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Sténose laryngotrachéale de l’enfant


P. Fayoux, H. Broucqsault, A. Maltezeanu

Résumé : Les sténoses laryngotrachéales sont des pathologies rares chez l’enfant, mais restent marquées
par une morbi-mortalité significative. La physiopathologie diffère selon l’origine congénitale ou acquise,
mais aussi selon la localisation. Les signes cliniques dépendent du degré de sténose et de sa localisation,
mais ne sont pas spécifiques. Le diagnostic repose donc principalement sur l’endoscopie qui va permettre
d’évaluer la nature, la hauteur et la sévérité de la sténose, et d’éliminer un diagnostic différentiel ou une
autre lésion sur la voie respiratoire. La place de la radiologie est limitée aux sténoses infranchissables,
aux compressions extrinsèques, ou aux masses intraluminales. Le traitement médical vise à contrôler les
facteurs de décompensation et à traiter la part inflammatoire aiguë. Le traitement chirurgical est proposé
dans les formes sévères. La voie d’abord endoscopique s’est largement développée sur les deux dernières
décennies, mais la voie externe garde des indications dans les formes sévères ou en cas d’échec de la voie
endoscopique.
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Mots-clés : Sténose ; Palmure ; Larynx ; Trachée ; Chirurgie

Plan l’enfant peut avoir un impact majeur sur le développement des


structures laryngées, pouvant conduire à la nécessité de gestes
■ Introduction 1 itératifs.
La prise en charge chirurgicale s’est considérablement dévelop-
■ Physiopathologie 1 pée ces 20 dernières années, avec une place prépondérante de la
Rappels embryologiques 1 chirurgie endoscopique, mais il est important d’en connaître les
Atrésie laryngée 2 limites et les indications. Les reconstructions par voies externes
Palmure laryngée 2 gardent une place dans le traitement des sténoses complexes ou
Sténose sous-glottique congénitale 3 récidivantes.
Sténoses trachéales congénitales 3
Sténoses acquises 3

 Physiopathologie
■ Diagnostic 4
Diagnostic clinique 4
Bilan diagnostique 5
Diagnostic différentiel 5 Rappels embryologiques
Évaluation du retentissement 6
Chez l’embryon humain, la voie respiratoire primitive est repré-
Bilans diagnostiques complémentaires 6
sentée par le sulcus laryngotrachéal, dépression située sur la face
■ Prise en charge 6 ventrale de l’intestin primitif au stade 11 de Carnegie (24 jours) [1] .
Traitement médical 6 Au stade 13 (28 jours), le sulcus laryngotrachéal se divise en deux
Traitement chirurgical 7 segments : le segment supérieur localisé entre les quatrièmes arcs
■ Conclusion 10 et quatrièmes poches correspond à l’ébauche du vestibule laryngé,
et le segment inférieur, localisé à la partie caudale des quatrièmes
fentes, correspond à l’ébauche de la filière sous-glottique. Ces
cavités communiquent par deux petits canaux, le canal vestibulo-
trachéal et le canal pharyngo-trachéal. Aux stades 16 et 17, la
 Introduction prolifération rapide des cellules mésenchymateuses conduit à
l’apparition des massifs aryténoïdiens ainsi que des ébauches mus-
Les sténoses laryngotrachéales de l’enfant sont des pathologies culaires entourant les deux canaux.
rares mais qui restent marquées par une morbi-mortalité signi- Aux stades 18 à 20 (44 à 51 jours), cette cavité bitubulaire pré-
ficative. Elles peuvent être d’origine congénitale ou acquise, ces sente un allongement important. Les structures cartilagineuses et
dernières ayant néanmoins régressé grâce à une meilleure pré- musculaires commencent à se différencier au sein du mésenchyme
vention des lésions post-intubation. Il est important de savoir adjacent. À partir des stades 21 à 23 (52 à 57 jours), l’organisation
reconnaître les signes d’appel ainsi que la démarche diagnostique des structures musculaires et cartilagineuse présente une disposi-
afin de proposer une prise en charge précoce et adaptée. L’objectif tion définitive.
de la prise en charge est de réduire le risque de complications À partir de la neuvième semaine, la prolifération rapide de
aiguës, tout en gardant à l’esprit que la chirurgie laryngée chez la lame épithéliale va conduire à l’occlusion complète mais

EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 35 > n◦ 2 > mai 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(19)82682-X

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Figure 1. Atrésie laryngée. Coupe axiale d’un fœtus de 24 semaines


d’aménorrhée (SA) présentant une atrésie laryngée. Le cartilage cricoïde
montre une absence totale de lumière ainsi qu’une importante déforma-
tion en rapport avec un défaut de croissance latérale (hématoxyline éosine
safran [HES] × 40).

Figure 3. Diagnostic anténatal d’un congenital high airway obstruction


syndrom (CHAOS). Imagerie par résonance magnétique fœtale montrant
un CHAOS, déterminé par la présence d’une distension majeure des
poumons avec distension tharacique majeure, inversion des coupoles
diaphragmatiques et compression cardiaque. Cette situation liée à une
obstruction complète de la voie respiratoire conduit généralement à un
anasarque puis au décès du fœtus.

Figure 2. Atrésie laryngée. Fœtus de 26 semaines d’aménorrhée (SA)


présentant une atrésie laryngée. La partie postérieure du cartilage montre
une déformation en « clé à molette » (flèche), centrée par la lumière
résiduelle du canal pharyngo-trachéal (hématoxyline éosine safran [HES]
× 100).

temporaire des cavités laryngées. Durant la dixième semaine, la


recanalisation de la cavité laryngée bitubulaire, par un mécanisme
actif de prolifération et d’apoptose aboutit à la création de la
glotte [2] .

Atrésie laryngée
Elle est définie par une obstruction complète de la lumière
laryngée (Fig. 1). L’atrésie laryngée est liée à un défaut de reper-
méabilisation du canal vestibulo-trachéale à la 10e semaine de Figure 4. Palmure glottique. Enfant de 2 ans porteur d’une palmure
développement. L’atrésie laryngée est habituellement caractérisée étendue sur toute la longueur du bord libre des cordes vocales (grade 4
par une obstruction glottique et sous-glottique mais peut aussi de Cohen).
s’étendre au vestibule laryngé. Au niveau glottique, l’atrésie se
présente comme une fusion des structures de la lamina propria
et des apophyses vocales des aryténoïdes. Au niveau du cricoïde, Palmure laryngée
on retrouve dans la majorité des cas une déformation du car-
tilage en « clé à molette » (Fig. 2) [3–5] . L’obstruction complète Les palmures laryngées congénitales correspondent à une
de la voie respiratoire va empêcher l’évacuation des sécrétions fusion isolée des cordes vocales, plus ou moins étendue le long
produites par les poumons et être à l’origine du congenital high de leur bord libre, responsable d’une sténose glottique antérieure
airway obstruction syndrome (CHAOS), caractérisé par une disten- (Fig. 4). La palmure peut entrer dans le cadre d’une atrésie de
sion pulmonaire majeure, associée à une inversion des coupoles larynx s’associant à un rétrécissement cricoïdien comme on vient
diaphragmatiques et à un anasarque fœtal (Fig. 3) [6] . Dans cer- de le voir, ou être limitée au seul plan glottique [8, 9] . Cohen
tains cas, le canal pharyngotrachéal, situé en arrière de la fusion propose une classification spécifique des palmures laryngées en
des apophyses vocales, reste perméable. Cette perméabilité, bien quatre stades en fonction de leur étendue. Cette classification est
que non compatible avec une ventilation postnatale efficace, per- utile dans le cadre du suivi post-thérapeutique des palmures [8] .
met l’évacuation des sécrétions bronchiques fœtales, empêchant Le principal signe clinique est la dysphonie sévère pouvant
la constitution du CHAOS. Dans ce dernier cas, de même qu’en conduire à l’aphonie néonatale dans les formes majeures. Ces
cas de fistule œsotrachéale associée, l’atrésie n’est pas diagnosti- palmures s’intègrent souvent dans des contextes syndromiques,
quée en période anténatale en l’absence de signes échographiques particulièrement le CATCH 22, justifiant un avis génétique systé-
pulmonaires [7] . matique [10] .

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Figure 6. Agénésie trachéale. Scanner thoracique montrant une agéné-


sie complète de la trachée, la voie respiratoire se réduisant à une bronche
Figure 5. Sténoses sous-glottiques congénitales. L’endoscopie montre souche unique, ventilée par une fistule œso-bronchique.
une sténose sous-glottique cartilagineuse à hauteur du cricoïde. L’aspect
est typique d’une sténose congénitale.

Sténose sous-glottique congénitale


La sténose sous-glottique congénitale correspond à un rétré-
cissement de la lumière cricoïdienne, habituellement associé à
un aspect épaissi du cartilage lui-même (Fig. 5) [11] . La physio-
pathologie reposerait principalement sur un défaut d’apoptose
chondrocytaire, mécanisme essentiel à l’expansion du cricoïde
tout en permettant l’élargissement de sa lumière. Il en résulte-
rait une croissance normale de la partie externe du cricoïde mais
un défaut d’expansion de la lumière sous-glottique [12, 13] .
Dans certain cas de sténose congénitale, la forme du cricoïde
apparaît elliptique, évoquant un défaut de croissance latérale
du cricoïde [14] . Dans ces conditions, la réduction de surface
sous-glottique est modérée, mais la proximité des articulations
crico-aryténoïdiennes engendre un défaut d’ouverture glottique.
Cette limitation d’ouverture glottique reste marquée par la pré-
sence d’une motricité cordale active et coordonnée, ce qui la Figure 7. Hypoplasie de trachée. Endoscopie montrant une hypoplasie
différencie des diplégies et dyskinésies laryngées néonatales. de trachée, caractérisée par la présence d’anneaux cartilagineux circonfé-
rentiels avec disparition de la pars membranacea.

Sténoses trachéales congénitales


La physiopathologie des atrésies et sténoses trachéales congéni-
tales reste peu connue et serait liée à un défaut lors du processus
de séparation entre les ébauches trachéales et œsophagiennes.
L’atrésie trachéale correspond à une occlusion complète de la
lumière trachéale, souvent associée à un défect partiel de cette
dernière. En cas de défect associé, on parle d’agénésie trachéale et
différents types ont été décrits en fonction de la hauteur et de la
présence de fistules œsotrachéales associées (Fig. 6) [15] .
L’hypoplasie trachéale correspond à une sténose congénitale en
rapport avec la présence d’anneaux cartilagineux complets, asso-
ciés à une absence de pars membranacea à ce niveau (Fig. 7).
L’hypoplasie trachéale peut être plus ou moins étendue en hau-
teur, pouvant dans certains cas atteindre la carène et les bronches
souches.
Ces malformations sont le plus souvent associées à des syn-
dromes polymalformatifs tels que le vertebral anomalies, anal
atresia, cardiac abnormalities, tracheoesophageal fistula/atresia, renal
Figure 8. Lésions post-intubations. Endoscopie après extubation mon-
and limb malformation (VACTERL) ou l’association tracheal age-
trant d’importants granulomes sur l’ensemble du plan glottique, ainsi
nesis, radial ray anomalies, congenital cardiac defects and duodenal
qu’une sténose inflammatoire de la sous-glotte.
atresia (TARCD) [16–18] .

Sténoses acquises Le traumatisme de la muqueuse et de la sous-muqueuse indui-


rait une dérégulation des phénomènes de cicatrisation. Cette
Chez l’enfant, les sténoses acquises sont majoritairement post- dernière est marquée par une expression anormalement éle-
traumatiques, les causes auto-immunes et idiopathiques étant vée de cytokines à l’origine d’une production anormale de
habituellement rapportées chez l’adulte. collagène, favorisant le développement d’une sténose fibreuse
Les traumatismes à l’origine de la constitution des sténoses sont (Fig. 8, 9) [19–23] . L’étude des fibroblastes retrouvés dans les sténoses
multiples : intubation, chirurgie laryngée, traumatisme externe, sous-glottiques a montré la présence de modifications phéno-
brûlure thermique ou caustique, infection, etc. typiques, les rendant peu répondeurs aux prostaglandines E2,

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Figure 9. Sténose sous-glottique acquise. Aspect endoscopique d’une


sténose acquise post-intubation. Les phénomènes inflammatoires ont dis- Figure 10. Chondrite du cricoïde. Endoscopie pour bilan de lésions
paru, laissant place à une fibrose circonférentielle, réduisant la filière de post-intubations. On remarque une importante ulcération de la muqueuse
près de 80 % (grade 3). Cette sténose paraît en revanche très limitée en sous-glottique postéro-latérale avec dénudation cartilagineuse. Ce type de
hauteur. On remarque en outre une ulcération de l’apophyse vocale de lésion expose à un risque important de chondrite, responsable d’un défaut
l’aryténoïde gauche, souvent associée à une ankylose cicatricielle. de cicatrisation muqueuse, d’un risque d’ankylose crico-aryténoïdienne et
majore le risque d’évolution sténotique.

impliqués dans le contrôle de la migration et de l’activité fibro-


blastique [24] . Il en résulte une réaction inflammatoire incontrôlée,
expliquant le développement de la sténose ainsi que la tendance
à la récidive.
Il semble par ailleurs exister une susceptibilité génétique aux
sténoses acquises, ces dernières semblant plus fréquentes chez les
patients présentant un profil génétique exposant aux troubles de
cicatrisation [25] .
Certains facteurs de risque sont en outre rapportés dans la litté-
rature, tels que le jeune âge, une durée d’intubation prolongée, la
présence d’infection associée des voies respiratoires ou la présence
de syndromes associant des malformations de la filière laryngo-
trachéale (trisomie 21, Del22q11, Pallister-Hall, malformations
cardiovasculaire, etc.).
Dans le cas de l’intubation, outre les lésions muqueuses méca-
niques, la présence d’une sonde de calibre supérieur à celui de la
filière induit une ischémie de la muqueuse et de la sous-muqueuse
responsable de phénomènes inflammatoires chroniques favori-
sant le développement d’une cicatrisation procollagénique. Il Figure 11. Sténose vestibulaire. Enfant victime de brûlures des voies
s’y associe un œdème post-ischémique initial, responsable d’une respiratoires. L’endoscopie montre l’apparition secondaire d’une sténose
réduction de calibre rapidement évolutif, nécessitant souvent vestibulaire avec fibrose rétractile des bandes ventriculaires et de la
la réintubation, ce qui conduit au développement d’un cercle commissure postérieure.
vicieux majorant les lésions.
En cas de dénudation cartilagineuse, le risque de chondrite
est un facteur de chronicisation des phénomènes inflammatoires
sténogènes (Fig. 10). Par ailleurs, une atteinte des articulations
 Diagnostic
crico-aryténoïdiennes, par lésion directe ou par extension de la
chondrite, expose à un risque important d’ankylose, responsable
Diagnostic clinique
d’une sténose glottique par limitation d’ouverture. La symptomatologie diffère selon la nature de la lésion, sa loca-
Dans le cas de lésions muqueuses et sous-muqueuses étendues lisation, son mode d’apparition mais surtout selon le degré de
(caustiques, brûlures accidentelles, gestes au laser étendu, etc.), la rétrécissement.
présence de synéchies peut conduire à la constitution de sténoses, En cas d’obstruction modérée, on observe un simple bruit respi-
principalement muqueuses, touchant particulièrement les étages ratoire, variable selon la localisation. Dans les atteintes laryngées,
supra-glottiques et glottiques (Fig. 11). on retrouve un stridor correspondant à un bruit exclusivement
Dans le cas particulier du nouveau-né et du prématuré, inspiratoire, dont la tonalité varie selon l’étiologie. Pour les
l’élasticité du cartilage cricoïde, dont la structure extracellu- atteintes trachéales, on retrouve plutôt un bruit aux deux temps,
laire est extrêmement hyaline, permet une bonne tolérance de même si le bruit inspiratoire prédomine.
l’intubation, y compris lorsque le diamètre externe de la sonde Selon l’étiologie, on peut retrouver associée à ce bruit, la pré-
est supérieur à celui de la lumière laryngée [26] . En revanche, sence d’une dysphonie (atteinte glottique), d’une toux ou d’une
on observe le développement de lésions au niveau de la glotte voix rauque (atteinte sous-glottique ou trachéale).
postérieure avec la présence d’ulcérations des apophyses vocales En cas d’obstruction importante, la symptomatologie est domi-
des aryténoïdes et de brides sous-glottiques postérieures. Il peut née par la présence d’une dyspnée laryngée, caractérisée par une
s’y associer la présence de kystes canalaires multiples liés à bradypnée inspiratoire. En cas de sténose trachéale, la dyspnée
l’obstruction des canaux excréteurs des glandes sous-muqueuses peut être perçue aux deux temps, voire à prédominance expira-
(Fig. 12). Ces kystes sous-muqueux peuvent réduire de façon signi- toire en cas d’obstruction trachéale basse.
ficative la filière sous-glottique, entraînant un aspect de sténose Dans ce cadre, il est essentiel de rechercher les signes de gra-
irrégulière mamelonnée, et dont la prise en charge repose princi- vité d’une détresse respiratoire haute qui nécessite une prise en
palement sur la marsupialisation endoscopique des kystes [27, 28] . charge urgente : bradypnée inspiratoire, respiration superficielle,

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Figure 13. Classification de


Myer. La classification de Myer
Grade I
permet de quantifier la sténose
en fonction du pourcentage
0% 50 % de réduction de surface de la
voie respiratoire. La dimension
est évaluée en intubant avec
Grade II la plus grosse sonde passant
sans forçage, et en comparant
son diamètre interne à celui
51 % 70 % normalement attendu pour l’âge
(d’après [30] ).

Grade III

71 % 99 %

Figure 12. Kystes canalaires. Enfant ancien prématuré à 29 semaines Pas de lumière
d’aménorrhée (SA) présentant une sténose sous-glottique en rapport avec Grade IV
détectable
des kystes canalaires multiples. Ces aspects sont spécifiques des lésions
post-intubations des enfants prématurés, intubés au long cours.
sous anesthésie locale. Bien que cet examen soit moins informatif,
pauses respiratoires, tirage intercostal, pâleur, sueurs, tachycardie, il permet d’établir de façon simple et rapide un diagnostic étio-
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), bradycardie, malaise. logique ou d’éliminer un diagnostic différentiel ou la présence
L’évaluation objective de la gravité nécessite un enregistrement de lésions multi-étagées. Le recours à cet examen nécessite néan-
cardiorespiratoire en continue associé d’une gazométrie capillaire moins des conditions de sécurité avec la présence d’un monitoring
à la recherche d’une hypoxie et d’une hypercapnie. cardiorespiratoire et des conditions permettant la réanimation
Dans les formes chroniques, la dyspnée est souvent peu mar- d’un enfant.
quée, mais il peut exister un retentissement général marqué
par des difficultés alimentaires, une stagnation pondérale, une Réflexion acoustique
tachycardie chronique, ou une hypotonie. Dans ces formes chro- Il a été proposé récemment de recourir à la mesure de
niques, l’enregistrement cardiorespiratoire est peu modifié, mais réflexion acoustique qui est une technique non invasive permet-
la gazométrie peut mettre en évidence une acidose respiratoire tant d’évaluer le profil longitudinal et les résistances des voies
compensée avec augmentation des bicarbonates et un excès de respiratoires. Ce test, bien que ne permettant pas un diagnostic
base positif. précis sur la nature de la sténose pourrait être utile dans le suivi
de cette dernière [32, 33] .
Bilan diagnostique Imagerie
Le bilan diagnostique repose avant tout sur l’endoscopie, qui Le rôle de l’imagerie dans l’évaluation des sténoses laryngotra-
reste le gold standard dans l’évaluation des voies respiratoires de chéales est restreint chez l’enfant.
l’enfant. L’absence d’ossification des cartilages laryngés chez l’enfant ne
permet pas l’analyse de la nature de la sténose en scanner. Le
Endoscopie scanner est néanmoins très utile en cas de sténose non franchis-
sable, afin d’évaluer la filière sous-jacente ainsi que la hauteur
La fibroscopie laryngée reste l’examen de première inten-
de la sténose (Fig. 14). Les reconstructions tridimensionnelles de
tion, permettant une évaluation des voies respiratoires supra-
la voie respiratoire permettent la réalisation d’endoscopies vir-
glottiques. Chez le jeune enfant, particulièrement en cas de
tuelles, pouvant être utiles dans le bilan préthérapeutique [34–36] .
dyspnée, cet examen doit être réalisé dans des conditions de sécu-
En cas de sténose trachéale, a fortiori en cas de compression tra-
rité permettant le monitoring de l’enfant ou la gestion d’une
chéale, le scanner avec injection de produit de contraste permet
détresse respiratoire [29] . La naso-fibroscopie permet d’apprécier
de rechercher une anomalie vasculaire ou une masse cervico-
la mobilité laryngée et de rechercher une obstruction supra-
médiastinale associée.
glottique associée, mais l’exploration de la filière sous-glottique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) des voies respira-
est parfois difficile en condition vigile et peut nécessiter la
toire reste peu utilisée chez l’enfant du fait de la petite taille des
réalisation d’une endoscopie laryngotrachéale complémentaire.
structures cartilagineuses ainsi que l’importance des mouvements
L’endoscopie est réalisée sous anesthésie générale et permet
respiratoires, majorés en cas de dyspnée, qui rendent les images
d’évaluer la nature de la sténose (inflammatoire, fibreuse, cartila-
peu exploitables.
gineuse), sa hauteur et son degré de rétrécissement. L’évaluation
L’analyse des structures cartilagineuses peut néanmoins être
du degré de sténose s’effectue en intubant le patient avec la
réalisée de façon simple chez l’enfant par l’échographie laryngée.
sonde d’intubation la plus large possible mais permettant encore
Cette dernière permet une analyse de la forme et des dimensions
de légères fuites. La comparaison de cette sonde avec la taille
des cartilages laryngés, ainsi qu’une exploration de la mobilité
de sonde normalement adaptée à l’âge du patient va permettre
laryngée ou une analyse des lésions sous-muqueuses (angiome,
d’évaluer le degré de sténose, selon la classification de Myer-
kyste) [34, 37] .
Cotton (Fig. 13) [30] .
Cet examen permet de vérifier la mobilité glottique, la pré-
La classification proposée par l’European Laryngological Society
sence d’un collapsus supra-glottique, et d’éliminer un diagnostic
ajoute à la classification précédente les lettres a, b, c et d en
différentiel.
fonction de l’extension cranio-caudale de la sténose ainsi que
l’ajout du signe (+) en cas de présence de comorbidités sévères
ou d’anomalies congénitales (Tableau 1) [31] . Diagnostic différentiel
Cette classification permet une meilleure évaluation de la sévé-
rité et donc du pronostic de la sténose. Le diagnostic différentiel peut être orienté par le contexte,
Chez le jeune enfant, afin d’éviter la réalisation d’une anesthé- notamment en cas de signes infectieux, ou par la présence de
sie générale, il peut être réalisé une fibroscopie laryngotrachéale signes cliniques associés, tels que la modification de la toux ou

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Tableau 1.
Classification de l’European Laryngological Society. Cette classification s’ajoute à la classification de Myer-Cotton [30, 31] .
Ajout de la classification de l’European Laryngological Society

a Un seul site atteint (supra-glottique, glottique, sous-glottique ou trachéal) + Présence de comorbidités sévères
b Atteinte de 2 sites ou d’anomalies congénitales
c Atteinte de 3 sites
d Atteinte des 4 sites

Tableau 2.
Les principaux diagnostics différentiels.
Origine Fonctionnelle Anatomique
Pharynx Intrinsèque Pharyngomalacie Kyste valléculaire
Tumeur
mésenchymateuse
Extrinsèque Abcès parapharyngé
Tumeur parapharyngée
Larynx Laryngomalacie Angiome sous-glottique
Paralyse de corde Laryngite
vocale Kyste sacculaire
Dysembryome névrome
Sarcome
Trachée Intrinsèque Trachéomalacie Tumeur
primitive myofibroblastique
Granulome tuberculeux
Tumeurs
mésenchymateuses autres
Extrinsèque Malformation vasculaire
Kyste bronchogénique
Duplication digestive
Masse thyroïdo-thymique
Figure 14. Hypoplasia de larynx. Reconstruction de la voie respira- Lymphome médiastinal
toire à partir de clichés scanographiques chez un nouveau-né présentant Tumeurs
une hypoplasie laryngée avec sténose sous-glottique non franchissable mésenchymateuses autres
par l’endoscope. Le scanner permet d’apprécier la hauteur de la sté-
nose, l’aspect de la filière sous-jacente et d’éliminer d’autres anomalies
vasculaires ou trachéobronchiques associées. En cas d’obstruction respiratoire chronique, un bilan cardiolo-
gique doit être demandé afin de ne pas méconnaître une HTAP
pouvant compliquer la prise en charge anesthésique.
de la voix. Le diagnostic est généralement fait par l’endoscopie
mais le recours à l’imagerie est parfois nécessaire. Les principaux
diagnostics différentiels sont rappelés dans le Tableau 2.
 Prise en charge
Évaluation du retentissement La prise en charge des sténoses laryngotrachéales dépend de sa
nature, de son étendue et de son retentissement symptomatique.
Ce point est un élément déterminant dans l’indication de la
prise en charge. L’évaluation du retentissement est avant tout
fondée sur les signes cliniques de détresse respiratoire aiguë Traitement médical
ou chronique (cf. supra), notamment la présence d’une dys-
pnée d’effort, d’une limitation d’activité ou d’une stagnation Il répond à deux objectifs distincts : le traitement curatif dans
pondérale sans autre cause chez le nourrisson. L’évaluation objec- le cadre des sténoses inflammatoires, et la prévention des décom-
tive repose sur l’enregistrement cardiorespiratoire associé à la pensations dans le cadre des sténoses fixées.
gazométrie dans les formes aiguës, et sur l’épreuve d’effort res-
piratoire ou un test de marche forcée dans les formes chroni- Traitement curatif
ques. Dans le cadre d’une sténose inflammatoire, qu’elle soit trau-
matique ou infectieuse, il est essentiel de réduire l’œdème afin
Bilans diagnostiques complémentaires d’éviter que la dyspnée ne nécessite une intubation, source de
traumatisme surajouté et principal facteur de pérennisation du
Selon la situation, il peut être nécessaire de compléter le bilan processus sténotique.
diagnostique par des examens complémentaires, pouvant inclure, Le traitement médical repose sur la corticothérapie, habituel-
selon la situation, un bilan de reflux gastro-œsophagien (RGO), un lement instaurée par voie générale à la dose de 1 mg/kg/j de
bilan malformatif et un bilan génétique. En effet, ces différents élé- méthylprednisolone pendant cinq à sept jours et relayée par voie
ments peuvent conduire à des prises en charge spécifiques durant inhalatoire (budésonide 0,5 à 1 mg × 2/j), dont la durée de traite-
la période périopératoire, voire remettre en cause les modalités ment est adaptée à l’évolution clinique.
thérapeutiques sur la sténose. En cas de dénudation cartilagineuse, ou d’infection conco-
Dans les contextes syndromiques ou en cas de troubles neu- mitante des voies respiratoire, une antibiothérapie peut être
rologiques, un bilan de déglutition doit être réalisé avant tout proposée afin de réduire le risque de chondrite. Le choix de
geste de reconstruction, la présence de dysfonction du carrefour l’antibiotique est adapté selon les prélèvements bactériologiques,
aérodigestif pouvant contre-indiquer un geste réouvrant la filière ou de façon probabiliste par l’association amoxicilline-acide
respiratoire et expose à un recours plus fréquent à la trachéoto- clavulanique afin d’obtenir une couverture large de la flore aéro-
mie [38] . digestive haute.

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Sténose laryngotrachéale de l’enfant  20-736-A-10

Dans les formes dyspéïsantes, surtout au décours d’une extu- trait de réduire la fréquence des dilatations, mais il n’existe aucun
bation, la mise en place d’aérosols d’adrénaline, généralement consensus quant à son indication ni même à son efficacité [47] .
prescrits à la dose de 5 mg, peut permettre la réaction œdémateuse Dans le cadre des sténoses congénitales, caractérisée par une
et d’éviter l’intubation [39] . composante majoritairement cartilagineuse, la dilatation ne peut
Si la dyspnée reste sévère, la mise en place d’une ventilation non se concevoir qu’en association avec une section au préalable du
invasive, par OptiflowTM ou continuous positive air pressure (CPAP) cartilage cricoïde (cf. « Cricoid-split et laryngoplastie endosco-
peut permettre de maintenir une ventilation efficace et réduire le pique »).
risque d’épuisement respiratoire.
Résection endoscopique
Si l’intubation se révèle nécessaire, il est recommandé d’utiliser
une sonde de petite taille, d’au moins une demi à une taille de La résection endoscopique est réalisée sous anesthésie géné-
sonde en dessous du diamètre recommandé pour l’âge, afin de rale, par laryngoscopie en suspension, en ventilation spontanée
réduire le risque ischémique au niveau de la sous-glottique. ou jet-ventilation supra-glottique. La résection du tissu fibreux
sténotique peut être réalisée au laser ou aux instruments froids.
Dans ce type d’indication, deux types de laser sont principale-
Traitement préventif ment utilisés : le laser CO2 et le laser KTP. Selon le laser utilisé,
Le traitement préventif a pour but de réduire le risque de décom- il est nécessaire d’adapter la puissance et de contrôler la profon-
pensation ou de pérennisation des phénomènes inflammatoires deur de la section afin de réduire le risque de lésion thermique
en cas de sténose préexistante. au niveau du cartilage sous-jacent. Le laser CO2 possède une
Ce traitement inclus habituellement un traitement antisécré- longueur d’onde dans le spectre invisible et est absorbé par les
toire de type oméprazol 1 mg/kg par jour, particulièrement chez milieux liquides, ce qui réduit très fortement sa capacité de coa-
le nourrisson, en cas de RGO, de sonde nasogastrique ou chez le gulation. Les lésions thermiques sont par ailleurs extrêmement
patient sédaté [14] . limitées autour de la zone de section. Le laser CO2 est habituelle-
La recherche et la correction d’un asthme, d’une allergie et d’un ment utilisé avec un micromanipulateur et un système Acuspot®
déficit immunitaire doivent être envisagées selon le contexte cli- permettant l’obtention d’un faisceau extrêmement précis, à une
nique. puissance comprise entre 0,5 à 1,5 watts. Le développement de
nouvelles fibres souples permet l’utilisation du laser CO2 dans les
voies respiratoires sous contrôle d’une optique rigide, facilitant
Traitement chirurgical l’accès aux lésions distales, et s’utilise avec une puissance deux
fois supérieure à celle utilisée au micromanipulateur [48] . Le laser
Le traitement chirurgical des sténoses laryngotrachéales de
KTP présente une longueur d’onde dans le spectre vert et donc
l’enfant faisant l’objet d’un chapitre spécifique, seules les moda-
absorbé par le rouge. Il est caractérisé par des effets tissulaires à
lités et les indications sont abordées ici.
type de nécrose de coagulation, induisant des lésions au-delà de la
Le traitement chirurgical comporte un traitement curatif et un
zone de section et une cicatrisation retardée. Il est habituellement
traitement palliatif.
utilisé avec une fibre de 400 ␮m, facilitant son utilisation dans les
Le traitement palliatif repose sur la trachéotomie, générale-
voies respiratoires de petit calibre. Plus récemment, le laser KTP a
ment temporaire, qui permet de restaurer une ventilation efficace,
été associé au CO2 pour obtenir le laser thulium, permettant de
tout en réduisant le traumatisme lié à une intubation prolongée.
réduire les effets de nécroses tissulaires à puissance équivalente
Elle est donc particulièrement recommandée en cas de sténose
ainsi qu’une utilisation avec des fibres de 100 à 400 ␮m [49] .
inflammatoire sévère ne répondant pas au traitement médical, aux
La résection du tissu sténotique doit néanmoins être limitée sur
brûlures et aux sténoses caustiques des voies respiratoires durant la
la circonférence afin de réduire le risque de sténose. Habituelle-
phase initiale. La trachéotomie reste par ailleurs un geste de sauve-
ment, la résection est menée en créneaux, incluant trois à quatre
tage en cas de sténose très sévère, non franchissable par une sonde
créneaux sur une sténose complétement circonférentielle. Il est
d’intubation, ou en cas d’atrésie des voies respiratoires. Dans ce
important dans ce geste, notamment en cas d’utilisation du laser,
dernier cas, seule la présence d’une fistule œsotrachéale permet
d’éviter de léser ou de dénuder trop largement le cartilage, ce qui
à l’enfant de survivre, et autorise une ventilation temporaire. Il
exposerait à un risque de chondrite pouvant aggraver la sténose.
est préférable de réaliser d’urgence un scanner pour s’assurer de la
Les résections endoscopiques sont principalement indiquées
présence d’une filière trachéale permettant la trachéotomie, afin
dans les sténoses fibreuses limitées en hauteur, voire en circonfé-
d’éviter un geste inutile pouvant par ailleurs conduire au décès
rence, ainsi qu’aux synéchies cicatricielles glotto-supra-glottiques.
peropératoire.
Dans ce dernier cas, le recours aux instruments froids est pré-
Le traitement curatif inclus deux concepts différents, d’une
férable afin d’éviter d’induire des lésions inflammatoires de la
part, l’élargissement de la sténose (incluant les dilatations, sec-
sous-muqueuses, majorant le risque de récidive.
tions endoscopiques et les laryngo-/trachéoplasties) et, d’autre
part, la résection de la sténose (résection cricotrachéale, Cricoid-split et laryngoplastie endoscopique
résection-anastomose trachéale). Les indications de ces différentes Ces techniques consistent à sectionner la sténose fibreuse et le
techniques ne sont pas consensuelles et varient selon les équipes, cartilage cricoïde par voie endoscopique, à dilater la sténose, puis
mais on peut proposer de les synthétiser dans un algorithme fondé à maintenir l’élargissement soit par une intubation de quelques
sur la symptomatologie et l’étendue en hauteur (Fig. 15). jours avec une sonde de gros calibre dans le but d’obtenir un
comblement par la fibrose cicatricielle, soit par interposition d’un
Traitements endoscopiques greffon cartilagineux qui est clipsé par voie endoscopique [50–54] .
La mise en place du greffon par voie endoscopique reste cepen-
Dilatations
dant un geste difficile, particulièrement chez le jeune enfant. Par
Les dilatations sont réalisées par voie endoscopique sous anes- ailleurs, afin de réduire la tendance spontanée à la resténose liée à
thésie générale, au ballonnet de dilatation ou, plus rarement l’effet ressort du cartilage cricoïde, il est préférable de réaliser une
actuellement, à la bougie [40–45] . section antérieure et postérieure du cricoïde, même si le greffon,
Elles peuvent être précédées de sections radiaires de la sténose selon la situation, n’est placé que dans l’une des incisions.
en cas de sténose serrée afin de faciliter l’expansion de cette der-
nière. Les dilatations sont principalement indiquées en cas de Endoprothèses trachéales
sténoses fibreuses, sous-glottiques ou trachéales, peu étendues en Dans le cas de sténoses trachéales récidivantes, la mise en place
hauteur (< 1 cm). Elles nécessitent le plus souvent d’être répétées, d’une endoprothèse trachéale peut être envisagée. Il existe de
compte tenu d’un risque fréquent de récidive. nombreux types de prothèses sur le marché, mais compte tenu de
En cas de sténose récidivante, l’application locale de corticoïdes la réactivité de la muqueuse respiratoire, il est préférable d’utiliser
retards ou de mitomycine peut être associée. La mitomycine, des endoprothèses en silicone de type Dumont ou recouvertes de
possédant une activité antimitotique sur les fibroblastes, est appli- silicone, même si les stents métalliques semblent montrer une
quée par tamponnement, à raison de 1 à 3 mg pour un temps bonne tolérance au long cours [55] . Les endoprothèses résorbables
d’application total d’au moins deux minutes [41, 46] . Elle permet- pourraient permettre de simplifier la prise en charge du patient

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20-736-A-10  Sténose laryngotrachéale de l’enfant

Figure 15. Arbre décisionnel. Prise en charge des sténoses


Sténose sous-glottiques de l’enfant. La prise en charge des sténoses
sous-glottique sous-glottique n’est pas consensuelle mais les grandes lignes
peuvent être résumées dans l’algorithme suivant, fondé sur
l’importance de la symptomatologie et l’extension en hau-
teur. LTR : reconstruction laryngotrachéale ; RCT : résection
Endoscopie cricotrachéale.
± imagerie

Peu symptomatique Symptomatique

Surveillance clinique Hauteur < 1 cm Hauteur > 1 cm


Traitement médical

Traitement
Échec LTR/RCT
Échec endoscopique

Échec

Trachéotomie
avec calibrage

mais peuvent exposer à un risque d’obstruction par mobilisation incision cervicale, habituellement horizontale, centrée sur la hau-
de fragment du stent lors de la résorption [56–60] . teur de la sténose, permet la dissection du fût laryngotrachéal. Une
La mise en place d’une endoprothèse reste un geste complexe laryngo-trachéo-fissure médiane permet d’exposer la zone sténo-
chez l’enfant, et nécessite un suivi endoscopique très régulier afin sée et peut être étendue en hauteur selon les besoins, en prenant
de nettoyer la prothèse, traiter les granulomes souvent présents soin d’éviter de sectionner la commissure antérieure si cela n’est
aux extrémités et changer la prothèse si nécessaire. pas nécessaire. Chez un patient non trachéotomisé initialement,
Les complications spécifiques de l’endoprothèse trachéale sont la mise en place de la sonde dans la partie inférieure de la trachéo-
la migration, le développement de granulome, l’érosion trachéale fissure facilite l’examen de la partie postérieure du larynx. Selon la
et vasculaire et l’obstruction de la prothèse, souvent fatale chez le situation, la résection du tissu fibreux ou cartilagineux sténotique
jeune enfant [61] . peut être réalisée sous contrôle visuel, permettant l’élargissement
Quel que soit le geste réalisé, la voie d’abord endoscopique de la filière. En cas de sténose très sévère ou de cricoïde elliptique
nécessite que la situation respiratoire soit compatible avec un avec une limitation d’ouverture glottique, l’élargissement posté-
geste en ventilation spontanée ou jet-ventilation de plusieurs rieur est réalisé par section médiane du cricoïde postérieur, puis
dizaines de minutes. Les voies endoscopiques sont par ailleurs interposition d’un greffon de cartilage costal suturé sur les berges
marquées par un risque d’œdème postopératoire, pouvant expo- du cricoïde (Fig. 16).
ser à une décompensation respiratoire postopératoire. Le taux de S’il est décidé un traitement en un temps (« single stage »),
mortalité est inférieur à 1 %, mais les complications semblent c’est-à-dire avec retrait de la trachéotomie, la sonde d’intubation,
plus fréquentes chez l’enfant de moins de 1 an, en cas de geste adaptée à l’âge de l’enfant, est introduite sur un leader passé de
tardif, de suites postopératoires longues ou de gestes associés sur façon rétrograde. Une fois la sonde en place, l’élargissement anté-
les voies respiratoires [62, 63] . Il est donc nécessaire, en cas de chi- rieur nécessaire, tant en largeur qu’en hauteur, peut être évalué. Le
rurgie laryngée endoscopique, de prévoir systématiquement une greffon cartilagineux antérieur peut provenir d’un cartilage costal
hospitalisation d’aval dans un secteur de surveillance continue ou du cartilage d’aile thyroïdienne. Si besoin, l’ancien orifice de
ou de réanimation et de prévenir les parents du risque potentiel trachéotomie est élargi par le greffon. Le cartilage est suturé par
d’intubation postopératoire. points séparés et la voie d’abord est reformée après vérification de
Au long cours, il persiste un risque d’échec, soit car l’étanchéité de la filière.
l’élargissement obtenue reste incomplet, soit par récidive de la sté- En fin d’intervention, il est généralement laissé en place un
nose liée à la réactivation des phénomènes inflammatoires locaux drain non aspiratif afin de prévenir le risque d’emphysème en cas
ou au développement d’une chondrite sous-jacente. Les résultats d’extubation accidentelle.
rapportés varient selon les études entre 64 et 86 % en fonction Pour les reconstructions antérieures, l’extubation est habituel-
de la procédure utilisée mais aussi des critères de succès rete- lement réalisée au bout de deux à cinq jours selon la stabilité
nus [44, 53, 64, 65] . L’obtention d’un calibre sous-glottique ou trachéal et l’étanchéité du greffon, et plutôt de cinq à dix jours en cas
satisfaisant nécessite le plus souvent des gestes répétés. d’élargissement postérieur.
Dans les formes récidivantes ou complexes, il est parfois néces-
Chirurgie de reconstruction par voie externe saire d’avoir recours à un calibrage au long cours. Dans ce cas, il est
Ces différentes techniques étant détaillées dans le chapitre sur possible d’utiliser un tube en T de Montgomery, un stent en sili-
la prise en charge chirurgicale des sténoses laryngées de l’enfant, cone de Rutter, ou plus rarement un tube en téflon d’Aboulker qui
seules les principales étapes du traitement sont abordées ici. est placé au-dessus de la canule de trachéotomie [71] . La prothèse
MOLD® a l’avantage d’avoir un profil respectant la morphologie
Laryngo-trachéo-plasties du plan glottique et de la sous-glotte mais reste difficile à obte-
Différentes techniques de laryngo-trachéo-plasties ont été nir [72] . Lorsqu’un calibrage est mis en place, les résultats obtenus
décrites, mais toutes reposent sur le concept d’élargissement de la semblent meilleurs si le calibrage est maintenu sur une période
sténose par l’interposition d’un greffon cartilagineux [66–70] . Une longue (> 3 semaines) [73] .

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Sténose laryngotrachéale de l’enfant  20-736-A-10

A B C
Figure 16. Laryngoplastie antérieure. Après réalisation de la laryngo-trachéo-fissure, le patient est réintubé, ce qui permet de mesurer la taille du greffon
cartilagineux à apporter (A). Ici, un greffon d’aile thyroïdienne a été prélevé à droite. Après recoupe, le greffon est suturé le long des berges de la laryngofissure
(B). Le greffon présente une bonne intégration aux structures cartilagineuses et doit être étanche (C).

Figure 17. Résection cricotrachéale. La résec-


tion de la sténose a emporté la moitié antérieure
du cricoïde ainsi que le premier anneau trachéal
(A). Après dissection de la trachée et suture de
la pars membranacea sur la partie postérieure du
cricoïde, le patient est réintubé. La partie haute
de la trachée, après retaille, est suturée en arrière
sur le cricoïde et en haut sur le cartilage thyroïde
(B).

A B

Laryngotrachéoplastie par glissement rieur reconstituant, après recoupe, l’arc antérieur du cricoïde
(« slide-tracheoplasty ») (Fig. 17).
Cette technique consiste, après avoir sectionné la sténose à mi- Lorsque la sténose ne concerne que la trachée, après résec-
hauteur et ouvert verticalement la face antérieure de la partie tion des anneaux concernés, les segments sus- et sous-jacent sont
haute et la face postérieure de la partie basse, à faire glisser ces suturés par points séparés après dissection et mobilisation de
deux portions l’une sur l’autre pour obtenir l’élargissement de la ces derniers. En cas de résection importante, un abaissement du
filière. Pour ce faire, une dissection étendue de la trachée est néces- larynx peut être réalisé par section des muscles extrinsèques et/ou
saire, exposant à un risque de lésion récurentielle. Cette technique section du corps de l’os hyoïde afin de réduire la tension sur
est particulièrement indiquée en cas de sténoses étendues en hau- l’anastomose.
teur, l’élargissement pouvant être mené en haut sur le cricoïde, et Bien que le concept de résection paraisse plus satisfaisant, ces
en bas sur les troncs souches. Lorsqu’il doit être étendu au tiers techniques s’adressent à des sténoses ne dépassant pas le tiers de la
inférieur de la trachée, le recours à une circulation extracorporelle hauteur de la filière, au risque de devoir réaliser des anastomoses
est nécessaire afin d’assurer l’oxygénation peropératoire [74–76] . sous tension, principal facteur de nécrose et de lâchage, ou de
devoir réaliser un abaissement laryngé excessif, pouvant générer
Résection cricotrachéale et résection-anastomose de trachée des troubles de déglutition importants.
Dans ces techniques, le concept n’est plus d’élargir la sté- Quelle que soit la technique utilisée, le traitement post-
nose mais de réséquer la zone sténosée, permettant a priori de opératoire inclut des soins locaux, un traitement antalgique,
s’affranchir du risque de poursuite évolutive du processus sténo- un traitement antisécrétoire, une antibiothérapie adaptée selon
tique, et d’obtenir un meilleur potentiel de croissance de la zone l’écologie de la voie respiratoire, ainsi qu’une corticothéra-
opérée [76–79] . pie habituellement débutée deux jours avant l’extubation. Les
Au niveau laryngé, la résection emporte l’arc antérieur du complications postopératoires sont principalement marquées par
cricoïde, ainsi les anneaux trachéaux sténosés. La trachée est dis- le risque d’extubation accidentelle pouvant conduire à un emphy-
séquée en arrière le long de l’espace trachéo-œsophagien et sa sème, un pneumomédiastin extensif, et expose un risque de
partie postérieure sectionnée sous le bord inférieur du cricoïde. disjonction de la reconstruction en cas de réintubation d’urgence.
La portion sténosée est libérée par section à sa partie inférieure. Le risque d’hématome est faible. L’extubation peut être marquée
La trachée restante est libérée pour être mobilisée vers le haut par une dyspnée, le plus souvent liée à un œdème sous-glottique
et suturée en arrière sur le chaton cricoïdien, et en avant sur mais pouvant aussi être liée à une paralysie récurentielle en
le bord inférieur du cartilage thyroïde, l’anneau trachéal supé- cas de dissection trachéale. Plus rarement, on peut observer un

EMC - Oto-rhino-laryngologie 9

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20-736-A-10  Sténose laryngotrachéale de l’enfant

affaissement des greffons par lâchage des sutures ou nécrose pré- [6] Mong A, Johnson AM, Kramer SS, Coleman BG, Hedrick HL,
coce de ces derniers. Ces troubles cicatriciels peuvent nécessiter Kreiger P, et al. Congenital high airway obstruction syndrome:
des gestes complémentaires dans près de 30 % des cas avant MR/US findings, effect on management, and outcome. Pediatr Radiol
d’obtenir un résultat primaire stable [80] . 2008;38:1171–9.
Sur le plan respiratoire, la littérature rapporte un taux de suc- [7] Leiberman A, Bar-Ziv J, Karplus M, Mares A, Weiss-Shmidek Z.
cès entre 50 et 100 %, le taux d’échec restant plus important Subglottic laryngeal atresia associated with tracheoesophageal fistula.
en cas de sténose de grade 4, d’atteinte respiratoire multi-étagée, Long-term survival. Clin Pediatr 1985;24:523–5.
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Bien que la présence de troubles neurologiques soit un facteur [9] Milczuk HA, Smith JD, Everts EC. Congenital laryngeal webs: surgical
péjoratif discuté, le traitement en deux temps, avec le main- management and clinical embryology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2000;52:1–9.
tien temporaire d’une trachéotomie, paraît plus adapté dans ce
[10] Verheij E, Speleman L, Mink van der Molen AB, Thomeer HG. Conge-
contexte [38, 84] .
nital respiratory tract disorders in 22q11.2 deletion syndrome. Int J
Au long cours, les complications sont marquées par le risque de
Pediatr Otorhinolaryngol 2018;104:1–4.
récidive de la sténose ainsi qu’une dysphonie, particulièrement [11] Holinger LD. Histopathology of congenital subglottic stenosis. Ann
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congénitales ou acquises, sont des pathologies peu fréquentes, [14] Jefferson ND, Cohen AP, Rutter MJ. Subglottic stenosis. Semin Pediatr
mais marquées par une morbi-mortalité significative. Le diagnos- Surg 2016;25:138–43.
tic, reposant principalement sur l’endoscopie, doit être précoce [15] Floyd J, Campbell DC, Dominy DE. Agenesis of the trachea. Am Rev
afin de proposer la prise en charge la plus adaptée et éviter Respir Dis 1962;86:557–60.
un risque de décompensation brutale. L’évaluation du retentis- [16] Naina P, John M, Kathar MA, Kumar M. Tracheal agenesis in a new
sement, tant respiratoire que sur l’état général, est essentielle born: lessons learnt. BMJ Case Rep 2018:2018.
puisqu’il va guider la prise en charge. [17] de Groot-van der Mooren MD, Haak MC, Lakeman P, Cohen-Overbeek
Le développement récent des techniques chirurgicales permet TE, van der Voorn JP, Bretschneider JH, et al. Tracheal agenesis:
de traiter la majorité des sténoses par voie endoscopique mais les approach towards this severe diagnosis. Case report and review of the
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reconstructions par voie externe gardent une place de choix en
[18] Strouse PJ, Newman B, Hernandez RJ, Afshani E, Bommaraju M. CT
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Dans tous les cas, un suivi au long cours est nécessaire afin de
[19] Motz KM, Yin LX, Samad I, Ding D, Murphy MK, Duvvuri M, et al.
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Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de liens d’intérêts experimental study. Anesthesiology 2006;104:954–60.
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P. Fayoux, Professeur des Universités, praticien hospitalier (pierre.fayoux@chru-lille.fr).


H. Broucqsault, Praticien hospitalier.
A. Maltezeanu, Interne.
Service d’ORL et chirurgie cervico-faciale pédiatrique, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fayoux P, Broucqsault H, Maltezeanu A. Sténose laryngotrachéale de l’enfant. EMC - Oto-rhino-
laryngologie 2020;35(2):1-12 [Article 20-736-A-10].

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