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INCIDENT/ACCIDENT Accident /incident N° ……..

Rapport d’analyse
Année :………….
Santé et sécurité

Pays : Site : Date de l’accident : Heure :

Lieu : Usine (atelier) Bureau Trajet/Déplacement Mission Client/Fournisseur

Nom et Prénom : Sexe  : Age :

Fonction : Service :

Statut : Employé CDI Employé CDD Sous-traitant Visiteur

Ancienneté : Ancienneté dans la fonction :

Jours de l’accident/Incident : Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

Accident avec arrêt de travail


Accident sans arrêt de travail
Santé /maladie
Classification de l’incident/accident Décès
Presque accident
Mettre X ou cela correspondant le mieux
Evacuation
Situation dangereuse
Situation urgence
Premiers secours / Soins

Origine de l’accident/incident Dommage matériels


Mettre X ou cela correspondant le mieux Mettre X ou cela correspondant le mieux
Chute de hauteur Incendie
Manipulation des outils Rupture /éclatement
Coincé sous/entre machine/pièce Collision
Atteint par ……….. Autre (présisez)………
Mouvement humain
Véhicule en mouvement Photos
Contact électrique
Chute d’objet
Etirement par manipulation (pousser/tirer/lever)
Lors d’une réparation
Glissade/chute plein pied
Fumé/gaz/substance dangereuse
Manipulation des produits chimiques
Autre (préciser)………….
Nature de blessure Parte du corps blessé
Mettre X ou cela correspondant le mieux Mettre X ou cela correspondant le mieux
blessure superficielle Tête
coupure (point de suture nécessaire) Yeux
Piqure Mains
Amputation Doigt
Contusion Bras
Fracture Avant-bras
Torsion Epaule
Brulure Coude
Mal au dos Jambe
Coup Dos
Douleurs Genou
Intoxication Cheville
Corps étrangère Pied
Action répétitif Corps
Autre (précisez) ………………………….. Autre (précisez) …………………………..

Description de l’accident/incident Photos

Rapport témoin N°1 :

Rapport témoin N°2 :

Date du rapport :

Victime hiérarchie (N+1) HR DU rapporté par  :

Signature ………………….. ……………………………… ……………… …………… ……………………