FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DE TELEORIENTACIÓN Y

N°: 000001
TELEMONITOREO - FUAT
I. SOLICITUD DE SERVICIOS (Para ser llenado por el teleorientador)
Teleorientación Telemonitoreo (marque el tipo de servicio a brindar)

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre de IPRESS más cercana al
Fecha que solicita el Hora que solicita el
domicilio (Establecimiento de Salud y/o
servicio servicio
Servicio Médico de Apoyo)
Nombres y Apellidos:
Tipo de seguro del
Edad: Sexo: F M DNI
Paciente
(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de
extranjería o Cédula de Identidad.
II. ATENCIÓN DEL SERVICIO DE TELEORIENTACIÓN O TELEMONITOREO

2.1 RESUMEN DE LA SOLICITUD

Nueva Control N° Control 1 2 >2

Especificar especialidad (es):

Otros Especificar:

2.2 BREVE RESUMEN CLÍNICO (Antecedentes de importancia, enfermedad actual, anamnesis, examen físico, impresión diagnóstica, tratamiento
actual, exámenes de apoyo al diagnóstico)
PA mmHg FC x' FR x' Tº x' Sat O2 % Peso Kg
Talla

Descripción de caso;

*Para llenar cuando se requiera información complementaria solicitada al paciente: SI LO SUPIERA

2.3 Tratamiento actual 2.4 Exámenes de apoyo al diagnóstico

3. MOTIVO DE TELECONSULTA

2
4. DATOS DE LA IPRESS CONSULTORA
Código Único de
RENIPRESS:
Nombre del IPRESS:
Hora de la
Fecha del Telemonitoreo:
Telemonitoreo
5.DIAGNÓSTICO (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

N° CIE 10 DIAGNÓSTICO P D R

6. RECOMENDACIONES / PLAN / INDICACIONES (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

2
7. DATOS DE TELEORIENTADOR

Nombres y Apellidos:
Profesional de Salud
/Especialidad/Subespecialidad:

N° Colegio profesional/RNE: Firma y sello: