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Texte rédigé par Stéphanie Alasmar, Texte original soumis Révision : Dr Daniel J.G. Thirion, B. Pharm., M. Sc.

,
étudiante en pharmacie, le 7 novembre 2012. Pharm. D., FCSHP, pharmacien au Centre universitaire de
à vos soins Université de Montréal. santé McGill, professeur agrégé de clinique à la Faculté de
Texte final soumis pharmacie, Université de Montréal.
le 8 novembre 2012.

L’auteure et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Infection urinaire compliquée à E. coli résistante


Objectifs d’apprentissage :
1. Identifier les facteurs de risque qui caractérisent une infection des voies urinaires compliquées.
2. Connaître les modalités de traitement médicamenteux à la fois des infections urinaires non compliquées et compliquées.
3. Reconnaître les éléments de suivi de la thérapie permettant d’identifier une résistance au traitement.

Épidémiologie sexuelles, la déficience en œstrogènes chez la


L’infection des voies urinaires (IVU) constitue femme âgée, la colonisation vaginale avec uro-
Présentation du patient l’infection bactérienne la plus courante, notam- pathogènes, les anomalies du tractus génito-
ment chez la femme, puisqu’on estime que près urinaire interférant avec les mécanismes de
G.D. est un homme de 80 ans hospitalisé de 50 % des femmes auront au moins une infec- défense naturelle (hypertrophie de la prostate,
depuis quatre mois pour la détérioration tion urinaire au cours de leur vie1. Fardeau éco- tumeurs, rétrécissement de l’urètre, etc.), les
d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA). nomique considérable pour la société, l’IVU est atteintes neurologiques ainsi que le reflux uré-
Ce patient est connu pour hypertension responsable de près de sept millions de visites en tro-vésical. D’autres facteurs de risque incluent
artérielle, infarctus du myocarde en 2009, externe et d’un million de visites en urgence, la grossesse, l’utilisation de cathéters, de
dépression, SLA depuis 2011, compliquée entraînant ainsi plus de 100 000 hospitalisations diaphragmes, de spermicides ou de préserva-
par de multiples pneumonies d’aspiration, annuellement aux États-Unis1. En milieu com- tifs, les antécédents d’infection urinaire, ainsi
dysphagie et trachéostomie en 2012. Cinq munautaire, elle touche principalement les fem- que l’utilisation antérieure d’antibiotiques4-5.
jours avant le diagnostic d’une infection uri- mes actives sexuellement, tandis qu’en milieu
naire, il s’était plaint d’une sensation de brû- hospitalier, ce sont les personnes âgées et les por- Voie d’accès 
lure à la miction. Examen physique : il est teurs de cathéter qui sont les plus affectés. En En général, les bactéries colonisant la région
alerte et ne présente pas de confusion ni de général, les IVU sont associées à une seule bacté- périurétrale (faisant partie de la flore gastro-
douleur costophrénique. Signes vitaux : T° = rie. Les bactéries les plus souvent impliquées intestinale, vaginale ou fécale) doivent remon-
35,9 °C, TA = 105/53 mmHg, FC = 66 bpm, dans les IVU acquises en communauté sont ter les voies urinaires par croissance ascen-
FR = 14 rpm, Sat O2 = 96 % à l’air libre. Résul- Escherichia coli et Staphylococcus sapro­phyticus, dante dans l’urètre afin d’atteindre la vessie et,
tats de laboratoire : GB = 10,63 x 10 9/L responsables de plus de 80 % et de 10 % à 15 % des dans certains cas, de se propager jusqu’aux
(N  =  4,00-11,00 x109/L); Cr  = 132 umol/L. IVU, respectivement 2 . Occasionnellement, reins5-8. Plus rarement, les pathogènes peuvent
L’examen de l’urine par bandelette réactive a d’autres micro-organismes, tels que Klebsiella aussi atteindre les voies urinaires par dissémi-
démontré la présence de nitrites et de leu- spp., Proteus mirabilis et Enterococcus faecalis, nation hématogène ou par la transmission
cocytes. Un traitement empirique de trimé- peuvent être impliqués2. contiguë des tissus infectés adjacents.
thoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) DS Malgré l’augmentation de l’incidence des IVU
1 co bid est alors administré. Les résultats de à l’échelle mondiale, les dernières décennies ont Traitement
la culture urinaire démontrent, après deux connu parallèlement l’émergence croissante de Tout d’abord, le traitement de l’IVU s’effectue
jours de traitement au TMP/SMX, la pré- la résistance aux antibiotiques. Les bactéries ont en déterminant le type d’infection selon les
sence d’E. coli > à 108 cfu/L, résistante au développé quatre principaux mécanismes de critères diagnostiques basés sur les signes et
TMP/SMX, à l’ampicilline, à la ceftriaxone, à la résistance, dont l’inhibition enzymatique, la symptômes du patient, son histoire, les fac-
céphalexine, au céfadroxil, à la ciprofloxa- réduction de la perméabilité cellulaire, l’altéra- teurs de risque, les analyses de laboratoire si
cine et à la tobramycine, mais sensible à la tion des sites de liaison ciblés par l’antibiotique et cela est pertinent, et l’agent pathogène identifié
gentamicine, à l’imipénème, à l’association les pompes à efflux. L’usage non optimal et élargi ou le plus fréquemment rencontré. La classifi­
pipéracilline-tazobactam et à la nitrofuran- des antibiotiques dans les secteurs de la santé ou cation du patient est déterminée selon le site
toïne. Interrogé lors des résultats de culture agro-alimentaire, la propagation des souches anatomique (voies urinaires hautes ou basses),
(au jour 3 du traitement actuel), le patient dit résistantes et l’utilisation des antiseptiques et de le temps (infection aiguë ou chronique), le
toujours ressentir la même sensation de brû- désinfectants contribuent à cette problémati- milieu d’acquisition (infection communau-
lure à la miction. Vous décidez de communi- que3. D’autres facteurs, tels que les mesures d’hy- taire ou nosocomiale) et l’évaluation du risque
quer avec le médecin traitant pour modifier giène inadéquates dans les hôpitaux, les trans- de complications (infection compliquée ou
l’antibiothérapie. ferts de patients colonisés ou infectés entre les non compliquée)5-7,14.
milieux communautaires et hospitaliers, ainsi Les IVU non compliquées se rencontrent géné-
que les voyages internationaux favorisent égale- ralement chez les femmes en âge de procréer et se
ment l’émergence de la résistance bactérienne. limitent à l’arbre urinaire bas, sans anomalie
anatomique. Elles peuvent prédisposer le patient
Facteurs de risque à des infections récurrentes, mais entraînent
Parmi les facteurs de risque d’IVU, on compte rarement des complications. Par conséquent, un
le sexe féminin, l’âge avancé, les pratiques traitement empirique n’ayant pour but que de

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Idéalement, l’antibiotique devrait être bien Le TMP, la nitrofurantoïne monohydrate/
absorbé, atteindre les voies urinaires à haute macrocristaux et la fosfomycine peuvent être
concentration, avoir le spectre le plus étroit pos- considérés comme d’autres options de traitement
à vos soins sible couvrant le pathogène identifié ou suspecté, de première ligne en cas d’allergies ou de contre-
et être bien toléré. Cependant, avant d’instaurer indications au TMP/SMX. Les fluoroquinolones,
une antibiothérapie empirique, le clinicien l’amoxicilline-clavulanate et les céphalosporines
devrait vérifier les taux de résistance locaux à spectre étroit (céphalexine, céfixime, céfadroxil
selon le milieu de soins. Pour le moment, au et cefprozil) sont considérées comme des agents
soulager les symptômes peut être débuté à la suite Québec, environ 15 % des entérobactéries sont de deuxième ligne, compte tenu des taux élevés de
d’une investigation simple comprenant aussi peu résistantes au TMP/SMX16. Bien que la résis- résistance d’E. coli15. La durée de traitement par le
qu’une analyse urinaire15. On considère que tance aux quinolones demeure faible, il y a une TMP/SMX et les fluoroquinolones pour les IVU
l’IVU est compliquée lorsqu’il s’agit d’un homme incidence croissante des cas d’E. coli résistants non compliquées est de trois jours, alors que la
ou d’un enfant, d’une femme enceinte, d’un por- aux fluoroquinolones, bon nombre d’isolats nitrofurantoïne et les ß-lactames requièrent un
teur de cathéter, d’une infection des voies uri­ étant multirésistants17,18. Une exposition anté- traitement de sept jours. La nitrofurantoïne est
naires hautes, ou en présence d’une anomalie rieure à un antibiotique constitue le principal contre-indiquée en insuffisance rénale
anatomique de l’arbre urinaire, de diabète, d’im- facteur de risque associé à la résistance d’E. coli. (Clcr < 60 mL/min) ou en grossesse à terme (38e-
munosuppression ou de symptômes évoluant Le TMP/SMX devrait être considéré en pre- 42e semaine de gestation) étant donné le risque
durant plus de sept jours. Dans le cas d’une IVU mière intention de traitement des IVU non com- d’anémie hémolytique chez le nouveau-né)5,16. Le
compliquée, les pathogènes impliqués sont plus pliquées sauf si la résistance locale dépasse 20 %, TMP/SMX ne doit pas être utilisé au cours du pre-
variés et exigent le prélèvement d’échantillons s’il y a eu un traitement antibiotique récent par mier trimestre de grossesse (tératogénécité) ou à
pour cultures et sensibilités15. TMP/SMX ou une hospitalisation récente5,16. terme (hyperbilirubi­némie).

S
Interrogé ce matin, G.D. se plaint
toujours de la même sensation de brûlure
à la miction qu’il y a cinq jours.

O
■ Homme de 80 ans présentant une infection ■  Résultats de bandelette réactive il y a ■  Les résultats de culture urinaire
urinaire compliquée diagnostiquée. deux jours : aspect de l’urine jaune et aujourd’hui démontrent, après trois jours
■ Le patient a des antécédents d’infarctus du trouble, leucocytes 3+, nitrites +, de traitement par TMP/SMX, la présence
myocarde, d’hypertension artérielle, de pH = 5,00, protéines 2+, glucose normal, d’E. coli > à 108 cfu/L, résistante au TMP/
dépression, de sclérose latérale amyotrophi- cétones -, bilirubine -, urobilinogène SMX, à l’ampicilline, à la ceftriaxone, à la
que depuis 2009, de trachéostomie en 2012. normal, Hb 3+, densité : 1,015. céphalexine, au céfadroxil, à la ciprofloxa-
■  Le patient ressent une persistance de ■  Examen physique aujourd’hui : To = cine et à la tobramycine, mais sensible
sensation de brûlure à la miction trois 36,2oC, TA =105/63 mmHg, FC = 77 bpm, à la gentamicine, à l’imipénème, à
jours après le début d’un traitement FR = 14 rpm, Sat O2= 94 % à l’air libre. l’association pipéracilline-tazobactam
empirique de TMP/SMX DS 1 co PO BID. ■  Résultats de laboratoire aujourd’hui : et à la nitrofurantoïne.
GB = 10,24 x 109/L (N = 4,00-11,00 x109/L).
Cr = 132 umol/L.

A
Selon le milieu d’acquisition de l’infection suggérons donc de cesser le TMP/SMX DS créatinine sérique est cliniquement très élevé
(hôpital) et les facteurs de risque du patient et de commencer l’association pipéracilline- (> 110 umol/L) et, d’autre part, de ses effets
(sexe masculin, diabète, insuffisance rénale et tazobactam 4,5 g IV q8h x secondaires qui peuvent être plus prononcés
utilisation récente d’antibiotiques), l’IVU du 7 jours, auquel E. coli est sensible, selon chez ce patient. Quant à l’imipénème,
patient est qualifiée de compliquée, car elle l’antibiogramme. Le patient étant en comme il a un spectre très large, il est plus
prédispose le patient à un haut risque de insuffisance rénale, nous déconseillons la judicieux de se limiter à un antibiotique avec
complications. Les signes et symptômes gentamicine vu le risque d’aggraver sa un spectre aussi actif sur la bactérie résistante
persistent 72 heures après le début du fonction rénale. L’utilisation de nitrofuran- mais plus étroit, tel que celui de l’association
traitement empirique. La culture prise avant toïne est inappropriée en raison, d’une part, pipéracilline-tazobactam.
l’instauration de l’antibiothérapie empirique de son manque d’efficacité lorsque la ClCr est
suggère un échec du traitement. Nous < 60 mL/minute ou lorsque le taux de

P
■ Communiquer avec l’équipe traitante ■ Recommander de modifier le TMP/SMX ■  Expliquer au patient le délai d’efficacité
pour l’informer de la persistance des en faveur de l’association pipéracilline- auquel il devra s’attendre avant d’avoir
symptômes et des résultats de tazobactam 4,5 g IV q8h x 7 jours. un soulagement de ses symptômes
l’antibiogramme (E. coli résistante au ■  Expliquer le traitement au patient (la (48 à 72 h).
TMP/SMX et les sensibilités). bactérie identifiée dans la culture est ■  Effectuer un suivi de l’efficacité et de
résistante au traitement actuel et à la l’innocuité du nouvel antibiotique
modification de l’antibiothérapie selon dans 48 heures.
les résultats de l’antibiogramme).

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Les fluoroquinolones sont contre-indiquées Conclusion
durant la grossesse en raison du manque de L’usage non optimal des antibiotiques est asso-
données et du risque d’arthropathie chez le cié à l’apparition de souches multirésistantes, Note au
nouveau-né. Pour le traitement des IVU basses ainsi qu’à l’augmentation des risques de mor­ dossier clinique
compliquées, les fluoroquinolones sont consi- bidité et de mortalité, et du coût des soins de
dérées en première ligne de traitement, et ce, santé engendrés par des hospitalisations plus Interrogé lors des résultats de cultures (au
pour une durée de 14 jours sauf chez une jeune longues et l’utilisation de médicaments plus jour 3 du traitement actuel), G.D. se plaint de
femme sans anomalie de structure de l’arbre dispendieux et plus toxiques. C’est alors que toujours ressentir la même sensation de brû-
urinaire, pour qui un traitement plus court, l’emploi judicieux des antibiotiques et une lure à la miction, et ce, malgré l’instauration
soit de sept jours, peut être instauré16. Dans les attention particulière aux principes de préven- d’un traitement empirique au TMP/SMX il y
cas plus graves, une thérapie parentérale de tion des infections sont les meilleures armes a trois jours. L’analyse des résultats de cultu-
f luoroquinolones ou de carbapénèmes ou dans le combat contre la résistance bactérienne res de G.D. montre la présence d’E. coli > à
d’ampicilline combinée à une céphalosporine à aux antimicrobiens18,19. Les IVU non compli- 108 cfu/L, résistante au TMP/SMX, à l’ampicil-
spectre étendu (p. ex., ceftriaxone, céfotaxime) quées se traitent généralement par le TMP/ line, à la ceftriaxone, à la céphalexine, au
ou un aminoside (gentamicine, tobramycine, SMX comme agent de première ligne, et ce, céfadroxil, à la ciprofloxacine et à la tobramy-
amikacine) peut être instaurée selon le proto- pour une durée de traitement de trois jours. cine, mais sensible à la gentamicine, à l’imi-
cole hospitalier16. Le traitement des IVU hautes Selon les lignes directrices de l’IDSA, les fluo- pénème, à l’association pipéracilline-tazo-
ne sera pas abordé puisqu’il ne cible pas les roquinolones ne sont plus recommandées bactam et à la nitrofurantoïne. Étant donné
objectifs de cet article. comme agents de première ligne pour le traite- le risque élevé de complications d’une infec-
L’ajustement de la thérapie doit être effectué si ment des IVU non compliquées5. Quant aux tion urinaire chez ce patient, nous suggérons
des résultats de culture sont disponibles. Dans IVU compliquées, les fluoroquinolones sont les de modifier la thérapie en faveur de l’associa-
cette situation, il faut tenir compte de l’évolu- agents préconisés en traitement de pre- tion pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q8h x
tion chronique et être en mesure de différencier mière ligne16. Ils nécessitent généralement un 7 jours puisqu’il s’agit du traitement le plus
les cas de colonisation, de contamination et traitement plus long (14 jours), ainsi que la cor- approprié dans son cas. Comme il est en
d’infection. Il est aussi important d’éliminer rection des facteurs de risque, si possible. ■ insuffisance rénale, nous déconseillons la
les autres causes d’échec, telles que la non- gentamicine et la nitrofurantoïne. Quant à
adhésion au traitement, la présence d’abcès, de l’imipénème, ayant un spectre plus large que
matériel exogène (p. ex., cathéter) ou les inter­ l’asso­c iation pipéracilline-tazobactam, il
actions médicamenteuses. s’avère un choix moins intéressant.

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Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par le reviseur scientifique.

FC
Question de
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, février-mars 2013.
Date limite : 3 mars 2014. Donne 4 UFC.

1. Lequel des énoncés suivants est vrai ?


A On considère que l’IVU est compliquée entre autres lorsqu’il s’agit d’un C Les fluoroquinolones, l’amoxicilline-clavulanate et les céphalosporines à
homme, d’une femme enceinte, d’un porteur de cathéter, en présence spectre étroit sont considérés comme des agents de première ligne
d’une anomalie anatomique de l’arbre urinaire, de diabète, d’immuno- dans le traitement des IVU non compliquées.
suppression ou de symptômes évoluant pendant plus de sept jours. D Pour le traitement des IVU basses compliquées, les fluoroquinolones
B La nitrofurantoïne semble efficace et sécuritaire à chaque trimestre de sont considérés en première ligne de traitement, et ce, pour 10 jours.
la grossesse.

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