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ORL et

Ophtalmologie

285
ORL Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner
Fiche 1

Technique

Préparation
Aucune

Contraste
Pas d’injection de produit de contraste

Positionnement
• Tête défléchie (centreur laser passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur)
permettant de limiter l’irradiation des cristallins, positionnée dans la têtière crâne (Fig. 1),
statif non incliné.
• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition : centrage
sur le rocher, la zone d’exploration dépassant le bord supérieur du rocher en haut et le
plancher du méat acoustique externe (MAE) en bas, soit 3 à 4 cm de hauteur (Fig 1).
• Paramètres d’acquisition (ils peuvent varier en fonction des machines) : champs de 120 à
150 mm ; matrice de 512 2 à 1 024 2 ; 300 à 400 mAs ; 120 à 140 kV ; coupes
inframillimétriques (0,4 à 0,7 mm).

Fig 1.

Reconstruction
Filtre osseux le plus dur.
Fenêtre : Largeur 4000 UH environ, centre : 600 à 800 UH environ.
Reconstruction oreille par oreille (et non zoom optique) avec un champ de 60 à 70 mm, si
possible sans changer la matrice.
Epaisseur des MPR : 0,7 à 1 mm ; espacement : 0,5 à 0,9 mm.
Plan des reformations MPR et limites des coupes. Deux plans de référence au minimum :
• Plan axial : Parallèle au canal semicirculaire latéral (CSCL), repéré sur un plan sagittal (Fig 2).
La coupe la plus crâniale correspond au plan tangent au canal semicirculaire supérieur (ou
antérieur, dans la nouvelle nomenclature) (Fig 3) et la coupe la plus caudale au plan
tangent au bord inférieur de la cochlée (comprenant le MAE dans son ensemble) (Fig 4).
• Plan coronal : Perpendiculaire au CSCL, repéré sur une coupe sagittale (Fig 5). La coupe la plus
antérieure correspond au plan tangent au bord antérieur de la cochlée (Fig 6) et la coupe la
plus postérieure au plan passant par la 3e portion du canal osseux du nerf facial (Fig 7).
Ce protocole permet l’obtention d’environ 15 images MPR axiales et coronales par côté.

Cas particuliers
• Acquisition hélicoïdale axiale de résolution spatiale insuffisante pour permettre des recons-
tructions MPR de qualité diagnostique : acquisition séquentielle coronale complémentaire.

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Fig 2. Plan des coupes axiales parallèles au
canal semicirculaire latéral, repéré sur une
coupe sagittale.

3
Fig. 3 et 4. Coupes axiale la plus crâniale (Fig. 3) et la plus caudale (Fig. 4).

Fig 5. Plan des coupes coronales


perpendiculaires au canal semicirculaire
latéral, repéré sur une coupe sagittale.

6 7
Fig. 6 et 7. Coupes coronale la plus antérieure (6) et la plus postérieure (7).

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• Scanner avec injection de contraste, en cas de contre-indication à l’IRM, notamment dans
le bilan d’un processus expansif de l’angle pontocérébelleux et du MAI, ou d’une suspicion
de tumeur vasculaire du rocher.
Dans ce cas, injection intraveineuse de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57) réalisée
d’emblée, à la dose de 1 à 1,5 ml/kg et à la concentration de 250 à 350 mg d’iode par ml (chez
l’adulte). Protocole d’acquisition de type « Scanner de l’encéphale » (cf Fiche Neuro-17,
Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection), page 273) avec reconstructions
centrées sur la fosse postérieure et les MAI :
• filtre de reconstruction « tissus mous » ou « fosse postérieure »,
• MPR de 1 mm d’épaisseur chevauchées dans le plan axial, en respectant strictement la
symétrie entre les deux rochers, fenêtrage 50-300 UH,
• reconstruction avec filtre « dur » permettant une exploration « de débrouillage » des
labyrinthes et des cavités tympanomastoïdiennes. Ce type de reconstruction ne remplace
pas une exploration des rochers en haute résolution, qui pourra être réalisée
ultérieurement à la demande de l’otologiste, si la recherche d’une pathologie
rétrocochléaire est négative.

Dosimétrie
Cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Sténoses du méat auditif externe (MAE) : scanner – IRM


Fiche 2

Introduction
Il est habituel de subdiviser les sténoses du méat auditif externe (ancien « conduit auditif
externe » : CAE) en sténoses congénitales et sténoses acquises.
Les sténoses congénitales entrent dans le cadre des aplasies majeures, correspondant à un
ensemble de malformations visibles cliniquement, touchant l’oreille externe (pavillon et MAE),
mais pouvant également intéresser l’oreille moyenne (caisse du tympan, chaîne ossiculaire,
fenêtres, nerf facial). Les aplasies mineures sont en principe exclues du cadre des sténoses du
MAE, mais l’on peut être amené à découvrir une sténose infraclinique du MAE lors de
l’exploration d’une malformation de l’oreille moyenne (chaîne ossiculaire).
Parmi les sténoses acquises on distinguera :
• les sténoses osseuses (exostoses ou ostéomes du MAE) ;
• les sténoses « à prédominance tissulaire » :
- épaississement inflammatoire des parties molles du MAE, en règle dans le cadre d’une
otite chronique avec ou sans cholestéatome ;
- tumeur du MAE (Scanner à compléter par une IRM), le plus souvent un carcinome du MAE ;
- otite externe nécrosante (anc. « otite maligne externe ») : infection du MAE à pseudo-
monas aeruginosa avec atteinte ostéolytique des parois osseuses (Scanner à compléter par
une IRM).

Technique
Le scanner est l’examen à réaliser de première intention. Il suffit dans l’exploration d’une
sténose congénitale, post-traumatique, sténose osseuse pure…

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La technique est celle utilisée pour le scanner de l’oreille moyenne (cf. Fiche ORL-1, Exploration
de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286). Les points particuliers sont :
• MPR supplémentaires à la demande : sagittales, coronales et axiales obliques dans le plan
du MAE ;
• injection d’emblée de produit de contraste en cas de contexte infectieux ou tumoral connu,
si IRM impossible (cf. fiche CIRTACI page 57) ;
• visualisation de la base du crâne dans son ensemble et de la région cervicale sous crânienne,
dans le cadre du bilan d’extension d’un processus infectieux ou tumoral.
L’IRM complète le scanner dans le cas d’un rétrécissement tumoral ou infectieux.
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche page 57) :
• Patient installé en décubitus ; antenne tête, éventuellement associée à une antenne de
surface centrée sur le pavillon de l’oreille ; repérage triplan en pondération T2 rapide.
• Séquences centrées sur l’oreille :
- axiale T1 en écho de spin (coupes < 3 mm d’épaisseur),
- axiale T2 écho de spin rapide avec suppression du signal de la graisse (coupes fines, de
2 mm d’épaisseur environ),
- axiale et coronale T1 en écho de spin avec suppression du signal de la graisse après
injection de chélate de gadolinium à la dose de 0,1 mmol / kg),
- séquences explorant l’encéphale : protocole classique comportant au moins une séquence
axiale T2 et une séquence T1 après injection.

Fig 1. sténose « molle » du MAE. Fig 2. sténose dure du MAE.

Compte rendu
Morphologie du MAE, importance de la sténose ou du rétrécissement, caractère focal ou
diffus, nature (épaississement sténosant des parties molles avec parois osseuses normales
(fig. 1), ou diminution de calibre du conduit osseux sans épaississement des parties molles
(fig. 2), etc.).
Ostéolyse des parois du MAE et/ou du rocher.
Aspect des cavités tympanomastoïdiennes, de la chaîne ossiculaire, des fenêtres, du facial
(recherche de signes en faveur d’une malformation, de signes d’otite chronique, de
cholestéatome…).
Aspect de la base du crâne et de la région cervicale sous crânienne, dans le cadre d’une
atteinte tumorale ou infectieuse.
Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

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ORL Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) : scanner
Fiche 3
Introduction
L’otite chronique non cholestéatomateuse ou otite chronique simple est un diagnostic clinique
qui, en règle, ne nécessite pas d’imagerie. Un scanner peut toutefois être demandé par
l’otologiste devant une symptomatologie inhabituelle, notamment une surdité transmis-
sionnelle ou mixte importante.
Le but de l’examen est de faire le bilan des lésions de l’oreille moyenne, en particulier de
vérifier l’état de la chaîne ossiculaire (recherche d’une ankylose ou d’une interruption).
Le scanner comportera, si une chirurgie est prévue, outre le bilan des lésions, un bilan
anatomique (position du VII, golfe jugulaire, sinus sigmoïde prédominant…) et la recherche
d’anomalies associées à l’otite chronique.

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
MPR supplémentaires à la demande :
• MPR dans le plan axial centré sur les fenêtres, par exemple 0,6 mm tous les 0,2 mm (fig. 1a).
• MPR perpendiculaires à la platine montrant le V ossiculaire (fig. 1b).
• Reconstructions axiales obliques dans le plan de l’étrier (fig. 1a).

Compte rendu
Contenu et parois de l’oreille moyenne :
• chaîne ossiculaire (recherche de signes de disjonction ou d’ankylose),
• présence éventuelle d’opacités de la caisse, calcifiées ou non, en précisant leur localisation
et leur morphologie ,
• aspect de la mastoïde (degré de pneumatisation, sclérose mastoïdienne),
• fenêtres, cavités labyrinthiques, facial, MAI,
• rechercher de principe des signes tomodensitométriques en faveur d’un cholestéatome
(opacité nodulaire atticale ou atticomastoïdienne polylobulée, ostéolyse focale du mur de
la logette, du tegmen tympani, de la paroi interne de la caisse ou des osselets…),
Dosimétrie (cf fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Fig 1.
a : reconstruction axiale oblique dans le plan de l’étrier et de la fenêtre ovale.
b : « V » ossiculaire formé par la longue apophyse de l’enclume, l’apophyse
lentiforme et le bouton de l’étrier.
c : plan de reconstruction du « V » ossiculaire

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ORL Bilan de cholestéatome
Fiche 4 (Suspicion de cholestéatome ou cholestéatome avéré) : scanner

Introduction
Le diagnostic de cholestéatome est le plus souvent clinique (otoscopie). Le traitement du
cholestéatome est impératif et exclusivement chirurgical.
Le scanner a donc plus souvent un rôle dans le bilan préopératoire du cholestéatome qu’un
rôle diagnostique.
Il n’existe pas de signe tomodensitométrique pathognomonique de cholestéatome ; toutefois,
cet examen peut apporter des arguments de forte présomption (opacité nodulaire atticale ou
attico mastoïdienne polylobulée associée à un foyer d’ostéolyse des parois de la caisse du
tympan).

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
S’assurer que l’on « sort » de la lésion dans tous les plans reconstruits.

Compte rendu
Etat des cavités de l’oreille moyenne : aération normale ou non.
Présence d’une opacité nodulaire ou extensive (en indiquant sa localisation et si possible son
extension).
Existence d’un foyer d’ostéolyse [parois de la caisse du tympan (mur de l’attique, CSCL,
tegmen), osselets…]. En cas de lyse du tegmen, une IRM est utile pour apprécier une
éventuelle extension intracrânienne.
CAE, fenêtres, cavité labyrinthiques et CAI.
Variantes anatomiques importantes pour la chirurgie (position de la carotide et du golfe
jugulaire, du canal facial, sinus sigmoïde…).
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

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ORL Surveillance d’un cholestéatome de l’oreille moyenne opéré :
Fiche 5 scanner et IRM

Introduction
Le traitement du cholestéatome est exclusivement chirurgical. Le risque de reprise de la
maladie à partir d'un cholestéatome résiduel au sein des cavités de l'oreille moyenne justifie
une surveillance post-opératoire. A défaut d'une technique d'imagerie fiable, un « second
look » chirurgical était fréquemment réalisé. Actuellement, l'imagerie est capable de détecter
un cholestéatome de 3 mm ou plus, permettant de réduire le nombre de révisions
chirurgicales. En outre, l’examen clinique (otoscopie) étant fréquemment gêné par la présence
d’un greffon renforçant la membrane tympanique, l’imagerie est souvent indispensable dans
la surveillance postopératoire.
Il est important de disposer du dossier clinique, du compte rendu opératoire…
Le scanner est réalisé en première intention. Dans environ 2/3 des cas, il permet soit d’exclure
le cholestéatome résiduel (absence d’opacité nodulaire et d’ostéolyse), soit au contraire de
suspecter fortement la présence d’un cholestéatome résiduel. Dans le 1/3 des cas restant, le
scanner ne permet pas de conclure devant une opacité non spécifique des cavités de l'oreille
moyenne ; il est donc nécessaire de réaliser une IRM du temporal.
Schématiquement, le problème que doit résoudre l’IRM est de différencier le tissu
fibrocicatriciel (souvent présent dans la cavité opératoire) d’un éventuel cholestéatome.
Actuellement, la sémiologie IRM est basée sur les caractéristiques différentielles de ces deux
tissus : le cholestéatome est avasculaire : il ne se rehausse pas après injection de contraste et
apparaît spontanément hyperintense en pondération de diffusion. A l’opposé, le tissu
fibrocicatriciel est hypointense en diffusion ; il se rehausse complètement, mais tardivement
(30 à 45 minutes) après injection du contraste. Si la diffusion est positive, il sera peut être
possible dans l’avenir de se passer d’injection de contraste.

Technique
b Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
b IRM
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Une injection intraveineuse d’un chélate de gadolinium (0,1 mmol/kg) est réalisée 30 minutes
avant le début de l’examen (+++), de manière à ne pas occuper inutilement la machine IRM.
Utiliser de préférence une antenne de surface centrée sur le pavillon de l’oreille à explorer ou
une antenne crâne multicanaux.

Séquences de base
• Repérage triplan préférentiellement en pondération T2 (meilleure visualisation des CAI et
des labyrinthes).
• Coupes axiales, voire coronales de 3 mm d’épaisseur, pondérées en diffusion (B inférieur ou
égal à 1 000, selon les machines) ; utiliser de préférence une séquence de diffusion en écho
de spin.
• Coupes axiales et coronales de moins de 3 mm d’épaisseur, pondérées en T1, réalisées 30 à
45 minutes après l’injection du contraste. Ce délai est impératif, car les images T1 réalisées
trop précocement sont génératrices de « faux-positifs » (cf. introduction). Il est donc
recommandé de réaliser les différentes séquences dans l’ordre ci-dessus.
Remarque : des coupes axiales T1 avant injection de gadolinium, bien qu’allongeant le temps
de l’examen, peuvent être réalisées de façon à les comparer aux coupes injectées.

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Séquence optionnelle
T2 3D haute résolution (type CISS, FIESTA, DRIVE...) pour visualiser le signal liquidien
labyrinthique.

Compte rendu

Scanner
• Préciser, s’il y a lieu, la présence de signes en faveur d’une récidive cholestéatomateuse
(opacité nodulaire associé à un foyer d’ostéolyse.
• Bilan général de l’os temporal, notamment de la cavité de tympanoplastie et de ses parois,
aspect des cavités labyrinthiques.
• Dosimétrie.

IRM
• Préciser, s’il y a lieu, la présence au sein de la cavité de tympanoplastie d’une formation
nodulaire restant « hypointense » (c'est-à-dire, en pratique, de même signal que la
substance grise du lobe temporal sus-jacent) ET apparaissant hyperintense sur les images
pondérées en diffusion. Les petites lésions cholestéatomateuses (actuellement moins de 3 à
4 mm) sont difficilement détectables en IRM.
• Rechercher un épaississement méningé anormal, voire une lésion parenchymateuse céré-
brale en regard de la cavité tympanique.
• Préciser l’état des cavités labyrinthiques, du MAI et l’angle pontocérébelleux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

293
ORL Surdité de transmission (ST) persistante après ossiculoplastie :
FIche 6 scanner

Introduction
La persistance ou la réapparition d’une surdité de transmission (ST) après ossiculoplastie est
d’origine « mécanique » ; elle justifie une exploration par scanner (et non par IRM). Il est
souhaitable de disposer du dossier clinique, et notamment du compte rendu opératoire.
Plusieurs éventualités sont à envisager :
• ST persistante sans amélioration initiale de l’audition :
- dislocation du montage ossiculaire,
- épanchement séromuqueux plus ou moins organisé « engluant » le montage,
- autre cause de ST non détectée avant l’intervention.
• ST réapparaissant après une amélioration initiale :
- dislocation du montage,
- épanchement séromuqueux « engluant » le montage.
Note : en cas de vertiges après ossiculoplastie cf. Fiche ORL-12, Surveillance postopératoire
après exérèse d’une lésion de l’angle pontocérébelleux : IRM, page 304.

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
Reconstructions MPR indispensables dans l’axe du montage ossiculaire et (s’il y a lieu) de la
prothèse.

Compte rendu
• Préciser l’état morphologique du montage ossiculaire (continuité ou discontinuité), et si
possible le type d’ossiculoplastie.
• Préciser l’état des cavités de l’oreille moyenne : aération normale ou opacité en indiquant
son extension.
• Etat du CAE, des parois de la caisse du tympan, des fenêtres, des cavités labyrinthiques et
du CAI.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

294
ORL Lésion vasculaire du temporal. Bilan : scanner et IRM
FIche 7

Introduction
Le bilan en imagerie d’une lésion vasculaire du temporal (tumeur hypervascularisée,
malformation vasculaire ou trajet artériel intratympanique aberrant) nécessite la réalisation
de séquences angiographiques (en IRM ou éventuellement en scanner, si l’IRM est impossible).
Les symptômes d’appel peuvent associer des acouphènes (souvent pulsatiles), une hypoacousie
(de perception ou mixte) et plus rarement des vertiges. L’examen clinique oriente le
diagnostic, notamment en fonction de l’aspect otoscopique du tympan (présence d’une masse
rétrotympanique battante)
Les paragangliomes (PGG) (anciennement « tumeurs glomiques ») sont les tumeurs du
temporal les plus fréquentes après les schwannomes et la première cause de tumeur de
l’oreille moyenne. Il s’agit de tumeurs vasculaires, développées à partir des cellules des
paraganglions (organelles appartenant au système APUD), pouvant siéger au niveau de la
bifurcation carotidienne, du bulbe de la jugulaire ou de la base du crâne. Les PGG du temporal
sont distribués le long du nerf tympanique inférieur (nerf de Jacobson). Ce nerf traverse le
canal tympanique inférieur (situé dans le plancher de la caisse du tympan en arrière du canal
carotidien) et se termine sur le promontoire (face médiale de la caisse du tympan).
Les paragangliomes se traduisent cliniquement par l’association variable d’une hypoacousie,
d’acouphènes pulsatiles associés à une masse rétrotympanique « rouge framboise ».
Selon leur localisation, on distingue :
• les PGG tympaniques, qui se développent exclusivement dans la caisse du tympan ;
• les PGG tympanojugulaires, qui touchent à la fois la caisse du tympan et la base du crâne,
suivent le canal tympanique inférieur et dont le traitement chirurgical est plus complexe.
Les autres lésions vasculaires du temporal sont beaucoup plus rares :
• trajet intratympanique aberrant de la carotide interne ;
• déhiscence du bulbe jugulaire (en règle asymptomatique) ;
• persistance de l’artère stapédohyoïdienne.

Technique
b Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
L’examen sera réalisé sans injection de contraste (sauf si l’examen IRM, pour différentes
raisons, est impossible).
b IRM
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Examen centré sur l’os temporal et la région cervicale sushyoïdienne (PGG multiples assez
fréquents dans les formes familiales).
Antenne tête associée à une antenne de surface, ou à défaut une antenne tête multicanaux.

Séquences de base
• Avant injection :
- axiale T2 écho de spin rapide sans ou avec saturation de la graisse explorant la fosse
postérieure, la base du crâne et la région craniovertébrale,
- axiale (± coronale) T1 en spin écho, 2 mm d’épaisseur, sans injection,
- axiale (± coronale) T2, coupes inférieures ou égales à 1 mm d’épaisseur en haute
résolution (type CISS, DRIVE ou FIESTA), permettant la délimitation précise de la tumeur
dans la caisse du tympan.

295
• Après injection :
- Angio-IRM dynamique : choisir l’une ou l’autre des deux séquences dynamiques suivantes,
en fonction des possibilités de l’imageur :
- séquence axiale ou sagittale dynamique après injection de contraste en bolus.
Réalisation d’une coupe unique épaisse de 40 à 50 mm d’épaisseur en écho de gradient
rapide, centrée sur la lésion ; la coupe est répétée chaque seconde pendant 1 minute,
permettant de visualiser la progression du bolus de contraste et la mise en évidence du
« blush » tumoral au temps artériel. Ce type de séquence existe sur la plupart des
imageurs IRM ;
- angio-IRM en « 4D » (avec résolution temporelle : type TRICKS, TWIST ….) avec suivi du
bolus de contraste au cours du temps, par une suite d’acquisitions très rapides après
injection, intéressant les vaisseaux du cou, la fosse postérieure et le polygone de Willis.
L’injection sera réalisée de la manière suivante : 20 ml de contraste poussés par 20 ml
de sérum physiologique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml par seconde (prévoir voie
veineuse adaptée) ; utilisation recommandée d’une séquence avec détection
automatique du bolus, type « bolus-track » ;
- Après injection de contraste, axiale (± coronale) T1 en spin écho, inférieures ou égales à
2,5 mm d’épaisseur, dans le plan axial, avec saturation du signal de la graisse.

Compte rendu

Scanner
• Préciser la localisation et les dimensions de la masse tissulaire au sein de la caisse :
préférentiellement dans l’atrium, au contact du promontoire. La localisation intra-
tympanique du PGG ne peut être précisée en cas d’épanchement ou d’atteinte
inflammatoire associée de l’oreille moyenne.
• Préciser l’aspect du plancher de la caisse du tympan (+++) : une ostéolyse mal limitée,
centrée sur le trajet du canal du nerf tympanique inférieur, avec aspect perméatif, « mité »,
traduit la présence d’un PGG tympanojugulaire.
Le scanner permet d’effectuer un bilan anatomique préopératoire usuel.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

IRM
• Préciser les caractéristiques vasculaires de la lésion :
- aspect « poivre et sel » des PGG,
- rehaussement intense précoce (« blush ») après injection de contraste,
- dimensions de la masse tissulaire hypervascularisée.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

296
ORL Bilan pré-opératoire d’une otospongiose : scanner
Fiche 8

Introduction
L’otospongiose est une dysplasie osseuse de l’os labyrinthique. Elle touche préférentiellement
la région préstapédienne (berge antérieure de la fenêtre ovale) et se traduit en TDM par une
hypodensité focale anormale (Fig 1).

Fig 1. Otospongiose. Coupe axiale globale (a) et agrandissement (b). Remarquer l’hypodensité
focale (flèche).

Son extension entraîne un blocage de l’étrier, responsable d’une surdité transmissionnelle (ou
mixte) avec abolition du réflexe stapédien. L’atteinte osseuse est bilatérale, mais souvent
asymétrique ; elle peut également toucher l’os péricochléaire et la région de la fenêtre ronde.
L’examen clinique et audiométrique permet de poser (ou de suspecter fortement) le
diagnostic d’otospongiose.
Le but du scanner est de confirmer le diagnostic ou de mettre en évidence une autre cause
de surdité transmissionnelle. Il faut noter qu’en cas de foyer otospongieux de très petites
dimensions et peu hypodense, le scanner peut être négatif, ce qui n’élimine pas formellement
le diagnostic.
Le scanner doit également vérifier l’absence d’une autre anomalie de la chaîne ossiculaire en
amont de la fenêtre ovale et réaliser un bilan anatomique préopératoire (+++).

Technique
Cf. voir Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
• La mise en évidence d’un foyer petit et peu hypodense nécessite de « serrer » le fenêtrage
(par exemple 800-3000).
• MPR supplémentaires à la demande dans le plan de l’étrier (axial oblique), perpendiculaire
au plan platinaire, qui devra être visualisé en totalité sur la même coupe (de l’ordre de
0,6 mm tous les 0,2 mm) (cf. Fiche ORL-3, Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) :,
page 290, fig. 1).

Compte rendu
• Indiquer la présence ou non d’une hypodensité préstapédienne (fenêtrage adapté) avec
mesure éventuelle de densité.
• Apprécier l’épaisseur de la platine de l’étrier.

297
• Etat de la chaîne ossiculaire en amont de la platine de l’étrier (rechercher notamment une
disjonction marteau/enclume, une ankylose atticale des osselets, une anomalie de longue
apophyse de l’enclume, pouvant compromettre le résultat chirurgical).
• Rechercher des anomalies ou des variantes anatomiques pouvant amener l’otologiste à
prendre des précautions peropératoires particulières :
- étroitesse de la fosse ovale,
- procidence ou déhiscence de la 2e portion du nerf facial devant la fenêtre ovale,
- variantes vasculaires, malformation de l’oreille interne... ;
• Evaluer l’environnement de la fenêtre ronde, de la cochlée, la caisse du tympan et son
contenu, etc.
• L’analyse doit toujours être bilatérale (atteintes infracliniques).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Processus expansif du méat auditif interne (MAI)


Fiche 9 et de l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM

Introduction
La pathologie de l’APC est dominée largement en fréquence par le schwannome vestibulaire.
Le but de l’imagerie est de :
• caractériser un schwannome vestibulaire devant une suspicion clinique de pathologie
rétrocochléaire (SP, acouphènes, vertiges) plus ou moins associée à une perturbation des
potentiels évoqués auditifs (PEA) ;
• discuter les diagnostics différentiels ;
• participer au bilan préchirurgical ;
• s’inscrire dans le suivi post-thérapeutique.

Technique
L’IRM est l’arme diagnostique de référence pour la pathologie du MAI et de l’APC.

Préparation
Voie veineuse périphérique.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg).

Positionnement du patient
Antenne tête émission-réception ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Séquence de repérage axial, coronal et sagittal.
• Séquence T1 SE (FOV 200 mm, épaisseur 2 mm, haute résolution) sans injection de
gadolinium qui sert de référence pour juger d’une prise de contraste sur la séquence
injectée et de mettre en évidence un hypersignal spontané (lipomes, kystes à contenu
protéique ou formations hémorragiques).

298
• Séquence T1 (SE ou EG) avec injection de gadolinium : positionnement, épaisseur et
intervalle entre les coupes strictement identiques au T1 sans injection afin de mettre en
évidence une prise de contraste des processus tumoraux ou inflammatoires.
• Séquence T2 3D coupes très fines < 0,5 mm de type CISS, FIESTA ou DRIVE reformatée dans
le plan du MAI (Fig. 1) et perpendiculairement au MAI (Fig. 2), qui permet d’individualiser
les structures nerveuses dans l’APC et le MAI. La normalité de cette séquence sur des critères
stricts élimine un schwannome vestibulaire (VPN : 100 %).

Fig 1. MPR parallèle au grand axe du MAI

Fig 2. MPR perpendiculaire au grand axe du MAI

Séquences optionnelles
En fonction des premiers résultats et de la clinique, d’autres séquences peuvent être réalisées :
• séquences d’angio-IRM en temps de vol 3D avant et après injection de gadolinium à la
recherche de malformations vasculaires ou d’une boucle ;
• séquence FLAIR sur l’encéphale la plus à même d’identifier une pathologie démyélinisante
ou ischémique ;
• séquence T1 avec gadolinium et saturation de graisse dans le suivi post-chirurgical
permettant de s’affranchir du matériel de comblement graisseux.
Le scanner des rochers n’est pas indiqué à titre diagnostique. Il peut cependant orienter le
diagnostic, notamment vers un méningiome ou un cholestéatome, devant des signes osseux.
Il est indispensable en pré-opératoire afin de préciser certains points anatomiques : variation
de trajet du nerf facial, pneumatisation de l’apex pétreux, ectasie du golfe de la jugulaire…

Méthode de lecture et compte rendu


Le compte rendu radiologique doit préciser trois points principaux :
• la nature probable de la lésion en fonction des caractéristiques morphologiques et de
signal ;

299
• les dimensions ;
• les mesures doivent être standardisées : diamètre de la tumeur suivant l’apex pétreux,
diamètre de la composante angulaire perpendiculaire, diamètre cranio-caudal ;
• le retentissement sur les structures nerveuses de voisinage et sur l’oreille.
L’extension intracanalaire est indispensable à préciser, la séquence T2 3D permettant
d’objectiver l’atteinte du fond du conduit en montrant ou non la persistance d’une flaque de
LCS à ce niveau.
Le retentissement sur le tronc cérébral doit être noté de même que l’intégrité ou non des
différentes structures de l’oreille interne notamment par l’analyse du labyrinthe.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Acouphènes, bilan en imagerie : scanner et IRM


Fiche 10

Introduction
Les acouphènes constituent un motif fréquent de consultation. Leur diagnostic étiologique
repose sur l’examen clinique, l’audiométrie et sur l’imagerie, en particulier l’IRM. En raison du
nombre et de la diversité des causes d’acouphènes, il est nécessaire de classer les acouphènes
pour déterminer la démarche la mieux adaptée.

Acouphènes subjectifs ou objectifs ?


On peut distinguer les acouphènes subjectifs (sensation auditive perçue par exclusivement par
le patient sans stimulus extérieur) des acouphènes objectifs (perception d’un bruit réel, interne
à l’organisme, qui peut être perçu lors de l’examen clinique). Pour les acouphènes subjectifs
unilatéraux récents, associés ou non à une surdité de perception, la problématique de
l'imagerie rejoint celle de la surdité de perception (cf. Fiche ORL-9, Processus expansif du méat
auditif interne (MAI) et de l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298).

Acouphènes pulsatiles ou non ?


Ce point présente également une grande valeur d’orientation.
Les acouphènes pulsatiles sont souvent d’origine vasculaire. Le bilan d’imagerie sera identique
à celui d’une tumeur du rocher : IRM centrée sur la fosse postérieure, complétée par une
séquences d’angio-IRM dynamique (cf. Fiche ORL-7, Lésion vasculaire du temporal., page 295).
Les anomalies de trajet vasculaires seront au mieux explorés par le scanner (avec ou sans
angioscanner).
Les acouphènes non pulsatiles peuvent avoir une origine mécanique (oreille moyenne et/ou
trompe d’Eustache). Ils sont fréquemment associés à une surdité de transmission. L’examen de
choix est le scanner explorant les rochers et le cavum, éventuellement complétée par une IRM
(en fonction des résultats du scanner).

Technique

Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.

300
Marche à suivre en fonction des différentes étiologies

Scanner

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Antenne neurovasculaire (tête et cou).
Mise en place d’une voie veineuse et préparation d’un injecteur automatique de produit de
contraste.
b Séquences de base (voir Fiche ORL-9, Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de
l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298)
• Séquences de repérage.
• Séquence T2 écho de spin rapide (densité protonique et T2) ou FLAIR en coupes de 5 mm
sur l’ensemble de l’encéphale.
• Séquence T2 en infra millimétrique, haute résolution centrée sur les MAI.
• Séquence de diffusion.
• Séquence « vasculaire » : selon l’orientation diagnostique initiale (acouphènes pulsatiles) on
utilisera l’une ou l’autre des séquences suivantes :
- séquence d’angio-IRM artérielle en TOF explorant le polygone de Willis,
- séquence d’angio-IRM veineuse en contraste de phase (anomalies veineuses),
- séquence d’angio IRM dynamique 4D (Type TRIEKS, TWIST…) après injection, avec suivi du
produit de contraste par des acquisitions volumiques très courtes répétées, intéressant la
fosse postérieure, le polygone de Willis et éventuellement les vaisseaux du cou (suspicion
de dissection vertébrale). L’injection peut par exemple être réalisée de la manière sui-
vante : 20 ml de contraste poussé par 20 ml de sérum physiologique à l’injecteur automa-
tique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml/s (prévoir une voie veineuse adaptée) ; utilisation
recommandée d’un système de détection du bolus avec démarrage automatique de la
séquence, type « bolus track »,
- compléter l’examen par une séquence T1 (en coupes fines axiales ± coronales) sur la fosse
postérieure, après injection de contraste et éventuellement suppression du signal de la
graisse.

301
Compte rendu
Si l’acouphène n’est pas pulsatile, le but de l’examen est essentiellement d’éliminer un
schwannome.
Si l’acouphène est pulsatile, le but de l’examen est essentiellement de rechercher des
arguments en faveur d’une anomalie vasculaire de la fosse postérieure ou de la base du
crâne :
• Artérialisation des flux veineux du sinus latéral du coté de l’acouphène sur les séquences
TOF.
• Fistule artérioveineuse sur les ARM avec injection de contraste.
• Retour veineux très asymétrique au niveau de la fosse postérieure.
• Paragangliome tympanique ou tympanojugulaire (tumeur de la partie inférieure de la caisse
du tympan avec « blush » au temps artériel sur la séquence ARM-4D).
• La présence d’une boucle artérielle cérébelleuse dans l’angle pontocérébelleux ou dans le
MAI est plus difficile à interpréter.
Dosimétrie si scanner (page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Exploration d’un vertige : scanner et IRM


Fiche 11

Introduction
L’exploration d’un vertige est basée sur l’examen clinique et l’audiométrie, souvent complétés
par des épreuves fonctionnelles (potentiels évoqués auditifs précoces, vestibulonystagmo-
graphie…). Une imagerie sera réalisée dans les situations cliniques particulières, notamment :
• vertige positionnel atypique ;
• vertige associé à une surdité ;
• vertiges dans les suites d’une ossiculoplastie ;
• suspicion d’accident vasculaire aigu du tronc cérébral ou du cervelet ;
• suspicion d’une atteinte neurologique centrale inflammatoire ou dégénérative (SEP +++) ;
• anomalies constatées lors des explorations otoneurologiques orientant vers une pathologie
rétrocochléaire (angle pontocérebelleux, tronc cérébral).
L’IRM est l’examen de référence dans l’exploration des vertiges ; elle permettra de mettre en
évidence :
• une lésion du méat auditif interne (MAI), de l’angle pontocérébelleux (schwannome) ;
• une lésion du tronc cérébral (pathologie vasculaire ou neurologique) ou de la jonction
cervico-occipitale ;
• une lésion labyrinthique (malformation, tumeur).
Un scanner peut être réalisé, notamment lorsqu’on suspecte une atteinte du labyrinthe osseux
(d’origine inflammatoire, traumatique, malformative…) ou dans un contexte postopératoire.

Technique

Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.

302
Cas particulier : en cas de vertige après ossiculoplastie, importance des reconstructions dans
l’axe du piston.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Antenne tête avec antennes de surface positionnées au niveau des rochers .
b Séquences de base
• Séquence de repérage
• Sur l’ensemble de l’encéphale :
- séquence sagittale ou axiale T1 en écho de spin (ES), sans injection de contraste,
- séquence axiale FLAIR ou T2 en ES rapide (comportant éventuellement 2 échos : densité
protonique et T2).
• Sur les angles pontocérébelleux :
- séquence T2 3D coupes inframillimétriques haute résolution, en ES ou écho de gradient
(type « CISS », « FIESTA » ou « DRIVE »), avec éventuellement reformations dans les
plans parallèle et perpendiculaire de chaque MAI qui permet d'individualiser la lésion
et ses rapports avec les structures nerveuses,
- séquence T1 en coupes inférieures ou égales à 3 mm d’épaisseur sur la fosse postérieure
après injection de contraste, éventuellement avec suppression du signal de la
graisse, afin de mettre en évidence le rehaussement d’un processus tumoral ou d’une
lésion inflammatoire :
- soit des coupes inframillimétriques en écho de gradient avec possibilités de
reconstructions multiplanaires soit des coupes axiales et coronales en ES avec coupes
fines (≤ 3 mm) avec suppression du signal de la graisse).
b Séquences optionnelles
Pouvant être réalisées en fonction de l’orientation clinique ou des informations fournies par
les séquences précédentes :
• séquence de diffusion afin d’éliminer une lésion ischémique récente ;
• séquence T2* en écho de gradient (recherche d’une hémorragie) ;
• séquence d'angio IRM à la recherche d'une boucle ou d’une malformation vasculaire ;
• séquence sagittale FLAIR ou STIR sur l’ensemble de l'encéphale pour identifier une
pathologie démyélinisante.

Compte rendu
Recherche d’une lésion du MAI (schwannome vestibulaire, méningiome).
Caractéristiques d’une éventuelle lésion centrale (tumorale, vasculaire, inflammatoire, etc.).
Etude de l’oreille interne (recherche d’une labyrinthite, d’un schwannome intralabyrinthique,
d’une fistule du canal semi circulaire latéral…).
Etude de l’oreille moyenne (recherche d’un hypersignal sur la séquence T2 correspondant à
une atteinte inflammatoire de l’oreille moyenne…).
Si l’IRM est normale : proposer un scanner du rocher (comportant notamment la recherche
d’une fistule du canal semicirculaire latéral).
Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

303
ORL Surveillance postopératoire après exérèse d’une lésion
Fiche 12 de l’angle pontocérébelleux : IRM
Introduction
Le but de l’examen est de dépister un résidu lésionnel ou une récidive tumorale après exérèse
d’une tumeur de l’angle pontocérebelleux (APC) ou du méat auditif interne (MAI).
L’IRM est l’examen de choix [pas d’indication de scanner hormis contre-indication de l’IRM.
La technique d’examen est peu différente selon le type de tumeur suspectée (schwannome
et méningiome d’une part, kyste épidermoïde d’autre part).

Technique et résultats
Contre-indications à l’IRM (page 55) et à l’injection de produit de contraste (page 57).
Schwannome et méningiome
La technique est identique quelle que soit la voie d’abord chirurgicale.
Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles.
b Séquences de base
Le premier contrôle postopératoire justifie des coupes axiales T1 sans injection. Cette séquence
est inutile pour les contrôles suivants :
• Séquence FLAIR sur tout l’encéphale.
• Séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal de la graisse, soit
en écho de gradient coupes inframillimétriques soit en écho de spin coupes fines
(épaisseur : 2,5 mm à 3 mm).
En cas de doute : mêmes séquences dans le plan coronal.
b Résultats
Recherche d’une prise de contraste nodulaire de la région opérée (une prise de contraste
linéaire est banale et non significative, considérée comme normale).
Une prise de contraste nodulaire peut correspondre à un résidu lésionnel ; on ne peut affirmer
la récidive tumorale que si le nodule grossit sur deux examens successifs.
Le schéma de surveillance postopératoire est extrêmement important :
• si la lésion était volumineuse (diamètre 2 cm dans l’APC) : IRM de contrôle à 6 mois post-op. ;
• lésion peu volumineuse (diamètre 2 cm dans l’APC) : IRM 12 mois post-op. Si ce premier
contrôle est normal : ultime contrôle à 2 ans post-op. ;
• si l’examen est pathologique ou douteux : deuxième contrôle 12 mois après la première IRM
post-opératoire. Si l’aspect est stable sur ce 2e examen : pas d’évolution (aspect cicatriciel).
Si l’on observe une croissance lésionnelle : récidive.
Kyste épidermoïde
Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles.
b Séquence de base
• Séquence FLAIR sur tout l’encéphale.
• Séquence axiale T2 haute résolution en coupes inframillimétriques (type CISS, DRIVE ou
FIESTA).
• Séquence de diffusion centrée sur la fosse postérieure.
• Eventuellement, séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal
de la graisse, soit en écho de gradient coupes inframillimétriques, soit en écho de spin
coupes fines (épaisseur : 2 à 3 mm).
b Résultats
Recherche d’une récidive ou d’une persistance : masse ne prenant pas le contraste et
présentant un hypersignal en diffusion.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

304
ORL Traumatisme du temporal : scanner
Fiche 13
Introduction
Le scanner est l’examen de première intention, à ne réaliser que sur un patient calme et
coopérant, ou réanimé, pour éviter tout mouvement pendant l’acquisition.
Une paralysie faciale immédiate est une indication à un scanner en urgence.
Une surdité de perception associée à des troubles de l’équilibre doit faire réaliser un scanner
rapidement (dans les 48 heures) pour ne pas méconnaître un pneumolabyrinthe qui se
résorbera rapidement, témoin d’une fistule périlymphatique avec risque de méningite.
L’analyse doit être systématique, par secteur anatomique, du méat auditif externe (MAE)
jusqu’au labyrinthe et au méat auditif interne (MAI), orientée par les données cliniques :
otorragie, surdité transmissionnelle (de transmission), neurosensorielle (de perception), ou
mixte, paralysie faciale...

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286, en
soulignant la nécessité d’obtenir des reconstructions de l’ensemble de la base du crâne, et non
seulement centrées sur les rochers, ainsi que des reconstructions centrées sur la chaîne
ossiculaire.
En situation d’urgence (traumatisme récent) un scanner cérébral complétera l’étude des
rochers.

Compte rendu
• MAE : intégrité du cadre tympanal.
• Ecaille horizontale du temporal, mastoïde, écaille occipitale : points d’entrée et direction
des traits de fractures.
• Caisse : état du tegmen tympani (fractures, fragments déplacés…), de la paroi latérale de
l’attique.
• Osselets : luxations, fractures, dislocation de la chaîne.
• Paroi interne de la caisse : état des fenêtres
- Fenêtre ovale : fracture, position et état de la platine (fracture, luxation, désinsertion
partielle….), pneumolabyrinthe.
- Fracture des parois du récessus de la fenêtre ronde, état du tympan secondaire
(membrane fermant la fenêtre ronde).
• Canal facial : trait de fractures.
• Labyrinthe et MAI : trait de fracture (point d’entrée, direction), pneumolabyrinthe.
• Trajets vasculaires (canal carotidien intrapétreux) : discuter la réalisation d’une exploration
vasculaire (angioscan ou angio-IRM).
En l’absence de traits de fracture, insister sur l’état de la chaîne ossiculaire, la position de la
platine…
Une surdité de transmission peut également être due à une lacération du MAE ou du tympan,
de la muqueuse de l’oreille moyenne, de la présence de sang ou de LCS dans la caisse.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

305
ORL Dysfonctionnement rhinosinusien chronique : scanner
Fiche 14
Introduction
Le but de l’imagerie est de rechercher, à distance d’un épisode de rhinosinusite aiguë, un
comblement sinusien ou des conditions anatomiques locales (obstruction ostioméatale)
pouvant favoriser la chronicité des troubles. La radiographie standard n’est plus indiquée
(Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale – SFR 2005).
L’examen clinique et endoscopique précède l’examen tomodensitométrique.
Si une chirurgie endoscopique est envisagée, l’imagerie doit permettre une étude anatomique
de la pneumatisation et des rapports sinusiens et mettre en évidence les variations
anatomiques pouvant favoriser la survenue de complications opératoires.

Technique

Préparation
L’examen est réalisé si possible à distance d’un épisode de surinfection.
Evacuation d’éventuelles sécrétions par mouchage avant l’examen.
Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d’oreilles).

Positionnement
Décubitus dorsal.
Tête en position intermédiaire.
Repérage par réalisation d’un mode radio de profil (de C4 au vertex).
Positionnement du volume d’acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes et
l’arcade dentaire maxillaire.

Contraste
Pas d’injection.

Paramètres d’acquisition
Champ de vue : 15 à 25 cm (1) ; basses doses : tension : 100 à 120 kV, minimum de mAs (10 à
40) ; épaisseur : coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées.

Reconstructions
Filtre dur et fenêtres osseuses (200-400/1400-2000 UH) ; filtre tissus mous (dans le plan axial)
en fenêtres tissulaires (de l’ordre de 50/300 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 à 3 mm pour les
structures osseuses du massif facial en :
• coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas
l’arcade dentaire supérieure ;
• coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez
et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale ;
• coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.
Eventuelle reconstruction curviligne sur l’arcade dentaire maxillaire, s’il existe un foyer
infectieux dentaire.

(1) Pour les bilans préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur (sinusonavigation), il peut être nécessaire
d’inclure dans le champ d’acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ
d’acquisition doit être adapté (25 cm) en conséquence.

306
Compte rendu
Technique de l’acquisition et des reconstructions MPR.
Analyse topographique du comblement nasosinusien (fosses nasales, méats, ostia, sinus),
précision du caractère homogène ou non de ce comblement (calcification, pâte d’obturation
canalaire).
Description des anomalies des parois osseuses (ostéosclérose, lyse osseuse, déhiscence,
remaniement d’allure postopératoire).
Préciser les variations anatomiques (pneumatisation) modifiant les rapports sinusiens, en
particulier du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales avec le plancher orbitaire, ainsi que
des cavités ethmoïdales et sphénoïdales avec les carotides et les nerfs optiques.
Au niveau des méats moyens, les variations induisant un rétrécissement de cet
espace (pneumatisation ou déviation du cornet moyen, procidence des cellules ethmoïdales,
déviation de la cloison nasale) seront signalées.
Statut dentaire maxillaire (granulome, kyste périapical, communication osseuse bucco
sinusienne).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Pour les examens préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur, il est indispensable
de fournir un support CD sur lequel les coupes « natives » seront gravées au format DICOM
pour que les données puissent être intégrées par le logiciel de navigation.

ORL Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner


Fiche 15

Introduction
Le but de l’imagerie est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant
précisément l’extension tumorale et ganglionnaire complète.
Dans les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (carcinome épidermoïde dans la
grande majorité des cas), les facteurs de risque (alcool, tabac) justifient une exploration tho-
racique associée, de préférence en scanner : localisations secondaires parenchymateuses ou
pleurales, lésions associées liées aux facteurs de risque (primitif pulmonaire ou oesophagien,
voire carcinome hépatocellulaire hépatique sur les coupes abdominales hautes) ; pour les
autres localisations, tumeurs nasosinusiennes, glandes salivaires..., ce bilan est moins systé-
matique.
Le bilan participe aux indications de chirurgie, de radiothérapie éventuellement potentialisée
ou d’essai de préservation d’organe par radiochimiothérapie pour les voies aérodigestives
supérieures.

Technique
Le scanner hélicoïdal multibarrette est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension
grâce à une acquisition rapide sans artéfact de déglutition de l’ensemble des voies aérodiges-
tives supérieures et des chaînes ganglionnaires.

307
Préparation
Voie d’abord veineuse, côté indifférent.
Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.
Produits de contraste.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée symétrique de face en position intermédiaire,
positionnée de manière à ce que le centreur lumineux soit dans une position parallèle au plan
orbitoméatal.
Repérage par topogramme cervicothoracique.
Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de la
base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal.
Pas d’inclinaison du statif.

Contraste (cf. fiche CIRTACI page 57)


Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnation
tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier
les vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le début
de l’injection initiale.

Acquisition
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l’apnée fermant le
plan glottique).
• 2e spirale avec manœuvres dynamiques (phonation, Valsalsa…), discutée en fonction du
contexte (cf. fiches 26 larynx ou 27 hypopharynx) ou des données de la 1re spirale, avec
éventuelle réinjection (en raison de la faible vascularisation tumorale des carcinomes
épidermoïdes ORL, sans dépasser la dose totale de 2 ml/kg ou 150 ml), en inclinant le statif
en cas d’artéfacts dentaires.
• Spirale sur le thorax (recherche de 2e localisation, adénopathies, métastases) en inspiration
et apnée (d’autant plus facilement réalisée s’il s’agit d’un carcinome épidermoïde avec
stadification de lésion supérieure à T2 ou en cas de rupture capsulaire ganglionnaire), soit
avant la 1re série avec acquisition 40 sec après le début de l’injection, bras le long du corps
pour acquérir dans la continuité la série cervicofaciale, soit après l’ensemble de l’acquisition
ORL, bras au dessus de la tête.

Paramètres d’acquisition
• ORL : champ de vue de 25 cm, 100 à 120 kV/200 à 300 mAs, épaisseur de coupes inférieure
à 2 mm, reconstructions chevauchées
• Thorax : Cf. fiche Thorax-7, Bilan préthérapeutique d’un cancer bronchopulmonaire :
scanner, page 698.

Reconstructions
Se méfier des champs de vue trop petits masquant des adénopathies cervicales postérieures.
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale.
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude des cartilages ou des
structures osseuses si tumeur au contact.
Filtre et constantes de parenchyme pulmonaire.
Plans de reformations MPR adaptés au contexte (cf. nasopharynx : Fiche ORL-24, Tumeur du cavum.
Bilan d’extension : scanner et IRM, page 323 ; larynx : Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan
d’extension : scanner, page 328 ; hypopharynx : Fiche ORL-27, Tumeur de l’hypopharynx. Bilan
d’extension : scanner, page 330).
Pour les MPR axiales : pour le larynx et l’hypopharynx, plan parallèle aux disques
intervertébraux ; pour les glandes salivaires, sinus, nasopharynx, oropharynx, cavité buccale :
plan parallèle au palais osseux (Fig 1).

308
Fig 1. Plan des reconstructions axiales :
parallèles au palais osseux ou parallèles
aux disques.

Compte rendu
• Analyse de la localisation tumorale.
• Bilan d’extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés) :
- pas de ganglion suspect,
- adénopathies nécrotiques : taille (plus petit axe transversal) ; signes de rupture
capsulaire ; groupe ganglionnaire atteint ; rapport avec les vaisseaux (en particulier
carotide),
- ganglions suspects : taille limite ; rapport grand axe/petit axe inférieur à deux,
inhomogène….,
• Préférer aux localisations par des phrases, un schéma (Fig 2).

Fig 2. Aires ganglionnaires


cervicales (redessiné d’après
Harnsberger).

309
Lésion thoracique
• Suspicion de lésion primitive pulmonaire ou œsophagienne.
• Adénopathies médiastinales.
• Métastases parenchymateuses ou pleurales.
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à
Recommandations du réseau Cancer ORL Ile-de-France :
http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORl Tumeurs et pseudotumeurs des cavités nasosinusiennes :


Fiche 16 scanner et IRM

Introduction
L’imagerie confirme une suspicion clinique ou endoscopique. Elle peut parfois orienter sur la
nature pseudotumorale (mucocèle par exemple) ou tumorale (bénigne ou maligne) du
processus.
L’imagerie est indispensable au bilan préthérapeutique. La situation, le volume, l’extension
intra et extrasinusienne conditionnent, de même que la nature histologique, le choix
thérapeutique et la voie d’abord (ORL et/ou neurochirurgicale).
IRM et scanner sont complémentaires : le scanner est moins performant que l’IRM pour
dissocier la réaction inflammatoire et les rétentions sinusiennes associées aux tumeurs
malignes, mais plus précis pour analyser les remaniements osseux. L’exploration initiale d’une
tumeur des sinus de la face justifie souvent ces deux techniques de première intention, la
technique complémentaire ( second examen à la demande,TDM si IRM première ou vice-versa)
a également des partisans.
L’imagerie est indispensable lors du suivi post-thérapeutique des tumeurs malignes afin de
rechercher une récidive sous-muqueuse, inaccessible au contrôle endoscopique.

Technique

Scanner
Deux variantes avec ou sans injection (bilan osseux)
• Scanner avec injection : cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307.
• Scanner sans injection (le plus souvent en complément d’une IRM) pour étude des parois des
sinus.
Mode radio de profil. Volume d’acquisition qui doit englober le massif facial depuis le bord
supérieur des sinus frontaux à l’arcade mandibulaire. Attention : d’éventuelles adénopathies
cervicales ne seront pas explorées par cette technique.
b Reconstructions

310
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale. Se méfier des reconstructions trop zoomées « éliminant » des adénopathies
cervicales postérieures.
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude des structures osseuses.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Séquences de base
Séquence de repérage 3 plans.
La technique doit être adaptée au sinus primitivement atteint. Il n’est donc pas possible de
définir un protocole fixe, mais simplement d’en indiquer les principes :
• étude dans les trois plans de l’espace ;
• analyse du contenu sinusien en pondération T1, T2 et T1 après injection de contraste ;
• séquence après injection de contraste et suppression du signal de la graisse si suspicion
d’envahissement orbitaire ;
• séquence centrée sur la base du crâne (idéalement en suppression du signal de la graisse si
elle est possible sans artéfacts) et une séquence explorant la totalité de l’encéphale après
injection de contraste en cas de suspicion d’envahissement endocrânien ;
• étude ganglionnaire (coupe de 4 à 5 mm d’épaisseur) : séquence axiale T2 +/– saturation de
graisse et/ou T1 après injection et saturation du signal de la graisse sur toute la hauteur
cervicale, en fonction de la réalisation ou non de la TDM.

Compte rendu
Analyse du comblement nasosinusien précisant le siège, le volume et l’extension naso-
sinusienne du processus tumoral (différencier une rétention de l’extension tumorale).
Description des ostéolyses sinusiennes, orbitaires et de la base du crâne.
Préciser la normalité ou l’envahissement des orbites, des foramens de la base, des structures
neuroméningées (rechercher en particulier une extension périneurale), des espaces profonds
du massif facial et de l’infrastructure maxillaire.
Si ces éléments ne peuvent être affirmés par l’exploration réalisée de première intention,
indiquer la nécessité de réaliser une exploration complémentaire (IRM si scanner de première
intention ou scanner si IRM de première intention).
Bilan ganglionnaire si ce dernier a été réalisé par la technique choisie.
Dosimétrie si scanner cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

311
ORL Sinusite aiguë compliquée : scanner
Fiche 17
Introduction
Les complications des sinusites aigues sont liées à la diffusion extrasinusienne (orbitaire,
cutanée ou neuroméningée) d’un processus infectieux sinusien. Elles peuvent être au premier
plan du tableau clinique. C’est une situation d’urgence. Une exploration encéphalique et
orbitaire doit être systématiquement associée.
Le rôle de l’imagerie est de confirmer la rétention sinusienne, d’évaluer la diffusion
extrasinusienne qui conditionne la prise en charge thérapeutique : abcès souscutané ou
orbitaire, atteinte neuroméningée, thrombose veineuse…
La tomodensitométrie avec injection de contraste permet une analyse satisfaisante des tissus
mous et des structures osseuses. Elle peut, dans certaines situations (atteinte neuroméningée,
ostéite de la base ou thrombophlébite cérébrale…) être complétée par une IRM cérébrale.

Technique

Préparation
Voie d’abord veineuse. Cf fiche CIRTACI page 57.
Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Pas d’inclinaison du statif.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Acquisition englobant la totalité des cavités sinusiennes et systématiquement l’encéphale,
avec un champ de vue d’environ 25 cm [éventuellement reconstruction d'une deuxième série
de « coupes natives » en champ de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité des
reconstructions MPR (selon machine)]. Tension de 100 à 120 kV, charge de 200 à 300 mAs.
Coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées, environ 1 minute après injection
de 1,5 à 2 ml/kg de contraste à 270-350 mg d’iode/ml, afin d’obtenir à la fois une
imprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité.

Reconstructions
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH).
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) en :
• Coupes axiales parallèles au palais osseux.
• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux.
• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde.
de 1 à 2 mm d’épaisseur avec un espacement de 2 à 3 mm pour les structures osseuses du
massif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à 4 mm pour les tissus mous du massif
facial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques.

Compte rendu
Analyse topographique du comblement nasosinusien. Préciser son caractère complet ou partiel
ainsi que de son homogénéité.
Description des anomalies des parois osseuses (ostéolyse, déhiscence, ostéosclérose) des sinus,
des orbites, et de la base du crâne.

312
Préciser l’absence ou la présence d’infiltration ou de prise de contraste en faveur d’une
cellulite, d’une myosite et d’une collection abcédée orbitaire, cutanée ou profonde.
Préciser l’absence ou la présence de signes en faveur d’une méningite, d’un empyème, d’une
encéphalite ou d’abcès cérébral.
Préciser la perméabilité des structures vasculaires.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Traumatisme du massif facial supérieur : scanner


Fiche 18
Introduction
La tomodensitométrie peut être réalisée dans un contexte de traumatisme crâniofaciocervical
ou pour explorer un traumatisme facial isolé.
L’examen doit permettre au clinicien de visualiser les fractures, les déplacements osseux
nécessitant une réduction et les zones osseuses pouvant permettre une fixation. Il doit aussi
pouvoir évaluer le retentissement fonctionnel, en analysant les tissus mous, notamment ceux
de l’orbite.

Technique

Préparation
Aucune préparation spécifique.
L’examen peut être réalisé dans un contexte d’urgence ou en urgence différée (traumatisme
facial isolé).
Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé du
rachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Volume d’acquisition englobant la totalité du massif facial supérieur. Si une atteinte mandi-
bulaire est associée, le corps de la mandibule sera inclus. En cas d’exploration encéphalique
(traumatisme crâniofacial), le volume d’acquisition est positionné du vertex à l’arcade dentaire
maxillaire ou au bord inférieur de la mandibule. Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans sa
totalité au moindre doute.

Contraste
Pas d’injection, sauf dans un second temps, si un traumatisme vasculaire est suspecté (trait de
fracture sur un trajet vasculaire).

Acquisition
Champ de vue : 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de « coupes natives » en
champ de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité des reconstructions MPR.

313
Tension : 100 à 120 kV, charge : 80 à 100 mAs ; si l’étude est couplée à celle de l’encéphale,
les constantes encéphaliques sont utilisées.
Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.

Reconstructions
Filtre intermédiaire et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH).
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm d’épaisseur avec un espacement de 2 à
3 mm pour les structures osseuses du massif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à
4 mm pour les tissus mous du massif facial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques en :
• Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas
le palais osseux et les dents maxillaires ou le corps mandibulaire.
• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez
et en arrière la totalité du sphénoïde.
• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.
• Si les parois orbitaires sont atteintes, des reconstructions sagittales selon le grand axe des
cavités orbitaires sont recommandées pour une meilleure analyse des rapports du plancher
et du contenu orbitaire.
• Eventuellement reconstructions curvilignes sur l’arcade dentaire maxillaire si fracture ou
luxation dentaire associée (cf. Fiche ORL-19, Traumatisme mandibulaire : scanner, page 315).
• Reconstructions en rendu de volume (à partir de reconstructions en filtre mou) : des
incidences adaptées aux lésions peuvent aider pour une étude synthétique des fractures et
des déplacements osseux.

Compte rendu
Analyse des fractures et des déplacements osseux avec classification synthétique du trauma-
tisme.
Préciser l’intégrité des parois osseuses orbitaires et nasosinusiennes, des étages antérieur et
moyen de la base du crâne et des foramens vasculaires et nerveux, du parenchyme cérébral.
Notifier l’absence ou la présence d’un comblement sinusien, de lésions des tissus mous
orbitaires, d’une incarcération graisseuse ou musculaire ou d’air dans les espaces sous-
arachnoïdiens.
Dans les fractures du plancher orbitaire, le diagnostic d’incarcération du muscle droit inférieur
doit être confirmé ou infirmé (urgence chirurgicale, car pronostic fonctionnel).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

314
ORL Traumatisme mandibulaire : scanner
Fiche 19
Introduction
Les fractures mandibulaires sont souvent plurifocales et peuvent intéresser l’articulation
temporomandibulaire ou les dents. Leur traitement doit permettre la restauration de
l’occlusion et de la fonction masticatrice.
Le panoramique dentaire et le cliché de face basse permettent généralement de confirmer la
fracture, d’en préciser le caractère uni ou plurifocal et les déplacements osseux.
La tomodensitométrie peut être utile dans les atteintes plurifragmentaires et pour dissocier les
atteintes condyliennes souscapitales hautes et celles intra-articulaires. Elle se substitue aux
clichés standard dans un contexte de polytraumatisme.

Technique

Préparation
Aucune préparation spécifique. L’examen peut être réalisé dans un contexte d’urgence ou en
urgence différée (traumatisme mandibulaire isolé).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Le volume d’acquisition doit englober la totalité de la mandibule et les cavités articulaires
temporales. En cas d’exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d’acqui-
sition est positionné du vertex au bord inférieur de la mandibule.

Contraste
Pas d’injection.

Acquisition
Champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de « coupes natives » en
champ de 15 cm sur la mandibule pour améliorer la qualité des reconstructions MPR.
Tension : 100 à 120 Kv, charge : 80 à 100 mAs.
Épaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.

Reconstructions
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) avec une épaisseur de 1 à 2 mm et un espacement de
2 à 3 mm, dans un :
• Plan transverse (axial) parallèle au bord inférieur de la mandibule, du corps mandibulaire
au temporal.
• Plan frontal parallèle aux branches verticales mandibulaires, de la symphyse à la partie
postérieure de l’articulation temporomandibulaire (ATM).
• Plan sagittal pur incluant les deux ATM.
• Des reconstructions curvilignes de type panoramique dentaire (cf. Fiche ORL-23, Scanner
dentaire, page 321) peuvent être utiles pour rechercher des lésions dentaires associées.
• Quatre à six reconstructions volumiques 3D surfaciques osseuses en rendu de volume,
établies à partir des reconstructions en filtre mou peuvent aider pour une étude
synthétique des fractures et des déplacements osseux ainsi que pour analyser l’occlusion
dentaire.

315
Compte rendu
Analyse synthétique des fractures et des déplacements osseux.
Préciser le caractère uni ou plurifragmentaires et l’intégrité ou non des articulations
temporomandibulaires (recherche systématique d’une fracture du condyle, surtout chez
l’enfant en cas de traumatisme mentonnier) et des canaux dentaires inférieurs.
Notifier l’absence ou la présence de lésions dentaires ou alvéolaires associées.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Rhinorrhée cérébrospinale : scanner et IRM


Fiche 20
Introduction
Les rhinorrhées cérébrospinales peuvent être spontanées, post-chirurgicales ou post-
traumatiques. Elles témoignent d’une brèche osseuse et méningée qui siège au niveau des
étages antérieur ou moyen de la base du crâne.
Le diagnostic est fait lors des périodes de rhinorrhée active par endoscopie et dosage de la
ß2 transferrine dans le liquide de rhinorrhée. Il peut être suspecté dans un contexte de
méningite récidivante.
L’IRM permet la visualisation des espaces sousarachnoïdiens, de la brèche méningée et des
rapports méningés et encéphaliques avec les cavités nasosinusiennes. Cet examen permet aussi
de rechercher si des lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives cérébrales sont
associées à la brèche.
Le scanner sans injection des étages antérieur et moyen de la base du crâne est associé à l’IRM
pour quantifier la brèche osseuse. L’injection intrathécale de contraste iodé, exception-
nellement nécessaire, n’est pas indiquée en première intention.
L’association scanner/IRM augmente la spécificité.
La normalité de l’étude nasosinusienne doit faire rechercher une brèche au niveau temporal
et mastoïdien ou une malformation labyrinthique.

Technique

Scanner
b Préparation
L’examen est réalisé à distance, si possible, des épisodes de surinfection. Evacuation
d’éventuelles sécrétions par mouchage avant l’examen.
Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d’oreilles).
b Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Positionnement du volume d’acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes et
l’arcade dentaire maxillaire.

316
b Contraste
Pas d’injection.
b Acquisition
Champ de vue de 15 à 25 cm (1)(2); tension : 100 à 120 kV, charge : 80 à 100 mAs, coupes
inframillimétriques chevauchées.
b Reconstructions
Filtre dur et fenêtres osseuses.
Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm tous les 2 à 3 mm pour les structures
osseuses du massif facial, en :
• Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas
le palais osseux.
• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez
et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale.
• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement
Patient en décubitus dorsal, dans l’antenne tête.
b Contraste
Pas d’injection sauf contexte infectieux (cf. fiches CIRTACI page 57), pour rechercher des prises
de contraste méningées et des éventuelles zones d’empyème ou d’abcédation du parenchyme
cérébral sus-jacent à la brèche.
b Séquences de base
Repérage 3 plans en imagerie rapide pour programmation :
• séquences sagittales et frontales T1 ES avec coupes inférieures à 3 mm d’épaisseur centrées
sur les cavités nasosinusiennes et l’étage antérieur et moyen de la base du crâne. Ces
séquences sont éventuellement répétées après injection intraveineuse d’un chélate de
gadolinium ;
• séquence volumique 3D à forte pondération T2 en coupes inframillimétriques, sagittale
centrée sur les étages antérieur et moyen de la base du crâne et frontale, centrée, sur le
site suspecté de brèche ostéoméningée). Reconstructions MPR frontales, sagittales et axiales
de 1 à 2 mm à partir des séquences volumiques T2 ;
• séquences frontale FLAIR et axiale Echo de Spin T1 (avec gadolinium) traumatiques,
malformations ou infections (T1 avec gadolinium…) sur l’ensemble des structures
encéphaliques à la recherche de lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives
associées.

Compte rendu

Scanner
Préciser la présence ou l’absence de solution de continuité ; la situer.
En l’absence de brèche osseuse, préciser la normalité des structures labyrinthiques.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

(1) Pour les bilans préopératoires en condition de chirurgie assistée par ordinateur, il peut être nécessaire d’inclure dans
le champ d’acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ d’acquisition doit être
adapté (25 cm) en conséquence.
(2) Le champ de vue doit inclure les rochers (cf. introduction).

317
IRM
Préciser la technique d’examen (séquences, pondérations, reconstructions MPR).
Analyse topographique et discriminante du comblement nasosinusien précisant l’existence ou
non d’une continuité de signal liquidien avec les espaces sous arachnoïdiens.
Localisation précise de la brèche ostéoméningée.
Préciser la présence ou l’absence de lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives
cérébrales associées à la brèche.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Dysmorphies maxillo-faciales : scanner


Fiche 21
Introduction
Les dysmorphies maxillofaciales sont des malformations complexes qui associent à des degrés
divers des modifications morphologiques des trois composantes du massif (osseuse, alvéolaire
et dentaire) dans les trois directions de l'espace.
La correction des désordres dentaires alvéolaires (orthopédie dentofaciale) et osseux (chirurgie
maxillofaciale) nécessite un bilan des anomalies en imagerie avec quantification (biométrie).
L'objectif thérapeutique est le retour à un équilibre architectural du massif facial. L'imagerie
en coupes scanner avec reconstructions planes et volumiques, complétée par l'analyse
biométrique 3D, est indispensable pour objectiver la participation de chacun des éléments
anatomiques et/ou leur association dans la genèse des malformations.
Outre l'iconographie et la biométrie de la dysmorphie elle-même, le bilan scanner doit
englober les articulations temporomandibulaires, les cavités aériennes de la face, la région
crâniorachidienne, le repérage du canal dentaire inférieur (dans l'optique d'une ostéotomie
sagittale mandibulaire) et éventuellement les pyramides pétreuses si la dysmorphie s'intègre
dans le cadre d'une fente latérofaciale.
Ce bilan permet de proposer des schémas thérapeutiques, orthodontiques et/ou chirurgico-
orthodontiques susceptibles de corriger les malformations.

Technique

Préparation
Aucune.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal dans la têtière crâne.

Acquisition des images


Mode radio de profil, et sélection d'une hélice d'acquisition étendue de l'os hyoïde aux toits
orbitaires.
Paramètres : matrice 5122 minimum, champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'une
deuxième série de « coupes natives » en champ de 15 cm pour améliorer la qualité des
reconstructions MPR (le champ doit englober les ATM).

318
Les patients dans l'ensemble sont jeunes, ce qui incite à limiter le plus possible l’irradiation.
Enfants : idéalement tension inférieure à 100 kV (max. 120), 50 mAs.
Adolescents et adultes 120 kV, 50 mAs.
Epaisseur : 300 à 400 coupes natives submillimétriques.

Reconstructions
Filtre dur favorisant la résolution spatiale pour l’analyse des structures osseuses et filtre mou
pour les structures non osseuses du massif facial et les reconstructions 3D.
Reconstructions 2D multiplanaires (MPR) :
• ATM : reconstructions coronales, parallèles et sagittales, perpendiculaires au grand axe
condylien.
• Reconstructions courbes de type « panoramique » maxillaire et mandibulaire.
• Reconstructions coronales tous les 2 mm pour analyse des sinus, des fosses nasales et le
repérage du canal dentaire inférieur.
• Reconstructions 3D dans les trois plans de l'espace :
- des structures osseuses et dentaires,
- des structures non osseuses (peau et tissus mous),
- solées ou associées avec plus ou moins de profondeur et de transparence.

Compte rendu
Préciser les conditions d'acquisition de l’examen.
Décrire et classifier la dysmorphie à chaque étage, osseux et dentoalvéolaire et dans les trois
directions de l'espace :
• Vertical : normo, hyper ou hypodivergent.
• Transversal : symétrie ou asymétrie.
• Antéropostérieur : classe I : normale, classe II : rétrognathie, classe III : prognathie.
Décrire les anomalies éventuellement associées des articulations temporomandibulaires, de la
région crâniorachidienne, des cavités nasosinusiennes.
Préciser la situation du canal dentaire inférieur par rapport à la corticale vestibulaire de la
mandibule, siège de l'ostéotomie sagittale, au niveau rétromolaire et au niveau du ramus
mandibulaire.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Enregistrement des données natives et des images 2D et 3D au format DICOM sur CD ou PACS.
Ces données peuvent être secondairement traitées grâce à des logiciels spécifiques.

319
ORL Dysfonctionnement temporomandibulaire : IRM
Fiche 22

Introduction
La pathologie la plus fréquente des articulations temporomandibulaires (ATM) est liée à un
dysfonctionnement discocondylien, mais l’articulation peut être le siège de lésions rhumato-
logiques, tumorales ou malformatives.
Le cliché panoramique dentaire renseigne sur l’occlusion dentaire, la morphologie et la trame
osseuse mandibulaire condylienne.
L’IRM est l’examen de référence pour la visualisation des structures articulaires, notamment du
disque intra-articulaire. Elle permet d’étudier la morphologie du disque, son positionnement
de manière « dynamique » et l’environnement musculaire et osseux. Elle nécessite la
visualisation des deux ATM, au minimum en position bouche fermée et bouche ouverte.

Technique

Préparation
Aucune. Pas d’injection.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, positionné dans une antenne dédiée (antennes de surface
couplées) permettant l’étude simultanée des deux articulations.

Séquences de base
• Séquence de repérage 3 plans en imagerie rapide.
• Séquences sagittales obliques perpendiculaires au grand axe du condyle mandibulaire, avec
un champ de vue de 12 à 15 cm, en écho de spin rapide en densité protonique (avec ou
sans saturation de la graisse), de 2 à 4 mm d’épaisseur jointive.
• Séquences frontales repérées à partir des coupes sagittales parallèles au grand axe du
condyle mandibulaire. Mêmes paramètres.
Le bilan minimal doit comprendre :
• bouche fermée de repos : séquence sagittale et coronale ;
• bouche ouverte : séquence sagittale.
La réalisation de séquences sagittales supplémentaires à des degrés d’ouverture buccale
intermédiaires est intéressante pour une visualisation dynamique des mouvements du disque
et des surfaces articulaires.

Séquences optionnelles
• Une séquence sagittale en pondération T2 (avec ou sans saturation de la graisse) bouche
fermée peut être réalisée pour confirmer un épanchement intraarticulaire ou un oedème
de la médullaire du condyle.
• Une injection sera discutée pour les pathologies tumorales ou inflammatoires.
Un complément TDM peut être indiqué dans certaines indications (traumatisme, tumeur…).

Compte rendu
Préciser la technique de l’acquisition (type de séquence et de pondération, quantification du
degré d’ouverture buccale).

320
Analyse bilatérale de la morphologie et du signal du disque et des surfaces articulaires.
Préciser si les disques sont en position physiologique ou luxée, si la luxation est réductible ou
non. Notifier s’il existe une limitation à l’ouverture buccale, un épanchement intra articulaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Scanner dentaire


Fiche 23
Introduction
Un scanner peut être nécessaire avant la pose d’implant pour évaluer la qualité de l’os
alvéolaire et repérer les canaux dentaires inférieurs, avant extraction dentaire pour repérer
des dents incluses et analyser leurs rapports. Ce bilan requiert une technique spécifique afin
d’obtenir les plans de reconstruction adaptés au niveau des arcades. Les reconstructions
nécessitent l’usage d’un logiciel dédié pour l’implantologie qui permet la prise de mesures
directes sur films (contrôle qualité).
Sur le maxillaire, la visualisation de la totalité de l’arcade dentaire, de l’os alvéolaire, du
plancher des fosses nasales et du fond des sinus est nécessaire.
Sur la mandibule, l’exploration de la totalité des branches horizontales, des canaux dentaires
inférieurs est nécessaire.
Une alternative au scanner dentaire sera peut être présentée par le « Cone Beam CT ».

Technique

Préparation
Enlever les appareils dentaires. Interposer un abaisse-langue mordu entre les arcades dentaires
pour éviter leur superposition ou demander au patient de mettre en bouche la prothèse avec
le guide radiologique si le dentiste lui en a fourni un.
Nécessité d’une immobilité stricte pendant l’acquisition (pas de déglutition, respiration lente).
Pas d’injection de produit de contraste.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal dans la têtière crâne avec respect de la symétrie faciale.
Pour une exploration de la mandibule, la tête doit être discrètement défléchie afin que le
bord inférieur de la mandibule soit perpendiculaire au plan de la table.
Pour une exploration du maxillaire, le plan orbitoméatal – 15° est perpendiculaire au plan de
table.

Repérage
Mode radio de profil de C4 au toit des orbites.
Mandibule : le volume d’acquisition doit englober la totalité de l’arcade dentaire inférieure
et les branches horizontales mandibulaires. Le volume doit être parallèle au bord inférieur
mandibulaire.

321
Maxillaire : le volume d’acquisition doit englober la totalité de l’arcade dentaire supérieure et
la partie inférieure des sinus maxillaires. Le volume doit être parallèle au palais osseux.
Le statif ne doit jamais être incliné.
b Paramètres
Champ de vue : 12 à 15 cm (champ propre à chaque constructeur en fonction du logiciel
DentaTDM +++). Matrice : 5122 . Tension : 120 kV (1) , Charge : 50 à 100 mAs (volume
d’acquisition : environ 30 mm pour un adulte).
Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.
b Reconstructions avec un filtre osseux.
Reconstructions multiplanaires (MPR).
Reconstructions de type panoramique suivant la courbure de l’arcade dentaire.
Reconstructions para-axiales (verticales obliques perpendiculaires en tout point à la courbure
de l’arcade dentaire. Ces reconstructions sont réalisées avec un logiciel denta TDM spécifique
qui fournit sur film des images au format réel permettant une mesure directe sur film de l’os
disponible pour l’implantologie.
Reconstructions de type MPR axiales de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 mm sur l’arcade
dentaire explorée.
Présentation des images avec un fenêtrage large (200 à 400/2000 à 4 000 UH).
Cas particulier
Bilan des dents incluses : reconstructions volumiques avec un seuillage adapté ne faisant
apparaître que les dents permettant une analyse spatiale des dents incluses et des rapports
dentaires.

Compte rendu
Il doit préciser les conditions d'acquisition TDM, le type de reconstructions réalisées, le logiciel
utilisé.
Analyse de la situation des canaux dentaires inférieurs ou incisifs.
Analyse de la hauteur et de l’épaisseur intercorticale d’os alvéolaire, de la qualité de cet os et
de la présence d’éventuels foyers infectieux péri apicaux adjacents, dans le secteur prévu pour
implantation si celui-ci est précisé dans la demande.
Préciser l’état parodontal, le type d’édentation et au niveau maxillaire, les anomalies
sinusiennes (sinusite, corps étranger, cloisonnement…).
Statut dentaire : repérage, positionnement et rapports des dents incluses. En cas d’inclusion,
précisez en plus une éventuelle rhizolyse des dents adjacentes ou un kyste péricoronaire.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Films radiographiques : Prise et découpe des clichés selon les indications fournies par logiciel
« DentaTDM » pour mesures directes sur films (une vérification sur le film de la
correspondance de l’échelle 1 cm pour 1cm à l’aide d’une règle avant de donner les clichés est
recommandée).
Les coupes « natives » transverses acquises en technique dentaTDM doivent être gravées au
format DICOM sur un CD (ou PACS) afin d’être intégrées dans un éventuel logiciel de
modélisation dentaire préimplantaire.

(1) Chez l’enfant (repérage de dents incluses), la tension peut être abaissée à 90 kV

322
ORL Tumeur du cavum. Bilan d’extension : scanner et IRM
Fiche 24
Introduction
Les tumeurs du cavum ou nasopharynx sont le plus souvent des tumeurs malignes avec un
potentiel d’extension locorégionale et à distance important. Le but de l’imagerie est de
déterminer le stade précis de la tumeur, sans sousestimer certaines extensions en profondeur
à la base du crâne et aux espaces profonds ou certaines extensions à distance.
L’IRM est plus sensible que le scanner dans la détection des infiltrations périnerveuses et dans
la détection des modifications de la médullaire osseuse. Par contre le scanner permet une
détection très précoce des petites érosions de la corticale des os de la base du crâne et du
massif facial.
L’association d’un scanner hélicoïdal en coupes fines, en haute résolution et en constantes
osseuses sur la base du crâne à une IRM de la base du crâne (et du cou) est souvent nécessaire.
Si l’IRM cervicale (étude ganglionnaire) n’est pas possible ou non contributive, il est nécessaire
de réaliser un scanner cervical depuis la base du crâne jusqu’au niveau de la traversée
cervicothoracique après injection de produit de contraste (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs
cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).

Technique

Scanner
b Préparation
Injection de produit de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Protocole (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307)
Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des aires
ganglionnaires, des toits d’orbite à l’orifice cervicomédiastinal.
Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnation
tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier
les vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le début
de l’injection initiale.
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• 2e spirale avec manœuvres dynamiques en valsalva si nécessité de déplisser les fossettes de
Rosenmuller.
• spirale sur le thorax vonlontiers réalisée dans le même temps.
b Reconstructions
• MPR axiales parallèlles et coronales perpendiculaires au palais osseux incluant largement la
base du crâne.
• Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale.
• Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2 000 UH) pour étude des structures
osseuses.

IRM
b Préparation
Mise en place d’une voie veineuse.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Acquisition
Repérage 3 plans.

323
Matrice 512, champ de vue 20 cm en moyenne, présaturation vasculaire, coupes de 3 à 4 mm
d’épaisseur.
Séquences centrées sur le nasopharynx :
• séquences SE rapide T2 haute résolution axiale et coronale,
• séquence SE T1 haute résolution axiale sans injection et sans saturation de la graisse qui
permettra, associée au scanner, d’analyser les extensions osseuses,
• séquences SE T1 haute résolution avec injection et saturation de la graisse(1) axiale et
coronale (+/- sagittale).
Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d’analyser l’ensemble des chaînes
ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses). Cette séquence n’est pas
indispensable si on dispose d’un scanner avec injection. Elle est réalisée sans ou avec saturation
de la graisse.

Compte rendu
Taille de la tumeur.
Extension antérieure : fosse nasale, fosse ptérygopalatine, fissure orbitaire inférieure, orbite.
Extension latérale : espaces parapharyngés (antérieur et postérieur), fosse infratemporale.
Extension postérieure : espace rétropharyngé, muscle prévertébraux, os.
Extension caudale : oropharynx.
Extension crâniale : foramen lacerum (trou déchiré antérieur), os.
Extension osseuse.
Extension intracrânienne au sinus caverneux ou méninges par différentes voies : foramen rond
(V2), foramen ovale (V3), foramen lacerum, foramen hypoglosse (XII), lyse osseuse directe
(intérêt des séquences avec saturation de la graisse et injection de gadolinium pour ces
extensions périnerveuses).
Extension ganglionnaire : signaler les adénopathies rétropharyngées, donner le plus grand axe
des autres adénopathies (inférieur ou supérieur à 6 cm), signaler les adénopathies bilatérales
et les adénopathies susclaviculaires pour la classification N.
Métastases thoraciques (scanner thoracique, si possible dans la foulée).
Dosimétrie si scanner (page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

(1) En cas d’artefacts, pensez à la possibilité des soustraction des séquences identiques avant et après gadolinium.

324
ORL Tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale. Bilan d’extension :
Fiche 25 scanner et IRM

Introduction
But de l’imagerie : établir un bilan d’extension locorégional, permettant avec l’examen
clinique et l’endoscopie d’établir un projet thérapeutique. Quatre-vingt-dix pour cent des
tumeurs sont des carcinomes épidermoïdes dont on recherchera l’extension en profondeur et
la dissémination ganglionnaire. Dans 10 % des cas, il s’agit d’autres lésions comme les tumeurs
des glandes salivaires accessoires nécessitant en cas de carcinome adénoïde kystique une
recherche d’extension périneurale.
L’imagerie sera idéalement réalisée avant les biopsies et les soins dentaires afin de ne pas
modifier le signal de la lésion et celui de son éventuelle extension mandibulaire.
Rappel : l’oropharynx comprend les régions amygdaliennes (tonsillaires), le voile, la base de
langue et la paroi pharyngée postérieure, sa limite crâniale étant le plan passant par le palais
osseux et sa limite caudale l’os hyoïde. La cavité orale comprend toutes les régions situées en
avant des piliers antérieurs de l’amygdale : commissure intermaxillaire et trigone rétromolaire,
région jugale, langue mobile, plancher buccal, régions gingivales, vestibules, régions labiales.

Technique
L’IRM est l’examen de choix en raison de son excellente différentiation tissulaire. Les
carcinomes épidermoïdes faiblement vascularisés sont parfois peu rehaussés par les produits
de contraste iodés en TDM alors qu’ils sont toujours bien délimités en IRM après injection en
raison de la diffusion des chélates de gadolinium. Lorsque l’IRM n’est pas disponible, ou
lorsque la lésion est trop volumineuse pour un traitement curateur, on pourra se contenter
d’une TDM.
Les matériaux dentaires inamovibles peuvent être à l’origine d’artéfacts, mais ils ne sont pas
plus gênants en IRM qu’en scanner (5 % d’examen non interprétables).
Dans les deux modalités d’imagerie on respectera les règles suivantes :
• exploration de la tumeur dans le plan axial parallèle au palais osseux (plan anatomique et
reproductible) ;
• exploration des aires ganglionnaires, de la base du crâne (possible adénopathie rétro-
pharyngée) à l’orifice cervicomédiastinal (adénopathie transverse).

Scanner
Le scanner hélicoïdal reste souvent indiqué pour le bilan d’extension, grâce à une acquisition
rapide sans artefact de déglutition de l’ensemble des VADS permettant une étude
ganglionnaire complète associée à une exploration thoracique.
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
b Positionnement (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307)
Patient en décubitus dorsal, tête dans la têtière.
Repérage par mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires de la base du crâne à l’orifice
cervicomédiastinal.
b Contraste
Injection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307).
Acquisition (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).

325
1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
2e spirale après réinjection de 80 ml (en raison de la faible vascularisation tumorale des
carcinomes épidermoïdes ORL) en inclinant le statif ou la tête du patient de façon à
s’affranchir au maximum des artéfacts dentaires qui se projetteraient sur la zone d’intérêt.
D’éventuels compléments (bouche ouverte, joues gonflées…) peuvent être réalisés.
Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.
b Paramètres et reconstructions (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension :
scanner, page 307)
• MPR axiales (de la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal) parallèles et coronales
perpendiculaires au palais osseux (Fig. 1).

Fig 1. Plan des reconstructions axiales,


parallèles au palais osseux et coronales,
perpendiculaires au palais osseux.

Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude des
structures osseuses.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Réalisation de l’examen
Antenne : céphalique + cervicale.
Positionnement : décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d’avoir le
palais osseux dans le plan axial.
Matrice 5122, champ de vue le plus petit possible : 15 cm en moyenne.
Présaturation vasculaire crâniale et caudale.
b Séquences
Centrées sur l’oropharynx et/ ou la cavité orale, en coupe de 3 mm d’épaisseur environ.
• Séquence ES T1 axiale sans saturation de graisse.
• Séquence SE rapide T2 axiale avec saturation de graisse (pour mieux délimiter la lésion par
rapport aux tissus sains, seulement si la présence de prothèses dentaires n’entraîne pas trop
d’hétérogénéité de champ).
• Séquence ES T1 axiale après injection de produit de contraste et saturation de graisse (sauf
si hétérogénéité de champ).
• Séquence d’écho de spin T1 coronale et/ ou sagittale après injection et saturation de graisse
(sauf si hétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteur
tumorale en fonction du site initial de la lésion [par exemple : plan sagittal pour tumeur de
base de langue, plan coronal pour tumeur du bord libre de langue].
• Séquence axiale T2 +/– saturation de graisse et/ou T1 après injection de gadolinium avec
saturation de graisse sur toute la hauteur cervicale en fonction de la réalisation

326
systématique ou non du TDM, en coupe de 4 à 5 mm d’épaisseur, pour rechercher des
adénopathies.
• Lorsque la tumeur a un contact étroit avec la mandibule sans signe d’infiltration de celle-ci
sur l’IRM on discutera en complément un scanner osseux, haute résolution, à la recherche
d’érosions corticales.

Compte rendu
Préciser la localisation et la taille du processus tumoral.
Rechercher les extensions profondes et ganglionnaires en insistant sur les points clés de la
décision thérapeutique :
• taille de la lésion (pour le T), extensions profondes non suspectées à l’examen clinique ;
• franchissement de la ligne médiane ;
• atteinte des pédicules vasculaires linguaux en cas de tumeur de la langue ou du plancher.
• contact étroit avec les structures osseuses adjacentes (mandibule, ptérygoïde…) avec apport
complémentaire de l’IRM et du scanner : destructions corticales, envahissements corticaux et
médullaires, modification du signal ou de la densité de la médullaire osseuse… ;
• adénopathies homo et/ou controlatérales, en précisant leurs rapports vasculaires (penser
aux adénopathies rétro-pharyngées) ;
• extensions périneurales en cas de carcinome adénoïde kystique (nerf V3).
Penser à rechercher une seconde localisation ORL ou thoracique (plus de 20 % de tumeurs
synchrones ou métachrones).
Dosométrie si scanner (cf. fiche page 37).
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à Recommandations du réseau
Cancer ORL Ile de France : http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

327
ORL Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner
Fiche 26
Introduction
Le but de l’imagerie des tumeurs du larynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 % des cas)
est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant précisément l’extension
laryngée selon les étages, en précisant l’extension en profondeur (espace paralaryngé, loge
pré-épiglottique, cartilage) et en effectuant le bilan d’extension ganglionnaire. Ce bilan
participe aux indications de chirurgie (totale ou partielle), ou d’essai de préservation laryngée
par radiochimiothérapie.

Technique (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,


page 307)

Le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension grâce à une acquisition
rapide sans artéfact de déglutition de l’ensemble des VADS.
La place de l’IRM est très réduite, rarement nécessaire, à réaliser par des équipes spécialisées,
uniquement en deuxième intention, pour préciser un doute sur une atteinte cartilagineuse, si
cela modifie la prise en charge thérapeutique (exemple : contre indication à un protocole de
préservation d’organe si atteinte cartilagineuse).

Préparation (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307)
Entraînement nécessaire des patients à la phonation avant l’installation sur table.
Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).

Positionnement, injection, paramètres d’acquisition


Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
• 1re spirale en respiration lente (l’apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche
fermée, sans déglutir, partant de la base du crâne jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal.
• 2e spirale avec les mêmes paramètres et réinjection, centrée sur le larynx de l’os hyoïde (C3-
C4) à la bouche oesophagienne (C7-D1) en manœuvre dynamique : phonation centrée sur
le larynx permettant d’ouvrir les ventricules laryngés, donc de bien faire la séparation glotte
/susglotte et de bien étudier l’épaulement sousglottique sur les MPR coronales.
• Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.

Reconstructions
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux (Fig. 1a), coronales perpendiculaires au
plan glottique (Fig. 1b), sagittales sur la loge hyothyroépiglottique.
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude précise
des cartilages laryngés.

Compte rendu
Analyse de la position de la tumeur par rapport aux 3 étages du larynx : glottique,
sousglottique et susglottique.
Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : commissure
antérieure ; pied de l’épiglotte ; loge HTE ou pré-épiglottique (intérêt MPR sagittal) ; espace

328
Fig 1. Plan des reconstructions axiales et coronales
pour l’étude du larynx et de l’hypopharynx (a).
Reconstruction coronale passant par le plan
glottique

paraglottique et paralaryngé ; base de langue (intérêt MPR sagittal) ; région rétrocrico-


aryténoïdienne ; sousglotte ; cartilages laryngés ; extension extralaryngée.
Bilan d’extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés).
Recherche de lésion thoracique (recherche de 2e localisation – adénopathies – métastases).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à
Recommandations du réseau Cancer ORL Ile de France :
http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

329
ORL Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner
Fiche 27
Introduction
Le but de l’imagerie des tumeurs de l’hypopharynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 %
des cas) est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant précisément
l’extension tumorale et en effectuant le bilan d’extension ganglionnaire complet. Ce bilan
participe aux indications de chirurgie ou d’essai de préservation d’organe par radio-
chimiothérapie.

Technique
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension grâce à une acquisition
rapide sans artefact de déglutition de l’ensemble des VADS.
La place de l’IRM est réduite, rarement nécessaire, uniquement en deuxième intention pour
préciser un doute sur une extension postérieure, notamment vertébrale (contre indication à
un geste chirurgical).

Préparation
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva (demander de patient de
« pousser comme pour aller aux toilettes ») avant l’installation sur table.
Précautions avant injection de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement, injection de contraste et acquisition
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Repérage par mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires, partant de la base du crâne
jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal.
Injection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307).
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• 2e spirale avec les mêmes paramètres (après réinjection éventuelle de contraste, sans
dépasser au total 2 ml/kg, ou 150 ml) selon le même protocole biphasique centrée sur le
pharynx en manœuvre dynamique : la manoeuvre de Valsalva permet de déplisser
l’hypopharynx et de dégager l’angle antérieur des sinus piriformes. Vérification de la spirale
en Valsalva (manœuvre correcte, analyse possible de l’hypopharynx ; savoir recommencer
cette manœuvre si nécessaire, surtout en cas de petite tumeur).
Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.
b Reconstructions
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Filtre mou et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à
400/1400 à 2 000 UH) pour étude précise des cartilages laryngés.
MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l’orifice cervico-
médiastinal (Fig. 1), coronales perpendiculaires au plan glottique (cf. Fig 1 de la Fiche ORL-26,
Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 329).

Compte rendu
Analyse de la localisation tumorale : sinus piriforme, paroi pharyngée postérieure, région
rétrocricoaryténoïdienne…

330
Fig 1. Reconstructions axiales dans le plan
des disques intervertébraux de la base du
crane à l’orifice cervicomédiastinal

Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : fond du sinus
piriforme ; bouche de l’œsophage (préciser si envahissement ou si tumeur à moins de 1 cm) ;
paroi pharyngée postérieure (préciser son atteinte par rapport à la ligne médiane) et
l’extension postérieure vers espace rétropharyngé et les vertèbres ; extension endolaryngée ;
base de langue ou oropharynx par les piliers postérieurs ; extension cartilagineuse.
Bilan d’extension ganglionnaire.
Recherche de lésions thoraciques (adénopathies, seconde localisation, métastases…).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à
Recommandations du réseau Cancer ORL Ile de France :
http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

331
ORL Dysphonie (paralysie récurrentielle) : scanner
Fiche 28
Introduction
L’endoscopie est l’examen de première intention pour éliminer une lésion néoplasique de la
corde vocale (cf. Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 328). Elle
permet d’apprécier la mobilité de la corde vocale. En l’absence de tumeur, une immobilité
cordale traduit une paralysie récurrentielle (nerf laryngé inférieur), le diagnostic différentiel
principal étant une ankylose aryténoïdienne.
L’imagerie ne s’envisage qu’en seconde intention, soit pour bilan d’une tumeur laryngée (cf.
Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 328), soit pour bilan de
paralysie récurrentielle : l’exploration doit alors étudier non seulement le trajet du nerf
récurrent (qui vient faire sa boucle sous l’artère sousclavière à droite et sous la crosse de
l’aorte à gauche), mais aussi l’ensemble du trajet du X à la base du crâne (foramen jugulaire)
puis dans l’espace vasculaire jugulocarotidien.
L’association à une atteinte des autres nerfs mixtes (IX et XI) voire du XII oriente vers une
atteinte de la base du crâne au niveau du foramen jugulaire (IX, X, XI) ou sous la base du
crâne (IX, X, XI et XII) et justifie une exploration IRM complémentaire.

Technique
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Outre l’exploration échographique thyroïdienne à la recherche d’un nodule thyroïdien
postérieur, le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan depuis la base du crâne
jusqu’à la carène étudiant l’ensemble du trajet du X et du nerf récurrent.

Préparation
Voie d’abord veineuse (controlatérale au coté de la paralysie récurrentielle pour éviter les
artéfacts veineux au niveau sousclavier.
Enlever les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.
Précautions avant l’injection de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil tête cou.
Pas d’inclinaison du statif.

Contraste
Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnation
tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier
les vaisseaux (par exemple 60 ml à 3 ml/s), soit une acquisition débutant 90 secondes après le
début de l’injection initiale, avec nécessité d’une opacification artérielle de bonne qualité
compte tenu des rapports artériels importants avec le nerf récurent.

Acquisition
Acquisition de la base du crâne jusqu’à la carène, voire exploration thoracique complète
(cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307) en respiration
lente (l’apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kV – 200 à 300 mAs.

Reconstructions
Filtre et constantes tissulaires (80/300 UH environ) pour étude tissulaire cervicale et médias-
tinale ; filtre dur et constantes cartilagineuses (400/1 400 UH environ) pour étude précise de
la base du crâne (foramen jugulaire) et des cartilages laryngés : aryténoïdes.

332
Compte rendu
Etude spécifique de la base du crâne en fenêtres osseuses et plus particulièrement du foramen
jugulaire.
Trajet du X dans l’espace vasculaire jugulocarotidien.
Trajet du récurrent : oesophage, rétrothyroïdien, jonction cervicomédiastinale sous l’artère
sousclavière droite et médiastin sous la crosse de l’aorte pour le récurent gauche.
Aryténoïde (diagnostic différentiel : ankylose de l’aryténoïde).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique


Fiche 29 négatifs : scanner et IRM
Introduction
Toute tuméfaction cervicale, d’autant plus qu’elle est non inflammatoire, chez un adulte d'âge
moyen (40-50 ans), éthylotabagique ou non, doit faire évoquer de première intention une
adénopathie métastatique d’une lésion primitive originaire de la tête et du cou, au premier
rang desquelles un carcinome des voies aérodigestives supérieures. Les adénopathies
représentent les tuméfactions latérales les plus fréquentes. Rappelons en échographie qu’un
ganglion normal, ovalaire, hypoéchogène, avec hile échogène, de moins de 1 cm de petit axe,
n’est pas une adénopathie.
Le bilan clinique et l’endoscopie ORL, indispensable, permettent le plus souvent d’approcher
le diagnostic et de retrouver la lésion primitive.
En l’absence de lésion évidente, le scanner sera d’une aide précieuse au bilan d’extension des
adénopathies et à la recherche de cette lésion primitive. La place exacte de l’IRM et du TEP
scan restent à préciser.
Une adénopathie cervicale basse doit faire également envisager une localisation secondaire
d’une lésion thyroïdienne, non accessible à un examen endoscopique : une exploration
échographique incluant la thyroïde sera alors utile avant d’envisager une exploration par
scanner avec injection de produit de contraste iodé qui perturberait un éventuel traitement
par iode radioactif.
L’étude, orientée par le site des adénopathies, voire par les résultats d’une cytoponction,
portera plus particulièrement sur les territoires fortement lymphophiles qui peuvent être de
diagnostic endoscopique difficile : nasopharynx, base de langue, amygdale, hypopharynx. À
l’inverse, une atteinte primitivement laryngée est exceptionnellement révélée par une
adénopathie (le carcinome laryngé est plus rapidement symptomatique, visible à l’examen
endoscopique et tardivement lymphophile).
L’IRM, par un meilleur contraste tissulaire, peut être utile pour détecter de petites lésions
linguales, amygdaliennes et nasopharyngées.
Classification (fig. 1) :
Groupe I : il correspond aux classiques aires sous-mentonnières IA en dedans du ventre
antérieur du digastrique, et sous-maxillaires IB en dehors du ventre antérieur du muscle
digastrique. Les limites du groupe I sont en haut, le bord inférieur de la mandibule, en bas
l'os hyoïde, médialement la ligne médiane et latéralement et postérieurement le bord
postérieur de la glande sous maxillaire.

333
Groupe II : le groupe jugulaire supérieur comporte les ganglions sousdigastriques et les
ganglions spinaux supérieurs. Les limites du groupe II sont, en haut la base du crâne, en bas
une ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde, postérieurement le bord postérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien et antérieurement le bord post de la glande sous maxillaire. Il est
divisé en IIA (anciennement sousdigastrique) plus antérieur et IIB en arrière de la veine
jugulaire interne.
Groupe III : le groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chaîne jugulaire
interne. Les limites du groupe III sont, en haut une ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde,
en bas une ligne horizontale passant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière le bord
postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et antérieurement le bord latéral du muscle
sternohyoïdien.
Groupe IV : le groupe jugulaire inférieur correspond au tiers inférieur de la chaîne jugulaire
interne. Les limites du groupe IV sont, en haut une ligne horizontale passant au bord inférieur
du cartilage cricoïde, en bas le bord supérieur de la clavicule, en arrière le bord postérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, et en avant le bord latéral du muscle sternohyoïdien.
Groupe V : il correspond à la chaîne spinale dans le triangle postérieur. Les limites du
groupe V sont, en avant le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en arrière le
bord antérieur du trapèze et en bas le bord supérieur de la clavicule. Le VA correspondant au
niveau du III et VB au niveau du IV.
Groupe VI : le groupe cervical antérieur comporte les ganglions compris entre l'os hyoïde en
haut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latérales le bord latéral des muscles
prélaryngés (muscle, sternohyoïdien).
En cas d’atteinte ganglionnaire diffuse et homogène, sans lésion des VADS retrouvée, toujours
penser à une hémopathie maligne : étude thoracoabdomino-pelvienne complémentaire si
possible dans le même temps.

Technique
Scanner
Le scanner est l’examen de choix qui permet une étude complète rapide de la région
buccopharyngolaryngée, associée à des manœuvres dynamiques (manœuvre de Valsalva pour
déplisser les fossettes de Rosenmüller et l’hypopharynx).
L’étude thoracique complémentaire dans le même temps sera volontiers réalisée, d’autant plus
que les adénopathies sont cervicales basses (groupe IV ou VB) (Fig. 1).

Fig 1. Les différents groupes ganglionnaires du cou


(b : redessiné d’après Harnsberger).

334
b Préparation
Voie veineuse (précautions avant injection de contraste cf. fiche CIRTACI page 57).
Enlever les boucles d’oreille.
Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva avant l’installation sur table.
b Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires, de la base du crâne jusqu’à
l’orifice cervicomédiastinal.
Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kV/200 à 300 mAs.
b Contraste
Injection biphasique : injection d’imprégnation tissulaire (par exemple de 50 ml de contraste
iodé à 270 à 350 mg/ml au débit de 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour
opacifier les vaisseaux (par exemple 30 ml au débit de 2 ml/s). Soit une acquisition débutant
80 à 90 secondes après le début de l’injection initiale.
b Acquisition
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• 2e spirale avec les mêmes paramètres, centrée sur le pharynx, en manœuvre dynamique : le
Valsalva permet de déplisser les fossettes de Rosenmüller et l’hypopharynx et de dégager
l’angle antérieur des sinus piriformes (si ces structures sont parfaitement vues sur la
première spirale, l’intérêt de cette deuxième série se discute).
• spirale sur le thorax si possible réalisée dans le même temps en cas d’adénopathie cervicale
basse.
b Reconstructions
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/
1 400 à 2 000 UH).
MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l’orifice cervico-
médiastinal (Fig 1 Fiche ORL-27, Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner,
page 331).

IRM
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (page 55) et à l’injection de gadolinium (cf.
fiche CIRTACI page 57).
Antenne : céphalique + cervicale, matrice 5122, champ de vue le plus petit possible (15 cm en
moyenne), présaturation vasculaire crâniale et caudale. Coupes de 4 mm, le volume incluant
le nasopharynx, la langue, les vallécules et les amygdales.
Décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d’avoir le palais osseux dans
le plan axial
b Séquences
• Séquence axiale T1 ES sans saturation de graisse.
• Séquence axiale T2 SE rapide avec saturation de graisse, pour mieux délimiter la lésion par
rapport aux tissus sains (saturation seulement si des prothèses dentaires n’entraînent pas
d’hétérogénéité de champ).
• Séquence axiale T1 ES après injection de produit de contraste et saturation de graisse (sauf
si hétérogénéité de champ).
• Séquence coronale et/ ou sagittale T1 ES après injection et saturation de graisse (sauf si
hétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteur
tumorale en fonction du site initial de la lésion (ex : plan sagittal pour tumeur de base de
langue, plan coronal pour amygdale…).
• Etude ganglionnaire (coupe de 4 à 5mm d’épaisseur): séquence axiale T2 +– saturation de
graisse et/ou T1 après injection avec saturation de graisse, sur toute la hauteur cervicale (en
fonction de la réalisation d’un scanner).

335
Compte rendu
• Compte rendu détaillé y compris les indications, technique d’acquisition, type et quantité de
contraste injecté.
• Nombre, morphologie et situation (uni ou bilatérale) de la ou des adénopathie(s) avec
mesures. S’aider volontiers d’un schéma. Décrire notamment leur caractère fixé (rupture
capsulaire) ou non aux plans musculaire, artériel voire cutané.
• Recherche de la lésion primitive avec son extension: une simple asymétrie persistant après
les manœuvres devant être signalée pour réorienter l’endoscopie et les biopsies.
• Dosimétrie si scanner.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Imagerie des masses cervicales : échographie, IRM et scanner


Fiche 30
Introduction
Devant un patient présentant une suspicion clinique de masse cervicale, l’imagerie a pour but
d’éliminer les pseudomasses (asymétrie, vasculaire, hypertrophie musculaire…), de localiser les
masses dans les différents espaces du cou et faire le bilan de leur extension locorégionale ;
d’orienter vers une étiologie avec discussion de la place de la cytoponction : prise en charge
thérapeutique variable en fonction de la nature supposée de la masse.
Lorsqu’aucun signe clinique n’est suffisamment évocateur pour orienter le diagnostic le
premier examen radiologique doit être l’échographie du fait de son faible coût et de sa
possibilité de guider les ponctions à l’aiguille fine.
Elle orientera la conduite à tenir ; si une imagerie complémentaire est nécessaire on choisira
en seconde intention :
• l’IRM pour la pathologie salivaire, la pathologie vasculaire, la pathologie neurologique et
certaines pathologies tumorales (tumeurs de la thyroïde bien différenciée dont on ne veut
pas saturer les sites iodophiles par une injection d’iode),
• le scanner avec injection d’un produit iodé reste l’examen de référence dans les autres cas.

Technique

Echographie cervicale
L’utilisation d’une sonde haute fréquence est indispensable si possible multifréquences avec
centrage à 13/15 MHz. L’étude morphologique 2D doit être complétée par une étude doppler
(couleur/énergie/pulsé). L’imagerie harmonique, les produits de contrastes et les modules 3D
et 4D permettent de mieux apprécier l’angioarchitecture de la masse, mais ces derniers sont
encore peu utilisés à ce jour.
En dehors de l’étude la masse, il faudra systématiquement explorer les aires ganglionnaires
cervicales et transverses, la loge thyroïdienne et les glandes salivaires accessibles à
l’échographie.

IRM
En fonction de la pathologie suspectée à l’échographie, les protocoles varient. Ils sont détaillés
dans les fiches correspondantes.

336
Nous n’en rappellerons que les grandes lignes : antenne tête, ou tête/cou, si possible couplée
à une antenne de surface, résolution maximale avec champ de vue adapté et coupes de 3 mm
d’épaisseur environ.

Scanner
Les règles de réalisation décrites dans les fiches d’exploration des adénopathies cervicales (cf.
Fiche ORL-29, Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique négatifs : scanner
et IRM, page 333) restent valables pour la plupart des diagnostics, en insistant sur 4 points
essentiels :
• Exploration de la base du crâne à la base du cou.
• Injection biphasique du produit de contraste iodé.
• Intérêt de certaines manœuvres dynamiques. Ex : manœuvre de Phoration pour ouvrir une
laryngocèle.
• Compléter par une étude thoracique en cas de pathologie tumorale ou infectieuse.
Seule la suspicion de tumeur vasculaire nécessite de modifier le protocole d’injection. Les
doses de produit de contraste injectées sont les mêmes mais le protocole d’injection varie : une
acquisition spiralée sans injection limitée sur la masse se discute pour la recherche de
calcifications, complétée par une acquisition en phase artérielle (utiliser la détection de bolus),
et enfin par une acquisition en phase veineuse.

Compte rendu
En fonction de l’espace profond atteint et de l’aspect sémiologique de la masse, la gamme
diagnostique à envisager sera différente.
On distingue les masses latérales et les masses médianes ou paramédianes (cf. ci-dessous).
Dosimétrie (cf. page 37).

Diagnostics principaux des masses cervicales


b Masse cervicale latérale :
• adénopathie inflammatoire, infectieuse (cellulite, abcès…) ou tumorale,
• pathologie des glandes salivaires,
• kyste congénital,
• hypervascularisé : anévrysme ou ectasie carotidienne, paragangliome, neurinome,
• hémangiome, lymphangiome kystique,
• lipome,
• laryngocèle.
b Masse cervicale médiane ou paramédiane
• pathologie thyroïdienne,
• kyste du tractus thyréoglosse,
• lipome.

337
ORL Hyperthyroïdie : échographie
Fiche 31

Introduction
L’hyperthyroïdie est définie biologiquement par une augmentation du taux sérique de
l’hormone T4 libre au-delà des normes du laboratoire. Elle est précédée d’une baisse de la
thyréostimuline hypophysaire (TSH). La baisse isolée de la TSH correspond à un état
d’hyperthyroïdie compensée. Normalement les signes cliniques n’apparaissent que lors de
l’élévation de la T4 libre.
L’échographie avec Doppler participe au bilan étiologique : maladie de Basedow, goitre
multihétéronodulaire, nodule toxique unique ou la thyroïdite subaiguë (TSA) de de Quervain.
La scintigraphie reste l’examen de référence.

Buts de l’échographie
• Préciser le volume de la glande thyroïde : goitre homogène (Basedow) ou non
(multinodulaire avec un ou plusieurs nodules toxiques), avec recherche de structure
plongeante ou au contraire petite thyroïde avec nodule toxique. Sa détermination est
importante : en cas de thyroïdite subaiguë, elle a une valeur pronostique quant à la
survenue ultérieure d’une hypothyroïdie. En cas d’irathérapie, la dose d’iode radioactif est
adaptée au volume. Sa diminution au cours de la surveillance est un des arguments en
faveur de la guérison.
• Etudier l’échostructure de la glande thyroïde. Le gradient musculoparenchymateux d’une
thyroïde normale est toujours positif (la thyroïde est plus échogène que les muscles).
Rechercher une hypoéchogénicité glandulaire diffuse, bilatérale, à échos fins dans la
maladie de Basedow ; de distribution irrégulière, parfois unilatérale, dans la TSA. Le
gradient est conservé en cas de nodule toxique avec hypotrophie du reste du parenchyme
thyroïdien.
• Étudier la vascularisation thyroïdienne. Elle est surtout importante dans la maladie de
Basedow : l’augmentation des vitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennes
au-delà de 100 cm/s est presque pathognomonique. Au cours de la surveillance sous
traitement, le retour à la normale des vitesses circulatoires est considéré par certains auteurs
comme un des arguments de guérison.
• Rechercher des nodules : association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow ;
association Basedow/cancer possible. En cas de nodule toxique, certains auteurs décrivent
une séméiologie vasculaire évocatrice : hypervascularisation intranodulaire prédominante
associée à une augmentation des vitesses circulatoires au centre du nodule. Ces notions ne
sont pas encore validées et il faut être prudent dans les conclusions.

Technique

Position du patient
Décubitus, tête défléchie, en hyperextension.

Matériel
Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pour
l’échographie de la thyroïde. Le doppler couleur fait partie de l’examen, avec mesure des
vitesses dans l’artère thyroïdienne inférieure. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne,
peut être utile pour les cous larges avec grosse thyroïde pour une estimation plus précise des
volumes thyroïdiens, mesurés selon la méthode des 3 axes. Une sonde de petite taille, type
endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de l’extension cervicomédiastinale (cf
Fiche ORL-33, Goitre : échographie, page 342).

338
Compte rendu
• Mesurer le volume glandulaire thyroïdien par la formule : hauteur max. x largeur max. x
épaisseur max. x 0,5 [normale entre 8 et 20 cm3 (4 à 10 cm3 par lobe)] et l’épaisseur de
l’isthme (normale inférieure à 5 mm). En cas de goitre (le volume est supérieure à 20 cm3)
(cf. Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), rechercher une structure plongeante.
• Gradient musculoparenchymateux : niveau d’échogénicité glandulaire apprécié par compa-
raison avec les muscles préthyroidiens.
• Etude de la vascularisation thyroïdienne avec mesure de vitesse systolique maximum dans
le tronc des artères thyroïdiennes.
• Recherche de nodule (cf. fiche 32 nodule thyroïdien, ci-dessous) :
- nodule toxique hypoéchogène avec hypervascularisation intranodulaire avec hypotrophie
du parenchyme qui conserve un gradient normal.
- association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow : association Basedow/cancer
possible.
• Recherche d’adénopathies (cf. fiche 32 nodule thyroïde, ci-dessous).

Transmission de l’information

Compte rendu
Schéma : Préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet
un repérage fiable et rapide (CF. Fiche ORL-32 Fig. 1 page 341).
Images échographiques avec les éventuels nodules numérotés.
Cf. fiche page 341 et page 72.

ORL Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie


Fiche 32
Introduction
Environ un adulte de plus de cinquante ans sur deux est porteur d’un nodule thyroïdien. Le
cancer thyroïdien ne représente que 5 % des nodules, les 95 % restants étant bénins.
Le cancer thyroïdien a un excellent pronostic dans sa forme différenciée, de loin la plus
fréquente. Ceci justifie son diagnostic afin de sélectionner les patients à opérer, pour opérer
le moins possible de nodules bénins en méconnaissant le moins possible de cancers.
Dans le diagnostic, l’échographie occupe une place de choix. Son objectif est une évaluation
prédictive de malignité, qui reste malheureusement encore insuffisante et nécessite le recours
à la cytoponction. La présence d’adénopathies, ou de signes locaux d’envahissement, est
exceptionnelle, mais à préciser absolument. Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s)
nodule(s). Un geste chirurgical est le plus souvent envisagé si le nodule dépasse 3 cm, précédé
éventuellement d’une cytoponction. La chirurgie inclura un curage ganglionnaire dans le
même temps si le caractère malin est évoqué.
L’échographie aide à préciser la place de la cytoponction : la règle reste de ponctionner tout
nodule suspect hypoéchogène, vascularisé, avec microcalcifications, de plus de 10 mm ou les
nodules tissulaires ou mixtes de plus de 15 mm. En ce qui concerne les nodules
majoritairement (plus des deux tiers) liquidiens, la cytoponction n’est pas systématique. Elle
peut avoir un double but : diagnostique et thérapeutique (évacuation).
La thyroïde est normalement plus échogène que les muscles (gradient parenchymomusculaire).
L’annulation, voire la négativation de ce gradient est toujours pathologique et traduit un
phénomène de thyroïdite le plus souvent autoimmune (hyperthyroïdie : Basedow ; hypo-

339
thyroïdie : Hashimoto). En cas de thyroïdite autoimmune de Hashimoto, un nodule peut
également correspondre à un nodule lymphomateux.
Se reporter aux fiches correspondantes en cas d’hyperthyroïdie (Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie :
échographie, page 338) ou goitre (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342).

Technique

Positionnement
Patient en décubitus, tête défléchie, cou en hyperextension.

Matériel
Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pour
l’étude thyroïdienne, avec recherche systématique de tissu thyroïdien ectopique (de la base de
langue jusqu’au tronc brachiocéphalique). Le tissu thyroïdien ectopique est toujours situé
entre les deux axes carotidiens.
Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s) nodule(s) :
• Nombre : unique ou multiple.
• Echostructure : liquidienne, solide ou mixte.
• Echogénicité (par rapport au parenchyme adjacent): un nodule hypoéchogène étant plus
suspect qu’un nodule hyperéchogène.
• Contours : nets, flous ou irréguliers (suspicion croissante).
• Calcifications : les macrocalcifications ont peu de valeur. Les microcalcifications sont
d’autant plus suspectes de malignité qu’elles sont nombreuses, mais elles ne sont visibles
qu’avec des sondes de fréquence supérieure à 10 MHz.
• Le doppler couleur fait partie de l’examen standard en cas de nodules : quatre types de
vascularisation ont été décrits, de suspicion croissante : pas de vascularisation, vascula-
risation périnodulaire, vascularisation péri et intranodulaire, vascularisation artérielle
intranodulaire.
Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges avec grosse
thyroïde pour une mesure plus précise des volumes thyroïdiens ; volume du lobe selon la
méthode des 3 axes (hauteur × largeur × épaisseur divisé par 2).
Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de
l’extension cervicomédiastinale (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342).

Compte rendu
• Volume glandulaire thyroïdien (normal entre 8 et 20 cm3, 4 à 10 cm3 par lobe) et épaisseur
de l’isthme (normale inférieure à 5 mm).
• En cas de goitre (Cf Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), recherche de structure
plongeante.
• Appréciation du gradient musculoparenchymateux : échogénicité glandulaire, appréciée par
comparaison avec les muscles préthyroidiens.
• Description des nodules thyroïdiens en précisant :
- leur nombre et leurs contours,
- leur situation exacte dans la glande : supérieur, moyen, inférieur / antérieur, postérieur
(schéma),
- leur taille : le calcul du volume (H × L × E × 0,5) est préférable à la mesure des diamètres
pour apprécier l’évolution au cours des échographies de surveillance. Le halo péri-
nodulaire éventuel doit être inclus dans la mesure,
- leur échostructure : liquidienne ou tissulaire, solide ou mixte, et leur échogénicité : hypo,
iso, hyperéchogène,
- la présence ou non de calcifications : micro ou macrocalcifications,
- leur vascularisation,
- schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet
un repérage fiable et rapide. Il est plus simple de désigner chaque nodule par un numéro qui
doit figurer sur les deux vues du schéma et sur les images échographiques (Fig. 1),

340
Fig 1. Schéma d’une thyroïde contenant deux nodules (1 et 2)

- préciser la place éventuelle de la cytoponction :


Bien que la règle soit de ponctionner tout nodule solide ou mixte de plus de 10 ou 15
mm, l’indication peut être laissée à l’appréciation du prescripteur. Par contre, la ponction
doit être envisagée s’il existe des signes d’envahissement ou d’adénopathie ou si les
nodules sont échographiquement suspects (hypoéchogène, vascularisation centrale
artérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications). En cas d’atteinte multi-
nodulaire, il faut ponctionner d’abord les nodules échographiquement suspects plutôt
que les plus volumineux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

341
ORL Goitre : échographie
Fiche 33
Introduction
Le goitre est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé comme une thyroïde “ trop bien
palpée”. Le volume thyroïdien varie avec l’âge et le pays, notamment à cause du statut iodé
de la population. En France, on considère que les valeurs échographiques normales chez
l’adulte sont inférieures à 20 cm3.
Afin d’orienter la recherche étiologique, il faut se poser les questions suivantes :
• S’agit-il vraiment d’un goitre ?
• Quelle est sa topographie ? En situation normale, plongeant, endothoracique (développé
aux dépens d’une ectopie thyroïdienne basse)…
• S’agit-il d’un goitre douloureux ? Thyroïdite surtout aiguë et subaiguë, hématocèle
(apparition brutale), lymphome…
• S’agit-il d’un goitre hypervascularisé ? Maladie de Basedow (diagnostic biologique),
thyroïdite au début de l’évolution…
• S’agit-il d’un goitre nodulaire ? Cartographie nodulaire, recherche de nodules écho-
graphiquement suspects qui devront être ponctionnés en priorité.
• Y a-t-il un contexte de dysthyroïdie clinique ou biologique? Hyperthyroïdie : Basedow,
nodules autonomisés toxiques ; hypothyroïdie : thyroïdite chronique, carence iodée…
• Y a-t-il des signes de compression? Refoulement voire compression de la trachée, de l’œsophage
(exceptionnel), compression nerveuse (nerf récurrent surtout), compression veineuse…

Technique
Cf. Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie : échographie, page 338.
Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de
l’extension cervicomédiastinale, indispensable à préciser si un geste chirurgical est envisagé.

Méthode de lecture et compte rendu


• Réalité du goitre : volume glandulaire de chaque lobe (total supérieur à 20 cm3).
• Topographie (en situation normale, plongeant) en appréciant le retentissement trachéal et
en précisant bien si le pôle inférieur est accessible à l’examen de la sonde (superficielle et/
ou endocavitaire) pour éviter des demandes non fondées d’imagerie en coupe pour préciser
l’extension basse. Dans le cas contraire, préciser s’il est nécessaire de réaliser un scanner ou
une IRM en complément (cf. Fiche ORL-34 Bilan d’un goitre :, page 343).
• Echogénicité glandulaire appréciée par comparaison avec les muscles préthyroïdiens :
gradient parenchymomusculaire.
• Niveau de vascularisation du parenchyme : en cas d’hypervascularisation, mesure des
vitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennes.
• Recherche d’adénopathies ou nodule(s) thyroïdien(s) (cf Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s)
thyroïdien(s) : échographie, page 339). En cas de grande multinodularité, n’étudier que les
nodules supracentimétriques et les « suspects ».
Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet un
repérage fiable et rapide (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie,
page 341).
• Préciser la place éventuelle de la cytoponction : en cas d’atteinte multinodulaire il faut
ponctionner d’abord les nodules échographiquement suspects (hypoéchogène, vasculari-
sation centrale artérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications) et pas seulement
le plus volumineux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

342
ORL Bilan d’un goitre : scanner et IRM
Fiche 34
Introduction
En cas de geste chirurgical envisagé sur un goitre thyroïdien avec extension basse, un bilan
d’extension vers le médiastin est nécessaire : le bilan échographique (cf Fiche ORL-33 Goitre :
échographie, page 342) permet le plus souvent d’apprécier le pôle inférieur de la thyroïde
(intérêt des sondes de petite taille à glisser en rétrosternal), mais s’il est insuffisant, un scanner
ou une IRM est nécessaire.
Les rapports vasculaires sont importants à apprécier.
L’injection de produit de contraste iodé est contre indiquée en cas d’hyperthyroïdie non
contrôlée, en cas de bilan programmé de scintigraphie diagnostique à l’iode 123 ou de
traitement par iode 131. En cas de doute, ne pas hésiter à prendre l’avis du prescripteur.
Le bilan doit rechercher:
• Un refoulement voire une compression de la trachée (mieux apprécié en scanner qu’en IRM).
• Un refoulement de l’œsophage (exceptionnel).
• Une compression veineuse +++.
• Une lésion maligne (anaplasique) avec envahissement des structures adjacentes.

Technique
Scanner
b Préparation
• Aucune en dehors d’une voie d’abord veineuse ; enlever les prothèses dentaires, les boucles
d’oreille.
• En cas d’injection d’un produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement
• Décubitus dorsal.
• Tête en position intermédiaire.
Repérage par mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble du nasopharynx à la bifurcation trachéale, voire l’ensemble du
thorax : une acquisition d’un seul tenant permet des reconstructions coronales plus
informatives.
Pas d’inclinaison du statif.
b Injection de contraste
Indication : cf. supra.
Injection de contraste iodé 270 à 350 mg/ml de l’ordre de 70 à 100 ml au débit de 2 à 3 ml/s.
b Acquisition
40 à 50 s après le début de l’injection.
Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l’apnée fermant le
plan glottique), bras le long du corps pour éviter les artéfacts.
Paramètres d’acquisition : champ de vue de 25 cm.
b Reconstructions
Filtre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH – 200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale ; filtre dur et fenêtre osseuses (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude des
cartilages laryngés.
MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires aux disques intervertébraux de 5/5 mm en
filtre médiastin (filtre mou) et filtre parenchyme (filtre dur).
Projection d’intensité maximum (MIP) et Volume Rendering (VR) en cas d’injection avec étude
vasculaire ou trachéobronchique.

343
IRM
b Préparation
• Aucune en dehors d’une voie d’abord veineuse; enlever les prothèses dentaires, les boucles
d’oreille.
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement
Décubitus dorsal avec une antenne neurovasculaire permettant une étude du cou et du
médiastin ; l’autre alternative est de remonter haut sur le cou l’antenne utilisée pour le
thorax.
b Acquisition
Champ de vue : 30 à 40 cm en étant vigilant aux artéfacts de repliement d’épaule.
Echo de gradient T1, écho de spin rapide T2.
Au minimum une étude coronale T1 et T2 avant injection +/- axiale en coupes de 3 à 4 mm
d’épaisseur.
L’injection de gadolinium de 0,1 à 0,2 mmol/kg à 2ml/s s’accompagnera d’une séquence
d’angioMR avec étude artérielle et veineuse :
• Séquence 2D dynamique pour évaluer en temps réel l’arrivée du produit de contraste (care-
bolus, fluoro-trigger, bolus-track…).
• AngioIRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur,
plan coronal), soustraction et MIP global et segmentés.
• Angio IRM 3D sur temps veineux.
Etude axiale et coronale T1 après saturation du signal de la graisse après injection sur la
région cervicomédiastinale, en coupes de 3 mm.
b Reconstructions
MPR et MIP sur les vaisseaux du cou.

Compte rendu
Volume de chaque lobe (H × L × E / 2) avec niveau d’extension le plus caudal.
Retentissement trachéal et oesophagien (TDM > IRM).
Extension vers le médiastin (antérieur >> moyen ou postérieur) avec rapports vasculaires
artériels et surtout veineux à l’orifice cervicomédiastinal et dans le médiastin antérosupérieur.
Signes de malignité : extension aux organes de voisinage, adénopathies, localisations
pulmonaires ou osseuses.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

344
ORL Hyperparathyroïdie : échographie
Fiche 35

Introduction
L’échographie est la première étape du repérage préopératoire des parathyroïdes qui doivent
être recherchées en priorité au niveau cervical, surtout rétrothyroïdien. Elles peuvent
cependant se retrouver en dedans ou au maximum en arrière des axes carotidiens depuis
l’angle de la mandibule jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal, voire jusqu’au péricarde au niveau
médiastinal antérosupérieur.
L’hyperparathyroïdie primaire est le plus souvent révélée par une hypercalcémie pauci
symptomatique (en dehors des lithiases urinaires à répétition), plutôt le fait d’un adénome
unique, mais avec possibilité de lésions multiples (adénomes doubles ou hyperplasie des
4 glandes) dans 10 % des cas. Un repérage concordant avec les données de la scintigraphie
MIBI permet d’envisager un abord chirurgical unilatéral, éventuellement sous anesthésie
locale avec techniques de microchirurgie non invasive (coelioscopie).
En cas de discordance échographie/scintigraphie MIBI, et notamment si l’hyperfixation est
intrathoracique, un scanner ou une IRM sont indiqués.
Une insuffisance rénale chronique dialysée oriente vers une hyperparathyroïdie secondaire
(hyperplasie des 4 glandes), avec traitement chirurgical consistant en une parathyroïdectomie
des 7/8.
L’étude thyroïdienne est systématique : en cas de nodule thyroïdien, une lobo-isthmectomie sera
discutée pour caractérisation de ce nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) :
échographie, page 339) ; il faut également noter que 1 % des parathyroïdes sont intrathyroïdiennes.
L’échographie permet un repérage préopératoire en rétrothyroïdien, siège classique des
parathyroïdes, mais avec migration possible, surtout pour les parathyroïdes inférieures, le long
du ligament thyrothymique avec situation ectopique surtout cervicale basse, mais aussi
médiastinale essentiellement antérieure.

Technique

b Positionnement
Tête défléchie, en hyperextension.
Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz, est nécessaire pour
l’étude thyroïdienne et rétrothyroïdienne. Une parathyroïde hypertrophique (pas de
distinction entre adénome et hyperplasie, sauf sur le caractère multiple) se présente
habituellement comme un nodule hypoéchogène vascularisé en doppler. L’étude cervicale, en
dedans des axes carotidiens depuis l’angle de la mandibule jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal,
sera systématique d’autant plus que les aires parathyroïdiennes normales rétrothyroïdiennes
sont libres. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges
avec grosse thyroïde.
Une sonde de petite taille, type endocavitaire, permet une étude cervicomédiastinale souvent
suffisante sur un patient non opéré pour une exploration médiastinale antérosupérieure.

Méthode de lecture et compte rendu


• Thyroïde : volume et recherche de nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) :
échographie, page 339).
• Nodule dans l’aire rétrothyroïdienne. Préciser les rapports avec l’œsophage, la carotide, le
plan musculaire prévertébral pour faciliter un repérage précis.
• Région cervicale basse sous thyroïdienne : en cas de nodule évocateur de parathyroïde,
préciser la distance avec le pôle inférieur de la thyroïde.
• Région médiastinale antérosupérieure.

345
Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet
un repérage fiable et rapide de nodules thyroïdiens et des parathyroïdes. Il est plus simple de
désigner chaque nodule et les parathyroïdes par un numéro qui doit figurer sur les deux vues
du schéma et sur les images échographiques (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s)
thyroïdien(s) : échographie, page 341).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Exploration des glandes salivaires : gonflement douloureux :


Fiche 36 échographie

Introduction
Les lésions des glandes salivaires peuvent être d’origine inflammatoire, infectieuse, réten-
tionnelle ou tumorale.
L’exploration d’une pathologie salivaire débute, après un examen clinique, par une
échographie qui permet d’appréhender la majorité des pathologies rencontrées : les glandes
salivaires principales (parotide, sousmaxillaire et sublinguales) superficielles sous la peau sont
parfaitement accessibles.
L’échographie aura pour but :
• De préciser la localisation de la lésion (intra ou extraglandulaire), son caractère
inflammatoire éventuel.
• De différencier un gonflement d’origine canalaire ou parenchymateux.
• En cas de pathologie rétentionnelle, l’échographie permet le plus souvent de détecter les
lithiases.
• En cas de lésion parenchymateuse, l’échographie apporte de nombreux renseignements :
localisation, dimensions, échogénicité, limites éventuelles adénopathies. En outre, elle
permet la cytoponction à l’aiguille fine à destinée bactériologique.

Technique
b Positionnement
Patient demi-assis, rachis cervical en légère extension.
Un transducteur numérique linéaire à fréquences variables de 10 à 15 MHz est nécessaire pour
l’étude des glandes salivaires avec étude concomitante des chaînes ganglionnaires. La lésion
devra systématiquement être retrouvée dans les différents plans de coupe avec évaluation du
volume de la lésion.
L’examen échographique peut être complété par un échodoppler énergie et pulsé, permettant
de rechercher une inflammation ou une vascularisation anarchique intratumorale.

Compte rendu
• Echostructure (homogène, hétérogène) du parenchyme glandulaire avec étude comparative
de la glande controlatérale.
• Evaluation des dimensions de la glande, recherche d’une atrophie ou d’une hypertrophie du
parenchyme, de lésions inflammatoires chroniques.
• Recherche d’une dilatation des canaux intraglandulaires en suivant la dilatation jusqu’à
l’obstacle. La lithiase se présente sous forme d’une image hyperéchogène, avec ou sans cône
d’ombre postérieur.

346
• Recherche de signes en faveur d’une complication : abcès, cellulite…
• Evaluation d’un processus expansif : localisation, dimensions, vascularisation, avec étude
systématique des chaînes ganglionnaires (cf Fiche ORL-37 Exploration d’une masse de la
régione des glandes salivaires : échographie, page 348).
Schéma en trois dimensions (Fig 1) : complément utile au compte rendu écrit en cas de lésion
tumorale intraglandulaire, permettant un repérage fiable et rapide de la tumeur.

Fig 1.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

347
ORL Exploration d’une masse de la régione des glandes salivaires :
Fiche 37 échographie

Introduction
Devant une masse salivaire, dont le diagnostic est essentiellement clinique, se pose le
problème de l’origine :
• extrasalivaire : diagnostic différentiel clinique difficile parfois entre une adénopathie du
groupe IIA, sous digastrique, le pôle inférieur de la parotide et le bord postérieur de la
glande sub-mandibulaire.
• salivaire
- hypertrophie glandulaire diffuse,
- rétention salivaire (cf. fiches ORL 36 et 39 pages 346 et 351),
- surtout tumeur justifiant souvent un geste chirurgical (voie d’abord première de repérage
du nerf facial au niveau du trou stylomastoïdien pour les masses parotidiennes,
nécessitant d’avoir la certitude en préopératoire que la lésion est bien intra parotidienne).
Il s’agit surtout de lésions bénignes, essentiellement adénome pléomorphe, au niveau
parotidien avec fréquence plus élevée de lésions malignes pour les glandes sub-
mandibulaires et plus encore sublinguales.
Le bilan échographique confirme que la lésion se situe dans la glande salivaire, recherche
des signes d’envahissement local et surtout participe au bilan d’extension ganglionnaire.

Technique
• Positionnement : rachis cervical en légère extension.
• Un transducteur linéaire de fréquence élevée 7 à 15 MHz voire plus est nécessaire pour
l’étude des glandes salivaires sublinguales, submandibulaires et parotidiennes avec étude
systématique des chaînes ganglionnaires jugulocarotidiennes, mais aussi cervicales
postérieures.

Méthode de lecture et Compte rendu


• Confirmation du syndrome de masse versus hypertrophie diffuse.
• Confirmation du caractère intraglandulaire salivaire de la masse en précisant si elle est
unique ou multiple, uni ou bilatérale. Une mesure du volume (hauteur x largeur x épaisseur/
2) permet un suivi évolutif plus simple si celui-ci est décidé.
• Pour les masses parotidiennes, apprécier le caractère superficiel ou profond par rapport au
plan vasculaire intraparotidien, au contact duquel passe le nerf facial qui n’est pas
directement visible en échographie.
• Caractéristique sémiologique : hypo/hyperéchogène ou kystique, homogène ou non avec
étude doppler ; une lésion kystique évoquant une gamme diagnostique différente avec
indication chirurgicale plus rare.
• Limites nettes ou signes d’extension locale.
• Recherche d’adénopathies : Seuls les ganglions suspects doivent être signalés (les ganglions
normaux, ovalaires, hypoéchogènes, avec hile échogène de moins de 1 cm de petit axe, ne
sont pas des adénopathies).
• Schéma éventuel (cf. Fig. 1 Fiche ORL-36 Exploration des glandes salivaires : gonflement
douloureux : échographie, page 347).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

348
ORL Tumeur des glandes salivaires. Bilan : scanner et IRM
Fiche 38
Introduction
Le diagnostic de tumeur des glandes salivaires est essentiellement clinique, souvent conforté
par une échographie. La sanction étant le plus souvent chirurgicale, l’imagerie doit préciser en
premier lieu, la situation intra ou extraglandulaire de la tumeur (le diagnostic différentiel
clinique est parfois difficile avec des adénopathies cervicales).
Toute tumeur des glandes salivaires justifie un bilan d’imagerie en coupes. L’IRM est
globalement supérieure au scanner du fait de la meilleure résolution en contraste tissulaire.
Les lésions les plus fréquentes au niveau de la parotide sont les adénomes pléomorphes. Les
glandes submandibulaires et sublinguales sont plus souvent le siège de lésions malignes qui
ont, pour certaines, une tendance à présenter une extension périnerveuse (carcinome
adénoïde kystique).
L’imagerie a pour but de :
• rechercher des signes d’envahissement local,
• participer au bilan d’extension ganglionnaire,
• participer au bilan d’extension thoracique (carcinome adénoïde kystique),
• rechercher des arguments en faveur de lésion inflammatoire non chirurgicale pouvant faire
discuter une cytoponction.
Le scanner est supérieur à l’IRM pour la détection de lithiases des glandes salivaires avec
obstruction chronique à présentation pseudotumorale.
L’IRM permet un meilleur bilan d’extension que le scanner pour la recherche des signes
d’envahissement local ou périneural (carcinome adénoïde kystique) aux organes de voisinage,
mais le bilan d’extension ganglionnaire est moins précis.
Elle apporte la meilleure caractérisation tissulaire :
• Compatible avec un adénome pléomorphe (hypersignal T2 franc, hyposignal T1 prenant le
contraste) : 70-80 % des tumeurs parotidiennes.
• Plutôt bénin :
- hypersignal T1 du cystadénolymphome,
- hypersignal T2 +++, hyposignal T1 sans prise de contraste des lésions kystiques.
• Plutôt malin: contours irréguliers, pas d’hypersignal T2, rapport ADC tumeur / parotide
inférieur à 1.

Technique
Scanner
(Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).
b Préparation
• Voie d’abord veineuse.
• En cas d’injection d’un produit de contraste iodé (cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales.
Bilan d’extension : scanner, page 307).
• Cf. fiche CIRTACI page 57 (si injection iodée).
• Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreilles.
b Positionnement
Décubitus dorsal
Tête en position intermédiaire
• Repérage par topogramme de profil tête-cou.
• Acquisition de la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal sans inclinaison du statif.
• Passage sans contraste si le scanner est réalisé à la recherche de lithiase ou de phlébolithe.
b Acquisition
• Spirale ORL en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• Spirale sur le thorax réalisée s’il s’agit d’un carcinome adénoïde kystique : soit avant la
1re série avec acquisition 40 sec après le début de l’injection, bras le long du corps pour

349
acquérir immédiatement après la série cervicofaciale : soit après l’ensemble de l’acquisition
ORL, bras au dessus de la tête.
• Paramètres d’acquisition.
Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
b Reconstructions
• Filtre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH – 200 à 300 UH) pour étude tissulaire.
• Filtre dur et fenêtre osseuse (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude précise des
structures osseuses si la tumeur est à leur contact.
• Filtre et fenêtre de parenchyme pulmonaire.
MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires au palais osseux de 3 mm d’épaisseur tous
les 5 mm.
Limites des reconstructions MPR axiales : du sinus caverneux en haut à l’orifice cervico-
médiastinal en bas pour bilan ganglionnaire cervical.
Limites de reconstructions MPR coronales : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) en
avant au rachis cervical en arrière.
En cas d’artéfacts dentaires gênants : acquisition séquentielle avec inclinaison du statif.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord veineuse.
b Positionnement du patient
Décubitus dorsal positionné dans une antenne tête, idéalement de type neurovasculaire.
b Paramètres d’acquisition
Champ de vue : 20 à 25 cm, coupes de 3 à 4 mm d’épaisseur.
• Séquences centrées sur les glandes salivaires:
Séquences de base
• Coupes axiales T1 et T2 (sans saturation du signal de la graisse).
• Coupes coronales T2 avec saturation du signal de la graisse.
• Coupes axiales et coronales T1 (après saturation du signal de la graisse et injection IV de
gadolinium) centrées sur la parotide.
Séquences optionnelles
• Séquence de diffusion sur la lésion avec mesures du rapport ADC de la lésion / ADC parotide
saine.
• Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d’analyser l’ensemble des chaînes
ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses) (écho de spin rapide avec
saturation de graisse : non indispensables si on dispose d’un scanner avec injection ou d’une
échographie.

Méthode de lecture et compte rendu


• Confirmer la situation intra ou extraglandulaire de la lésion, ainsi que son caractère unique
ou multiple.
• Préciser les éléments suspects de malignité (extension).
• Présence ou non d’adénopathies.
• Sémiologie IRM compatible ou non avec un adénome pléomorphe ou évoquant une autre
lésion.
• Dosimétrie si utilisation du scanner (page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

350
ORL Gonflement douloureux des glandes salivaires : scanner
Fiche 39
Introduction
Le diagnostic est essentiellement clinique. La recherche d’une étiologie est indispensable : le
plus souvent, il s’agit d’une lithiase. Plus fréquentes dans les glandes submandibulaires que
dans les glandes parotides, les lithiases peuvent entraîner des infections susceptibles de se
compliquer de cellulite faciale.
Le scanner ne s’envisage qu’en seconde intention après une échographie pour :
• Confirmer l’origine salivaire des douleurs, en éliminant les autres diagnostics différentiels.
• Affirmer l’origine lithiasique. Comme pour les lithiases urinaires, le scanner est de plus en
plus reconnu comme étant l’examen de référence pour les lithiases, notamment les lithiases
parotidiennes. Ces dernières sont le plus souvent de petite taille, peu calcifiées, difficiles à
voir sur les clichés standard et en échographie.
• Obstacles non lithiasiques, notamment au niveau parotidien (polypes, sténose).

Technique

Préparation
Si une injection est envisagée, mise en place d’une voie veineuse.
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreilles.

Positionnement
Décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Repérage par mode radio de profil tête-cou.

Acquisition
• Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de
la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal. Pas d’inclinaison du statif.
• Scanner sans injection à la recherche de lithiase.
• L’injection n’est nécessaire qu’en cas de complication (abcès, cellulite…) et l’examen
comporte alors en général une exploration cervicothoracique. Injection de 70 à 100 ml de
produit de contraste au débit de 2 à 3 ml/sec.
• Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• Paramètres d’acquisition : champ de vue 20 à 25 cm, 100 à 120 kV – 200 à 300 mAs :
- filtre intermédiaire,
- coupes de moins de 2 mm d’épaisseur,
- reconstructions chevauchées.
• Cas particuliers
- en cas d’artéfacts dentaires gênants, acquisition incrémentielle avec inclinaison du statif,
- en cas de complication, faire une exploration thoracique devant un tableau infectieux
sévère (cellulite) pour un bilan d’extension cervicomédiastinale.
b Reconstructions
• Reconstructions multiplanaires (MPR) dans les deux plans de référence (axial : parallèle au
palais osseux et coronal : perpendiculaire au palais osseux), en coupes de 3 à 4 mm d’épais-
seur tous les 5 mm. Limites des reconstructions axiales : du sinus caverneux en haut au pôle
inférieur de la glande submandibulaire en cas de recherche de lithiase, à l’orifice cervicomé-
diastinal voire au thorax complet en cas de complications. Limites des reconstructions corona-
les : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) en avant au rachis cervical en arrière.
• Reconstructions en filtre osseux et MPR supplémentaires à la demande (curviligne dans l’axe
du canal dilaté).

351
Méthode de lecture et compte rendu
• Présence ou non de lithiase(s) (nombre et taille) avec localisation (hile de la glande ou canal,
1/3 antérieur, moyen ou postérieur).
• Etat de la glande (normale, atrophique, hétérogène, voire abcès…).
• Complications : cellulite, thrombose veineuse, extension cervicomédiastinale.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OPH Exophtalmie : scanner


Fiche 40
Introduction
Une exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l’avant.
L’imagerie doit éliminer une cause de fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple) et
rechercher une étiologie responsable, soit d’une augmentation de volume du contenu
orbitaire, cas le plus fréquent, soit d’une diminution du volume de l’orbite.
Chez l’adulte, la cause la plus fréquente de l’exophtalmie est la maladie de Basedow (cf. Fiche
OPH-43 Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) : Scanner et IRM, page 358), pour
laquelle un scanner sans injection suffit le plus souvent.
Dans les processus expansifs, inflammatoires ou infectieux, l’examen sera complété par un scanner
avec injection, ou par une IRM avec injection (Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).

Technique
Préparation
Aucune.
Contraste
Pas d’injection dans la majorité des cas (Basedow, dysmorphies craniofaciales…).
Si après le scanner sans injection, il s’agit d’une autre pathologie que la maladie de Basedow :
processus expansif, inflammatoire ou infectieux, l’examen sera complété par une série après
injection IV de 1,5 à 2 ml/kg de produite de contraste iodé dosé à 270-350 mg d’iode/ml (cf.
fiche CIRTACI page 57).
Début d’acquisition tardif, environ 1 minute après la fin de l’injection, afin d’obtenir à la fois
une imprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité.
• Positionnement du patient : décubitus, tête bien calée.
• Topogramme de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les sinus frontaux
et la partie inférieure des sinus maxillaires.
• Acquisition hélicoïdale en respiration douce. Champ de vue de 15 à 20 cm, épaisseur de
reconstruction de 1 mm environ, en veillant à la dosimétrie.
L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux en
conservant le regard immobile, soit de fixer un point.
• Reconstruction en filtre tissulaire et filtre osseux, en coupes de 1 à 2 mm d’épaisseur, tous
les 3 à 4 mm (en fonction des structures à mettre en évidence) :
- axiales dans le plan du nerf optique (PNO, notamment pour la mesure de l’exophtalmie) ;
- coronales perpendiculaires à ce plan,
- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique.

352
• Cas particulier : en cas de suspicion clinique de varices orbitaires (exophtalmie position-
nelle…) : injection, et réalisation d’une deuxième acquisition hélicoïdale, patient en procu-
bitus, puis reconstructions axiales dans le plan du nerf optique, et comparaison des clichés
avec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice, augmentation du volume de la masse en
procubitus.

Méthode de lecture et compte rendu


• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c’est le cas).
• Etude systématique des composants orbitaires :
- paroi : normale, épaissie, ostéocondensée ou lysée, lésée par une masse tissulaire à cheval
qui saille vers l’orbite,
- muscles : taille, morphologie (aspect en fuseau, épaississement global), densité (hyper-
densité d’un hématome ; hypodensité d’une infiltration graisseuse comme dans les
maladies de Basedow),
- globe : normal, augmenté de volume,
- nerf optique : masse développée à son contact,
- vaisseaux : hypertrophie d’une veine, masse d’allure vasculaire (rechercher des phlé-
bolithes) incitant à réaliser une nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d’une
augmentation de volume de la masse, très évocatrice de varice orbitaire.
• Recherche d’une masse intraorbitaire, analyse de son siège, de ses caractéristiques.

Compte rendu
• Indication.
• Côté de l’exophtalmie.
• En donner le grade : grade I (la ligne bicanthale externe coupe le globe oculaire, grade II
(elle est tangente au bord postérieur du globe) ou grade III (le globe oculaire est en avant
de la ligne bicanthale) (Fig. 1).
• Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille).
• Préciser l’état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents,
parenchyme cérébral).
• Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.

Fig 1. Mesure de l’exophtalmie en trois grades

Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

353
OPH Exophtalmie : IRM
Fiche 41

Introduction
L’exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l’avant.
Le rôle de l’imagerie est d’éliminer une fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple),
de rechercher une étiologie responsable soit d’une augmentation de volume du contenu
orbitaire, cas le plus, fréquent, soit d’une diminution du volume de l’orbite.
Chez l’adulte, la cause la plus fréquente est la maladie de Basedow, avec une augmentation
de volume des muscles oculomoteurs et/ ou de la graisse orbitaire. Il s’agit le plus souvent
d’une exophtalmie bilatérale dans un contexte d’hyperthyroïdie, et dans ce cas, le scanner sans
injection de première intention est en général suffisant dans le bilan étiologique.
L’IRM peut être indiquée :
• soit au décours du scanner ;
• soit d’emblée (pathologie orbitaire et encéphalique, contexte inflammatoire ou infectieux,
signes neurologiques ou neuro-ophtalmologiques associés : baisse de l’acuité visuelle,
diplopie…).

Technique
Préparation
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et de maquillage
(Khôl).
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse. Cf. fiche CIRTACI gadolinium page 57.
• Insister sur l’importance d’une immobilité des yeux pendant l’examen yeux fermés ou,
quand le patient le peut, faire fixer un point.

Positionnement
• Décubitus, tête bien calée, yeux fermés.
• Antenne tête couplée ou non, selon les machines, à une antenne de surface posée sur les
orbites (qui permet de diminuer le temps d’acquisition sans perdre en résolution spatiale).

Acquisition
• Repérage triplan.
• Séquences de base : coupes centrées sur les orbites en utilisant des séquences courtes :
- coupes axiales T1 de 3 mm d’épaisseur dans le plan du nerf optique ;
- coupes coronales T2 de 2 mm d’épaisseur allant de la partie moyenne du globe jusqu’aux
sinus caverneux ;
- coupes axiales et coronales T1 SE de 3mm d’épaisseur après injection IV de 0,1mmol/kg
de chélate de gadolinium) avec suppression de graisse (si un matériel dentaire
prothétique dénature trop la suppression de graisse, y renoncer).
• Coupes optionnelles en fonction des lésions :
- coupes sagittales obliques dans l’axe du nerf optique T1 avec injection et suppression de
graisse ou T2 ;
- coupes encéphaliques de 5 mm d’épaisseur pondérées en T2, et T1 après injection.

Méthode de lecture et compte rendu


• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c’est le cas).
• Etude systématique des composants orbitaires :
- paroi : normale, épaissie, lysée, dont le signal est anormal, présence d’une lésion tissulaire
à cheval sur la paroi, saillant vers l’orbite,

354
- muscles : morphologie [hypertrophie (aspect en fuseau, épaississement global..)], ano-
malie de signal (hypersignal T1 et T2 par infiltration graisseuse lors des orbitopathies
dysthyroïdiennes, hypersignal T2 des œdèmes, des stases veineuses),
- globe : normal, augmenté de volume,
- nerf optique : masse développée à son contact,
- vaisseaux : hypertrophie d’une veine, masse d’allure vasculaire incitant à réaliser une
nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d’une augmentation de volume de la
masse, très évocatrice de varice orbitaire. La manœuvre de Valsalva, une alternative, est
difficile à réaliser en IRM.
• Recherche d’une masse intraorbitaire, analyse de son siège (intra ou extraconique) de ses
caractéristiques (signal spontané, prise de contraste), de son extension (apex orbitaire, sinus
caverneux, parois..).
• Recherche éventuelle d’une pathologie encéphalique associée (méningiomatose, fistule
durale...).

Compte rendu
• Indication.
• Technique.
• Côté de l’exophtalmie.
• Grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 353).
• Décrire la lésion (aspect, siège, taille).
• Préciser l’état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents,
parenchyme cérébral).
• Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

355
OPH Exploration d’une enophtalmie : scanner
Fiche 42
Introduction
L’enophtalmie est le déplacement vers l’arrière d’un ou des deux globes oculaires.
Rôle de l’imagerie
• Eliminer les fausses enophtalmies (microphtalmie par exemple, longueur axiale < 18 mm
(Fig 1).
• Rechercher une lésion causale responsable, le plus souvent une augmentation de volume de
l’orbite (post-traumatique ou post-chirurgicale), parfois une lésion rétractile orbitaire.
Le scanner orbitaire sans injection est l’examen de première intention pour analyser les parois
orbitaires. Il est en général suffisant dans le bilan étiologique de cette anomalie.
S’il existe une lésion tissulaire orbitaire, complément selon les cas par une étude avec injection,
par une IRM, ou par une nouvelle acquisition TDM en procubitus à la recherche d’une varice
(enophtalmies positionnelles) (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).

Technique

Préparation
Oter les objets métalliques en regard de l’orbite et du massif facial.

Contraste
Pas d’injection iodée, sinon voir fiches CIRTACI page 57.

Positionnement du patient
• Décubitus, tête bien calée.
• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les
sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires.
• Réalisation d’une acquisition hélicoïdale en respiration douce.

Paramètres d’acquisition (selon machine)


Champ de vue = 150 à 200 mm, coupes de 1 mm environ. Veillez à la dosimétrie.
L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient de fermer les yeux ou de fixer un
point.
• Cas particulier :
- en cas de suspicion de varice orbitaire : injection, et réalisation d’une deuxième
acquisition hélicoïdale, patient en procubitus, puis reconstructions axiales dans le plan du
nerf optique, et comparaison des clichés avec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice,
augmentation du volume de la masse en procubitus,
- en cas de masse orbitaire non vasculaire, soit IRM de complément, soit nouvelle hélice
avec injection,
- si IRM de complément,
- soit IRM orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354),
- soit IRM orbitaire couplée à des coupes encéphaliques (contexte de lésions plurifocales).

Reconstruction
• Filtre de densité et filtre spatial.
• Reconstructions MPR de 1 à 2mm d’épaisseur tous les 3 à 4 mm, en fonction des structures
à montrer) :
- axiales dans le plan du nerf optique repérable sur un plan sagittal,
- coronales perpendiculaires à ce plan,
- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique.

356
Méthode de lecture et compte rendu
• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine si c’est le cas).
• Orbite pathologique :
- appréciation de l’enophtalmie (par rapport à la ligne bicanthale),
- agrandissement global de l’orbite,
- paroi : normale, séquelles de fracture (Fig 1) ou chirurgicale, anomalie de l’os (lyse,
condensation),
- masse orbitaire : siège, densité, prise de contraste, modification avec le procubitus,
extension.
• Etude des sinus : atélectasie maxillaire (Fig 2), anomalies morphologiques.

Fig 1. Enophtalmie gauche post traumatique Fig 2. Atélectasie maxillaire

Compte rendu
Indication clinique.
Technique.
Côté de l’enophtalmie.
Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille), et les éventuelles anomalies associées (dans le
cadre d’une pathologie plus générale : neurofibromatose de type 1 par exemple).
Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

357
OPH Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) :
Fiche 43 Scanner et IRM
Introduction
Atteinte dysimmunitaire des muscles orbitaires et/ou de la graisse orbitaire, le plus souvent
dans un contexte d’hyperthyroïdie, responsable d’une exophtalmie uni ou bilatérale, par
infiltration graisseuse des muscles, augmentation de volume de la graisse orbitaire, parfois
associée à des phénomènes inflammatoires.
L’imagerie repose en priorité sur le scanner (bilan initial, formes simples, bilan avant chirurgie
de décompression orbitaire). L’IRM est réservée aux formes compliquées : baisse de l’acuité
visuelle, diplopie, formes inflammatoires…

Technique

Scanner
Cf. Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 352

IRM
Cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354.
Complément par une séquence coronale T2 en suppression de graisse (avec saturation du
signal de la graisse ou STIR) : les muscles peuvent apparaître en hypersignal T1 (infiltration
graisseuse) et/ou en hypersignal T2 (inflammation).

Méthode de lecture et compte rendu


Degré d’exophtalmie à droite et à gauche (Fig 1).
Détermination des muscles atteints et aspect (densité, hypersignal T1…).
Anomalies associées (compression du nerf optique, anomalies de la graisse orbitaire.
Le compte rendu doit :
• comporter l’indication,
• mentionner la technique,
• préciser le côté de l’exophtalmie,
• en donner le grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : IRM, page 353),
• décrire les muscles atteints (morphologie, signal),
• préciser l’état des sinus (surtout en préopératoire),
• signaler les éventuelles complications (inflammation).

Fig 1. Coupe axiale T1 exophtalmie Grade III

Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

358
OPH Baisse de l’acuité visuelle : IRM
Fiche 44
Introduction
Baisse de l’acuité visuelle : atteinte du faisceau maculaire, uni ou bilatérale, liée à une lésion
préchiasmatique (nerf optique). Elle peut être due à de nombreuses causes, nécessitant une
exploration complète des voies visuelles.
Le protocole d’imagerie rigoureux repose sur l’IRM qui seule analyse correctement les voies
visuelles.

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de maquillage (Khôl).
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Insister sur l’importance de ne pas bouger les yeux pendant l’examen.

Positionnement du patient
• décubitus, tête bien calée, yeux fermés.
• Antenne tête, couplée ou non selon les machines à une antenne de surface centrée sur les
orbites (si mise en évidence d’une pathologie orbitaire).

Séquences de base
• Repérage dans les trois plans de l’espace.
• Associer systématiquement, dans l’ordre :
- une exploration encéphalique :
- coupes sagittales T1 SE 5 mm,
- coupes axiales T2 SE 5 mm (plan CA-CP) ou FLAIR ;
- une exploration des voies visuelles antérieures :
- coupes coronales T2 TSE de 2 mm d’épaisseur (de la partie moyenne du globe jusqu’aux
sinus caverneux), perpendiculaires au plan des nerfs optiques La saturation de la graisse
n’est pas obligatoire pour étudier le nerf optique (Fig. 1). Si, sur cette séquence, on met
en évidence une masse orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).
Après injection (0,1mmol/kg de chélate de gadolinium) :
• coupes coronales T1 (mêmes plan et épaisseur que T2) ;
• coupes axiales 3 mm dans le plan des nerfs optiques avec suppression de graisse.
- une exploration encéphalique après injection en coupes T1 axiales de 4- 5 mm sur la
totalité de l’encéphale.

Fig 1. Coupe coronale T2 2 mm

359
Séquence complémentaire
Dans le cadre d’une suspicion d’accident vasculaire (baisse de l’acuité visuelle brutale), des
séquences adaptées (diffusion, ARM, T2*) sont utiles.

Compte rendu
• Anomalies encéphaliques (plages d’hypersignal T2 d’allure inflammatoire, lésions d’allure
ischémique, lésion expansive sur le trajet du nerf optique…).
• Lésions comprimant les voies visuelles antérieures.
• Anomalies du ou des nerfs optiques (morphologie : hypertrophie, atrophie, signal).
• Anomalies associées du chiasma.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OPH Exploration d’une fracture de l’orbite : scanner


Fiche 45

Introduction
L’examen est réalisé à distance du traumatisme ou en urgence s’il existe une diplopie ou une
baisse de l’acuité visuelle post traumatiques immédiates, qui font suspecter une incarcération
musculaire ou une lésion du nerf optique, d’indication chirurgicale (cf. Fiche ORL-18
Traumatisme du massif facial supérieur : scanner, page 313).
Le scanner de première intention, sans injection, est en général suffisant.
Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé du
rachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical).

Technique

Préparation
Aucune.

Contraste
Sans injection.

Positionnement du patient
Patient en décubitus, tête bien calée.

Acquisition
• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les
sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires.
• Réalisation d’une acquisition hélicoïdale en respiration douce.
• Paramètres d’acquisition (selon machine) : champ de vue = 150 à 200 mm, 100-150 mAs,
120 kV, épaisseur des coupes 1 mm environ.
L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux en
conservant le regard immobile, soit de fixer un point.

360
En cas d’exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d’acquisition est
positionné du vertex au bord inférieur de la mandibule.
• Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans sa totalité au moindre doute.

Reconstruction
• Filtre de densité et filtre spatial.
• Reconstructions multiplanaires avec les deux filtres (coupes d’épaisseur : 1 à 2 mm tous les
3 à 4 mm en fonction des structures à mettre en évidence :
- axiales dans le plan du nerf optique,
- coronales perpendiculaires à ce plan,
- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique, très utiles à l’analyse du
plancher orbitaire.
• Reconstructions 3D éventuelles.

Compte rendu
• Siège des lésions osseuses. En cas de fracture du plancher, préciser l’extension postérieure
du foyer au delà ou non de l’union 2/3 antérieur 1/3 postérieur du plancher sur les
reconstructions sagittales en fenêtre osseuse, ce qui conditionne le geste chirurgical.
• Signes associés: pneumorbite, hémosinus…
Complications : exophtalmie, incarcération graisseuse ou musculaire +++ (urgence
fonctionnelle).
• Recherche d’autres fractures.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

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