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Syndrome des ovaires polymicrokystiques


G. Robin, M. Peigne, A. Dumont, P. Plouvier, A.-L. Rolland, S. Catteau-Jonard,
D. Dewailly

Résumé : Depuis sa description initiale par Stein et Leventhal en 1935, le syndrome des ovaires polymi-
crokystiques (SOPMK) a vu sa définition évoluer. Depuis 2003, à l’issue de la conférence de consensus de
Rotterdam, la définition repose sur la présence de critères cliniques, biologiques et échographiques, après
avoir éliminé les autres étiologies susceptibles de donner des tableaux cliniques similaires. La physiopa-
thologie de ce syndrome reste l’objet de nombreuses controverses au sein de la communauté scientifique,
mais la plupart des spécialistes semblent s’accorder sur le fait que l’hyperandrogénie d’origine ovarienne
en est l’élément « fondateur ». Sa prise en charge thérapeutique, tant sur le plan de l’hyperandrogénie
que de l’infertilité et des troubles du cycle, est de mieux en mieux codifiée. L’association fréquente de
l’insulinorésistance à ce syndrome doit amener à la dépister devant tout diagnostic de SOPMK. En effet,
dans ce cas, les mesures hygiénodiététiques et l’utilisation d’agents insulinosensibilisants, dont la place
reste à définir, semblent potentialiser l’action des différentes thérapeutiques.
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Mots-clés : Syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) ; Hyperandrogénie ; Insulinorésistance ;


Anovulation ; Antiandrogènes ; Inducteurs de l’ovulation

Plan ce syndrome par Stein et Leventhal en 1935 [4] , le SOPMK a fait


couler beaucoup d’encre et, encore aujourd’hui, sa physiopatho-
■ Introduction 1 logie, ses critères diagnostiques et les modalités de sa prise en
charge continuent de faire l’objet de nombreuses controverses [5] .
■ Physiopathologie 1
Un certain nombre de sociétés savantes ont émis des recomman-
Hyperandrogénie ovarienne : un élément fondateur du SOPMK 1
dations pour le diagnostic et la prise en charge du SOPMK [5–14] .
Trouble de la folliculogenèse : une conséquence de
La prise en charge de l’anovulation liée au SOPMK est actuelle-
l’hyperandrogénie intraovarienne 2
ment relativement bien codifiée [15, 16] . Quant à la prise en charge
L’ovocyte, un acteur dans la physiopathologie du SOPMK ? 2
de l’hyperandrogénie, elle fait appel aux antiandrogènes.
■ Diagnostic du SOPMK 3
Oligoanovulation 3
Hyperandrogénie 3
Critères échographiques du SOPMK 3  Physiopathologie
Causes iatrogènes de SOPMK 5
■ Obésité, syndrome métabolique et SOPMK 5
Hyperandrogénie ovarienne : un élément
■ Prise en charge du SOPMK 6
fondateur du SOPMK
Prise en charge de l’hyperandrogénie liée au SOPMK 6 L’augmentation de la synthèse et de la sécrétion des androgènes
Prise en charge de l’anovulation liée au SOPMK 8 par les ovaires est une caractéristique essentielle du SOPMK [17] .
Prise en charge du risque métabolique associé au SOPMK 10 Elle est le reflet d’un fonctionnement excessif des cellules thécales
■ Conclusion 13 ovariennes. Ce dernier pourrait s’expliquer par l’action combinée
de deux facteurs extraovariens :
• la LH (luteinizing hormone) est le premier de ces facteurs. En effet,
cette hormone stimule directement la sécrétion des androgènes
 Introduction ovariens par les cellules thécales. Ainsi, pendant longtemps,
son élévation a été considérée comme un phénomène primi-
Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) est la tif du SOPMK. En réalité, l’hypertonie de la sécrétion de la LH
cause la plus fréquente de troubles du cycle menstruel, d’infertilité résulterait plutôt d’une altération du rétrocontrôle négatif, pro-
féminine et d’hyperandrogénie [1] . Il toucherait environ 4 à 21 % bablement secondaire à l’action des androgènes en excès sur
des femmes en âge de procréer dans le monde [2] . Depuis le consen- l’axe hypothalamohypophysaire [18] . D’autres données expé-
sus de Rotterdam en 2003, sa définition prend en compte des rimentales plus récentes sur des modèles animaux suggèrent
critères cliniques (troubles du cycle, hyperandrogénie clinique), que l’excès d’AMH (hormone antimüllérienne) sécrétée par les
hormonaux (hyperandrogénie biologique) et/ou échographiques cellules de la granulosa des follicules préantraux et des petits fol-
(aspect d’ovaires polymicrokystiques) [3] . Le SOPMK, bien qu’étant licules antraux (cf. infra) pourrait être également un des facteurs
très fréquent, doit rester un diagnostic d’élimination, ce qui impliqués dans la stimulation de la sécrétion de la LH dans le
impose d’écarter toutes les autres causes de troubles du cycle et/ou SOPMK. En effet, l’AMH serait capable d’agir directement sur les
d’hyperandrogénie [3] . Depuis la première description clinique de neurones à GnRH (gonadotropin releasing hormone) et d’accélérer

EMC - Gynécologie 1
Volume 35 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1064(19)65067-X

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145-A-10  Syndrome des ovaires polymicrokystiques

la pulsatilité de la GnRH, et donc la synthèse et la sécrétion de sont considérées comme des diagnostics différentiels du SOPMK
LH hypophysaire [19] . Des études complémentaires sont encore qu’il convient donc d’éliminer [3] .
nécessaires pour valider le bien-fondé de cette hypothèse phy- L’excès de follicules en croissance dans le SOPMK semble résul-
siopathologique particulièrement séduisante ; ter d’anomalies cinétiques de la croissance folliculaire. Cette
• l’insuline est le second facteur extraovarien incriminé. En dernière serait en effet ralentie dans le SOPMK, ce qui provo-
effet, elle stimule directement la production d’androgènes par querait une accumulation de follicules en croissance à différents
les cellules thécales en stimulant la synthèse et/ou l’activité stades au sein du parenchyme ovarien [35–37] . Les androgènes
catalytique d’enzymes impliquées dans la stéroïdogenèse ova- pourraient être impliqués dans les mécanismes à l’origine de ce
rienne [20] . De plus, l’insuline inhibe la synthèse hépatique ralentissement de la croissance folliculaire. Quant au nombre de
de la SHBG (sex hormone-binding globulin), entraînant une follicules primordiaux, il ne serait pas différent de celui retrouvé
augmentation de la fraction bioactive des androgènes dans dans les ovaires « témoins » [36] .
l’organisme [21] . L’insuline va également agir directement au
niveau des cellules gonadotropes antéhypophysaires en sti- Défaut de sélection du follicule dominant
mulant la sécrétion de LH [22] . Enfin, l’insuline freine la
biosynthèse hépatique d’IGFBP-1 (insulin-like growth factor-
ou follicular arrest
binding protein 1) qui conduit à l’augmentation des formes Un des premiers mécanismes évoqués pour expliquer le follicu-
libres et donc actives d’IGF capables de stimuler directe- lar arrest est une probable action prématurée de la LH. En effet,
ment la stéroïdogenèse ovarienne [23] . Ces effets aggravants certaines études évoquent une acquisition prématurée du récep-
de l’hyperinsulinisme sur l’hyperandrogénie d’origine ova- teur à la LH par les cellules de la granulosa chez les patientes ayant
rienne sont confirmés par de nombreuses études qui montrent un SOPMK [38, 39] . Il s’ensuivrait une différenciation prématurée
une diminution des taux plasmatiques d’androgènes chez les des cellules de la granulosa (lutéinisation), provoquant un arrêt
patientes dont les concentrations d’insuline sont abaissées par de leur multiplication, une stagnation de la croissance folliculaire
des mesures hygiénodiététiques et/ou médicamenteuses per- et une altération du processus de sélection du follicule domi-
mettant de réduire l’insulinorésistance [24, 25] . nant à l’origine de l’anovulation caractéristique du SOPMK [40] .
En réalité, aucun des deux facteurs cités avant ne semble être Cette différenciation trop rapide par acquisition trop précoce des
impliqué dans le phénomène primitif responsable de la produc- récepteurs de la LH pourrait être induite par les androgènes et/ou
tion excessive d’androgènes ovariens dans le SOPMK. Ce dernier l’insuline [41] .
processus résulterait en réalité d’une dysrégulation intrinsèque des Le second mécanisme évoqué pour expliquer ce phénomène
cellules stéroïdogènes de la thèque interne. En effet, il a été mon- de follicular arrest est un possible défaut d’action de la FSH (hor-
tré que cette production excessive d’androgènes ovariens persiste mone folliculostimulante), dont l’élévation transitoire en début
in vitro, même en l’absence de stimulation par l’insuline ou la de phase folliculaire (fenêtre de FSH) est indispensable au recrute-
LH [26] . Cette hypersécrétion basale d’androgènes par les cellules ment folliculaire puis à la sélection du follicule dominant. Dans
thécales issues d’ovaires polymicrokystiques serait en partie due à le SOPMK, il a été émis l’hypothèse d’un possible excès local
une activité accrue des promoteurs des gènes de certaines enzymes d’inhibiteurs de l’action de la FSH [42, 43] . Actuellement, deux
impliquées dans la biosynthèse des androgènes et/ou à une sta- molécules sont potentiellement incriminées : l’AMH et l’IGFBP-
bilité exagérée des acides ribonucléiques messagers codés par ces 4. Concernant l’AMH, il existe en effet une élévation importante
gènes [27, 28] . Ainsi, il semble probable que cette hyperandrogénie de son taux plasmatique chez les patientes ayant un SOPMK. Il a
intraovarienne, élément fondateur du SOPMK, résulterait avant été mis en évidence une étroite corrélation entre les taux plas-
tout d’une dysrégulation des cellules thécales et pourrait secon- matiques d’AMH et l’excès de follicules antraux de 2 à 5 mm
dairement être majorée par des facteurs extraovariens tels que en échographie, Cette donnée suggère ainsi une possible implica-
l’insuline ou la LH. tion de cette molécule dans le processus de follicular arrest [31, 44] .
Ainsi, les taux plasmatiques élevés d’AMH étant inversement
corrélés à ceux de la FSH, ils pourraient donc être directement
Trouble de la folliculogenèse : liés à l’excès folliculaire. L’AMH serait alors un candidat valable
une conséquence de l’hyperandrogénie pour expliquer l’effet « auto-inhibiteur » de la cohorte folliculaire
conduisant à l’absence de sélection d’un follicule dominant, pro-
intraovarienne bablement par le biais d’une inhibition de l’activité catalytique de
Ce trouble de la folliculogenèse consiste en deux événements l’aromatase [45] . Selon cette hypothèse, la FSH, bien qu’en concen-
physiopathologiques distincts qui sont, d’une part, l’excès de tration plasmatique normale au cours de la phase folliculaire dans
croissance folliculaire précoce et, d’autre part, le défaut de sélec- le SOPMK [46, 47] , ne serait pas en mesure d’induire une diminution
tion du follicule dominant ou follicular arrest [29] . suffisante de l’AMH pour permettre à l’aromatase de s’exprimer,
et donc de synthétiser les quantités d’estrogènes nécessaires pour
induire la fermeture de fenêtre de FSH, et donc permettre le recru-
Excès de follicules en croissance tement du follicule dominant (Fig. 1). Cette hyperexpression de
Dans le SOPMK, les ovaires sont constitués d’un pool anorma- l’AMH semble s’intégrer en réalité dans une véritable dysrégula-
lement riche en follicules des classes 1 à 5 [30] . Les androgènes tion intrinsèque des cellules de la granulosa qui contribuerait de
ovariens sécrétés par les cellules thécales sont actuellement dési- façon majeure à un processus de maturation folliculaire global
gnés comme les principaux responsables de ce phénomène d’excès défectueux [48, 49] .
folliculaire, probablement par un effet trophique in situ. Plusieurs Au total, l’absence d’élévation intercyclique de la FSH, perpétrée
arguments viennent étayer cette hypothèse. Tout d’abord, il existe par l’anovulation et donc l’absence de lutéolyse, et surtout la pré-
une corrélation positive entre le nombre de follicules de 2 à 5 mm sence d’inhibiteurs de l’action de la FSH, comme l’AMH, seraient
en échographie et les taux plasmatiques d’androgènes ovariens ainsi les déterminants du follicular arrest. Ce processus physiopa-
chez les femmes ayant un SOPMK [31] . De plus, l’administration thologique conduirait au fil du temps à une accumulation des
d’androgènes à fortes doses chez des femelles animales (brebis, follicules sélectionnables au sein du parenchyme ovarien, don-
guenons) induisent un aspect multifolliculaire des ovaires [32] . nant aux ovaires polymicrokystiques leur aspect caractéristique
De même, dans l’espèce humaine, il est observé une augmen- en échographie [50] .
tation importante du nombre de follicules antraux à la suite de
l’administration régulière d’androgènes chez les femmes trans-
sexuelles [33] . Enfin, un phénomène d’excès folliculaire similaire L’ovocyte, un acteur dans la physiopathologie
peut également se rencontrer dans les autres pathologies endocri- du SOPMK ?
niennes responsables d’une élévation des androgènes circulants
(bloc enzymatique surrénalien en 21␣-hydroxylase, tumeurs L’ovocyte pourrait lui aussi être un acteur potentiel du trouble
ovariennes ou surrénaliennes androgénosécrétantes et hypercor- global de la folliculogenèse du SOPMK. Ainsi, il a été mis en évi-
ticismes) [34] . C’est d’ailleurs pour cette raison que ces pathologies dence une diminution de l’expression du gène codant le GDF-9

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(growth differentiation factor 9) au sein des ovocytes issus de Hyperandrogénie


SOPMK [51] . Or, ce facteur de croissance, en agissant au niveau
des cellules de la granulosa, jouerait un rôle capital dans la transi- Hyperandrogénie clinique
tion follicule primaire/follicule préantral. Néanmoins, il n’existe L’excès d’androgène se manifeste cliniquement principalement
pour le moment aucune étude permettant de dire si ce défaut par un hirsutisme. Il correspond à une pilosité excessive, faite de
d’expression de GDF-9 par les ovocytes participe réellement aux poils durs et pigmentés, développée dans des territoires masculins
troubles de la folliculogenèse observés dans le SOPMK ou s’il n’est ou « zones androgénodépendantes » que sont le visage, le thorax,
en réalité qu’un épiphénomène au sein des autres anomalies fol- le dos, la ligne blanche, les creux inguinaux, les faces internes
liculaires. et postérieures des cuisses. Il est évalué par le score de Ferriman
et Gallwey [53] et est considéré comme pathologique lorsqu’il est
supérieur à 6 (dans sa forme modifiée à 9 items) (Fig. 2). Son
 Diagnostic du SOPMK évaluation reste néanmoins subjective.
Les autres signes cliniques de l’hyperandrogénie sont l’acné, la
La définition des critères diagnostiques du SOPMK commu- séborrhée et l’alopécie androgénique. L’acné reste un symptôme
nément utilisée est celle du consensus de Rotterdam établie en relativement banal, surtout chez l’adolescente et la jeune femme.
2003 par les un groupe d’experts de l’ESHRE (European Society of Le fait qu’elle soit un marqueur potentiel d’hyperandrogénie est
Human Reproduction and Embryology) et de l’ASRM (American encore conflictuel dans la littérature. Pour entrer dans cette défini-
Society of Reproductive Medicine) (Tableau 1) [3] . Plusieurs phé- tion, elle doit être inflammatoire, sévère, à topographie masculine
notypes de SOPMK peuvent être ainsi décrits (Tableau 2) [52] . Ce et toucher au moins deux sites différents.
diagnostic reste un diagnostic d’élimination et n’est posé qu’après L’alopécie androgénique peut varier de l’aspect clairsemé du
exclusion des autres étiologies d’hyperandrogénie et de troubles vertex à la calvitie complète.
du cycle (Tableau 3).
Hyperandrogénie biologique
Oligoanovulation Le marqueur biologique d’hyperandrogénie le plus utilisé est
le dosage de la testostérone totale. Néanmoins, sa sensibilité
Elle se manifeste par des troubles du cycle menstruel. Il s’agit est faible avec 20 à 60 % de faux négatifs [55] . Le dosage de
le plus souvent de cycles longs (35 à 45 j) ou de spaniomé- testostérone libre semble être l’indicateur d’hyperandrogénie le
norrhée (cycles de 45 à 90 j), voire d’aménorrhée secondaire plus sensible mais son dosage direct n’est envisageable qu’avec
(au moins 3 mois sans épisode menstruel). Ce trouble peut être des méthodes très performantes comme la LCMS (chromato-
d’installation précoce, dès les premiers cycles, voire même sous graphie en phase liquide – spectrométrie de masse) ou les
forme d’aménorrhée primaire. L’ancienneté du trouble menstruel dosages par méthodes immunologiques couplés à une extrac-
est l’une des caractéristiques du diagnostic de SOPMK. tion/chromatographie [14, 56] . L’indice de testostérone libre peut
Les troubles du cycle sont dans la grande majorité des cas également être calculé avec la formule suivante : testostérone
corrigés artificiellement par une prise cyclique de dix jours de totale / SHBG × 100. La delta-4-androsténédione (androgène
dydrogestérone (test au progestatif positif). mixte sécrété à la fois par la zone réticulée de la glande corti-
cosurrénale et par les cellules de la thèque interne des follicules
ovariens) pourrait être également un bon marqueur biologique
Non SOPMK de l’hyperandrogénie ovarienne mais aussi du risque métabolique
FSH FSH
chez les patientes ayant un SOPMK [57] .

E2 E2 Critères échographiques du SOPMK


ERβ ERβ Les critères échographiques du SOPMK définis par le consen-
sus de Rotterdam en 2003 sont une augmentation du volume
AMH AMH

Tableau 1.
Critères diagnostiques du syndrome des ovaires polymicrokystiques selon
FSH
le consensus de Rotterdam (2003) a .
2 critères parmi les 3 suivants :
Troubles du cycle : cycles longs, oligo-spanio-ménorrhée, aménorrhée
E2
SOPMK Follicular arrest Hyperandrogénie
ERβ Clinique (hirsutisme, acné, alopécie) et/ou biologique (augmentation
modérée de la testostéronémie)
AMH Aspect d’ovaire polymicrokystique en échographie pelvienne : volume
augmenté (supérieur à 10 ml) et/ou excès de follicules de 2 à 9 mm
Petit follicule antral Grand follicule antral
a
Figure 1. Implication de l’hormone antimüllérienne (AMH) dans le Après élimination des diagnostics différentiels : bloc en 21-hydroxylase à
révélation tardive, hyperprolactinémies, autres anovulations hypothalamohy-
follicular arrest (d’après [48] ). SOPMK : syndrome des ovaires polymicro- pophysaires (dont les anovulations hypothalamiques fonctionnelles), tumeurs
kystiques ; FSH : hormone folliculostimulante ; E2 : estradiol. ovariennes ou surénaliennes androgénosécrétantes, syndromes de Cushing, etc.

Tableau 2.
Les quatre différents phénotypes de syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK).
Anovulation/ dysovulation ? Hyperandrogénie OPK échographique ?
Clinique et/ou biologique ?
Phénotype A Oui Oui Oui
Phénotype B Oui Oui Non
Phénotype C Non Oui Oui
Phénotype D Oui Non Oui

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Tableau 3.
Diagnostics différentiels du syndrome des ovaires polymicrokystiques.
Pathologies concernées Trouble du cycle ? Hyperandrogénie Autres éléments cliniques Diagnostic biologique
clinique ? évocateurs
Hyperprolactinémies Oui Oui, parfois Galactorrhée associée Prolactine élevée (sur au
(hyperandrogénie très moins deux dosages)
modérée inconstante) Estradiol et LH souvent
abaissés
Aménorrhées Oui Non Contexte de déficit énergétique Estradiol bas et LH basse
hypothalamiques (restriction alimentaire et/ou mais FSH normale
fonctionnelles exercice physique intensif) Prolactine normale
Signes d’hypométabolisme
(érythrocyanose des extrémités,
lanugo, etc.)
Autres déficits Oui Non Notion d’impubérisme total ou Estradiol, LH ± FSH sont
gonadotropes (congénitaux partiel ou d’aménorrhée primaire abaissés
ou acquis) en cas de déficit gonadotrope Prolactine normale
congénital
Syndrome tumoral hypophysaire
(céphalées, diplopie,
hémianopsies ou quadranopsies,
etc.) en cas de déficit gonadotrope
acquis tumoral
Insuffisance ovarienne Oui (oligoaménorrhée Non Présence de signes FSH > 25 UI/l sur au moins
prématurée évoluant depuis au moins d’hypoestrogénie : bouffées deux prélèvements à au
4 mois) vasomotrices, sécheresse vaginale, moins 4 semaines
arthralgies, troubles de l’humeur d’intervalle
et de la libido, etc. E2 le plus souvent abaissé,
voire indosable
AMH abaissée, voire
indosable
Déficit en 21-hydroxylase à Oui, parfois (inconstant) Oui (acné, hirsutisme) Pseudopuberté précoce possible 17-OH-P > 10 ng/ml entre
révélation tardive (ou mais inconstante j2 et j5 ou 17-OH-P
hyperplasie congénitale > 10 ng/ml après test au
des surrénales de forme Synacthène® si le taux de
non classique) 17 OH-P est compris entre
2 et 10 ng/ml entre j2 et j5
Hypercorticismes Oui, parfois (inconstant) Oui, fréquemment (acné, Obésité avec répartition Cortisol libre urinaire des
hirsutisme) faciotronculaire des graisses, 24 h augmenté
buffalo-neck, vergetures
abdominales et thoraciques larges
et pourpres, fragilité cutanée et
capillaire, érythrose faciale ou
encore HTA, etc.
Tumeurs ovariennes Oui, parfois (inconstant) Oui et possiblement Présence de signes de virilisation : Testostérone très
androgénosécrétantes associée à des signes de clitoromégalie, raucité de la voix, augmentée
virilisation morphotype androïde,
micromastie, hypertrophie
musculaire, apparition de golfes
frontaux, etc.
Tumeurs surrénaliennes Oui, parfois (inconstant) Oui et possiblement Présence de signes de virilisation : DHAS très augmenté
androgénosécrétantes associée à des signes de clitoromégalie, raucité de la voix,
virilisation morphotype androïde,
micromastie, hypertrophie
musculaire, apparition de golfes
frontaux, etc.

LH : luteinizing hormone ; FSH : hormone folliculostimulante ; E2 : estradiol ; AMH : hormone antimüllérienne ; 17OH-P : 17 hydroxyprogestérone ; HTA : hypertension
artérielle ; DHAS : sulfate de déhydroépiandrostérone.

ovarien (soit volume ≥ 10 cm3 /ovaire, correspondant à une sur- utilise des sondes endocavitaires dont la fréquence est supérieure
face ≥ 5,5 cm2 /ovaire) et/ou une échostructure contenant plus ou égale à 8 MHz [14] .
de 12 images anéchogènes (follicules) de 2 à 9 mm par ovaire La réalisation d’une échographie pelvienne de qualité n’étant
(Fig. 1) [6, 58, 59] . La qualité de l’appareillage échographique ne pas toujours possible, le dosage de l’AMH, qui est un marqueur
fait qu’augmenter avec une distinction de plus en plus nette des du nombre de petits follicules antraux ovariens, pourrait donc
follicules de très petite taille. Elle soulève le problème de la réac- être un examen biologique pertinent [49, 63, 64] . Là encore, la limite
tualisation du seuil pathologique du nombre de follicules antraux supérieure du taux d’AMH au-delà duquel on peut suspecter
pour définir un ovaire polykystique échographique [60] . Avec les la présence d’ovaires polykystiques dépend de la sensibilité de
appareils les plus récents (sondes endovaginales de haute fré- la technique de dosage utilisé. Par exemple, dans notre expé-
quence [c’est-à-dire ≥ 8 MHz] et haute résolution) (Fig. 3), le rience, la valeur seuil de 35 pmol/l (5 ng/ml) donnait un bon
seuil serait désormais fixé à 19 [61] , voire à 25 microfollicules compromis entre sensibilité et spécificité pour distinguer les
par ovaire [62] , pour parler d’ovaires polymicrokystiques échogra- femmes adultes avec SOPMK des femmes adultes sans SOPKM
phiques. La conférence de consensus internationale de 2018 a avec une méthode de dosage semi-automatisé [65] . En revanche,
finalement fixé le seuil à 20 microfollicules par ovaire lorsque l’on en utilisant une technique de dosage automatisée (plus sensible,

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Figure 2. Score de Ferriman et Gallwey (d’après [54] ).

très utile dans les situations où l’échographie pelvienne n’est pas


ou peu contributive. Pour les équipes qui utilisent un dosage
d’AMH dans le diagnostic du SOPMK, il est recommandé d’utiliser
toujours la même technique de dosage et de définir avec une
méthodologie un « seuil ». La généralisation des dosages auto-
matisés, qui sont plus reproductibles, permettra peut-être un jour
d’utiliser ce marqueur biologique dans le diagnostic du SOPMK.

Causes iatrogènes de SOPMK


Elles seront suspectées dès l’interrogatoire. En effet, l’utilisation
de stéroïdes anabolisants, de certains progestatifs de synthèse
ayant des effets androgéniques ou encore de certains neuro-
tropes est susceptible d’induire des tableaux cliniques évocateurs
de SOPMK. Parmi ces derniers, le plus connu est l’acide val-
proïque [66] , actuellement largement utilisé dans le traitement de
l’épilepsie et, plus récemment, dans la prise en charge des dou-
leurs neuropathiques ainsi que dans le traitement de fond de la
migraine.

 Obésité, syndrome métabolique


Figure 3. Aspect échographique d’ovaires polykystiques.
et SOPMK
L’insulinorésistance est fréquemment décrite chez les patientes
présentant un SOPMK. Il est maintenant admis que cette
avec un moindre coefficient de variation), la valeur seuil d’AMH insulinorésistance n’est ni nécessaire ni suffisante à la cons-
est fixée à 30 pmol/l (4,3 ng/ml) [19] . Les experts de la conférence titution du SOPMK mais est un facteur aggravant. En
de consensus internationale de 2018 sur la prise en charge du effet, l’hyperinsulinisme, secondaire à l’insulinorésistance, favo-
SOPMK considèrent, d’une part, que la performance diagnostique rise l’hyperandrogénie par plusieurs mécanismes distincts
des différentes techniques de dosage est encore trop hétérogène (Fig. 4) [20, 21, 23] .
et, d’autre part, qu’aucun seuil consensuel n’est donc validé à ce D’une part, l’insuline agit directement sur les cellules de la
jour [14] . C’est pourquoi le dosage de l’AMH n’est pas officielle- thèque et favorise la synthèse d’androgènes. D’autre part, en
ment recommandé en première intention dans un bilan initial diminuant la synthèse de SHBG par le foie, elle limite la part
de trouble du cycle et/ou d’hyperandrogénie. Il reste néanmoins d’androgènes liés et augmente ainsi la part d’androgènes actifs.

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proliferator-activated receptor γ) ont été décrites [74] . Néanmoins, ces


Modulation de l’hyperandrogénie anomalies moléculaires sont loin d’être retrouvées chez toutes les
ovarienne: rôle de l’insuline femmes ayant un SOPMK avec hyperinsulinisme et il est de plus en
plus admis que l’insulinorésistance dans le SOPMK ne serait fina-
«Amplificateur» Inhibition de la ↑ fraction
lement pas spécifique et que sa physiopathologie serait proche de
d’un SOPMK synthèse de bioactive des
préexistant SHBG androgènes
celle de l’insulinorésistance « commune ».
La recherche de l’insulinorésistance, en dehors des signes
cliniques évocateurs comme l’acanthosis nigricans, secondaire
à l’hyperinsulinisme, ou l’excès de graisse viscérale, n’est pas
↑ insuline aisée. Des méthodes à partir de calculs d’index (homeostasis
model assessment [HOMA], quantitative insulin sensitivity check
[Quicky]) ont été décrites mais, en pratique, le rapport glycé-
Inhibition de la mie (mg/dl)/insulinémie (␮U/ml) à jeun est le critère le plus
Stimule la
synthèse simple, offrant de bonnes sensibilité et spécificité pour évaluer
sécrétion de LH
d’IGFBP-1 l’insulinorésistance chez les femmes avec un SOPMK. L’analyse de
Stimule les différents modèles mathématiques a montré que les autres tests
cellules d’évaluation de l’insulinorésistance utilisables en pratique cou-
thécales rante étaient plus difficiles à interpréter chez les patientes obèses
et probablement moins fiables que ce simple rapport [75] . Une
valeur du rapport glycémie à jeun (mg/dl)/insulinémie (␮U/ml)
inférieure à 4,5 signerait la présence d’une insulinorésistance.
Excès d’androgènes ovariens Néanmoins, ce chiffre est à prendre avec précaution car il dépend
Figure 4. Mécanismes impliqués dans l’amplification de l’hyperand- de la méthode de dosage de l’insuline et de la population dans
rogénie d’origine ovarienne secondaire à l’hyperinsulinisme (lié à laquelle il a été validé. Le dosage de la SHBG, dont le taux est
l’insulinorésistance). SHBG : sex hormone-binding globulin ; SOPMK : abaissé en cas d’hyperinsulinisme (inhibition de sa biosynthèse
syndrome des ovaires polymicrokystiques ; IGFBP-1 : insulin-like growth hépatique), est également un bon marqueur d’insulinorésistance,
factor-binding protein 1 ; LH : luteinizing hormone. d’utilisation plus aisée en pratique clinique [76, 77] . Il convient
néanmoins d’éliminer d’autres situations cliniques associées
(dysthyroïdies, prise d’estrogènes exogènes, etc.) qui peuvent éga-
lement moduler la biosynthèse et la sécrétion de la SHBG.
Enfin, au niveau central, l’hyperinsulinémie pourrait être impli- La recherche d’une insulinorésistance, voire d’un véritable syn-
quée dans la dysrégulation de la LH qui agit elle aussi sur les drome métabolique, devrait ainsi concerner toute patiente ayant
cellules de la thèque. un SOPMK, a fortiori en cas d’IMC supérieur à 25 kg/m2 . Le bilan
L’hyperinsulinisme est corrélé bien sûr à l’obésité mais surtout à métabolique proposé devrait ainsi idéalement inclure [14, 67] :
l’obésité abdominale. La prévalence du surpoids (indice de masse • la mesure du tour de taille ;
corporelle [IMC] de 25 à 30 kg/m2 ) et de l’obésité (IMC > 30 kg/m2 ) • la mesure de la pression artérielle ;
chez les femmes présentant un SOPMK est très variable d’un pays • un bilan lipidique complet avec dosages du HDL [high density
à l’autre. Par exemple, au Royaume-Uni, 90 % des femmes présen- lipoprotein]-cholestérol et des triglycérides ;
tant un SOPMK ont un IMC supérieur à 25 kg/m2 alors qu’elles • une glycémie à jeun ;
ne sont que 20 % en Chine. La plus forte prévalence d’obésité • une hyperglycémie provoquée par voie orale (HPGO) avec 75 g
chez les femmes présentant un SOPMK est rapportée aux États- de glucose en cas d’IMC supérieur à 25 kg/m2 ;
Unis (61 %) et en Australie (76 %) [67] . Par rapport à des témoins • éventuellement un dosage de l’insulinémie à jeun et/ou le
de même poids, les femmes atteintes d’un SOPMK sont plus à dosage de la SHBG (+TSH).
même de présenter une obésité abdominale, directement corrélée Les critères diagnostiques du syndrome métabolique sont réper-
à l’insulinorésistance [68] . Ainsi, la mesure du tour de taille, directe- toriés dans le Tableau 4 [78] :
ment lié à l’obésité viscérale, est un élément précieux et facilement
mesurable pour évaluer le risque de maladie métabolique. Un tour
de taille supérieur à 80 cm chez la femme, en Europe, définit
l’excès de graisse viscérale. Enfin, comme cela est détaillé dans
 Prise en charge du SOPMK
le chapitre consacré aux conséquences à long terme du SOPMK,
les femmes de poids normal atteintes d’un SOPMK sont plus insu-
Prise en charge de l’hyperandrogénie liée
linorésistantes que des femmes de poids normal n’ayant pas de au SOPMK
SOPMK et l’obésité amplifie encore davantage ce trouble de la
tolérance glucidique chez les femmes ayant un SOPMK [69, 70] .
Traitements antiandrogéniques
La physiopathologie de l’hyperinsulinisme associé au SOPMK Le choix de l’hormonothérapie dépend des symptômes
pourrait être due à un défaut de transduction du signal après d’hyperandrogénie.
liaison de l’insuline sur son récepteur. Une hyperphosphoryla- Le traitement de première intention d’une acné ou d’un hir-
tion basale des résidus sérines de la sous-unité ␤ du récepteur de sutisme minime consiste en l’administration de contraceptifs
l’insuline et de l’IRS, substrat du récepteur de l’insuline (Fig. 5), estroprogestatifs inhibant le fonctionnement ovarien [8] . Ils vont
serait responsable d’une diminution de l’activité métabolique nor- ainsi diminuer les taux circulants de testostérone libre [79] par
malement induite par la liaison de l’insuline à son récepteur [72, 73] deux mécanismes : action antigonadotrope contribuant à un
dans les cellules musculaires squelettiques. En effet, cette hyper- freinage de la sécrétion des androgènes ovariens et action hépa-
phosphorylation résulterait en une diminution de l’activation de tique des estrogènes contribuant à une augmentation du taux
la PI3-kinase médiée par l’insuline, PI3-kinase qui est à l’origine de SHBG. En théorie, tous les estroprogestatifs sont susceptibles
de toute la cascade d’actions métaboliques (captation du glucose d’exercer un effet favorable sur l’acné. En pratique, les associa-
par la cellule, synthèse acides gras, etc.) au sein de la cellule. tions estroprogestatives de dernière génération contenant des
D’autres anomalies de la transduction du signal « en aval » du progestatifs peu ou non androgéniques (comme le désogestrel ou
récepteur de l’insuline dans les cellules musculaires squelettiques le gestodène), voire antiandrogéniques (comme le norgestimate,
ont été proposées comme étant des mécanismes physiopatholo- l’acétate de cyprotérone, le diénogest, la drospirénone ou l’acétate
giques spécifiques au SOPMK : hyperactivation constitutive de la de chlormadinone), seraient théoriquement plus adaptées. En
voie mitogénique ERK/MAPK qui contribue à la phosphorylation France, seules deux associations estroprogestatives contraceptives
excessive de l’IRS-1 ou encore phosphorylation des serines, ayant ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) également
une action activatrice, sur l’enzyme P450C17 [71] . Dans le tissu dans le traitement de l’acné : association triphasique contenant
adipeux, des altérations du récepteur nucléaire PPAR-␥ (peroxisome 35 ␮g d’éthinylestradiol (EE) et du norgestimate et l’association

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Syndrome des ovaires polymicrokystiques  145-A-10

Insuline

Glucose

Récepteur membranaire
S S de I’insuline
S–S S–S

Membrane
SOPMK cytoplasmique
Sérine-kinase des cellulaires
musculaires
Y striées
S P –
Y

Y
PI3K P450c17
IRS-2 IRS-1 S P –

S P –
Synthèse glycogène

Synthèse d’acides gras ERK/MAPK

Expression de gènes, action anti-


apoptotique, autres actions
métaboliques, etc.

↓ Voie métabolique ↑ Voie métabolique

Figure 5. Physiopathologie de l’insulinorésistance associée au syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) (d’après [71] ). Y : tyrosine ; S : sérine ;
S-S : pont disulfure ; P : phosphate.

monophasique contenant 30 ␮g d’EE et 2 mg de diénogest. Tableau 4.


L’association monophasique 35 ␮g EE + 2 mg d’acétate de cyproté- Critères diagnostiques du syndrome métabolique a .
rone n’a que l’AMM dans le traitement de l’acné en France (mais Répartition androïde des Tour de taille > 80 cm
pas en contraception). Par ailleurs, les contraceptions estropro- graisses
gestatives auraient une certaine efficacité dans la prise en charge Pression artérielle > 13/8,5 cmHg
des hirsutismes minimes à modérés [80] . En raison du risque car-
Triglycérides > 1,5 g/l
diovasculaire (risque thrombotique artériel et risque d’accident
thromboembolique veineux) inhérent à l’utilisation des contra- HDL-cholestérol < 0,5 g/l
ceptions estroprogestatives (même s’il est très faible en valeur Intolérance aux hydrates de Glycémie à jeun > 1 g/l ; diabète
absolue), il est impératif de respecter les contre-indications habi- carbone, voire diabète de type 2 de type 2
tuelles, notamment chez une patiente ayant un SOPMK avec HPGO à 75 g de glucose :
syndrome métabolique associé [81] . - glycémie à 2 h entre 1,4 et
Lorsqu’il s’agit d’un hirsutisme modéré à sévère ou d’une acné 1,9 g/l : intolérance aux hydrates
résistante aux estroprogestatifs, il convient d’utiliser spécifique- de carbone
ment des traitements antiandrogènes. L’acétate de cyprotérone - glycémie à 2 h > 2 g/l : diabète
est le principal traitement antiandrogène utilisé en France en cas type 2
d’hirsutisme avéré [82] . C’est un progestatif doté d’un effet anti- HDL : high density lipoprotein ; HPGO : hyperglycémie provoquée par voie orale.
gonadotrope puissant et d’un effet antiandrogène par inhibition a
Répartition androïde des graisses (tour de taille > 80 cm) obligatoire puis au
de la liaison de la DHT à son récepteur mais aussi par inhibition moins 2 critères sur les 4 restants pour définir le syndrome métabolique.
partielle des enzymes de la stéroïdogenèse surrénalienne impli-
quées dans la synthèse des androgènes surrénaliens par la zone induits par l’effet freinateur puissant de ce progestatif sur l’axe
réticulée [79] . Les premiers effets se manifestent sur l’acné et la gonadotrope. La tolérance métabolique de ce schéma est satis-
séborrhée en trois mois, suivis de ceux, plus lents, sur l’hirsutisme faisante [83] . L’intérêt d’administrer le 17␤-estradiol par voie
en six mois. Pris 20 jours par mois à la dose de 50 mg par jour, extraorale est de limiter le risque thromboembolique veineux
ce progestatif est antigonadotrope, et donc contraceptif, dès le en shuntant l’effet de premier passage hépatique des estrogènes.
premier cycle. Il convient de l’associer simultanément au 17␤- Cette voie d’administration est donc recommandée chez les
estradiol en comprimé, gel ou patch (dose journalière équivalant patientes présentant des facteurs de risque thromboembolique
à environ 2 mg/j) afin d’éviter des métrorragies par atrophie endo- comme l’obésité. Un minimum de neuf à 12 mois est nécessaire
métriale et de limiter les signes fonctionnels d’hypoestrogénie pour une bonne efficacité. Au bout de quelques années, le relais

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145-A-10  Syndrome des ovaires polymicrokystiques

peut ensuite être pris par un estroprogestatif contenant un pro- la coprescription d’une contraception efficace en raison du risque
gestatif antiandrogénique. Une utilisation au-delà de cinq ans tératogène majeur de cette molécule.
pourrait justifier un avis spécialisé en raison d’un hypothétique
risque de méningiome en cas d’utilisation prolongée (plus de 5 à
10 ans) d’acétate de cyprotérone à une dose journalière d’au moins Prise en charge de l’anovulation liée
25 mg [84] . Néanmoins, jusqu’en 2018, cette donnée restait encore au SOPMK
controversée [85] . En France, depuis l’été 2018, l’acétate de cypro-
On ne peut plus maintenant envisager l’induction
térone fait l’objet d’une surveillance particulière des autorités de
de l’ovulation sans évoquer la réduction associée de
santé, avec des recommandations très strictes encadrant la pres-
l’insulinorésistance, notamment en raison des pathologies
cription et la surveillance de ce traitement. En effet, d’après les
obstétricales qu’elle peut engendrer (fausses couches spontanées
données préliminaires d’une étude française issues des données
[FCS], diabète gestationnel, pathologies vasculoplacentaires, etc.).
du Conservatoire national des arts et métiers (étude à ce jour non
La seule prévention efficace repose donc sur l’amaigrissement
publiée), l’utilisation prolongée d’acétate de cyprotérone à des
préalable lorsque la patiente est en surpoids.
doses d’au moins 25 mg par jour serait associée à une augmenta-
Lorsqu’on cherche à induire l’ovulation chez une patiente ayant
tion du risque de développer des méningiomes (une forte relation
un SOPMK, il faut utiliser une dose de FSH qui soit suffisante
dose effet est observée : le risque de survenue de méningiome
pour être au-dessus du seuil de réponse et vaincre les effets anti-
serait multiplié par 20 au-delà d’une dose cumulée de 60 000 mg,
FSH locaux, mais qui ne doit pas être trop élevée afin d’éviter
ce qui correspond à une dose de 50 mg/j pendant cinq ans ou
l’hyperstimulation ovarienne ou les grossesses multiples. Le bilan
à une dose de 25 mg/j pendant 10 ans). Ainsi, l’Agence natio-
d’infécondité du couple est un préalable indispensable pour élimi-
nale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)
ner une autre étiologie d’infertilité associée (masculine ou tubaire)
exige depuis le mois de décembre 2018 une information claire
qui modifierait la prise en charge du couple en imposant d’emblée
suivie de la signature d’un consentement par la patiente et le pres-
le recours aux techniques d’assistance médicale à la procréa-
cripteur. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
tion (AMP) : inséminations intra-utérines ou fécondation in vitro
doit être pratiquée avant l’initiation, puis au bout de cinq ans
(FIV), avec ou sans micro-injection intracytoplasmique de sper-
d’utilisation. Si le traitement est poursuivi au-delà de cinq ans, des
matozoïdes (ICSI). Pour rappel, près d’un tiers des infécondités
IRM cérébrales devront être réalisées tous les deux ans. Rappelons
du couple sont mixtes (à la fois une cause féminine et une cause
néanmoins que :
masculine).
• l’incidence des méningiomes dans la population générale est
La prise en charge de l’anovulation chez une patiente atteinte
de 8/100 000 femmes-année ;
d’un SOPMK suit maintenant une stratégie bien codifiée depuis
• les méningiomes sont dans l’immense majorité des cas bénins ;
la conférence de consensus de Thessalonique publiée en 2008 [15] ,
• les méningiomes diagnostiqués chez les femmes bénéficiant
réactualisée en 2016 par Balen et al. [16] .
d’un traitement par acétate de cyprotérone régressent signifi-
cativement à l’arrêt du traitement et dans la grande majorité
des cas ne nécessitent qu’une surveillance par imagerie.
Antiestrogènes
La spironolactone est utilisée surtout aux États-Unis pour son Le citrate de clomifène est l’inducteur d’ovulation à utili-
action antiandrogène due, d’une part, à l’inhibition de la bio- ser en première intention en France. Son effet antiestrogène
synthèse de la testostérone et, d’autre part, à l’inhibition de la lève le phénomène de rétroaction négative sur l’axe gonado-
liaison de la dihydroxytestostérone (DHT) aux récepteurs aux trope, rétablissant artificiellement la fenêtre intercyclique de FSH.
androgènes [82, 86] . Elle est efficace pour des posologies de 100 à Cependant, il peut aussi entraîner un effet antiestrogénique
200 mg par jour. Elle a peu d’effet antigonadotrope et n’est donc néfaste sur l’endomètre et la glaire. Il s’administre en brève
pas contraceptive. De ce fait, et en raison des troubles du cycle fré- séquence de cinq jours, initiée entre le premier ou le troisième
quemment induits par ce traitement, il est nécessaire de l’associer jour du cycle. La posologie est augmentée par paliers progres-
à un estroprogestatif ou à un progestatif. En France, la spironolac- sifs de 50 mg par jour, en commençant prudemment le premier
tone n’a pas d’AMM pour la prise en charge des hyperandrogénies. cycle à un comprimé de 50 mg par jour, afin de déterminer le
Une surveillance du ionogramme pour dépister une éventuelle seuil de sensibilité propre à chaque patiente. Un monitorage écho-
hyperkaliémie est recommandée [82] . graphique de la croissance folliculaire indiquant le nombre et la
Les autres antiandrogènes sont représentés par le flutamide taille des follicules dominants ainsi que l’épaisseur endométriale
(inhibiteur de la fixation des androgènes à leurs récepteurs) et est fortement recommandée, au minimum lors du premier cycle
le finastéride (inhibiteur de la 5␣-réductase de type 2 responsable de traitement mais au mieux lors de chaque cycle d’induction
de la transformation périphérique de la testostérone en dihydro- d’ovulation (il existe un certain degré de variabilité de réponse
testostérone). Ils n’ont également pas d’AMM en France en tant d’un cycle à l’autre, notamment en raison d’un probable effet
que traitement antiandrogène chez la femme. Ils sont utilisés dans rémanent de cette molécule). Le taux cumulatif de grossesses après
certains pays en association avec un estroprogestatif ou à un pro- six cycles ovulatoires de citrate de clomiphène serait comparable
gestatif avec une efficacité certaine [86] . à celui de la population générale des femmes normo-ovulantes
(environ 60 % à 6 mois) [88, 89] .
En cas de développement insuffisant de l’endomètre (inférieur
Traitements cosmétiques et dermatologiques à 6 mm en phase périovulatoire) malgré une réponse folliculaire
On utilise soit une technique de décoloration, soit une satisfaisante, il est recommandé de ne pas poursuivre le citrate
technique d’épilation par méthode d’arrachage physique ou chi- de clomifène lors du cycle suivant. En effet, cette croissance
mique. Les méthodes d’épilation électrique ou au laser sont endométriale insuffisante peut être la conséquence d’un climat
à recommander car elles permettent d’éliminer définitivement antiestrogénique trop important qui risque de limiter les chances
le follicule pilosébacé. L’efficacité du traitement par laser est de grossesse. Un traitement de deuxième intention est donc ins-
remarquable mais son utilisation dans l’arsenal thérapeutique est titué en relais, classiquement une induction de l’ovulation par
limitée par son coût et l’absence de remboursement par la Sécurité gonadotrophines.
sociale. La résistance au citrate de clomifène demeure un concept flou
L’éflornithine est le premier topique ralentissant la croissance et mal expliqué. Elle peut être définie par l’absence de réponse à la
du poil. Son utilisation se limite au visage et s’envisage surtout posologie de 150 mg par jour pendant cinq jours [90] . La résistance
en association avec une méthode épilatoire [87] . L’efficacité de ce au traitement n’est pas liée à un défaut de réponse hypotha-
traitement reste très modérée [86] . lamohypophysaire, mais refléterait, au contraire, une résistance
Les traitements antiacnéiques classiques sont également une ovarienne à la FSH endogène et probablement un trouble plus
arme thérapeutique utile en utilisant soit un traitement local (par profond de la folliculogenèse.
peroxyde de benzoyle ou antibiotiques en gel), soit une antibio- Le létrozole est un inhibiteur de l’aromatase qui n’a pas d’AMM
thérapie générale par cyclines, voire le recours à l’isorétinoïde dans en France en tant qu’inducteur de l’ovulation. Il s’administre de
les formes les plus sévères [86] . L’utilisation de cette dernière impose la même façon que le citrate de clomiphène (2,5 à 5 mg par

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Syndrome des ovaires polymicrokystiques  145-A-10

Déclenchement 1 ou 2
si 1 ou 2 follicules
1 ou 2 follicules > 10 mm
follicules dominants Déclenchement
> 10 mm ≥ 17 mm si 1 ou 2
follicules
dominants
≥ 17 mm

100 ou 150 100–150


unités/jour unités/jour
75 ou 112,5 75 ou 112,5
50 ou 75 unités/jour unités/jour 50 ou 75
unités/jour
unités/jour

14 jours 7 jours
3–5 jours 3 jours
Figure 6. Protocole d’induction d’ovulation step-up low-dose par
l’hormone folliculostimulante.
Figure 7. Protocole d’induction d’ovulation step-down low-dose par
l’hormone folliculostimulante.
prise pendant 5 j) et impose le même monitorage échographique.
L’inhibition de l’aromatase dans les tissus périphériques provoque Le protocole step-up low-dose (également appelé step-up chronic
une chute de l’estradiolémie qui va elle-même induire une levée low-dose) est le plus prescrit actuellement en cas de SOPMK (Fig. 6) :
du rétrocontrôle négatif sur l’axe gonadotrope, et donc une aug- la stimulation débute avec une dose standard de 50 à 75 UI de
mentation de la sécrétion de gonadotrophines hypophysaires [91] . FSH. En fait, le choix de la dose initiale en fonction du poids est
La méta-analyse de la Cochrane Database conclut à une supério- fondamental dans le SOPMK. Du fait de la forte prévalence de
rité modérée mais significative du létrozole par rapport au citrate l’obésité dans ce syndrome, le volume de distribution s’en trouve
de clomiphène en termes de taux de grossesse (odds ratio [OR] : souvent augmenté, diminuant ainsi la concentration effective de
1,56 ; IC [intervalle de confiance] 95 % : 1,37–1,78) et de taux FSH (et inversement en cas de patiente maigre). Il est fondamen-
de naissances (OR : 1.68 ; IC 95 % : 1,42–1,99) [92] . Selon Gadalla tal de maintenir cette dose pendant 14 jours. À l’issue de ce délai,
et al. [93] , cette supériorité d’efficacité ne s’expliquerait pas par en l’absence de réponse (pas de follicule de plus de 10 mm et/ou
de meilleurs taux d’ovulation chez les patientes sous létrozole, estradiolémie < 100 pg/ml), la dose est augmentée de moitié par
mais plutôt par un moindre impact délétère antiestrogénique sur paliers de sept jours. En revanche, en cas d’émergence d’un folli-
l’endomètre que le citrate de clomiphène. cule de plus de 10 mm et/ou d’estradiolémie supérieure ou égale
Ainsi, selon les dernières recommandations internationales de à 100 pg/ml, la dose n’est pas modifiée jusqu’au déclenchement
2018 [14] , le létrozole devrait être le traitement de première inten- de l’ovulation, lorsque le follicule dominant atteint 17 mm. Pour
tion pour l’induction d’ovulation simple des femmes présentant limiter le risque de grossesses multiples, l’annulation du cycle est
un SOPMK dans les pays où il est disponible. Le citrate de clomi- impérative s’il y a présence de plus d’un follicule dominant. Les
phène serait à proposer plutôt dans les situations où l’utilisation résultats de ce protocole sont excellents, avec 70 % d’ovulation (le
du létrozole n’est soit pas possible (non disponible ou pas d’AMM plus souvent monofolliculaire) et 50 % de grossesse à six mois. Le
dans cette indication, comme en France), soit considérée comme premier cycle d’induction peut parfois être très long car il cherche
trop onéreuse. surtout à déterminer la dose seuil de FSH qui permet une réponse
Les données disponibles concernant un éventuel risque térato- monofolliculaire. Lors des cycles suivants, une fois que cette dose
gène du létrozole ou du citrate de clomiphène sont à ce jour très seuil a été déterminée, la durée de stimulation est théoriquement
rassurantes [94] . plus courte.
En cas d’échec des antiestrogènes (citrate de clomiphène ou Dans le protocole step-down low-dose (Fig. 7), la stimulation est
létrozole), deux situations sont envisageables [14–16] : débutée par de fortes doses de FSH (entre 100 et 150 UI). Le recru-
• soit le recours aux gonadotrophines injectables ; tement folliculaire est rapide (puisque la dose se situe nettement
• soit le drilling ovarien (DO). au-dessus du seuil) et multifolliculaire en général. La posologie
initiale est maintenue sur une courte période (3 à 5 j), puis dimi-
Gonadotrophines injectables nuée brutalement (idéalement de moitié) tous les trois jours, afin
d’autoriser la maturation d’un seul follicule dominant (en provo-
Elles sont utilisées pour une stimulation simple, avec des
quant en théorie l’atrésie des autres).
rapports sexuels programmés, ou couplées à des inséminations
Les protocoles step-up low-dose et step-down low-dose sont
intra-utérines. Leur utilisation est maintenant très codifiée du
comparables en termes de taux de grossesse mais les ovulations
fait du risque important d’hyperstimulation ovarienne (10 %) et
sont plus volontiers multifolliculaires (68 % versus 32 %) et les
de grossesse multiple (33 %) chez les patientes avec un SOPMK.
hyperréponses plus fréquentes (36 % versus 4,7 %) avec le pro-
La problématique chez la patiente avec un SOPMK repose sur
tocole step-down low-dose [97] . Il n’est donc plus recommandé à
la proximité du seuil de recrutement monofolliculaire de celui
l’heure actuelle [16] .
de l’hyperréponse ovarienne. Les protocoles spécifiques visant à
La durée d’un traitement inducteur par gonadotrophines ne
cibler finement le seuil de recrutement doivent donc impérative-
doit pas dépasser six cycles. Dans ce délai, on obtient une gros-
ment être appliqués aux patientes atteintes du SOPMK.
sesse chez environ 50 % des patientes résistantes au citrate de
L’HMG (human menopausal gonadotropins) n’ayant pas fait la
clomifène. Le soutien de phase lutéale n’est pas nécessaire car la
preuve de sa supériorité dans l’induction d’ovulation [95, 96] ,
sécrétion de LH étant normale en phase lutéale dans le SOPMK,
l’utilisation de FSH seule (recombinante ou urinaire) est recom-
le corps jaune est théoriquement de qualité suffisante.
mandée dans le SOPMK. Il semblerait même, selon certaines
études, que l’utilisation de l’HMG multiplierait par trois le risque
d’hyperréponse ovarienne (OR : 0,33 ; IC 95 % [0,16–0,65]) [96] .
Drilling ovarien
Plus que le type de gonadotrophine, c’est le schéma thérapeutique De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites sous
qui conditionne l’efficacité et la sécurité. cœlioscopie (électrochirurgie, laser, biopsies) puis au cours d’une

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145-A-10  Syndrome des ovaires polymicrokystiques

Tableau 5.
Avantages et inconvénients comparés des inductions d’ovulation par gonadotrophines et du drilling ovarien après échec des antiestrogènes dans le syndrome
des ovaires polymicrokystiques.
Gonadotrophines Drilling ovarien laparoscopique
Protocole step-up low-dose
Avantages Efficacité Pas de risque d’hyperstimulation
Pas de chirurgie Faible risque de grossesse multiple
Bilan anatomique pelvien peropératoire
Inconvénients Risque d’HSO Efficacité modérée (< 50 %)
Risque de grossesse multiple Nécessité d’adjoindre un traitement
Monitorage rapproché et rigoureux inducteur en cas d’échec
Opérateur entraîné
Risques « chirurgical » et anesthésique

HSO : hyperstimulation ovarienne.

fertiloscopie depuis 1999, mais aucune de ces deux voies d’abord liculaire et ovocytaire terminale par un bolus d’analogues de la
n’a fait la preuve de sa supériorité. La technique opératoire GnRH. Cette dernière stratégie permet dans les situations à très
repose sur la multiperforation ovarienne (entre 5 et 10 perfora- haut risque de diminuer considérablement le risque de dévelop-
tions/ovaire à l’aide d’une anse bipolaire de 40 W) et permettrait per un SHO, en particulier si le transfert des embryons est différé
l’obtention d’une ovulation dans 78 % des cas et d’une grossesse (congélation de la cohorte embryonnaire, puis d’organiser les
dans 58 % des cas dans certaines séries [98] . Le mécanisme d’action cycles de transfert d’embryons décongelés) ;
du DO reste à ce jour mal connu. • l’adjonction de metformine au cours du protocole
Les principaux risques sont la perforation digestive (lors de d’hyperstimulation ovarienne contrôlée en vue de FIV ± ICSI
l’utilisation du courant électrique) et les plaies vasculaires, mais peut être discutée pour limiter le risque de SHO, en particulier
ces complications, liées à la cœlioscopie, sont très rares. L’usage si un protocole long avec désensibilisation hypophysaire par
de la fertiloscopie depuis 1999 permet une réduction de la mor- agonistes de la GnRH doit être utilisé. Dans cette dernière
bidité chez des patientes souvent obèses. De plus, en cas d’accès indication, la metformine est débutée en même temps que
ovarien difficile, un DO unilatéral suffit puisque la dernière méta- l’analogue de la GnRH, à une dose de 1000 à 2550 mg/jour, et
analyse sur ce sujet conclut à une efficacité équivalente à celle d’un le traitement est poursuivi jusqu’à la date du test de grossesse
geste bilatéral [99] . En postopératoire, il existe un risque adhéren- (soit 14 j après la ponction ovocytaire) ;
tiel, mais a priori sans conséquences sur la fertilité ultérieure. Il est • la maturation ovocytaire in vitro pour les femmes avec un
toutefois possible de limiter ce risque en utilisant l’énergie bipo- SOPMK ne devrait être proposée que par des unités d’AMP clini-
laire lors de la multiperforation. De plus, la plupart des données cobiologiques ayant une grande expertise dans cette technique
de la littérature indiquent que le DO n’induit pas de diminution très particulière.
significative de la réserve ovarienne et n’expose pas au risque de Les anciennes mesures préventives telles que le coasting (arrêt
survenue d’insuffisance ovarienne prématurée. d’administration des gonadotrophines) exposent à une atrésie
Certains auteurs ont proposé des facteurs prédictifs de réponse folliculaire complète ou à une récupération d’un nombre très
ovarienne : durée d’infertilité courte, âge inférieur à 35 ans, LH insuffisant d’ovocytes matures en FIV, ce qui diminue les chances
élevée (supérieure à 10 UI/l) ou AMH « basse » (aux alentours de de grossesse. La dernière méta-analyse de la Cochrane Database
40 pmol/l). A contrario, un IMC élevé (supérieur à 35) ou un taba- n’arrive pas à conclure en ce qui concerne l’effet préventif du
gisme important (supérieur à 10 cigarettes/j) conduisent souvent coasting vis-à-vis du SHO, probablement par manque d’études
à l’échec du traitement. prospectives contrôlées disponibles [104] . Il semble que celui-ci soit
Le DO permet la restauration d’une ovulation spontanée dans accompagné d’une chute des taux de grossesses lorsqu’il dépasse
50 à 80 % des cas, sans nécessité de prise en charge en AMP immé- quatre jours [105] .
diate. Le temps de conception moyen à l’issue d’un DO est de six Cette stratégie par étapes de l’infertilité par anovulation chez les
mois [100] . En l’absence de grossesse spontanée au terme de six mois patientes présentant un SOPMK avait été validée par Balen et al. [16]
à un an, on a recours à une stimulation par citrate de clomifène ou dans une revue très complète des données de la littérature sur ce
gonadotrophines. Cette stimulation s’en trouve facilitée car il est sujet.
établi que le DO augmente la sensibilité au citrate de clomifène et
aux gonadotrophines [101] .
Le Tableau 5 reprend les avantages et les inconvénients des Prise en charge du risque métabolique
gonadotrophines et du DO utilisés en deuxième intention dans
la prise en charge de l’anovulation liée au SOPMK.
associé au SOPMK
La prise en charge de l’insulinorésistance associée au SOPMK
Fécondation in vitro permet de limiter l’effet amplificateur de l’hyperinsulinisme sur la
Le recours à la FIV peut être envisagé en troisième intention sécrétion des androgènes ovariens, et donc en théorie d’améliorer
après échec de l’une ou l’autre de ces méthodes (absence de les signes d’hyperandrogénie et l’anovulation/dysovulation.
grossesse ou difficultés majeures lors des protocoles d’induction
d’ovulation). Les résultats en termes de grossesses cliniques et Règles hygiénodiététiques
de naissances vivantes de la FIV dans cette indication sont très
satisfaisants [7, 16] . En revanche, le SOPMK reste un des facteurs L’éducation des patientes est primordiale pour éviter
de risque les plus importants de syndrome d’hyperstimulation l’apparition d’un syndrome métabolique et de ses risques à
ovarienne (SHO) [102] . Cette donnée capitale impose une particu- moyen et à long terme. Il faut sensibiliser les patientes le plus
lière prudence lors du choix et du monitorage des protocoles de tôt possible aux complications métaboliques du SOPMK en les
stimulation ovarienne en vue de FIV chez ces patientes [103] . encourageant à respecter des règles hygiénodiététiques [106] . Cela
Selon les dernières recommandations internationales sur la suppose une prise en charge globale avec mise en place d’un
prise en charge du SOPMK, les éléments suivants sont à consi- régime alimentaire équilibré couplé à une activité physique régu-
dérer pour les patientes SOPMK qui doivent bénéficier d’une prise lière et l’éviction d’autre facteur de risque comme le tabagisme.
en charge en FIV ± ICSI [14, 16] : Chez les patientes en surpoids ou obèses, une perte de 5 à 10 %
• privilégier en première intention les protocoles avec antago- du poids initial est vivement recommandée pour optimiser les
nistes de la GnRH : ils limitent le risque de SHO et surtout paramètres métaboliques et pourrait permettre d’atténuer la
permettent si nécessaire le déclenchement de la maturation fol- sévérité des troubles du cycle et/ou de l’hyperandrogénie [14] .

10 EMC - Gynécologie

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Syndrome des ovaires polymicrokystiques  145-A-10

Myo-inositol Risques à moyen terme : risques obstétricaux


Des traitements insulinosensibilisants « naturels » comme le Indépendamment de l’infertilité liée à l’oligoanovulation dont
myo-inositol (disponible dans l’Inofolic® ou GynOsitol® en asso- il est responsable, le SOPMK serait responsable, selon certains
ciation avec de l’acide folique aux doses recommandées en période auteurs, d’une augmentation du risque de FCS (touchant envi-
préconceptionnelle dans le cadre de la prévention des anoma- ron 30 % des grossesses chez les femmes ayant un SOPMK
lies de fermeture du tube neural) pourraient être prescrits en avéré contre 15 % environ dans la population générale) [114, 115] .
complément des mesures hygiénodiététiques pour limiter les Par ailleurs, selon certains auteurs, un aspect échographique
effets délétères de l’hyperinsulinisme sur l’hyperandrogénie et la évocateur de SOPMK serait retrouvé chez 40 % des femmes fai-
fonction ovulatoire. Le myo-inositol – tout comme le D-chiro- sant des FCS à répétition [116] . Néanmoins, d’autres auteurs ne
inositol – est un second messager de l’insuline. Il est considéré retrouvent pas cette augmentation du risque [117] . Quoi qu’il
par les autorités sanitaires comme un complément alimentaire. en soit, si le SOPMK augmente le risque de FCS précoce, il
Sa tolérance clinique est excellente. Un certain nombre d’études s’agit d’une augmentation modérée qui n’en fait donc pas non
rapportent une amélioration des signes d’hyperandrogénie et plus une cause de FCS répétés (au moins 3 FCS) à proprement
une amélioration des taux de grossesse (spontanée, après uti- parler.
lisation d’inducteurs de l’ovulation ou après AMP) chez les Plusieurs mécanismes physiopathologiques probablement
patientes présentant un SOPMK et bénéficiant d’un traite- intriqués ont été évoqués pour expliquer ces FCS répétées [115] :
ment par myo-inositol à la dose d’au moins 2 g/jour [107, 108] . • l’insuffisance lutéale induite par la dysovulation ;
Ces données prometteuses restent pour le moment de faible • l’altération de la qualité endométriale, qui devient inapte à
niveau de preuve. Des essais randomisés multicentriques bien l’implantation, peut-être en rapport avec l’imprégnation andro-
conduits sont nécessaires pour valider l’utilisation du myo- génique marquée caractéristique de ce syndrome ;
inositol chez les patientes présentant un SOPMK, notamment • l’élévation prématurée de la LH qui induirait une lutéinisation
dans le cadre de la prise en charge de l’infertilité par anovula- trop précoce, et donc médiocre, du follicule dominant ; et
tion. • l’insulinorésistance qui induirait un phénomène de throm-
bophilie acquise dont le mécanisme n’a pas encore été
complètement élucidé.
Agents insulinosensibilisants Cette dernière hypothèse fait actuellement l’objet d’une atten-
Il s’agit essentiellement de la metformine, bien que ce produit tion particulière car l’utilisation d’agents insulinosensibilisants
n’ait pas d’AMM pour les sujets non diabétiques en France. Cet comme la metformine pourrait diminuer ce risque de FCS.
antidiabétique de la famille des biguanides a l’avantage, de par Néanmoins, davantage d’études de haut niveau de preuve sont
son action insulinosensibilisante, de ne jamais provoquer de véri- nécessaires pour valider cette stratégie thérapeutique.
tables hypoglycémies. Par ailleurs, un certain nombre d’études de cohorte et de
Après avoir été mis en avant de façon excessive au début des méta-analyses confirment clairement que le SOPMK est un
années 2000, il apparaît en réalité que le bénéfice de la met- facteur de risque modéré mais significatif de diabète gestation-
formine en termes d’augmentation de réponse aux traitements nel, d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie, de
inducteurs de l’ovulation, de taux de grossesse clinique et de prématurité et de petits poids de naissance pour l’âge gestation-
diminution du risque de fausse couche spontanée précoce reste nel [118–123] . Là encore, l’insulinorésistance pourrait être impliquée
controversé [109–111] . comme un des mécanismes physiopathologiques sous-tendant
Ainsi, l’analyse de la littérature indique que la prescription de ces risques obstétricaux mais néanmoins, à elle seule, elle ne les
metformine se justifie chez les patientes ayant un SOPMK, parti- expliquerait pas totalement [115] . La complication obstétricale la
culièrement dans les situations suivantes [15, 112] : plus reconnue par l’ensemble des experts internationaux reste
• en cas de diabète de type 2 avéré quel que soit l’IMC ; de loin le diabète gestationnel : un dépistage ciblé et rigoureux
• en cas d’intolérance aux hydrates de carbone si l’IMC est supé- est vivement recommandé selon les dernières recommandations
rieur à 25 kg/m2 . internationales [14] : en plus de dépister une éventuelle intolérance
Les dernières recommandations internationales de 2018 [14] aux hydrates de carbone, voire un véritable diabète de type 2 en
proposent d’élargir encore davantage les indications de la met- période préconceptionnelle en particulier chez les femmes en sur-
formine : pour les experts de cette conférence de consensus, poids ou obèses, il faudrait idéalement proposer à toute femme
l’utilisation de la metformine devrait être proposée en complé- enceinte ayant un antécédent de SOPMK :
ment des mesures hygiénodiététiques chez toute femme atteinte • une HPGO à 75 g de glucose en début de grossesse avant
du SOPMK dont l’IMC est supérieur à 25 kg/m2 . Dans ce groupe 20 semaines de grossesse (en France, des glycémies à jeun pour-
particulier, la metformine aurait fait la preuve de son efficacité raient au minimum être proposées à la place de l’HPGO pour
dans la prévention mais surtout dans la prise en charge des se calquer sur les recommandations en vigueur sur le dépistage
troubles métaboliques associés. Cette recommandation est encore du diabète gestationnel) ;
plus forte lorsqu’une intolérance aux hydrates de carbone ou • une HPGO à 75 g de glucose (entre 24 et 28 semaines de gros-
un diabète de type 2 a été diagnostiqué chez ces patientes lors sesse).
du bilan initial ou lors du suivi médical des patientes SOPMK. Risques à long terme
L’augmentation progressive des doses par paliers de 500 mg tous
Pathologies carcinologiques. Elles concernent les cancers de
les sept à 14 jours permet d’améliorer la tolérance clinique de ce
l’endomètre, du sein et de l’ovaire.
traitement. Aucune dose minimale efficace de metformine dans
Cancer de l’endomètre. L’association entre adénocarcinome
cette indication n’est mentionnée dans ce consensus. Les experts
endométrial et antécédent de SOPMK est décrite depuis 1983 [124] .
rappellent que, dans la majeure partie des pays du monde, la met-
Il a ainsi été suggéré que le SOPMK pourrait être à lui seul
formine n’a pas d’indication officielle dans la prise en charge des
un facteur de risque de développer un adénocarcinome endo-
patientes atteintes du SOPMK éligibles à un tel traitement (en
métrial chez les femmes de moins de 50 ans ayant un poids
dehors de celles qui présentent un diabète de type 2). Cet élé-
normal (IMC < 25), alors qu’il s’agit en général d’un cancer de
ment doit impérativement être mentionné aux patientes à qui
la femme plus âgée, apparaissant plutôt en période de ménopause
l’on souhaite prescrire ce traitement.
confirmée [125, 126] . Ainsi, la présence d’un SOPMK multiplie-
rait par deux à six le risque de développer un adénocarcinome
Risques associés au SOPMK à moyen et à long endométrial [14, 127, 128] . L’hypothèse physiopathologique avancée
terme initialement pour expliquer l’augmentation de ce risque était
celle de l’hyperoestrogénie relative secondaire à l’anovulation
En réalité, la prise en charge du SOPMK ne s’arrête pas à la qui favoriserait un état d’hyperplasie endométriale « chro-
prise en charge de l’hyperandrogénie et de l’anovulation. D’autres nique ». Cependant, d’autres facteurs comme l’hyperinsulinisme
risques et complications peuvent survenir dans le temps et néces- interviendraient dans la transformation maligne des cellules
site une vigilance particulière de la part du clinicien [113] . endométriales (action de l’insuline sur les cellules endométriales).

EMC - Gynécologie 11

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145-A-10  Syndrome des ovaires polymicrokystiques

Ainsi, l’obésité androïde, fréquemment associée au SOPMK, risque de maladie coronaire ou cérébrovasculaire ischémique chez
constituerait un facteur de risque indépendant et supplémentaire les femmes présentant un SOPMK par rapport aux témoins (effect
de cancer de l’endomètre chez les patientes ayant un SOPMK par size : 2 ; IC 95 % : 1,47–2,76). Une large étude rétrospective de
deux mécanismes : Mani et al. [132] , conduite chez plus de 2000 femmes présentant un
• aggravation de l’hyperestrogénie relative par aromatisation adi- SOPMK pendant plus de 11 ans, rapporte une augmentation âge-
pocytaire des androgènes circulants ; spécifique de l’angor et des infarctus du myocarde (IDM) chez les
• hyperinsulinisme associé. femmes présentant un SOPMK. Cependant, le taux global d’angor
La « protection endométriale » est particulièrement mise en et d’IDM ne diffère pas de la population de référence, ce qui était
exergue dans la conférence de consensus d’Amsterdam rela- attendu dans une population où plus de 80 % des sujets ont
tive au suivi médicale des femmes présentant un SOPMK [8] . moins de 45 ans. Enfin, une très grande étude conduite en Grande-
Ainsi, en cas d’aménorrhée prolongée et/ou d’épisodes Bretagne (21 000 femmes atteinte d’un SOPMK) ne décrit aucune
d’hyperménorrhées/ménorragies d’aggravation récente, il est augmentation de maladie cardiovasculaire mais, là encore, dans
vivement recommandé de réaliser une exploration approfondie une population jeune avec un diagnostic de SOPMK incertain [133] .
(échographie pelvienne, biopsie d’endomètre ± hystéroscopie À l’inverse de la pathologie coronarienne, la pathologie céré-
selon les données de l’échographie) [8, 14] . En extrapolant aux brovasculaire ischémique est sans conteste significativement plus
patientes présentant un SOPMK, l’effet protecteur démontré fréquente chez les patientes présentant un SOPMK (OR : 2,8),
des contraceptions hormonales (estroprogestative, progestative même quand celles-ci sont comparées à des témoins appariées sur
y compris systèmes intra-utérins au lévonorgestrel) vis-à-vis du l’IMC (OR : 3,4) [134] .
risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre en population En résumé, de plus fortes morbidité et mortalité cardiovascu-
générale (pas d’études spécifiques aux femmes présentant un laires de femmes atteintes d’un SOPMK ne sont pas prouvées
SOPMK sur ce sujet), ces traitements peuvent être recommandés de manière évidente. Néanmoins, chez les femmes ménopau-
chez les patientes atteinte d’un SOPMK présentant des troubles sées, une histoire personnelle d’hyperandrogénie clinique et de
du cycle sévères. Pour les femmes ne souhaitant pas de traitement troubles du cycle expose à une augmentation du risque cardio-
contraceptif, une séquence progestative (par exemple, dydroges- vasculaire [135, 136] . De larges études prospectives sont nécessaires
térone 10 mg deux fois par jour pendant 10 à 14 j/mois) peut être pour démontrer clairement une augmentation de la prévalence
prescrite. des événements cardiovasculaires chez les femmes présentant un
Cancer du sein. L’augmentation du risque de cancer du SOPMK comparées à des témoins appariés sur l’âge et l’IMC.
sein chez les femmes ayant un SOPMK a été crainte en raison Même si l’augmentation de la pathologie cardiovasculaire est
de l’hyperestrogénie relative secondaire à l’anovulation pré- toujours controversée, la pathologie vasculaire infraclinique est
sente dans ce syndrome. Néanmoins, aucune étude n’a retrouvé en revanche parfaitement démontrée comme étant plus fréquente
d’augmentation significative de ce risque dans cette popula- chez les femmes présentant un SOPMK par rapport aux témoins
tion [8, 67] . La méta-analyse de Barry et al. [128] ne retrouve en effet appariés sur l’âge et l’IMC. En effet, les trois marqueurs utilisés
pas d’augmentation significative de risque de cancer du sein chez classiquement en recherche clinique pour évaluer l’athérosclérose
les femmes présentant un SOPMK ou ayant un antécédent, et ce infraclinique (l’épaisseur de l’intima média de la carotide, la rigi-
quel que soit leur tranche d’âge. dité artérielle et les calcifications des artères coronaires) sont tous
Cancer de l’ovaire. Schildkraut et al. [129] ont été les premiers les trois augmentés chez les femmes présentant un SOPMK par rap-
à montrer, dans une étude cas témoin, une augmentation du port aux témoins, indépendamment de l’âge et de l’IMC [137–141] .
risque de cancer de l’ovaire chez les femmes ayant un antécé- Comme attendu au vu des connaissances sur la pathologie car-
dent prouvé de SOPMK (OR : 2,5 ; IC : 1,1–5,9). Ce surrisque diovasculaire infraclinique, les facteurs de risque cardiovasculaires
persistait dans cette étude même après ajustement pour l’âge, la classiques sont plus souvent décrits chez les femmes présentant
parité et l’utilisation d’une contraception hormonale (dont les un SOPMK. En effet, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie
effets protecteurs sur ce type de cancer sont par ailleurs bien docu- et en particulier un HDL-cholestérol bas, le diabète de type 2
mentés). Les données publiées en 2014 dans la méta-analyse de et l’obésité, tout spécialement l’obésité abdominale, sont plus
Barry et al. [128] sont un peu moins claires : il n’est pas constaté fréquents chez les femmes présentant un SOPMK [68, 114, 142, 143] .
d’augmentation significative du risque de cancer de l’ovaire (OR : L’obésité abdominale, dépistée par la mesure du tour de taille
1,41; IC 95 % : 0,93–2,15) sur l’ensemble des études inclues initia- supérieur à 80 cm, et le taux d’HDL bas inférieur à 0,5 g/l sont
lement dans cette méta-analyse ; néanmoins, lorsque les études les premiers signes à apparaître et doivent être dépistés précoce-
qui incluaient des femmes de plus de 54 ans sont exclues de ment. De plus, le risque d’apnée du sommeil est cinq fois plus
la méta-analyse, il est constaté une augmentation modérée mais élevé chez les femmes présentant un SOPMK indépendamment
significative de ce risque (OR : 2,52 ; IC 95 % : 1,08–5,89). Ces don- de l’IMC [144] . Certains de ces marqueurs précédemment cités
nées restent très limitées et contestées, et ne permettent donc pas peuvent faire partie d’un syndrome plus général qu’il convient de
de conclure à un éventuel surrisque de cancer de l’ovaire chez les dépister : le syndrome métabolique. Il est défini par l’association
femmes présentant un SOPMK [8] . Il n’existe donc aucune recom- de trois des éléments suivants (Tableau 4) : obésité abdominale,
mandation spécifique de dépistage à ce sujet [8, 14] . Par ailleurs, il HDL-cholestérol bas, taux de triglycérides élevé, hypertension
faut garder à l’esprit que les patientes atteintes de SOPMK peuvent artérielle, intolérance au glucose. En pratique, le syndrome méta-
également présenter d’autres facteurs de risque reconnus de can- bolique est évalué par une mesure de la tension artérielle au
cer de l’ovaire comme la nulliparité, le recours aux inducteurs de repos, une mesure de l’IMC et du tour de taille et par la réalisa-
l’ovulation et l’obésité. tion d’un bilan biologique comprenant une glycémie à jeun, un
Pathologies métaboliques et cardiovasculaires. De nom- bilan lipidique (triglycérides, cholestérol total et HDL-cholestérol)
breuses études observationnelles se sont penchées sur le risque de et éventuellement une HPGO. Cette entité qu’est le syndrome
maladie cardiovasculaire chez les femmes atteintes d’un SOPMK. métabolique est importante à dépister mais il n’est pas nécessaire
Leurs conclusions sont encore assez contradictoires. Par exemple, d’avoir trois de ces symptômes pour être à risque vasculaire [145] .
dans la revue de Rizzo et al. [130] , cinq études concluaient à Le risque augmente dès l’apparition d’un seul de ces symptômes
un risque de pathologies cardiovasculaires augmenté chez les et la prise en charge doit débuter dès lors qu’un seul marqueur est
femmes présentant un SOPMK, ce qui n’était pas prouvé dans anormal.
trois autres études. De nombreuses difficultés rendent délicates Les recommandations internationales sur le dépistage du risque
l’interprétation et la comparaison des études existantes. Les séries cardiovasculaire des femmes présentant un SOPMK (consensus
sont parfois très petites, la définition du SOPMK est souvent hasar- ESHRE/ASRM d’Amsterdam de 2012 [8] , recommandations inter-
deuse, du fait, d’une part, de la difficulté à poser ce diagnostic nationales de 2018 [14] ) comprennent une mesure de la pression
rétrospectivement après la ménopause et, d’autre part, de l’âge artérielle, une évaluation des profils glucidiques et lipidiques, la
médian des patientes trop jeunes pour avoir eu le temps de déve- mesure du tour de taille et l’évaluation de l’activité physique, de
lopper une pathologie cardiovasculaire. La méta-analyse de Groot l’alimentation et du tabagisme à tout âge [14, 67] (Tableau 6). Si le
et al. [131] , fondée sur cinq études de cohorte, à nouveau avec des bilan lipidique et l’HPGO sont normaux, ils devront être répétés
définitions variées du SOPMK, conclut à une augmentation de tous les deux ans selon les recommandations de l’ESHRE [146] .

12 EMC - Gynécologie

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Syndrome des ovaires polymicrokystiques  145-A-10

Tableau 6.
Dépistage des complications métaboliques et cardiovasculaires associées
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Hum Reprod 2008;23:462–77.
métabolique tout au cours de l’existence peut exagérer le risque de [16] Strauss 3rd JF, Dunaif A. Molecular mysteries of polycystic ovary syn-
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[17] Eagleson CA, Gingrich MB, Pastor CL. Polycystic ovarian syndrome:

 Conclusion
evidence that flutamide restores sensitivity of the gonadotropin-releasing
hormone pulse generator to inhibition by estradiol and progesterone. J
Clin Endocrinol Metab 2000;85:4047–52.
Le SOPMK est la pathologie gynécoendocrinienne la plus cou- [18] Cimino I, Casoni F, Liu X. Novel role for anti-Mullerian hormone in
rante. La physiopathologie du SOPMK est à l’heure actuelle mieux the regulation of GnRH neuron excitability and hormone secretion. Nat
comprise et les recherches visent maintenant à comprendre sa Commun 2016;7:10055.
génétique et/ou son épigénétique. L’hyperandrogénie d’origine [19] Pigny P, Gorisse E, Ghulam A. Comparative assessment of five serum
ovarienne apparaît donc comme étant l’élément « fondateur » du antimullerian hormone assays for the diagnosis of polycystic ovary syn-
SOPMK. Elle est à l’origine des signes cliniques d’hyperandrogénie drome. Fertil Steril 2016;105, 1063-1069 e3.
et serait également impliquée dans les troubles de la folliculo- [20] Nestler JE, Jakubowicz DJ. Decreases in ovarian cytochrome P450c17
genèse. Quant à l’hyperinsulinisme du syndrome métabolique alpha activity and serum free testosterone after reduction of insulin secre-
associé chez près de la moitié des femmes ayant un SOPMK, tion in polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1996;335:617–23.
[21] Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mecha-
il ne serait donc pas le facteur causal, mais plutôt un élément
nism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997;18:774–800.
aggravant. Les critères de la conférence de consensus de Rot- [22] Anttila L, Ding YQ, Ruutiainen K. Clinical features and circulating gona-
terdam de 2003 ont levé le flou diagnostique préexistant, bien dotropin, insulin, and androgen interactions in women with polycystic
qu’une réévaluation des critères échographiques soit probable- ovarian disease. Fertil Steril 1991;55:1057–61.
ment nécessaire (valeur seuil du nombre de follicules antraux) [23] Poretsky L, Cataldo NA, Rosenwaks Z, Giudice LC. The insulin-
en raison de l’évolution des performances technologiques des related ovarian regulatory system in health and disease. Endocr Rev
échographes. Enfin, les stratégies thérapeutiques pour une prise 1999;20:535–82.
en charge adaptée sont bien codifiées, que ce soit sur le versant [24] Norman RJ, Noakes M, Wu R. Improving reproductive performance
de l’hyperandrogénie [8] ou de l’infertilité [7] . Quoi qu’il en soit, in overweight/obese women with effective weight management. Hum
le SOPMK est encore loin d’avoir livré tous ses mystères. Une Reprod Update 2004;10:267–80.
meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques [25] Hoeger KM, Kochman L, Wixom N. A randomized, 48-week, placebo-
controlled trial of intensive lifestyle modification and/or metformin
complexes de ce syndrome si hétérogène sur le plan clinique
therapy in overweight women with polycystic ovary syndrome: a pilot
devrait permettre à l’avenir d’optimiser encore davantage la prise
study. Fertil Steril 2004;82:421–9.
en charge des si nombreuses patientes ayant un SOPMK. Optimi- [26] Nelson VL, Qin KN, Rosenfield RL. The biochemical basis for increa-
ser la prise en charge de ces femmes présentant un SOPMK, c’est sed testosterone production in theca cells propagated from patients with
aussi optimiser leur qualité de vie. polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5925–33.
[27] Wickenheisser JK, Quinn PG, Nelson VL. Differential activity of the
cytochrome P450 17alpha-hydroxylase and steroidogenic acute regula-
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration tory protein gene promoters in normal and polycystic ovary syndrome
de liens d’intérêts en relation avec cet article. theca cells. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2304–11.

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G. Robin (geoffroy.robin@chru-lille.fr).
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille
cedex, France.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.
EA 4308 Gamétogenèse et qualité du gamète, Institut de biologie de la reproduction-spermiologie, CECOS, Hôpital Albert-Calmette, CHRU de Lille, 59037
Lille cedex, France.
M. Peigne.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille
cedex, France.
A. Dumont.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille
cedex, France.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.
P. Plouvier.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille
cedex, France.
A.-L. Rolland.
S. Catteau-Jonard.
D. Dewailly.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille
cedex, France.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Robin G, Peigne M, Dumont A, Plouvier P, Rolland AL, Catteau-Jonard S, et al. Syndrome des ovaires
polymicrokystiques. EMC - Gynécologie 2020;35(2):1-16 [Article 145-A-10].

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