OBESIDADE GRAVE

TIPOS DE CIRURGIA
PRÉ-OPERATÓRIO
OBESIDADE MÓRBIDA CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 IMC > 40
Aumento populacional global
INTRODUÇÃO
Adolescentes: 20-35%
2a principal causa de morte evitável
FTO
Predisposição familiar
MC4R
Alimentos disponíveis/baratos
Fatores ambientais
Inatividade física
Gene econômico Fome persistente
FISIOPATOLOGIA
Hormônio do apetite
+ ingestão alimentar
Grelina Se eleva em dietas hipocalóricas
Se eleva após BGAL
Reduz após BPG
Artrite/DAG 50%
Apneia do sono
Asma 25%
HAS 30%
DM 20%
OBESIDADE GRAVE
DRGE 20-30%
Depressão
DM 2 Resistencia à insulina
OBESIDADE MÓRBIDA COMORBIDADES
Dislipidemia
COMPONENTES: HAS
M: CA > 88 cm
Obesidade central
SÍNDROME METABÓLICA H: CA > 102 cm
Alto risco de morte CV precoce
Captação hepática prejudicada de insulina
CARACTERÍSTICAS: Hiperinsulinemia sistêmica
Resistência tecidual à insulina
Primeiro a ser tentado
Sucesso limitado
Perda de peso de 10% em meses (0,25-1,00 kg/semana)
Dieta com supervisão médica
CLÍNICO Manutenção da perda de peso por 6 meses = SUCESSO clínico inicial
TRATAMENTO
Sibutramina Bloqueia a captação do receptor pré-sináptico de norepinefrina e serotonina Efeito anorético no SNC
Medicação Orlistat Inibe lipase pancreática Reduz absorção de até 30% dos lipídeos ingeridos
Perda de peso máxima: 10% Peso recuperado dentro de 12-18 meses
CIRÚRGICO Mais eficaz
TIPOS DE CIRURGIA
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
< Mortalidade
< Infecção de feridas
< Complicação pulmonar
Laparoscópicas
< Complicação tromboembólica
< Taxa de hérnias incisionais
< Período de hospitalização

TIPOS DE CIRURGIA
GVB
BGA
OBESIDADE MÓRBIDA
BPGYR
DBP
SD
GVL

PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
< Mortalidade
< Infecção de feridas
< Complicação pulmonar
Laparoscópicas
< Complicação tromboembólica
< Taxa de hérnias incisionais
< Período de hospitalização
Abandonado
TIPOS DE CIRURGIA Pouca perda de peso a longo prazo
GVB
Alta taxa de esclerose tardia da porção final do estomago

OBESIDADE MÓRBIDA Dieta líquida hipercalórica

BGA
BPGYR
DBP
SD
GVL
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
< Mortalidade
< Infecção de feridas
< Complicação pulmonar
Laparoscópicas
< Complicação tromboembólica
< Taxa de hérnias incisionais
< Período de hospitalização
GVB
LAP-BAND
Realize
Tipos
MIDBAND
Heliogast
Mecanismo > Saciedade precoce / < apetite Distensão da porção proximal do estômago
Adaptabilidade
Vantagens Menor morbidade operatória inicial
Menor mortalidade

TIPOS DE CIRURGIA

BGA
OBESIDADE MÓRBIDA

Técnica

Banda é fixada a 1
cm abaixo da JEG

BPGYR
DBP
SD
GVL
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
< Mortalidade
< Infecção de feridas
< Complicação pulmonar
Laparoscópicas
< Complicação tromboembólica
< Taxa de hérnias incisionais
< Período de hospitalização
GVB
BGA
Elimina o refluxo biliar da técnica de Mason e Ito, 1969
Bolsa gástrica proximal pequena
Bolsa gástrica proximal constituída pela cárdia para evitar a dilatação e minimizar a produção de ácido
Bolsa gástrica separada do estômago distal
Componentes essenciais
Y de Roux com pelo menos 75 cm de comprimento
Entero-entero anastomose construída para evitar estenose ou obstrução
Fechamento de todas as brechas potenciais para hérnias internas

TIPOS DE CIRURGIA

OBESIDADE MÓRBIDA
BPGYR

Técnica

DBP
SD
GVL
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
< Mortalidade
< Infecção de feridas
< Complicação pulmonar
Laparoscópicas
< Complicação tromboembólica
< Taxa de hérnias incisionais
< Período de hospitalização
GVB
BGA
BPGYR
Canal comum = 50 cm Absorção de gorduras e proteínas
Íleo total = 200 cm
Componentes principais
Hemigastrectomia distal Porção proximal anastomosa com íleo
Apendicectomia opcional

TIPOS DE CIRURGIA

OBESIDADE MÓRBIDA

DBP

Técnica

SD
GVL
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
< Mortalidade
< Infecção de feridas
< Complicação pulmonar
Laparoscópicas
< Complicação tromboembólica
< Taxa de hérnias incisionais
< Período de hospitalização
GVB
BGA
BPGYR
DBP
Modificação da DBP para diminuir a alta incidência de úlceras marginais
Canal comum = 100 cm
Todo trato alimentar = 250 cm
Gastrectomia vertical da grande curvatura Volume de 150-200 mL
Componentes principais A gastrec em manga isolada produz perda de peso suficiente para deixar o 2o estágio mais fácil
TIPOS DE CIRURGIA
Diminui mortalidade
2 estágios: IMC alto + riscos operatórios
Perda de peso pode ser suficiente para
OBESIDADE MÓRBIDA Pode-se interromper a cirurgia após a gastrec em manga isolada
não ter que passar para o 2o estágio

SD

Técnica

GVL
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
< Mortalidade
< Infecção de feridas
< Complicação pulmonar
Laparoscópicas
< Complicação tromboembólica
< Taxa de hérnias incisionais
< Período de hospitalização
GVB
BGA
BPGYR
DBP
SD
Inicialmente usado como 1o estágio de um SD em 2 estágios
TIPOS DE CIRURGIA
Mais eficaz na perda de peso e na saciedade que BGYR
> Perda de peso e controle do apetite que BGA
OBESIDADE MÓRBIDA
Simplicidade técnica
Preservação do piloro (evita dumping)
Redução metabólica dos níveis de grelina
GVL VANTAGENS Nao há necessidade de ajustes seriados
Redução de hérnias internas
Redução da má absorção
Capacidade de modificar a gastrec para uma SD ou BGYR
Ligeiramente mais comum que BPGYR
DESVANTAGENS Deiscências ao longo da linha gástrica de grampos Mais difícil de tratar
Formação de fístula a longo prazo
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
TIPOS DE CIRURGIA
IMC > 40
IMC > 35 + comodidade clínica associada, agravada pela obesidade
Falha da terapia nutricional
Elegibilidade Psiquiatricamente estável (s/ álcool ou drogas ilegais)
Instruído sobre operação e sequelas
Motivado
Problemas médicos não impedem a provável sobrevida da cirurgia
Disfunção orgânica terminal do coração e/ou pulmão
Incapazes de deambular
Síndrome de Prader-Willi Necessidade constante de comer
Contraindicação > 225 kg Perder peso até esse nível, de forma conservadora
Preferir cirurgias restritivas simples LAP-BAND
Adolescentes
Metade ao final da adolescência (após período de crescimento)
> 65 anos Corte para BPG (?) Avaliar individualmente

Avaliação

Cefalosporina 1a geração (dose x peso) no pré-operatório - continua < 24h

Deambulação precoce e compressão pneumática parecem ser suficientes para prevenir TVP/TEP
PRÉ-OPERATÓRIO Medidas Gerais
TEP/TVP Alto risco: heparina SC no chamado p/ sala de cirurgia + 2x/dia até alta em casa -> 2 semanas
OBESIDADE MÓRBIDA
Risco extremo: filtro de veia cava temporário
Histórico de dor torácica
Cardiovascular Avaliação funcional da função cardíaca Teste de esforço s/n
ECOTE intra-op se cardiomiopatia
Testes pré-op de estudos do sono
Apneia obstrutiva do sono
Aparelho de PPC ou em 2 níveis
Superobeso ( IMC > 60)
Faces pletóricas
Clinicamente cianóticos
Síndrome de hipoventilação da obesidade (Pickwick) -> perder peso no Pré-op.
Dispneia
PaCO2 > PaO2
Hematócrito elevado
Asma reativa
Comorbidades específicas Doença renal (associação com HAS/DM) Creatinina sérica
Artrite/DAD Não pode ser revertida, mas aliviada com a perda de peso
Exame de sangue simples
Hiperlipidemia / hipercolesterolemia / DM2
Controlar DM no Pré-op
Insuficiencia venosa
Pele (risco de TVP)
Infecção fúngica
Se + CVL simultanea
Colelitíase Se - Ursodiol por 6 meses no Pós-op
Incidência pós derivação gástrica 30%
DRGE EDA pré-op
Hérnias Reparo no momento da abdominoplastia
Restrição calórica
NASH Se fígado gorduroso aumentado
Bx hepática no momento da cirurgia se fígado anormal
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
TIPOS DE CIRURGIA
PRÉ-OPERATÓRIO
Taquicardia
Taquipneia ou agitação
Suspeita:
Febre
Complicação mais temida: deiscência anastomótica do TGI Aumento da dor
Radiografias contrastadas do esofago e estomago
Investigação Exames de TC com contraste oral
Exploração cirúrgica s/n
Cateter de Foley no intra-op p/ monitorar DU
Doses em bolus s/n em caso de baixo débito urinário.
Se laparoscopia: 125 mL/h
Reposição hídrica: 400 mL/hora
Necessidade de líquidos > que esperado
Sinais de alerta Oligúria
Taquicardia
Controle da dor Bomba de analgesia controlada pelo paciente
Deambulação precoce 4-6h PO
Profilaxia TVP Meias de compressão
HBPM SC (IMC > 60 / incapacidade de deambular / HP de insuficiencia venosa).
TA > 37,8
Rx do TGI se
OBESIDADE MÓRBIDA CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO FC > 100
Estudo de água -> dieta p/ líquidos
Mobilidade
Tolera dieta líquida oral
Alta hospitalar se:
Controle adequado da dor com analgésicos orais
Sem sinais de complicações
Grupos de apoio
1a consulta: 1o mês de PO
Intervalos mensais / bimensais no início
BGA Objetivo: aconselhamento com nutricionista, avaliar perda de peso, determinar necessidade de ajuste da banda.
Meta: perda de peso de 0,5-1,0 kg/semana
Exames de sangue s/n
1as 2-3 semanas de PO Objetivo: avaliar cicatrização de feridas, progressão da dieta líquida p/ sólida e recuperação global
ESPECÍFICOS
BGYR Consultas subsequentes: 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano, anual. Objetivo: avaliar perda de peso e estado nutricional
Risco permanente: deficiencia de Fe, B9, A, D, B12
Objetivo: determinar se a diarreia não é muito produtiva e estado de hidratação
2 primeiras semanas
Reposição de vitaminas lipossolúveis
DBP ou SD
Mensais até diminuir o risco de desidratação, da ingesta proteica deficiente e das consequências metabólicas da rápida perda de peso
Perda de peso diminuirá progressivamente depois de 12-18 meses
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
TIPOS DE CIRURGIA
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
Melhora do RCV
GERAIS Cura e melhora das condições comórbidas DM, HAS, dislipidemia,
< 80% de mortalidade de diabéticos
Tempo de operação: 1-2h.
Alta: após 1 noite
Banda inicialmente sem SF p/ distensão
BGA
Acréscimos de 1,0-1,5 mL de SF p/ produzir perda de peso desejada de 1-2 kg/semana
Problema potencial: dilatação esofágica devido à obstrução crônica pelo deslizamento da banda
Perda de peso: média de 39,7 kg - máximo em 3 anos
Laparoscópica: melhor pós-operatório nos 3 primeiros Redução de complicações da
meses, depois se iguala ao procedimento aberto. ferida e hérnias incisionais.
BPGYR
Alta: 2 dias (L) / 3 dias (A)
Perda de peso: média de 42 kg
Maior perda de peso, porém muitas complicações
Perda de peso: média de 50 kg

OBESIDADE MÓRBIDA Consequências: 2-4 evacuações/dia + flatulência excessiva com odor fétido

RESULTADOS Mantém capacidade de absorver açúcares

DBP-SD Cuidado com ganho de peso!!!
simples, álcool e TGD de cadeia curta

ESPECÍFICAS Suplementar com vitaminas lipossolúveis.

Atenção com desnutrição proteica
Alta morbi-mortalidade (23% - 6,5%) Opção por cirurgia em 2 estágios se IMC > 60
Procedimento de primeira fase ou primário
Perda de peso: 36-85%
Perda de peso adequada, com morbidade comparável à BGA
Uso do tudo de dimensionamento: 32-40 Fr

GVL

COMPLICAÇÕES
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
TIPOS DE CIRURGIA
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
TEP/TVP
Depressão
GERAIS
Desidratação Tratamento agressivo no PO
Náuseas/vômitos
Encefalpatia de Wernicke Tiamina (B1) IV
Mortalidade: 0,02 - 0,1%
Pars flacida - 4%
Abordagem perigástrica - 15%
Súbita intolerancia ao alimento
Sintomas: RGE
Causa mais comum de obstrução
Deslizamento da banda
Banda em posição diagonal -
Normal:
Conduta Radiografia simples de abdome eixo de 1 p/ 7 ou 2 p/ 8 horas
Deslizamento: Posição horizontal - eixo 10 a 4 horas
BGA
Estenose funcional
Consequências:
Dilatação esofágica
Menos frequente
Exige reoperação
Erosão da banda
Dor abdominal
Sintomas:
Infecção no local do reservatório
Extravasamento pelo tubo de insuflação - 11%
Angulação do tubo
OBESIDADE MÓRBIDA Infecção do local do porte (< 1%) Avaliar se nao houve erosão!
Mortalidade: 0,3-1%
COMPLICAÇÕES Deiscências anastomóticas (anastomose proximal ou distal) Mais comum: gastrojejunotomia
Obstrução intestinal Reoperação
ESPECÍFICAS Fazer TC com contraste ou seriografia TGI superior

Hérnias internas Obstrução com estrangulamento Cuidado! Reoperar antes que a distensão retrógrada da alça biliopancreática
e da porção distal do estômago resulte da ruptura da linha grampo gástrico
distal com subsequente peritonite.
BGYR Mais comum se grampeador circular
4-6 semanas de PO
Estenose da GJanastomose (2-14%)
Intolerância progressiva a sólidos - líquidos (antes tolerados)
Tratamento: dilatação endoscópica ou fluoroscópica por balão
Prevenção: TTO H. pylori no pré-op
Úlceras marginais (2-10%) Dor epigástrico difusa e contínua
TTO: IBP
Mortalidade: 1,1%
Primeiros meses
Desnutrição proteica: 11,9% TTO: nutrição parenteral (2-3 semanas)
4% necessitam de reoperação para alongar canal comum ou reverter o DBP
> 3 defecações e odor fétido/flatos: 7% e 34%
DBP-SD Distensão abdominal (1/3) pelo menos 1x/semana
Dor óssea (29%)
Deficiencia de Fe (9%), ferritina (25%), Cálcio (8%), Vit A (5%)
Níveis elevados de PTH (17%)
Má absorção de vit lipossolúveis (A e D) e ácidos graxos essenciais
Úlceras marginais: exclusivo do DBP - resolvido com SD (preserva piloro)
REOPERAÇÃO
 OBESIDADE GRAVE
TIPOS DE CIRURGIA
PRÉ-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO PÓS-OP E ACOMPANHAMENTO
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
Índice de falha geral: 10%
Perda de peso inadequadas
Resolução inadequada de comorbidades
Falencia maçica do procedimento Efeitos colaterais que influenciam o estilo de vida
Complicações que exigem intervenção clínica/cirúrgicas
OBESIDADE MÓRBIDA Complicações que exigem alteração/reversão da operação
Exemplos de Indicações
Estenose -> obstrução gástrica pós GVB
Complicações metabólicas da Derivação jejunoileal
REOPERAÇÃO Bolsa gástrica dilatada ou gastrojejuno dilatada BGA lap
BGYR Reanastomose da extremidade eferente a meio caminho p/ baixo
Falha Adicionar componente de má absorção
Diminui trato alimentar pela metade.
CUIDADO! Não realizar apenas o procedimento corretivo; também propiciar perda continuada do peso!
Infecção
Isquemias
Operação revisional tem mais complicações
Deiscencias
Transfusão sanguinea
Determinar se cirurgia inicial está intacta Se intacta, tem alta risco para falhar em segunda operação