse
perméabilité vasculaire pulmonaire, l’adhésion des des voies aériennes. Les CL diffèrent morphologique-
cellules tumorales à l’endothélium, la croissance ment des CD du fait que leur cytoplasme comporte
tumorale et l’immunité antitumorale (1). des granules de Birbeck. Leur fonction essentielle est
de capturer l’antigène. Après différentes étapes de
maturation, elles migrent vers les organes lymphoïdes
Tabagisme pour y présenter les antigènes aux lymphocytes T.
et pneumopathies infiltrantes Le microenvironnement épithélial est important
pour le recrutement et la différenciation des cellules
L’histiocytose pulmonaire de Langerhans, car il fait intervenir la production
à cellules de Langerhans locale de GM-CSF et de TGFβ. Ainsi, sur une biopsie
pulmonaire d’HPCL, l’épithélium des bronchioles
L’histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans infiltrées par les CL produit de plus grandes quantités
(HPCL) est une pneumopathie infiltrante rare, de de GM-CSF que celui des bronchioles encore saines.
cause inconnue, caractérisée par une accumula- L’hypothèse avancée est que le tabac induirait des
tion anormale de cellules de Langerhans (CL), de lésions bronchiolaires et une réaction inflammatoire
lymphocytes et d’éosinophiles dans le parenchyme locale à l’origine de la production de GM-CSF et du
pulmonaire. Les granulomes sont mal limités, centrés recrutement de CL.
sur les bronchioles terminales et respiratoires. Leur Cependant, le recrutement des CL ne suffit pas
évolution se fait vers la fibrose et la destruction de à créer des lésions d’HPCL. Contrairement aux
la bronchiole, conduisant à la formation de lésions CL physiologiques, les CL des granulomes ont un
kystiques (figure 2). Cette affection se développe phénotype différent compatible avec un certain
presque exclusivement chez des fumeurs, puisque degré de maturation. Les CL du granulome seraient
la prévalence du tabagisme rapportée dans les plus capables de présenter l’antigène et d’induire une
grandes séries d’HPCL est de 95 % à 100 % (20, 21). réaction immunitaire, avec comme conséquence
La consommation est souvent importante, supé- le développement d’une cytotoxicité dirigée contre
rieure à 20 paquets-années, malgré le jeune âge des les structures bronchiolaires (22).
patients. La responsabilité du tabac est également Cette théorie privilégiant la responsabilité du tabac
confortée par le fait que la majorité des enfants dans la genèse de la maladie est fragilisée par le fait
atteints d’histiocytose systémique développe une que l’incidence de l’HPCL est faible en regard de la
forte prévalence du tabagisme dans la population
générale. Il est donc vraisemblable que des facteurs
liés à l’hôte prédisposent au développement de la
maladie, expliquant ainsi les rechutes observées
après transplantation pulmonaire.
Quelques observations ont rapporté la régression
des lésions pulmonaires après sevrage sans autre
thérapeutique associée. Mais il n’existe pas d’étude
contrôlée apportant la preuve de l’efficacité de
l’arrêt du tabac. En l’absence de thérapeutiques
ayant démontré son efficacité, l’arrêt du tabac doit
Figure 2.
être recommandé et une aide au sevrage doit être
Histiocytose
langerhansienne. proposée à tous les patients atteints d’HPCL (1).

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La bronchiolite respiratoire les lésions persistent chez la moitié des ex-fumeurs.


avec pneumopathie infiltrante Dans ces cas, la corticothérapie systémique peut
faire régresser les lésions.
La bronchiolite respiratoire (BR) a été décrite initiale-
ment par Niewoehner et al. à partir d’une série post
mortem de 39 patients jeunes (moins de 40 ans) La pneumopathie infiltrante
décédés accidentellement (23). L’aspect lésionnel desquamative
est caractérisé par l’accumulation de macrophages
pigmentés dans la lumière des bronchioles respira- La PID est une forme de pneumopathie infiltrante idio-
toires. L’étude de Fraig et al. portant sur 156 biopsies pathique caractérisée par l’accumulation de nombreux
pulmonaires chirurgicales a clairement montré que macrophages pigmentés dans les alvéoles pulmo-
l’aspect de BR était un marqueur sensible de taba- naires, souvent associée à une inflammation modérée
gisme, puisque 98 % des patients présentant de telles et à une fibrose peu marquée des cloisons interalvéo-
lésions étaient des fumeurs actifs. Les lésions de BR laires. Toutes les grandes séries publiées soulignent
sont également présentes chez les ex-fumeurs dans son lien avec le tabagisme, puisque 90 % des patients
la moitié des cas, même après plusieurs années de atteints de PID sont des fumeurs ou des ex-fumeurs
sevrage (un tiers des ex-fumeurs ayant arrêté depuis (26, 27). Le pronostic est nettement meilleur que
au moins cinq ans) [24]. La BR est asymptomatique ; celui de la fibrose pulmonaire idiopathique, puisque la
elle n’a pas de traduction radiologique ni de reten- survie à cinq ans est proche de 100 %. Une régression
tissement notable sur la fonction respiratoire. spontanée est observée dans 20 % des cas, sans que
En 1987, Myers et al. ont décrit une série de six l’on puisse préciser si elle est liée à l’arrêt du tabac.
patients présentant un tableau de pneumopathie Une amélioration ou une stabilisation est notée chez
infiltrante et dont l’aspect histologique était celui les trois quarts des patients traités par corticothérapie
d’une BR. Cette nouvelle entité observée uniquement systémique. Une aggravation est cependant constatée
chez les fumeurs et les ex-fumeurs a été dénommée chez un quart des patients malgré la corticothérapie,
bronchiolite respiratoire avec pneumopathie infil- ce qui conduit à recourir aux immunosuppresseurs.
trante (BR-PI) [25]. Aux lésions de bronchiolite s’as- Les récidives sont possibles lors de la diminution ou
socient une alvéolite macrophagique et une discrète de l’arrêt du traitement. Il n’est pas démontré que le
inflammation murale. Il est parfois difficile de distin- tabagisme constitue un facteur d’aggravation ou de
guer la pneumopathie infiltrante desquamative (PID) récidive des PID (27).
et la BR-PI. Les lésions intéressent plus volontiers
le secteur péribronchiolaire en cas de BR-PI et sont
plus étendues en cas de PID. L’incidence de la BR-PI La fibrose pulmonaire idiopathique
est mal connue. Dans les grandes séries de biopsies
pulmonaires chirurgicales de pneumopathies infil- La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) se caracté-
trantes, sa prévalence est comprise entre 0,6 % et rise par une inflammation et une fibrose détruisant
17 % (1). l’architecture pulmonaire de manière hétérogène
L’expression clinique de la maladie est souvent (figure 3). Elle touche plus fréquemment les hommes
discrète. Elle apparaît vers l’âge de 40-50 ans et se âgés de 50 à 60 ans. La médiane de survie à partir
traduit par une toux et une dyspnée d’effort. Des
râles crépitants sont perçus dans la moitié des cas.
L’atteinte fonctionnelle est souvent mixte, obstruc-
tive et restrictive, mais habituellement légère ou
modérée. La diminution de la DLCO est fréquente.
L’aspect tomodensitométrique est caractérisé par des
hyperdensités en verre dépoli associées à la présence
de micronodules centrolobulaires (26).
Le pronostic est habituellement bon, et l’évolution
vers une fibrose pulmonaire n’a jamais été rapportée.
Quelques observations de régression à l’arrêt du
tabac ont été publiées, mais aucune étude contrôlée
Figure 3.
n’a permis d’évaluer l’efficacité réelle du sevrage dans
Fibrose pulmonaire
cette pathologie. L’étude de Fraig et al. suggère que idiopathique.

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idées reçues et réalité

de la date du diagnostic est de 5 ans. La prévalence série de 61 patients, parmi lesquels une seule femme
de la maladie est estimée entre 6 et 29 cas pour (32). Tous les patients sont fumeurs (31 %) ou ex-
100 000 habitants. fumeurs (69 %), avec une consommation cumulée
Le lien entre tabac et FPI est suspecté depuis long- moyenne de 46 ± 27 paquets-années. L’âge médian
temps. Plusieurs études cas-contrôles confirment est de 65 ans au moment du diagnostic. Tous les
l’augmentation du risque de FPI liée au tabac (risque patients se plaignent d’une dyspnée d’effort et la
relatif entre 1,6 et 2,9). Une étude multicentrique plupart ont des râles crépitants à l’auscultation. La
portant sur 248 cas de FPI appariés à 491 sujets moitié présente un hippocratisme digital. Sur le plan
contrôles établit le risque relatif de FPI à 1,6 chez fonctionnel, la réduction des volumes pulmonaires est
les fumeurs. Le risque augmente avec l’intensité du peu marquée, l’inflation des sommets compensant
tabagisme cumulé, puisqu’il atteint 2,3 pour des la restriction des bases. En revanche, on observe une
consommations de 21 à 40 paquets-années (28). diminution de la DLCO et une franche désaturation
L’impact du tabagisme sur le profil inflammatoire à l’effort. Une hypertension artérielle pulmonaire est
du lavage alvéolaire reste controversé. Dans leur présente dans la moitié des cas. Sur le plan histolo-
étude rétrospective, de Crémoux et al., analysant gique, les sommets sont le siège d’un emphysème
27 fibroses pulmonaires, constatent une augmenta- centrolobulaire et les bases de lésions de pneumo-
tion des macrophages et une diminution des lympho- pathie interstitielle usuelle (UIP) dans les deux tiers
cytes chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs. des cas. La survie à cinq ans est de 54,6 %.
Le taux de réponse au traitement par les corticoïdes
est supérieur chez les non-fumeurs (29). Cependant,
les limites de cette étude sont liées à son caractère L’asbestose
rétrospectif, aux critères diagnostiques insuffisam-
ment précis en l’absence de preuve histologique et à Il s’agit d’une fibrose pulmonaire d’évolution lente,
la forte prédominance féminine du groupe des non- consécutive à l’inhalation et à la rétention pulmo-
fumeurs. Schwartz et al. montrent, chez 83 patients naire de fibres d’amiante. Elle devient symptoma-
ayant une FPI, que le tabagisme modifie la cellularité tique après une période de latence comprise entre
du lavage bronchoalvéolaire, marquée par l’aug- 20 et 30 ans, et sa sévérité semble corrélée à l’in-
mentation des macrophages, des polynucléaires tensité et à la durée d’exposition. Les lésions histo-
neutrophiles et des éosinophiles, dont les taux sont logiques réalisent une fibrose interstitielle diffuse
corrélés au tabagisme cumulé (30). au sein de laquelle on observe des corps asbesto-
L’effet du tabagisme sur les paramètres fonction- siques (ou ferrugineux) correspondant à des fibres
nels est d’appréciation plus difficile. Les volumes d’amiante recouvertes de mucoprotéines colorées
pulmonaires ont une tendance à être plus élevés et par la coloration du fer (telle que le Perls). Si le risque
la capacité de diffusion du CO à être plus basse chez multiplicatif du tabac et de l’amiante a été démontré
les fumeurs que chez les non-fumeurs. Le rapport pour le cancer bronchique, il reste controversé pour
VEMS/CVF est diminué de façon très inconstante l’asbestose. De nombreuses études rapportent une
chez les fumeurs. Enfin, il existe une diminution de prévalence accrue du tabagisme chez les patients
la pression de recul élastique et une augmentation atteints d’asbestose et une augmentation du risque
de la compliance pulmonaire statique (1). d’asbestose chez les fumeurs exposés (risque multi-
L’influence du tabagisme sur l’évolution de la FPI plié par cinq dans certaines études) [33]. Mais la
reste discutée. L’étude rétrospective de Turner- plupart de ces études épidémiologiques s’appuient
Warwick et al. a montré que le tabagisme n’in- exclusivement sur des critères radiologiques pour
fluence pas la survie (31). Pour de Crémoux et al., établir le diagnostic d’asbestose. Or, il a été montré
les fumeurs semblent avoir une moins bonne réponse que le tabagisme, indépendamment de toute autre
à la corticothérapie à court terme, mais le taux de exposition, était souvent associé à de petites opacités
décès est identique chez les fumeurs et les non- de faible profusion (profusion 0/1, 1/0) constituant
fumeurs (29). un facteur de confusion possible. Hnizdo et Sluis-
Cremer ont analysé les biopsies post mortem de
487 mineurs sud-africains exposés à l’amiante et ont
L’association fibrose-emphysème évalué la corrélation entre les lésions histologiques
d’asbestose et le tabagisme, d’une part, et entre
Un syndrome combinant une fibrose des bases et un les lésions histologiques et la présence d’opacités
emphysème des sommets a été décrit à partir d’une radiologiques sur les clichés réalisés au cours de leur

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carrière professionnelle d’autre part. Ils concluent que ces deux organes, puisque le collagène IV est
que le tabagisme n’augmente pas le risque d’asbes- présent dans de nombreux autres tissus. Le facteur
tose et confirment qu’il est associé à des opacités déterminant l’atteinte de l’organe paraît être la
radiologiques de faible profusion sans rapport avec perméabilité capillaire, qui influence directement
des lésions histologiques d’asbestose (34). l’accès des anticorps à la membrane basale. Les
capillaires glomérulaires normaux sont fenestrés
et permettent un accès facile des anticorps à leur
La polyarthrite rhumatoïde cible. Au niveau pulmonaire, l’accès des anticorps
n’est possible qu’à l’occasion d’une augmentation de
Elle est associée à une pneumopathie infiltrante dans la perméabilité capillaire induite par une agression
20 % des cas environ. L’atteinte pulmonaire succède pulmonaire, même mineure.
habituellement aux manifestations articulaires, avec L’association entre le tabagisme et la survenue d’une
un délai moyen de cinq ans. Dans près de 15 % des HIA lors d’une maladie des AAMBG a été établie par
cas, les atteintes pulmonaire et rhumatismale sont Donaghy et Rees. Parmi leurs 47 patients, 100 % des
simultanées. Enfin, l’atteinte pulmonaire précède fumeurs (37 patients) présentaient une HIA, alors que
la polyarthrite dans 15 % des cas. L’aspect histo- seuls 20 % des non-fumeurs (10 patients) présen-
logique est celui d’une UIP dans plus de la moitié taient une atteinte pulmonaire (38). Il est suggéré
des cas et d’une pneumopathie interstitielle non que le tabac, en augmentant la perméabilité capillaire
spécifique (PINS) dans un tiers des cas. Les autres pulmonaire, favorise le dépôt des AAMBG et l’HIA.
lésions sont très variées, incluant des hyperplasies
lymphoïdes, des nodules rhumatoïdes et des pneu-
monies organisées. La sarcoïdose
Le tabagisme constitue un facteur de risque de la
polyarthrite rhumatoïde (PR) mais aussi des atteintes La sarcoïdose est une granulomatose systémique inté-
pulmonaires qui lui sont associées. L’étude prospec- ressant le secteur thoracique dans 90 % des cas. Son
tive finlandaise de Heliovaara et al. démontre que étiologie est inconnue, mais sa pathogénie suppose
l’incidence de la PR séropositive chez les hommes l’inhalation d’un ou de plusieurs antigènes déclenchant
augmente avec le tabagisme, avec un risque relatif l’activation et la prolifération de lymphocytes T, puis
de 2,6 chez les ex-fumeurs et de 3,8 chez les fumeurs le recrutement de nombreuses autres cellules inflam-
(35). Dans une cohorte de 336 patients atteints matoires. La formation de granulomes épithéloïdes
de PR associées à une atteinte pulmonaire, Saag et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse constitue
et al. constatent que le tabagisme est étroitement la forme achevée de la lésion sarcoïdienne.
associé à la chute de la DLCO et à la présence d’in- De nombreuses études ont souligné la faible préva-
filtrats interstitiels sur la radiographie thoracique lence du tabagisme chez les patients atteints de
(36). L’influence du tabagisme est confirmée dans sarcoïdose, suggérant un rôle protecteur du tabac.
l’étude rétrospective de Lee et al., mais elle semble Cependant, l’étude cas-témoins de Douglas et al.,
très nettement associée aux aspects histologiques conduite chez 183 patients atteints de sarcoïdose,
d’UIP et non à ceux de PINS (37). appariés par l’âge et le sexe avec des témoins,
montre qu’il existe une association significative entre
la sarcoïdose et l’absence de tabagisme uniquement
Les hémorragies intra-alvéolaires pour les types I (39) [figure 4]. De même, l’étude
associées à la maladie des anticorps de Bresnitz et al. n’a pu montrer de lien entre la
antimembrane basale glomérulaire sarcoïdose et le statut de non-fumeur (40). Il en
résulte que le caractère protecteur du tabac envers
La maladie des anticorps antimembrane basale la sarcoïdose doit être considéré avec réserve.
glomérulaire (AAMBG) est due à la présence d’auto- Le tabac peut modifier le profil cellulaire des lavages
anticorps dirigés contre le domaine α3 du collagène alvéolaires, représenté dans les formes typiques par
de type IV. Elle est caractérisée par une gloméru- une alvéolite lymphocytaire. Chez les fumeurs, il a
lonéphrite presque constante et une HIA observée été rapporté une diminution du nombre des macro-
dans 60 à 80 % des cas. Classiquement, le terme phages alvéolaires et une altération de leur fonc-
de syndrome de Goodpasture ne s’applique qu’aux tion de présentation de l’antigène. Par ailleurs, le
formes associant les deux atteintes rénale et pulmo- tabagisme favorise l’augmentation des lymphocytes
naire. Il est surprenant que la maladie n’atteigne CD8+ et la baisse du rapport CD4/CD8. Une forme

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 4 - avril 2008 | 155


MISE AU POINT Influence du tabagisme sur les maladies respiratoires :
idées reçues et réalité

1997 et 2002, l’antigène causal était identifié dans


75 % des cas (41). Les plus fréquents étaient les anti-
gènes aviaires (34 %), le complexe Mycobacterium
avium (21 %), les antigènes du foin moisi (11 %) et
les moisissures de maison (9 %) [42].
L’exposition antigénique induit une sensibilisation
dont la conséquence est le développement d’une
immunité humorale avec la production d’anticorps
précipitants et d’une immunité cellulaire se tradui-
sant par une alvéolite lymphocytaire.
De nombreuses études ont montré que le tabagisme
était associé à une faible prévalence des anticorps
Figure 4. précipitants chez les sujets exposés aux antigènes
Sarcoïdose de type I. du foin moisi ou aux antigènes aviaires. Ainsi, parmi
1 444 fermiers du Wisconsin, environ 10 % étaient
porteurs d’anticorps sériques dirigés contre au moins
un des actinomycètes thermophiles du foin moisi.
Chez les fumeurs, la prévalence des anticorps dirigés
contre Micropolyspora faeni était huit fois supérieure
à celle des non-fumeurs. Dans cette population, 6 cas
de “poumon fermier” ont été diagnostiqués, dont 5
chez des non-fumeurs (42). L’étude de Cormier et al.
portant sur 880 fermiers confirme ces résultats avec la
détection d’anticorps précipitants chez 75 sujets, dont 6
seulement étaient des fumeurs (43). Enfin, Kusaka et al.
Figure 5. estiment que la prévalence des anticorps dirigés contre
Pneumopathie
M. faeni chez les fermiers exposés est de 31 % chez les
d’hypersensibilité.
non-fumeurs et de 3 % chez les fumeurs (44).
particulière de sarcoïdose associant une présenta- Il en est de même pour les antigènes aviaires. Ainsi,
tion clinique subaiguë (dyspnée, râles crépitants, Carrillo et al. relèvent une sensibilisation des colom-
syndrome restrictif, hypoxémie marquée) et la bophiles aux antigènes aviaires chez 86 % des non-
présence d’hyperdensités en verre dépoli sur le fumeurs et chez 14 % des fumeurs (45).
scanner thoracique semble survenir essentiellement Plusieurs études documentent une sous-représen-
chez les sujets ayant un tabagisme important. La tation des fumeurs parmi les malades atteints de
réponse aux corticoïdes oraux est favorable, mais pneumopathie d’hypersensibilité. Warren note que
les rechutes sont fréquentes lors de la réduction des 13 de ses 18 malades atteints de PHS (73 %) sont
posologies ou de l’arrêt des corticoïdes. des non-fumeurs (46). Godfrey constate, dans une
série de 143 “poumons d’éleveurs d’oiseaux”, que
61 % des malades n’ont jamais fumé et seulement
Les pneumopathies d’hypersensibilité 15 % sont des fumeurs actifs (47). Enfin, parmi les
77 cas de “poumon fermier” publiés par Depierre
Les pneumopathies d’hypersensibilité (PHS) sont et al., 12 malades seulement (15 %) étaient des
des pneumopathies inflammatoires consécutives à fumeurs (48).
une réponse immune dirigée contre des antigènes Les mécanismes de l’effet protecteur du tabagisme
inhalés (figure 5). La majorité des antigènes impli- sur le développement des PHS sont mal connus.
qués sont de nature organique et proviennent de La fumée de cigarette pourrait réduire la produc-
protéines animales ou d’agents infectieux. Cepen- tion d’anticorps spécifiques, diminuer le taux des
dant, certaines molécules chimiques de faible poids lymphocytes CD4+ alvéolaires et altérer la fonction
moléculaire peuvent se comporter comme des de présentation de l’antigène par les macrophages
haptènes et se combiner à des protéines endogènes alvéolaires. Récemment, un modèle murin de PHS a
pour former des déterminants antigéniques. Dans permis de montrer que la nicotine possède un effet
une étude rétrospective analysant 85 cas de PHS anti-inflammatoire en inhibant la production de
diagnostiquées à la Mayo Clinic de Rochester entre TNFα, d’IL-10 et d’interféron γ par le macrophage

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MISE AU POINT

alvéolaire. Ainsi, la nicotine pourrait être l’un des induite par la fumée de tabac favoriserait la disten-
facteurs impliqués dans l’effet protecteur du tabac sion des “blebs” et leur rupture dans la plèvre. L’arrêt
vis-à-vis de l’hypersensibilité pulmonaire (49). du tabac chez un sujet ayant fait un pneumothorax
réduit le risque de récidive (51).

Pneumothorax spontané
Conclusion
Le tabac est un facteur de risque majeur de pneu-
mothorax spontané (50). Le risque relatif de premier Le tabagisme est la cause ou le facteur favorisant de
épisode chez les fumeurs est de 22 pour l’homme et nombreuses affections respiratoires, au premier rang
de 9 pour la femme. En outre, il existe une relation desquelles figurent le cancer bronchique et la BPCO.
entre le risque et la dose cumulée de tabac. Cette revue montre que le spectre des affections
Le pneumothorax est dû, dans la majorité des cas, dont l’épidémiologie, l’expression clinique ou l’évo-
à la rupture d’une bulle ou d’une “bleb” (petite lution sont influencées par le tabagisme est vaste.
collection aérienne entièrement close dans le tissu Pour le praticien, ces données justifient un effort
conjonctif de la plèvre viscérale), le plus souvent particulier de prévention primaire et secondaire du
apicale. L’inflammation des bronchioles distales tabagisme. O

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