HISTORIA CLINICA

Fecha Ingreso: 08/01/2016 Hora Ingreso: 01:07 PM Número Ingreso: 92038784 N° Historia: 345037207
Fecha Atención: 08/01/2016 Hora Atención: 01:13 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:08/01/2016 Hora Fin Atención: 01:31 PM Tipo Consulta: Evolucion Historia Clinica Plan VIP
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 22 SUR NUMERO 29 62

Nit IPS Primaria: 830128856 Teléfono IPS: 3619068 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275137
IPS:

Datos Paciente
Nombre: ILVAR ALFONSO REYES DIAZ Tipo Identificación: Cedula Ciudadania N° Identificación: 17043157
Tipo Afiliado: COTIZANTE Estado Civil: SOLTERO Fecha Nacimiento: 17/03/1941 Edad: 74 años 9 meses 21 dias
Sexo: MASCULINO Ocupación: CANAL HOGAR Dirección: 3CRA 34 D 38 59 SUR Télefono: 8067537
Acompañante: ASISTE SOLO A CONSULTA Teléfono:
Responsable: Teléfono: Parentesco:
Finalidad: NO APLICA Causa Externa: OTRA

Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:

Anamnesis
Motivo de Consulta
VIVE CON LA ESPOSA, CIRECCIONCARRERA 34 D NUEMRO 38-59 SUR TEL 8067537

MC: CONTROL HTA

Enfermedad Actual
PAICNETE CON ANTYECEDTE DE HTA DESDEH ACE 8 AÑOS, ACTUALEMTNE NIEGA DOLOR TORAICCO NIEGA DISNEA, NIEGA PERDIDA DEL
ESTADO DE CONCINECIA, ADHERENCIA ALA DIETA HIPOSDICA, REALIZA ACTIVIDAD FISICA DE FORMA REGULAR, REFIERE ADECHEDA
ADHEREMCIA AL TRATAMIENTO

FAMACOS: ENALAPRIL 5 MG *1 ASA 100MG *1 CADA 3ER DIA. FUROSEMIDA 40 MG DIA. ( PACINETE EN EL MOMENTO SIN INDICACION INDICACION
DE FUROSEMIDA Y ASA) NO TIENE ENFERMEDAD RENAL CRONICA, NO EDEMA PERFIFERICO, O DIABETES MELLITUS, NO ACV, NO IAM , NO
TEP, NO TVP POR LO CUALS E SUSPNDE

RXS: TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL, DIURESIS ADECUADA, REFIERE DEPOSICIONES DIARREICAS DESDE HACE 3 DIAS, COLOR
CAFE, LIQUIDA, #2 SIN SANGRE SIN MOCO, NIEGA PICOS FBEIRLE SNIEGA ESCALOFRIOS.

ANTECEDTES

PATOLOGICOS: HTA QX: CX DE HOMBRO IZQUEIRDO ( CORRECCIONMAGUITO ROTADOR) 9-7-13 ALERGICOS: NIEGA FARAMCOS LO REFERIDOS:
HOSPITALZIACIONES: NIEGA TOXICOS: NIEGA FAMIALRIES: NIEGA

Referencia y Contrareferencia

Revisión por Sistemas

Otros Sistemas Nombre Variable El paciente no refiere síntomas en ningún otro sistema

Examen Físico - Signos Vitales

Frecuencia Cardiaca 70 Temperatura 37
Sístole 132 Talla 165
Diástole 70 Peso 58
Frecuencia Respiratoria 19 Indice de Masa Corporal 21.3
Saturación 90 Glucometría NO REGISTRO
T.A.M. 90.6667

Examen Físico
Parte del Cuerpo
a. Cabeza y Cráneo Nombre Variable Normal
Observación MUCOSA ORAL HUEDMA CUELLO MOVIL SIN MASAS

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Fecha Ingreso: 08/01/2016 Hora Ingreso: 01:07 PM Número Ingreso: 92038784 N° Historia: 345037207
Fecha Atención: 08/01/2016 Hora Atención: 01:13 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:08/01/2016 Hora Fin Atención: 01:31 PM Tipo Consulta: Evolucion Historia Clinica Plan VIP
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 22 SUR NUMERO 29 62

Nit IPS Primaria: 830128856 Teléfono IPS: 3619068 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275137
IPS:

h. Cardiovascular Nombre Variable Normal

Observación RSCS RITMICOS SIN SOPLOS RSRS SINA GREGADO NO DISNEA

i. Abdomen Nombre Variable Normal

Observación BALDNO NO MASAS NO MASAS NO MASAS NO DOLRONOS IGNOS E IRIRTACION PERIOTOENAL.

m. Extremidades Inferior Nombre Variable Normal
Observación SIN EDEMA PERIDERICO PULSOS SIMETRICOS

n. Neurológico Nombre Variable Normal

Observación ALEERTA SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARNETE.

Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Hipertension esencial (primaria)
Código CIE10 I10X
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación
DIAGNOSTICO Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
SECUNDARIO
Código CIE10 A09X
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación

Recomendaciones
Medicamentos
Medicamento SALES REHIDRATANTES POLVO SOBRE (SOB)
Posologia Tomar 3 SOBRE(s) cada 24 Horas durante 3 dia(s)
Observaciones
Medicamento CIPROFLOXACINA X500MG (TAB)
Posologia Tomar 1 TABLETA(s) cada 12 Horas durante 5 dia(s)
Observaciones
Medicamento ENALAPRIL MALEATO X5MG (TAB)
Posologia Tomar 1 TABLETA(s) cada 24 Horas durante 30 dia(s)
Observaciones
Medicamento HIOSCINA N-BUTIL BROMURO X10MG (TAB)
Posologia Tomar 1 TABLETA(s) cada 8 Horas durante 10 dia(s)
Observaciones

Plan de Manejo
PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE LÍMITES ACEPTABLES. ESTABLE HEMODINAMICAMENTE EN BUEN ESTADO GENERAL SE
REFORMULA IGUAL TRATAMIENTO. SE INSISTE EN ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. EN FORTACER MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS COMO HABITOS
DE VIDA SALUDABLES: DIETA PARA HIPERTENSO (EVITAR CONSUMO DE SAL GRASAS SATURADAS Y DISMINUIR HARINAS) EJERCICIO DIARIO 1
HORA AL DIA POR 5 VECES A LA SEMANA DE INTENSIDAD LEVE A MODERADA Y NO INGESTA DE ALCOHOL Y NO CONSUMO DE CIGARRILLO. SE DAN
SIGNOS DE ALARMA PARA ASISTIR A URGENCIAS (DIFICULTAD RESPIRATORIA, DOLOR EN EL PECHO FUERTE, ALTERACION DEL ESTADO DE
CONCIENCIA, DOLOR DE CABEZA INTENSO CON VISON NEGRA O DOBLE, QUE TENGA HABLA ENREDADA O QUE SE LE DUERMA ALGUNA PARTE DEL
CUERPO). SE EXPLICA AL PACIENTE QUIEN REFIERE COMPRENDER Y ACEPTAR. SE DILIGENCIA CARNE SE DA NUEVA FORMULACION, YA SE DIO
ORDEN PRA OFTALMOLOGIA Y TALLER DE PACIENTE CRONICO. SE DIRECCIONA A VACUANCION PARA REVISIONDE ESQUEMA DE VACUANCION.

Información IPS

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Fecha Ingreso: 08/01/2016 Hora Ingreso: 01:07 PM Número Ingreso: 92038784 N° Historia: 345037207
Fecha Atención: 08/01/2016 Hora Atención: 01:13 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:08/01/2016 Hora Fin Atención: 01:31 PM Tipo Consulta: Evolucion Historia Clinica Plan VIP
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 22 SUR NUMERO 29 62

Nit IPS Primaria: 830128856 Teléfono IPS: 3619068 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275137
IPS:

Nombre IPS: Convenio CF Centro Odontologico 1 de Mayo

Profesional: Claudia Patricia Oñate Almanza Especialidad Profesional: PROMOCION Y PREVENCION

Registro Médico: 1018413824 Identificación Profesional:

Telefono de
contacto:

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