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DEMANDE PRÉLIMINAIRE

(1) IDENTIFICATION

Nom de famille:

Prénom(s)

Tous les autres noms que vous avez déjà utilisés, y compris votre nom de jeune fille:

Sexe:
 Homme  Femme
Année

Date de naissance:
Mois

Pays de naissance:
Jour

Nationalité(s):

Pays de résidence actuel: Depuis : / /

Numéro de passeport:

Pays de délivrance:

Date d’expiration:

Avez-vous (ou un membre de votre famille – conjoint ou enfant) la résidence permanente aux États-Unis (Carte Verte) ?  Oui  Non
Si oui qui :

Si vous appliquez d'un autre pays que votre pays d'origine, veuillez indiquer :

Depuis combien de temps résidez-vous dans ce pays?


Êtes-vous entré dans ce pays avec un visa?  Oui  Non
Si oui, veuillez spécifier les détails de ce visa

Catégorie de visa:
Date de délivrance;
Date d’expiration:

(2) SITUATION FAMILIALE

État matrimonial actuel:

☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Mariage annulé ☐ Conjoint de fait ☐ Séparé(e) ☐ Veuf(ve)

Si marié : Vous êtes-vous marié plus d’une fois ? ☐ Oui ☐ Non Si oui, nombre de fois :

Si conjoint de fait : Date depuis laquelle vous cohabitez : / /

(3) ADRESSE

Adresse de résidence:

Numéro Rue

Ville
Province / État
Code postal
Pays

(DEM002) -1-
Numéro de téléphone:

Domicile:

Travail:
Autre (précisez):

Numéro de télécopieur: Courrier électronique  :

Domicile:

Travail:
E-mail :

Adresse du conjoint et des enfants à charge (si différente de l’adresse permanente):


Numéro Rue Ville Province / État Code postal Pays

(4) A- INFORMATIONS SUR LES MEMBRES DE LA FAMILLE (CONJOINT(E) ET ENFANTS SEULEMENT) - Inclure enfants du conjoint(e)

Nom de famille à la naissance


Prénom
Relation
Nationalité
Date de naissance
Année / Mois / Jour
Date d’expiration
du passeport

(DEM002) -2-
(4) B - EST-CE QU’ILS VOUS ACCOMPAGNERONT? PRÉCISEZ.

(4) C – SI OUI, VIENDRONT-ILS EN MÊME TEMPS QUE VOUS ?

(4) D – EST-CE QUE VOTRE CONJOINT(E) A L’INTENTION DE TRAVAILLER DANS LE DOMAINE MÉDICAL OU AVEC DE JEUNES ENFANTS ?

(5) ÉTUDES

Secondaires, post-secondaires, et universitaires

Durée

De À
mois / année mois / année

Nom de l’établissement (ville et pays)


Spécialité
Nom du Diplôme ou du certificat obtenu
(DEM002) -3-
Langue d’enseignement

Secondaire

Post-secondaire

Baccalauréat (1er cycle)

Maîtrise (2e cycle)

Doctorat (3e cycle)

Autres études avec diplôme(s) ou certificat(s) : (date, établissement, diplôme obtenu)

(DEM002) -4-
(6) CONNAISSANCES LINGUISTIQUES

FRANÇAIS
ANGLAIS

Excellent
Bon
Faible
Pas du tout
Excellent
Bon
Faible
Pas du tout

Compris

Parlé

Lu

Écrit

(DEM002) -5-
Quelle est votre langue maternelle?

Parlez-vous une autre langue? Si oui, précisez :

(7) EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE (emplois occupés légalement depuis les 10 dernières années ou depuis votre 18ième anniversaire)
En commençant par votre emploi actuel ou le plus récent si vous n’êtes pas en emploi présentement :

Nombre d’heures
Nom et adresse de l’employeur
Durée Poste occupé travaillées
(ville et pays)
(par semaine)
De À
mois / année mois / année

Qui sera votre employeur au


Canada?

Titre du poste offert au


Canada?

Quel est le salaire annuel


offert?

Est-ce-que vous même ou l’une des personnes à votre charge: (LES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE CITÉS À QUESTION 4)

A- Avez-vous déjà commis, été arrêté, accusé, ou reconnu coupable d’une ☐ Oui ☐ Non
infraction pénale quelconque dans un pays, incluant la conduite avec facultés
affaiblies ?
☐ Oui ☐ Non
B- Avez déjà demandé le statut de réfugié au Canada ou fait une demande
d’immigration ou d’un visa de visiteur?
☐ Oui ☐ Non
C- Avez déjà reçu de refus du statut de réfugié, ou du visa d’immigrant ou de
visiteur pour aller au Canada ou dans tout autre pays ou vous a-t-on refusé le
CSQ du Québec?
☐ Oui ☐ Non
D- Avez déjà reçu un refus d’admission au Canada ou dans tout autre pays, ou
reçu l’ordre de quitter le Canada ou tout autre pays?

E- Avez déjà participé, en temps de guerre ou de paix, à la déportation de civils ou ☐ Oui ☐ Non
à la perpétration d’un crime de guerre ou d’un crime contre l’humanité, tels que
des tueries intentionnelles, des tortures, des agressions, de la réduction en
esclavage, de la privation de nourriture, de tout autre acte inhumain commis
contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre? ☐ Oui ☐ Non
F- Avez déjà utilisé, planifié d’utiliser, ou défendu un groupe, ou en être associé,
qui utilisait et utilise la lutte armée ou la violence pour atteindre des objectifs
politiques, religieux ou sociaux? ☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
G- Avez déjà été en détention ou en prison?

H- Avez-vous déjà souffert de maladie grave ou de désordre physique ou mental ?

Pour toute question à laquelle vous avez répondu “oui”, veuillez donner ici des précisions:

(DEM002) -6-
(8) AUTRES

a) Séjournez-vous au Canada
☐Oui ☐ Non Si oui, depuis quand ? / /
actuellement?

b) Veuillez indiquer les motifs de vos séjours actuels ou antérieurs au Canada : (Merci de compléter la section (c) également)

Oui Non Dates

1- Tourisme

2- Revendication de statut de réfugié

3- Voyage d’affaires

4- Autre (précisez)

c) Avez-vous déjà demandé un permis de travail ou permis d’études pour le Canada ? Oui Non

Si oui, spécifiez en remplissant le tableau suivant :

Exemple de catégorie :
Permis d’études, PVT, Post diplôme, Transfert intra-compagnie etc. Province : Date

Avez-vous fait une demande de résidence permanente pour le Canada ? ☐OUI ☐ NON

Avez-vous demandé un CSQ ? ☐OUI ☐ NON


Si oui, l’avez-vous obtenu ? ☐OUI ☐ NON

Dans quelle catégorie ?

Quand ? / /

d) Avez-vous déjà subi un examen médical auprès d’un médecin désigné par Immigration Canada ? ☐Oui ☐ Non Si oui, quand ? / /

e) Êtes-vous resté au Canada après l’expiration de votre statut, avez fréquenté l’école sans permis d’étude au Canada, avez travaillé sans permis de travail au Canada ?
☐ Oui ☐ Non

f) Avez-vous déjà fourni vos données biométriques à Immigration Canada ? ☐Oui ☐ Non Si oui, quand ? / /

(9) VOS ADRESSES DEPUIS LES 24 DERNIERS MOIS

Date

De
mois / année
À
mois / année
Numéro et rue
Ville ou village
Pays
Statut dans le pays

(DEM002) -7-
10) ADRESSES DES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE CITÉS À LA QUESTION (4), SI DIFFÉRENTE DE LA VÔTRE DURANT LES 24 DERNIERS MOIS

Date

De
mois / année
À
mois / année
Numéro et rue
Ville ou village
Pays
Statut dans le pays

(DEM002) -8-
En communiquant cette demande préliminaire à Montréal International, je déclare que les
renseignements et informations sont exacts.

Signature: ___________________

Date : ___________________

(DEM002) -9-