Formato N° 01: Acta de inspección sanitaria a comerciantes de alimentos

Agropecuarios primarios y piensos

N°…………… - 2019-MD…

Siendo las… horas del día…………del mes de…………..del 2019, se realiza la inspección sanitaria
del puesto de venta de alimentos agropecuarios primarios y piensos, de propiedad de:

I. Mercado de abasto
Nombre del mercado de abasto:_______________________________________________
Dirección del Mercado de Abasto:______________________________________________
Ubigeo: Región:______________Provincia:_____________Distrito:___________________

II. Puesto de venta

Nombre del puesto de venta:_________________________ Numero:_________________
Persona Natural Persona Jurídica
DNI:________________________________ RUC:_______________________________
Nombres y apellidos del propietario o Razón social:________________________
arrendatario:_________________________
__________________________________
___________________________________
___________________________________

III. Datos de los trabajadores (Expendedores de alimentos o vendedores)

Tiene carnet
N° de carnet o
sanitario o Fecha de
N° DNI N° Nombres y apellidos certificado
certificado medico caducidad
medico
Si No

1.- Constatándose lo siguiente:

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2.- Otras observaciones:
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3.- Acciones a adoptar o recomendaciones:

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Firma del comerciante Firma del Inspector Sanitario
Apellidos: ……………………… Apellidos: …………………..
Nombres: ……………………… Nombres: …………………..
DNI N°:…………………………. DNI N°: ……………………..