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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 44-286

44-286

Traitement chirurgical palliatif


des paralysies de l’épaule
H Asfazadourian
F Teboul
C Oberlin
Résumé. – Les paralysies de l’épaule revêtent plusieurs aspects cliniques.
La paralysie du serratus anterior est responsable d’une scapula alata invalidante qui récupère dans 75 % des
cas. Sinon, elle peut être traitée par un transfert du pectoralis major et, de façon stable, par une arthrodèse
scapulothoracique.
La paralysie du trapezius est souvent due à une lésion iatrogène du nerf spinal accessoire qui perturbe
sévèrement le rythme scapulohuméral. La réparation nerveuse donne de bons résultats. Le transfert du
levator scapulae et des rhomboidei permet de stabiliser la scapula en cas de déficit fonctionnel persistant.
Quatre-vingt pour cent des lésions du nerf axillaire après traumatisme de la ceinture scapulaire récupèrent. La
réparation nerveuse permet d’obtenir 65 % de bons résultats. La réanimation de l’abduction fait appel au
transfert du trapezius, de la longue portion du triceps brachialis ou du latissimus dorsi.
L’atteinte du nerf suprascapulaire correspond, soit à un syndrome canalaire qui peut nécessiter une
neurolyse, soit à une rupture traumatique réparable par une chirurgie nerveuse. La paralysie de la rotation
externe est réanimée en fonction de la souplesse de l’épaule, soit par transfert du latissimus dorsi, soit par
ostéotomie de dérotation de l’humérus.
La paralysie de l’épaule dans le cadre de la paralysie du plexus brachial pose différents problèmes selon
l’importance de la récupération après chirurgie nerveuse. Dans les atteintes sévères, il faut stabiliser l’épaule.
Puis, en fonction de la récupération des muscles de la ceinture scapulaire, on peut renforcer l’abduction et
améliorer la rotation externe.
La poliomyélite a disparu de nos pays grâce à la vaccination. Les transferts sont fonction de l’étendue des
muscles atteints.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : nerf thoracique long (nerf de Charles Bell), nerf spinal accessoire, nerf axillaire, nerf
suprascapulaire, paralysie du plexus brachial, transfert tendineux, arthrodèse de l’épaule,
arthrodèse scapulothoracique, poliomyélite, dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale,
amyotrophie d’origine neurologique.

Introduction Les transferts musculaires appliqués à l’épaule remontent pour la


plupart à la première moitié de ce siècle. Ils ont fait l’objet de
L’épaule paralytique revêt plusieurs formes anatomocliniques selon modifications techniques, voire pour certains d’abandon pur et
l’étiologie rencontrée et l’étendue de l’atteinte musculaire. Le déficit simple. De nombreuses techniques proviennent du traitement
peut être limité à un muscle ou à un groupe musculaire, avec des palliatif de la poliomyélite et ont été appliquées ensuite au
récupérations variables allant de la simple contraction peu utile d’un traitement secondaire des paralysies du plexus brachial devenues
point de vue fonctionnel, à la possibilité de réaliser une amplitude une des principales étiologies. Certaines techniques demeurent
articulaire sans force ou avec une extrême fatigabilité. Pour plus de efficaces dans les séquelles de paralysies obstétricales et chez l’enfant
compréhension, il convient d’analyser d’abord l’atteinte isolée d’un en général, mais ne sont pas toujours transposables chez l’adulte.
muscle ou d’une fonction dans le cadre des atteintes nerveuses D’autres ont montré leur valeur dans les atteintes isolées
périphériques tronculaires, et ensuite l’épaule paralytique dans le périphériques, mais ne sont pas applicables dans les atteintes
cadre des atteintes du plexus brachial. Enfin, certaines pathologies, plurimusculaires de la paralysie du plexus brachial.
la poliomyélite, les dystrophies musculaires et le syndrome de L’évaluation de la force musculaire du transplant, selon la cotation
Parsonage-Turner, sont discutés selon la fonction principalement du Medical Research Council (M0 à M5) est importante. Les muscles
atteinte. de récupération n’ont pas toujours la puissance nécessaire pour être
transférés car ils perdent en moyenne un point dans la cotation de
la force musculaire. Les résultats des transferts de muscles cotés
Hugues Asfazadourian : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, attaché-consultant. inférieurs à M4 pour réanimer une fonction de l’épaule sont en
Frédérique Teboul : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. principe aléatoires. Avant de réanimer l’articulation glénohumérale
Christophe Oberlin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue
ou scapulothoracique, un premier temps d’arthrolyse et de
Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. stabilisation peut être nécessaire.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Asfazadourian H, Teboul F et Oberlin C. Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-286, 2001, 17 p.

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Paralysie des stabilisateurs plexus [ 6 7 ] , lors de certaines voies d’abord thoraciques


postérolatérales ou d’évidements axillaires pour curage
de la scapula ganglionnaire, de résection de la première côte, d’une fracture
cervicale, de la première ou deuxième côte ou de la scapula [29]. On
Deux tableaux sont observés en pratique clinique : la paralysie du reconnaît plus fréquemment la notion de choc direct sur l’épaule
serratus anterior et celle du trapezius. (par port de charge appuyée sur l’épaule [32], par accident de la
circulation), la traction sur le bras [27, 32, 40] ou la notion de
microtraumatismes lors de travaux répétitifs ou de la pratique de
PARALYSIE DU NERF THORACIQUE LONG
ET « WINGING SCAPULA » certains sports (mouvements d’armer-lancer : tennis, bowling,
squash, golf, haltérophilie, tir à l’arc) [24, 29].
¶ Anatomopathologie Parmi les étiologies non traumatiques, on retrouve les névrites
postinfectieuses [26, 40], les injections de sérum antitétanique [14], les
Le muscle serratus anterior est innervé par le nerf thoracique long réactions allergiques [26, 40] ou l’exposition au froid [5]. Les formes
(anciennement nerf de Charles Bell ou nerf grand dentelé). Naissant idiopathiques représentent un cas sur trois. Parmi celles-ci ont été
très près des racines C5, C6 et C7, il chemine verticalement le long individualisées les névralgies amyotrophiantes [4, 24, 56]. L’origine du
du scalène moyen pour suivre la ligne axillaire postérieure sur la syndrome de Parsonnage et Turner demeure mystérieuse.
paroi thoracique (fig 1). Les deux premières branches (C5 et C6) du
nerf thoracique long pénètrent le scalène moyen, alors que la
¶ Diagnostic et retentissement fonctionnel
branche de C7 reste devant [29, 58].
Dans la littérature anglo-saxonne, le terme clinique de winging
¶ Étiopathogénie scapula regroupe avec une certaine confusion les manifestations des
dystrophies musculaires, les avulsions musculaires du serratus [34],
La thèse du spasme du scalène moyen ou de l’inflammation de la les paralysies du trapezius, les raideurs en rotation interne de
bourse séreuse du subscapularis [37] n’est plus retenue. Dans ces cas, l’épaule ou la présence d’exostoses à la face antérieure de la scapula.
le rhomboideus devrait être également touché puisque son nerf Nous ne retenons donc ce terme que pour la paralysie du serratus
passe également dans le scalène moyen, et la portion inférieure du anterior.
serratus devrait être épargnée, ce que réfutent les études
électromyographiques [27, 29]. Sur ces arguments, Gozna conclut que Le début est marqué par un syndrome douloureux de la ceinture
l’atteinte nerveuse est distale par rapport au scalène moyen et que scapulaire, de survenue spontanée ou après un traumatisme. Cet
le nerf subit un effet d’étirement sur le chevalet de la deuxième épisode disparaît en 2 à 3 semaines et laisse apparaître un déficit de
côte [27]. La longueur du nerf (24 à 30 cm) semblerait devoir le mettre l’abduction. Le déficit moteur entraîne un dysfonctionnement
à l’abri des étirements traumatiques. Gregg, sur une étude important de la stabilité de la scapula qui fuit en arrière par
anatomique, retrouve des phénomènes d’élongation en tournant la soulèvement de son bord spinal, épuisant ainsi dès l’initiation de
tête du côté controlatéral, tout en mettant le bras en abduction. Le l’élévation du bras, le secteur de la « sonnette » et la composante de
nerf est alors étiré entre deux points fixes : le trajet à travers le translation thoracique. Le bord inférieur de la scapula bascule en
scalène moyen et le serratus en bas [29]. dedans et l’angle scapulohuméral est augmenté. La déformation
inesthétique qui en découle, scapulum alata, est à l’origine de son
¶ Étiologies appellation anglo-saxonne de winging scapula. L’épaule perd de la
force dans tout mouvement de soulèvement ou de tentative de
Elles sont variées [40], les lésions traumatiques du nerf thoracique travail en hauteur, par défaut de stabilisation de la scapula contre le
long représentant la moitié des cas. Les lésions directes sont très gril thoracique. Il s’agit d’un décollement dynamique de la scapula
rarement rencontrées, par atteinte des racines supérieures du [23, 54]
. Elle ne permet pas une abduction supérieure à 90°. Elle
s’accompagne de douleurs et de fatigabilité des autres muscles
stabilisateurs, ainsi que d’un inconfort contre les plans durs (dossier
1 Anatomie et trajet de siège). L’épreuve en appui tendu contre un mur aggrave le
du nerf thoracique long.
1. Nerf thoracique long. décollement de la scapula. En revanche, le haussement des épaules
est symétrique. Le test de Horwitz, stabilisation manuelle de la
C5 scapula contre la paroi thoracique, restaure l’abduction [37] .
L’électromyogramme, de réalisation difficile, est l’examen qui permet
C6 de confirmer le diagnostic [ 2 3 ] . Il s’effectue au niveau d’un
quadrilatère latérothoracique. Il permet également de faire le
C7
diagnostic de syndrome de Parsonage-Turner lorsque l’atteinte
C8
axonale est multifocale, parcellaire et dissociée.

T1 ¶ Traitement
L’évolution vers la récupération est lente, et si la grande majorité
des cas récupère en 6 mois [27, 40, 50], il faut savoir attendre parfois
18 mois d’évolution pour faire le bilan du déficit fonctionnel [29].
Lorsque la paralysie isolée survient spontanément (idiopathique,
toxique, infectieuse, allergique) ou après des mouvements répétitifs,
le pronostic de la récupération est relativement bon [26]. Il en est
autrement des formes survenant après un traumatisme sévère [27].
1 Un deuxième électromyogramme à 6 mois devrait permettre de faire
la part des choses en observant l’apparition ou non de potentiels de
réinnervation dans le serratus supérieur.
Le traitement curatif de la lésion nerveuse n’a quasiment pas fait
l’objet de publication. Narakas souligne que le nerf présente un
aspect extrêmement fin qui s’épuise dans les digitations atrophiques
du muscle et ne permet pas de le réparer [54]. La neurotisation des
rameaux inférieurs du nerf thoracique long par les branches

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motrices des deuxième et troisième intercostaux est plus aléatoire. rééducation est douce en actif aidé, et ce n’est qu’à partir du
Gozna exprime aussi ses réticences vis-à-vis de la chirurgie nerveuse troisième mois que des exercices contre résistance sont entrepris.
quant à la possibilité de réparer un nerf dont la situation anatomique
est inaccessible, en arrière du plexus, au niveau de la deuxième côte Scapulopexies
et au contact proche du dôme pleural [27], si l’on n’utilise pas de voie Elles vont de la simple stabilisation à la véritable arthrodèse
d’abord postérieure. omothoracique.
L’objectif théorique du traitement palliatif serait d’obtenir la fixation
La fixation de la scapula au rachis (des épineuses de T4 à T7 :
thoracique dynamique et les mouvements de sonnette de la scapula.
intervention de Whitman [75]), à la scapula opposée par des greffes
Nous allons voir qu’il est malheureusement difficile de concilier les
de fascia lata (Lowman) ou au bord inférieur du pectoralis major [17]
deux.
ont conduit à une détérioration des résultats initiaux par élongation
Transferts musculaires actifs secondaire du transplant.
La fascioscapulopexie [42] se contente de fixer la scapula aux côtes
Ils visent à remplacer le grand dentelé défaillant.
thoraciques par des lanières de fascia lata, dans le but de ne pas
Plusieurs transferts ont été décrits, utilisant des petits muscles de limiter la fonction respiratoire tout en procurant une fixation
proximité, mais sont à l’heure actuelle abandonnés : immédiate. En cas de travailleur de force, l’auteur recommande
– transposition de l’insertion coracoïdienne du pectoralis minor, cependant l’arthrodèse. On lui reproche de se détériorer dans le
prolongée par une bandelette de fascia lata jusqu’à la partie temps par allongement et rupture des ligaments [43].
inférieure du bord spinal de la scapula [13, 37, 49, 58, 74] ;
– Scapulocostopexie.
– transposition du teres major sur les deux dernières digitations du Elle est à mi-chemin entre la scapulopexie et l’arthrodèse. Elle se
serratus anterior [31, 48] ; propose de conserver les mouvements de sonnettes de la scapula en
– transposition du pectoralis minor et du teres major reprenant les perforant la scapula à 3 ou 4 cm du bord spinal, par la quatrième
deux transferts précédents [80] ; côte (Nové-Josserand) ou la septième côte à travers la pointe [70].
– transposition du rhomboideus [35]. D’autres réalisent un encastrement de la pointe de la scapula sous
les dernières côtes, en regard du bord spinal, après les avoir coupées
• Transposition du chef sternocostal du pectoralis major [20, 23, 27, 38, 50, 57] (fig 3). La réalisation technique nécessite la même voie d’abord
décrite dans le chapitre suivant de l’arthrodèse scapulothoracique.
C’est actuellement le transfert actif à retenir.
Installé en décubitus dorsal, la scapula du patient est bloquée en – Arthrodèse scapulothoracique.
latéralisation maximale par un sac sur le bord spinal. L’ensemble de Bunch rapporta avec succès, en 1973, la première arthrodèse
l’hémithorax, du membre supérieur et de l’épaule est préparé dans scapulothoracique dans un cas de dystrophie musculaire
le champ opératoire. La face latérale de toute la cuisse est également fascio-scapulo-humérale [11].
préparée.
– Technique opératoire.
– Prélèvement du fascia lata. L’installation se fait en décubitus ventral. Le bras replié sur une table
Une longue incision longitudinale partant de la crête d’insertion du à bras est inclus dans le champ opératoire, en même temps que les
vaste latéral se prolonge vers le condyle latéral. On décolle crêtes iliaques postérieures.
soigneusement, en pratiquant une hémostase pas à pas, le plan sous- La voie d’abord est paramédiale verticale, à un travers de doigt en
cutané, pour exposer tout le fascia lata. Sa surface est avivée à la dedans du bord spinal de la scapula. Après avoir sectionné les
curette de son périmysium. On prélève alors un rectangle d’au attaches des muscles trapezius et rhomboidei, les insertions médiales
moins 20 cm sur 5 cm, plutôt vers la cloison intermusculaire où le des muscles supra- et infraspinatus sont ruginées vers le dehors sur
fascia est le plus épais. Sa face profonde est avivée. Cette longue 2 à 3 cm pour dégager le bord osseux. La partie antérieure de l’os
voie d’abord est fermée en deux plans. Le greffon est ensuite préparé est également ruginée en détachant le serratus anterior. Les côtes
pour le transformer en ligament. Il est torsadé, et non roulé, sur sous-jacentes, habituellement les troisième, quatrième, cinquième et
lui-même sous forte tension, renforcé et fixé par un surjet avec des parfois sixième côtes sont dénudées méticuleusement au costotome
points d’arrêt sur toute sa longueur. On obtient ainsi un renfort en refoulant les pédicules intercostaux en sous-périosté et la plèvre
ligamentaire d’une quinzaine de centimètres. en dedans [48]. Leur face postérieure est avivée. Une fois les moyens
– Réalisation du transfert. de synthèse passés, des greffons spongieux et des chips de
L’incision part de la moitié de la partie basse du sillon deltopectoral, corticospongieux sont déposés entre les espaces intercostaux et sous
suit le bord latéral du pectoralis major, et bifurque à travers l’aisselle la scapula.
vers la pointe de la scapula en suivant une ligne arciforme. Dans un Les moyens de fixation utilisés sont variés : laçages au fil d’acier
premier temps, on repère le tendon terminal, en réclinant la partie (18-20/0) de Luque [72] appuyé ou non sur une plaque DCP, ou tiers
distale du deltoïde sans léser la veine céphalique. Le chef de tubes sur la face postérieure de la scapula pour limiter la
sternocostal est séparé au doigt à partir de l’interstice qui le sépare fragilisation osseuse [33], vissage [15, 43] qui est techniquement plus
du chef claviculaire. Cette dissection reste en dehors de la moitié dangereux et peut laisser des douleurs au niveau des pointes de vis.
interne du muscle sous lequel court le pédicule vasculonerveux. Le Comme d’autres, nous utilisons un laçage épais et solide, en passant
tendon conjoint a une forme de « U » dont la branche interne est les points à travers des trous préforés, les brins étant noués en
sectionnée de son insertion humérale. Ce tendon terminal est « cadre » afin d’éviter de cisailler l’écaille (fig 4). Le montage doit
prolongé par le greffon de fascia lata qui est faufilé et suturé à lui- assurer la plus grande stabilité primaire. Pour sa part, Letournel
même (15 à 20 cm) [57]. La pointe de la scapula est alors extériorisée prend la côte supérieure et la passe à travers la scapula où elle est
par un fil tracteur passé dans la pointe. Les muscles teres major et ainsi synthésée par une plaque vissée [47]. Ce type de montage est de
latissimus dorsi sont réclinés. Les bords axillaires des muscles réalisation difficile et n’est pas dénué de risque de fracture scapulaire
subscapularis et infraspinatus sont ruginés afin de bien exposer la et costale. Récemment, Roux et Allieu ont modifié la technique en
pointe osseuse. Un trou est foré au centre de la pointe à au moins pratiquant une encoche sur l’arc postérieur des côtes, réalisant un
2 cm des berges. Le greffon de fascia lata est passé à travers la pointe butoir osseux du bord spinal de la scapula. En plus d’un laçage
de la scapula et suturé à lui-même sous forte tension, de sorte que le étagé, des greffes corticospongieuses sont vissées en « sandwich » à
tendon du pectoralis major affleure la scapula (fig 2). La fermeture ce niveau [61].
est sans particularité, sur drainage aspiratif. La scapula doit être réglée avec une rotation externe d’une vingtaine
L’immobilisation est de 6 semaines dans un bandage thoracobrachial de degrés [32, 72] et portée d’une trentaine de degré en abduction
de type Dujarier, le bras en rotation interne sur le torse. La scapulaire, mais surtout sans dépasser 130° d’abduction

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*
A

*
B "
C1

2 Transfert du pectoralis major.


A. Voie d’abord thoracique latérale.
B. Section du tendon terminal du chef sternocostal (branche postérieure du tendon en « U ») et sa prolongation
par une bandelette de fascia lata.
C. Fixation du greffon en position de tension maximale de réglage.

"
C2

*
A *
B *
C
3 Scapulocostopexie.
A. Voie d’abord postérieure. C. Technique modifiée actuelle par l’encastrement de la pointe de la scapula sous les
B. Embrochage de l’écaille de la scapula par deux côtes sectionnées. deux côtes sectionnées.

scapulohumérale [11]. Au-delà, le bras ne redescend plus coude au accentue la morphologie de pseudopectus excavatus des patients
corps et des douleurs apparaissent. La position haute de la glène atteints de dystrophie musculaire [61]. D’autres se contentent de

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*
A *
B *
C
*
D

110°-120°
20°

*
D *
E *
F

4 Arthrodèse sternocostale.
A. Installation et voies d’abord.
B. Relèvement du bord spinal de la scapula des muscles trapezius, rhomboidei et subscapularis.
C. Avivement des côtes, passage des laçages et mise en place des greffons.
D. Fixation définitive.
E. Position de réglage de l’arthrodèse.
F. Fermeture des muscles désinsérés.

laisser le bord spinal à 0° et obtiennent 100° d’élévation, avec un Parmi les autres complications, on observe des pneumothorax
aspect cosmétique meilleur (épaule au carré surtout quand l’atteinte (10 %), des paresthésies dans le territoire des nerfs intercostaux, des
est bilatérale) [15, 43]. douleurs transitoires antérieures de la paroi thoracique.
La fermeture se fait sur un drainage aspiratif maintenu suffisamment La perte de la fonction pulmonaire est mesurée entre 15 % et 20 %
longtemps, après avoir suturé à leur emplacement les muscles dans les cas de fusion bilatérale [11, 32, 72] chez les malades atteints de
trapezius et rhomboidei à l’infraspinatus. dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale.
L’immobilisation est faite coude au corps, sans rotation externe, dans – Indications.
un thoracobrachial, pour une durée d’au moins 2 à 3 mois [15, 32]. Une
radiographie pulmonaire postopératoire vérifie l’absence de La récupération se fait habituellement en 6 mois, pouvant aller
pneumothorax postopératoire. jusqu’à 18 mois dans les formes post-traumatiques ou les
amyotrophies névralgiques. La névralgie amyotrophiante laisse une
– Résultats. paralysie flasque qui récupère spontanément sauf dans au moins
La douleur est diminuée neuf fois sur dix, ce qui en fait la principale 15 % des cas.
indication pour certains [32]. L’effet cosmétique est reconnu [15, 32, 72]. Au-delà de l’optimisme des publications médicales, il faut noter une
Les meilleurs gains sur la mobilité de l’épaule sont obtenus dans les absence de récupération dans 26 % des cas [22]. Il est souvent noté un
paralysies traumatiques du muscle serratus anterior [32]. L’élévation décollement résiduel de la scapula [24] et la force musculaire n’a été
du bras est en moyenne de 120°. que rarement évaluée [22]. Ce délai atteint, on arrive au terme de celui
La fusion est obtenue dans 70 à 90 % des cas [11, 15, 23, 24, 32, 43, 61, 72]. La des réparations nerveuses.
fusion reste difficile à apprécier radiologiquement. Les Les indications chirurgicales se discutent alors entre transferts
pseudarthroses ne sont pas incompatibles avec une bonne fonction musculaires actifs et scapulopexies ou arthrodèses.
[32, 47, 72]
et sont peut-être liées à une insuffisance d’immobilisation Les transferts musculaires sont séduisants et on retient le transfert
[11, 15, 32]
. Des fractures de stress au niveau des côtes ont été rapportées du chef sternocostal du pectoralis majeur qui semble donner de bons
[15, 47, 72]
. résultats et qui garde la faveur de plusieurs chirurgiens [23, 27, 38, 57]. Il

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permet dans de nombreux cas de retrouver une élévation globale


complète. Post insiste sur les précautions à prendre dans la 5 Anatomie et trajet du
nerf spinal accessoire. 1.
préparation du greffon de fascia lata pour éviter les effets de détente, Nerf spinal (branche ex-
ainsi que la prudence à apporter au cours du programme de terne).
rééducation. Il est surtout indiqué dans les formes isolées d’atteinte
du serratus anterior [38]. D’après les promoteurs, ce transfert possède
une excursion plus longue et plus puissante que celle du pectoralis
minor [27]. Cependant, il reste déconseillé chez les travailleurs de
force ou subissant de vives tractions. Il est par ailleurs déconseillé
dans les atteintes musculaires dépassant le serratus anterior.
Pour d’autres auteurs [11, 67], aucun transfert musculaire actif ne peut
1
faire face à la puissance des forces de décoaptation exercées sur la
scapula [10]. C’est la raison pour laquelle nous préconisons, comme
eux, l’arthrodèse scapulothoracique.
Enfin, il existe deux cas particuliers :
– la dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale est une maladie
autosomique dominante à expression variable. Les patients
douloureux présentent une perte progressive de la mobilité, de la
force et de l’endurance de leur épaule. L’atteinte touche
essentiellement les muscles serratus, trapezius, latissimus dorsi,
teres major et minor ou rhomboideus, épargnant habituellement 6 Chute de l’épaule après
le deltoïde et l’infraspinatus [ 4 7 ] . Elle est bilatérale mais paralysie du trapezius
asymétrique. La persistance d’un deltoïde et des muscles de la (abaissement et translation
coiffe des rotateurs justifie l’indication opératoire de l’arthrodèse externe).
scapulothoracique, qui procure ici de bons résultats [11, 15, 32, 72]. Elle
permet alors de rééquilibrer la ceinture scapulaire [15] ; l’abduction
obtenue est en moyenne de 90° à 110° (gain moyen de 25°) et la
flexion de 110° (gain moyen de 30°) [47, 72]. La rotation externe est
en revanche bloquée à 20° [15]. La dystrophie musculaire pose le
problème de l’atrophie musculaire postopératoire rapide, qui est
difficile à récupérer. Pour en limiter les effets, Ketenjian, Letournel,
Roux, Allieu et Twyman réalisent une mobilisation précoce
pendant 3 mois, sous couvert d’une attelle pour une durée de 6
semaines [42, 47, 61, 72]. En cas d’atteinte bilatérale, il semble préférable
de faire les deux côtés en même temps, comme le recommande
Kocialkowski [43], pour des raisons de réglage. C’est en effet le
déséquilibre entre les deux épaules qui perturbe le plus les
patients ;
– dans de rares cas d’atteinte sévère de la ceinture scapulaire avec
paralysie du plexus brachial, le trapezius et les rhomboidei sont
paralysés ou insuffisants. En l’absence de transfert musculaire
possible, et si le fonctionnement distal du membre supérieur est
préservé, il faut recourir à l’arthrodèse scapulothoracique.

PARALYSIE DU NERF SPINAL ACCESSOIRE


PARALYSIE DU TRAPEZIUS

¶ Anatomopathologie
Le muscle trapezius est innervé par le nerf accessorius (ou branche
trapézienne du nerf spinal [XI]), ainsi que par les anastomoses
provenant du plexus cervicalis (C2, C3 et C4) (fig 5). Les faisceaux
supérieurs et moyens sont innervés principalement par le nerf spinal
accessorius. Les faisceaux moyen et inférieur reçoivent une Il existe une rupture évidente du rythme scapulohuméral. Le levator
innervation motrice du plexus cervicalis directement ou à travers scapulae travaille avec les rhomboidei lors de l’abduction. La
les anastomoses avec le nerf accessorius. Le nerf accessorius possède scapula s’élève, se médialise et bascule afin que l’acromion soit plus
une disposition anatomique superficielle qui le rend haut que l’angle supéro-interne et que la glène regarde
particulièrement vulnérable au bord antérieur et à l’émergence au progressivement vers le haut. En cas de paralysie du trapezius, le
bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien au niveau du levator scapulae entraîne une élévation de l’angle supéro-interne et
triangle cervical postérieur. Les lésions traumatiques de ce nerf sont la glène s’oriente vers le bas, limitant d’autant plus l’abduction. La
le plus souvent iatrogènes après curage ganglionnaire, ou lors de scapula part en avant et en dehors. Le bord spinal est soulevé et la
simples biopsies tumorales ou ganglionnaires [2, 67, 71, 73]. L’atteinte distance le séparant de la ligne des épineuses est presque doublée
haute du nerf touche également l’innervation du muscle (fig 6) [54]. Lors de l’antépulsion pure, la scapula est encore plus
sterno-cléido-mastoïdien. attirée en avant par le muscle serratus anterior sain, augmentant le
décollement du bord spinal.
¶ Diagnostic et retentissement fonctionnel
Cette paralysie s’accompagne d’une amyotrophie du trapezius
La suppression de ce puissant fixateur de la scapula entraîne une superior modifiant les contours du creux sus-claviculaire. Le
paralysie partielle et douloureuse de l’abduction, allant difficilement haussement des épaules est asymétrique. Le muscle levator scapulae
au-delà de 90°, associée à une perte de la force de l’élévation. prend nettement la corde lors de l’abduction [16].

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Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule 44-286

7 Transfert du levator scapulae et des rhomboidei .


A. Voie d’abord paraspinale et contre-incision à l’épine.
B. Schématisation des prélèvements musculaires et de
leur baguette osseuse.
C. Section du levator scapulae et transfert jusqu’à l’épine.
D. Transfert des rhomboidei et fixation dans la fosse sous-
épineuse.

*
A *
B

*
C *
D

L’électromyogramme confirme l’atteinte complète du trapezius curage ganglionnaire étendu, de lésions postradiques ou de lésions
superior et limitée des deux autres faisceaux (innervation anciennes, on peut être amené à proposer une chirurgie palliative.
concomitante du plexus cervicalis superficiel). Secondairement, des L’indication est représentée par une épaule douloureuse chronique
signes de réinnervation par adoption collatérale peuvent prêter à à instabilité scapulaire depuis plus de 1 an [8]. Le transfert musculaire
confusion [2]. est plus discutable chez les personnes âgées qui s’accommodent de
leur lésion en restreignant leur activité [8].
¶ Traitement
Interventions palliatives
Réparation nerveuse
Le traitement fonctionnel n’apporte qu’une aide mineure chez ces • Fascioplasties
patients qui présentent souvent une épaule douloureuse, même Les interventions de stabilisation passive avaient pour principe de
plusieurs années après [73]. Les meilleurs résultats sont obtenus avec fixer le bord spinal de la scapula aux épineuses cervicodorsales par
les réparations nerveuses précoces [2, 67]. Mais dans certains cas de des bandelettes de fascia lata [34]. Elles sont maintenant abandonnées.

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44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

• Transposition du levator scapulae rhomboideus minor remplace le faisceau moyen et le rhomboideus


Le principe repose sur la reconstitution du faisceau acromial du major les faisceaux moyen et inférieur. Les résultats fonctionnels de
trapezius par le transfert du levator scapulae sur l’acromion. ce transfert sont bons [8, 44, 45], en restituant l’élévation du bras,
l’indolence, une ligne cervicale et la correction satisfaisante du
Dans le procédé de Dewar et Harris (1950) [16], on réalisait une décollement scapulaire. Les résultats sont stables, surtout lorsque
fascioplastie du bord spinal près de l’épine que l’on fixait aux les patients continuent d’entretenir leur musculature [8].
épineuses des deuxième et troisième vertèbres dorsales par une
bandelette de fascia. Celle-ci finissait par se détendre et l’instabilité En l’absence de rhomboidei et de levator scapulae, la seule solution
douloureuse de la scapula réapparaissait [8]. C’est actuellement reste la scapulopexie ou l’arthrodèse scapulothoracique [54]. La
l’intervention d’Eden-Lange qui est pratiquée [21, 44]. Elle substitue à reconstruction du trapezius par le latissimus dorsi (Narakas)
la stabilisation statique de la scapula la transplantation du grand et constitue une chirurgie majeure aux résultats incertains et non
du petit rhomboideus dans la fosse infraépineuse [8, 45]. dénuée de complications (séromes).

– Technique opératoire.
Le patient est installé en décubitus ventral (ou simplement latéral Paralysie des grands secteurs
[8, 71]
), le membre supérieur étant inclus dans le champ et reposant des moteurs de l’articulation
sur une gouttière.
Le tracé de l’incision est parallèle au bord spinal, remontant jusqu’à glénohumérale
l’angle supéro-interne. Le muscle trapezius paralytique est incisé au
bistouri électrique, un peu à distance du bord osseux pour ne pas PARALYSIE DE LA ROTATION EXTERNE
entamer les insertions des rhomboidei. L’insertion osseuse du levator
scapulae est exposée à l’angle supéro-interne et prélevée avec le Parmi les séquelles paralytiques du plexus brachial, le défaut de
muscle. La libération musculaire suit le bord inférieur et latéral. En rotation externe est un problème fréquent. On l’observe également
avant, elle doit ménager l’innervation de ce muscle qui l’aborde par dans les séquelles des paralysies du nerf suprascapulaire.
sa face profonde. La libération est prolongée suffisamment vers le
haut pour que le muscle puisse atteindre sa nouvelle insertion. Si le ¶ Retentissement fonctionnel
muscle paraît peu volumineux, Teinturier utilise en renfort le La paralysie isolée des rotateurs externes de l’épaule représente un
rhomboideus minor sous-jacent [71]. Les muscles rhomboidei sont handicap dans les gestes de la vie quotidienne. Les patients ne
ensuite détachés du bord de la scapula, avec leur attache osseuse peuvent mettre la main à la bouche sans effectuer le signe du
taillée en « biseau » aux dépens de la face postérieure pour ne pas « clairon » (main-bouche avec une abduction de 90°). Les positions
altérer les insertions du serratus anterior. Les deux muscles sont main-nuque et main sur la tête sont difficiles à réaliser, en particulier
alors bien individualisés. Le muscle infraspinatus est désinséré à la pour les gestes de toilettage et d’habillage. D’autre part, la main,
rugine de sa fosse au contact des crêtes d’insertion de la scapula. par la position en rotation interne de l’épaule, vient frotter la cuisse
Plus on s’approche du défilé spinoglénoïdien, plus la progression lors de la marche. Lors de la flexion du coude, elle vient buter contre
doit se faire au doigt pour ne pas léser l’innervation et la le thorax.
vascularisation du muscle qui court à sa face profonde. Une série
d’une demi-douzaine de trous est préparée à 5 cm du bord spinal, ¶ Traitements palliatifs dans les déficits de la rotation
en commençant à 1 cm sous l’épine, en suivant une ligne parallèle
au pilier de la scapula. Les rhomboidei sont ainsi translatés et fixés
externe
par des laçages au fil de Nylont, en maintenant la scapula en
Transferts musculaires
dedans, le bras à 90° d’abduction. Le serrage des points en « U »
doit être prudent et progressif à la main, car on risque de déchirer le
bord libre de ces muscles. Par une deuxième incision, la face • Transfert en dehors de l’insertion humérale du teres major et du
supérieure de l’épine est avivée, à la jonction épine-acromion. Un latissimus dorsi (L’Episcopo 1939)
tunnel sous le trapezius atrophié rejoint les deux incisions afin de S’il existe une rotation externe satisfaisante, l’intervention est
passer le transplant orienté dans le sens des fibres du trapezius conduite en décubitus ventral par une seule voie d’abord postérieure
superior. Des trous sont préparés à la mèche en protégeant le nerf arciforme, suivant le relief du bord axillaire de la scapula, prolongée
suprascapulaire qui chemine juste en dessous. Le transplant est fixé sur le bras mis en abduction. Sinon, on utilise deux voies d’abord.
par un laçage transosseux serrant la baguette osseuse au contact de En position semi-assise ou en décubitus latéral [69], l’épaule et le
l’acromion, et éventuellement renforcé par un vissage direct [71] ou membre supérieur sont installés dans le champ opératoire. Par la
des points complémentaires sur le deltoïde (fig 7). voie d’abord deltopectorale, un premier temps d’arthrolyse
On réinsère ensuite le muscle infraspinatus par-dessus les antérieure (opération de Sever modifiée) pour relâcher la rotation
rhomboidei, ce qui renforce leur fixation à la scapula. Puis les interne est préconisé en pratiquant une ténoplastie d’allongement
différentes incisions sont largement drainées. Le patient est ensuite du tendon du pectoralis majeur (plastie en « Z » [28] ) et du
immobilisé dans une orthèse thoracobrachiale en abduction pendant subscapularis (dédoublement du tendon dans le plan frontal sans
6 semaines [8]. La rééducation est entreprise progressivement, avec capsulotomie du fait des risques d’instabilité antérieure et
tout d’abord un travail de récupération des mobilités articulaires et d’hypercorrection externe [28, 46]). Nous lui préférons alors une
de la position du bras coude au corps. Puis un travail actif ostéotomie de dérotation. Les tendons du latissimus dorsi et du teres
d’élévation et de stabilisation de la scapulothoracique est entrepris. major sont ensuite détachés de l’humérus. Une deuxième voie
Ce n’est qu’après que des exercices d’abduction contre-résistance postérieure longitudinale du tiers supérieur du bras parallèle au
sont effectués. bord inférieur du deltoïde permet de contrôler leur nouveau trajet
en arrière du triceps, pour les refixer près de l’insertion du pectoralis
– Résultats. major, au contact de la terminaison du chef latéral du triceps
Lors d’une paralysie du trapezius, le levator scapulae et les brachialis. Il existe à ce niveau, juste au-dessus du vaste externe,
rhomboidei sont incapables de prévenir la chute et le décollement une zone dénudée. Zachary suture les deux tendons en passant en
de la scapula. La remise en tension des insertions des rhomboidei avant de l’intervalle entre le chef long et le chef latéral du triceps
permet de limiter la bascule de la scapula. Elle sous-entend donc brachialis [78] et s’insère en dehors du vaste externe. Il faut à ce
l’intégrité de ces derniers. D’un point de vue musculaire, cette moment-là identifier et contrôler le nerf radial. C’est au niveau de
dernière option semble procurer un équilibre satisfaisant car le l’attache du transplant qu’il croise juste en dessous la face
levator scapulae possède une excursion convenable. Il pallie le postérieure de l’humérus. Le bras est alors amené en rotation latérale
trapezius superior, même s’il est moins puissant, tandis que le maximale et les tendons sont fixés solidement au fond d’une

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B

8 A. Transfert de l’Episcopo. B. Transfert de l’Episcopo, modifié par Zachary.

tranchée osseuse (fig 8). Zancolli propose une seule voie plus toujours un espace disponible suffisant pour le passage de deux
esthétique, deltopectorale, rejoignant le bord postérieur du creux tendons entre le deltoïde et le teres minor. Gerber utilise une
axillaire [79]. deuxième voie antérosupérieure qui permet de faufiler le tendon
d’arrière en avant entre le teres minor et le deltoïde, puis de le fixer
• Transfert du latissimus dorsi très en avant dans une tranchée osseuse au sommet du trochiter.
L’immobilisation postopératoire se fait à 60° d’abduction et 45° de
– Technique de Hoffer [36]. rotation externe.
Le patient est installé en décubitus ventral. Le décubitus latéral est Ce transfert remplit deux objectifs importants : c’est un abaisseur de
préférable si l’on doit faire un geste de libération du pectoralis major la tête humérale par son orientation verticale et un rotateur externe
par une courte voie d’abord axillaire (ce qui augmente le secteur par son insertion proche du centre de la tête humérale. Les études
d’abduction et de rotation externe). L’ensemble du bras et de électromyographiques du latissimus dorsi montrent qu’il ne s’active
l’épaule est dans le champ opératoire. que lors de l’abduction et dans les mouvements de rotation interne
La voie d’abord postérieure suit le bord latéral du latissimus dorsi, coude au corps. Son action est simultanée avec le teres major. Selon
puis bifurque verticalement dans l’axe de l’interligne glénohuméral. Gerber, le transfert agit principalement par un effet ténodèse. Aoki [5]
L’abord de la paroi postérieure du creux axillaire nécessite des démontre, lui, l’action synergique du transfert lors de l’abduction,
précautions de dissection en regard du nerf radial et du nerf de la flexion et de la rotation externe. L’activité électrique la plus
axillaire. Le tendon du chef long du triceps brachialis est soulevé intense est mesurée lors de la rotation externe, d’autant plus que
par un écarteur, en même temps qu’une mise en rotation interne du l’abduction augmente [5]. L’action non synergique s’observe parmi
bras permet de découvrir l’insertion des tendons du latissimus dorsi les mauvais résultats lorsque le transfert adhère dans la région sous-
et du teres major. Ils sont alors désinsérés de l’humérus en acromiale ou lors de la rupture de l’ancrage tubérositaire.
conservant le maximum d’étoffe tendineuse en passant en sous- Le gain moyen est de 75° d’abduction et de 85° d’antéflexion. La
périosté à l’aide d’une rugine. Les tendons sont montés sur un gros rotation coude au corps est effective et l’on observe la disparition
fil non résorbable et le bras est amené en rotation externe. Le du signe du clairon [25]. Ces résultats sont confirmés par la série de
transfert passe en arrière du triceps, puis est suturé aussi haut que Aoki [5].
possible sur la coiffe des rotateurs, en passant sous le faisceau
postérieur du deltoïde sans traumatiser le nerf axillaire (fig 9). Le Ostéotomie de dérotation de l’humérus
patient est immobilisé dans un appareillage thoracobrachial en
abduction (120-130°) et en rotation externe (90°) préalablement C’est une bonne intervention dans les formes isolées de déficit de la
confectionné. Il est maintenu pendant 1 mois puis bivalvé pour rotation externe, ce d’autant plus qu’il existe une raideur de l’épaule,
démarrer la rééducation dans l’orthèse. Le bras est ramené avec une flexion du coude active où elle procure une amélioration
progressivement au corps. Un complément d’immobilisation utile de la mobilité par transfert du secteur utilisé.
posturale nocturne est nécessaire. Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur sur
Il s’agit d’un excellent transfert et ceci d’autant plus que la rotation une table à bras. Par une voie deltopectorale inférieure prolongée
externe a été préalablement libérée, que le deltoïde est coté à M3 et vers le bas, elle est pratiquée sous l’insertion du deltoïde pour en
le latissimus dorsi à M4. Le gain moyen de rotation externe est de conserver son action. Après avoir libéré la partie antérieure de
45° et il existe d’autre part une amélioration de l’abduction de l’insertion deltoïdienne, il est plus facile de poser la plaque en
l’ordre d’une soixantaine de degrés [36] . Ce transfert permet antéroexterne et de réaliser en premier la mise en place des trois
également de stabiliser l’épaule en renforçant l’action des muscles premières vis sur le fragment proximal. Deux broches repères
de la coiffe et il augmente l’abduction en venant en renfort de permettent de fixer le secteur de dérotation que l’on veut donner,
l’action du deltoïde. afin de porter le bras à au moins 30 à 45° de rotation externe coude
au corps. Au-delà, l’excès de dérotation est préjudiciable lors de
– Technique de Gerber. l’attitude spontanée de l’avant-bras, pour mettre la main à la bouche,
Gerber reprend à son compte ce transfert utilisé dans les séquelles poser sa main sur le ventre en décubitus dorsal, ou pour boutonner
de la paralysie obstétricale du plexus brachial pour le traitement son pantalon. La première broche est passée à travers le quatrième
des ruptures massives de la coiffe des rotateurs (rupture des muscles trou de vis et la deuxième dans l’axe du cinquième trou. Les vis
infra- et supraspinatus) [25]. Dans cette pathologie, le deltoïde est sont ensuite retirées pour pratiquer l’ostéotomie. Parfaitement
affaibli par l’absence de supraspinatus. Le deltoïde doit également perpendiculaire à l’axe huméral, elle est pratiquée prudemment à la
être de bonne qualité. Seul le latissimus dorsi est transféré. D’une scie oscillante en protégeant le nerf radial en arrière. Dans tous les
part, dans les ruptures de la coiffe des rotateurs, le teres major cas, la main doit revenir sans forcer sous l’action de sa seule
permet de compenser le décentrage antérieur de la tête humérale pesanteur sur le ventre en décubitus dorsal. Une fois le réglage
lorsque le sub-scapularis est atteint [25]. D’autre part, il n’existe pas correctement trouvé, on revisse la plaque et l’on réduit le fragment

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44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

9 Transfert du latissimus dorsi selon Hoffer.


A. Installation en décubitus latéral et tracé de l’incision
en « L » inversé.
B. Voie d’abord et exposition du tendon conjoint.
C. Levée du tendon et confection du tunnel sous-
deltoïdien et passage sous-deltoïdien.
D. Fixation sur la coiffe par une contre-incision anté-
rieure.

*
A
*
B

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C1 "
C2 *
D

distal sur la plaque à l’aide de daviers (fig 10). La fixation étant faite en secteur positif que s’il existe une abduction, agissant avec un effet
en compression, l’application de la plaque doit être parfaite, ainsi ténodèse. Néanmoins, le positionnement se fait activement en
que l’affrontement des deux tranches de section. Une reprise des décollant la main du ventre.
coupes ou un remodelage de la plaque au niveau de la crête du Dans les atteintes C5-C6 ou C5-C6-C7, tout dépend de l’importance
« V » deltoïdien est parfois nécessaire (l’importance de la dérotation des lésions, de la présence d’un muscle transférable pour réanimer
modifie la convexité des diaphyses en regard). Le deltoïde est reposé la rotation externe. On a le choix entre la dérotation d’humérus et
sur la plaque, et la fermeture est terminée en deux plans sur un les transferts musculaires.
drainage. La technique de l’Episcopo a donné de bons résultats dans les
Le membre est alors immobilisé une quinzaine de jours dans un paralysies obstétricales du plexus brachial rapportées par Green et
bandage coude au corps, puis une mobilisation douce de l’épaule Tadjian, Strecker et Wickstrom [28, 69, 76]. En revanche, chez l’adulte,
est débutée, sans port de charge ni travail contre résistance jusqu’à cette technique n’est pas satisfaisante [52, 67] . Ces transferts ne
la consolidation. permettent pas d’obtenir une rotation externe efficace suffisante. Ils
réalisent au plus, dans le plexus brachial, une limitation de la
¶ Indications rotation interne par effet ténodèse [52, 68]. Leur bras de levier est
Il peut s’agir d’une atteinte négligée ou d’une récupération horizontal et se termine sur la diaphyse humérale, ce qui les rend
insuffisante du nerf suprascapularis (lésions étagées, complètes ou surtout adducteurs, alors qu’ils devraient se situer sur le
avulsion intramusculaire). Dans quelques cas d’atteinte supraspinatus.
concomitante du nerf axillaire, son exploration a pu négliger celle Il existe un secteur passif de rotation externe. Si l’on veut réanimer
du supraspinatus. Dans ces cas, le transfert du latissimus dorsalis cette fonction, il faut faire appel au transfert des muscles latissimus
est une bonne indication. dorsi et teres major. Il doivent être cotés à M4 ou plus au testing
La force des transferts musculaires est variable. Certains sont actifs préopératoire. Le transfert du latissimus dorsi et du teres major sur
avec une rotation coude au corps positive, d’autres ne s’expriment la coiffe donne des résultats parfois aléatoires dans les paralysies

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Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule 44-286

10 Ostéotomie de dérotation. *A *B
A. Par la voie antéroexterne, mise en place de la plaque et des broches repères B. Ostéotomie de dérotation et fixation par plaque vissée. Noter la correction obtenue
décalées selon l’angle de correction souhaité. matérialisée par le parallélisme des broches.
plexiques. Inférieur à M3, il n’est pas capable de contre-balancer des La voie d’abord dessine classiquement un lambeau en « U » spino-
rotateurs internes puissants (notamment dans les séquelles de acromio-claviculaire, à concavité interne, prolongé par une branche
paralysie obstétricale). Les plasties d’allongement du tendon du latérale vers la face latérale de l’épaule [51, 65]. Nous utilisons une
subscapulaire ne sont pas suffisantes. La conversion phasique n’est simple voie d’abord longitudinale du creux sus-claviculaire
pas toujours obtenue après 40 ans [54]. On peut, dans ce cas, réaliser prolongée au bord externe du bras qui donne un aussi bon jour et
un transfert du levator scapulae sur le muscle infraspinatus. simplifie les décollements. Les lambeaux fasciocutanés sont levés de
La rotation externe passive est bloquée. L’épaule est enraidie et c’est bas en haut. Le deltoïde doit être suffisamment exposé jusqu’à
l’indication de la dérotation humérale. l’épine de la scapula en arrière et vers la clavicule en avant. Le
deltoïde est ensuite désinséré en sous-périosté, en « T » inversé, du
PARALYSIE DE L’ABDUCTION tiers distal de la clavicule, de l’acromion et de la moitié postérieure
La paralysie du deltoïde n’est plus le fait des séquelles de la de l’épine (fig 11). On réalise à ce moment la levée de la baguette
poliomyélite, mais habituellement secondaire à l’atteinte acromiale en pratiquant à son bord postérieur l’ostéotomie de
traumatique du nerf axillaire ou du plexus brachial. C’est ce qui l’acromion, à sa naissance spinale (avec ou non 1 cm de clavicule),
explique la rareté des publications sur le traitement palliatif de en passant dans l’articulation acromioclaviculaire de l’autre côté,
l’abduction de l’épaule. délimitant ainsi son bord antérieur. La baguette osseuse ainsi
Le transfert musculaire doit stabiliser l’articulation et rétablir la force détachée mesure au moins 4 cm de large. Les insertions restantes du
motrice de l’élévation du bras. trapezius sur la clavicule et sur l’épine de la scapula sont ensuite
sectionnées jusqu’à 2 cm du bord spinal de la scapula. Cette
¶ Transfert du muscle trapezius sur l’extrémité désinsertion est soigneuse, en évitant de tracter trop fortement sur
supérieure de l’humérus (intervention de Bateman) le greffon osseux. En effet, les fibres musculaires ont tendance à se
Il consiste à transférer en partie les insertions spino-acromio- dilacérer de part et d’autre de l’os et des points d’arrêt sont utiles à
claviculaires du faisceau supérieur du muscle. Initialement, le ce niveau. On prend ensuite bien soin de créer un chenal
muscle était détaché de ses attaches osseuses acromioclaviculaires, suffisamment accueillant pour le passage du transfert entre les
prolongé par une bandelette tubulée de fascia lata, et inséré après berges osseuses de l’épine et l’extrémité distale de la clavicule. Un
tunnellisation sous-cutanée sur le tubercule majeur [51]. La technique complément d’émondage à la pince gouge est souvent nécessaire. À
fut ensuite modifiée en descendant la fixation du transplant sous ce stade, le lambeau ne parvient pas à descendre et un temps de
l’attache distale du deltoïde pour en augmenter le bras de levier [77]. libération inférieur est nécessaire. La libération du lambeau
Actuellement, on descend en bloc l’unité ostéomusculaire : l’attache musculaire à sa face profonde doit ménager le nerf spinal, le
musculaire et la surface acromioclaviculaire [7, 64] sont vissées sur la pédicule suprascapulaire et l’artère cervicale transverse. Ces
surface humérale avivée. C’est le faisceau cléido-acromio-spinal qui éléments dangereux sont noyés dans la graisse à la face profonde
est actuellement utilisé. Le transfert du trapezius présente la même du muscle, à sa partie moyenne, et constituent, avec de fines cloisons
forme que le deltoïde et la même direction frontale. Son innervation fibreuses, des structures limitant la translation latérale musculaire
est en règle épargnée dans les paralysies du plexus brachial. (fig 11). L’exposition de la partie proximale de l’humérus est réalisée
en incisant longitudinalement les fibres du deltoïde. La face
Technique chirurgicale antérolatérale de l’humérus est avivée à l’ostéotome, ainsi que la
Le patient est installé soit en position demi-assise, soit en décubitus face profonde de l’acromion prélevée avec le trapezius. Au plan
latéral, en préparant l’ensemble du bras et de l’épaule dans le champ huméral, la tranché se termine au bord supérieur par un butoir afin
opératoire. Un appui-bras préalablement réglé permet de soutenir le d’éviter l’ascension du greffon. Le point d’insertion du transfert se
membre en abduction. situe légèrement en avant, au contact de la gouttière bicipitale pour

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44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

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A

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B

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D

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C1
* F
11 Transfert du trapezius.
A. Installation et voie d’abord longitudinale supérieure.
B. Incision du deltoïde et exposition du bord latéral
de l’acromion.
C. Section de l’acromion et libération musculaire sur la
clavicule et l’épine. En cartouche, visualisation du trajet
du nerf spinal et de l’artère cervicale transverse.
D. Préparation de la surface humérale avec la butée
antirecul.
E. Technique de fixation par vissage et laçage de
*
E sécurité.
F. Fermeture des deux valves deltoïdiennes sur le
trapezius.

"
C2

favoriser l’antépulsion. Le bras est amené à 90° d’abduction et le renforcer cette fixation par un laçage transosseux, faufilé dans le
transfert descendu au contact de la surface humérale préparée. tendon deltoïdien. Des radiographies peropératoires permettent de
L’acromion est vissé en compression, en place, par deux vis s’assurer de la bonne longueur des vis et de l’absence d’effraction
corticales de 5 mm montées sur rondelles. Le serrage reste prudent intra-articulaire.
car la baguette acromiale est d’autant plus fragilisée qu’une corticale
est avivée et que les trous de vis sont proches. Les vis, pour avoir La fermeture se réalise en maintenant cette position d’abduction.
une certaine tenue, doivent s’ancrer sur la corticale naissante de la Les deux valves musculaires du deltoïde sont ensuite rabattues et
métaphyse au niveau du col chirurgical. Il est fortement conseillé de suturées par-dessus le trapezius. Un drainage suffisant est mis en

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Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule 44-286

place pour éviter les hématomes postopératoires dans les espaces de et correspond à l’insertion du chef moyen du deltoïde. Le site de
décollement. Le patient est appareillé dans une orthèse passage du transfert diffère selon les auteurs : soit il est passé en
thoracobrachiale, préalablement confectionnée, bras en abduction de sous-cutané jusqu’à la partie antérieure de l’acromion, soit il est
70°, dans le plan de la scapula et en légère rotation externe afin de passé sous le chef postérieur du deltoïde et se confond avec
détendre le transfert, pour une durée de 4 à 6 semaines. l’insertion du chef moyen [67]. La fixation se fait coude en extension,
bras en abduction de 90°, par des points transosseux ; à l’aide de
Soins postopératoires gros fils non résorbables, ou par un laçage sur lui-même en passant
autour de l’acromion. La fermeture doit impérativement se réaliser
Un protocole de rééducation réalise dans un premier temps des
dans cette position du bras.
massages décontracturants, une lutte contre les attitudes vicieuses
et une hygiène de la statique rachidienne. Un travail de réveil Suites postopératoires
musculaire dans l’orthèse est ensuite réalisé, et ce n’est qu’à partir
de la cinquième semaine qu’un retour progressif du coude au corps L’immobilisation thoracobrachiale préalablement confectionnée
est entrepris. Au bout de 6 semaines, le patient est sevré de son (coude proche de l’extension, épaule en légère rétropulsion et à 70°
appareillage et des exercices d’abduction en actif aidé sont démarrés. d’abduction) est alors mise en place pour une durée de 6 semaines.
Le retour coude au corps ne se fait que progressivement. Cette
immobilisation bras tendu en abduction est relativement
Résultats
inconfortable.
Ce transfert nécessite la présence des stabilisateurs de la scapula.
L’intervention est contre-indiquée en cas de subluxation antérieure Résultats
de l’épaule. Les résultats sont meilleurs si le deltoïde est encore actif Il s’agit d’un transfert d’un muscle qui devient biarticulaire avec
et lorsque l’attache est la plus proche de l’insertion deltoïdienne [65]. une course très oblique et postérieure pour un axe d’abduction. Pour
Sur le plan subjectif, les malades deviennent indolores dans 75 % Narakas [ 5 4 ] , ce type de transfert n’est à réaliser que si le
des cas. Ils sont surtout satisfaits par l’impression de stabilisation supraspinatus est faible et ne permet pas d’abduction à l’horizontale.
que leur procure le transfert. Cette stabilisation se vérifie Il nous paraît indiqué lorsque, dans certains cas, la flexion du coude
radiologiquement en montrant la disparition de la subluxation se fait avec une certaine rétropulsion. Il est incapable de lever le
inférieure de l’épaule lorsqu’elle existait avant l’intervention. On bras au-dessus du plan des 90°, sauf dans certains cas. Sedel [67]
peut espérer obtenir en moyenne une abduction de 60°, une obtient des résultats intéressants par renforcement de la force
antépulsion de 80°. La force d’élévation est en moyenne de 2,5 à d’élévation lorsque celle-ci atteint 90°. Il nécessite pour cela
3 kg. l’intégrité des muscles de la coiffe des rotateurs qui jouent leur rôle
de starter et se trouvent ainsi renforcés dans leur action.
¶ Transfert de la longue portion du triceps
sur l’acromion (Sloaman) ¶ Transfert du latissimus dorsi (Itoh )
[39]

Le transfert de Bateman n’a pas un bras de levier adéquat. De plus,


Ce transfert a été signalé la première fois dans la littérature en 1916
la résection de l’acromion en cas de paralysie concomitante du
par Sloaman. Il consiste à transférer la longue portion du triceps sur
deltoïde et des muscles de la coiffe des rotateurs altère la stabilité de
l’extrémité antérieure de l’acromion. Ce transfert a une conception
la tête humérale [39]. Itoh propose donc le transfert bipolaire du
en apparence contradictoire, compte tenu de la disposition du sens
latissimus dorsi pour restaurer l’antéflexion et le galbe de l’épaule.
du vecteur d’action de ce hauban pour réaliser une abduction. Il n’a
Le patient est installé en décubitus latéral. Trois voies d’abord sont
d’ailleurs fait l’objet que de rares cas rapportés. Le muscle est
nécessaires pour le transfert bipolaire du latissimus dorsi (fig 13).
innervé par trois à quatre rameaux antérieurs du nerf long du triceps
Par une première incision, le long du bord antérieur du muscle,
qui naît du nerf radial. Son origine provient des racines C6-C7-C8-
celui-ci est libéré en préservant le paquet vasculonerveux qui naît à
T1. Il existe une prédominance de C7 ou de C8-T1, selon l’apport du
une dizaine de centimètres de son tendon terminal. C’est la raison
tronc primaire postérieur. Ce muscle est présent dans 49 % des
pour laquelle le tendon huméral n’est sectionné qu’au dernier
paralysies plexiques supraclaviculaires C5-C6-C7, et le transfert
moment, pour ne pas tracter le pédicule. L’« isométrie » du muscle
semble possible dans 32 % des cas.
est repérée par deux points distants de 10 cm sur le bord antérieur.
À sa face profonde, les perforantes intercostales profondes sont
Technique chirurgicale
ligaturées. L’angle inférieur est décroché. Un premier tunnel est
L’installation du patient peut se faire en décubitus latéral ou ventral, confectionné sous la terminaison du pectoralis major. La deuxième
mais nous préférons nettement la position ventrale. Un appui-bras, voie antérolatérale sur l’humérus permet d’exposer la terminaison
laissé libre dans ses rotations, va permettre de soutenir le membre distale du deltoïde. Un deuxième tunnel suffisamment large fait
en position de crawl. Un coussin est mis sous le thorax pour communiquer les deux incisions. Une troisième voie d’abord en
surélever l’épaule et laisser un libre accès à la partie « sabre » suivant le bord acromial permet de préparer la zone
supéroantérieure du moignon. L’ensemble du bras et de l’épaule est d’insertion du transfert et son passage sur la face latérale du
inclus dans le champ opératoire. deltoïde. Le muscle complètement libéré est passé sous le pectoralis
La voie d’abord commence par une incision longitudinale major et tourné de 180°, de sorte que la face profonde soit
antéropostérieure qui suit le bord postérieur du deltoïde en arrière superficielle et que le tendon huméral soit fixé au niveau de
et se prolonge en « L » inversé, en avant jusqu’à la pointe de l’insertion deltoïdienne. La partie proximale est drapée et fixée sur
l’acromion. On dissèque ensuite le tendon terminal de la longue l’arche acromioclaviculaire. Le réglage des insertions du transplant
portion dans l’espace délimité par les muscles teres minor et teres se fait à 70° d’abduction du bras. La bonne tension du transplant se
major, en respectant le nerf axillaire qui émerge du trou quadrilatère vérifie également sur l’espacement de 10 cm des deux repères
de Velpeau. Le tendon est alors sectionné au ras de son attache sous- musculaires. Les voies d’abord sont largement drainées et le patient
glénoïdienne et chargé sur des fils tracteurs solides (fig 12). On est immobilisé dans un thoracobrachial préalablement confectionné
pratique une libération proximale de ses attaches (lacerti fibrosi) pour une durée de 2 mois. De simples exercices en biofeedback de la
avec le vaste médial et latissimus dorsi, ménageant le nerf radial, en contraction du muscle permettent au patient d’intégrer
particulier de ses branches motrices destinées au chef long du progressivement le schéma moteur de l’utilisation de celui-ci.
triceps, ainsi que le paquet vasculaire. Une libération distale n’est
¶ Transfert de la courte portion du biceps
pas nécessaire (fig 12). De plus, au-delà, les risques sont réels de
léser l’innervation propre de la longue portion du triceps en sur l’acromion [65]
décollant à l’aveugle la face antérieure de son ventre musculaire. Le Ober, en 1932, avait proposé le double transfert de la courte portion
site d’implantation est préparé à la partie antérieure de l’acromion du biceps et de la longue portion du triceps sur l’acromion pour

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*
B

*
C

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A1 "
A2

*
D

* F
12 Transfert de la longue portion du triceps.
A. Vue postérieure anatomique de la longue portion du triceps et position du transfert
sur l’acromion.
B. Installation ventrale et voie d’abord postérieure.
C. Section du tendon au ras du tubercule glénoïdien inférieur.
D. Libération du transfert et rapport avec le nerf radial.
*
E E. Fixation sur l’acromion par une contre-incision antérieure.
F. Immobilisation postopératoire.

réanimer la paralysie du deltoïde chez une enfant atteinte de La chirurgie nerveuse est indiquée devant l’absence de récupération
poliomyélite. Grâce à une seule voie d’abord en « sabre », les deux nerveuse infraclinique sur l’électromyogramme pratiqué entre le
tendons sont détachés avec une pastille osseuse et amenés sur le troisième et le sixième mois. Les résultats de la réparation isolée du
sommet de l’acromion préalablement avivé et fixé. Il obtient une nerf axillaris permettent d’obtenir 60 % de bons (M4) et de très bons
abduction honorable de 90° et une belle antépulsion au-dessus de la résultats (M5) [3, 54].
tête [55].
Dans cette indication sélective, le transfert du trapezius est une
bonne indication.
Indications thérapeutiques
Les atteintes du nerf axillaris peuvent être isolées ou associées à une
rupture de la coiffe des rotateurs, à une atteinte du nerf
PARALYSIE DU NERF AXILLARIS suprascapularis [3, 53] ou à une lésion du fasciculus posterior. La
Le mécanisme retrouvé est violent (luxation antéro-interne de rupture isolée se rencontre dans 40 % des cas de luxation
l’épaule, accident de moto), associé à des fractures de la ceinture glénohumérale. Dans le groupe de l’atteinte concomitante du nerf
scapulaire. Narakas note une incidence de 5 à 10 % de paralysie du axillaire et du nerf suprascapulaire, on rencontre 44 % de fractures
deltoïde sur 1 000 cas de traumatisme scapulaire [54]. On peut de la clavicule et des disjonctions des attaches claviculaires. Il s’agit
admettre qu’il existe une récupération complète ou valable dans 75 de l’étape précédant l’atteinte plus grave du plexus infraclaviculaire
à 80 % des cas. par distraction scapulohumérale [54]. Après la quatrième décennie, il

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*
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B2

13 Transfert du latissimus dorsi selon Itoh. B. Transfert bipolaire du latissimus dorsi pédiculé. La flèche montre le déroutage
A. Schéma des différentes voies d’abord. du muscle à travers une large boutonnière entre les deux faisceaux du pectoralis major
et fixation sur le moignon deltoïdien.

faut rechercher une atteinte concomitante de la coiffe des rotateurs, PARALYSIE DE L’ÉPAULE DANS LA POLIOMYÉLITE
ce qui change les données du problème, en fonction des possibilités Le stade séquellaire commence 2 ans et demi après le début de la
de réparation ou non de cette dernière. maladie. C’est la gravité de l’étendue de l’atteinte qui détermine
quel transfert musculaire est le plus approprié. Elle touche le plus
PARALYSIE C5-C6 OU C5-C6-C7 DU PLEXUS BRACHIAL souvent les muscles de la racine du membre supérieur et, dans 80 %
des cas, le deltoïde. Il faut avant toute chose régler les possibilités
¶ Paralysie C5-C6 et C5-C6-C7 thérapeutiques chirurgicales au niveau du membre supérieur, c’est-
à-dire bras, coude, poignet, main. La stabilisation proximale du
On observe une atteinte du deltoïde, des supra- et infraspinatus et membre supérieure est essentielle pour le déplacement dans
du teres minor. Le biceps récupère habituellement après chirurgie l’espace, alors que c’est la fonction motrice qui est la plus importante
nerveuse. plus on progresse vers la main. Les rétractions articulaires doivent
On a le choix entre plusieurs possibilités pour stabiliser l’épaule et être traitées avant de réanimer un secteur articulaire.
la réanimer.
L’arthrodèse d’épaule trouve des indications. Elle intervient en ¶ Membre supérieur ballant
dernier dans le programme opératoire des interventions secondaires.
Les interventions distales sont alors plus aisées à réaliser. Ceci Dans la poliomyélite, l’atteinte scapulaire peut être responsable d’un
permet également d’évaluer le degré de stabilité de l’épaule et membre supérieur ballant. La récupération musculaire est faible.
d’établir la disponibilité des muscles moteurs restants. La force de L’arthrodèse de l’épaule n’est envisageable que si les stabilisateurs
l’épaule est supérieure chez les patients présentant une main de la scapula sont présents et efficaces. Si le serratus anterior est
fonctionnelle. Mais en contrepartie, elle bloque les rotations, ce qui paralysé, l’abduction dans la scapulothoracique ne devrait pas
amène à utiliser les transferts musculaires actifs. excéder 30°. Au-delà, le poids du membre entraîne la scapula vers
le bas. En cas d’atteinte bilatérale, le côté le plus faible est positionné
Depuis les séries de Karev, et surtout celles de Aziz [6, 41], on voit
plus en rotation interne. De même, si les deux atteintes sont
réapparaître l’utilisation du transfert du trapezius [7, 64] pour réanimer
équivalentes, c’est le côté non dominant qui est positionné plus en
l’abduction de l’épaule dans la paralysie du plexus brachial. Le gain
rotation interne.
sur l’abduction est de 45°, et de 35° sur la flexion. L’épaule est à
chaque fois stabilisée, et indolore huit fois sur dix [6]. Les rotations
de l’épaule ne sont pas bloquées. Parfois, pour améliorer l’abduction, ¶ Autres cas de figure
Sakellarides propose d’y adjoindre, dans un deuxième temps, un S’il persiste des muscles suffisamment forts pour donner une épaule
transfert du levator scapulae sur le supraspinatus [65]. On peut mobile, il faut raisonner en termes de fonction articulaire à
également renforcer la flexion en transposant la courte portion du réhabiliter [66]. Saha distingue trois groupes musculaires au niveau
biceps brachialis sur l’acromion. de l’épaule [64] :
Si le coude présente une flexion parasite en rétropulsion, il nous
paraît alors indiqué de proposer un transfert de la longue portion – le groupe des forces motrices est constitué du deltoïde et du
du triceps sur l’acromion. pectoralis major. Ils sont responsables de la principale force motrice
de l’abduction de l’épaule dans les trois directions. Leurs attaches
Récemment, Itoh a proposé le transfert bipolaire du latissimus dorsi
sont au tiers supérieur de l’humérus et distales par rapport à
dans la réanimation de la flexion de l’épaule [39]. Sur une série de dix
l’articulation. Leur réanimation est importante ;
patients atteints de plexus brachial, les meilleurs résultats sont
obtenus parmi les trois cas qui possédaient un biceps actif stabilisant – le groupe de direction représenté par les muscles subscapularis,
l’épaule et travaillant en synergie dans l’antépulsion (> 110°). supraspinatus, infraspinatus. Leur force s’exerce à la jonction col-
L’antéflexion est d’au moins 90°. L’abduction ne dépasse cependant tête. Ils stabilisent la tête dans la glène et assistent l’épaule dans
pas 40° en moyenne. l’abduction en réalisant des haubans antérieurs et postérieurs ;
– le groupe des abaisseurs (sternal pectoralis major, latissimus dorsi,
¶ Paralysie complète du plexus brachial
teres minor et major) sont dépresseurs de la tête humérale et
La stabilisation de l’épaule a recours aux arthrodèses de l’épaule. rotateurs.

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44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

Les transferts essayent de pallier l’insuffisance du deltoïde, mais l’acromion [30]. Si le biceps est présent, il permet une certaine
pour que cela soit réalisable, ces interventions nécessitent des antéflexion. La technique de Ober, transfert de la longue portion du
stabilisateurs de la scapulothoracique (serratus anterior, trapezius). triceps et de la courte portion du biceps sur l’acromion, permet alors
Le déficit du trapezius peut être corrigé par le transfert du levator d’obtenir une abduction complémentaire [ 5 5 , 6 6 ] , ces deux
scapulae. Le trapezius moyen et les rhomboidei stabilisent la interventions pouvant être couplées. Harmon obtient sur ses cas des
scapulothoracique dans les mouvements de rotation de l’épaule. résultats à chaque fois supérieurs à ceux que l’on pouvait espérer
Leur déficience perturbe l’utilisation de l’épaule qui fuit en avant avec une arthrodèse.
par la traction exercée par le serratus anterior. Le bord spinal peut Le transfert de l’ensemble sternocostal du pectoralis major vers
alors être stabilisé par la retente de ces muscles ou par des l’acromion et le cou (intervention de Hildebrandt, 1906) est une
fascioscapulopexies à la ligne des épineuses ou aux côtes. intervention tombée en désuétude, mais qui a donné des résultats
L’insuffisance du serratus anterior peut être corrigée par les dans le remplacement des deltoïdes antérieur et moyen. Dans la
transferts du pectoralis major ou par une arthrodèse mesure où des rotateurs sont actifs et que les triceps et biceps
scapulothoracique. suffisent pour stabiliser l’articulation sans pouvoir obtenir une
Quand le deltoïde est atteint, il ne récupère que rarement [77]. La abduction supérieure à 45°, le transfert a permis alors d’obtenir une
flexion antérieure est fonctionnellement importante et semble primer abduction complète [66].
devant la récupération d’une abduction. En cas de paralysie du
L’insuffisance du supraspinatus est renforcée par le transfert du
deltoïde, le trapezius est habituellement épargné et il est disponible
levator scapulae sur son tendon terminal.
pour un transfert [77]. C’est le palliatif de première intention [64]. Les
meilleurs résultats des transferts du trapezius sont obtenus lorsque L’infraspinatus peut être réanimé par le transfert du latissimus dorsi
la tête est centrée, lorsqu’il existe encore un certain deltoïde et que ou le teres major sur la coiffe [30] . S’il existe une subluxation
les muscles scapulostabilisateurs sont présents [77] . En cas de antérieure, l’immobilisation postopératoire doit en tenir compte en
récupération partielle du deltoïde, uniquement du faisceau mettant le bras en légère flexion, en plus de l’abduction dans le plan
postérieur, il est possible de transférer l’attache spinale de ce faisceau de la scapula [77]. La paralysie du subscapularis est palliée par le
en avant sur la clavicule pour améliorer l’abduction [30]. De même, il transfert des digitations supérieures du serratus ou du pectoralis
est possible de transférer le chef claviculaire du pectoralis major sur minor ou major [64].

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