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L’impact du nouveau management public

sur l’hôpital - Le New Public Management


(NPM)
Introduction

C’est un paradoxe. Dans un monde où la dérégulation des marchés financiers est


sans borne, où les individus sont livrés à eux-mêmes et où la société tout entière
paraît en quête de repères, le besoin de gouverner n’a jamais été aussi présent. Les
agences de notation auscultent les mesures de redressement des comptes publics
et la Commission européenne examine à la loupe les budgets des États européens.
Pendant ce temps, les gouvernements nationaux doivent sans cesse rendre des
comptes et font intervenir de nouveaux entrants, comme les agences techniques ou
les consultants privés. Chaque année, des centaines de rapports, de notes
d’orientation, d’articles scientifiques, d’émissions de radio et de télévision donnent la
parole à une foule d’acteurs à la légitimité et aux intérêts hétérogènes. Tous
semblent vouloir aujourd’hui se mêler de gestion publique. Les anciennes instances
de régulation sociale sont en perte de vitesse. Pas l’État. Ce dernier semble même
faire l’objet d’un regain d’intérêt, à tel point que les sciences humaines et sociales
voient l’essor de nouveaux courants, comme la sociologie des instruments d’action
publique ou la sociohistoire politique. En France, les auteurs emblématiques
s’appellent Philippe Bezes, Pierre Lascoumes ou Patrick Le Galès. Leurs ouvrages
réaffirment avec insistance la nécessité pour le pouvoir politique de se réinventer
constamment. Ont ainsi été publiés, depuis le début des années 2000, Gouverner
par les instruments (Lascoumes & Le Galès, Introduction : L'action publique saisie
par ses instruments, 2005), Gouverner par contrat (Gaudin, 2007), Gouverner par
les cartes (Lascoumes, Gouverner par les cartes, 2007) et Gouverner par les
nombres (Desrosières, 2008).

Nous recourons à notre tour à l’anaphore du terme « gouverner », non pas pour
provoquer le lecteur, mais pour l’inciter à adopter une vision d’ensemble des
réformes qui ont récemment touché l’hôpital public. L’empilement des textes
législatifs et réglementaires semble en effet signaler l’apparition d’un
« gouvernement par la réforme » qui intéresse singulièrement le système hospitalier
dans le sillage du New Public Management (NPM). Le NPM est un terme utilisé à
partir de 1980 pour décrire un ensemble de changements dans le champ du service
public remontant à la fin des années 1970 (Peters, 2010). Il a été importé des pays
anglo-saxons et promu par une partie de l’élite française avec l’appui d’acteurs
externes (organisations internationales, cabinets de consultants, etc.). Loin de
constituer une doctrine homogène, il présente néanmoins une série d’éléments
caractéristiques, comme la croyance partagée dans les bénéfices des méthodes du
secteur privé, les vertus des mécanismes de marché et la rationalité instrumentale. Il
mobilise des éléments de théorie économique, des savoirs du management et des
réformes antérieures, dont l’importance ou le poids varient selon les situations. Ses
principales manifestations dans le paysage administratif sont la fragmentation des
bureaucraties verticales (par création d’agences, par décentralisation ou par mise à
contribution des usagers), la stimulation de la concurrence entre acteurs publics et
avec le secteur privé et l’évaluation des résultats de l’action publique au moyen
d’une instrumentation de gestion.

Dans la boîte à outils des managers publics, on trouve des indicateurs de


performance, des tableaux de bord ou des procédures de benchmarking. Leur mise
en pratique participe du déploiement de nouvelles formes de régulation, qui
s’incarnent également dans les programmes de contractualisation entre les autorités
de tutelle et les opérateurs publics, par exemple. C’est pourquoi on parle
indifféremment de réformes « instrumentales » ou « managériales ». Plus
globalement, on distingue entre les réformes de structure, qui visent à modifier le
périmètre de l’État et de ses opérateurs en opérant des rapprochements ou des
divisions, les réformes de système, comme le changement de procédure budgétaire,
et les réformes apprenantes, qui comprend le sous-ensemble des réformes
managériales. Ces dernières ont pour but d’opposer l’ancien système au nouveau et
de provoquer un changement de paradigme en incitant les acteurs publics à
quantifier leur activité, à l’évaluer au regard de critères de qualité et de productivité
et à rendre des comptes. Dans cette configuration, il s’agit davantage de diffuser un
état d’esprit que de produire des changements concrets. Les exemples dans le
domaine de la santé sont pléthoriques : le Programme de médicalisation des
dépenses de santé (PMSI) en 1996, la tarification à l’activité (T2A) en 2003, la
Nouvelle gouvernance hospitalière (NGH) en 2005, la loi Hôpital, patients, santé et
territoire (HPST) en 2009, etc.

En dépit des apparences, ces tentatives de modernisation, qui ont à cœur de


modifier le logiciel de gouvernement de l’hôpital, ont pour angle mort le management
public. Le management se définit comme la capacité à conduire un groupe
d’individus vers une fin préalablement connue et communément acceptée. Dans le
secteur public, il doit obéir à une certaine éthique qui fait référence aux valeurs du
service public (continuité, égalité d’accès et de traitement, neutralité, adaptabilité,
etc.) et dont le manager public est le dépositaire. Si les contenus des réformes du
NPM ne se situent pas nécessairement en contradiction avec ce socle de valeurs, ils
ont pourtant échoué à inspirer la gestion publique. Face à ce constat, il est urgent de
poser les fondements d’une éthique du management public en s’attachant plus
précisément à décrire les transformations de l’hôpital public et les perspectives qui
sont les siennes.

Tandis que la Nouvelle gouvernance, porteuse de modernité, était censée libérer


l’hôpital de l’entrave de corporatismes anciens, certains dénonçaient l’installation en
sous-main d’un « gouvernement à distance ». Dans le même temps, le quinquennat
de Nicolas Sarkozy brouillait les cartes en renforçant les pouvoirs du directeur, tout
en installant une chaîne de commandement allant du ministère en charge de la
santé jusqu’au niveau le plus fin de l’offre de soins. Conséquence de cet imbroglio
fait de messages et d’incitations contradictoires, les réformes hospitalières ont perdu
de leur lisibilité. Peu ou mal comprises, elles ont parfois suscité des réactions de
rejet ou, à défaut, n’ont pas suffisamment été portées par les acteurs hospitaliers.
Certes, au cours des années qui viennent de s’écouler, l’hôpital s’est ouvert sur
l’extérieur. Il a appris à se dévoiler, se mesurer et accueillir en son sein de nouveaux
acteurs, comme les consultants en management ou les experts-visiteurs de la Haute
Autorité de Santé (HAS). La machine hospitalière s’est mise en branle et un cap a
été franchi en admettant que l’hôpital fût un navire submersible. Face aux difficultés
budgétaires et financières, chacun a pris conscience de la nécessité de virer de bord
et de changer les modes de fonctionnement. Mais il ne suffit pas d’un capitaine à la
barre pour mettre en mouvement un tel paquebot. Il faut un équipage qui se
comprenne, accepte de se parler et agisse de concert. À trop insister sur sa
dimension instrumentale, la réforme de l’hôpital public a été perçue comme
autoritaire, anonyme et déconnectée de la réalité.

Il paraît artificiel d’opposer la culture d’entreprise à la culture professionnelle de


l’hôpital. Il existe bien une culture administrative. En sus de l’attachement aux
valeurs du service public, il y a une forme d’expertise propre aux fonctionnaires, qui
n’est nulle part prévue par les textes. Cette dernière doit être valorisée
impérativement. Le bilan des réformes passées nous invite à sortir de l’obsession
des chiffres en communiquant davantage sur la manière dont ils seront interprétés,
les cercles dans lesquels ils seront utilisés, les décisions qu’ils viendront étayer, etc.
L’évaluation permet de réconcilier le management et les politiques publiques.
Conférer du sens au travail des agents publics, donner de la consistance à la
démarche, ne plus avoir à gérer la rareté, mais la complexité : autant de défis que
doit relever le management. Au flou des objectifs s’ajoute le flou des méthodes. Par
exemple, l’évaluation de la Révision générale des politiques publiques (RGPP), un
ensemble de réformes lancé sous la présidence Sarkozy en 2007, repose sur un
système de feux tricolores censés refléter le degré de mise en œuvre de chaque
mesure. Rouge : le chantier est au point mort. Vert : tout roule. Mais, le feu rouge
est-il synonyme d’immobilisme de l’administration ou de dégradation de la qualité du
service rendu ? Une évaluation acceptée et comprise par tous doit reposer sur une
série de grands principes, au premier rang desquels figure la clarté des méthodes.
De cette manière seulement peuvent être élaborées des conclusions susceptibles de
déboucher sur un consensus des fonctionnaires et des usagers. Distincte du
contrôle interne, l’évaluation a pour but d’améliorer la mise en œuvre des politiques
publiques et le fonctionnement des services publics pour ce faire. À l’instar de
l’instrumentation de gestion, l’évaluation ne constitue pas une fin en soi. Elle est la
pierre d’un édifice plus vaste, qui consiste à élaborer une philosophie publique. Le
management hospitalier a besoin de s’appuyer sur les compétences des
communautés administrative, médicale et soignante. Cela suppose d’impliquer plus
les managers, qui doivent être les premiers convaincus du bien-fondé de leur
démarche de modernisation, ainsi que le grand public, qui doit être partie prenante
de l’évaluation. Tant les managers que les réformateurs doivent être en capacité de
se projeter dans une vision de long terme, qui ne doit pas être indépendante des
priorités stratégiques du pays et doit s’insérer dans le cadre global des politiques
publiques. Pour mener à bien cette entreprise, il est nécessaire de dépassionner le
débat et d’éviter toute posture caricaturale. Non, l’hôpital public n’est pas voué à
devenir rentable. Mais ses comptes doivent être équilibrés. Non, nous n’assistons
pas à la marchandisation de la santé. Pourtant, les initiatives publiques et privées
tendent à mettre en place un « marché public de la santé » sur lequel des
producteurs s’adressent à des consommateurs de soins et cherchent à gagner des
parts de marché. L’hôpital n’a jamais cessé d’innover du fait de la nature de l’activité
médicale et de l’empilement des réformes. Il doit maintenant se donner les moyens
d’être acteur de sa propre destinée. Et réapprendre à se gouverner, par et pour lui-
même.

Pour bien comprendre les évolutions qui sont à l’œuvre, nous reviendrons sur les
fondements historiques et théoriques du NPM. Nous évoquerons les deux visages
du NPM, la variante « néolibérale » et la variante « participative », avant de voir
comment ces deux versions alimentent, à leur manière, la critique managériale de
l’hôpital. Ce dernier s’est progressivement constitué en entreprise parapublique
intervenant sur un marché régulé, où les prix des soins sont fixés par la tutelle. Si les
fonctionnaires hospitaliers sont fondamentalement attachés à la notion de service
public hospitalier, l’hôpital public a adopté les codes et les modes de fonctionnement
du monde entrepreneurial. De la gouvernance interne à la gestion des ressources
humaines, en passant par les finances, toutes les fonctions ont été revisitées, au
détriment parfois des équilibres institutionnels. La mise en œuvre du NPM a fait
apparaître une série d’injonctions contradictoires, qui peuvent être regroupées en
trois sous-ensembles : la dimension budgétaire, la dimension structurelle et la
dimension réformatrice. Cette ambiguïté conduit à relativiser les gains permis par les
réformes du NPM et invite à reconsidérer les contours d’un management hospitalier
qui ne doit plus reposer uniquement sur la seule instrumentation de gestion. On le
voit, et les tutelles semblent en prendre acte, le besoin de formation et
d’accompagnement est très fort sur le terrain. L’introduction aux techniques
managériales ne s’improvise pas. Et elle a davantage d’impact si elle est dispensée
dans des groupes mêlant cadres administratifs, cadres de santé et médecins. Pour
pouvoir expliquer les réformes aux patients, les acteurs hospitaliers doivent être en
capacité de les comprendre. D’où la nécessité d’un management public éclairé et
humanisé.

I. Le New Public Management, une doctrine de gouvernement hétérogène

Le NPM est tour à tour décrit par ses spécialistes comme « une doctrine
protéiforme » ou « un puzzle doctrinal » (Bezes, Le renouveau du contrôle des
bureaucraties, 2005). Cette variété de dénominations reflète l’héritage historique
multiple qui a donné naissance à ce nouveau paradigme étatique.

A. Les origines du New Public Management

L’objet de cette partie n’est pas d’établir une généalogie complète du NPM, mais de
comprendre comment ce dernier s’est enraciné dans l’action publique française. Le
succès du thème de la réforme des services publics, conjugué à la montée de
l’expertise gestionnaire, a conduit les élites intellectuelles à se saisir des instruments
proposés par le NPM pour consolider leur légitimité et accroître leurs capacités de
contrôle.

La crise des élites françaises

La crise des élites française puise pour partie ses origines dans la crise du modèle
wébérien de bureaucratie, qui apparaît contesté, mais cependant pas voué à la
disparition. L’administration peut se définir comme la concentration de capacités
d’actions (des moyens humains, financiers, intellectuels et organisationnels) en vue
de développer des politiques publiques et des régulations sociales (Bezes,
Administration, 2010). Les bureaucraties wébériennes, dont l’émergence s’étend du
19e siècle jusqu’aux années 1950, possèdent cinq caractéristiques particulières :
une structure hiérarchique et impersonnelle de l’autorité ; un recrutement par
concours et sur le fondement du diplôme, pour mettre fin au favoritisme et
encourager la compétence ; la garantie de la carrière face à l’arbitraire politique ; la
séparation des fonctionnaires et des moyens d’administration ; la subordination de
l’administration aux organes politiques élus. La remise en question des
bureaucraties wébériennes ne va pas de soi. Elle relève d’un processus politique
complexe au cours duquel « l’administration a été progressivement constituée en
“problème de gouvernement” et en objet de politiques publiques spécifiques,
appelées réforme de l’administration, réforme du gouvernement ou réforme de
l’État » (Bezes, Administration, 2010). Les sociologues distinguent trois enjeux
principaux : d’abord, la réactivation du conflit entre légitimité démocratique, détenue
par les élus, et légitimité bureaucratique, représentée par les fonctionnaires (ex.
gestion par objectifs, contractualisation) ; ensuite, l’introduction de nouvelles formes
d’organisation hiérarchique (ex. agences, fusions) et de nouveaux instruments (ex.
contrôle de gestion, indicateurs de performance) ; enfin, la réduction de la dépense
publique (ex. libéralisation, externalisation). Si certains auteurs estiment que le
« trou de Sécu » est un « mythe » (Pierru, 2007) destiné à mettre sous tension le
système de santé, les enjeux budgétaires constituent pourtant le principal facteur de
l’entrée en crise du modèle social français. Aux côtés des déficits publics, les élites
invoquent également la place croissante de l’Etat, l’illisibilité des structures, les
problèmes d’effectivité, la démotivation des agents ou encore le besoin de
démocratie. Afin d’envisager la manière dont la réforme des services publics est
devenue une constante de la politique française, jusqu’à devenir le symbole de la
« réussite corporatiste » (Bezes, Réinventer l'État. Les réformes de l'administration
française [1962-2008], 2009) des élites, il convient d’effectuer un bref rappel
historique.

Les années 1960 sont marquées par l’internationalisation des échanges. Pour la


première fois, les lourdeurs administratives sont stigmatisées en handicap de l’action
publique et suscitent une réaction en trois étapes : premièrement, l’adaptation des
structures ; deuxièmement, la création d’emplois technique d’aides à la décision ;
troisièmement, la lutte contre la rigidité des statuts. Une « économie de
l’administration » (Bezes, Réinventer l'État. Les réformes de l'administration
française [1962-2008], 2009) se constitue, qui a pour finalité de recomposer les
fonctions centralistes pour mieux piloter l’administration et faire front à
l’européanisation des politiques publiques et la montée en puissance des
organisations internationales créées à la Libération. Toutefois, il faudra attendre
1968 et la Rationalisation des choix budgétaires (RCB) pour assister à
l’institutionnalisation d’un programme de réforme. La RCB remet en cause la vision
planificatrice, selon laquelle seule la négociation des objectifs de politiques
publiques représente un enjeu et non la mise en œuvre des mesures qui en
découlent. Dans l’esprit de la RCB, les rouages administratifs méritent d’être
analysés et rationalisés, et les résultats des politiques publiques doivent être
évalués. L’administration devient un espace de connaissance et les exercices de
quantification se multiplient. La représentation du « gouvernement rationnel »
(Bezes, Réinventer l'État. Les réformes de l'administration française [1962-2008],
2009) que diffuse la RCB fait aussi l’objet d’une appropriation politique. Ainsi
Jacques Chaban-Delmas prononce-t-il, en 1969, un discours devant l’Assemblée
nationale intitulée : « La nouvelle société ». Il s’agit, pour le Premier ministre, tout à
la fois de prendre ses distances avec l’ordre étatique gaullien, de séduire une frange
de hauts fonctionnaires favorables à la réforme et de mettre à mal son adversaire
politique, Valéry Giscard d’Estaing, moins intéressé, à l’époque, par ce thème.
Vers le milieu des années 1970, on s’aperçoit que le bilan de la RCB est loin d’être
satisfaisant. La rivalité au sein même de l’exécutif et la concurrence entre les
diverses formes d’expertise ont fait obstacle à la diffusion des idées qui alimentent le
projet. Si la question administrative est encore peu médiatisée, deux thématiques,
en revanche, rencontrent un franc succès : la critique de la bureaucratie et la
dénonciation d’un État centralisé et dirigiste. On reconnaît ici l’interdépendance du
politique et de la réforme. Si la réforme est constitutive de la construction d’un
leadership politique, la politique vient également en appui des velléités réformatrices.
La sollicitation du soutien des élus locaux contribue ainsi à faire de la
décentralisation un axe légitime des politiques de réforme. Philippe Bezes (2009)
note l’apparition de nouveaux acteurs dans les années 1970, que sont les groupes
sociaux experts (associations d’usagers, universitaires, etc.) et les partis politiques
qui intègrent la réforme de l’appareil étatique dans leurs stratégies de conquête du
pouvoir.

Entre 1981 et 1984, vont intervenir trois séries de mesures aux effets contradictoires
sur l’administration : la poursuite de la décentralisation, la consolidation des
fondements de la fonction publique et la rigueur budgétaire. La question de la
cohérence et de l’efficacité du système administratif français se fait alors plus
prégnante et les élites ont recours, entre 1984 à 1991, aux instruments et aux idées
du NPM. Vont ainsi être introduits successivement les cercles de qualité, les centres
de responsabilité ou encore l’évaluation des pratiques professionnelles, que nous
aborderons plus bas. Les années qui s’écoulent entre 1991 et 1994 vont voir
s’affirmer le NPM en tant que doctrine sous l’influence notamment de think-tanks
libéraux comme l’Institut de l’entreprise. Les contraintes ou les objectifs qui
émergent sont les mêmes qu’on va retrouver tout au long de cet ouvrage : le
recentrage des missions de l’État, la mise en concurrence, la préparation et
l’évaluation des décisions publiques, le développement de la gestion publique
(indicateurs de performance, agences, décentralisation de la gestion, rôle de la
clientèle, etc.) et la modernisation de la politique des ressources humaines dominée
par l’impératif de responsabilisation.

De 1991 à 1997, les hauts fonctionnaires, réunis dans des commissions, vont
s’impliquer davantage dans la gestion publique et prendre des engagements sur
leurs objectifs et leurs résultats. On observe alors deux évolutions simultanées :
l’importation du NPM à l’écart des pressions ministérielles et du terrain, et le
ralliement au modèle de l’Etat-stratège, caractérisé par la séparation entre les
fonctions de pilotage et de gestion opérationnelle. On retrouve ici la philosophie de
Jean Picq, à qui on confie en 1993 la rédaction d’un rapport sur la réforme de l’Etat
et de la gestion publique. Comme nous l’avons vu à propos de la RCB dans les
années 1960, la réforme des services publics, parce qu’elle contribue à diffuser des
représentations de nature à satisfaire une fraction de l’électorat, rencontre un certain
succès en politique. S’intéressant au cas de la RGPP, Philippe Bezes (2012)
distingue quatre phases de construction d’un « leadership de rupture » par Nicolas
Sarkozy lors de la campagne de 2007 : « un nouveau dispositif de réforme
organisant la production de diagnostics, de buts et de décisions » ; « la construction
d’un volontarisme politique réformateur destiné à lier les mains des ministères » ;
« un répertoire de réforme administrative orthodoxe » ; « un discours présidentiel de
rupture assis sur la remise en cause des manières de faire et des règles historiques
existantes, notamment sur la fonction publique ». La rationalisation de
l’administration est conçue comme un moyen d’enrôler les ministres, qui doivent
prendre des engagements de réforme, et de concentrer la prise de décisions
concernant les services publics par des mesures d’affichage et des instances
centralisées.

La montée de l’expertise gestionnaire

La montée de l’expertise gestionnaire à compter des années 1980 s’est effectuée à


la faveur du rapprochement entre cadres de la fonction publique et consultants issus
des grands cabinets internationaux puis nationaux. À partir des années 1980
émerge un « conseil à la française » (Berrebi-Hoffmann & Grémion, 2009). Les
sociétés de conseil en stratégie importent les normes gestionnaires anglo-saxonnes
dans les grandes entreprises et les cabinets ministériels avec le recours à cinq
moyens d’action. Premièrement, les salariés des sociétés de conseil doivent être
titulaires d’un Master of business and administration (MBA) effectué aux États-Unis
ou au minimum être diplômés d’une école de commerce. Deuxièmement, les élites
gestionnaires françaises se convertissent au discours managérial et à l’utilisation
des outils de gestion et de l’informatique dans le cadre de missions de diagnostic et
de recommandations. Troisièmement, les différentes fonctions des organisations
(ressources humaines, finances, etc.) se métamorphosent progressivement grâce
aux outils managériaux. Quatrièmement, l’usage généralisé de l’anglais dans la
documentation et les communications diffusées par les cabinets de consultants
contribue à la diffusion d’une novlangue gestionnaire. Cinquièmement, l’importation
des pratiques et méthodes de l’entreprise leader d’un secteur dans les entreprises
concurrentes concourt à l’uniformisation des pratiques de gestion. Historiquement,
l’administration française est peu réceptive aux prescriptions managériales. La
langue administrative est imperméable aux anglicismes et le secteur public paye mal
et en retard. Les grands cabinets de consultants internationaux s’adaptent. Dans les
années 1990, ils segmentent leurs offres et créent des départements sectoriels
(practices). Pour intervenir dans les hôpitaux, des investissements colossaux sont
réalisés et des équipes spécialisées constituées. Chute de l’URSS et du mur de
Berlin, construction européenne : les grands bouleversements de l’ordre mondial ont
des répercussions y compris sur le marché du conseil. Les champs d’expertise se
déplacent peu à peu vers l’État. Le développement des cabinets de conseil passe
par la conquête des marchés publics en forte croissance. Dans le même temps, les
clients privés de ces derniers se dotent de directions de la stratégie. Gagnant en
professionnalisme, ils se montrent plus exigeants et cherchent à tirer les prix vers le
bas. Face à cette situation, les cabinets de conseil en stratégie font évoluer leurs
recrutements et les axent davantage sur les grandes écoles de fonctionnaires et les
corps d’inspection français. Ils refondent leur politique institutionnelle et créent des
fondations et des instituts destinés à éclairer les politiques publiques à l’échelle
nationale et internationale.

Finalement, Isabelle Berrebi-Hoffmann et Pierre Grémion (2009) distinguent « quatre


processus de déplacements d’expertise ». Tout d’abord, les cabinets de consultants
internationaux se sont positionnés auprès des élites politiques comme les détenteurs
d’une expertise managériale et organisationnelle de nature à accompagner les
mesures de décentralisation et de « dé-bureaucratisation ». Puis, la circulation des
idées entre les cabinets de consultants, les think-tanks et les têtes de pont
d’administrations centrales a contribué à légitimer le NPM comme doctrine de
gouvernement. Ensuite, un « marché des idées » est né de l’institutionnalisation du
consulting et de son ancrage dans les rouages administratifs, sur lesquels se
concurrencent les experts, les hauts fonctionnaires, les consultants, les
universitaires et tous les autres acteurs qui se revendiquent de savoirs réformateurs.
Enfin, un mouvement de conversion des élites françaises aux idées managériales
semble à l’œuvre depuis les années 1980. Aujourd’hui, les cabinets de consultants
internationaux paraissent perdre du terrain face à leurs concurrents nationaux dans
le domaine de la réforme de l’État. Certes, il demeure difficile de faire la part des
choses entre une volonté d’alternance et l’insatisfaction générée par les solutions
proposées. Mais on semble assister à une renationalisation des réformes
administratives à la faveur de l’arrivée à maturation de ce segment d’activité. Dans
son étude comparée de la modernisation de l’État en Grande-Bretagne, aux États-
Unis et en France, Denis Saint-Martin distingue trois niveaux de développement : le
niveau mature de développement de l’industrie de savoir que constitue le conseil en
management (Grande-Bretagne), le niveau semi-mature (États-Unis) et l’absence
totale (France). Dans ce dernier cas, l’implantation des cabinets de consultants
internationaux serait empêchée par la résistance opposée par les grands corps
d’inspection et d’ingénieurs (Saint-Martin, 2001). Cette typologie apparaît aujourd’hui
datée, les élites étant elles-mêmes à l’origine des réformes.

L’effacement de la frontière entre logiques instrumentales et contrôle de l’État

La critique des lourdeurs bureaucratiques ne constitue pas une spécificité française.


En Grande-Bretagne, la bureaucratie est perçue comme étant contraire à l’esprit
d’entreprise, tandis qu’aux États-Unis, on estime qu’elle bride l’initiative citoyenne.
Mais, la vision française, selon laquelle l’administration est « sclérosée et
tentaculaire » (Suleiman, 2005), légitime plus particulièrement la mise en place de
nouveaux modes d’exercice du pouvoir. La « managérialisation » des bureaucraties
publiques aurait pu se traduire par une concurrence accrue entre expertise et
politique, débouchant sur une forme de désenchantement de la chose publique et un
renforcement du phénomène abstentionniste. Il n’en est rien, car ce sont les élites
politiques elles-mêmes qui sont à l’origine de ce changement et se font l’écho de la
parole experte. Des sociologues évoquent une « instrumentalisation de
l’instrumentation » (Lascoumes & Le Galès, Introduction : L'action publique saisie
par ses instruments, 2005), une « recomposition des élites dirigeantes » (Boussard
& Buisson-Fenet, 2010) ou encore un « tournant néo-managérial de l’administration
française » (Bezes, Chapitre 8 : Le tournant néomanagérial de l'administration
française, 2008). Néanmoins, le modèle bureaucratique connaît aujourd’hui un
regain d’intérêt à la faveur des activités de capacity building des États. La
centralisation d’information sur l’évolution de la gestion publique et son évaluation
est assurée par de grandes organisations internationales, comme l’OCDE
(Organisation pour la coopération et le développement économique), qui a constitué
le comité PUMA (The Public Management Service). Le PUMA ne se contente pas de
publier de l’information sur l’Internet, mais édite des prescriptions sous la forme de
guides fournissant un cadre conceptuel et prodiguant des conseils sur les stratégies
de programme.
L’exercice de réflexivité auquel se livre le gouvernement à travers les réformes
managériales relève moins d’une contestation de l’interventionnisme étatique que de
la quête de nouveaux modes de légitimation. Pour Philippe Bezes (2002), la montée
du « souci de soi de l’État » justifie le recours à de nouvelles compétences « pour
bien administrer et pour bien gouverner ». Dans cette conception, l’exercice du
pouvoir renvoie moins à la nécessiter de gouverner la société que de se gouverner
soi-même. Les valeurs recherchées sont la crédibilité et l’indépendance
consubstantielles de l’expertise (Trépos, 1996). L’expertise se signale d’une double
manière. D’un côté, les acteurs qui la détiennent sont symboliquement situés en
dehors de la sphère publique (agences, cabinets de consultants, etc.). De l’autre
côté, la nature des solutions mises en œuvre déroge au cadre habituel de l’action
publique. En témoigne, par exemple, le développement d’une statistique de la
fonction publique au cours des années 1960 (Bezes, Aux origines des politiques de
réforme administrative sous la Vème République : la construction du « souci de soi
de l'État, 2002). La foule des fonctionnaires devient masse salariale et la prise en
compte de la diversité des profils se mue en maîtrise du glissement vieillesse-
technicité ou gestion des âges de la vie. Les instruments simplifient la réalité qu’ils
cherchent à administrer, laissant planer l’illusion qu’il serait possible de gérer à
distance en se contentant d’interpréter et de prendre des décisions sur la foi de
données mises à disposition par des tableaux de bord et des outils décisionnels. À
propos des méthodes d’audit, Michael Power (2005) n’hésite pas à parler
d’« obsession du contrôle ». L’ensemble des mesures et des procédures dans
lesquelles s’incarne le NPM forme un dispositif cohérent que certains auteurs
appellent « contrôle à distance » (Bruno, Comment gouverner un « espace européen
de la recherche » et des « chercheurs-entrepreneurs » ? 2011) ou « gouvernement à
distance » (Bezes, Le renouveau du contrôle des bureaucraties, 2005) dans une
perspective foucaldienne. Cette thèse est certes extrême, mais a le mérite de mettre
en lumière la réorganisation du pouvoir qui est à l’œuvre.

B. Les deux variantes du New Public Management

On distingue deux grandes variantes du NPM, l’une « néolibérale » et l’autre


« participative » (Bezes, Le renouveau du contrôle des bureaucraties, 2005). La
première variante est profondément marquée par l’héritage de l’Ecole de Chicago
des économistes libéraux Milton Friedman et Georges Stigler. Elle a inspiré les
politiques de dérégulation de la Nouvelle droite de Margaret Thatcher et Ronald
Reagan. La seconde variante, en revanche, ne vise pas à remettre en cause le
service public, mais plutôt à le préserver en mettant à contribution les fonctionnaires
et les usagers.

La variante « néolibérale »

Pour certains auteurs, le discours du changement est omniprésent dans le monde


occidental et constitue la marque de fabrique du néolibéralisme. À tel point que la
seule résistance que les Indignés de la Puerta del Sol, de Wall Street ou du quartier
de La Défense à Paris ait pu opposer au pouvoir politique en place est un
« mouvement immobile » (Cusset, 2012). Au-delà de ces faits d’actualité, on
constate effectivement une identité entre le néolibéralisme et la volonté de constituer
l’administration en problème politique. La variante néolibérale du NPM privilégie la
réduction des dépenses publiques, la systématisation des mécanismes de marché,
la privatisation des services publics et, plus généralement, le recul de l’intervention
étatique. 

Milton Friedman reçoit le Prix Nobel d’économie en 1976 pour ses travaux sur la
théorie monétariste. Quelques années plus tard, en 1979, va débuter une longue
vague de réformes sous la coupe de Margaret Thatcher. Elle va s’étendre jusqu’en
1986. Avec pour mot d’ordre le retrait de l’État (« Rolling back the State »), ces
réformes visent la réduction des effectifs et des coûts du secteur public. Le
gouvernement n’est pas perçu comme un moyen de résoudre les problèmes de la
société, mais comme un aspect du problème lui-même. Cette conception fait écho
au discours d’un Mitt Romney, le candidat républicain à la présidentielle Américaine
de 2012. En Grande-Bretagne, on assiste à la forte centralisation par l’État des
ressources et des moyens de l’administration, placés sous le contrôle du Premier
ministre. Plusieurs séries de mesures sont prises après 1980, comme l’institution
d’un modèle d’audit semblable à la Cour des comptes et chargé d’examiner finement
les comptes de l’État de même que son organisation ; l’évaluation de l’action
publique par des acteurs extérieurs à l’administration ; le pilotage de l’État par une
batterie d’indicateurs de performance ; la privatisation d’un certain nombre de
services publics ; enfin, l’introduction de mécanismes de marché au sein de l’Etat,
comme la mise en concurrence des écoles ou des hôpitaux.

Au changement de gouvernement, les travaillistes s’approprient cette nouvelle


gestion publique en parachevant la « révolution bureaucratique » (Le Galès & Scott,
Une révolution bureaucratique britannique ? 2008). Premièrement, ils définissent des
objectifs de politiques publiques, à l’instar de la redistribution des revenus ou la lutte
contre les inégalités de santé. Deuxièmement, ils accentuent les contrôles et les
sanctions portant sur les individus. Troisièmement, ils étendent le système de
pilotage par indicateurs à d’autres pans de l’action publique, tel que la santé (Le
Galès, Management public, le laboratoire britannique, 2011). La première phase de
réforme du National Health Service (NHS) a lieu au début des années 1990. Les
acheteurs de soins, c’est-à-dire les autorités de tutelle (Health Authorities) ou les
groupements d’achat réunissant des médecins généralistes (GP fundholders), sont
séparés des producteurs de soins, les hôpitaux. La seconde phase suit la publication
du livre blanc « The new NHS » en 1997 et l’arrivée du gouvernement Blair. Ce
dernier rompt partiellement avec la logique des marchés internes et privilégie les
réformes de structure. Des structures déconcentrées, les Primary Care Trusts,
deviennent en charge de l’achat de soins hospitaliers et de l’organisation des soins
primaires (médecine générale). Les Health Authorities et les GP fundholders sont
supprimés. Parallèlement, chacun des échelons du NHS est responsabilisé et la
mesure de la performance se généralise dans le système de santé britannique
(Chevrier-Fatome, 2002). Le principe des marchés internes refait surface en 2002
avec l’introduction d’un système de tarification à l’activité, la contractualisation entre
le ministère et le secteur privé, la création de fondations hospitalières (NHS
Foundation Trusts) et la mise en place de partenariats public-privé (Private finance
initiative). Le NHS, « cœur de bureaucratie classique » (Le Galès & Scott, Une
révolution bureaucratique britannique ? 2008), a ainsi été le témoin d’un
renforcement du contrôle étatique via la mise en place de fonctionnements de
marché et la modification des règles constitutives du secteur public.
Au cours de la même période aux États-Unis, le « partenariat national pour la
réinvention du gouvernement » (National partnership for reinventing government)
succède à la « revue nationale des performances » (National performance review).
Ce programme a été lancé sous l’Administration Clinton en 1993 avec le concours
de plusieurs agences. Il a pris le nom de « réinvention du gouvernement » en 1998.
La méthode choisie associe des chefs d’entreprises, des cadres dirigeants de
l’administration et des consultants internationaux, qui se réuniront lors du
Reinventing Government Summit en juin 1993. Chaque agence se dote d’une cellule
d’innovation (Reinvention Lab) chargée de piloter la mise en œuvre du changement
au sein de chaque unité. Ce changement obéit aux principes fixés par le vice-
président Al Gore, à l’origine de l’initiative. Dans un article publié en 1999, John
Kamensky les résume de la manière suivante : meilleure efficacité du
gouvernement, réduction des coûts de fonctionnement, prise en compte du point de
vue de l’usager, participation des agents et recentrage sur les missions régaliennes.
L’itinéraire de ce cadre d’IBM est particulièrement emblématique d’une réforme qui
se veut créer des similitudes entre le secteur public et la sphère entrepreneuriale.
Avant de rejoindre l’IBM Center for Business of Government, il a été directeur
délégué auprès d’Al Gore lors du lancement du National partnership. Il était
auparavant membre du Government Accountability Office et a largement contribué
au développement d’un pilotage par la performance dans l’administration
américaine. La mise en pratique des recommandations issues du rapport de
Phase 1 (1993) est du ressort de groupes interagences, comme l’Office of
Management and Budget (OMB), et de la Maison-Blanche. Des « accords de
performance » (performance agreements) sont signés avec les exécutifs des
principales agences ou les secrétaires du Cabinet, qui réunit les plus importants
représentants du gouvernement fédéral américain. L’accent est mis sur la
communication qui décline le message de la réinvention. Les supports se
multiplient : vidéo, cédérom interactif, newsletter à l’attention des employés
fédéraux, etc. Les premiers éléments de réforme se mettent en place à partir de
1994. Un accompagnement est proposé aux agences pour les aider à élaborer leur
référentiel de qualité de service et une récompense (Hammer Award) est créée pour
distinguer les employés qui se sont le plus impliqués dans le processus de
réinvention.

Le président Clinton profite de la réélection du Congrès en automne 1994 pour


enclencher la phase 2 de sa réforme. La réflexion sur les modalités d’action du
gouvernement se poursuit, mais il est dorénavant demandé à Al Gore de définir ce
que devraient être les missions de l’État. Dès septembre 1995, près de
200 nouvelles recommandations sont formulées pour atteindre un volume total
d’économies de 70 milliards de dollars. Les agences sont invitées à revoir leur
programme de travail pour identifier les missions auxquelles elles pourraient
renoncer. Dans le même temps, la gouvernance de projet déploie des mécanismes
de benchmarking pour encourager l’action coordonnée des agences, notamment sur
le thème de la télé-administration. En 1996, le déclin des recettes fiscales rend plus
prégnant l’impératif de réduction des coûts et des coupes budgétaires sont décidées
dans les agences. Ce faisant, Al Gore réaffirme les principes de son action : la
volonté de prendre en considération les fins, plutôt que les moyens de
l’administration ; la décentralisation de la gestion destinée à conforter le rôle des
managers de terrain ; l’accroissement de l’autonomie des entités du secteur public
capables de mesurer leur activité et de rendre des comptes (performance-based
organizations) ; l’amélioration de la qualité de service au citoyen ; le renforcement de
la régulation sur le mode partenarial. On retrouve ici les mots-clés du NPM :
responsabilité, transparence, couple autonomie-évaluation, contractualisation. Si des
résultats tangibles sont observés, l’Administration réalise que l’effort de pédagogie à
l’attention des agents n’est pas encore totalement achevé et que certains managers
opposent des résistances à l’exercice de réinvention.

La réinvention du gouvernement entre alors dans une nouvelle phase. Plutôt que de
s’adresser à des groupes restreints de haut niveau, les équipes d’Al Gore vont
chercher à impliquer davantage les agents de premier rang, notamment ceux qui
sont en contact direct avec les usagers. La communication est également revue,
avec la diffusion massive des Blair House Papers dans toutes les agences. Il s’agit
d’une série de textes brefs ayant pour objet de rendre plus concrète la réinvention.
Ils sont regroupés selon de grandes têtes de chapitre : « Rendre un service de
qualité » (Deliver great service), « Développer l’approche partenariale et
participative » (Foster partnership and community solutions), « Réinventer pour
réussir à travailler avec moins » (Reinvent to get the job done with less), etc.
L’ensemble de ces essais fournit une feuille de route au changement (Rules of the
road for reinvention). Une trentaine d’agences « à fort impact » (High Impact
Agencies) sont ciblées pour faire l’objet d’un accompagnement rapproché. Les
critères de choix sont le degré d’interaction avec le public, le monde des affaires ou
les autres agences étatiques. On retrouve, parmi les agences concernées par le
programme, le service fiscal (Internal Revenue Service), le service des brevets
(Patent and Trademark Office) ou encore l’agence de sécurité alimentaire et du
médicament (Food and Drug Administration). Après cinq années de mise en œuvre,
les économies totales se chiffrent à 177 milliards de dollars. L’innovation s’incarne
pleinement dans les structures, avec plus de 350 Reinvention Labs créés et
1200 équipes de fonctionnaires récompensées par l’Hammer Award. Enfin, la
confiance du public dans le gouvernement fédéral semble s’être améliorée.

Dans les années 1990, le gouvernement canadien cherche lui aussi un moyen de


faire face à l’impératif de redressement des comptes publics. En 1993, il engage sa
fameuse « revue des programmes ». Le déficit public dépasse alors 38 milliards de
dollars et la dette accumulée est supérieure à 487 milliards. Il applique de façon
systématique, à chaque pan de l’action publique, une grille d’analyse qui comporte
les questions suivantes : la mesure gouvernementale sert-elle encore l’intérêt
public ? Le gouvernement a-t-il toute légitimité pour intervenir dans ce champ ? Si
oui, comment l’efficacité de l’intervention du gouvernement peut-elle être
améliorée ? Le principe de subsidiarité est-il applicable à cette mesure ? Est-il
envisageable de privatiser tout ou partie de cette intervention publique ? Si des
arbitrages budgétaires doivent être réalisés, quelles mesures doivent-elles être
sacrifiées et lesquelles doivent être préservées ? Cette méthode permet d’interroger
le périmètre de l’Etat, un objectif présent dans la RGPP, mais finalement hors de
portée. Au Canada, à l’inverse, la dépense publique a été considérablement réduite
jusqu’à pouvoir dégager un excédent en 1997. La première phase de la revue des
programmes a permis d’économiser environ 17 milliards de dollars, contre 2 milliards
pour la seconde phase enclenchée en 1996. Considérée comme un succès, la revue
des programmes a permis à la majorité au pouvoir de se maintenir jusqu’en 2004
(Brouillet, 2010). On peut tirer toutefois trois enseignements de l’expérience
canadienne (Scratch, 2010). D’abord, les départs anticipés à la retraite fonctionnent.
Ensuite, la réduction de la taille du secteur public doit s’accompagner d’une gestion
efficace du temps de travail. Enfin, il convient de demeurer très vigilant à la qualité
du service rendu, qui s’est considérablement dégradée sur le territoire canadien
dans les années 1
990.
Les années 1980 marquent, d’après les contributeurs du think-tank Terra Nova,
l’entrée de l’hôpital « dans l’ère de la rationalisation économique » (Benamouzig,
Réinventons notre système de santé. Au-delà de l'individualisme et des
corporatismes, 2012). La critique managériale de l’hôpital apparaît comme la
résultante de l’approche libérale caractérisée par une certaine focalisation sur les
dépenses (Bezes, Morphologie de la RGPP, 2010). Nicolas Belorgey (2010)
distingue trois axes de développement de cette critique. Au premier plan, les outils
de gestion auraient pour vocation d’ouvrir la « boîte noire » de l’hôpital et de décrire
enfin ce qu’il s’y passe. C’est la philosophie du PMSI, censé augmenter la lisibilité du
fonctionnement hospitalier pour les tutelles (Lenay & Moisdon, 2003). Au deuxième
plan, l’hôpital serait conçu comme une entité économique impossible à gérer. Les
communautés administrative, médicale et soignante seraient frappées d’une certaine
forme de fatalisme paralysant toute volonté de réformer. D’où la nécessité de puiser
ailleurs, dans le secteur privé, de nouvelles solutions de gestion. Au troisième plan,
les projets de réforme se heurteraient à de puissants corporatismes, notamment du
côté des médecins, que seule une volonté politique forte serait en mesure de
contourner.

La variante « participative »

L’autre variante du NPM s’attache à dénoncer le poids de la bureaucratie. Le


postulat n’est pas tant le démantèlement du service public que la résorption des
déséquilibres budgétaires. La variante participative du NPM ne prétend pas amincir
l’État, mais accentue « le nécessaire renforcement de l’autonomie et de la liberté
des gestionnaires, l’allègement des formes de contrôle (tutelle, contrôle a priori,
etc.), la “redevabilité” (accountability) à l’égard des usagers, mais aussi la
participation des agents publics à la réforme de l’État administratif » (Bezes, Le
renouveau du contrôle des bureaucraties, 2005). La participation des fonctionnaires
et des usagers s’articule autour de la politique de cercles de qualité du ministre de la
Fonction publique Hervé de Charette de 1986 à 1988 et la circulaire Rocard du
23 février 1989, « Renouveau du service public ». Philippe Bezes (2009) distingue
trois phases dans le tournant intellectuel des années 1980 qui a conduit au
renforcement des orientations instrumentales du management public. Premièrement,
l’État ne reconnaît les savoirs managériaux qu’en tant que connaissance
subordonnée. Par voie de conséquence, ils ne trouvent leur place que dans les
programmes de formation continue et l’Ecole nationale d’administration (ENA)
conserve son monopole de formation initiale à fort contenu juridique. Deuxièmement,
la concurrence entre les consultants conduit à une diversification et une montée des
méthodes de gestion. Troisièmement, la refonte complète des procédures
budgétaires est vue d’un mauvais œil par la Direction du budget en raison des coûts
élevés à court terme. Ces trois facteurs réunis concourent à focaliser l’action
réformatrice sur les remises à plat organisationnelles de l’administration. Vont alors
être progressivement mis en œuvres les cercles de qualité et les centres de
responsabilité avec deux objectifs : d’abord, encourager la participation des agents,
puis privilégier un changement lent porté par les agents et axé sur les évolutions
comportementales.

Si le ministre de la Fonction publique défend la politique des cercles de qualité dès


1985, il faudra attendre les années 1986-1988 pour voir les démarches qualité
prendre une tournure officielle. Elles touchent alors tous les services publics : La
Poste, les hôpitaux, ainsi que certaines préfectures et municipalités. Les cercles de
qualité associent des groupes de fonctionnaires volontaires, notamment de catégorie
B et C, qui, après avoir reçu une formation adéquate à la résolution de problèmes,
décomposent ensemble le fonctionnement de leurs unités et suggèrent des pistes
d’amélioration (Barouch, 2010). Une résurgence de ces cercles de qualité serait
aujourd’hui les cercles performances animés par l’Agence nationale d’appui à la
performance (ANAP) et qui s’adressent aux établissements sanitaires et médico-
sociaux. Ces cercles ont pour vocation de faire échanger des professionnels de
différents établissements sur leurs projets en cours, les bonnes pratiques identifiées
et les perspectives en termes d’organisation dans des domaines opérationnels
comme les achats, la gestion des lits, les ressources humaines ou encore la
comptabilité analytique. Revenons à la période du milieu des années 1980. Des
réseaux réformateurs se structurent progressivement, qui associent experts
(gestionnaires, consultants, etc.) et hauts fonctionnaires. Les cercles de réflexion, à
l’image de l’Association Services Publics créée en 1981, assurent la diffusion d’une
doctrine de modernisation faisant la part belle aux enjeux de gestion et aux
instruments managériaux (Bezes, Aux origines des politiques de réforme
administrative sous la Vème République : la construction du « souci de soi de l'État,
2002). Cette association compte parmi ses membres fondateurs Michel Rocard, qui
publiera en 1989 la circulaire sur le « Renouveau du service public ». Son objectif
est de promouvoir « une politique de relations du travail rénovée, une politique de
développement des responsabilités, un devoir d’évaluation des politiques publiques,
une politique d'accueil et de service à l’égard des usagers ». Dans ce prolongement,
la circulaire du 25 janvier 1990 institue les centres de responsabilité. Ils marquent
simultanément la décentralisation embryonnaire de la gestion et le développement
du contrat. Ces centres, dont la création est subordonnée à l’existence ou à la mise
en chantier d’un projet de service, sont caractérisés « par une étroite association du
personnel, une efficacité plus grande au service des usagers, une gestion plus
rigoureuse et l’affichage de résultats mesurables tant sur le plan quantitatif que
qualitatif. Soigneusement identifiés et dotés d’une réelle autonomie, ces centres
seront pleinement responsables des moyens d’action qui leur seront confiés ainsi
que de l’accomplissement des missions qui leur auront été assignées par l’autorité
administrative dont ils dépendent. Les relations du centre de responsabilité avec son
administration de rattachement sont régies par un contrat. » Comme le rappellent
Michel Cotten et Sylvie Trosa (2007), ce sont les responsables des résultats qui sont
également responsables des moyens pour les atteindre. À cet égard, on peut
considérer que la loi organique relative aux lois de finances (LOLF), texte adopté en
2001, constitue un retour en arrière. En effet, les responsables de Budgets
opérationnels de programmes (BOP) n’occupent pas toujours des fonctions au
niveau le mieux adapté pour la prise de décision.

II. Les réformes récentes de l’hôpital public au prisme du New Public


Management

S’il convient de maintenir à distance toute position caricaturale tendant à dénoncer


« l’avènement de l’hôpital-entreprise » ou encore « la marchandisation de la santé »,
force est de constater que les établissements hospitaliers sont considérés par le
ministère en charge de la santé comme des entités économiques à part entière,
intervenant sur un marché régulé, et qui s’adressent à des patients, qui sont
également des consommateurs de soins.

A. La valorisation des pratiques et méthodes du secteur privé

Le rapprochement entre l’hôpital et le monde de l’entreprise concerne tous les


aspects de son fonctionnement et de son organisation. Trois cycles d’évolution sont
à distinguer : d’abord, la disparition du service public hospitalier (SPH) gommant la
distinction entre établissements publics et privés ; puis, l’introduction de nouveaux
modes de gestion fondés sur une meilleure connaissance des conditions
budgétaires et financières ; enfin, la refonte de la gouvernance hospitalière marquée
par la montée des instances décisionnaires.

La déclinaison du modèle entrepreneurial

La loi du 21 juillet 2009 a contribué à unifier la terminologie employée pour désigner


les acteurs du système hospitalier. D’une part, elle acte la disparition du service
public hospitalier (SPH). D’autre part, elle consacre pleinement la notion
d’établissement de santé qui se substitue à celle d’hôpital public. Ce changement
paradigmatique s’accompagne de la refonte de l’organisation interne des
établissements de santé et de l’introduction d’une logique comptable à l’hôpital.

Les activités de soins, les actes médicaux, de prévention ou de diagnostic, existent


sous une forme institutionnelle depuis la création des hôpitaux ruraux, généraux ou
universitaires au cours des 19e et 20e siècles. Le SPH fait, pour la première fois,
son apparition dans le paysage administratif avec la loi dite Boulin du
31 décembre 1970. Désormais, les conditions d’accueil et d’accès aux soins
hospitaliers répondent à un ensemble de critères communs. La loi donne une
définition extensive de la notion d’établissement de santé. Par exemple, d’après un
arrêt du tribunal administratif de Pau du 8 février 1996, un cabinet de médecine de
ville pratiquant les endoscopies digestives peut être considéré comme un
établissement de santé. Tant les établissements publics que privés peuvent
participer au SPH. Les activités de soins sont, elles aussi, comprises au sens large.
Elles incluent les alternatives à l’hospitalisation (hospitalisation à domicile ou à
temps partiel, prise en charge ambulatoire, etc.), ainsi que la médecine préventive.
Déjà, à l’époque, la finalité était de garantir une meilleure répartition de l’offre de
soins sur le territoire et de décloisonner les médecines ambulatoire et hospitalière,
tout en améliorant les conditions de prise en charge des personnes hospitalisées. La
loi Evin du 31 juillet 1991 confirme la notion d’établissement de santé, tandis que
l’ordonnance du 24 avril 1996 organise plus précisément les modalités de
participation au SPH. La loi HPST du 21 juillet 2009 fait disparaître la notion de SPH
et énumère quatorze missions de service public pouvant être prises en charge
indifféremment par des producteurs de soins publics ou privés. Les travaux de la
Mission Hôpital Public ont montré que cette disparition « avait été particulièrement
mal vécue et constituait une difficulté réelle dans le ressenti des équipes
hospitalières » (Boiron & Fellinger, 2012). À tel point que la mission propose de
rétablir le service public hospitalier, auquel les hospitaliers demeurent très attachés
et qui constitue sans conteste un élément fort de leur motivation au travail. La
ministre de la Santé Marisol Touraine a repris cette proposition et annoncé, en
septembre 2012, son rétablissement dès la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2013.

La loi HPST a aussi élargi l’usage du terme d’établissement de santé et étendu ses
missions. Disparaissent ainsi du champ du champ législatif les établissements de
santé privés à but non lucratif participant au SPH (PSPH) et les établissements de
santé privés à but lucratif concessionnaire du service public. Ils sont remplacés par
les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) et les établissements
privés à but lucratif. Les distinctions entre le public et le privé tendent ainsi à
s’estomper. D’autres auteurs vont plus loin, estimant que ce changement est
emblématique de la négation de la diversité de l’organisation hospitalière
(Benamouzig, Réinventons notre système de santé. Au-delà de l'individualisme et
des corporatismes, 2012). En indiquant, dans un de ces discours en
septembre 2012, que « l’hôpital ne doit pas être guidé par la seule logique
comptable », la ministre de la Santé montre toutefois que la responsabilisation de
l’hôpital sur sa gestion n’est une idée ni droite, ni de gauche. Elle s’accompagne du
déploiement d’outils de mesure et de pilotage permettant de mieux « comptabiliser »
l’activité. À titre illustratif, l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)
est un document qui, pour un exercice comptable donné, estime le montant
prévisionnel des recettes et des dépenses d’un établissement public de santé.
Rendu obligatoire par la circulaire du 30 novembre 2005 en remplacement du
budget annuel, il constitue l’application concrète de la tarification à l’activité (T2A)
dans les domaines comptable, budgétaire et financier. L’EPRD est présenté
périodiquement au conseil de surveillance et transmis à l’agence régionale de santé
(ARS). Dans certains établissements, l’EPRD se décline aussi au niveau du pôle
d’activité. Chacun de ces pôles est également décrit dans le compte de résultat
analytique (CREA). Une autre manifestation de la logique comptable à l’hôpital est le
principe de la certification des comptes des établissements hospitaliers posés par la
loi HPST à l’horizon 2014. Cette décision s’inscrit dans le cadre plus large de la
certification des comptes de l’État en 2001, des organismes de sécurité sociale en
2005, des universités en 2008 et maintenant des hôpitaux.

Les hôpitaux publics ont adopté des modes de fonctionnement proches des règles
classiques de la gouvernance d’entreprise. La nouvelle gouvernance constitue
l’application concrète du concept de corporatization (Mordelet, 2007). La réforme de
la gouvernance hospitalière poursuit quatre objectifs : décloisonner les fonctions et
les logiques médicales, administratives et soignantes ; responsabiliser les acteurs
par la diffusion de la culture médico-économique et l’appropriation des outils de
pilotage ; constituer, grâce aux pôles d’activité, des unités médico-économiques de
taille critique pour rapprocher la gestion du terrain et la mise en œuvre de la
stratégie médicale ; accompagner le passage à la T2A. On assiste à la séparation
des fonctions de stratégie, de pilotage et de gestion opérationnelle telle que
préconisée par le NPM. Ainsi peut-on lire dans un support d’information publié par
l’ANAP en 2010 : « Les établissements publics de santé sont dotés d’un conseil de
surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire. Cette architecture
procède de la séparation de la gestion (qui incombe au directoire) et du contrôle (qui
relève du conseil de surveillance). Le conseil de surveillance oriente et surveille la
gestion, mais c’est le directeur, assisté du directoire qui élabore et conduit la
politique de gestion en dirigeant l’établissement. Ce pilotage stratégique est mis en
œuvre opérationnellement par les pôles, dans le cadre des contrats de pôles. »

Dans un premier temps, la loi HPST a procédé à la consolidation des organes de


décision. Elle a remplacé le conseil d’administration par un conseil de surveillance,
rénové tant du point de vue de sa composition que de ses attributions. Le conseil de
surveillance doit être composé de trois collèges dont le nombre de membres doit
être identique. Le nombre total des membres est plafonné à quinze. Le collège des
élus comporte au plus cinq représentants désignés en leur sein par les organes
délibérants des collectivités territoriales ou de leurs groupements. Le collège des
représentants des personnels médicaux et non médicaux comprend au plus cinq
représentants du personnel médical et non médical, dont un représentant élu parmi
les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et
médicotechniques (CSIRMT), les autres membres étant désignés à parité
respectivement par la commission médicale d’établissement (CME) et par les
organisations syndicales les plus représentatives. Le collège des personnalités
qualifiées compte au plus cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux sont
désignées par le directeur général de l’ARS et trois par le préfet de département,
dont deux représentants des usagers. Le conseil de surveillance élit son président
parmi les membres du collège des élus et du collège des personnalités qualifiées. La
présidence de cette instance n’est plus assurée automatiquement par le maire,
comme c’était le cas dans le précédent dispositif. Même si, dans les faits, l’exécutif
local demeure souvent à la tête de cette instance, c’est la première fois qu’on voit
officiellement rompre le lien entre collectivités territoriales et hôpital. Le conseil de
surveillance apparaît en net retrait par rapport à l’ancien conseil d’administration. Il
voit ses missions recentrées sur les orientations stratégiques et le contrôle
permanent de l’établissement, les pouvoirs de gestion de l’établissement autrefois
dévolus au conseil d’administration ayant été transférés au directeur. Les
compétences du conseil de surveillance se limitent désormais à un rôle général (se
prononcer sur la stratégie et exercer le contrôle permanent de la
gestion), décisionnel (délibérer sur le projet d’établissement ainsi que sur le compte
financier et l’affectation des résultats), consultatif (évaluer la politique qualité de
l’établissement) et propositionnel en matière de communauté hospitalière de
territoire (CHT).

À l’inverse, le directeur voit ses pouvoirs renforcés et s’appuie, dans l’exercice de


ses fonctions, sur une formation restreinte, le directoire. Le directeur à la fois est
l’exécutif du conseil de surveillance et dispose de pouvoirs propres. Le directeur est
nommé de manière différente selon la nature de l’établissement (centre hospitalier
universitaire, CHU ; centre hospitalier régional, CHR ; centre hospitalier). Pour les
centres hospitaliers qui ne sont ni universitaires ni régionaux, la nomination du chef
d’établissement s’effectue depuis 2009 sur la base d’une liste d’au moins trois noms
proposés par le directeur général de l’ARS. Pour les CHU, il est nommé par décret
sur le rapport du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’université et
de la recherche. Pour les CHR, il est nommé par décret sur le rapport du ministre
chargé de la santé. Est également prévue par la loi une procédure de retrait d’emploi
dans l’intérêt du service. Cette dernière confirme par ailleurs le rôle de l’Ecole des
hautes études en santé publique (EHESP) dans le processus de recrutement, alors
que des directeurs « contractuels » peuvent être nommés. Le directeur dispose
d’une compétence générale dans la conduite de l’établissement. À ce titre, il règle
les affaires de l’établissement autres que celles qui relèvent des compétences du
conseil de surveillance et autres que celles qui impliquent une concertation avec le
directoire (conduite de la politique générale de l’établissement, représentation de
l’établissement dans tous les actes de la vie civile, possibilité d’ester en justice, etc.).
Le directeur dispose de nouveaux moyens pour adapter les recrutements aux
besoins de son établissement, notamment un pouvoir de nomination, de proposition
de nomination et d’admission par contrat de professionnels libéraux. Le directeur
met également en œuvre bon nombre de ses prérogatives en concertation avec le
directoire. Le directoire est une nouvelle instance qui appuie et conseille le directeur
dans la gestion et la conduite de l’établissement. La loi du 21 juillet 2009 a supprimé
la composition paritaire de ce nouvel organisme qui succède au conseil exécutif au
bénéfice du personnel médical. Le directoire se compose de sept membres pour les
centres hospitaliers, de neuf pour les CHU. Le président du directoire est le
directeur, le vice-président en est le président de la CME et le président de la
CSIRMT en est membre de droit. Les autres membres du directoire sont nommés
par son président après information du conseil de surveillance. Le directoire prépare
le projet d’établissement, conseille le directeur dans la gestion et la conduite de
l’établissement et approuve le projet médical. Le directoire dispose à la fois d’un
pouvoir de cogestion et d’influence. La présence renforcée des médecins au
directoire a réduit les craintes d’un pouvoir administratif tout puissant.

Par ailleurs, on observe le relatif effacement des instances de consultation et de


concertation. Après avoir connu une extension progressive de ses prérogatives, la
CME voit ses attributions réduites à un simple pouvoir de proposition et de
consultation. Elle comprend des membres élus et des membres de droit qui siègent
dans des conditions renouvelées. La composition est fixée par le règlement intérieur
de chaque établissement. Ce dernier dispose d’une certaine liberté d’organisation,
mais est tenu d’assurer une représentation minimale et équilibrée de l’ensemble des
disciplines qu’il comporte. Les sous-commissions internes à la CME ne sont plus
obligatoires. Un représentant des pharmaciens hospitaliers désigné par le directeur
de l’établissement assiste depuis le décret du 27 janvier 2011 à la CME des
établissements hospitaliers. Le président et le vice-président de la CME sont élus.
Les missions du président de la CME ont été renforcées par la loi du 21  juillet 2009
et précisées dans le décret du 30 décembre 2009. Celui-ci devient le numéro deux
de l’établissement et fonctionne en binôme avec le directeur comme coordonnateur
médical. Le champ d’intervention de la CME est réduit au profit du directoire et du
président de la commission. Certes, la nouvelle CME dispose de compétences
accrues en matière d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Mais elle n’a pas de compétence en matière d’avis sur les questions individuelles
relatives au recrutement et à la carrière des praticiens. Dorénavant, sur proposition
du chef de pôle et après avis du président de la CME, le président du directoire
propose au directeur général du Centre national de gestion (CNG) la nomination et
la mise en recherche d’affectation des praticiens hospitaliers. Le projet médical
d’établissement n’apparaît plus dans les attributions de la CME. Par voie de
conséquence, « la réduction des pouvoirs de la CME se traduit par une désaffection
préoccupante des médecins » (Paul & Rolland, 2011).

En revanche, les organes de représentation du personnel non médical et du


personnel soignant ne sont pas remis en cause. Le comité technique
d’établissement (CTE) est un organe de représentation des personnels hospitaliers
non médicaux. Sa composition varie selon la taille de l’établissement et comprend
des représentants des personnels fonctionnaires de l’établissement, élus par
collèges sur des listes présentées par les organisations syndicales représentatives
au sein de chaque établissement pour chaque catégorie du personnel. Comme la
CME, le CTE demeure une instance consultative. Il est obligatoirement consulté,
d’une part, sur les questions sur lesquelles le conseil de surveillance délibère et,
d’autre part, sur les matières qui antérieurement faisaient partie des projets de
délibération du conseil d’administration (ex. plan de redressement présenté par le
président du directoire à l’ARS, politique sociale, etc.). Les projets de délibération du
conseil de surveillance sont moins nombreux que ceux antérieurement attribués au
conseil d’administration. La CSIRMT et le comité d’hygiène et de sécurité et des
conditions de travail (CHSCT) concourent à la prise en compte les intérêts de
l’ensemble du personnel hospitalier La CSIRMT est composée de représentants élus
des différentes catégories de personnels qui participent à la mise en œuvre de soins
infirmiers, de rééducation et médicotechniques. Sa composition varie selon la nature
de l’établissement avec au maximum trente membres dans les centres hospitaliers
et quarante dans les CHU. Le décret du 30 avril 2010 a simplifié sa composition et
détermine la proportion entre les trois collèges : le collège des cadres de santé, le
collège des infirmiers, de rééducation et médico-technique et le collège des aides-
soignants. Précédemment, la CSIRMT était consultée, mais n’était pas informée sur
toutes les questions liées à l’organisation des soins. L’information de la CSIRMT
constitue donc une avancée. Par ailleurs, le CHSCT est confirmé dans ses
attributions.

Enfin, la loi HPST a confirmé l’organisation polaire des établissements de santé, une


logique de subsidiarité qui se révèle pourtant inachevée. La création des pôles
d’activité cliniques ou médicotechniques obéit à deux objectifs complémentaires :
d’une part, constituer des entités de gestion de taille critique et, d’autre part,
surmonter la dichotomie entre les sphères gestionnaire et médicale. Le chef de pôle
est nommé par le directeur sur le fondement d’une liste de trois noms proposée par
le président de CME. Il bénéficie d’une double délégation de gestion et de signature
pour remplir ses attributions. Les conditions de délégation de la gestion sont définies
par le contrat de pôle, qui comprend en outre des éléments relatifs aux activités de
soins et, le cas échéant, d’enseignement et de recherche. Si la plupart des gros
établissements ou de taille moyenne se sont dotés de pôles, les membres de la
Mission Hôpital Public reconnaissent que « le pôle est un mot-valise, avec des
acceptions assez différentes selon les établissements » (Boiron & Fellinger, 2012).
Le découpage initial des pôles s’est fait le plus souvent en fonction des affinités
personnelles ou de l’emplacement des différents services qui les composent, et non
selon une logique médicale ou d’organe. Une telle situation, d’une part, entrave
l’émergence d’une identité de pôle parmi des équipes encore très attachées à leur
service d’origine et, d’autre part, ne facilite pas la mise en œuvre d’une stratégie de
recherche clinique et d’innovation thérapeutique cohérente.

En outre, de nombreux établissements ont surmonté les obstacles architecturaux ou


les conflits entre professionnels, dont certains ne souhaitaient pas voir leur service
disparaître ou se fondre dans une nouvelle entité, en créant un nombre illimité de
pôles. Un important CHU comporte ainsi encore dix-huit pôles en 2012. Enfin, le
modèle polaire semble adapté davantage aux gros établissements et se résume
souvent, pour les plus modestes, à une strate administrative supplémentaire sans
véritable justification. Sur le plan de la décentralisation fonctionnelle, beaucoup de
lacunes sont à déplorer. Comme le soulignent de nombreux rapports, la délégation
de signature demeure l’exception. Au surplus, la délégation de gestion reste
cantonnée à des secteurs limités, comme les dépenses d’hôtellerie ou de
restauration ou encore l’approvisionnement en petit matériel. Les tensions
budgétaires tendent à accentuer ce phénomène, alors que les directions centrales
chercheraient à dégager des marges supplémentaires sur des enveloppes plus
transversales. En marge de toutes ces critiques, il est un progrès qu’il convient de
souligner : le chef de pôle est désormais un acteur clairement identifié au sein de
l’établissement. Il jouit de la reconnaissance du directeur et du directoire. Certes, sa
légitimité fait encore débat au sein de la communauté médicale, car il est avant tout
nommé par le directeur. Mais, même lorsque le chef ce pôle est élu, il bénéficie le
plus souvent d’une courte majorité, tant les adversités entre médecins et les jeux
d’acteurs sont denses dans les établissements les plus importants. Le rapport
Fourcade (2011) constate que le pilotage médico-économique des pôles est
rarement passé dans les faits, principalement pour des raisons d’ordre socioculturel
ou économique. Pour beaucoup de chefs d’établissement, l’autonomie de gestion
des chefs de pôle est synonyme d’envolée des dépenses. Comment résorber ce
sentiment de méfiance ? Par exemple, en renforçant la composante administrative
des équipes de pôles à travers le recrutement et la formation de cadres
administratifs et de référents de gestion. Ou en développant des outils de gestion du
personnel, des commandes ou des stocks. De plus, l’évolution du rôle et des
missions du chef de pôle appelle une adaptation des programmes de formation
continue, ainsi qu’une réflexion sur sa capacité à assumer des fonctions médicales
pendant l’exercice de son mandat. La densité du programme de réunions et des
missions de représentation qui lui incombent paraît difficilement compatible avec une
activité clinique et universitaire. En outre, les jeunes praticiens sont le plus attirés par
les fonctions managériales. Le sentiment de rupture avec la réalité médicale et le
manque d’expérience peuvent constituer des obstacles à la reconnaissance du chef
de pôle par ses pairs. Dans ce cadre, plusieurs pistes de réflexion ont déjà été
explorées : mandat tournant entre plusieurs praticiens du pôle, définition d’un temps
partiel consacré aux fonctions de chef de pôle et indemnisation plus conséquente
qu’actuellement, création d’un poste de chef de pôle adjoint, développement d’outils
décisionnels, etc. C’est à ce prix que les contrats de pôle ne seront plus des
« coquilles vides ».
Il convient de nuancer les effets de la rupture du lien commune-hôpital qu’a
engendré la modification des règles de composition et de fonctionnement du conseil
de surveillance bien que ces règles paraissent trop rigides et ne tiennent pas compte
de la taille des établissements. Le seuil des quinze membres paraît trop élevé pour
d’ex-hôpitaux locaux devenus centres hospitaliers. Inversement, il est sans doute
trop bas pour des CHU qui se situent au carrefour de stratégies régionales. De
même, si le directoire a permis de faire converger les orientations administratives,
médicales et soignantes, il paraît indispensable de l’élargir, au moins
ponctuellement, à d’autres acteurs pour traiter d’un sujet précis ou simplement le
rendre accessible à des chefs de pôle non membres de l’instance ou d’autres
praticiens. En cas de coopération territoriale, les acteurs se trouvent confrontés à
l’impossibilité formelle d’installer un directoire commun, même si une direction
commune est autorisée. Il convient donc d’encourager les initiatives locales rompant
avec la rigidité de la composition et de la taille de ces instances. L’enjeu principal se
situe sans doute du côté de la CME, qui semble pâtir d’une certaine désaffection des
praticiens. Les candidatures à la présidence de cette instance se font plus rares
dans bon nombre d’établissements. Les taux de participation aux élections sont plus
faibles. Et l’absentéisme se développe. La place prédominante occupée par le
directoire et les pôles, de même que le flou qui entoure les nouvelles attributions en
matière de qualité et de sécurité des soins, constituent quelques-uns des facteurs
explicatifs. La revalorisation du rôle de la CME ne peut se limiter à la participation
accrue du vice-président du directoire aux divers projets de l’établissement. Enfin, la
coordination des travaux de la CME et de la CSIRMT semble encore pouvoir être
améliorée. Les rapporteurs de la Mission Hôpital Public proposent ainsi la création
de sous-commissions communes à la CME et la au sujet de la qualité et de la
gestion des risques notamment.

L’augmentation des fonctions managériales

Les développements précédents attestent d’un renforcement des fonctions de


pilotage dans les établissements de santé. Dans l’esprit du NPM, la bonne
administration générale repose sur les managers, par opposition aux leaders
politiques (Peters, 2010). Plus précisément, le renforcement du management
hospitalier s’est réalisé en deux temps : d’abord, un rapprochement des marchés du
travail public et privé ; puis, l’abandon de la plupart des formes de contrôle ex ante.
Dans un discours prononcé à l’Institut Régional d’Administration (IRA) de Nantes en
2007, Nicolas Sarkozy prenait position en faveur de la réorganisation de la fonction
publique par des logiques d’emploi et de métier (et non plus de carrière et de corps),
la mise en place de listes d’aptitudes pour le recrutement à la sortie des écoles de
fonctionnaires et la gestion individualisée des carrières. Ces orientations ont retenti
sur la fonction publique hospitalière avec quatre principaux ressorts : l’inventaire des
métiers et compétences de l’hôpital, le recrutement par voie contractuelle de
praticiens et de directeurs et la modification du contenu des concours.

Dans la perspective du recentrage des missions de l’État, deux documents listent


« les compétences essentielles « cœur de métier » associées aux métiers de la
fonction publique : le Dictionnaire interministériel des compétences des métiers de
l’État (DICo) et le Répertoire interministériel des métiers de l’État (Rime). L’exercice
se veut exhaustif. Le DICo contient pas moins de 102 savoir-faire, 21 savoir-être et
40 rubriques de connaissances. Le Rime, quant à lui, décrit 261 métiers. Dans le but
de favoriser la mobilité, des métiers nouveaux ou méconnus sont portés à la
connaissance des acteurs des ressources humaines et des agents, comme la
fonction de cadre paramédical. L’objectif de professionnalisation de la gestion des
ressources humaines est omniprésent dans les publications du ministère en charge
de la fonction publique. Il n’est donc pas surprenant de constater qu’un chapitre
entier du Rapport annuel sur l’état de la fonction publique lui est consacré
(Schuffenecker, 2011). Simple effet de mode ou véritable orientation politique, le
CNG souhaite lui aussi s’investir dans l’inventaire des compétences des métiers de
la fonction publique hospitalière. Par là même, cette situation souhaite réaffirmer son
statut de direction des ressources humaines du système hospitalier, tel que celui-ci
avait été prévu par le décret du 4 mai 2007. Ce positionnement le place en première
ligne pour mettre en application la gestion personnalisée des carrières,
l’individualisation des modes d’évaluation et de rémunération, le conseil interne et
les listes d’aptitudes. La tendance au renforcement de la fonction Ressources
Humaines, tant en interne (par exemple en la fusionnant avec la direction des soins
infirmiers) qu’en externe aux établissements de santé, n’est pas remise en cause par
le changement de majorité politique. Ainsi la ministre de la Santé se déclarait-elle
favorable, dans un communiqué de presse publié en septembre 2012, à
« l’accompagnement des carrières […] par exemple à travers la mise en place de
points carrière réguliers » et la reconfiguration des métiers des seniors. La logique
sous-jacente à la reconnaissance des compétences et des savoir-faire de
l’administration est la mise en cause – du moins partielle – du principe du concours.

Le concours apparaît comme un moyen de sélectionner, parfois avec des biais


(pensons notamment à la place de l’épreuve de culture générale dans les
programmes), des candidats possédant une instruction généraliste et aptes à réussir
un examen. Mais ce ne sont pas nécessairement les plus motivés. En outre, on peut
se demander si le fait de maîtriser les subtilités du droit public, des finances
publiques ou du droit hospitalier est une condition suffisante pour gérer un service
public. D’où les réflexions en cours pour augmenter la place du management dans
les contenus des épreuves (notamment le Grand oral des directeurs d’hôpital) et des
programmes de formation continue. La création d’un Institut du Management au sein
de l’EHESP et les liens tissés par cette dernière avec des écoles doctorales
françaises et étrangères, en vue de structurer les fondements d’une culture
managériale hospitalière, en sont les principales illustrations. Au cours de leur
cursus, les élèves directeurs d’hôpital participent ainsi à des modules de formation
au management d’équipe ou de projet. L’augmentation des fonctions managériales
ne concerne pas uniquement les cadres dirigeants. Elle a vocation à s’étendre à
l’ensemble des acteurs hospitaliers. Pour certains auteurs, les réformes récentes, en
regroupant les deux lignes hiérarchiques de l’hôpital, la ligne administrative et la
ligne médicale, ont démédicalisé les décisions stratégiques (Benamouzig,
Réinventons notre système de santé. Au-delà de l'individualisme et des
corporatismes, 2012). L’ANAP participe de la restructuration de l’espace
professionnel à travers le dispositif des pôles d’excellence. L’agence édite des
recueils de bonnes pratiques et des supports d’information à l’attention des chefs de
pôle et contribue, par ce truchement, à l’hybridation des fonctions gestionnaire et
médicale. Les recommandations de la Mission Hôpital Public vont dans le même
sens et appellent à « soutenir la dimension managériale » (Boiron & Fellinger, 2012).
Les propositions formulées sont concrètes : la généralisation de chartes de
management fixant les règles de la délégation interne, l’articulation du projet médical
et du projet d’établissement, les objectifs stratégiques et les principes de gestion,
l’amplification des cycles de formation collégiaux associant les trios ou quatuors de
pôles, l’ancrage plus marqué de la formation au management et à la communication
dans les études médicales, etc. S’agissant des soignants, la fonction de cadre de
santé tend à s’affirmer. Les cadres ont trouvé leur place aux côtés des chefs de pôle
et sont fréquemment consultés par le contrôle de gestion pour traiter des aspects
opérationnels de l’organisation des soins.

La croissance du management se manifeste aussi par l’abandon des procédures de


contrôle a priori. Dans l’esprit du NPM, les managers sont jugés sur leurs valeurs
(responsabilité, réactivité, obligation de rendre des comptes, etc.). De plus en plus,
dans les hôpitaux, on relève la diffusion de nouveaux critères d’évaluation. Nous
avons ainsi eu l’opportunité d’entendre le président de la CME d’un établissement de
référence vanter les mérites de l’évaluation de la performance individuelle des
médecins, par exemple en affichant au sein du pôle le nombre de consultations
réalisées par praticien. Au-delà du simple champ de la productivité médicale, on
constate la disparition du contrôle de légalité traditionnel. Par exemple, un certain
nombre de documents officiels est transmis pour information au directeur général de
l’ARS a posteriori, alors qu’ils devaient auparavant être validés par lui. Il s’agit du
même « recentrage du contrôle sur les actes présentant les enjeux les plus
importants » que certains auteurs ont pu noter à propos de la RGPP (Bricault, 2010).
Dans cette lignée, le CNG souhaite, dans son Rapport sur la modernisation de la
politique des ressources humaines hospitalières (2011), « doter le secteur hospitalier
d’une “vision RH” » en faisant notamment « le pari de l’autonomie ».

Pour conclure cette partie du livre consacrée à la montée de la dimension


managériale de la gestion hospitalière, nous pouvons recourir à quelques concepts
de sociologie de la gestion. Valérie Boussard (2009) théorise, au plan général, le
développement d’un « espace professionnel “gestionnaire” » occupé par des acteurs
en situation d’interdépendance les uns avec les autres. Il peut s’agir de consultants,
mais aussi d’universitaires, de cadres de la fonction publique, de managers, de
responsables d’unités de production ou de dirigeants qui ont pour point commun
d’opérationnaliser les savoirs gestionnaires dans le cadre de leur fonction
d’encadrement, de surveillance ou de direction. Cet espace gestionnaire est régi par
des dynamiques internes qui lui sont propres, comme la concurrence entre la
fonction finance et la fonction production. À l’hôpital, ces jeux d’acteurs trouvent leur
illustration dans le rôle moteur que doit jouer le binôme directeur-président de CME.
La Mission Hôpital Public relève ainsi que l’engagement réel d’une coopération
territoriale entre établissements de santé dépend de la confiance que s’accordent
mutuellement le directeur et le numéro deux de l’établissement. Au niveau des
pôles, il n’est pas rare non plus de devoir attendre le départ à la retraite des
principaux intéressés quand deux chefs de pôle sont en désaccord sur le
rapprochement de leurs deux structures miroirs.
B. L’application des lois du marché au système de santé

Le NPM nie l’existence de différences fondamentales entre les secteurs public et


privé. Partant, les méthodes du second peuvent être importées sans difficulté dans
le premier (Berlorgey, 2010). Le recours aux mécanismes de marché revêt plusieurs
formes : concurrence entre acteurs publics et avec le secteur privé, individualisation
des incitations ou encore externalisation de l’offre. Chacune de ces composantes est
présente dans le système hospitalier français. D’un côté, le décloisonnement de la
ville et de l’hôpital doit conduire à la prise en charge d’un plus grand nombre d’actes
en amont par le secteur libéral. De l’autre, le nouveau mode de financement des
hôpitaux les invite à accroître leur volume d’activité, soit en augmentant leurs parts
de marché, soit en s’engageant dans des coopérations territoriales.

L’attribution d’un prix aux actes de soins

Au cours des années 1990, le gouvernement français choisit d’attribuer un prix aux


actes de soins pour lutter contre les effets inflationnistes du budget global. Le PMSI
est un concept importé des États-Unis par l’ex-directeur des hôpitaux, Jean de
Kervasdoué. Mis en place par l’ordonnance Juppé du 24 avril 1996, il s’inspire très
largement des Diagnostic Related Groups (DRG). Cette typologie recense pas
moins de 500 groupes homogènes de séjours hospitaliers en les agrégeant en
fonction de caractéristiques médicales et financières. Pour son pendant Médecine,
Chirurgie et Obstétrique (MCO), le PMSI repose sur le recueil systématique de
l’information médico-administrative contenue dans le Résumé standardisé de sortie
(RSS). Le RSS est élaboré le plus tôt possible après la sortie du patient d’un hôpital
et contient toutes les données relatives au diagnostic principal qui a motivé son
admission, ainsi qu’au diagnostic relié et aux diagnostics associés. En cas de
mutation dans plusieurs unités de soins, chaque unité produit ce qu’on appelle un
Résumé d’unité médicale (RUM). Les RSS sont ensuite rendus anonymes. Ils
deviennent des Résumés de Sortie Anonymes (RSA), qui peuvent être exploités par
la tutelle. Un logiciel permet de traiter ces RUM pour produire deux types de
classifications : d’un côté, les Groupes homogènes de malades (GHM) et, de l’autre,
les Groupes homogènes de séjours (GHS). Un GHM regroupe un ou plusieurs GHS,
l’ensemble étant agrégé pour élaborer l’Échelle nationale des coûts (ENC). L’ENC
constitue le dernier maillon de l’architecture mise en place par le PMSI. Elle permet
d’évaluer les coûts moyens des établissements, puis de calculer la tarification de
leur activité elle-même complétée par des financements forfaitaires, notamment les
missions d’intérêt général d’aide à la contractualisation (MERRI) et les missions
d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (MIGAC). Il en résulte un pilotage
des établissements de santé par les coûts dans un contexte d’enveloppe contrainte,
l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). L’ONDAM est le
montant prévisionnel des dépenses d’assurance maladie. Il est divisé en six
compartiments, parmi lesquels les dépenses hospitalières et celles de la médecine
de ville. Son montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité
sociale. Cela permet de maîtriser les comptes sociaux, parfois sans tenir compte de
l’évolution naturelle des dépenses liée au progrès technologique et au vieillissement
démographique.

La rémunération à l’activité des hôpitaux


L’Indice synthétique d’activité (ISA) est l’ancêtre de la T2A. Cet indicateur composite
permettait de mesurer l’activité MCO des établissements publics et privés en
attribuant un nombre de points à chacun de leurs GHM. La T2A vient parachever le
dispositif du PMSI en le mettant en cohérence avec une autre réforme emblématique
du NPM, la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). La LOLF a été votée
au 1er août 2001 et est entrée en vigueur en 2006. Elle entend substituer une
logique de résultats à la logique de moyens qui prévalait jusqu’alors dans le secteur
public. Conformément à l’approche de la « politique par les preuves » (evidence-
based policy), la LOLF subordonne le financement des politiques publiques au
respect de trois critères : l’efficacité, l’efficience et la satisfaction de l’usager.
L’évaluation de ces critères appelle le déploiement d’une batterie d’indicateurs
présentés aux parlementaires dans les documents budgétaires que sont notamment
les Projets annuels de performance (PAP, produits en début d’exercice) et les
Rapports annuels de performance (RAP, remis en fin d’année).

Dans le prolongement de cette analyse, la T2A entend financer les établissements


de santé à la mesure de ce qu’ils dépensent vraiment. Le système T2A repose sur le
versement d’un tarif à l’hôpital pour chaque GHM effectué au cours de l’exercice.
Cette information est rendue disponible par le PMSI. Les tarifs hospitaliers sont
réévalués chaque année et comportent des incitations à développer ou, au contraire,
à réduire tel ou tel type de prise en charge. Le couple PMSI-T2A n’est pas sans
présenter un certain nombre de dérives largement connues des experts : le risque
de sélection adverse ; l’aléa moral, c’est-à-dire l’incitation des médecins à prolonger
ou réduire la durée des séjours avec une perte de chance pour les patients ou le
détournement du codage des séjours ; la connaissance partielle du coût réel des
soins du fait du manque de représentativité de l’échantillon retenu par l’ENC ou du
développement insuffisant de la comptabilité analytique dans les établissements.
Mais, comme l’écrit Jean-Claude Moisdon (2012), l’interprétation des variations à la
hausse ou à la baisse des coûts d’hospitalisation est complexe : « il semble difficile
de faire la part entre des efforts de recrutement supplémentaire, un simple progrès
du codage (en nombre et en qualité) ou encore des jeux opportunistes amplifiant
artificiellement la lourdeur des patients (pour augmenter les recettes) ». Enfin, une
« fonction cachée » de la T2A est apparue, celle de restructuration interne, malgré la
faiblesse des reconfigurations des organisations du travail ou des processus de
soins suscités par la T2A (Moisdon, 2012). Cela s’explique largement par ce que la
T2A tend à faire abstraction des différences de taille et d’activité des hôpitaux. Terra
Nova ouvre le débat et propose la création de « groupes homogènes
d’établissements de santé » (GHES) semblables aux GHS.

L’organisation de la relation entre les consommateurs et les producteurs de


soins

Les phénomènes d’empowerment des usagers et des agents administratifs, c’est-à-


dire leur implication plus grande dans les processus de définition des priorités de
développement d’une politique donnée et son évaluation, sont également
caractéristiques du NPM (Bezes, État, experts et savoirs néo-managériaux, 2012).
Le patient est saisi comme un consommateur de soins, capable d’orienter son choix
d’un établissement de santé en fonction de critères objectifs. C’est l’esprit des
palmarès hospitaliers publiés chaque année par les hebdomadaires. À cet égard, il
est intéressant de noter que les newsmagazines ont davantage recours aux mêmes
bases de données que celles utilisées par les tutelles, à l’instar d’Hospidiag. La
volonté de responsabiliser le patient consommateur n’est pas nouvelle. On peut la
faire remonter à la loi Douste-Blazy du 13 août 2004, qui visait alors la réduction du
nombre de consultations médicales et de la consommation médicamenteuse. Ont,
par exemple, été introduits la réforme du médecin traitant et le ticket modérateur de
1 euro par consultation ou acte médical. La diffusion du benchmarking et la
publication de données relatives à la qualité des soins dans les établissements de
santé contribuent à organiser la relation entre les producteurs et les consommateurs
de soins. Leur objectif de réduire les asymétries d’information sur le marché de la
santé.

Dans l’esprit du NPM, l’évaluation de l’administration doit être réalisée à partir de


critères de performance et non des critères procéduraux (Peters, 2010). La
comparaison entre les entités productives du secteur hospitalier est déjà
abondamment pratiquée par les acteurs eux-mêmes. Mais elle prend aujourd’hui un
nouveau visage, plus officiel. Le benchmarking consiste à « repérer un étalon ou un
parangon, c’est-à-dire un modèle avec lequel se comparer, dans le but de combler
l’écart de performance qui vous en sépare » (Bruno, La recherche scientifique au
crible du benchmarking, 2008). Il s’est généralisé dans les entreprises à compter des
années 1990, avant d’être utilisé dans les administrations. Son statut est ambivalent.
D’une part, le benchmarking permet de se conformer à l’impératif universel de
compétitivité. D’autre part, c’est un moyen politiquement neutre de le satisfaire. Ses
résultats sont présentés comme incontestables. Seuls ses critères sont parfois
controversés. Pour Alain Desrosière (2011), les statistiques intégrant des critères de
benchmarking, fixés de façon autoritaire et non débattus démocratiquement,
constituent des « outils de contrôle ». Nicolas Belorgey (2010) va plus loin, estimant
que le benchmarking a pour unique finalité d’instaurer des critères de comparaison
« plus productivistes ». À tout le moins, on peut considérer que cette méthode est
représentative de la montée du « souci de soi » de l’État, en ce qu’il publicise un
exercice d’introspection qui avait lieu jusqu’ici dans des instances fermées (Bezes,
Aux origines des politiques de réforme administrative sous la Vème République  : la
construction du « souci de soi de l'État, 2002). Chacun est invité à prendre sa part
dans cette entreprise de dévoilement de l’administration. Les établissements de
santé ont accès, dans l’espace de téléchargement du site Internet de l’ANAP, à des
outils de benchmarking ciblés sur des domaines bien précis (consultations externes,
blocs opératoires, imagerie médicale, etc.). Les patients, de leur côté, sont les
destinataires d’une série de portails spécialisés ou de comparateurs. Un groupe de
protection sociale a, par exemple, lancé le site Web Comparhospit.com, qui permet
de sélectionner un établissement de santé en fonction de critères géographiques, du
temps d’attente avant une opération ou du bouquet de spécialités. Dans la même
optique, l’assurance maladie a publié sur son site Internet, en juillet 2011, des
données concernant 1800 actes représentant presque tous les actes pratiqués par
des professionnels de santé libéraux. Un volet est également consacré aux
établissements de santé. Le patient, à l’instar de la figure du «  chercheur-
entrepreneur » (Bruno, « Comment gouverner un “espace européen de la recherche”
et des “chercheurs-entrepreneurs” ? », 2011), dans la politique européenne de
l’enseignement et de la recherche, est représenté en homo œconomicus.
L’enjeu n’est pas seulement celui de la rationalisation d’un secteur qui oscille entre
ultra-régulation et délégation au secteur privé. Il s’agit également de rendre plus
transparent le fonctionnement de l’administration et, en l’espèce, de l’hôpital. La
publication des résultats de la certification des établissements publics de santé par
la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2009 s’inscrit dans ce cadre.
C. Le rôle croissant des instruments d’action publique

D’après les discours qui accompagnent le déploiement de nouveaux instruments


d’action publique, ces derniers ont pour vocation d’établir un langage commun entre
les gestionnaires et les agents de terrain ou d’objectiver le constat pour éliminer
d’entrée les obstacles au dialogue de gestion. Ce type de posture présente un
double risque : d’une part, celui de déléguer aux chiffres, présentés comme neutres
et incontestables, le rôle de négociation ordinairement dévolu au politique et, d’autre
part, celui que dialogue s’arrête si la validité des résultats que produisent les
instruments sont jugés contestables. Les sociologues relèvent ainsi l’existence de
fonctions cachées ou insoupçonnées de l’instrumentation de gestion.

Définition de l’approche instrumentale de l’action publique

Les instruments d’action publique saisissent sous un jour concret l’action


gouvernementale et ont la faculté de traduire en problématiques opérationnelles les
questions politico-administratives (Lascoumes & Le Galès, Introduction : L'action
publique saisie par ses instruments, 2005). Certains auteurs postulent un recul de la
démocratie : la modernisation par les outils de gestion contribuerait à réifier la chose
publique (Trosa, 2012) et atténuer la dimension politique de certains problèmes
(Berlorgey, 2010). Pour d’autres, au contraire, on assisterait à l’émergence d’un
« État régulateur » débarrassé des contingences de la gestion opérationnelle, le
ministre restant par ailleurs responsable devant le Parlement de l’utilisation de
deniers publics (Brouillet, 2010).

Le NPM oppose l’ancien système au nouveau (Ziller, 2003) et invite les élites à
exploiter la dimension managériale de leurs projets afin de conférer un aspect de
modernité à leur action (Alam & Godard, 2007). C’est ce que Pierre Lascoumes et
Patrick Le Galès (2005) décrivent à travers « l’instrumentalisation de
l’instrumentation ». Pourtant, les instruments peuvent échapper à ces logiques de
contrôle et acquérir une forme d’autonomie propre. Ce sont des objets incertains qui
produisent effets contradictoires (Baudot, 2011). En effet, ils s’inscrivent dans un
processus d’« expression » (Didier, 2009) par lequel ils produisent de la nouveauté.
Par exemple, certains outils censés apporter la souplesse de gestion se montrent en
réalité de véritables machineries bureaucratiques. C’est le constat que dresse
Patrick Le Galès (2005) à propos d’un instrument appelé Best value for money.
Cette procédure d’appel d’offres a été introduite par le gouvernement britannique à
sa réélection en 1997. Initialement conçu pour moderniser la gestion publique et
restaurer la transparence des procédures de passation de marchés publics, l’outil
s’est rapidement transformé en une procédure chronophage et consommatrice de
ressources, obligeant les autorités locales à produire en série des rapports d’activité
incluant des indicateurs de satisfaction des usagers, des mesures de productivité et
des objectifs d’amélioration. 
L’outil est l’apanage de l’artisan, celui qui possède un métier. D’une certaine
manière, on peut considérer que l’activité gestionnaire se pare de la légitimité
professionnelle en ayant recours à la notion d’outil. L’instrument normalise l’action
publique.

L’État sanitaire et ses instruments

Nous nous contenterons ici d’évoquer trois formes d’instruments mis en œuvre par
l’État sanitaire : les agences techniques, les indicateurs de performance liés à la
gestion par objectifs et la contractualisation interne et externe des établissements de
santé.

Tout d’abord, dans la conception de l’Etat-stratège, les fonctions d’exécution et de


gestion doivent être déléguées, tandis que celles de pilotage stratégique doivent être
conservées par les administrations centrales. On constate la fragmentation des
bureaucraties verticales et l’apparition de nouvelles « bureaucraties techniques » qui
prennent souvent le nom d’agences (Benamouzig & Besançon, Les agences,
alternatives administratives ou nouvelles bureaucraties techniques ? 2007). Comme
le relève le Conseil D’État (Conseil d'État, 2012), la notion d’agences n’est pas aisée
à cerner. Ces dernières recouvrent une grande diversité de statuts (autorités
administratives indépendantes, services à compétence nationale, établissements
publics, etc.). Leur création correspond précisément aux préconisations du NPM en
répondant à « deux critères cumulatifs : l’autonomie et l’exercice d’une
responsabilité structurante dans la mise en œuvre d’une politique publique
nationale ». Conformément à l’impératif d’efficience et de réduction des dépenses,
les agences se situent à la lisière de l’État et contribuent à décongestionner
l’administration. Elles se distinguent également par leur souplesse de gestion,
matérialisée par des organigrammes simplifiés et une certaine forme d’autonomie
dans la gestion des crédits. Les directeurs d’agences sont responsables devant
l’opinion publique. Dans les pays anglo-saxons, ce sont eux qui prennent la parole
devant les médias et qui démissionnent en situation de crise. La crise du
médicament Mediator a montré qu’en France, pour des raisons culturelles, c’est
encore essentiellement le ministre qui s’exprime. Les agences sont également
supposées incarner les valeurs de neutralité et de transparence. Bon nombre d’entre
elles ont pour mandat de préserver l’indépendance de l’expertise scientifique en
luttant contre les risques sanitaires. Enfin, les agences participent d’un mouvement
de modernisation de l’espace public, car elles sont dotées d’une identité
institutionnelle propre (personnalité juridique, logo, charte graphique, etc.) et
consultent fréquemment leurs agents et les usagers. On pense notamment aux
nombreux sondages et campagnes de sensibilisation diligentés par les organes de
veille sanitaire. Pas moins d’une dizaine d’agences est active dans le domaine de la
santé. Il s’agit notamment de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de
l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), de l’Établissement français
du sang (EFS), de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
(Inpes) ou de l’Institut de veille sanitaire (InVS). Il convient d’ajouter à cet inventaire
les ARS et l’ANAP sur lesquels nous revenons plus longuement.
L’exposé des motifs du projet de loi HPST assigne trois objectifs principaux aux
ARS : renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé, c’est-à-dire adapter les
politiques de santé définies au plan national aux besoins sanitaires et aux
particularités de chaque territoire ; simplifier le système de santé et réunir sous un
pilotage régional unique l’ensemble des structures de l’État et de l’assurance
maladie chargées de la politique de santé au sein des départements ; gagner en
efficacité par l’intermédiaire d’outils couvrant l’ensemble du champ de la santé du
territoire (soins ambulatoires et hospitaliers, médecine de ville, établissements et
services médico-sociaux). La pyramide des acteurs n’a cessé d’être bousculée au fil
des années, au point de provoquer un « imbroglio sanitaire français » (Tabuteau,
2009). La mise en place des ARS introduit un mode de gouvernance original, avec
un directeur général aux prérogatives importantes, que vient tempérer l’existence
d’un conseil de surveillance. En ce qui concerne les établissements de santé, le
directeur général de l’ARS retrouve les compétences de l’Agence régionale de
l’hospitalisation (ARH), qu’elle remplace. Il délivre les autorisations pour les activités
des établissements de santé et médico-sociales et peut autoriser un établissement à
ne pas créer de pôles d’activité, quand l’effectif médical de l’établissement le justifie.
Le directeur général peut imposer à des établissements publics de santé, en utilisant
le cas échéant ses prérogatives budgétaires, la mise en place de coopérations,
telles que s’organiser en groupement de coopération sanitaire (GCS) ou en
communauté hospitalière de territoire (CHT), voire ordonner leur fusion et s’immiscer
directement, en cas de restructuration, dans la gestion interne de l’établissement
(suppressions d’emplois, placement de praticiens en position de recherche
d’affectation, etc.). En sus, le directeur général de l’ARS intervient dans la
nomination des directeurs d'établissements publics de santé de manière bien plus
significative que précédemment sous le régime de l’ARH. L’évaluation des directeurs
relève du directeur général de l’ARS, qui peut demander l’intervention du directeur
général du CNG pour retirer ses fonctions au directeur « dans l’intérêt du service ».
Cet ensemble de prérogatives est toutefois encadré strictement par le pouvoir
national.

La volonté affichée de lutter contre la politisation des nominations aux emplois


supérieurs de la fonction publique est une constante du discours politique français
depuis quelques années. Ainsi pouvait-on lire, dans le programme de campagne de
Nicolas Sarkozy, en 2007, les mots suivants : « les nominations aux fonctions les
plus hautes de l’État [devraient se faire] sur des critères de compétences et de
hauteur de vue, et non sur des critères de proximité avec le pouvoir politique en
place ». De même, en 2012, François Hollande écrivait dans son projet : « Un coup
d’arrêt sera porté à la procédure de révision générale des politiques publiques et à
l’application mécanique du non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux. Dès
2012, j’ouvrirai un cycle de concertation avec les organisations syndicales de la
fonction publique sur tous les sujets : perspectives salariales ; lutte contre la
précarité ; modes de nominations des emplois supérieurs de la fonction publique ;
déroulement des carrières. » (Hollande, 2012) Pourtant, la nomination du directeur
général de l’ARS en Conseil des ministres signale bien une forme de politisation de
la gestion territoriale de la santé. En témoigne la valse des nominations qui a suivi
l’élection présidentielle de 2012 dans certaines ARS. De plus, l’ARS est placé sous
la tutelle des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes
handicapées et de l’assurance maladie. Enfin, la liberté d’action du directeur général
de l’ARS apparaît limitée à bien des égards. Dès sa nomination, il recevra une lettre
de mission précisant les objectifs qui sont les siens et qui seront repris dans un
contrat pluriannuel précisant les moyens attribués à l’agence. La marge de
manœuvre du directeur général lors de la négociation du budget est donc plutôt
réduite.

Finalement, la loi HPST introduit une déconcentration, bien plus qu’une véritable
décentralisation, de la politique de santé. Aux yeux de certains, le directeur général
de l’ARS est un « préfet sanitaire » disposant d’une panoplie d’outils coercitifs. La
Mission Hôpital Public confirme ce bilan et indique que bon nombre de ses
interlocuteurs ont « regretté le déplacement du “curseur partenarial” vers une
tentation d’immixtion dans la gestion interne, en s’éloignant de l’accompagnement
contractualisé » (Boiron & Fellinger, 2012). De plus, la fréquence des contrôles,
l’absence de coordination des sollicitations diverses et la forte pesanteur
administrative ne favorisent pas la communication avec les autorités de tutelle.

Par ailleurs, notons que les ARS font la part belle aux outils et méthodes du NPM.
Une importante ARS s’est ainsi dotée, début 2012, d’une direction des méthodes
chargée d’améliorer les processus internes et dirigée par un ancien consultant.

L’ANAP a été créée en 2009 et est issue de la réunion du Groupement pour la


modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH), de la Mission nationale
d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et de la Mission nationale d’expertise
et d’audit hospitalier (MEAH). À nouveau, le remplacement de deux anciennes
administrations de mission par une agence révèle bien la pénétration du NPM dans
le système administratif français. L’ANAP est responsable devant le plus haut niveau
de l’État et est chargée de mettre en œuvre les recommandations du rapport Ritter
en 2008 : restructuration des établissements de santé selon une logique de
mutualisation des moyens, amélioration de leur positionnement concurrentiel et
outillage de la gestion hospitalière (outils d’analyse du marché, outils d’aide à la
recomposition, référentiels d’activité, d’immobilier ou de ressources humaines,
guides des bonnes pratiques, outils de pilotage de la performance et d’aide à la
décision, outils d’accompagnement du changement, etc.). La référence aux
expériences industrielles et étrangères est explicite. L’ANAP va alors s’entourer de
prestataires extérieurs et consacrer une partie importante de ses ressources à la
conception d’outils. À titre d’illustration, cette activité apparaît à trois reprises dans
son programme de travail pour 2012 (« des outils pour accéder à des données de
référence », « des outils pratiques pour améliorer l’organisation et le pilotage » et
« des outils pour aider à prendre les bonnes décisions »). De même, une structure
ad hoc est créée, le Pôle Outils, qui s’est spécialisé dans la production en série
d’outils d’auto-évaluation, de kits de communication ou bien d’outils de
benchmarking. Alors que les outils sont censés concourir à la diffusion de standards
de gestion, nous nous étonnons de ce qu’aucun modèle hospitalier clairement défini
n’émerge trois années après la création de l’ANAP par arrêté. Sans doute un tel
modèle aurait-il été rejeté en bloc par une communauté hospitalière arguant souvent
de l’hétérogénéité de sa composition. Toutefois, le caractère omniprésent des outils
n’est que le signe du rôle accru de la gestion par objectifs, qui signifie bien
l’existence de modes de fonctionnement privilégiés.
L’ANAP se fixe également pour mission de diffuser le mode projet dans les
établissements hospitaliers. On constate ainsi une tendance à l’autonomisation des
sujets dont on juge qu’ils doivent faire l’objet d’une attention particulière : chirurgie
ambulatoire, facturation au fil de l’eau, achats hospitaliers, etc. Dans le même esprit,
les ARS se sont dotées de cellules performance et certains grands hôpitaux de
cellules d’appui aux organisations. Il convient toutefois de conserver à l’esprit que le
traitement d’un problème ne résume pas à l’affectation d’une équipe et d’un budget
dédiés, mais résulte d’un engagement de tous les acteurs de ce qui est
fréquemment appelé la « chaîne de valeur ».

La gestion par objectifs prend également appui sur des programmes de


contractualisation. La contractualisation se définit comme « un mode de relation
entre les structures prestataires de soins et le pouvoir régulateur [qui remplace] un
modèle de planification de l’offre et de la dépense [et repose] sur la
responsabilisation du prestataire de soins et l’évaluation du service rendu » (Nautré,
2008). Cette définition peut être étendue aux relations entre les structures
prestataires de soins et l’ensemble des acteurs du système hospitalier. Ainsi peut-on
établir une typologie du contrat dans le domaine de la santé selon quatre
catégories : les contrats internes (ex. le contrat de pôle) ; les contrats externes (ex.
le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, CPOM) ; les contrats ad hoc, qui
permettent de prendre en charge une problématique donnée (ex. le contrat de
performance) ; les contrats de recrutement (ex. le contrat de recrutement d’un
praticien à titre libéral). Il convient de rappeler que le contrat s’oppose au procédé
naturel de l’administration, qui est l’acte administratif unilatéral. Néanmoins, le
contrat administratif s’est imposé dans le champ juridique et remplit plusieurs
usages. Il sert de support à l’échange marchand ou à l’intervention économique de
la puissance publique. Il concourt également à l’organisation des services publics.
De plus, il peut solenniser des engagements, conforter des droits ou délimiter des
partages de responsabilités. Enfin, le contrat a parfois pour vocation de prévenir le
conflit individuel ou collectif, ou d’organiser la sortie du conflit. À ces fonctions
traditionnelles s’ajoutent désormais de nouvelles fonctions, qui ne laissent pas d’être
influencées par la philosophie du NPM. La culture du contrat irrigue la
métamorphose de l’action politique : « Lieu après lieu, depuis quelques décennies,
le panorama des méthodes des politiques publiques s’est, de fait, modifié
progressivement en France : mobilisation des services publics autour de projets de
services ; décentralisation des compétences et foisonnement de politiques
contractuelles ; assouplissement des rapports public/privé, notamment par le biais
d’autorités indépendantes. De tous côtés, des changements diversifiés semblent
aller dans un même sens : la négociation plus explicite de l’action publique et la
multiplication de contrats dans les politiques publiques. » (Gaudin, 2007.) Le contrat
privilégie la négociation en amont. Il permet donc d’organiser la discussion entre un
établissement de santé et sa tutelle, par exemple lors de la signature d’un contrat de
retour à l’équilibre financier. Le contrat sert aussi à énoncer des objectifs politiques.
C’est tout l’objet du CPOM, qui est signé entre le ministre de la Santé et l’ARS, d’un
côté, et l’ARS et chaque établissement de santé de son ressort territorial, de l’autre
côté. En outre, le contrat offre la possibilité de s’affranchir des règles contraignantes
du droit public ou de mettre à profit un formalisme réduit dans l’objectif d’assouplir la
gestion des services publics. Toujours dans la perspective de modernisation, le
contrat sert d’outil de pilotage de l’action publique ou d’outil d’accompagnement et
de gestion des transitions. C’est l’enjeu des contrats de performance signés entre
l’ANAP, l’ARS et un établissement de santé. Ces contrats font intervenir des
consultants, dont la mission est d’aider à la décision, mais aussi de faciliter son
acceptation en fournissant un effort de pédagogie auprès de chacun des acteurs
concernés à l’hôpital. Enfin, le contrat joue un rôle symbolique de légitimation
politique ou sociale, nationale, régionale ou locale.
L’ordonnance du 2 mai 2005 a organisé les modalités de la contractualisation
interne. Les pôles d’activités bénéficient de délégations de gestion de la part du
directeur. La loi du 21 juillet 2009 annule ces dispositions et remplace le responsable
de pôle par le chef de pôle. Le contrat de pôle est signé par le directeur avec le chef
de pôle et précise les objectifs et les moyens du pôle après avis, pour les pôles
d’activité clinique et médico-technique, du président de la CME, pour vérifier la
cohérence du contrat avec le projet médical. L’objectif de ce contrat est de placer le
chef de pôle sous le contrôle du directeur (et, dans une moindre mesure, du
président de la CME). Son pouvoir à l’intérieur du pôle est néanmoins confirmé : il
organise le fonctionnement du pôle et notamment l’affectation des ressources
humaines en fonction des nécessités de l’activité. Dans l’exercice de ses nouvelles
attributions, le chef de pôle peut bénéficier de la délégation de signature du
directeur.

La contractualisation externe vise en premier lieu la régulation des dépenses


hospitalières. La loi du 31 juillet 1991 a institué les contrats d’objectifs, qui sont des
conventions tripartites entre l’État, les organismes d’assurance maladie et les
établissements de santé. L’ordonnance du 24 avril 1996 a supprimé ces contrats et
les a remplacés par des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), qui
doivent être obligatoirement conclus entre chaque établissement de santé et l’ARS.
D’une durée de cinq ans, ils constituent des instruments de contrôle des
établissements de santé avec les autorisations de soins ou d’équipements lourds.
De plus, la participation des établissements de santé aux missions de service public
fait l’objet de dispositions au sein du CPOM. Le directeur général de l’ARS est ainsi
devenu le garant du respect des principes du service public, ses prérogatives
peuvent ainsi le conduire à imposer la prise en charge d’une ou plusieurs missions
de service public en cas de carence sur le territoire.

Par ailleurs, quelques grandes innovations sont à noter en matière de recrutement.


Partant du constat que les compétences nécessaires n’étaient pas obligatoirement
présentes dans le vivier de fonctionnaires hospitaliers, ou que les perspectives
salariales n’étaient pas nécessairement à la hauteur des attentes des candidats, la
loi HPST a introduit la possibilité de recruter des directeurs d’hôpital par voie
contractuelle. Elle a aussi prévu l’admission de praticiens exerçant à titre libéral. Ce
mode de recrutement s’ajoute au contrat de praticien attaché et concerne
essentiellement « des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus ».
Enfin, une multitude de contrats ad hoc permettent de réguler spécifiquement
certains domaines, à l’image du contrat d’amélioration de la qualité et de la
coordination des soins signés avec l’ARS, ou de s’attacher des compétences
extérieures, à l’instar des marchés publics passés avec les cabinets de consultants.
Le discours de la performance indissociable des instruments
Le NPM se caractérise par un foisonnement de « dispositifs rhétoriques » (Catlla,
2005) : indicateur de performance, optimisation des fonctionnements, processus
efficient d’allocation des ressources, tableau de bord de pilotage stratégique, etc.
Pour Frédéric Pierru (2011), ce sont des « mots-valises », car ils présentent la
double utilité soit de placer le débat à un niveau de généralité si élevé qu’il paraît
impossible de contester les idées qu’ils sous-tendent, soit de s’opérationnaliser à un
degré si fin qu’il devient malaisé de repérer la logique d’ensemble. La rhétorique est
devenue indissociable des instruments d’action publique. Les effets de mode
managériaux ne constituent pas la seule et unique explication. On peut distinguer
deux fonctions principales de cette novlangue gestionnaire. D’un côté, elle confère
un aspect cohérent à l’ensemble des réformes du NPM et participe ainsi de la mise
en récit de l’État. De l’autre côté, elle possède un potentiel normatif parce qu’elle
cherche à performer les comportements des acteurs et installe des paradigmes
d’action difficiles à remettre en cause.

Pour prendre la mesure de l’emprise du discours managérial et illustrer la façon dont


il participe de la construction d’un discours politique, prenons l’exemple de ce qui
pourrait s’appeler la « médicalisation du problème administratif ». L’ouvrage de
Philippe Bezes (2009), Réinventer l’État, qui a largement inspiré les passages
historiques de ce livre, regorge de métaphores et de termes importés du répertoire
médical. Pêle-mêle, nous pouvons évoquer « les symptômes » des bureaucraties,
« l’horizon thérapeutique » de la transformation des fonctionnements administratifs,
« la pathologie » de l’État, « la publicisation du “mal administratif” » ou encore une
administration faisant « l’objet d’une clinique proposant de transformer ses
fonctionnements » (Bezes, Réinventer l'État. Les réformes de l'administration
française [1962-2008], 2009). Cet agencement rhétorique a pour vocation de
positionner les élites comme les médecins chargés d’ausculter l’administration et de
la guérir. La constitution en problème de l’administration (Bezes, Administration,
2010) relève ainsi d’une « mise en récit » de l’Etat (Bezes, Réinventer l'État. Les
réformes de l'administration française [1962-2008], 2009). Pour le résumer : « Un
survol historique rapide, limité au XXe siècle, ne dément pas l’idée que la réforme de
l’administration, souvent appelée réforme de l’État, constitue l’un des grands “récits
de l’État” tant sont nombreux les moments où elle a fait l’objet d’inscriptions sur
l’agenda gouvernemental ou, plus largement, de débats publics. » (Baruch & Bezes,
2006)

La pensée managériale n’intéresse pas seulement les aspects langagiers. Elle naît
réellement de la conjonction des dispositifs rhétoriques et techniques. Citons Alain
Desrosières et Sandrine Kott (2005), pour qui « la montée des problématiques
européennes a transformé les façons de quantifier, ne serait-ce que sous l’aiguillon
du langage européen : benchmarking, meilleures pratiques, bonne gouvernance,
comparaisons-palmarès entre pays. Ce langage est un exemple du “triplet” politique
coconstruit, constitué par une façon de penser la société, des instruments de l’action
publique, et des techniques d’évaluation. » La réforme de l’appareil étatique
constitue un support de la communication gouvernementale. Sa narration, sur
l’Internet ou par l’intermédiaire de rapports publics, a pour objet de valoriser
positivement l’action du gouvernement. Aussi la vitrine de la RGGP, la page
Rgpp.modernisation.gouv, a-t-elle été presque immédiatement remplacée, après
l’élection présidentielle de 2012, par le site Web Modernisation.gouv.fr. Dans la
même perspective, le Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques
souligne dans un rapport récent que, si « les rapports publics officiels relatifs à la
RGPP constituent un vecteur de l’affirmation et de la constance de [la] volonté
politique », on relève néanmoins « un contenu techniquement insuffisant et faisant la
part belle au marketing politique » (Cornut-Gentille & Eckert, 2011). La
« récupération politique » du thème de la réforme n’est pas l’apanage de la droite.
Elle date de la circulaire « Renouveau du service public » de 1989. À son propos,
Philippe Bezes (2009) dresse un constat sans appel : « Le choix du titre de la
circulaire est un signal adressé aux fonctionnaires : le “Renouveau” traduit
positivement l’avènement d’un État qui emprunte à l’ancien et manifeste un retour à
la vertu d’origine. » En un mot, le glissement sémantique qui s’est opéré entre la
« réforme de l’administration », d’un côté, et la « modernisation de l’État », de l’autre
côté, reflète le vœu de concilier l’impératif d’efficacité de l’action publique et
l’adhésion des agents au projet gouvernemental. C’est ce qu’on appelle la
performativité, c’est-à-dire la capacité des mots à produire eux-mêmes ce qu’ils
énoncent (Austin, 1970). La rhétorique gestionnaire posséderait une dimension
autoréalisatrice.

Certes, le discours de la performance sert les intérêts d’une partie de la classe


politique. Mais il est également constitutif de l’identité professionnelle des
consultants, qu’il s’agisse des cadres de la fonction publique ou des consultants
privés. À propos de ces derniers, Nicolas Berlorgey (2010) signe une analyse sans
ambiguïté. Ils seraient entièrement inféodés à la volonté politique de leur
commanditaire et questionnaient rarement, voir jamais, l’objectif qui guide leur
intervention à l’hôpital. Se muant en des « entrepreneurs de morale », ils seraient
subordonnés aux normes gestionnaires et chercheraient à les diffuser dans le
système hospitalier au mépris des valeurs professionnelles de l’hôpital et des
principes du service public. L’explication de ce phénomène réside dans leur
nécessité de toujours faire la preuve de leur légitimité, contrairement aux
fonctionnaires hospitaliers dont la légitimité est établie de facto et a priori par le
concours d’entrée. Un pan de la sociologie prend ainsi pour objet d’étude le potentiel
normatif des outils de gestion. C’est ce que Isabelle Berrebi-Hoffmann et Valérie
Boussard (2009) signalent à travers le titre de leur article : « Au nom de la norme :
gouvernance et outils de gestion ». Pour les deux chercheuses, dans un contexte de
retrait de l’État-providence et de dérégulation des marchés, l’instrumentation de
gestion occupe une place laissée vide par le régulateur et les contrôles externes. Le
discours de l’évaluation fonctionnerait alors comme un « mythe » (Bezes &
Demazière, Introduction, 2011), voire une idéologie de substitution (Pierru, 2007)
entendant répondre aux impuissances et aux incertitudes des sociétés
contemporaines (Balandier, 2010).

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