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Neurologie  :  ITEM  337    


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Malaise,  perte  de  connaissance,  crise  comitiale  chez  l’adulte  


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Objectif  CNG  :   o Evénements  non  épileptiques  ou  pseudo-­‐crises  :  


o Diagnostiquer   un   malaise,   une   perte   de   connaissance,   une   crise   comitiale   chez   • Pas  de  véritable  perte  de  connaissance.  
l'adulte   • D’origine  psychique.  
o Identifier   les   situations   d’urgence   et   planifier   leur   prise   en   charge   pré-­‐hospitalière    
et  hospitalière.      
Recommandations  :   Clinique  
o Collège  des  enseignants  de  Neurologie  -­‐  4  ème  édition    
  INTERROGATOIRE  :    
+++
NOTIONS  CLÉS   o Très  précis ,  du  patient  et  de  l’entourage.  
Clinique  :   o Doit  faire  la  différence  entre  syncope  et  crise   d’épilepsie  surtout  sur  la   durée  de  
Interrogatoire  des  témoins .  
+++ l’épisode.  
Syncope  :  reprise  de  conscience  sur  les  lieux,  brève.   o La  perte  d’urine  et  quelques  secousses  ne  sont  pas  des  bons  signes.  
Crise  d’épilepsie.   o Morsure  de  langue  
+++
  • Au  bout  à  syncope .  
+++
Etiologies  :   • Latérale  à  épilepsie .  
+++
Syncope  vaso-­‐vagale  :  jeunes.    
Syncope  par  hypotension  artérielle  orthostatique  (iatrogène)  :  sujet  âgé.   SYNCOPE  PAR  HYPOTENSION  ORTHOSTATIQUE  :  
Syncope  cardiaque  :  à  l’emporte-­‐pièce  ou  effort,  sujet  âgé.   o Sujet  âgé.  
+++
Crise  d’épilepsie.   o Prodromes .  
Autre  :   éthylisme   aigu,   hypoglycémie,   Accident   Ischémique   Transitoire   (AIT),   o Survenue  à  l’orthostatisme.  
traumatisme  crânien.   o Test  d’hypotension  artérielle  :  baisse  ≥   20   mmHg   pour   la   systolique   et   ≥   10  mmHg  
Embolie  pulmonaire,  angor.   pour  la  diastolique  après  1  et  3  minutes.  
   
Paraclinique  :   SYNCOPE  REFLEXE  :  
Pas  systématique.   o Brève.  
Syncope  inexpliquée  :  Tilt-­‐test,  Holter     o Etat  de  mort  apparente  :  pâleur,  hypotonie,  pouls  imprenable.  
 
o Reprise  immédiate  de  conscience.  
 

 
Physiopathologie   SYNCOPE  CARDIAQUE  :  
  o A  l’emporte-­‐pièce  :  début  et  fin  soudain.  
o Syncope  :  Hypo-­‐perfusion  cérébrale  globale  et  transitoire  :   o Sujet  >  60  ans.  
• Perte  de  connaissance  brève,  de  quelques  minutes.   o Antécédents  cardiologiques.  
• Avec  une  perte  de  tonus.   o Survenue  à  l’effort.  
• Spontanément  résolutive  avec  retour  rapide  à  la  conscience  normale.    
o Crise  d’épilepsie  :  décharge  hyper-­‐synchrone  de  neurone.    
• Clinique  selon  type  d’épilepsie.    
• Prolongée  plusieurs  minutes  ou  dizaines  de  minutes .  
+++  
• Confusion  post-­‐critique.    

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Malaise,  perte  de  connaissance,  crise  comitiale  chez  l’adulte  
 

Etiologie   MALAISES  SANS  VERITABLE  PERTE  DE  CONNAISSANCE  :  


o Attaque  de  panique    
 
o Ethylisme  aigu.  
SYNCOPES  &  LIPOTHYMIE  :  
o Hypoglycémie  :  jamais  syncopale.  
 
+++ o AIT.  
Syncopes  vaso-­‐vagales  :  bénin  
o Ictus  amnésique  :  oubli  à  mesure  de  quelques  heures.  
o Facteurs   déclenchants  :   atmosphère   confinée,   chaleur,   repas,  
 
émotion,  station  debout.  
AUTRES  MALAISES  AVEC  PERTE  DE  CONNAISSANCE  :  
o Clinique  :  
o Traumatismes  crâniens.    
• Prodromes  :   sueurs,   nausées,   palpitations,   vue  
Syncopes   o Narcolepsie-­‐catalepsie  :  
brouillée,  acouphènes,  jambes  flageolantes.  
reflexes   • Brusques  accès  de  sommeil  irrépressibles.  
• Asthénie  intense  après  la  syncope.  
+++ • Plusieurs  fois  par  jour.  
Syncopes  sinocarotidiennes  :  Hommes  >  60  ans  (au  rasage ).  
• Chutes  par  hypotonie.  
Syncopes  tussives  ou  ictus  laryngé.  
 
Syncopes   mictionnelles  :   nocturnes   (et   sur   terrain   d’hypo-­‐tension    
orthostatique).  
+++
o Médicaments  :    
Examens  complémentaires  
• Antihypertenseurs    
• Antiparkinsoniens   o Etiologique  
Syncopes  par   • Tricycliques   • Tilt-­‐test  :   si   syncope   vaso-­‐vagale   atypique   ou   doute   à   10   minutes   de  
hypotension   • Neuroleptiques   décubitus  puis  verticalisation  (mesure  de  PA  et  FC  et  symptômes).  
orthostatique   o Déshydratation,  anémie.   • Massage  carotidien  à  syncopes  sino-­‐carotidiennes.  
o Dysautonomie  neurologique  :  diabète,  atrophie  multi-­‐ • Si  syncope  cardiaque  :    
systématisée  à  pas  de  tachycardie  secondaire  à  la  baisse  de   § Holter-­‐ECG  
pression  artérielle.   § Exploration   électro-­‐physiologique   endo-­‐cavitaire   du   faisceau   de  
  o Rétrécissement  aortique  serré  et  cardio-­‐myomyopathie   His.  
 
obstructive.  
o Syncope  d’effort.   Diagnostics  différentiels  
o Tamponnade,  myxome  de  l’oreillette  à  aux  changements  de    
position.   o Lipothymie  :   pas   de   réelle   perte   de   connaissance,   diagnostic   différentiel   de   la  
o Embolie  pulmonaire  et  SCA   syncope  à  mêmes  étiologies  que  la  syncope.  
Syncopes     o Pseudo-­‐crise  épileptique  :  
inexpliquées   • Pas  de  véritable  perte  de  connaissance,  résistance  à  l’ouverture  des  yeux.  
  • Très  prolongée.  
CRISES  D’EPILEPSIES  (Cf.  Fiche  item  235)  :   • Mouvements   des   membres   anarchiques  :   opisthotonos,   mouvement   du  
  bassin.  
  • Devant  public.  
  +++
• Histrionique  avec  bénéfices  secondaires.  
 

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Traitement  
 
ETIOLOGIQUE  :  
o Syncope  vaso-­‐vagale  :  s’allonger  et  jambes,  sur-­‐élevées.  
o Syncope  par  hypotension  orthostatique  :    
• Arrêt  des  médicaments.  
• Mesures  :  éviter  les  stations  prolongées,  se  lever  prudemment.  
• Bas  de  contention.  
• Si  échec  :  Midodrine.  
o Syncope  cardiaque  ±  sulfate  d’atropine  +  pacemaker.  

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Mon  mémento  
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