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 20-940-A-10

La douleur en otorhinolaryngologie
J.-M. Prades, M. Gavid

Une douleur cervicocéphalique est un symptôme neurologique complexe à plusieurs composantes : somes-
thésique, cognitive, affective et comportementale. Le malade demande plus de temps qu’une simple
consultation observationnelle : l’interrogatoire, l’examen locorégional (voire général) doit conduire à un
diagnostic qualitatif et quantitatif de la douleur à l’origine d’une stratégie précise paraclinique (imagerie)
et thérapeutique. Les céphalées primaires ou essentielles représentent 90 % des céphalées observées,
le plus souvent bénignes : migraine, céphalée de tension, céphalée chronique quotidienne (CCQ), algie
vasculaire de la face (AVF) doivent être distinguées. Toute modification de la sémiologie habituelle ou leur
apparition impromptue doit alerter et faire envisager une imagerie par résonance magnétique (IRM) céré-
brale en urgence. Une CCQ doit faire rechercher un abus d’antalgiques ; une crise d’AVF doit rapidement
mettre en œuvre sumatriptan et oxygénothérapie à haut débit. Les céphalées secondaires sont caractéri-
sées par leur contexte ou une cause précise. Elles sont associées à un traumatisme crânien, une atteinte
endocrânienne infectieuse, toxique (monoxyde de carbone) ou métabolique, un trouble de l’hydraulique
du liquide cérébrospinal, une atteinte péricrânienne orbitaire, nasosinusienne, buccodentaire, otologique
ou cervicogénique. Les névralgies cervicofaciales doivent faire considérer certains facteurs étiologiques :
un conflit vasculonerveux trigéminal pour la névralgie faciale ou un virus herpès pour la névralgie du
ganglion géniculé. Certains contextes sont à souligner : les céphalées aiguës au pavillon d’urgence, les
céphalées de l’enfant et du sujet âgé, les douleurs lors d’un carcinome des voies aérodigestives supé-
rieures évolutif, en cours de traitement ou à l’occasion d’algies séquellaires somatiques ou psychiques.
Une connaissance pharmacologique minimum est requise, notamment pour les opioïdes et les traitements
d’une neuropathie. Une prise en charge multimodale est souvent à considérer. Les douleurs postopéra-
toires en otorhinolaryngologie imposent au chirurgien le respect des recommandations, comme après une
amygdalectomie, modèle d’une chirurgie courante et hyperalgique chez l’enfant comme chez l’adulte.
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Mots-clés : Céphalée primaire ; Céphalée secondaire ; Névralgie ; Carcinologie ; Douleur postopératoire ;


Opioïde ; Urgences

Plan ■ Céphalées lors de contextes particuliers :


céphalées aiguës en urgence 11
■ Définition et anatomie élémentaire 2 Pathologies artérioveineuses craniocervicales 11
Méningites et méningoencéphalites 11
■ Éléments diagnostiques des douleurs de l’extrémité céphalique 2 Hypertension intracrânienne 11
Diagnostic clinique 2 Artérite temporale de Horton 11
Diagnostic paraclinique 3 Intoxication au monoxyde d’azote 11
■ Céphalées primaires et complications 3 Pathologie nasosinusienne ou orbitaire 11
Migraine 4 Céphalée primaire 12
Céphalée de tension 4 ■ Céphalées de l’enfant 12
Céphalée chronique quotidienne 4 Céphalées primaires de l’enfant 12
Algie vasculaire de la face 4 Céphalées secondaires de l’enfant 12
■ Céphalées secondaires 5 ■ Céphalées du sujet âgé 12
Céphalées associées à un traumatisme craniocervical 5 Céphalées primaires du sujet âgé 12
Céphalées lors d’un trouble de l’hydraulique du liquide Céphalées secondaires du sujet âgé 12
cérébrospinal 5
■ Douleurs craniocervicales dans un contexte carcinologique
Céphalées infectieuses, toxiques et métaboliques 6
Céphalées cervicogéniques 6 des voies aérodigestives supérieures 13
Douleurs craniofaciales de la région orbitaire 7 Douleurs des carcinomes non traités des voies aérodigestives
Douleurs craniofaciales d’origine buccodentaire 8 supérieures 13
Douleurs craniofaciales d’origine nasosinusienne 8 Douleurs au cours des traitements des cancers des voies
Névralgies cervicofaciales 9 aérodigestives supérieures 13
Otalgies 11 Prise en charge de la douleur postopératoire en carcinologie
cervicofaciale 14
Prise en charge des douleurs de la radiothérapie 15

EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 12 > n◦ 4 > novembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(17)76764-5

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20-940-A-10  La douleur en otorhinolaryngologie

■ Prise en charge des douleurs postopératoires Le neurone polymodal d’entrée de la corne dorsale est soumis à
en otorhinolaryngologie 15 des influences modulatrices antinociceptives et pronociceptives,
Recommandations lors d’une amygdalectomie de l’enfant à la fois au niveau segmentaire de la moelle et suprasegmentaire
ou de l’adulte 15 (tronc cérébral, thalamus, cortex) [2] .
Contexte de risque respiratoire accru (SAOS, surcharge La modulation segmentaire fait appel au « gate control »
pondérale, comorbidité respiratoire) 15 de Melzak et Wall (1965). L’influx nociceptif est inhibé par
Contexte de risque hémorragique accru (trouble de l’hémostase les neurones A␤myélinisés donc rapides, et non nociceptifs de
avéré, difficulté chirurgicale, etc.) 15 la voie lemniscale (sensibilité tactile épicritique et propriocep-
Analgésie multimodale d’association 15 tive consciente). Cette modulation explique les deux grands
types de douleur rencontrés en clinique : les douleurs par
excès de nociception débordent les capacités inhibitrices lem-
niscales et les douleurs par désafférentation ou neurogènes dans
lesquelles la nociception n’est pas freinée par des neurones myé-
 Définition et anatomie linisés altérés. Ces deux types de douleur n’ont ni les mêmes
caractéristiques cliniques ni les mêmes modalités thérapeuti-
élémentaire ques [4] .
Les modulations suprasegmentaires s’effectuent à partir des
La définition médicale de la « douleur » a été proposée par noyaux sérotoninergique et noradrénergique du tronc cérébral,
l’International Association for the Study of Pain (IASP) : « la dou- qui réalise une modulation « descendante diffuse » sur les seg-
leur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable ments médullaires sous-jacents. La modulation suprasegmentaire
liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, et décrite en fait également intervenir le « filtre » du thalamus et le cortex
ces termes ». La douleur est donc la description par un individu (endorphines).
de son vécu d’une agression nociceptive. Un influx « nocicep- L’International Classification of Headache Disorders (ICHD)
tif » est celui qui est jugé susceptible de compromettre l’intégrité distingue trois groupes de douleur de l’extrémité céphalique :
de l’organisme : la douleur en est la conséquence à l’échelle de les céphalées primaires dont les critères sont essentiellement cli-
l’individu [1] . niques descriptifs ; les céphalées secondaires dont les critères
La douleur est un vécu complexe de quatre composantes, tra- diagnostiques sont essentiellement étiologiques ; enfin les névral-
duisant les projections multiples des voies nociceptives dans le gies cervicofaciales où prédomine une sémiologie neuropathique.
système nerveux central : L’association de ces différents types de douleur est possible,
• la composante somesthésique est à l’origine de la discrimina- soulevant dans tous les cas des problèmes diagnostiques et thé-
tion sensorielle : le type, l’intensité, la topographie, la durée du rapeutiques difficiles [1] .
stimulus nociceptif sont analysés ;
• la composante affective rend compte de la sensation désa-
gréable et de l’expression émotionnelle ;
• la composante cognitive est en rapport avec la menace réelle
ou potentielle de la nociception, faisant référence à une expé-  Éléments diagnostiques
rience précédente mémorisée. Elle est responsable des réactions
d’attention, d’anticipation ou de fuite ; des douleurs de l’extrémité
• la composante comportementale peut être la conséquence des céphalique
composantes précédentes ; elle explique les particularités de la
douleur de l’enfant et du sujet âgé par exemple (repli sur soi, Diagnostic clinique
mutisme, agitation, etc.).
Les voies anatomiques de conduction des influx nociceptifs Les douleurs cervicocéphaliques incluant la face représentent
sont multiples, schématiquement composées de deux grandes jusqu’à 16 % des consultations dans les services d’urgence.
voies (Fig. 1) : la voie néo-spino-thalamique et la voie paléo-spino- L’interrogatoire est essentiel dans la description précise par le
réticulo-thalamique, toutes deux regroupées dans le faisceau en patient de sa douleur. Le clinicien doit la typer : primaire, secon-
croissant de Déjerine. Le protoneurone ou premier neurone récep- daire ou neuropathique, isolée ou associée, d’apparition récente
teur gagne la moelle épinière par la racine dorsale du nerf spinal ou habituelle mais modifiée. Sont ainsi notées par le clinicien six
avec son corps cellulaire dans le ganglion spinal. Au segment de informations indispensables :
moelle d’entrée, l’influx diffuse sur cinq métamères de moelle • les caractéristiques temporelles de la douleur, notamment son
épinière en moyenne. Le protoneurone s’articule avec un deuto- début ;
neurone ou deuxième neurone à l’apex de la corne dorsale ; il se • les circonstances d’apparition ;
projette sur la corne ventrale motrice à l’origine de la réaction du • l’intensité sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 ;
retrait, mais aussi croise la ligne médiane constituant le faisceau • le type de la douleur (brûlures, décharges électriques ou tension
spinothalamique de Déjerine. Il s’agit d’un faisceau extralemnis- torsion) ;
cal de la sensibilité tactile grossière et thermoalgique, composé de • les signes associés à la douleur ;
deux contingents qui représentent 80 à 90 % des fibres nocicep- • l’efficacité des traitements éventuellement prescrits.
tives [2] : Certains signes de gravité (« red flags ») doivent être notés
• la voie néo-spino-thalamique conduit les influx nocicep- lors du diagnostic des céphalées complexes, orientant le diag-
tifs des segments de moelle au noyau ventro-postéro-latéral nostic et les examens complémentaires, notamment si les
du thalamus. Elle réalise une voie de conduction rapide, douleurs sont survenues brutalement, s’aggravent avec le temps,
paucisynaptique, de topographie somatotopique. Elle est carac- s’accompagnent de signes systémiques (fièvre, asthénie, etc.), sont
téristique de l’homme, des primates et des mammifères déclenchées par la toux ou une activité sexuelle, surviennent lors
supérieurs. Elle se projette sur le cortex somesthésique ; d’une grossesse ou du post-partum.
• la voie paléo-spino-réticulo-thalamique est une voie de L’examen clinique doit préciser ces signes d’alarme notamment
conduction lente, plurisynaptique, de somatotopie grossière, généraux (température), cardiovasculaires (hypertension, trouble
caractéristique des mammifères inférieurs. Elle présente de du rythme cardiaque), neurologiques (signe méningé, trouble de
nombreuses projections sur le cortex frontal (émotion), le corps conscience, déficit moteur ou sensitif, ataxie cérébelleuse, atteinte
amygdaloïde (mémorisation), l’hypothalamus et la formation oculomotrice, pupillaire ou du champ visuel), mais aussi ORL
réticulée (réaction végétative, éveil, etc.). Parmi les projections (contexte infectieux, acouphène, surdité, vertiges, rhinorrhée ou
corticales de la nociception, l’imagerie fonctionnelle montre otorrhée, palpation anormale des vaisseaux cervicaux, contexte
que le cortex operculo-insulaire (plancher de la scissure laté- tumoral, hémorragie extériorisée). L’ensemble des antécédents du
rale de Sylvius) est spécialisé dans l’analyse thermoalgique. Sa patient et des thérapeutiques habituelles sont toujours à considé-
stimulation produit de la douleur [3] . rer [5] .

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Thalamus

Cortex
Noyau ventro-postéro-latéral frontal
Thalamus
Cortex
somesthésique
Noyau ventro-médian
Hypothalamus
Tronc cérébral Corps
amygdaloide

Substance grise
péri-acqueducale
Formation réticulée

Moelle cervicale Tronc cérébral




Aδ et C
Moelle thoracique Moelle thoracique

Contingent faible
homolatéral
Faisceau en croissant Faisceau en croissant
de Dejerine de Dejerine
(partie latérale)
A (partie médiale) B
Figure 1.
A. Voie néo-spino-thalamique.
B. Voie paléo-spino-réticulo-thalamique.

Diagnostic paraclinique • lors d’une céphalée brutale sévère non régressive à IRM nor-
male ; l’angiographie recherche une thrombose veineuse ou une
Les examens complémentaires sont envisagés devant une dissection artérielle ignorée.
céphalée récente ou inhabituelle, complexe, et dans des contextes La ponction lombaire est nécessaire devant une céphalée
de gravité (grossesse, infection, traumatisme, cancérologie, etc.). récente inhabituelle, brutale ou progressive : elle recherche une
La tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magné- hémorragie sous-arachnoïdienne non visible en TDM, une ménin-
tique (IRM), l’échodoppler transcrânien et cervical, l’angiographie gite d’autant plus qu’existe un syndrome méningé fébrile. Réalisée
cérébrale, la ponction lombaire et le bilan biologique doivent être en décubitus latéral, elle permet la mesure de la pression du liquide
envisagés. cérébrospinal : une pression supérieure à 20 mmHg (25 cm d’eau)
La TDM crânienne sans injection est l’imagerie de pre- en position allongée indique une hypertension intracrânienne.
mière intention dans un contexte d’urgence. Elle recherche une La ponction lombaire a deux contre-indications essentielles : un
hyperdensité (sang) dans les espaces sous-arachnoïdiens ou intra- trouble de l’hémostase sévère et une hypertension intracrânienne
parenchymateux ; elle visualise une hypodensité traduisant une avec trouble de conscience. L’imagerie cérébrale est demandée
ischémie ou un effet de masse (tumeur, abcès). D’emblée ou d’emblée, ainsi qu’un fond d’œil.
après une ponction lombaire normale, un angioscanner cervi- Un bilan biologique est systématique devant une céphalée
cal et crânien peut être effectué afin de préciser l’état artériel inflammatoire ou infectieuse (de la maladie de Horton [polynu-
et veineux : dissection artérielle, thrombose veineuse, vasocons- cléaire neutrophile, etc.]) ou toxique (dosage de la carboxyhé-
triction, etc. La TDM étudie plus précisément les structures moglobine [HbCO]) s’il existe une suspicion d’intoxication au
osseuses, notamment les cavités nasosinusiennes et les pyramides monoxyde de carbone.
pétreuses.
L’IRM encéphalique est indiquée devant une céphalée aiguë à
TDM et ponction lombaire normales. Elle étudie le parenchyme
cérébral, en particulier celui de la fosse cérébrale postérieure,
 Céphalées primaires
l’hypophyse, mais recherche aussi une dissection artérielle et une et complications
thrombose veineuse [6] .
L’échodoppler transcrânien et cervical est indiqué en urgence Sur le plan épidémiologique, 47 % des sujets adultes ont pré-
devant une suspicion de dissection des artères carotide ou senté au moins une céphalée épisodique au cours de l’année
vertébrale. Il évalue l’hématome pariétal et le retentissement écoulée, alors qu’une céphalée primaire chronique a une préva-
hémodynamique. Cet examen peut être normal, notamment si la lence faible inférieure à 5 %. Entre 1,7 % et 4 % de la population
dissection siège sur une artère intracrânienne à destinée cérébrale. adulte mondiale souffrent d’une céphalée au moins 15 jours par
L’angio-IRM peut redresser le diagnostic. mois [7] .
L’angiographie cérébrale par voie intra-artérielle est indiquée Les céphalées primaires ou essentielles correspondent à 90 %
dans deux circonstances : des céphalées observées, la plupart du temps bénignes [1] .
• lors d’une hémorragie méningée avec fissure anévrismale ; Les céphalées primaires sont représentées par la migraine, la
l’angiographie précise le diagnostic et permet le traitement céphalée de tension, la céphalée chronique quotidienne, et l’algie
endovasculaire ; vasculaire de la face (céphalée trigéminodysautonomique) [1, 8] .

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Migraine Céphalée chronique quotidienne


La migraine touche plus de 20 % de la population générale. La céphalée chronique quotidienne est définie comme une
Elle est à l’origine de douleur hémicrânienne, pulsatile invali- céphalée primaire survenant 15 jours par mois depuis au moins
dante, épisodique plus rarement chronique. Elle est en rapport trois mois. Elle complique le plus souvent une céphalée primaire
avec une activation du système trigéminovasculaire à l’origine épisodique migraineuse ou de tension. Les céphalées chroniques
d’une vasodilatation et d’une inflammation des artérioles, sous quotidiennes primaires comprennent la migraine chronique, la
la dépendance d’une dysfonction temporaire du cortex céré- céphalée de tension chronique, l’hemicrania continua et la cépha-
bral et/ou de noyaux du tronc cérébral et de l’hypothalamus [9] . lée chronique quotidienne de novo. Leur prévalence est estimée à
La répétition des crises avec intervalles libres sans aucune ano- 3 % de la population française des plus de 15 ans avec surtout les
malie clinique définit la migraine épisodique. La douleur peut deux premières formes [13] . La suspicion d’une céphalée chronique
s’installer sans prodrome (migraine sans aura) ; plus rarement, quotidienne secondaire doit être évoquée, notamment devant son
elle est précédée de signes transitoires de 10 à 15 min (migraine apparition chez un patient de plus de 50 ans, l’absence d’une
avec aura) : l’aura visuelle est la plus fréquente avec des points céphalée primaire préalable, une grossesse ou un post-partum,
ou des taches lumineuses, plus rarement l’aura est sensitive ou un contexte néoplasique. Des examens complémentaires peuvent
aphasique [10] . être envisagés, avec notamment une IRM cérébrale.
Aucune imagerie n’est recommandée si les critères diagnos- Le plus souvent, la céphalée chronique quotidienne primaire
tiques de migraine sont présents. Néanmoins, étant donné la complique une migraine épisodique et un abus médicamenteux
fréquence de la maladie migraineuse, une céphalée secondaire d’antalgiques [14] .
peut être présente, imposant alors des examens complémentaires.
De même, pour une migraine qui débute après 50 ans, une IRM Algie vasculaire de la face
cérébrale est conseillée [6] .
Sur le plan thérapeutique, il apparaît important d’évaluer le L’algie vasculaire de la face ou « cluster headache » des
retentissement de la migraine sur la vie quotidienne du patient. Anglo-Saxons est la plus fréquente des céphalées trigémino-
Un agenda personnel de la migraine et un autoquestionnaire dysautonomiques. Celles-ci comprennent des pathologies rares
« Headache Impact Test » (HIT) sont utiles [11] , de même que comme l’hémicrânie paroxystique, l’hemicrania continua et les
la recherche de troubles anxiodépressifs souvent associés, consé- céphalées paroxystiques brèves avec dysautonomie (appelées aussi
quence et facteur aggravant d’une migraine sévère. L’autogestion « SUNCT » pour short-lasting unilateral neuralgiform headache
du stress par la relaxation ou les thérapies cognitivocomportemen- attacks with conjonctival injection and tearing) [1] .
tales peuvent être proposées [10] . Le traitement médicamenteux L’algie vasculaire de la face est une algie craniofaciale rare
de la crise migraineuse fait appel aux anti-inflammatoires non avec une prévalence de 53/100 000 sujets. Elle affecte surtout les
stéroïdiens (AINS) et aux triptans. Ces derniers agissent comme patients de sexe masculin entre la deuxième et quatrième décen-
vasoconstricteurs sur le système trigéminovasculaire. Aussi, leurs nie, et est souvent associée à une prise de toxique (tabac, cannabis,
contre-indications sont représentées par l’insuffisance coro- etc.). La douleur est péri-orbitaire, unilatérale, très intense et
naire, les antécédents d’infarctus cérébral, l’artériopathie des intolérable (tison dans l’œil, broiement oculaire, etc.) ; elle peut
membres inférieurs, ou une hypertension artérielle non contrô- diffuser sur le front, l’ensemble de l’hémicrâne, la joue, voire
lée. L’association d’AINS et de triptans est possible si un triptan le cou ou l’épaule. L’accès douloureux est associé à des troubles
en monothérapie est jugé inefficace. Le traitement médicamen- du comportement (agitation motrice, agressivité, etc.), mais aussi
teux préventif des crises est envisagé si l’intensité ou la fréquence des signes végétatifs surtout parasympathiques (larmoiement,
®
des crises est invalidante : l’amitriptyline (Laroxyl ) et les bêtablo- injection conjonctivale, rhinorrhée et obstruction nasale, œdème
quants (propanolol, métoprolol) peuvent être utilisés en première palpébral, sudation et rougeur faciale, myosis, ptosis). Ce riche
intention. Une céphalée migraineuse quotidienne et rebelle est tableau clinique peut durer de 15 à 180 minutes [1] . Il peut se
possible par abus médicamenteux d’antalgiques, conséquence reproduire plusieurs fois durant la journée ou la nuit, volontiers à
de l’automédication ou d’une prise en charge inadaptée de la horaire fixe. En dehors des crises, l’examen clinique est parfaite-
migraine [10] . ment normal. Il existe des algies vasculaires de la face épisodiques
(85 % des cas) avec des accès douloureux durant deux à huit
semaines, survenant deux fois par an. Les algies vasculaires de
la face chroniques ont des périodes de rémission plus courtes,
Céphalée de tension inférieures à un mois [15] .
Les algies vasculaires de la face secondaires peuvent soulever
Les céphalées de tension sont les céphalées les plus fréquentes de nombreux problèmes diagnostiques. Une IRM cérébrale avec
dans la population générale, estimées à 30–78 % des sujets [1] . À angiographie, cérébrale et cervicale s’impose, notamment lors
la différence des migraines, elles réalisent une céphalée à type de d’un premier accès : le diagnostic différentiel doit en effet élimi-
pression non pulsatile, de localisation bilatérale, d’intensité faible ner une dissection artérielle cervicale – surtout si un syndrome de
à modérée. Elles ne sont pas aggravées par l’activité physique ni Claude Bernard-Horner est présent entre les crises –, une tumeur
associées à des troubles digestifs. La durée des crises est variable, de la région hypophysaire, un méningiome, un infarctus bul-
de 30 min à une semaine. Elles peuvent être épisodiques, fré- baire, mais aussi une sinusite sphénoïdale. L’algie vasculaire de la
quentes, voire chroniques. Dans ces derniers cas, comme pour la face doit se différencier d’une crise violente de migraine qui peut
migraine, un abus médicamenteux d’antalgiques doit être recher- comporter des signes végétatifs péri-orbitaires, d’une névralgie
ché. L’examen neurologique est normal, et aucune imagerie n’est faciale trigéminée du nerf ophtalmique, ou des autres céphalées
conseillée, sauf si le diagnostic de céphalée secondaire est sus- trigéminodysautonomiques plus brèves et avec une fréquence des
pecté [8] . Malgré leur fréquence, la physiopathologie des céphalées crises plus élevée.
de tension est mal connue : une altération du contrôle inhibiteur Le traitement de la crise de l’algie vasculaire de la face primaire
diffus nociceptif a été évoquée avec une participation du stress fait appel au sumatriptan injectable sous-cutané, agoniste séroto-
®
comme facteur de sensibilisation centrale. L’association céphalée ninergique (Imiject 6 mg) et à l’oxygénothérapie à haut débit au
de tension et migraine est possible [12] . masque (7 à 12/l/min) durant 20 minutes. Sur le plan prophylac-
®
Le traitement est mal codifié et souvent difficile. La prise tique, l’Isoptine (vérapamil) est le traitement médicamenteux de
en charge de la crise douloureuse fait appel à des AINS (aspi- première intention des formes chroniques, bien qu’il ne dispose
rine, ibuprofène, kétoprofène, naproxène sodique) mais aussi au pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique. Cer-
paracétamol. Le traitement prophylactique repose surtout sur tains blocs nerveux ont été proposés : bloc du nerf grand occipital
® ®
l’amitriptyline (Laroxyl ) à dose progressive, le soir (10 à 25 mg/j), d’Arnold par injection de cortivazol (Altim ) ou bloc du ganglion
jusqu’à une posologie moyenne de 30 à 75 mg. Les thérapeutiques sphénopalatin par voie endonasale dont les effets semblent de
non médicamenteuses sont volontiers proposées : relaxation, hyp- courte durée. Plus récemment a été proposée la neurostimulation
nose, thérapie cognitivocomportementale [5] . du nerf grand occipital [16, 17] .

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 Céphalées secondaires crânienne est définie au-delà de 20 mmHg. Elle résulte d’une
augmentation trop rapide ou trop importante de l’un des trois
Les céphalées secondaires sont nombreuses, caractérisées par secteurs parenchymateux (tumeur, hématome, etc.), liquidien
une étiologie précise à l’origine de la douleur cervicocéphalique. (hydrocéphalie, kyste arachnoïdien, etc.), ou vasculaire (obstacle
Il faut envisager les douleurs associées à un traumatisme crâ- veineux, augmentation de la perfusion artérielle, etc.) [22] .
nien, un trouble de l’hydraulique du liquide cérébrospinal, une L’hydrocéphalie avec hypertension intracrânienne peut résulter
atteinte endocrânienne infectieuse, toxique ou métabolique, une de plusieurs mécanismes : un obstacle sur la circulation du liquide
atteinte péricrânienne orbitaire, nasosinusienne, buccodentaire, cérébrospinal (hydrocéphalie non communicante ou obstructive),
otologique ou cervicogénique, et enfin les névralgies craniofa- un trouble de la résorption du liquide cérébrospinal (hydrocépha-
ciales. lie communicante), plus rarement une hypersécrétion du liquide
cérébrospinal (papillome des plexus choroïdes) [22, 23] . Le débit de
production du liquide cérébrospinal (500 ml/24 h) s’adapte peu
Céphalées associées à un traumatisme à la variation de pression intracrânienne chez le sujet adulte,
notamment âgé. Le système ventriculaire peut se dilater beau-
craniocervical coup avant l’installation d’une hypertension intracrânienne grave
Les céphalées, après un traumatisme crânien, surviennent dans et d’un engagement tonsillaire via le foramen magnum, voire
30 à 90 % des cas et peuvent persister au-delà d’un an dans cingulaire sous la faux dure-mérienne. Les céphalées sont dif-
20 % des cas. Les céphalées du syndrome postcommotionnel, fuses, évoluant par crises, puis rapidement deviennent continues
autrefois appelé « syndrome subjectif des traumatisés crâniens », par mise en tension de la dure-mère. Elles sont associées à des
apparaissent dans plus de 80 % des cas après les traumatismes vomissements, notamment pour les tumeurs de la fosse crânienne
peu sévères [18] . La physiopathologie est complexe, associant des postérieure, des troubles visuels à type de diplopie par atteinte du
mécanismes organiques mais aussi psychologiques, notamment nerf abducens, d’une diminution de l’acuité visuelle par lésion du
un contexte anxiodépressif. Ces céphalées peuvent conduire à un nerf optique, des troubles de conscience, parfois une hypertonie
abus médicamenteux d’antalgiques retrouvé dans 19 à 25 % des cervicale par engagement tonsillaire. L’évolution peut être lente
cas [19] . avec mise en jeu d’une résorption transépendymaire du liquide
Sur le plan sémiologique, les céphalées post-traumatiques appa- cérébrospinal, réalisant des plages hypodenses périventriculaires
raissent comme des céphalées de tension (80 % des cas) aggravées avec dilatation des ventricules sur l’IRM, mais aussi au niveau des
par une activité ou une émotion, plus rarement comme une véri- gaines méningées des nerfs crâniens et des nerfs spinaux, réalisant
table migraine, notamment s’il existe des antécédents familiaux un élargissement « en lunette » des gaines des nerfs optiques sur
migraineux. Parfois, des formes associant céphalée de tension l’IRM en T2 [23] .
et migraine sont observées. L’examen clinique neurologique est Le fond d’œil objective un œdème lors d’une hypertension
entièrement normal. intracrânienne d’installation rapide, une atrophie optique lors
Les céphalées post-traumatiques après une flexion-extension du d’une hypertension intracrânienne plus lente. Le traitement
rachis cervical (« coup du lapin » ou whiplash syndrome) asso- de l’hypertension intracrânienne aiguë est une urgence chi-
cient une douleur craniocervicale survenant dans les sept jours rurgicale : une dérivation interne du liquide cérébrospinal est
après le traumatisme, mais aussi des manifestations sensorielles, pratiquée le plus souvent (ventriculopéritonéale, lombopérito-
cognitives, comportementales et affectives [19] . néale, ventriculo-atriale, etc.) [23] .
Le syndrome postcommotionnel (« syndrome subjectif du trau-
matisé crânien ») comprend un ensemble de symptômes variés : Hypotension spontanée
céphalée de tension parfois migraine, vertiges, fatigue, trouble du L’hypotension spontanée du liquide cérébrospinal est liée à
sommeil, trouble de mémoire et de l’attention, mais aussi anxiété, une fuite liquidienne au niveau rachidien ou de la base du
dépression, irritabilité, etc. Les symptômes peuvent persister six crâne (rhinorrhée, otorrhée). Seule cette dernière comporte un
mois, parfois jusqu’à un an. Si l’examen clinique est anormal ou le risque infectieux. La céphalée est caractérisée par son apparition à
traumatisme crânien sévère, une imagerie de type IRM et/ou TDM l’orthostatisme et son soulagement en position allongée [20] . Elle
est effectuée. S’il existe une fracture du crâne, la recherche d’une est intense, bilatérale, en casque, parfois associée à des nausées,
fuite du liquide cérébrospinal avec hypotension crânienne est une photophobie, des acouphènes, une distorsion auditive, des
indispensable [20] . Parfois, une IRM à distance d’un traumatisme vertiges. Ces manifestations cochléovestibulaires sont rapportées
crânien sévère détecte une hydrocéphalie, un hématome sous- dans plus de 25 % des cas, illustrant les relations entre comparti-
dural chronique, voire une mucocèle sinusienne [21] . Sur le plan ments liquidiens intracrâniens et labyrinthiques [23] .
thérapeutique, la prise en charge est difficile et complexe, avec L’IRM objective un collapsus des ventricules latéraux, une stase
comme conséquence un enjeu social et économique : le contrôle veineuse avec collection liquidienne sous-durale et pachyménin-
de la douleur fait appel aux recommandations des céphalées pri- gite. L’identification de la fuite du liquide cérébrospinal sur le
maires ; l’abus médicamenteux doit être contrôlé ; les méthodes rachis peut faire appel à la myélographie couplée à la TDM. Le
non médicamenteuses sont volontiers proposées [19] . traitement en première intention est non chirurgical avec repos
en décubitus strict associé à une hydratation voire, en cas d’échec,
à un blood patch épidural de 10 à 20 mm de sang [24] . Une fuite
Céphalées lors d’un trouble de l’hydraulique liquidienne de la base du crâne demande une correction, le plus
du liquide cérébrospinal souvent chirurgicale.

Les modifications de la pression du liquide cérébrospinal Migraine vestibulaire


(hypertension ou hypotension) sont à l’origine de céphalées
par stimulation des récepteurs des vaisseaux intracrâniens mais L’aqueduc cochléaire met en relation le liquide cérébrospinal
aussi méningés, notamment de la dure-mère richement inner- et la périlymphe ; le sac endolymphatique peut transmettre les
vée. Soumis aux variations de pression du liquide cérébrospinal, variations pressionnelles intracrâniennes à l’endolymphe [25] . Sur
les liquides endolabyrinthiques peuvent présenter un hydrops le plan fonctionnel, les modifications de la pression intracrâ-
endolymphatique : les vertiges rotatoires vont être associés aux nienne induisent une modification des autoémissions acoustiques
céphalées, réalisant une migraine « vestibulaire ». provoquées autour de 1000 Hz [26] . La définition de la migraine
vestibulaire est clinique avec cinq crises vertigineuses d’au moins
5 min, associées dans au moins 50 % des cas à une migraine
Hypertension intracrânienne par hydrocéphalie typique. La migraine vestibulaire apparaît ainsi fréquente, pro-
L’espace intracrânien se répartit en trois compartiments bablement l’une des causes principales de vertiges touchant 1 %
inégaux : parenchymateux (80 %), liquidien (15 %) et vasculaire de la population générale [27] .
(5 %). La pression du liquide cérébrospinal normal chez l’adulte Sur le plan diagnostique, le vertige paroxystique bénin de
est comprise entre 10 et 15 mmHg, et une hypertension intra- l’enfant annonce souvent une migraine typique chez l’adulte ;

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20-940-A-10  La douleur en otorhinolaryngologie

la maladie de Ménière est souvent rencontrée chez le migraineux. simplex virus est positive en 48 heures dans 95 % des cas [32] . Le
®
La maladie de Ménière et la migraine vestibulaire partagent ainsi traitement par l’acyclovir (Zovirax ) est instauré en urgence. En
plusieurs symptômes et pourraient avoir une physiopathologie l’absence de traitement, la mortalité atteint plus 70 % des malades.
voisine. Néanmoins, si une altération auditive est observée à terme La céphalée est un symptôme présent dans la primo-infection
dans la maladie de Ménière, elle ne l’est pas dans la migraine par le VIH entre 60 % et 100 % des cas avec méningite lym-
vestibulaire [28] . phocytaire. La céphalée peut être également en rapport avec une
infection opportuniste au cours du sida proprement dit, notam-
ment par toxoplasmose, cryptococcose et cytomégalovirus.
Céphalées infectieuses, toxiques
et métaboliques Céphalée de l’abcès cérébral et de l’empyème
Une règle clinique simple est à retenir : toute céphalée fébrile est sous-dural
une urgence diagnostique et thérapeutique. Les céphalées infec- Un abcès cérébral peut survenir (50 % des cas) à partir d’un
tieuses sont classées en trois groupes par l’ICHD [1] : les céphalées foyer bactérien crânien (otite, sinusite, abcès dentaire) ou d’un
par infection intracrânienne sont dominées par les méningites et foyer plus à distance (endocardite, atteinte pulmonaire, diverticu-
les abcès ; les céphalées par une infection systémique sont sou- lose colique), voire d’une fistule artérioveineuse pulmonaire isolée
vent corrélées à l’intensité de la fièvre ; les céphalées liées à une ou associée à une maladie de Rendu-Osler. Les abcès d’origine
infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sur- otitique sont volontiers en rapport avec un Pseudomonas aerugi-
viennent à tous les stades de la maladie. Les céphalées toxiques nosa ou une entérobactérie. La céphalée de l’abcès postotitique
doivent faire évoquer l’intoxication au monoxyde de carbone ; est souvent précédée de douleur hémicrânienne temporale. La
les céphalées métaboliques font rechercher un syndrome d’apnée céphalée lors d’une sinusite frontale notamment s’accompagne
obstructive du sommeil (SAOS) à côté de causes plus particulières de douleur supra-orbitaire ou péri-orbitaire. Une hypertension
(dialyse, jeûne, ascension en haute altitude, plongée, etc.) [29] . intracrânienne peut s’installer de façon variable. La TDM céré-
brale montre une hypodensité intraparenchymateuse hétérogène
Céphalées des méningites et méningoencéphalites avec effet de masse ; la ponction lombaire n’est pas conseillée en
bactériennes raison de l’hypertension intracrânienne, et la ponction biopsie
stéréotaxique peut analyser le contenu de l’abcès permettant le
Le diagnostic clinique peut être facile devant l’apparition rapide diagnostic différentiel avec une tumeur. L’origine de l’abcès est,
en quelques heures du « trépied méningitique » avec céphalées dans tous les cas, recherchée. L’antibiothérapie intraveineuse est
diffuses fébriles, nausées et vomissements aux changements de probabiliste et doit durer au moins six semaines.
position, raideur cervicale par contraction réflexe des muscles spi- Un empyème sous-dural peut être en rapport avec une otite ou
naux. Des signes de gravité sont possibles : comitialité, trouble une sinusite bactérienne (streptocoque, staphylocoque, anaéro-
de conscience, ophtalmoplégie, purpura pétéchial ou fulminans bies, pneumocoque), parfois associé à une méningite. La céphalée
(50 % des méningites à méningocoques), choc septique. Parfois, le fébrile peut être modérée et progressive, associée à une crise comi-
diagnostic est plus difficile avec des céphalées peu intenses, un état tiale, un déficit, une hypertension intracrânienne. La TDM révèle
subfébrile, l’absence de raideur méningée, une obnubilation [30] . une hypodensité extraparenchymateuse en croissant avec prise de
La ponction lombaire doit être effectuée le plus rapidement contraste périphérique. Une antibiothérapie intraveineuse peut
possible, associée à une TDM cérébrale s’il existe une suspicion être associée à un drainage chirurgical [33] .
d’hypertension intracrânienne. La réalisation d’un fond d’œil est
souhaitable mais non obligatoire. L’étude du liquide cérébrospi- Céphalée de l’intoxication au monoxyde d’azote
nal, souvent trouble, doit comporter une analyse cytologique,
chimique et bactériologique avec recherche des antigènes bac- L’intoxication est liée à l’utilisation domestique d’appareil de
tériens, notamment pour le méningocoque et le pneumocoque. chauffage ou de cuisine défectueux, dont le système de combus-
L’antibiothérapie probabiliste est débutée immédiatement après tion dégage du monoxyde de carbone (CO), incolore et inodore.
la ponction lombaire [31] . La céphalée est le signe le plus précoce et fréquent (90 % des cas)
de l’intoxication, associée à des vertiges, nausées, troubles visuels.
Céphalées des méningites et méningoencéphalites Le diagnostic est toujours évoqué devant une céphalée nocturne
virales qui disparaît dans la matinée en quittant le domicile.
La gravité de l’intoxication, potentiellement létale, dépend du
Le tableau clinique réalise un syndrome pseudogrippal rapide taux de monoxyde sanguin (HbCO) de 10 à 20 % peu sévère avec
avec des céphalées frontales ou rétro-orbitaires intenses, une des céphalées de tension à plus de 30 % avec des céphalées vio-
fièvre à 40◦ associée à des myalgies diffuses, une gastroenté- lentes, confusion et coma. L’oxygénothérapie est à effectuer en
rite, une rhinopharyngite, une parotidite, une conjonctivite, etc., urgence [29] .
évoluant dans un contexte épidémique estival ou automnal. La
présence d’une confusion, de signes déficitaires doit faire évoquer Céphalées métaboliques de l’hypercapnie
l’étiologie herpétique.
La ponction lombaire objective un liquide cérébrospinal clair L’hypoxie comme l’hypercapnie sont à l’origine d’une vasodi-
« eau de roche », avec une pléiocytose lymphocytaire. Le trai- latation artériolaire avec élévation de la pression intracrânienne
tement est symptomatique avec antalgique et antipyrétique. associée à une libération par l’endothélium vasculaire de
Néanmoins, le diagnostic peut être compliqué lorsqu’il s’agit monoxyde de carbone [34] . Le SAOS peut être à l’origine de cépha-
d’une méningite bactérienne décapitée par une antibiothérapie, lée de tension chronique, présente au réveil, disparaissant dans
une méningite lymphocytaire associée à une méningite bacté- la matinée. Parfois, il s’agit de crises migraineuses débutantes ou
rienne (listériose, maladie de Lyme, brucellose) ou lors d’une de la chronicisation d’une migraine connue. Les céphalées dis-
infection parasitaire (paludisme) [30] . paraissent après correction du syndrome d’apnée obstructive [35] .
Chez l’adulte, la plus fréquente des méningoencéphalites Appartiennent également au même groupe de céphalées, celles
virales est due à l’herpès simplex 1 (90 % des cas). Des cépha- liées à la haute altitude et à la plongée [29] .
lées intenses sont associées à une fièvre élevée, à une confusion,
une comitialité (80 % des cas), des signes déficitaires (hémianop- Céphalées cervicogéniques
sie, aphasie, etc.), parfois un coma. En pratique, toute confusion
fébrile doit faire évoquer le diagnostic de méningoencéphalite Les céphalées cervicogéniques doivent être évoquées devant
herpétique. L’imagerie tomodensitométrique cérébrale s’impose, l’association de céphalées unilatérales, d’une raideur méningée
objectivant les atteintes nécrotiques du parenchyme cérébral, et de cervicalgie déclenchée par la mobilisation et la palpation.
temporal, insulaire ou orbitofrontal. La ponction lombaire révèle La notion de traumatisme cervical avec « coup de fouet » a
un liquide cérébrospinal clair, lymphocytaire avec hyperprotéi- une valeur d’orientation. Le bloc anesthésique radioguidé des
norachie. La réaction en chaîne de la polymérase (PCR) herpès branches postérieures et médiales des nerfs cervicaux C1-C2-C3

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Figure 2. Structures nerveuses dans


l’épithélium central de la cornée (microsco-
pie confoncale). Coloration nerveuse verte pour
la ␤-tubuline de classe III. Les nerfs se distri-
buent (A et B) sur la totalité de l’épaisseur de
l’épithélium cornéen (clichés Zhigo He, Thuret
G., Gain P, laboratoire BIIGC EA 2521, faculté de
médecine Saint-Étienne).

50µm A 20µm B

voire C4 permet une amélioration dans plus de 90 % de la dou- de l’acuité visuelle. Elle peut être en rapport avec une maladie
leur [1] . Une intrication avec la migraine est possible, soulevant des générale comme une spondylarthrite ankylosante, une sclérose
problèmes difficiles diagnostiques et thérapeutiques. Il faut aussi en plaques, une sarcoïdose ou une tuberculose ; une sclérite anté-
éliminer une arthrose cervicale ou une hernie discale cervicale rieure est à l’origine de douleurs profondes avec effondrement de
imposant une imagerie. La névralgie occipitale d’Arnold est carac- l’acuité visuelle, hyperhémie conjonctivale. Une maladie de sys-
téristique avec les paresthésies, brûlures, ou décharges électriques tème peut également être en cause comme un lupus érythémateux
pouvant irradier sur le crâne voire à l’orbite. Plus rarement, il peut ou une maladie de Wegener. La mise en route du traitement doit
s’agir d’une malformation d’Arnold-Chiari ou d’une tumeur cervi- être rapide en raison du risque de cécité définitive [39] .
cale intra- ou extracanalaire comme un carcinome nasopharyngé, Le glaucome aigu à angle fermé ressemble à une crise de
voire une tumeur de la fosse crânienne postérieure. Le diagnostic migraine ophtalmique avec une douleur unilatérale associée à des
de dissection artérielle carotidienne ou vertébrale doit toujours halos visuels colorés, une vision floue, des nausées. L’examen au
être évoqué devant une douleur cervicocrânienne, notamment biomicroscope et la mesure de la tension oculaire font le diag-
du fait du risque de la manipulation cervicale. nostic. Un processus expansif intra-orbitaire d’origine infectieux,
La physiopathologie des céphalées cervicogéniques est mal inflammatoire ou tumoral peut être responsable de douleurs et de
connue, faisant intervenir les parties molles paravertébrales cer- paresthésies péri-orbitaires. Peuvent être associées une diplopie,
vicales et les articulations occipito-atloïdiennes, atlas-axis, et une protrusion oculaire, une énophtalmie, une névrite optique
les articulations des processus articulaires C2-C3 et C3-C4 [36] . ou une amaurose transitoire au regard excentré. Une exophtal-
Les afférences sensitives de ces structures sont intégrées au mie intermittente au mouchage ou lors de la flexion antérieure
noyau spinal du nerf trijumeau expliquant la symptomatolo- de la tête doit faire évoquer un angiome veineux. Une pseudotu-
gie. Les céphalées cervicogéniques paraissent peu sensibles aux meur inflammatoire de l’orbite peut toucher les tissus de la cavité
traitements médicamenteux, notamment aux AINS. Les anti- orbitaire avec névrite, sclérite, myosite. Elle est responsable d’un
migraineux peuvent faire néanmoins la part avec la migraine œil rouge exophtalme et particulièrement algique.
proprement dite. La physiothérapie et les thérapies manuelles
ont une certaine efficacité, de même les blocs anesthésiques des Douleur d’origine péri-orbitaire
rameaux dorsaux des nerfs cervicaux. Il n’existe pas de preuve
d’efficacité de l’injection locale de la toxine botulinique [37] . De nombreuses structures péri-orbitaires peuvent être à l’origine
du phénomène algique : le sinus caverneux, une pathologie
artérielle de l’artère carotide interne ou de l’artère temporale,
Douleurs craniofaciales de la région orbitaire l’hypophyse, les cavités nasosinusiennes [39] .
Une thrombophlébite du sinus caverneux se manifeste par des
Les douleurs de la région orbitaire sont un motif fréquent de douleurs péri-orbitaires, une exophtalmie, une anesthésie du ter-
consultation : elles ont comme origine la cavité orbitaire, la région ritoire du nerf ophtalmique (V1), une paralysie oculomotrice. Un
péri-orbitaire, mais peuvent aussi être « projetées ». souffle pulsatile intracrânien peut être ausculté ou rapporté par le
patient. Le fond d’œil objective des veines rétiniennes dilatées. La
thrombophlébite est en rapport avec une cellulite faciale ou une
Douleurs d’origine orbitaire
sinusite, parfois elle est idiopathique (syndrome de Tolosa-Hunt).
Sur le plan anatomique, la densité des terminaisons sensi- Une apoplexie pituitaire est une nécrose hémorragique de
tives nerveuses de la cornée est une des plus importantes de l’hypophyse, siège le plus souvent d’un macroadénome : les
l’organisme, à l’inverse du cristallin, du vitré ou de la rétine céphalées péri-orbitaires sont violentes, associées à des troubles
dépourvus de fibres nociceptives (Fig. 2). L’œil douloureux peut de conscience, une ophtalmoplégie, une chute de la vision. La
être d’aspect normal, blanc, ou, au contraire, inflammatoire et TDM ou l’imagerie cérébrale par résonance magnétique confirme
érythémateux : sur un œil d’aspect normal, les céphalées orbi- le diagnostic.
taires peuvent être en rapport avec un effort visuel prolongé mais Une dissection de l’artère carotide interne peut être à l’origine
aussi de façon plus grave avec une névrite optique. La névrite d’une douleur rétro-oculaire à irradiation cervicale avec flou visuel
optique rétrobulbaire doit toujours faire rechercher une sclérose transitoire et un syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis,
en plaques. Une inflammation de la trochlée du tendon du muscle myosis, énophtalmie) dans 50 % des cas par atteinte des fibres
oblique supérieur est à l’origine de douleur au rebord médial de sympathiques péricarotidiennes. Des facteurs de risque vasculaires
l’orbite [38] . Sur un œil inflammatoire rouge, une kératite trauma- (hypertension, âge, dyslipidémie, etc.) ne sont pas toujours pré-
tique inflammatoire ou infectieuse est souvent en cause, associée sents.
à un larmoiement, une photophobie. À l’inverse, un œil sec et Une artérite temporale de Horton peut être responsable d’une
inflammatoire doit faire évoquer une maladie de Gougerot. Un douleur péri-orbitaire et temporale violente avec claudication de
anesthésiant de contact supprime immédiatement la douleur. Une la mandibule ou de la langue, altération de l’état général, diplopie,
uvéite est à l’origine d’une douleur sourde péri-oculaire avec baisse parfois amaurose transitoire. L’incidence augmente avec l’âge. Le

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Glossodynies ou « burning mouth syndrome »


Les glossodynies sont classées dans les douleurs faciales
d’origine centrale par l’ICHD [42] . La glossodynie associe trois
symptômes dans sa définition : brûlures buccales, xérostomie,
dysgueusie. Le syndrome peut être primitif ou secondaire dans
30 % des cas. La douleur est souvent améliorée par l’alimentation
et disparaît lors du sommeil. Les facteurs étiologiques sont
nombreux et leur correction ne fait pas toujours disparaître la
symptomatologie. Ces facteurs étiologiques peuvent être locaux
(lichen, hyposialie, allergie alimentaire ou au matériel dentaire,
etc.), généraux (diabète, hypothyroïdie, maladie de Gougerot,
Figure 3. Tomodensitométrie en coupes coronales après ethmoïdec- maladie de Parkinson, traitements antidépresseurs, etc.), ou psy-
tomie endonasale. Rétention hyperalgique du sinus frontal gauche par chiatriques (anxiété, dépression, trouble de personnalité, etc.).
sténose canal du nasofrontal (clichés Prades J.-M., service ORL, Hôpital L’étiopathogénie de la glossodynie met en cause une dysrégu-
Nord, CHU de Saint-Étienne). lation de la sensibilité de la langue [43] . La prise en charge est
®
difficile et pluridisciplinaire. Le clonazépam (Rivotril ) local ou
la capsaïcine en topique local ont été proposés efficacement [44] .
diagnostic est une urgence : la vitesse de sédimentation (VS) est
élevée. Une biopsie de l’artère temporale et/ou un échodoppler de
Syndrome algodystrophique de l’articulation
l’artère temporale doivent être effectués.
Une infection des cavités nasosinusiennes peut être à l’origine temporomandibulaire
d’une douleur rétro-orbitaire, notamment lors d’une sinusite Le SADAM concernerait 30 % de la population générale, notam-
sphénoïdale ou ethmoïdofrontale (Fig. 3). La douleur irradie au ment féminine. La douleur pré-auriculaire peut irradier vers la
vertex, et est modifiée par la position de la tête. Son caractère région temporale, cervicale ou mandibulaire. Elle est associée
est volontiers pulsatile, pseudomigraineux. Les formes chroniques à des craquements articulaires, une limitation d’ouverture ou
sont de diagnostics moins faciles, masquées par une antibiothéra- une déviation latérale en ouverture, parfois un blocage. Une
pie itérative. L’endoscopie de la fosse nasale et la TDM injectée sensation de ressaut à l’ouverture ou la fermeture buccale est pos-
confirment le diagnostic et dépistent une complication poten- sible, de même des acouphènes. Une analyse dento-occlusale est
tielle. indispensable. L’IRM permet l’examen des différentes parties de
l’articulation temporomandibulaire : disques, ligaments, muscles,
Douleur péri-orbitaire projetée surfaces articulaires. Le traitement est multimodal : antalgiques,
Une douleur péri-orbitaire violente accompagne la névralgie infiltrations, orthopédie et orthodontie, voire chirurgie [45] .
du nerf trijumeau, notamment du nerf ophtalmique, les cépha-
lées trigéminodysautonomiques comme l’algie vasculaire de la Douleurs craniofaciales d’origine
face, ou plus rarement une névralgie craniocervicale d’Arnold par
atteinte du nerf grand occipital en provenance de la deuxième nasosinusienne
racine cervicale [40] . Les douleurs nasosinusiennes peuvent être d’origine endocavi-
taire (infectieuse, inflammatoire ou barotraumatique), mais aussi
Douleurs craniofaciales d’origine pariétale (nécrotique ou ostéitique). Le tableau clinique dépend
du mode de présentation aiguë ou chronique et de la topographie
buccodentaire du sinus atteint [46] .
Les douleurs d’origine dentaire, aiguës ou chroniques, sont le
plus souvent prises en charge par les odontologistes et ne posent
Douleurs des atteintes sinusiennes aiguës
pas en général de problèmes diagnostiques. Ce sont les douleurs infectieuses ou barotraumatiques
des caries, pulpites, abcès péri-odontaux ou cellulites. Certains La sinusite maxillaire aiguë par blocage ostial et rétention cavi-
tableaux cliniques buccodentaires sont de diagnostic plus difficile taire se caractérise par une douleur unilatérale sous-orbitaire,
comme le syndrome de la dent fissurée, l’odontalgie atypique et exacerbée par les mouvements céphaliques, parfois associée au
les glossodynies. Le syndrome algodystrophique de l’articulation cortège symptomatique de la rhinite inaugurale. La douleur pro-
temporomandibulaire (SADAM) est un motif de consultation par- voquée à la pression de la face antérieure du sinus est évocatrice. La
ticulièrement fréquent. sinusite frontale aiguë est responsable d’une douleur unilatérale
supra-orbitaire pulsatile, insomniante, aggravée par l’antéflexion
Syndrome de la dent fissurée ou « cracked tooth céphalique, parfois associée à un comblement de l’angle interne
syndrome » de l’œil. La sinusite sphénoïdale aiguë est à l’origine d’une cépha-
lée rétro-orbitaire et du vertex, violente, pulsatile, aggravée par
Le syndrome de la dent fissurée est une fracture incomplète
les mouvements de la tête. En général, le diagnostic est clinique.
de la dentine à l’origine d’une douleur violente, transitoire lors
Néanmoins, un traitement précédent mal conduit peut être à
d’une mastication ou du relâchement de la pression. Le patient
l’origine d’une chronicisation, voire de complication infectieuse
situe bien la dent en cause, mais la percussion dentaire est nor-
cérébroméningée ou orbitaire. Au moindre doute, une TDM crâ-
male, de même que l’examen radiologique standard, expliquant
nienne s’impose. La sinusite aiguë barotraumatique est liée à une
la chronicisation de la douleur. Le traitement est du domaine de
variation rapide de la pression ambiante, associée à une dys-
l’odontologiste [41] .
perméabilité ostiale. Elle touche surtout le sinus frontal, moins
souvent le sinus maxillaire. La douleur peut être violente, tran-
Odontalgie atypique ou douleur dentaire sitoire, parfois supérieure à 24 heures, et résistant au traitement
« fantôme » médical local et général. Seul un drainage chirurgical par méato-
L’odontalgie atypique ou douleur dentaire « fantôme » est une tomie notamment soulage le patient.
neuropathie dentaire après extraction ou résection apicale. La
douleur à type de brûlure, décharge électrique déborde la région Douleur des sinusites chroniques
alvéolodentaire initiale, irradiant à l’hémimandibule ou maxil- Le caractère rebelle d’une céphalée isolée fluctuante conduit
laire. Fluctuante dans la journée, elle peut disparaître la nuit. volontiers le patient à l’autodiagnostic d’une céphalée d’origine
La prépondérance féminine et les dents molaires ou prémolaires sinusienne. L’association d’une céphalée primaire, modifiée ou
maxillaires sont souvent retrouvées. L’imagerie est normale. Les déclenchée par une sinusite chronique, algique lors des poussées
topiques anesthésiants locaux peuvent être utiles. infectieuses n’est pas exceptionnelle. La participation sinusienne

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A B
Figure 4. Conflit vasculonerveux entre le nerf trijumeau (V) et l’artère cérébelleuse supé-
rieure : névralgie faciale gauche chez une femme de 69 ans. IRM séquence constructive
interference in steady state (CISS) en coupe axiale (A) et sagittale (B) montrant le conflit direct
(tête de flèche). Vue opératoire (C) avec compression du nerf trijumeau (voie rétrosigmoïde)
et interposition de téflon (D) (clichés Vassal F., service de neurochirurgie, Hôpital Nord, CHU
de Saint-Étienne).

C D

de la céphalée est évoquée devant le type de douleur, unilaté- tale déclenchée par la parole, la mastication ou un simple contact
rale, pulsatile, modifiée par la position céphalique, mais aussi son cutané du territoire trigéminé (zone gâchette ou trigger zone des
irradiation, et les antécédents nasosinusiens du patient (Fig. 3). Anglo-Saxons) avec une projection volontiers dentaire. L’examen
L’endoscopie nasale retrouve des sécrétions mucopurulentes au neurologique sensitivomoteur est normal. La douleur évolue par
niveau des méats ou dans le nasopharynx, une muqueuse inflam- crises jusqu’à dix par jour, le plus souvent diurnes, avec des
matoire, etc. La TDM s’impose, d’autant plus que sont associés périodes de totale rémission plus ou moins prolongées. La douleur
une anosmie, des troubles visuels ou de conscience [46, 47] . ne s’accompagne pas de manifestation parasympathique comme
l’algie vasculaire de la face. Certaines névralgies peuvent toucher
Douleurs sinusiennes par atteinte pariétale uniquement certaines branches terminales du nerf trijumeau :
névralgie nasociliaire latéronasale, névralgie supra-orbitaire fron-
Une lyse osseuse avec nécrose ischémique de la paroi sinusienne
tale, névralgie linguale ou mentonnière. L’anesthésie locale abolit
peut s’observer lors de l’évolution d’une tumeur maligne naso-
en règle la névralgie localisée [50, 51] .
sinusienne, d’une vascularite nécrosante de Wegener ou d’une
L’IRM est indispensable dès le diagnostic évoqué [50] . Les
atteinte fongique invasive. L’ostéite du crâne des tables externe
séquences complètes sont nécessaires, injectées en T1, T2 construc-
et interne du sinus frontal doit être évoquée devant des douleurs
tive interference in steady state (CISS) et angio-IRM. Le conflit
violentes, unilatérales, pulsatiles, non calmées par les antalgiques,
vasculonerveux en cause est le plus souvent une boucle de l’artère
apparaissant au cours de l’évolution d’une sinusite aiguë ou du
cérébelleuse supérieure encastrée dans la racine du nerf trijumeau
« réchauffement » d’une sinusite chronique : une tuméfaction
(Fig. 4). L’imagerie décrit précisément les structures en cause ; le
douloureuse à la palpation peut être en rapport avec une atteinte
drainage veineux de voisinage élimine une autre cause dégéné-
de la table externe seule. Dans tous les cas, une imagerie par TDM
rative ou tumorale (Fig. 5). Le conflit vasculonerveux réalise à la
injectée est essentielle [48] .
fois une stimulation trigéminée et une démyélinisation pertur-
bant le contrôle nociceptif, à l’origine d’allodynie et de douleurs
Points de contact muqueux et céphalées fulgurantes. Le traitement initial est toujours médical avec la
®
Un contact muqueux entre un éperon septal et un cornet nasal, carbamazépine (Tégrétol ) efficace dans plus de 90 % des cas,
même une concha bullosa, n’est pas suffisant pour expliquer une réalisant ainsi un test diagnostique : 200 mg/24 h sont d’abord
céphalée. La correction mécanique de ce contact n’entraîne pas instaurés, puis la dose peut être augmentée de 100 mg/48 h si la
une disparition complète de la douleur dans la majorité des cas [49] . douleur ne cède pas. À l’abolition de la douleur, la posologie est
diminuée de 100 mg/48 h jusqu’à l’obtention de la dose minimale
efficace. Avec le temps, la posologie doit souvent être augmentée.
Névralgies cervicofaciales Les effets secondaires sont à considérer : trouble de l’attention,
Les névralgies cervicofaciales ont longtemps été considérées nausées, exanthème, ou agranulocytose : la tégrétolémie est à
comme « essentielles ». Actuellement, des facteurs étiologiques maintenir entre 5 et 10 ␮g/ml. D’autres antiépileptiques ont été
® ®

sont identifiés, notamment les conflits vasculonerveux, fascio- ou proposés comme la Dépakine , le Trileptal . La chirurgie est indi-
tendinonerveux voire viraux (herpès). Il faut envisager la névral- quée devant un traitement médical inopérant ou mal toléré. La
gie faciale de Trousseau, la névralgie du nerf intermédiaire de voie minimale invasive rétrosigmoïde de Brémond et Magnan est
Wrisberg, la névralgie du nerf glossopharyngien et du nerf laryngé à l’origine de plus de 90 % de bons résultats (Fig. 4). La thermocoa-
supérieur, le syndrome cou-langue. gulation percutanée du nerf trijumeau est le plus souvent réservée
au sujet âgé, non opérable, au prix néanmoins d’un déficit sensitif
mais aussi de récidive [51] .
Névralgie faciale de Trousseau
Le « tic douloureux de la face » est une affection rare, esti- Névralgie du nerf intermédiaire de Wrisberg
mée à 4/100 000 sujets à prédominance féminine, responsable
d’une douleur unilatérale violente et fulgurante de l’hémiface.
ou névralgie du ganglion géniculé
La douleur est située le plus souvent dans le territoire du nerf La névralgie du ganglion géniculé est liée à une atteinte her-
maxillaire (V2), parfois le nerf mandibulaire (V3), plus rarement pétique associant un syndrome infectieux général, une éruption
le nerf ophtalmique (V1). Elle réalise une décharge électrique bru- vésiculaire de la conque de l’auricule et de paroi postérieure du

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Figure 5. IRM coupes coronale (A) et axiale (B)


d’un schwannome géant en sablier du nerf triju-
meau droit chez une femme de 60 ans (clichés
Prades J.-M., service ORL, Hôpital Nord, CHU de
Saint-Étienne).

A B

A B C
Figure 6. Conflit vasculonerveux entre le nerf glossopharyngien (IX) et l’artère cérébelleuse postéro-inférieure : névralgie droite d’une femme de 55 ans
(clichés Vassal F., service de neurochirurgie, Hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne).
A. IRM séquence constructive interference in steady state (CISS) avec conflit (tête de flèche).
B. Vue opératoire avec déviation du IX en amont du foramen jugulaire (tête de flèche).
C. Interposition de téflon entre artère et veine.

méat acoustique externe (zone de Ramsay-Hunt) avec une brû- L’examen clinique est normal entre les crises. L’IRM est indis-
lure intense du méat acoustique externe. Une paralysie faciale pensable pour objectiver un conflit vasculonerveux du nerf
périphérique est présente dans 12 % des cas ainsi que des adé- glossopharyngien avec l’artère cérébelleuse postéro-inférieure
nopathies cervicales, une salivation exacerbée, un larmoiement, dans la partie basse de l’angle pontocérébelleux (Fig. 6), mais aussi
un goût métallique endobuccal. L’ensemble du tableau sympto- un conflit du nerf avec les éléments musculotendineux du rideau
matique n’est pas toujours complet et, en pratique, toute paralysie stylien. L’imagerie élimine dans tous les cas un processus tumoral.
faciale périphérique douloureuse doit faire suspecter une origine La carbamazépine est proposée en première intention comme test
herpétique. Une extension de l’infection virale à d’autres nerfs diagnostique.
crâniens est possible, notamment le nerf cochléovestibulaire réa-
lisant un syndrome de Sicard ou « zona auriculaire complet » Névralgie du nerf laryngé supérieur
avec atteinte cochléovestibulaire. Le traitement antiviral doit être Elle est à l’origine d’une douleur violente latérocervicale, irra-
le plus précoce possible, utilisant de l’acyclovir. La douleur de diant sous l’auricule, déclenchée par la déglutition ou la rotation
l’épisode aigu peut être à l’origine d’une neuropathie chronique céphalique. Une zone gâchette peut être présente sur la mem-
séquellaire [52] . brane thyrohyoïdienne latérale bloquée par l’anesthésie locale.
Une pharyngolaryngite virale peut être précessive. Dans tous les
Névralgie du nerf glossopharyngien et du nerf cas, un carcinome des voies aérodigestives supérieures est à élimi-
laryngé supérieur ner. La carbamazépine est efficace, de même que les blocs du nerf
laryngé supérieur [54] .
Névralgie du nerf glossopharyngien
Elle est rare, estimée à un cas pour 500 névralgies trigéminées :
douleur sous-angulomandibulaire unilatérale brutale, déclenchée
Syndrome cou-langue
par la déglutition, la mastication ou la toux, voire le bâillement, Le syndrome cou-langue, surtout décrit chez l’enfant, associe
irradiant à la partie postérieure de la langue, l’amygdale palatine une douleur unilatérale violente de la nuque à sa partie supé-
mais aussi vers l’auricule [53] . rieure (C1-C2) et des paresthésies de l’hémilangue homolatérale,

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La douleur en otorhinolaryngologie  20-940-A-10

parfois associées à une difficulté d’élocution, une hypersialorrhée, glaucome aigu ou une sinusite aiguë bloquée, plus rarement une
une obstruction nasale. La douleur est déclenchée par la rota- intoxication au monoxyde de carbone [62] .
tion céphalique et serait en rapport avec un conflit de la racine
nerveuse C2 avec l’articulation atloïdo-axoïdienne. Une IRM doit
dans tous les cas éliminer une cause tumorale. Pathologies artérioveineuses craniocervicales
L’hémorragie sous-arachnoïdienne réalise une « explosion dans
Otalgies la tête ». Elle est mise en évidence sur l’imagerie TDM et/ou
la ponction lombaire, en rapport dans 85 % des cas avec un
L’otalgie est un motif particulièrement fréquent de consulta- anévrisme. Une prise en charge neuroradiologique ou neurochi-
tion, avec des facteurs étiologiques nombreux. Elle peut être liée rurgicale s’impose en urgence.
à une pathologie otologique proprement dite, notamment chez Les céphalées « en coup de tonnerre » peuvent aussi révé-
l’enfant ; elle peut être irradiée à l’oreille venant d’un site à dis- ler une dissection artérielle carotidienne ou vertébrale touchant
tance, comme chez l’adulte dans le cadre d’un carcinome, mais le vaisseau dans son trajet cervical ou intracrânien, un infarc-
elle peut aussi correspondre à une neuropathie [55] . tus ischémique cérébral, une thrombose veineuse cérébrale, plus
rarement une apoplexie hypophysaire ou un syndrome de vaso-
Otalgies d’origine otologique proprement dite constriction cérébral réversible appelé aussi angiopathie cérébrale
bénigne [63] .
L’examen clinique otologique oriente le diagnostic :
l’othématome ou la chondrite de l’auricule demande une
prise en charge rapide afin d’éviter des séquelles esthétiques Méningites et méningoencéphalites
importantes. Un carcinome du méat acoustique externe est
parfois de diagnostic difficile lors de lésion infiltrante ; une otite Une céphalée fébrile en urgence doit faire toujours évoquer le
externe nécrosante ou otite externe maligne réalise une ostéite diagnostic de méningite et conduire à une ponction lombaire. Si le
extensive de la base du crâne à P. aeruginosa le plus souvent. liquide cérébrospinal est de nature lymphocytaire, l’origine herpé-
Une imagerie TDM ou IRM injectée, voire une scintigraphie au tique est suspectée et le traitement antiviral débuté sans attendre
technétium-99 ou galium-64, est proposée [56] . Le diagnostic les résultats de PCR sur le liquide cérébrospinal en confirmation
est facilement évoqué chez le sujet âgé, diabétique ou avec diagnostique.
une immunosuppression, porteur d’une otite externe hyper-
algique avec paralysie faciale. Il peut être plus difficile devant
des formes masquées par une antibiothérapie inadaptée chez le
Hypertension intracrânienne
sujet plus jeune. En pratique, toute otite externe algique rebelle L’hypertension intracrânienne est à l’origine typiquement
doit faire évoquer le diagnostic et proposer une imagerie [57] . d’une céphalée progressive aggravée par la toux, associée à des
L’otite moyenne chronique compliquée peut être à l’origine nausées, vomissements, œdème de la papille au fond d’œil, par-
d’otalgies. Une imagerie TDM du crâne et une IRM injectée fois diplopie par atteinte du nerf abducens (VI). La TDM injectée
s’imposent [56] . et l’IRM, notamment si un doute existe vis-à-vis d’un proces-
sus expansif de la fosse crânienne postérieure, vont s’imposer. À
Otalgies irradiées côté des processus expansifs, une cause vasculaire est possible :
Si l’otalgie provient du territoire innervé par le nerf mandibu- thrombose veineuse, fistule artérioveineuse, etc. Si l’imagerie
laire (V3) – la pathologie dentaire et le SADAM sont fréquents –, est normale, une ponction lombaire avec mesure de la pres-
les pathologies lithiasiques infectieuses ou tumorales des glandes sion du liquide cérébrospinal objective l’hypertension intra-
salivaires peuvent être en cause. Un carcinome de la cavité buc- crânienne.
cale est toujours à redouter. L’otalgie peut provenir du territoire
innervé par le nerf glossopharyngien ou le nerf vague : les carci-
nomes de l’oropharynx, du nasopharynx ou du pharyngolarynx
Artérite temporale de Horton
sont dans tous les cas à rechercher [58] . Cette vascularite doit être évoquée en urgence chez le sujet de
plus de 60 ans. Elle est à l’origine d’une céphalée inhabituelle,
Otalgies névralgiques temporale, violente ou péri-orbitaire, avec une VS et une pro-
Les caractéristiques symptomatiques de la douleur sont parti- téine C réactive (CRP) élevées. La biopsie de l’artère temporale
culières avec brûlure, décharge électrique, paresthésies, allodynie. et/ou un échodoppler de l’artère sont effectués. Une corticothé-
Peuvent être en cause la névralgie du ganglion géniculé zosté- rapie est débutée avant les résultats histopathologiques en raison
rienne, la névralgie du nerf glossopharyngien basicrânienne ou des risques de cécité irréversible.
stylienne, la névralgie d’Arnold par atteinte de la racine de C2,
plus rarement le syndrome de l’oreille rouge par atteinte de la Intoxication au monoxyde d’azote
racine cervicale C3 [59] .
L’intoxication au monoxyde d’azote doit être dépistée devant
des céphalées nocturnes ou matinales, disparaissant dans la jour-
 Céphalées lors de contextes née. L’asthénie, les troubles visuels ou de conscience, une crise
comitiale peuvent être présents. Le taux sanguin de HbCO est
particuliers : céphalées aiguës corrélé à la sévérité de l’intoxication. L’oxygénothérapie à haut
en urgence débit s’impose, plus rarement l’oxygénothérapie hyperbare.

Les céphalées des patients consultant au pavillon d’urgences Pathologie nasosinusienne ou orbitaire
demandent impérativement la détection de facteur de gravité
(« red flags ») afin de dépister une cause pouvant mettre en Une pathologie nasosinusienne ou orbitaire peut être res-
jeu le pronostic vital, estimé jusqu’à 15 % de ces malades [60] . ponsable d’une douleur crânienne violente à l’origine d’une
L’interrogatoire est dans tous les cas primordial. En pratique, toute consultation aux urgences : une sinusite aiguë bloquée de topo-
céphalée récente ou inhabituelle, a fortiori « en coup de ton- graphie ethmoïdofrontale ou sphénoïdale notamment. La TDM
nerre », impose une TDM cérébrale sans injection et une ponction des sinus et l’endoscopie nasale font le diagnostic. Le glaucome
lombaire [61] . aigu à angle fermé réalise l’œil rouge hyperalgique avec une baisse
Les étiologies les plus fréquentes des céphalées aiguës inha- de l’acuité visuelle, des halos lumineux, des nausées. Il peut être
bituelles concernent les pathologies artérioveineuses intracrâ- confondu avec une violente crise de migraine ophtalmique, voire
niennes ou cervicales, les méningites et les méningoencéphalites, une algie vasculaire de la face. La mesure de la pression intraocu-
l’hypertension intracrânienne, l’artérite temporale de Horton, un laire conduit au diagnostic.

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Céphalée primaire du nerf abducens dans 25 % des cas. L’IRM objective une selle
turcique vide ou une augmentation des espaces subarachnoï-
Une céphalée primaire lors d’une crise violente peut conduire le diens péri-optiques. Le fond d’œil révèle un œdème papillaire.
patient aux urgences. Une étiologie doit toujours être évoquée si Ce syndrome est idiopathique ou secondaire à une méningite
une modification de la symptomatologie migraineuse est notée. ou une thrombophlébite cérébrale [66] . Dans le cadre des cépha-
Une crise de migraine véritable peut imposer un AINS par voie lées récentes progressives de l’enfant, il faut citer également la
intraveineuse, notamment si les vomissements sont importants possibilité d’une méningite chronique décapitée par une antibio-
et/ou du sumatriptan par voie sous-cutanée. Une algie vascu- thérapie mal adaptée, une intoxication au monoxyde de carbone
laire de la face peut conduire le patient au pavillon d’urgences, et une malformation d’Arnold-Chiari de type I avec des cépha-
imposant une oxygénothérapie ou du sumatriptan par voie sous- lées cervicocrâniennes postérieures parfois associées à des déficits
cutanée [62] . neurologiques.
Les céphalées chroniques font rechercher des causes extracrâ-
niennes (oculaires, sinusiennes, dentaires, etc.), un antécédent de
 Céphalées de l’enfant traumatisme crânien, un abus médicamenteux à l’origine d’un
tableau clinique de céphalées chroniques quotidiennes.
Des épisodes de céphalées sont fréquents chez l’enfant, notam- Les céphalées aiguës de l’enfant, qu’elles soient fébriles ou
ment vers 13 à 14 ans, pouvant atteindre 75 % des jeunes patients, non, sont toujours potentiellement graves. La céphalée aiguë
mais seuls 10 % ont des céphalées récurrentes. Les céphalées pri- fébrile fait d’emblée évoquer une méningite ou une méningoen-
maires sont les plus habituelles : 45 % sont des migraines, 29 % céphalite, un abcès cérébral ou une thrombophlébite. Parfois, il
des céphalées de tension, 20 % des céphalées secondaires, et 6 % s’agit d’une sinusite bloquée sphénoïdale ou ethmoïdofrontale,
des névralgies craniocervicales [64] . voire une céphalée grippale. Les céphalées aiguës non fébriles
Comme chez l’adulte, l’interrogatoire est essentiel au diagnos- font rechercher en urgence une origine vasculaire (hémorragie
tic, à la recherche d’un facteur étiologique notamment. Chez arachnoïdienne, thrombophlébite, infarctus cérébral, dissection
l’enfant, trois tableaux cliniques peuvent être schématisés pour artérielle) et des signes d’hypertension intracrânienne. Plus rare-
reconnaître une céphalée secondaire : ment sont en cause une étiologie dentaire, oculaire, articulaire
• les céphalées aiguës, fébriles ou non ; (rachis, articulation temporomandibulaire), ou une intoxication
• les céphalées récentes progressives ; au monoxyde de carbone [65] .
• les céphalées chroniques [65] .
Dans tous les cas, chez le jeune enfant en particulier, a fortiori
devant des signes neurologiques ou d’accompagnement comme  Céphalées du sujet âgé
un torticolis, une modification de la courbe de croissance, du
Comme pour l’enfant, les céphalées du sujet âgé au-delà de
comportement, une modification soudaine des résultats scolaires,
65 ans présentent certaines caractéristiques cliniques : une expres-
etc., une IRM est facilement demandée, ou une TDM injectée
sion frustre (prostration, anorexie, etc.) ou bruyante (agitation,
si le diagnostic paraît plus urgent. Il existe chez l’enfant des
confusion), s’associant en règle à des comorbidités nombreuses.
particularités, que les céphalées soient primaires, secondaires ou
L’incidence des céphalées serait de 20 % des sujets de 64 à 73 ans,
névralgiques.
diminuant avec l’âge après 75 ans. Les céphalées primaires restent
néanmoins majoritaires. Un avis neurologique et gériatrique est
Céphalées primaires de l’enfant souvent nécessaire.

Elles réalisent le plus souvent un tableau clinique de cépha-


lées paroxystiques récurrentes. Des antécédents familiaux sont Céphalées primaires du sujet âgé
présents dans 50 % des cas, mais près du quart des enfants Les céphalées de tension sont les plus fréquentes des céphalées
migraineux n’ont plus de migraine à 25 ans. Par ailleurs, 85 % primaires des plus de 65 ans, et leurs prévalences diminuent moins
des migraines infantiles n’ont pas d’auras, et les manifestations que la migraine avec notamment des formes chroniques. Les trai-
digestives peuvent être au premier plan avec des nausées, vomis- tements antalgiques d’autres pathologies peuvent aussi atténuer
sements, douleurs abdominales, pâleur, sueur, etc. [66] . Certains les céphalalgies, et un état dépressif est souvent associé aux cépha-
« syndromes périodiques » peuvent être associés à la migraine, lées de tension de la personne âgée [68] . Les céphalées hypniques
reconnus par l’ICHD [1] : du sujet âgé classées parmi les céphalées primaires surviennent
• la migraine abdominale chez l’enfant de 5 à 9 ans se manifeste pendant le sommeil, réveillent le malade durant 30 à 60 min,
par des douleurs abdominales péri-ombilicales tenaces ; et sont parfois associées à des nausées (20 % des cas). Elles sur-
• les vomissements cycliques de l’enfant de 5 ans se caractérisent viennent plusieurs fois par mois, réalisant des céphalées en « alarm
par des crises de vomissements survenant plusieurs fois par clock » [69] .
heure ; Sur le plan thérapeutique, les AINS sont à l’origine de nom-
• les vertiges paroxystiques bénins chez l’enfant entre 2 et 4 ans breuses interactions médicamenteuses ; ils sont à proscrire en cas
peuvent durer de quelques minutes à plus d’une heure ; d’insuffisance rénale. Les triptans n’ont pas d’AMM après 65 ans.
• le torticolis paroxystique bénin du nourrisson entre 2 et 8 mois
peut être la seule traduction d’une céphalée.
En outre, chez l’enfant, la migraine peut volontiers être associée Céphalées secondaires du sujet âgé
à des céphalées de tension à l’origine de difficultés diagnostiques Les céphalées d’origine toxique par abus de médicaments
et thérapeutiques. La prise en charge médicamenteuse repose antalgiques sont à rechercher du fait de l’augmentation de la
en première ligne sur l’ibuprofène (10 mg/kg) et le paracétamol consommation médicamenteuse avec l’âge. Les céphalées par
(15 mg/kg), et en seconde ligne sur le sumatriptan à partir de intoxication au monoxyde de carbone touchent volontiers la per-
12 ans et/ou 30 kg de poids notamment en spray nasal [67] . sonne âgée, plus sensible au faible taux sanguin de monoxyde de
carbone (dosage de HbCO).
Céphalées secondaires de l’enfant Les céphalées d’origine métabolique disparaissent après correc-
tion du trouble. Elles peuvent concerner l’hypertension artérielle
Les céphalées récentes progressives doivent toujours faire évo- chronique ou les crises hypertensives, l’hypothyroïdie, mais
quer en premier lieu un processus expansif (tumeur, abcès, aussi l’hyponatrémie, l’hypoglycémie du patient diabétique,
hématome), notamment dans la fosse crânienne postérieure. l’hypercapnie ou l’hypoxie de l’insuffisant respiratoire chronique
Les signes d’hypertension intracrânienne sont à rechercher. La ou de l’insuffisant cardiaque. Un SAOS est également à recher-
TDM injectée objective la lésion. L’hypertension intracrânienne cher. Des céphalées survenant à l’effort, isolées ou associées à une
bénigne de l’enfant est à l’origine d’un tableau clinique inquié- douleur thoracique, peuvent être en rapport avec une insuffisance
tant : céphalées violentes, troubles visuels transitoires, paralysie coronarienne [70] .

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La maladie de Horton ou artérite à cellules géantes est une interdoses d’adaptation, et la prise en charge des accès douloureux
des causes les plus fréquentes des céphalées temporales ou péri- paroxystiques éventuels [74] .
orbitaires d’apparition récente à recrudescence nocturne chez Lors des douleurs d’intensité modérée (EVA < 5) avec peu de
le sujet de plus de 60 ans. La VS supérieure à 50, les résul- retentissement général, le paracétamol (4 g/24 h au maximum)
tats de la biopsie de l’artère temporale font le diagnostic. Les associé à la codéine ou au tramadol est le plus souvent conseillé.
céphalées peuvent s’associer à des rhumatismes polymyalgiques, Une corticothérapie et une antibiothérapie sont souvent prescrites
une claudication de la mandibule, une asthénie avec perte de pour les tumeurs muqueuses volontiers surinfectées.
poids, un syndrome dépressif. L’atteinte ophtalmologique avec Pour les douleurs fortes (EVA > 5) avec un retentissement géné-
son risque de cécité définitive rend compte de l’urgence théra- ral, un antalgique de palier 3 (opioïde) à libération prolongée per
peutique : la corticothérapie est à débuter avant les résultats de os toutes les 12 heures ou transcutané toutes les 72 heures est
l’histopathologie si la suspicion diagnostique est forte. utilisé.
L’hématome sous-dural chronique est fréquent chez le sujet de Le malade est prévenu du temps de latence du traitement
plus de 65 ans par rupture des veines corticoméningées, lors d’un de fond et donc de la nécessité d’interdoses d’opioïde à libé-
traumatisme crânien parfois passé inaperçu ou absent dans 50 % ration rapide durant cette période de début du traitement. Le
des cas. Un traitement antiagrégant ou anticoagulant mais aussi contrôle des accès douloureux paroxystiques fait appel le plus
l’atrophie cortico-sous-corticale du patient âgé sont des facteurs souvent à du fentanyl transmuqueux oral ou nasal d’action
favorisants. La céphalée n’est pas au premier plan des accidents rapide [73] . Si une composante neuropathique est présente avec
vasculaires ischémiques ou hémorragiques. brûlures, fourmillements, décharges électriques, hypoesthésie,
Les céphalées peuvent être également d’origine osseuse. Cer- un traitement spécifique est associé, notamment par un anti-
®
taines pathologies osseuses, notamment crâniennes, touchent épileptique comme la prégabaline (Lyrica ), la gabapentine
® ®
volontiers la population âgée comme la maladie de Paget ou dys- (Neurontin ), la carbamazépine (Tégrétol ), ou un antidépres-
® ®
trophie osseuse condensante qui toucherait 3 à 4 % des sujets de seur comme la duloxétine (Cymbalta ), la venlafaxine (Effexor ),
®
plus de 50 ans. Une ostéomyélite du crâne ou le myélome multiple ou l’amitriptyline (Laroxyl ). Le retentissement général est éga-
peuvent être responsables de céphalées dans cette tranche d’âge. lement à prendre en charge dès l’étape initiale : retentissement
Les céphalées d’origine tumorale de la personne âgée peuvent être alimentaire, sur le sommeil, conséquence psychosociale et fami-
révélatrices de la pathologie comme pour le patient plus jeune. liale [75] .

 Douleurs craniocervicales Douleurs au cours des traitements


des cancers des voies aérodigestives
dans un contexte carcinologique
supérieures
des voies aérodigestives
La douleur accompagne en règle le patient atteint d’une tumeur
supérieures maligne des voies aérodigestives supérieures du stade initial du
diagnostic à la fin de la thérapeutique : 70 % des patients se
Dans un contexte carcinologique des voies aérodigestives plaignent d’une douleur à la fin du traitement [72] . Toute douleur
supérieures, les douleurs font partie du tableau clinique. Elles sur- qui persiste, se modifie ou réapparaît après le traitement initial
viennent pour un carcinome non traité ou au cours de sa prise en doit toujours faire évoquer une poursuite évolutive ou une réci-
charge. dive : 70 % des malades signalent une douleur lors d’une récidive
de leur carcinome [75] . Les conséquences de la prise en charge
thérapeutique sont nombreuses, d’ordre somatique, fonctionnel
Douleurs des carcinomes non traités (élocution, phonation, déglutition, mobilité cervicoscapulaire),
des voies aérodigestives supérieures mais aussi psychosocial et familial. Un syndrome anxiodépres-
sif un an après le traitement est présent pour 40 % des malades,
La douleur est un symptôme clinique essentiel lors du diag- facteur de douleur chronique séquellaire [76] .
nostic initial d’un carcinome des voies aérodigestives supérieures. L’évaluation de la douleur est une étape indispensable. Elle
Le délai de diagnostic est de plus de 18 mois en moyenne pour doit utiliser en première intention des échelles d’autoévaluation
des lésions au départ de petite taille, d’autant plus que le terrain quantitative simple, notamment la réglette EVA. Cette dernière
éthylotabagique du malade n’est pas constant [71] . Plus de 60 % est rapide, simple, facile à répéter, et permet d’introduire en
des malades vont présenter des douleurs sévères au cours de leur temps voulu un traitement adapté. Les évaluations qualitatives
affection tumorale, et plus 80 % une douleur initiale [72] . Les car- multidimensionnelles analysent plus précisément les différentes
cinomes des muqueuses des voies aérodigestives supérieures sont composantes de la douleur, notamment sensorielle et émotion-
à l’origine de douleur à la déglutition ou à la mastication avec nelle. Elles sont de mise en œuvre plus longue, parfois moins
otalgie unilatérale « projetée », notamment pour lésions pha- adaptées à la situation présente des patients [77] . Certaines échelles
ryngolaryngées ou buccales [72] . Un traitement antibiotique et sont plus spécifiques, en particulier pour les douleurs neuro-
une corticothérapie empirique parfois itérative pour une angine pathiques ou l’exploration de l’anxiété et de la dépression,
hypothétique vont masquer la symptomatologie. Le caractère pro- conduisant aux traitements adaptés [78] .
gressif de la douleur, dysphagiante, s’accompagne d’une perte Les moyens thérapeutiques mis en œuvre sont nombreux et le
de poids parfois sévère. Les douleurs des carcinomes nasopha- plus souvent associés : traitements antalgiques médicamenteux
ryngés ou atteignant la base du crâne sont souvent intenses, généraux et locaux (blocs analgésiques), mais aussi non médica-
insomniantes, constantes et rebelles. Les tumeurs des cavités naso- menteux (rééducation, psychothérapie, hypnose).
sinusiennes peuvent atteindre les branches du nerf trijumeau à
l’origine de phénomènes névralgiques bruyants.
La prise en charge thérapeutique doit analyser les diffé-
Médicaments antalgiques par voie générale
rentes composantes de la plainte algique : douleurs par excès Les douleurs continues par excès de nociception vont imposer
de nociception, neuropathique, myofaciale, anxiodépressive ou les analgésiques non opioïdes (palier 1 de l’Organisation mondiale
émotionnelle. Les facteurs déclenchants, l’intensité de la douleur de la santé [OMS]) pour les douleurs d’intensité légère (EVA < 4) :
sur l’échelle visuelle analogique (EVA), le retentissement général le paracétamol doit tenir compte d’une insuffisance hépatique ;
sur l’alimentation, le sommeil, la vie quotidienne, mais aussi les les AINS ont un risque de toxicité rénale et gastro-intestinale.
possibilités d’administration médicamenteuse par voie orale sont Les analgésiques opioïdes faibles (palier 2 de l’OMS) sont
à considérer dès le diagnostic initial [73] . recommandés pour les douleurs d’intensité modérée (EVA ≤ 5),
Sur le plan pratique, une prescription multimodale vis-à-vis en association avec les antalgiques de palier 1 (paracétamol
de la douleur est la règle avec une réévaluation initiale à 24 ou + codéine ; paracétamol + tramadol). Les analgésiques opioïdes
48 heures. Elle comprend un traitement antalgique de fond, des forts (palier 3 de l’OMS) s’adressent aux douleurs sévères (EVA > 5)

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Tableau 1.
Pharmacologie des opioïdes.
AMM Voies Posologies Demi-vie plasmatique
Morphine (opioïde « fort ») Naissance i.v. – s.c. Initiale : 0,05 à 0,1 mg/kg Suivant la galénique
Réinjection : 0,1 mg/kg
Toutes les 5 min si EVA > 3
≥ 6 mois Per os Initiale : 0,1 à 0,2 mg/kg
Réinjection à 1 h
Oxycodone (opioïde « fort ») ≥ 18 ans Per os Injectable : 7,5 mg/j 2à3h
i.v. – s.c. Per os : 15 mg/j
Tramadol (opioïde « faible ») ≥ 3 ans Per os (gouttes, comprimés) 1 à 2 mg/kg/6 h 5à7h
Maximum : 400 mg/j
Codéine (opioïde « faible ») ≥ 12 ans (ANSM) Per os (suspension buvable) 0,5 à 1 mg/kg/6 h 2à3h

AMM : autorisation de mise sur le marche ; ANSM : Agence nationale du médicament ; i.v. : voie intraveineuse ; s.c. : voie sous-cutanée ; EVA : échelle visuelle analogique.

Tableau 2.
Pharmacologie du paracétamol et de l’ibuprofène.
AMM Voies Posologies Demi-vie plasmatique
Paracétamol i.v. – i.r. > 10 kg → 15 mg/kg × 4 fois/j 2à3h
per os < 10 kg → 7,5 mg/kg × 4 fois/j
Ibuprofène ≥ 3 mois Per os (comprimés, > 40 kg → 200 à 1200 mg/kg/j en 1à2h
suspension buvable) 3 prises
< 40 kg (enfant) → 20 à
30 mg/kg/j en 3 prises

AMM : autorisation de mise sur le marche ; i.v. : voie intraveineuse ; i.r. : voie intrarectale.

avec la morphine, l’oxycodone et le fentanyl. La voie orale est à En troisième intention, les inhibiteurs de la recapture de la séro-
privilégier ou par sonde nasogastrique. La dose efficace la plus tonine et de la noradrénaline sont prescrits. Ils sont représentés
®
faible est à rechercher avec les formes à libération prolongée essentiellement par la venlafaxine (Effexor ) ou la duloxétine. Les
(12 h), et les interdoses des formes à libération rapide doivent cor- effets secondaires sont réduits par une titration progressive : som-
respondre à environ 10 % de la dose totale journalière. Les effets nolence, vertiges, sécheresse buccale, etc. Les opioïdes peuvent
indésirables sont toujours à prendre en compte : constipation, être conseillés également : le tramadol, opioïde faible, est efficace
nausées, vomissements, sédation, voire dépression respiratoire en dans les douleurs postzostériennes et les polyneuropathies, par
cas de surdosage. Le fentanyl transcutané est adapté pour les son double effet sur les récepteurs ␮ et l’inhibition de la recapture
patients avec des troubles de déglutition [79] (Tableaux 1, 2). des monoamines. Les opioïdes forts comme la morphine, et en
®
Les accès douloureux paroxystiques (ADP) sont pris en charge particulier l’oxycodone (OxyContin ), sont également efficaces à
par le fentanyl transmuqueux oral ou nasal. Celui-ci a une excel- posologie élevée après une titration progressive [82] .
lente efficacité par son action rapide et sa demi-vie courte. Il
comporte néanmoins un risque de dépression respiratoire grave Traitements antalgiques locaux
et s’adresse aux malades bénéficiant déjà d’un traitement de fond
Les topiques locaux anesthésiants sont validés pour les gestes
par opioïde d’au moins sept jours avec un équivalent de morphine
locaux douloureux des soins ou pour des déglutitions doulou-
orale de 60 mg/j. Surveillance clinique stricte et dose minimale ®
reuses. Ils peuvent être employés en crème (Emla ) ou en spray
efficace sont à envisager [80] . Au-delà de quatre ADP par jour, le
liquide (lidocaïne 2 %). Le risque de fausse route doit toujours
traitement de fond de la douleur doit être réévalué.
être surveillé.
Les douleurs liées au soin peuvent être prises en charge par
Les blocs analgésiques, notamment d’une des branches du nerf
le fentanyl transmuqueux avec les mêmes règles de prescription.
trijumeau, peuvent être également proposés.
Le MEOPA (mélange équimoléculaire de protoxyde d’azote [N2 O]
L’infiltration de toxine botulinique de type A bloque la jonction
et d’oxygène [O2 ]) a une action antalgique rapide, anxiolytique
neuromusculaire et la libération d’acétylcholine. Elle est proposée
faible et amnésiante. Ses effets disparaissent en 2 min, mais une
comme « myorelaxant » pour les trismus, les douleurs myofaciales
oxygénation du malade est systématique pendant 15 min au
après reconstruction par lambeaux musculaires, ou les douleurs
moins après son utilisation.
scapulaires après évidement cervical [83, 84] .
Douleurs neuropathiques en carcinologie Traitements non médicamenteux
des voies aérodigestives supérieures
La rééducation et la kinésithérapie comprennent de nom-
La prise en charge des douleurs neuropathiques en carcinologie breuses techniques comme la neurostimulation transcutanée des
doit suivre un algorithme précis [81, 82] . neuropathies, les massages et les mobilisations posturales douces.
En première intention, les antidépresseurs tricycliques sont Les psychothérapies utilisent les thérapies cognitivocompor-
®
conseillés, notamment l’amitriptyline (Laroxyl ), le clomipra- tementales notamment [85] . Elles visent à la modification de
mine, l’imipramine. Les effets secondaires sont dominés par les la perception douloureuse par une action sur la cognition et
conséquences anticholinergiques avec une sécheresse buccale, l’émotion du malade. Elles sont peu utilisées pour les patients
une constipation, ou une tachycardie, mais aussi les conséquences porteurs d’un carcinome des voies aérodigestives supérieures, de
adrénolytiques avec hypotension orthostatique. Les précautions même pour l’hypnose [86] .
concernent les patients présentant une pathologie cardiovascu-
laire (interaction avec les antivitamines K).
En deuxième intention, un antiépileptique peut être conseillé Prise en charge de la douleur postopératoire
si les antidépresseurs tricycliques sont inefficaces. Ils sont repré- en carcinologie cervicofaciale [87]
®
sentés par la gabapentine (Neurontin ) ou prégabaline. Les effets
secondaires sont essentiellement la somnolence, l’asthénie, les Durant la période postopératoire immédiate, une analgésie
vertiges. Si le résultat thérapeutique est médiocre, l’association multimodale associée à une analgésie autocontrôlée de mor-
antidépresseur tricyclique et antiépileptique est proposée. phine intraveineuse après titration est utilisée. La réapparition des

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douleurs et/ou leur augmentation au-delà de 72 heures doit faire Contexte de risque respiratoire accru (SAOS,
suspecter une complication locorégionale comme un abcès ou un
pharyngostome. surcharge pondérale, comorbidité
Les douleurs liées aux soins doivent être prises en compte (soins respiratoire)
de trachéostome, ablation de drain, pansements de plaie mal cica-
trisée, etc.), un antalgique de délai d’action court et à posologie L’analgésie avec l’ibuprofène est privilégiée à domicile
adaptée est utilisé : bolus intraveineux de morphine si l’analgésie en association avec le paracétamol per os. Le risque de
autocontrôlée est utilisée ou sinon opioïde à libération immé- nausées-vomissements est faible. Le principal inconvénient est
diate, MEOPA, voire anesthésie générale pour un déméchage par l’interaction avec la coagulation par altération de l’hémostase
exemple. primaire. Le risque théorique est faible d’une hémorragie postopé-
Pour les douleurs liées à des lambeaux avec large dissection ratoire : une hémorragie primaire (24 h) ou secondaire (jusqu’au
comme un lambeau myocutané de muscle grand pectoral, grand dixième jour postopératoire) survient dans 3 % des cas, mais
dorsal, du membre inférieur, des injections locales peropératoires les études publiées ne concluent pas à la responsabilité des
®
de Naropéine sont utiles ou la mise en place de cathéter pour AINS [92] .
injection répétée postopératoire. De même, une kinésithérapie
précoce est utile pour prévenir les limitations de mouvement et
les capsulites rétractiles, source de séquelles douloureuses. Contexte de risque hémorragique accru
(trouble de l’hémostase avéré, difficulté
Prise en charge des douleurs chirurgicale, etc.)
de la radiothérapie L’analgésie avec le tramadol est privilégiée en association avec
le paracétamol per os, compte tenu de l’absence de risque hémor-
Le traitement préventif et curatif de la radiomucite induite ragique théorique. Le tramadol a une affinité pour les récepteurs
comprend le sevrage éthylotabagique, les soins dentaires (extrac- opioïdes ␮ 20 fois inférieure à la morphine et inhibe la recap-
tion, brossage doux, application de fluor, bains de bouche ture de la sérotonine et de la noradrénaline. Il occasionne moins
pluriquotidiens non alcoolisés), le traitement de toute surinfec- de nausées et vomissements que la morphine. Avec le tramadol,
tion bactérienne ou fongique. nausées et vomissements surviennent dans 10 % des cas, mais le
La prise en charge de la radiodermite induite fait appel pour risque de dépression respiratoire théorique est possible en raison
les stades I et II sans effraction cutanée à l’hydratation douce du polymorphisme génétique du cytochrome hépatique avec des
de la peau après les séances de radiothérapie, des dermocorti- variations de production des métabolites actifs [93] . Néanmoins,
®
coïdes en cas de prurit et de sulfadiazine d’argent (Flammazine ) le ratio bénéfice-risque du tramadol est jugé plutôt favorable à ce
si l’inflammation est plus importante. Pour les stades II ou III jour dans les conditions d’utilisation standard (1 mg/kg toutes les
avec effraction cutanée, des pansements hydrocolloïdes sont 6 heures). La surveillance parentale doit être toujours adaptée.
conseillés [87] .

Analgésie multimodale d’association


 Prise en charge des douleurs L’analgésie multimodale peut associer à domicile la predni-
postopératoires solone et le paracétamol per os selon un schéma programmé.
Cette option n’est pas actuellement validée par la littérature et
en otorhinolaryngologie requiert une évaluation prospective. Néanmoins, la dexamétha-
sone peropératoire est bien recommandée pour son efficacité sur
Recommandations lors la douleur de l’enfant. L’utilisation postopératoire des corticoïdes
d’une amygdalectomie de l’enfant peut être intéressante par son action anti-inflammatoire puissante
mais aussi antiémétisante sans risque de dépression respiratoire.
ou de l’adulte [88] L’association AINS et corticoïdes n’est pas conseillée [88, 94] .
Vis-à-vis des douleurs « réfractaires », une évaluation médi-
L’amygdalectomie est l’origine d’une douleur modérée à sévère
cale est indispensable (observance, posologie, etc.). Les opioïdes
durant en moyenne sept jours, déclenchée ou aggravée par la
peuvent être utilisés, notamment chez l’adulte, mais toujours avec
déglutition, rendant l’alimentation difficile.
prudence chez les patients avec un SAOS [88] .
Le traitement antalgique doit être multimodal et géré par
les parents à domicile chez l’enfant. Une administration pro-
grammée d’antalgiques durant au moins les trois premiers jours Mesures antalgiques non médicamenteuses
postopératoires est à l’origine d’un meilleur contrôle analgésique
Les mesures hygiénodiététiques (alimentation froide et molle,
qu’une prescription « à la demande ». Les effets secondaires des
restriction des efforts physiques) n’ont pas fait la preuve de
antalgiques (opioïdes) doivent être considérés : nausées et vomis-
leur efficacité sur la douleur postopératoire mais sont sur-
sements sont responsables d’une majoration de la douleur et d’un
tout envisagées pour la prévention du risque hémorragique [88] .
risque hémorragique accru. De même, le risque de dépression res-
La technique chirurgicale peut modifier la douleur postopéra-
piratoire (opioïdes chez l’enfant) est présent, notamment chez les
toire : l’amygdalectomie totale par dissection est à l’origine
enfants avec un SAOS [89, 90] .
d’une douleur intense à j3, acmé des phénomènes inflamma-
La codéine est désormais contre-indiquée depuis 2013 chez
toires jusqu’à sept jours après l’intervention. En revanche, pour
l’enfant pour l’analgésie postopératoire, en particulier après amyg-
l’amygdalectomie intracapsulaire non totale, la douleur initiale
dalectomie. Le métabolisme hépatique de la codéine (opioïde
peut être sévère mais décroît rapidement au quatrième jour [95] .
faible) conduit à la formation de métabolites inactifs (80 %) et de
La fin de l’hospitalisation est dans tous les cas envisagée devant
morphine (20 %). Cette dernière est seule responsable de l’effet
trois critères : l’absence de complication précoce avec une vérifica-
analgésique. La formation de morphine à partir de la codéine
tion soigneuse de la loge opératoire, une reprise alimentaire orale
dépend du cytochrome P450 hépatique dont la fonction est
et une analgésie orale efficace (EVA < 4). Le patient ou la famille
variable suivant le génotype : 4 à 10 % des sujets n’expriment pas
de l’enfant sont informés du schéma thérapeutique proposé avec
le cytochrome à l’origine de l’inefficacité de la codéine. À l’inverse, une prise médicamenteuse avant les trois principaux repas et au
les patients métaboliseurs rapides (2 % des Caucasiens, plus de coucher durant quatre à cinq jours.
20 % en Afrique et au Moyen-Orient) produisent l’équivalent
de bolus intraveineux de morphine avec le risque de dépression
respiratoire et de décès, notamment chez les enfants avec un Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
SAOS [91] . d’intérêts en relation avec cet article.

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16 EMC - Oto-rhino-laryngologie

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La douleur en otorhinolaryngologie  20-940-A-10

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J.-M. Prades (jean.michel.prades@univ-st-etienne.fr).


M. Gavid.
Service ORL, Hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine Jacques-Lisfranc, campus Santé Innovations, 10, rue de la Marandière, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France.

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