Traumatisme Anal Chez La Parturiente

196-A-10
Traumatisme anal chez la parturiente

V. Letouzey, E. Mousty, B. Fatton, J.-F. Bourgaux, M. Bertrand, M. Prudhomme, P. Marès,
R. de Tayrac
L’incontinence anale est un symptôme tabou qui le restera si on n’aborde pas franchement le sujet avec
nos patientes. L’accouchement par voie basse peut occasionner une incontinence anale dans 10 à 20 %
des cas. Elle porte le plus souvent sur les gaz et s’améliore avec le temps et/ou la rééducation. Cepen-
dant, les accouchements difficiles sont l’une des principales causes d’affaiblissement du périnée qui sont
responsables de l’incontinence anale des femmes d’âge mûr. L’incontinence anale du post-partum est
secondaire à une rupture des sphincters externe et/ou interne de l’anus ou à une lésion du nerf pudendal
(qui commande le sphincter externe). Les principaux facteurs de risque sont les déchirures sévères, les for-
ceps, le premier et le deuxième accouchement et une épisiotomie trop proche de la ligne médiane. Lorsque
l’incontinence anale persiste au-delà de six mois, il est nécessaire de l’explorer (manométrie anorectale
et échographie endoanale) en vue d’une prise en charge thérapeutique (rééducation anale et parfois
sphinctérorraphie). Enfin, il est parfois légitime de discuter l’indication d’une césarienne prophylactique
pour l’accouchement suivant.
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Mots-clés : Incontinence anale ; Sphincter anal ; Accouchement
Plan tout autant que l’antérieur. On se trouve le plus souvent dans un

contexte difficile, car il s’agit de femmes jeunes dont l’activité
■ Introduction 1 sociale et professionnelle peut être altérée par ces troubles
Anatomie du sphincter anal 1 fonctionnels. Le retentissement psychique est dominé par un
Innervation du sphincter anal 2 sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable.
Classification des déchirures périnéales 2 Ce tabou est responsable d’une absence de verbalisation des
patientes qui n’osent en parler que si on leur pose claire-
■ Épidémiologie 2 ment la question. Il importe donc que les médecins connaissent
Incidence et facteurs de risque des déchirures du sphincter anal 2 cette pathologie et ses mécanismes pour prendre en charge ces
Conséquences à court terme 3 patientes. Enfin, les connaissances sur les facteurs de risque de
Conséquences à long terme 3 traumatismes du périnée secondaires à l’accouchement récem-
■ Méthodes diagnostiques 3 ment acquises, permettent de dégager vis-à-vis de l’accouchement
Diagnostic clinique des déchirures du sphincter anal 3 des attitudes visant à diminuer l’incidence de l’IA chez la
Échographie endorectale 3 femme.
Autres examens complémentaires 5
■ Prise en charge non chirurgicale 5
Équilibration du transit 5 Anatomie du sphincter anal
Rééducation 5 Le canal anal est la partie terminale du rectum lorsque celui-
Stimulation et neuromodulation électrique 5 ci traverse la musculature de l’appareil sphinctérien. L’appareil
■ Traitement chirurgical 6 sphinctérien anal est composé de deux anneaux musculaires circu-
Méthodes chirurgicales 6 laires concentriques, le sphincter anal interne (SAI) et le sphincter
Résultats des réparations 7 anal externe (SAE) entre lesquels s’interpose une couche intermé-
Soins postopératoires 8 diaire, la couche longitudinale complexe. Le canal anal est orienté
Apprentissage de la technique chirurgicale par simulation 8 en bas et en arrière et forme avec le rectum un angle d’environ
■ Conduite à tenir pour la grossesse ultérieure 8 90◦ . L’abouchement cutané correspond à l’anus, lequel se situe
■
au centre du périnée postérieur. Le centre tendineux du périnée
Conclusion 10
est tendu entre l’anus dorsalement et l’orifice vaginal ventrale-
ment [1] .
Le SAI correspond au prolongement de la musculeuse rectale,
il n’a donc pas de limite supérieure nette et sa limite inférieure
Introduction se situe entre les faisceaux sous-cutané et superficiel du SAE. Sa
hauteur totale est d’environ 2 à 3 cm. Il est composé de fibres mus-
Les connaissances sur l’incontinence anale (IA) du post-partum culaires lisses [2] . Le SAE est quant à lui composé de fibres striées
ont beaucoup progressé depuis deux décennies. Elles ont fait et constitue le prolongement périnéal du faisceau élévateur du
prendre conscience que le périnée postérieur pouvait être lésé muscle levator ani. Il est formé de fibres circulaires auxquelles se
EMC - Gynécologie 1
Volume 11 > n◦ 3 > juillet 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1064(15)65086-1
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196-A-10 Traumatisme anal chez la parturiente
mêlent les fibres obliques du faisceau puborectal du muscle levator

ani. Il est composé de trois faisceaux, un profond, un superficiel et
un sous-cutané [3] . Il entoure le SAI sur toute sa hauteur et mesure
de 2 à 5 cm de hauteur pour environ 1 cm d’épaisseur. La couche
longitudinale complexe se situe entre les composantes externes et
internes du sphincter. Elle correspond au prolongement périnéal
des fibres longitudinales de la musculeuse rectale qui entourent les
fibres circulaires. Les fibres de la couche longitudinale complexe
perdent leur caractère musculaire pour devenir de plus en plus
fibro-élastiques à proximité du périnée. Elles se mêlent aux fibres
du muscle élévateur de l’anus qui forme le SAE. Les fibres de cette
couche se fixent au tissu sous-cutané de la marche anale en se
dispersant en éventail à travers les fibres musculaires de la partie
sous-cutanée du sphincter externe [4] .
Le centre tendineux du périnée se situe en dessous du dia-
phragme pelvien, entre la région urogénitale et la région anale. Il
est souvent considéré comme une plaque tendineuse d’insertion
des muscles périnéaux. Certaines descriptions, à l’inverse, le
décrivent comme une superposition des tendons des muscles
superficiel et profond du périnée droit et gauche, muscles décrits
alors comme digastriques. Cette zone comme tissée de fibres ten-
dineuses est traversée par des fibres du SAE rejoignant les muscles
bulbospongieux et bulbocaverneux [5] .
Innervation du sphincter anal

Le SAI est sous contrôle de l’innervation autonome et assure
70 % du tonus sphinctérien de repos participant à la continence
anale. Son innervation autonome para- et orthosympathique
provient du plexus hypogastrique inférieur via sa branche pos-
térieure [6] . Elles sont impliquées dans la commande du réflexe
recto-anal inhibiteur [7] . Les fibres musculaires du SAI jouent un
rôle de barorécepteur, adaptant son tonus pour maintenir la conti-
nence. Figure 1. Innervation du sphincter anal externe (d’après [9] ). 1 : Racine
Le SAE est innervé à la fois par le nerf du levator ani, prove- L5 ; 2 : nerf sciatique ; 3 : racine S3 ; 4 : nerf pupendal ; 5 : branche péri-
nant des racines sacrées S3 et S4 à proximité de l’origine du nerf néale de S4 ; 6 : nerf rectal inférieur ; 7 : nerf dorsal du clitoris ; 8 : nerf
splanchnique pelvien [8] , ainsi que de trois contingents nerveux : périnéal ; 9 : branche musculaire du nerf périnéal.
antérieur provenant du nerf périnéal externe, moyen, le nerf rectal
inférieur et un postérieur indépendant. Les contingents antérieur
et moyen, toujours constants, proviennent du plexus pudendal. Tableau 1.
Le postérieur, présent dans un cas sur trois, provient de S4 ou Classification des déchirures périnéales proposée par le Royal College of
du nerf rectal inférieur (Fig. 1) [9] . Le nerf pudendal a un trajet Obstetricians and Gynaecologists [11] .
extrapelvien sur la face latérale du levator ani. Bien qu’il existe Périnée intact Aucune déchirure visible
des communications entre système somatique et autonome [10] , le
Déchirure périnéale du premier Déchirure cutanée isolée
SAE est essentiellement sous contrôle somatique volontaire.
degré
Déchirure périnéale du deuxième Déchirure touchant les muscles
Classification des déchirures périnéales degré périnéaux sans déchirure
sphinctérienne anale
La classification des déchirures périnéales la plus commu-
Déchirure périnéale du troisième Déchirure touchant le sphincter
nément utilisée actuellement en salle de travail est une
degré anal
classification internationale proposée par le Collège royal de
gynécologie-obstétrique anglais (Tableau 1) [11] . Degré 3a < 50 % SAE
Degré 3b > 50 % SAE
Degré 3c SAI
Épidémiologie Déchirure périnéale du quatrième Déchirure touchant le sphincter
degré anal et l’épithélium du canal anal
Incidence et facteurs de risque des déchirures
SAE : sphincter anal externe ; SAI : sphincter anal interne.
du sphincter anal
Dix à 20 % des femmes qui accouchent par voie basse pré- non détectées cliniquement mais diagnostiquées à l’échographie
senteront à court ou à moyen terme une IA, toutes sévérités endoanale postnatale, est de 3 à 7 % chez les patientes primipares
confondues [12] . Il a par ailleurs été démontré que la continence accouchant par voie basse [18, 24] .
anale à trois mois est corrélée à la continence anale à un an [13] . Une Les facteurs de risques de lésion du SA lors de l’accouchement
lésion du SAI ou du SAE à l’accouchement est un facteur de risque sont [25] :
majeur d’IA à distance [14, 15] , en particulier si la lésion est mécon- • la macrosomie fœtale (OR 5,0) ;
nue, et donc non réparée, au moment de la suture (odds ratio [OR] • l’extraction par forceps (OR 2,6–3,7) ;
8,8 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] 2,9–26,5) [16] . • l’épisiotomie médiane (OR 2,4–2,9) ;
Actuellement en France, 70 à 80 % des parturientes accouchent • la primiparité (OR 2,4) ;
par voie basse [17] , et la proportion des déchirures périnéales de • la dystocie des épaules (OR 2,0) ;
degré 2 ou plus chez les patientes primipares varient de 20 à • l’accouchement en position gynécologique (OR 2,0) ;
60 % [18–21] . Les déchirures de degré 3 et 4 représentent entre 0,5 • l’expression abdominale (OR 1,8) ;
et 5 % des accouchements par voie basse [22, 23] . De plus, le taux • l’extraction par ventouse (OR 1,7–2,6) ;
de lésions occultes du sphincter anal (SA), définies par des lésions • l’expulsion en occipitosacré (OR 1,7) ;
2 EMC - Gynécologie
Traumatisme anal chez la parturiente 196-A-10
• la prolongation de la deuxième phase du travail (OR 1,6). versus 40 mmHg chez les femmes sans lésions du SAI). Une étude
Les facteurs de risques d’IA au décours de l’accouchement rétrospective cas-témoins dans une cohorte de femmes ayant
sont [16, 21, 26] : accouché en Suisse entre 1982 et 1983, avec un recul de 18 ans
• une lésion occulte du SA non réparée (OR 8,8) ; révèle un taux d’incontinence fécale (IF) sévère de 13,1 % dans le
• la macrosomie fœtale (OR 6,7) ; groupe « lésions du SA » versus 7,8 % dans le groupe contrôle [35] .
• l’existence d’une IA prénatale (OR 5,9) ; Ce travail rapporte que 6,4 % des cas d’IF étaient attribuables à
• une déchirure périnéale de degré 3-4 (OR 3,7). une lésion du SA [35] et insiste donc sur l’origine multifactorielle
de l’IA chez la femme adulte ou âgée.
Conséquences à court terme

L’incidence de l’IA après un premier accouchement a été évaluée Méthodes diagnostiques
à 13 % dans deux séries prospectives [27, 28] . Fort heureusement,
cette incontinence ne concerne le plus souvent que les gaz. Diagnostic clinique des déchirures
Celle-ci n’est cependant pas à négliger car l’impossibilité de du sphincter anal
retenir ses gaz peut être particulièrement invalidante pour une
jeune femme ayant un métier ou des activités d’échanges avec Le diagnostic des déchirures du SA en salle de naissance est
d’autres personnes. L’IA aux selles touche 1 à 2 % des primi- capital pour la prise en charge immédiate. Le diagnostic en
pares [27–29] . Ce dernier chiffre peut paraître dérisoire cependant, post-partum entre dans le cadre de l’exploration d’une IA symp-
700 000 accouchements étant réalisés par voie vaginale en France tomatique persistante.
chaque année, il existe une incidence annuelle d’incontinence Actuellement, après l’accouchement, les patientes bénéficient
aux selles liquides de plusieurs milliers de jeunes femmes. toutes d’un examen du périnée à la recherche d’une déchi-
L’étude princeps du St Mark’s Hospital [27] avait analysé prospec- rure. Si une lésion sphinctérienne anale est retrouvée, on réalise
tivement une cohorte de 79 primipares et de 48 multipares ayant une suture chirurgicale du sphincter [36] . Cette suture permet de
accouché par voie vaginale. Les primipares et les multipares ont diminuer le risque d’IA séquellaire [37] . Si une lésion sphincté-
développé une incontinence de novo dans respectivement 13 et rienne est présente mais méconnue lors de l’examen et donc
6 % des cas. Le premier accouchement avait alors été considéré non réparée, environ 35 à 40 % des patientes présentent une
comme étant le plus traumatisant pour le périnée. Deux autres IA à trois mois, contre 7 % en l’absence de lésion sphincté-
séries prospectives [28, 30] , avec dans chacune 59 secondipares rienne échographique [16, 38] . Il a bien été démontré que certaines
accouchant par voie vaginale, ont plus récemment démontré lésions sphinctériennes ne sont pas dépistées par l’examen cli-
qu’un deuxième accouchement pouvait également provoquer une nique en salle de naissance [16] . Selon les séries, l’examen clinique
IA de novo avec la même incidence qu’après le premier. En retrouve 0,4 à 19 % de lésions sphinctériennes lors d’un accou-
revanche, les accouchements ultérieurs ne semblent pas augmen- chement [27, 39] , alors que l’échographie du SA par voie endoanale
ter le risque d’IA du post-partum [28] . retrouve 13 à 25 % de lésions dans le post-partum immédiat [38] .
Conséquences à long terme Échographie endorectale

Les conséquences à long terme des lésions obstétricales du SA
En salle de naissance
ont fait l’objet de nombreuses publications de valeur scienti- L’examen clinique réalisé immédiatement après
fique inégale. Beaucoup de ces études sont rétrospectives, mais il l’accouchement reste peu performant pour le diagnostic des
existe quelques travaux avec suivi longitudinal de cohorte sur plu- déchirures périnéales sévères [40] , et il est opérateur-dépendant.
sieurs années qui permettent de disposer d’éléments de réponse Un diagnostic et une suture précoce permettraient pourtant
indispensables pour conseiller les femmes pour une prochaine de diminuer le risque d’IA [16] . Afin d’améliorer ces perfor-
grossesse et pour mettre en œuvre des méthodes de prévention mances diagnostiques, plusieurs équipes ont évalué l’intérêt de
secondaire. l’échographie en salle de naissance.
Une étude cas-témoin, six ans après l’accouchement, retrouve L’échographie endorectale (EER) est le gold standard pour
une forte corrélation entre IA et lésion obstétricale du SA [31] . Il le diagnostic de lésions du SA, avec une sensibilité proche de
existe aussi chez les femmes avec lésion du SA une altération de 100 % [41] . Elle permet une visualisation en deux dimensions (2D)
la fonction sexuelle avec davantage de douleurs, un défaut de ou en 3D sur 360◦ , permettant l’étude du SAI, hypoéchogène, et
lubrification et des difficultés à atteindre l’orgasme [31] . Cette cor- du SAE, hyperéchogène, avec une bonne variabilité interobserva-
rélation entre lésion obstétricale du SA et symptômes anorectaux teur (kappa [␬] = 0,8) (Fig. 2). En utilisant ce type d’échographie à
d’une part et dyspareunie d’autre part a été confirmée par une six semaines du post-partum, la fréquence des lésions du SA (SAE
étude rétrospective cas-témoins avec double évaluation à neuf ans ou SAI) est d’environ 29 % à 35 % avec 11 % de lésions touchant
d’intervalle [32] . Les symptômes s’aggravent avec l’âge indépen- seulement le SAE [41] .
damment du statut hormonal. L’IA percoïtale est rapportée par Plus récemment, de nouvelles approches de visualisation du
13 % des femmes contre 1 % des femmes du groupe contrôle [32] . SA ont été développées : l’échographie endovaginale (transvagi-
Une étude prospective cas-témoins [33] a comparé, avec un recul nal ultrasound [TVU]) ou transpérinéale (transperineal ultrasound
moyen de 23 à 24 ans, des femmes ayant présenté une lésion du [TPU]). Ces techniques ont l’avantage d’utiliser les sondes endo-
troisième ou du quatrième degré au moment de l’accouchement vaginales classiques, disponibles dans les services de gynécologie-
(29 cas) avec des femmes ayant accouché au même moment sans obstétrique, et d’être mieux acceptées par les patientes. De plus,
lésion sphinctérienne (30 contrôles). La longueur du sphincter ce type d’échographie permet d’éviter les distorsions du canal
externe de l’anus, évaluée par une échographie endoanale, était anal, et notamment de la muqueuse anale entraînée par la sonde
significativement raccourcie chez les femmes avec une lésion endorectale [41] . Les méthodologies de ces échographies varient
sphinctérienne par rapport aux sujets contrôles. Par ailleurs, les selon les études. Initialement développées dans les années 1990,
femmes rapportant une IA sévère ont un sphincter plus court il s’agissait de TVU en 2D. Aussi précise que l’EER pour la plu-
que celles qui rapportent une incontinence modérée. L’évaluation part des études, elles permettent le diagnostic de 29 % de lésions
subjective et objective de la continence anale à dix ans dans une du SAE [41] . La technique de TPU 3D, initialement utilisée pour
cohorte de femmes ayant présenté une lésion du troisième degré l’évaluation du plancher pelvien, s’est développée pour l’étude du
révèle une IA aux gaz et aux selles liquides plus sévère dans le SA [42] . Elle est réalisée sur une patiente en position dorsale avec
groupe d’étude que dans le groupe contrôle [34] . Il existe en outre une sonde endovaginale (soit 5–9 MHz, soit 6–12 MHz), appliquée
une détérioration des paramètres manométriques avec le temps et sur la fourchette vulvaire et le périnée. Des acquisitions 3D du SA
avec les accouchements par voie vaginale suivants [34] . L’existence sont ensuite réalisées dans le plan transverse. Cette acquisition
d’une lésion du sphincter interne est associée à une IA plus sévère 3D permet une relecture à distance sur les coupes multiplanaires.
et à des pressions manométriques de repos plus faible (24 mmHg Sur les coupes transversales (à 1,5 cm de la marge anale), le SAI
A B
Figure 2. Échographie du sphincter anal par voie endorectale.
A. Defect complet antéromédian des deux sphincters anaux (flèche) (déchirure périnéale obstétricale de grade III non diagnostiquée).
B. Defect partiel antérodroit du sphincter externe (flèche) et defect complet antérieur du sphincter interne (déchirure périnéale obstétricale de grade IV
réparée).
correspond à un anneau hypoéchogène. Le SAE est visualisé La présence répandue d’échographes en salle d’accouchement
sous forme d’un anneau hyperéchogène hétérogène aux fron- rendrait possible la réalisation d’une TPU immédiatement après
tières mal définies [43] et semble plus fin à 12 heures [44] . Le muscle l’accouchement. Celle-ci pourrait permettre de détecter les lésions
puborectal est visualisé sous forme d’un U entourant le SAE en du SA non diagnostiquées par l’examen clinique. Ce dépistage
postérieur [40] . L’analyse morphologique et biométrique du SA des lésions du sphincter pourrait permettre une prise en charge
utilisant cette méthode est reproductible : le coefficient de corréla- adaptée en salle de travail et diminuer ainsi le risque d’IA à long
tion intraclasse pour la variabilité intra- et interobservateur varie terme. Des études sont cependant nécessaires pour valider ce type
de 0,43 à 0,8 [43, 44] . Les mesures réalisées avec cette technique sont de prise en charge.
comparables à celles réalisées par l’EER [43] .
Les signes faisant suspecter une lésion du SA en TPU sont [40, 45] :
• une discontinuité du SAE ou du SAI ; Après l’accouchement
• une variation d’épaisseur du sphincter associée à une asymétrie ; L’indication d’une échographie sphinctérienne du canal anal
• un « half moon » signe : amincissement du SAI dans la zone de sera posée, si, en post-partum, l’IA persiste au-delà de six mois [49] .
rupture en combinaison avec un épaississement à l’opposé de En effet, dans la majorité des cas, la symptomatologie régresse.
la rupture ; Lorsque l’incontinence persiste, il sera important de faire la diffé-
• une perte de l’aspect en étoile des replis anaux. rence entre une incontinence aux gaz, avec rares fuites de selles,
La reproductibilité interobservateur pour la détection des et la véritable incontinence aux selles, qui touche 1 à 2 % des pri-
lésions du sphincter est correcte, entre 0,8 et 0,95 [46] . Ainsi, utili- mipares [29, 30] . Seule l’incontinence aux selles responsable d’une
sant cette technique chez 139 patientes primipares présentant une gêne fonctionnelle importante nécessite des explorations sphinc-
déchirure de degré 2 au maximum, examinées 24 à 72 heures après tériennes.
l’accouchement, Valsky et al. retrouvaient 91,4 % des volumes Après la première technique développée par Law et Bartram
interprétables avec 84,6 % des SAE entièrement visualisés. Parmi en 1989 [50] , c’est en 1993 que Sultan et al. ont confirmé la
ces patientes, 7,9 % présentaient des lésions occultes du SA [40] . très bonne corrélation entre l’imagerie écho-endoscopique et
Selon l’étude PREDICT (étude comparant la technique TPU 2D à l’anatomie sphinctérienne [51] . Cette exploration est maintenant
l’EER pour la détection des lésions du sphincter chez des patientes devenue l’examen indispensable dans la recherche de lésions
à risque), la sensibilité de la technique TPU pour diagnostiquer sphinctériennes du canal anal. Elle va permettre de définir au
l’absence de lésion sphinctérienne était de 64 % pour une spé- mieux les defects du SAE, du SAI et des releveurs de l’anus.
cificité de 85 % [47] . Cependant, en utilisant une TPU 3D, une Le SAE, le SAI et les releveurs de l’anus pourront être décrits en
autre étude retrouvait une bonne concordance avec l’EER pour trois zones :
la détection des lésions du SAE (␬ = 0,63) ou du SAI (␬ = 0,78) [47] . • canal anal haut, avec la meilleure visualisation des releveurs ;
Chez des primipares se plaignant de symptômes d’IA en post- • canal anal moyen, montrant l’ensemble de la circonférence des
partum immédiat, la technique TPU 2D, réalisée 6 à 24 heures sphincters ;
après l’accouchement avait mis en évidence une lésion du SA • canal anal bas, avec le sphincter interne terminal.
dans 89 % des cas. Les lésions identifiées étaient soit sous forme de Cet examen permet de retrouver un defect sphinctérien chez
lésion partielle du SAE (93 % des cas), soit sous forme de rupture une primipare dans près de 30 % des cas (atteinte SAE, SAI ou
complète du sphincter [48] . La sensibilité et la spécificité du dépis- les deux) [27] . En 2015, c’est la voie endorectale qui est le gold
tage des patientes à risque d’IA à long terme par la technique TPU standard [52] . Elle utilise une sonde endorectale 2D, rotative per-
en post-partum immédiat étaient respectivement de 100 et 94 % mettant une analyse à 360◦ , avec utilisation d’une fréquence de
avec des valeurs prédictives positives (VPP) et valeurs prédictives 7 ou 10 MHz. Si la voie endorectale est la voie de référence, plu-
négatives (VPN) respectivement à 77 et 100 % [48] . sieurs études ont évalué l’utilisation de la voie transvaginale, de
la voie sus-pubienne et la possibilité de reconstruction volumé- Rééducation

trique 3D [47, 48, 53–55] . Ces différentes études ont été réalisées car
le matériel n’est pas toujours possible dans tous les centres, et Rééducation périnéale
l’utilisation de la voie endorectale n’est pas toujours bien admise Elle repose en premier sur la rééducation périnéale du post-
par les patientes. Une revue récente de la littérature faite par partum [49] qui permet de renforcer l’ensemble du périnée
Abdool et al. semble montrer que si l’utilisation de la voie endo- (antérieur, médian et postérieur). Les différentes techniques de
vaginale est superposable à la voie endorectale (29 %), la voie rééducation (exercice de contraction volontaire des muscles péri-
sus-pubienne apparaît pour l’instant moins sensible (7,9 %) [41] . néaux, biofeedback vaginal et électrostimulation [ES]) peuvent
D’autres études sont bien sûr nécessaires, car la voie sus-pubienne, être utilisées, mais c’est souvent l’association de ces techniques
notamment avec le développement de la 3D, pourrait être une qui est conseillée par les rééducateurs pour donner à la patiente le
voie intéressante du fait du caractère non invasif. plus de chances de succès. En cas d’échec de cette rééducation péri-
néale de première intention, il faut alors savoir orienter la patiente
Autres examens complémentaires vers une prise en charge spécifique par biofeedback anorectal.
Manométrie anorectale Biofeedback (BFB) anorectal

La manométrie anorectale (MAR) est indiquée tant dans le En cas d’IA il est plus adapté de prescrire une rééducation spé-
cas de symptômes mineurs (incontinence aux gaz), que lors cifique par BFB de l’anus. Elle doit être réalisée par un personnel
d’une symptomatologie plus sévère, telle que de véritables (médical ou kinésithérapeute) motivé et spécialement formé à ce
incontinences aux selles. L’exploration recherche une hypotonie type de traitement. Il semble qu’il faille privilégier la technique
sphinctérienne de repos ou un déficit de la contraction volontaire par biofeedback plutôt que l’ES [56] , même si les opérateurs spécia-
du SA. lisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en
C’est une technique d’exploration fonctionnelle permettant : fonction des patientes.
• l’étude des pressions dans le canal anal et dans l’ampoule rectale Une revue récente de la Cochrane Database [57] a analysé
au repos, lors de la contraction volontaire et lors de la poussée 21 études comprenant 1525 patients. Un essai retrouvait que
abdominale en réponse à la distension de l’ampoule rectale ; l’association BFB + exercices de contraction anale était supérieure
• l’évaluation des propriétés capacitives du rectum ; aux exercices seuls (risque relatif [RR] 0,70 ; IC95 % 0,52–0,94).
• la recherche d’éventuels troubles de la sensibilité rectale lors de Un essai retrouvait que l’association BFB + ES était supérieure à
la distension. l’ES seule (RR 0,47 ; IC95 % 0,33–0,65).
Ces éléments permettent de confirmer les données de l’examen
clinique et d’orienter la patiente vers une rééducation anorectale
spécifique. Stimulation et neuromodulation électrique
Défécographie Neurostimulation tibiale postérieure (TENS)
Aujourd’hui, la défécographie n’est pas utilisée dans le bilan de Dans les incontinences anales postobstétricales réfractaires aux
l’IA chez la parturiente, en dehors de cas particuliers. Cet examen mesures de première ligne (équilibration du transit et rééduca-
ne trouve son utilité que pour la recherche de prolapsus rectal tion), la neurostimulation tibiale postérieure peut être proposée
interne, ce qui se voit préférentiellement chez les patientes plus en première intention [58] . Dans une étude réalisée chez 16 patients
âgées. (dont 11 femmes), âgés en moyenne de 59 ± 7,9 ans, qui présen-
taient une IA sévère, une amélioration a été obtenue dans 62,5 %
Électromyographie (EMG) des cas, avec réduction du score de Wexner de 13,2 ± 4,1 à 9 ± 5,2
(p < 0,001) [59] . Queralto et al. ont évalué dix femmes âgées de 35
L’utilité des explorations électrophysiologiques du périnée à 78 ans, ayant une IA idiopathique, traitées par TENS 20 min/j
semble ne trouver sa place que lors d’une indication de répara- pendant quatre semaines, et ont retrouvé une amélioration de
tion sphinctérienne chirurgicale, pour évaluer l’importance de la 60 % du score de Wexner (réduction moyenne de 11,9 à 2,9) chez
neuropathie pudendale associée. huit des dix patientes à un et quatre mois post-traitement, sans
modification des données de la MAR [60] . Eléouet et al. ont évalué
32 patients (dont deux femmes), âgés de 61 ± 13 ans, ayant une IF
Prise en charge non chirurgicale sévère (Wexner moyen : 14,5), traités par TENS deux fois 20 min/j,
pendant une longue période de 95 ± 91 mois. L’amélioration sub-
Équilibration du transit jective moyenne était de 26 %, avec une réduction significative
du score de Wexner jusqu’à six mois (10 ± 5 ; p < 0,001), de la
L’équilibration du transit intestinal est un prérequis fondamen- qualité de vie, sans effet secondaire, mais sans changement du
tal, tant à la phase initiale (prise en charge postnatale immédiate) nombre de protections [61] . Une autre étude, prospective, ayant
qu’à distance chez les patientes ayant des séquelles d’IA. À l’aide inclus 88 femmes, d’âge moyen 58 ± 14 ans, ayant une IF prin-
de l’utilisation des différents régimes alimentaires et principes cipalement d’origine obstétricale, a retrouvé une amélioration
actifs disponibles, il faut tendre vers la normalisation de la consis- significative du score de Wexner moyen (12,2 ± 4 versus 9,1 ± 4,6 ;
tance des selles, l’obtention d’un rythme régulier (toutes les p < 0,0001), y compris chez les patientes ayant une rupture sphinc-
24–48 heures) et l’absence de gêne à l’évacuation. térienne [62] .
Dans toutes les circonstances, le régime riche en fibres (légumes, Deux essais randomisés ont été publiés. Le premier a comparé
pruneaux, kiwis) est à privilégier pour éviter les selles dures et la le TENS percutané (patch), le TENS transcutané (aiguille) et une
diarrhée. En cas d’insuffisance du régime alimentaire, trois caté- aiguille transcutanée inactive, pendant 30 minutes deux fois par
gories de laxatifs utilisables sont disponibles : semaine, chez 35 patients (dont 28 femmes) au total. Une réduc-
• les mucilages (équivalents aux fibres alimentaires), donnant du tion d’au moins 50 % des épisodes hebdomadaires d’IF a été
poids et de la consistance aux selles ; obtenue chez neuf patients sur 11, cinq patients sur 11 et un
• les osmotiques, captant de l’eau dans les selles les rendant plus patient sur huit, respectivement, soit une supériorité de la sti-
fluides ; mulation percutanée [63] . Le deuxième, multicentrique, a comparé
• et les exonérateurs (suppositoires et lavements). le TENS transcutané et une aiguille transcutanée inactive, chez
Immédiatement après la réparation du sphincter, il vaut mieux 144 patients. Quarante-sept pour cent des patients ayant le TENS
privilégier les osmotiques pour rendre les selles plus fluides et évi- actif ont présenté une réduction de la sévérité de l’IF de plus
ter de forcer. À distance, en cas d’IA, il vaut mieux privilégier les de 30 %, contre 27 % dans la groupe contrôle (OR 2,4 ; IC95 %
mucilages pour éviter les selles liquides (plus difficiles à retenir) et 1,1–5,1 ; p = 0,02), mais les auteurs n’ont pas retrouvé de diffé-
les exonérateurs, à utiliser après les selles, pour évacuer une selle rence significative sur le critère d’évaluation principal qui était le
séquellaire. nombre d’épisodes d’IF par semaine [64] .
Neuromodulation des racines sacrées 12 mois, mais ces résultats ne sont basés que sur une seule étude de
faible puissance et ne sont significatifs que sur les formes modérées
D’emblée ou en cas d’échec de la neurostimulation tibiale
d’IF.
postérieure, une neuromodulation des racines sacrées peut éga-
lement être proposée. Dans une étude chez 20 patients (dont
17 femmes), d’âge médian 55 ans (extrêmes : 33 à 79), qui pré- Sphinctérorraphie après l’accouchement
sentaient une IA réfractaire, Hotouras et al. ont rapporté un
En cas de lésion sphinctérienne de degré 3-4, même après une
bénéfice significatif dans 68,4 % des cas [62] . Initialement propo-
réparation sphinctérienne immédiate, 50 % des patientes auront
sée dans l’IA réfractaire neurogénique, cette méthode a aussi
une IA [68, 69] . Ces résultats de la réparation sphinctérienne immé-
été évaluée chez des patientes présentant une lésion sphincté-
diate associée aux lésions sphinctériennes occultes, se révélant
rienne associée. Dans un article de revue ayant majoritairement
plus tardivement par une IA, expliquent la fréquence des répa-
regroupé des séries rétrospectives, Ratto et al. [65] ont rapporté
rations sphinctériennes dites « secondaires ». Elles seront le plus
106 implantations de neuromodulateurs sacrés, avec une réduc-
souvent pratiquées par un chirurgien colorectal.
tion du nombre d’épisodes d’IA par semaine de 12,1 à 2,3 et une
L’exploration d’une IA du post-partum puis son éventuel traite-
amélioration significative du score de Wexner (16,5 à 3,8). Une
ment chirurgical ne se conçoivent que si les symptômes persistent
autre étude, réalisée chez 50 patients implantés et suivis pendant
six mois après l’accouchement [49] . En effet, d’après une étude de
55,5 ± 31,9 mois, a mis en évidence une amélioration significative
cohorte portant sur 48 femmes ayant eu une déchirure périnéale
de l’IF et de la qualité de vie et une tendance à l’augmentation
de degré 3-4, 20 % des femmes présentaient une IA aux gaz et aux
des pressions sphinctériennes de repos et de contraction à la
selles à un mois, alors qu’à un an trois femmes (7 %) n’avaient
MAR [66] . Les complications rapportées ont été 2 % d’infections
qu’une IA au gaz [70] . Le traitement de cette IA par réparation
du dispositif et 6 % de douleurs rebelles ayant nécessité une
sphinctérienne ne se conçoit qu’après une exploration complète :
explantation.
MAR, EER et EMG afin d’évaluer l’étendue de la rupture sphincté-
Une revue récente de la Cochrane Database [57] , ayant analysé
rienne et l’état fonctionnel du SAE. La réparation sphinctérienne
21 essais comprenant 1525 patients, rapporte que la neuromo-
peut être proposée en cas de symptômes invalidants, résistant à
dulation des racines sacrées a une efficacité supérieure à la
une rééducation périnéale, appréciés par un score d’incontinence,
prise en charge rééducative associant rééducation périnéale et
permettant également une réévaluation postchirurgicale [71] .
BFB anorectal (OR 6,3 ; IC95 % 2,26–10,34). Une autre revue
Lors d’une réparation sphinctérienne différée, désignée dans
de la Cochrane Database [67] , ayant principalement analysé
la littérature comme secondaire, une suture en paletot du SAE,
l’étude de Leroy et al. comprenant 34 patients souffrant d’IF,
rompu essentiellement en antérieur, est plus fréquemment uti-
retrouvait une amélioration significative du nombre d’épisodes
lisée qu’une suture « bout à bout » (Fig. 3). Ce choix repose
d’IF par semaine de 1,7 (0–9) à 0,7 (0–5) chez 19 patients
essentiellement sur des études de réparations sphinctériennes
(56 %).
immédiates après déchirures obstétricales dont les résultats fonc-
tionnels étaient meilleurs à un an après une suture en paletot
(Fig. 3), bien qu’à trois ans ces résultats étaient similaires [72] . Une
Traitement chirurgical méta-analyse de la Cochrane portant sur des réparations sphinc-
tériennes secondaires ne montrait pas de différence entre les deux
Méthodes chirurgicales techniques [36] .
La technique de réparation secondaire débute par une incision
Sphinctérorraphie en salle de naissance arciforme péri-anale au niveau de la fourchette vulvaire. Le centre
Pour pouvoir faire la réparation d’une déchirure du SA en salle tendineux est le plus souvent lâche ou absent. La dissection est
de naissance, immédiatement après l’accouchement et la déli- menée jusqu’aux fosses ischiorectales afin d’exposer les muscles
vrance, il faut avoir fait le diagnostic par le toucher bidigital, qui éleveurs de l’anus. En avant cette dissection expose le septum rec-
devrait être systématique, même dans une situation de déchirure tovaginal sur son tiers inférieur. Les extrémités fibreuses du SAE
apparemment du deuxième degré seulement. Une fois le diagnos- rompu sont repérées sans être réséquées. Une suture directe ou
tic réalisé, il faut en informer la patiente. en paletot est réalisée par des points séparés de fils résorbables
Pour la réparation elle-même, il est important de se mettre dans monofilaments. En cas de rupture du SAI, celui-ci est suturé en
des conditions chirurgicales : analgésie de bonne qualité (anes- bloc comme une partie du SAE. Le SAI est souvent difficilement
thésie péridurale efficace et éventuellement anesthésie générale), repérable si la rupture est ancienne. Une réparation d’une rup-
installation confortable, bon éclairage, champs stériles, matériel ture isolée du SAI n’améliore pas les symptômes d’IA [68] . Une
adapté (instruments de qualité, écarteur de Beckman mousse, myorraphie des releveurs est le plus souvent associée, vu la conti-
valve de Breisky droite). Par ailleurs, l’obstétricien en formation nuité entre les fibres profondes du SAE et du muscle puborectal.
ou la sage-femme doivent faire appel à un obstétricien senior pour Cette myorraphie permet également d’augmenter la longueur
ce type de réparation, et un compte rendu détaillé doit être réalisé de l’appareil sphinctérien. Le périnée superficiel est refermé. La
après la réparation. suture cutanée est réalisée le plus souvent longitudinalement
La technique de réparation du SAE peut théoriquement faire afin d’augmenter le distance anovulvaire par des points séparés
appel à une suture « bout à bout », consistant à une suture face résorbables. Les sutures sont relativement espacées permettant
à face des deux chefs sphinctériens, ou à une suture en pale- l’évacuation d’une éventuelle collection évitant ainsi un drainage.
tot, consistant en une première suture asymétrique puis en la Une stomie de protection n’est pas recommandée. Elle
réalisation d’un deuxième plan (Fig. 3). Les extrémités du SAE n’améliore pas la cicatrisation périnéale, elle est responsable d’une
rompu doivent être repérées sans être réséquées. La suture est morbidité postopératoire propre et elle allonge significativement
réalisée par des points séparés en U (deux à trois points) de la durée de séjour [72] . Elle peut être indiquée en cas d’abcès
fils résorbables monofilaments de diamètre 2/0. En cas de rup- périnéal, de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, de
ture du SAI, celui-ci est suturé en premier, parallèlement à la cloaque ou de réintervention pour rupture sphinctérienne.
musculeuse du canal anal. La réparation se termine par une répa- Il n’est pas pratiqué de préparation colique particulière. Un lave-
ration du centre tendineux périnéal puis des plans vaginaux et ment rectal est administré une heure avant l’intervention. Une
cutanés. antibioprophylaxie est réalisée lors de l’induction anesthésique.
Dans sa méta-analyse de la Cochrane, réalisée à partir de trois Les lésions périnéales de type cloaque surviennent dans envi-
essais randomisés totalisant 279 patientes, Fernando et al. ne ron 0,3 % des ruptures de degré 3-4 [73] . Les symptômes sont ceux
retrouvaient pas de différence entre les deux techniques de répa- d’une fistule rectovaginale. Elles correspondent à la disparition du
ration du SA à 12 mois sur les douleurs périnéales (20 %), les septum rectovaginal associant une rupture complète du SAE et du
dyspareunies (20 %), les taux d’incontinence aux gaz (15 %) et SAI à une fistule anovulvaire ou rectovaginale avec disparition du
sur les scores de qualité de vie [36] . En revanche, il existerait un centre tendineux du périnée.
bénéfice de la réparation en paletot sur les taux d’IF (0 % versus Leur prise en charge est le plus souvent différée après accou-
24 %, p = 0,009) et d’urgences fécales (4 % versus 32 %, p = 0,02) à chement, la patiente cachant cette lésion périnéale extrêmement
Figure 3. Réparation du sphincter anal externe (d’après [25] ).

A. Suture en paletot.
B. Suture bout à bout.
invalidante et limitante dans sa vie active et intime. La réparation amélioration fonctionnelle est accompagnée d’une augmentation
du cloaque « acquis » va nécessiter la reconstruction et la ferme- des pressions en contraction ainsi que de la longueur du canal
ture du septum rectovaginal permettant la séparation de l’anus et anal [74] . Cependant la pression de repos est peu modifiée et n’est
du vagin, la fermeture du canal anal, la réparation du SAE et du pas corrélée avec l’amélioration clinique de l’IA après la répa-
SAI et la fermeture de la paroi vaginale postérieure. ration sphinctérienne [75] . Les difficultés pour repérer le SAI ou
Cette réparation est souvent associée à une stomie de dériva- l’absence de réparation de celui-ci expliquent probablement le
tion. peu d’amélioration des pressions de repos. Dans la grande majo-
rité des cas, une incontinence aux gaz persiste et la patiente doit
Autres techniques chirurgicales être prévenue de ce résultat en préopératoire.
À long terme, ces résultats se dégradent progressivement, voire
Concernant les autres techniques chirurgicales de réparation
de façon linéaire avec le temps. Cette détérioration est encore plus
du SA (graciloplastie électrostimulée, SA artificiel), elles n’ont
nette pour les patientes n’étant pas totalement continentes pour
plus d’indication aujourd’hui, en raison de l’avènement des tech-
les selles liquides ou solides dans le suivi à court terme. Seulement
niques de neuromodulation.
20 % des patientes restent continentes aux selles liquides et solides
En revanche, si la patiente présente une rectocèle symp-
à dix ans [74] .
tomatique (gêne vulvaire, dyschésie) associée à la rupture
Les échecs précoces peuvent être dus à une réparation incom-
sphinctérienne, l’indication d’une cure de rectocèle par voie
plète ou à une complication postopératoire : hématome, infection
vaginale (plicature du fascia prérectal) ou par voie cœliosco-
du site opératoire ou une impaction des selles au niveau du canal
pique (rectopexie ventrale) devra être discutée en concertation
anal. Les causes d’échecs à long terme sont moins précises et
entre le chirurgien gynécologue et le chirurgien coloproctologue,
parfois intriquées. Une dénervation sphinctérienne peut survenir
après avoir complété les explorations par une MAR. En effet,
lors de la dissection du SAE. L’âge peut entraîner une fibrose ou
l’existence d’une insuffisance sphinctérienne franche pourrait
une atrophie musculaire du périnée et du SAE [68] . La constipation
contre-indiquer la chirurgie par voie vaginale, compte tenu de
chronique ou l’apparition concomitante d’un trouble de la sta-
l’effet protecteur probable de la distension rectale.
tique pelvienne peuvent entraîner un étirement du nerf pudendal
Dans la situation où un prolapsus rectal intra-anal défé-
avec une dénervation progressive du périnée [76] . Un allongement
cographique a été mis en évidence dans le bilan d’une IF
du temps de latence du nerf pudendal devra alors être recherché
sévère, accompagnée ou non d’une rectocèle symptomatique,
par un EMG du périnée.
c’est actuellement la rectopexie ventrale par voie cœlioscopie
Après réparation sphinctérienne, une rééducation anopérinéale
qui est privilégiée. Elle peut alors être pratiquée soit en même
par BFB est souvent réalisée afin d’améliorer les résultats fonc-
temps que la sphinctérorraphie, soit isolément dans un premier
tionnels, notamment la qualité de vie [72] . En cas d’échec d’une
temps.
réparation sphinctérienne, une neuromodulation sacrée pourrait
être proposée [77] . À la lumière des mauvais résultats à moyen et
Résultats des réparations long termes de la réparation sphinctérienne, la neuromodulation
sacrée serait même une alternative [65] . Cette récente stratégie thé-
À court terme, la réparation sphinctérienne améliore les symp- rapeutique devra être validée par des études prospectives avec un
tômes et les scores d’IA chez la majorité des patientes. Cette temps de suivi long.
En résumé, après une rupture sphinctérienne postobstétricale,

la réparation sphinctérienne secondaire donne des bons résultats
Conduite à tenir
à court terme. Elle reste l’intervention à réaliser en première inten- pour la grossesse ultérieure
tion à condition que ce muscle soit fonctionnel. Un âge avancé,
un trouble de la statique pelvienne associé, une IA évoluant Le choix des modalités d’accouchement chez une femme ayant
depuis plusieurs années et la persistance d’un defect sphincté- présenté un traumatisme obstétrical au cours du premier accou-
rien à l’échographie endoanale postopératoire sont associés à de chement est un motif fréquent de consultation. Une des questions
mauvais résultats fonctionnels. sous-jacentes fondamentales est de savoir s’il est possible de pré-
venir le risque d’IA y compris à moyen ou à long terme.
Un travail rétrospectif récent [86] a évalué dans une cohorte de
Soins postopératoires 138 femmes ayant présenté une lésion obstétricale du SA le risque
de récidive au décours de l’accouchement suivant. Ce risque a
Que ce soit dans les suites immédiates de l’accouchement ou été évalué à 13,4 % et n’est pas corrélé au poids de naissance.
dans le contexte des réparations secondaires, il est habituel de Une étude rétrospective portant sur 685 femmes avec antécédent
conseiller les soins suivants, sans qu’aucune étude de la littérature de lésion obstétricale du SA et ayant accouché par voie vaginale
ne puisse apporter de niveau de preuve suffisant : révèle un taux de récidive de lésion obstétricale du SA de 3,2 %
• soins locaux antiseptiques quotidiens ; corrélé à une extraction instrumentale et à un poids de naissance
• analgésie par antalgiques et anti-inflammatoires non stéroï- de 4000 g et plus [87] . Ce risque de récurrence, après un second
diens (même en cas d’allaitement) ; accouchement par voie vaginale, est de 8 % dans une cohorte
• antibioprophylaxie par du métronidazole pendant cinq jours ; de 609 femmes ayant présenté une rupture du SA au cours du
• surveillance de la normalité du transit intestinal, afin d’éviter premier accouchement dans un travail très récent réalisé dans
aussi bien les problèmes de constipation que de diarrhées. le département de gynécologie obstétrique du centre hospita-
lier universitaire de Copenhague [88] . De façon intéressante, les
femmes de cette étude ont été comparées à deux groupes contrôles
Apprentissage de la technique chirurgicale constitués chacun de 50 patientes ayant présenté une lésion du SA
par simulation au premier accouchement mais sans symptômes persistants d’IA
pendant la seconde grossesse. Dans cette situation la politique
Il est important, pour la formation de tout gynécologue- habituelle de l’équipe obstétricale est de proposer la voie vaginale
obstétricien, de savoir reconnaître et réparer les lésions périnéales pour le second accouchement : le groupe 1 concerne 50 femmes
du troisième et du quatrième degré, afin de se donner tous les qui ont accouché par voie vaginale sans lésion itérative du SA et
moyens d’améliorer la qualité de vie à long terme de nos patientes. le groupe 2, 50 femmes qui ont souhaité une césarienne, malgré
Certaines études font part du manque de connaissances et les recommandations de l’équipe. Le taux d’IA persistante dans
d’habileté dans la réparation périnéale de médecins accoucheurs le groupe avec lésion itérative du SA, dans le groupe contrôle 1
et des internes. Ainsi, dans une étude réunissant 75 médecins et enfin dans le groupe contrôle 2, est respectivement de 50 %,
et 75 sages-femmes, Sultan et al. ont montré qu’un tiers des 33,3 % et 42,3 % ce qui est statistiquement non significatif. Dans
médecins classent des déchirures du troisième degré comme des cette étude il n’y a pas de corrélation entre une IA transitoire
déchirures du deuxième degré [78] . Une autre étude rapporte que après la première rupture sphinctérienne et des symptômes per-
80 % de médecins, participant à un atelier de réparation périnéale sistants d’IA après une rupture itérative au décours du second
ne sont pas satisfaits de leurs performances avant la formation [79] . accouchement. Cela est en contradiction avec plusieurs travaux
Uppal et al. ont évalué 40 internes sur un modèle animal de plus anciens qui révèlent que, chez une femme ayant présenté
langue de bœuf en utilisant une grille d’évaluation portant sur une rupture complète du SA, l’existence d’une IA transitoire en
la reconnaissance et la réparation du SAE et du SAI et la sélec- post-partum serait un facteur prédictif de survenue d’une IA après
tion du matériel de suture. Le taux de succès initial de réparation un second accouchement par voie basse [89] . L’analyse des symp-
n’était que de 42,5 % [80] . Enfin dans l’étude de Siddighi et al., 80 % tômes anorectaux après un premier accouchement traumatique
des internes échouent au prétest car ils ne reconnaissent pas le serait donc une étape importante pour identifier les femmes à
SAI [81] . risque lors d’un second accouchement. Les primipares qui ont
Des ateliers d’apprentissage par simulation de la technique une symptomatologie d’IA persistante après le premier accouche-
de réparation périnéale en salle de naissance ont été mis en ment sont aggravées après un second accouchement [30] . De même
place à l’étranger comme en France. Plusieurs publications ont les primipares avec une IA transitoire en post-partum sont à haut
validé l’intérêt et l’efficacité de ces formations. Ainsi Siddighi risque d’IA après le second accouchement [30] .
et al. ont démontré que les internes bénéficiant d’un atelier de L’attitude à conseiller après un premier accouchement trauma-
formation améliorent leur habilité chirurgicale dans la prise en tique avec lésion du SA reste encore largement débattue et il n’y a
charge de lésions périnéales sévères [81] . Dans l’étude de Sultan pas aujourd’hui en France de recommandations claires de la part
et al., on note une amélioration des performances diagnostiques des sociétés savantes. La littérature, sans apporter d’arguments
(90 % versus 60 %, p < 0,0001) et techniques (90 % versus 60 %, formels, donne néanmoins des éléments de discussion. Les fac-
p < 0,0001), grâce à l’utilisation d’un modèle synthétique, le Sultan teurs de risques identifiés de récidive de lésion obstétricale du SA
anal sphincter trainer [78] . sont le gros poids de naissance, l’extraction instrumentale (avec
Selo-Ojeme et al. ont également montré une amélioration un risque majoré du forceps comparé à la ventouse [87] ), la dysto-
significative des connaissances théoriques et gestes pratiques cie des épaules, les présentations en variétés postérieures [90] et le
(p < 0,001) dans une étude comparant 151 sages-femmes formées délai entre les grossesses [91] . L’antécédent d’épisiotomie ou une
sur des modèles animaux versus 149 sages-femmes non for- épisiotomie au cours de la naissance suivante ne constituerait
mées [82] . Siddighi et al. ont même proposé une méthode de pas un facteur de risque [87] même si certaines études sont contra-
mesure de l’habileté chirurgicale ou OSATS (objective structured dictoires [92] . En fait c’est l’association forceps et épisiotomie qui
assessment of technical skills) appliquée à la réparation des lésions aggraverait le risque, alors que l’épisiotomie isolée (à l’exclusion
périnéales sévères [81, 83] . L’équipe d’Oyama utilise une langue de de l’épisiotomie médiane) pourrait même être protectrice pour
bœuf comme support anatomique, une formation à partir de DVD certaines [92] . De même, un antécédent de lésion du quatrième
et une évaluation sous forme de prétest et post-test [84] . degré pourrait être plus péjoratif pour l’accouchement suivant
En France, depuis 2007, durant les Journées nationales des qu’une lésion du troisième degré [91, 92] mais ce critère est lui aussi
gynécologues-obstétriciens en formation, il est proposé un ate- controversé [87] .
lier de formation théorique et pratique sur modèle de périnée de La question posée à l’obstétricien est de savoir si une césa-
porc (Fig. 4), sur le diagnostic et la réparation des lésions obsté- rienne pour protection périnéale peut ou doit être proposée en
tricales du SA aux internes de gynécologie-obstétrique. Cet atelier cas d’antécédent de lésion obstétricale du SA et, si oui, dans
vient récemment de faire l’objet d’une évaluation de l’efficacité quelles situations spécifiques. Les études publiées divergent sur
pédagogique [85] . le risque de récidive de lésion obstétricale du SA au cours de
1
2
A B
Figure 4. Modèle animal de périnée de porc (d’après [85] ).
A. Modèle entier après décongélation et avant section du sphincter et de la muqueuse rectale.
B. Modèle sectionné permettant la visualisation avant suture du sphincter anal externe (3), du sphincter anal interne (2) et de la muqueuse rectale (1).
l’accouchement suivant un premier accouchement traumatique. SA serait corrélée à l’IA aux selles et aux gaz alors que l’âge et
Pour certains, ce risque n’est pas significativement supérieur à l’extraction instrumentale seraient associés aux urgences anales.
celui d’une lésion initiale [92–94] . Une large étude australienne sur Si les études de prévalence s’accordent pour dire que l’IA est plus
les accouchements de singleton entre 2000 et 2008 retrouve des fréquente après extraction par forceps comparé aux autres modes
résultats similaires, montrant entre autres que les primipares ayant d’accouchement, l’IA persistante affiche une prévalence compara-
eu un traumatisme périnéal sévère ont moins souvent un autre ble quel que soit le mode d’accouchement (incluant la césarienne)
enfant (53 % versus 56 %) mais qu’elles n’ont pas un risque majoré suggérant le rôle d’autres facteurs [104] .
d’avoir un autre traumatisme périnéal sévère par rapport aux Il est actuellement impossible de préconiser, sur les seules
femmes qui ont accouché sans lésion la première fois [94] . Pour données de la littérature, des recommandations claires sur la
d’autres les risques sont clairement majorés [95–99] avec des taux de gestion de l’accouchement qui suit un premier accouchement
lésions du SA pouvant être trois à sept fois supérieurs en cas de traumatique avec lésion du SA. La première recommandation est
lésion lors de l’accouchement précédent, même après ajustement d’insister sur la prévention primaire qui consiste à limiter le risque
en fonction du poids de naissance, de l’année de naissance, de de lésions périnéales obstétricales chez la primigeste en privilé-
la parité et de l’âge maternel. Le risque de récidive serait même giant notamment le recours à la ventouse plutôt qu’au forceps
multiplié par dix en cas de lésions au premier et au second accou- comme le recommande le Collège des gynécologues obstétriciens
chement [100] . français [104] et en renonçant à l’épisiotomie médiane. La promo-
Enfin la réticence à envisager une autre grossesse après un trau- tion de programme de protection périnéale (protection périnéale
matisme périnéal sévère est confirmée par plusieurs auteurs [101] , manuelle lors de l’expulsion de la tête fœtale, gestion de la pous-
même si les résultats divergent sur l’impact réel en termes de nou- sée maternelle, politique restrictive de l’épisiotomie) témoignant
velle grossesse après un premier accouchement compliqué d’une de la motivation de l’équipe obstétricale [105] a démontré son effi-
lésion obstétricale du SA : pour certains le pourcentage de femmes cacité réduisant le taux de lésion obstétricale du SA de 50 % en
ayant un second enfant est significativement diminué par rap- Norvège entre 2005 et 2010. Il semble logique aussi de recom-
port aux femmes n’ayant pas eu de dégâts sphinctériens [95] , pour mander une césarienne prophylactique en cas de pathologies
d’autres le pourcentage de femmes accouchant une seconde fois coloproctologiques avérées ou de lésions opérées (malformation
est identique [101] . anale congénitale opérée, traumatisme anorectal opéré, maladie
Ces résultats discordants s’expliquent probablement en partie de Crohn évoluée, antécédent de cure de fistule).
par le caractère rétrospectif de la majorité des travaux publiés En cas d’antécédent de déchirure sphinctérienne au premier
(analyse de dossiers), l’existence de biais nombreux dus aux popu- accouchement il faudra être attentif aux symptômes fonction-
lations d’étude différentes, aux habitudes obstétricales variables nels anorectaux mais aussi périnéaux et sexuels, à leur évolution
selon les équipes et les pays, aux évolutions des pratiques dans le dans le temps (résolution ou persistance en post-partum, réappa-
temps, au manque d’homogénéité dans les critères diagnostiques rition au cours de la seconde grossesse) et à leur sévérité. Toute
des lésions (cliniques, échographiques, électrophysiologiques). femme symptomatique mérite une exploration complète afin
Une étude récente de 2009, conduite à Hawaii [102] a estimé d’établir un bilan lésionnel précis. La décision d’une éventuelle
à cinq le nombre de césariennes nécessaires pour prévenir une césarienne prophylactique doit intégrer les paramètres obsté-
déchirure du SA. Le Collège royal des obstétriciens et des gynéco- tricaux et anorectaux, les risques et les avantages de chaque
logues d’Irlande insiste sur la nécessité d’informer toute femme mode d’accouchement et la préférence exprimée par la future
ayant eu une lésion du SA au cours d’un précédent accouche- parturiente. Le recours à la césarienne paraît logique en cas
ment, du risque de développer ou d’aggraver une IA au second d’antécédents de traumatismes obstétricaux ayant fait l’objet
accouchement, et recommande de proposer l’option d’une césa- d’une réparation secondaire efficace. Dans les autres situations
rienne prophylactique à toute parturiente avec un antécédent de il faudra être attentif à l’existence d’une IA en fin de grossesse
lésion obstétricale du SA et qui est symptomatique, ou qui pré- qui définit clairement une population à risque chez qui la pro-
sente une lésion sphinctérienne à l’échographie et/ou une MAR tection périnéale doit être une priorité. Une étude allemande
anormale. récente a évalué, avec un recul moyen de 27,5 ans, une cohorte de
Une revue complète de la Cochrane a depuis conclu en l’absence 99 femmes ayant un antécédent de lésion obstétricale du SA [15] . De
de bénéfice démontré de la césarienne prophylactique dans la pré- façon très intéressante il apparaît que seulement 9 % des femmes
vention de l’IA [103] . En fait, les dernières études démontrent le avec une IA aux gaz et 13 % de celles avec une IA aux selles
rôle important d’un probable effet grossesse. Un suivi prospec- opteraient de façon rétrospective pour une césarienne : ce résul-
tif de cohorte (1031 femmes avec évaluation en fin de grossesse tat témoigne s’il en faut de la complexité de cette question et de
et 12 mois après l’accouchement) a retrouvé que l’élément le la nécessité d’inclure la femme dans les discussions et la valida-
plus prédictif d’une IA à 12 mois du post-partum était une IA en tion d’une démarche stratégique. Dans le même temps, le rôle
fin de grossesse [21] . Dans cette étude une lésion obstétricale du des sociétés savantes est d’éditer des recommandations claires
et circonstanciées afin d’uniformiser les pratiques même si les [14] Andrews V, Thakar R, Sultan AH. Outcome of obstetric anal sphincter
« habitudes » ont parfois la vie dure [106] , et ce d’autant qu’elles injuries (OASIS)–role of structured management. Int Urogynecol J
ne reposent parfois sur aucun fondement scientifique. 2009;20:973–8.
En résumé, il semble légitime d’écrire que, en cas d’antécédent [15] Huebner M, Gramlich NK, Rothmund R, Nappi L, Abele H, Becker S.
de rupture sphinctérienne, la césarienne programmée chez une Fecal incontinence after obstetric anal sphincter injuries. Int J Gynaecol
femme continente pourrait, selon un modèle théorique, apporter Obstet 2013;121:74–7.
un bénéfice en termes d’IA. Néanmoins les lésions obstétricales [16] Faltin DL, Boulvain M, Irion O, Bretones S, Stan C, Weil A. Diagnosis
du SA n’expliquent qu’une faible part des incontinences fécales à of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal
distance ce qui limite les effets de la prévention obstétricale. Des incontinence. Obstet Gynecol 2000;95:643–7.
[17] CNGOF 2012, Recommandations pour la pratique clinique sur la prise
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[21] Johannessen HH, Wibe A, Stordahl A, Sandvik L, Backe B, Morkved
vent avec le temps, mais des accouchements difficiles répétés sont
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l’une des principales causes de l’IA de la femme d’âge mûr. Les
and one year after delivery: a prospective cohort study. BJOG
principaux facteurs favorisants sont les déchirures du périnée, les 2014;121:269–79.
épisiotomies médianes et les forceps. En cas d’IA persistante six [22] Byrd LM, Hobbiss J, Tasker M. Is it possible to predict or prevent third
mois après l’accouchement, une prise en charge spécialisée est degree tears? Colorectal Dis 2005;7:311–8.
nécessaire. Dans le cadre d’une prévention primaire et le plus [23] Faridi A, Willis S, Schelzig P, Siggelkow W, Schumpelick V, Rath W.
souvent secondaire, il est parfois légitime de discuter un accou- Anal sphincter injury during vaginal delivery: an argument for cesarean
chement par césarienne pour préserver l’anus. on request? J Perinat Med 2002;30:379–87.
[24] Faltin DL, Boulvain M, Floris LA, Irion O. Diagnosis of anal sphinc-
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Service de gynécologie obstétrique, CHU Carémeau, place du Professeur-Robert-Debré, 30009 Nîmes cedex 9, France.
J.-F. Bourgaux, Praticien hospitalier.
Service de gastro-entérologie, CHU Carémeau, place du Professeur-Robert-Debré, 30009 Nîmes cedex 9, France.
M. Bertrand, Chef de clinique assistant.
M. Prudhomme, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie digestive, CHU Carémeau, place du Professeur-Robert-Debré, 30009 Nîmes cedex 9, France.
P. Marès, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
R. de Tayrac, Professeur des Universités, praticien hospitalier (renaud.detayrac@chu-nimes.fr).
Service de gynécologie obstétrique, CHU Carémeau, place du Professeur-Robert-Debré, 30009 Nîmes cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Letouzey V, Mousty E, Fatton B, Bourgaux JF, Bertrand M, Prudhomme M, et al. Traumatisme anal chez
la parturiente. EMC - Gynécologie 2016;11(3):1-12 [Article 196-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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196-A-10

Traumatisme anal chez la parturiente

Mots-clés : Incontinence anale ; Sphincter anal ; Accouchement

Plan tout autant que l’antérieur. On se trouve le plus souvent dans un

mêlent les ﬁbres obliques du faisceau puborectal du muscle levator

Innervation du sphincter anal

Conséquences à court terme

Conséquences à long terme Échographie endorectale

la voie sus-pubienne et la possibilité de reconstruction volumé- Rééducation

Manométrie anorectale Biofeedback (BFB) anorectal

Figure 3. Réparation du sphincter anal externe (d’après [25] ).

En résumé, après une rupture sphinctérienne postobstétricale,

V. Letouzey, Praticien hospitalier universitaire.

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