UDH PIÑERO - FACULTAD DE MEDICINA UBA

Asignatura: SALUD MENTAL I – Dr. Edgardo Knopoff

Ficha de Cátedra N° 3 Psicosis - 2019.

Docente : Lic. Nancy Crasnich

Introducción

Desde antes de la primera entrevista con un paciente consideramos que

contaremos con ciertos presupuestos compartidos que nos posibilitarán el
diálogo: los presupuestos de una cultura común que permiten establecer un
contacto y una comunicación.

Cuando nos encontramos en una situación clínica en la que eso no ocurre, la

intervención se dificulta y será imprescindible interpretar la información
disponible para favorecer la producción del acto médico.

La condición psíquica de un paciente puede ser una de las causas de esta

dificultad para establecer un lazo de comunicación e intercambio. En el
caso de la estructura psíquica denominada psicosis, a diferencia de la neurosis,
no contamos de forma certera con un 'sentido común', compartido entre médico
y paciente.

La definición y descripción de esta estructura y sus mecanismos permitirán

estimar los modos de intervención apropiados tanto en una consulta motivada
por un padecimiento orgánico o psíquico específicamente.

Diagnosticar en salud mental es siempre una operación clínica compleja,

ya que exige componer factores diversos en un cuadro de situación
(orgánicos, psíquicos, ambientales, socio culturales, económicos,
históricos, etc.).

En el caso de la psicosis, esta lectura puede realizarse desde diversos

paradigmas. Existen enfoques teóricos muy diferentes y también expectativas
diversas, que abarcan desde su causalidad hasta el modo de entender el
tratamiento.

Esta diversidad responde a los fundamentos de las diferentes disciplinas que

intervienen en los tratamientos (Medicina, Psicología, Trabajo, social, etc.) y
también a la existencia de diferentes corrientes dentro de las mismas
disciplinas.

1
Abordaremos tres enfoques vigentes, que nos permitirán comprender criterios
básicos de diagnóstico e intervención.

1. Desde el paradigma médico tradicional podemos hablar de

“enfermedad mental”
2. Desde la concepción que propone el Manual de Diagnóstico DSM,
se habla de “Trastorno mental”.1

La diferencia entre enfermedad y trastorno no se desarrollará aquí. Pero es

importante prestar atención a las denominaciones, ya que de ellas se puede
deducir toda una concepción de la salud y, por tanto, de los modos de
intervenir en ese campo.

3. La perspectiva en la que nos centraremos es la que propone la

Legislación vigente, la de “padecimiento psíquico”.

1. Psiquiatría (con el aporte de diversas corrientes teóricas):

El término psicosis fue introducido por el psiquiatra austriaco Ernst von

Feuchtersleben (1806-1849) en 1845 para sustituir el de locura y referirse a las
manifestaciones psíquicas de las enfermedades del alma desde una
perspectiva psiquiátrica y meramente descriptiva. El concepto se refirió
primero al conjunto de enfermedades llamadas mentales y más tarde se
limitó a las tres formas modernas de la locura: esquizofrenia, paranoia y
psicosis maniaco-depresiva.

W. Griesinger (1817-1868) fue de los primeros que se sirvió del nuevo

concepto que incluyó en su “Patología y terapéutica de las enfermedades
mentales” de 1845. Con Griesinger se inicia la neuropsiquiatría, una psiquiatría
apoyada en la patología cerebral y cobra pleno vigor la teoría de la psicosis
unitaria (Einheitspsychoses).
Posteriormente el concepto de psicosis se fue difundiendo con un uso algo
desigual y paulatinamente acabó perdiendo su carácter descriptivo e
inespecífico de “enfermedad del alma” para adquirir el estatuto de una
organización psicopatológica delimitada. 2

Sin embargo, este término aún carece de definición exacta, pues los distintos
autores e investigadores, provenientes de líneas de pensamiento muy

1
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American PsychiatricAssociation, APA) y contiene descripciones,
síntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales.
2
Nogales, N. (2012). Introducción al concepto de psicosis. Disponible en
http://cartelpsicoanalitic.blogspot.com.ar/2012/12/introduccion-al-concepto-de-psicosis.html

2
diferentes, enfatizan distintos aspectos. Por esta situación, los límites son muy
amplios y los criterios de diagnóstico muy cambiantes.

“Para Jaspers (1913) la psicosis es el resultado del proceso de una

enfermedad que se apodera del individuo en cuanto totalidad, sin importar
si es un trastorno hereditario que comienza en determinado momento de la vida
o un trastorno no hereditario que comienza a serlo por una lesión exógena.
Para aspirar al rango de psicosis, el proceso patológico debía tener fuerza
suficiente para anular el desarrollo normal y la conducta manifestada ser
tan diferente como para no confundirse con una reacción exagerada ante
la experiencia cotidiana”.

Por su parte, Kaplan, Sadock y Grebb (1994) destacan tres parámetros que, a
juicio de los autores, resultan importantes para delimitar las psicosis y que
son:

 la incapacidad para distinguir la realidad de la fantasía,

 la evaluación de la realidad deteriorada y
 la creación de una nueva realidad.”

La descripción clínica clásica de la psicosis corresponde al período inicial

de la esquizofrenia, en el cual se produce un derrumbe regresivo del Yo
(vivencia de fin de mundo).

La esquizofrenia es, sin duda alguna, “la psicosis cuyo punto de origen se
sitúa en las capas más arcaicas de la constitución de la personalidad”. Por esto
es, a los ojos de la mayoría, la psicosis-tipo. El uso del término es, con
frecuencia, sumamente vago. En Estados Unidos, por ejemplo, tiende cada vez
más a convertirse en un mero sinónimo de psicosis.

La noción puede precisarse mediante una serie de rasgos que definen su

naturaleza misma. Vamos a enumerarlos, intentando explicar cómo se remiten
unos a otros y se articulan entre sí, para componer juntos un modo (patológico)
de existencia:

o La imagen del cuerpo propio, a la cual se refiere consciente o

inconscientemente la persona, siempre aparece como siendo, de
alguna manera, la de un cuerpo fragmentado. Este
despedazamiento se manifiesta con mucha frecuencia de modo
muy patente, por ejemplo un paciente puede decirnos: “se me
deshacen los huesos”, “se me está pudriendo el hígado” (esto se
denomina “lenguaje de órgano”)

3
 o El sujeto muestra, en algún momento decisivo de sus dichos una
confusión entre el significante y el significado; muchos de los
“neologismos”, tan corrientemente destacados en la literatura
psiquiátrica acerca de la esquizofrenia, tienen aquí su origen. En
esta confusión se inscribe el no-acceso del sujeto al orden de lo
simbólico. Por ejemplo, palabras inexistentes o palabras comunes
que adquieren un significado neológico y fijo.

o El triángulo edípico está fundamentalmente perturbado. Se trata,

pues, En realidad, de un pseudo triángulo, que se podrá calificar
también de pseudo edípico, ya que la madre a la cual aquí se
alude no es la madre edípica, sino un Otro; esto es lo que se
verifica también en el caso de la hija, con respecto a la cual es
semejante el esquema y que no llega a tener a la madre como
objeto edípico.

o El sujeto fracasa, con mucha frecuencia, en situarse en función

de la diferencia entre los sexos. Puede entonces manifestar una
homosexualidad o bisexualidad al menos virtual. Esto deriva
directamente de lo que ha sido enunciado en el punto precedente.

o El sujeto identifica el nacimiento y la muerte. Habla del nacimiento

como de una muerte y de la muerte como de un nacimiento. “No
he nacido aún”, o bien, “estoy muerto desde hace mil años”, son
desde este punto de vista proposiciones estrictamente
equivalentes”

2. Punto de vista nosológico: el Manual DSM V

Primero, situemos de que se trata este Manual, elaborado por la Asociación de

Psiquiatría Americana (APA) siendo su versión actualizada, la número quinta.

Es fundamental considerar que es un Manual de tipo descriptivo, de modo

que la evaluación que de él surge debe estar sujeta a evaluación clínica.

En su introducción el DSM IV sostiene que:

 Sus objetivos son clínicos, de investigación y educacionales
 Se apoya en fundamentos empíricos sólidos.
 Se propone como una práctico y de utilidad para los clínicos.

4
  Busca ser breve y conciso en los criterios, la claridad de expresión y la
manifestación explícita de las hipótesis contenidas en los criterios
diagnósticos.

 Facilita la investigación y mejora la comunicación entre los clínicos y los

investigadores.

 Es una herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para

mejorar la recolección de datos en la información clínica hasta ahora
vigente.

Una nomenclatura oficial puede ser útil para encontrar un lenguaje técnico
común frente a una amplia diversidad de contextos. Este manual es usado por
clínicos e investigadores de muy diferente orientación (p. ej., investigadores
biológicos, psicodinámicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y
familiares). Lo usan psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras,
terapeutas ocupacionales y de rehabilitación, consejeros y otros muchos
profesionales de la salud.

El DSM-IV tiene como finalidad poder usarse en diferentes situaciones:

pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de
enlace, consulta privada y asistencia en el primer nivel de atención. Se trata
también de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer
estudios estadísticos sobre salud pública.

Define al trastorno mental, como: "un síndrome caracterizado por una

alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación
emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de
los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su
función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un
estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras
actividades importantes.”

¿Qué específica que queda por fuera de esta definición?

Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una

pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno
mental. Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea político, religioso o
sexual) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la
sociedad, no son trastornos mentales salvo que la anomalía o el conflicto sean
el resultado de una disfunción del individuo, como las descritas anteriormente.

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En nuestro país, la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones N° 26.657,
especifica los datos en lo que no debe sustentarse un diagnóstico.

El diagnóstico de un trastorno mental debe tener una utilidad clínica: debe

ser útil para que el médico determine el pronóstico, los planes de tratamiento y
los posibles resultados del tratamiento en sus pacientes. Sin embargo, el
diagnóstico de un trastorno mental no equivale a una necesidad de tratamiento.

La necesidad de tratamiento es una decisión clínica compleja que debe

tomar en consideración la gravedad del síntoma, su significado (p. ej. la
presencia de ideas de suicidio), el sufrimiento del paciente (dolor mental)
asociado con el síntoma, la discapacidad que implican dichos síntomas, los
riesgos y los beneficios de los tratamientos disponibles y otros factores (p. ej.
síntomas psiquiátricos que complican otras enfermedades).”

El carácter descriptivo y „universalizante‟ de este manual requiere ser

considerado como una herramienta que sólo será eficaz en manos de un
profesional criterioso y que aborde la singularidad del paciente y su entorno.

Los Criterios diagnósticos para la Esquizofrenia son:

1. ideas delirantes (“creencias fijas” que no son susceptibles de cambio a la

luz de datos contradictorios, en vez de “creencias erróneas”, teniendo en
cuenta que no siempre es posible determinar su carácter verídico. APA, 2011)
2. Alucinaciones (falsa percepción sensorial que tiene un total sentido de
realidad a pesar de la ausencia de un estímulo externo. APA, 2011)
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. Comportamiento catatónico(La catatonia es un síndrome neuropsiquiátrico
caracterizado por anormalidades motoras, que se presentan en asociación con
alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento.) o gravemente
desorganizado
5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia (La alogia
es una alteración de la forma y el contenido del pensamiento y del
lenguaje en forma de empobrecimiento, empobrecimiento observable en el
discurso oral.) o abulia(La abulia se define como apatía y falta de fuerza de
voluntad que incluye la incapacidad para tomar iniciativas propias. Es ante todo
una alteración de la actividad voluntaria, y más concretamente de su fase
preliminar, donde aparece alterado el deseo o la decisión de llevar a cabo una
acción.)

Resulta importante remarcar que una enfermedad o padecimiento mental es

aquella que se produce a raíz de una alteración que repercute sobre los
procedimientos afectivos y cognitivos del desarrollo, la cual se traduce en

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dificultades para razonar, alteraciones del comportamiento, impedimentos para
comprender la realidad y para adaptarse a diversas situaciones.

Como se observa en este último cuadro, los trastornos mentales son

multicausales, pueden ser consecuencia de factores biológicos (ya sean de
orden genético, neurológico u otros), psicológicos, ambientales o sociales.

Es decir que, en el campo del padecimiento psíquico, existe una multiplicidad

de causas y también de consecuencias para la vida de las personas y de su
entorno. Por eso sostenemos que se requiere de un abordaje
multidisciplinario e interdisciplinarios, enfocado a mejorar la calidad de
vida del sujeto y del contexto.

3. El abordaje psicoanalítico

Generalidades:

El Psicoanálisis es el conjunto de teorías que toman como base las

teorizaciones de Sigmund Freud concebidas a partir de su praxis para el
tratamiento de enfermedades mentales. Lo distintivo de la Clínica psicoanalítica
es el trabajo, por la vía de la palabra, sobre un inconsciente reprimido.3

¿Cómo procedió Freud, en tanto creador del psicoanálisis, al momento de

diagnosticar?, ¿qué lo orientaba, ya que de él dependió la construcción de esa
doctrina?

Para comenzar diremos que esto es algo variable en Freud, es decir, que
según el momento teórico en el que se encontrara dirá cosas diferentes.

Algo por todos conocido es quizás el hecho de que a Freud lo orientaba la

clínica. Por medio de la producción de hipótesis procuraba descubrir la causa
de los padecimientos de sus pacientes.

Freud cuando se conduce desde la observación detallada del fenómeno

sintomático singular, a la invención del tipo clínico.4 Este método,

3
Asociación psicoanalítica de Mendoza.(2008-9). Introducción al Psicoanálisis. (Definición modificada )
Disponible en
http://www.spmendoza.org/index.php?option=com_content&view=article&id=62&Itemid=34

4
Danieluk,L (2010).Freud y las clasificaciones. La función del diagnóstico. Disponible en
http://aplp.org.ar/index.php/e-textos-10/313-freud-y-las-clasificaciones-la-funcion-del-
diagnostico

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denominado abductivo, le permite construir una teoría explicativa acerca de las
causas probables de fenómenos que no encontraban explicación en la ciencia
de la época.

A partir de „síntomas‟ que no se explican en base a causas orgánicas

(superada la dualidad enfermedad orgánica – simulación), organiza los datos
observables en categorías, les supone un mecanismo en la base de su
formación, construye a partir de allí una teoría del aparato psíquico y lo
caracteriza según se estructure bajo los parámetros de la Neurosis o de la
Psicosis. Dentro de estas grandes estructuras, define diferentes sub
estructuras.

En este recorrido Freud produce importantes operaciones teóricas que tienen

consecuencias clínicas.

Señalaremos dos:

1. Se desprende de la causa innata (disposición innata, según Janet), liga

la causa al mundo de las representaciones.

Al respecto, dice Freud que los pacientes por él analizados, gozaban de salud
psíquica hasta el momento en que sobrevino un caso de inconciliabilidad en su
vida de representaciones: se presentó a su yo una vivencia, un afecto tan
penoso, que la persona decidió olvidarla.

La tarea de olvidar no se logra. Esto lleva a diversas reacciones

patológicas: histeria, o representación obsesiva, o una psicosis
alucinatoria.

2. Ubica en un lugar preponderante a la palabra.

A este respecto, es paradigmático su conocido estudio comparativo entre las

parálisis orgánicas y las parálisis histéricas. Allí, Freud, detalla las diferencias
entre ambas y plantea algunos fundamentos a partir de los cuales se formulan
hipótesis que permitirán teorizar la conversión histérica, es decir la ocurrencia
de síntomas físicos que responden a causas psíquicas y su reverso, una
terapéutica de la palabra que permita levantar síntomas físicos y aliviar el
padecimiento psíquico.

Freud, en lo que concierne a la psicosis, recoge el término como concepto

técnico en un primer momento, para designar la reconstrucción inconsciente
por el sujeto de una realidad delirante o alucinatoria. En un momento

8
posterior, lo incluirá en una estructura tripartita en la que se diferencian
claramente: neurosis, psicosis y perversión.

Desde sus primeros trabajos se encuentra una distinción bien clara entre
neurosis y psicosis. Indica que en la psicosis son rechazados (forcluidos)
tanto la representación como el afecto.

En la obra freudiana encontramos referencias a la psicosis desde 1894 (en las

“Neuropsicosis de defensa” incluye algunas psicosis como la paranoia).

A partir 1924 la psicosis contempla la esquizofrenia y la paranoia. Freud

definirá la psicosis como una perturbación entre los vínculos del yo y el
mundo externo.

La relación con la realidad que mantienen neurosis y psicosis es distinta,

la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber de ella,
mientras que en la psicosis la realidad es desmentida y sustituida o
modificada (Freud, 1924) En su obra sobre el Caso del Presidente Schreber
(1911) Freud aborda el caso de la paranoia desde el psicoanálisis, pero
trabaja sobre la autobiografía del propio Schreber aparecida años antes, sin
embargo apuntará conceptos que desarrollará años más tarde en Introducción
del narcisismo (1914) y Pulsiones y destinos de pulsión (1915) El paciente
psicótico no es capaz de establecer una relación de trasferencia(al modo
neurótico) aspecto clave en la teoría psicoanalítica. Según Freud la
psicosis era prácticamente incurable y se centró en la cura de las
neurosis. Sin embargo privilegió el concepto de paranoia (para él,
componente principal de la psicosis) sobre la noción de esquizofrenia.

Freud no propuso un tratamiento psicoanalítico para las Psicosis: Fue Jacques

Lacan, quien describió el mecanismo psíquico de la formación de la psicosis al
que llamó Forclusión (Falla grave producida por el rechazo de la inscripción del
significante Nombre del padre) y propuso un tratamiento por la vía de la
palabra para aliviar el sufrimiento y operar sobre la estructura psíquica.

En el Seminario 3 de su enseñanza, titulado Las psicosis. Lacan llama a “no

retroceder ante la psicosis” y propone para el psicoanalista el lugar de
“secretario del alienado”.
Esta propuesta es muy importante, ya que, como hemos mencionado, en las
psicosis la relación con „la realidad‟ está alterada. (Si no se dijo: Pequeña
diferenciación entre realidad objetiva y realidad psíquica. Delirio neurótico y
sentido común: realidad compartida).