‫ﻣﻄﻠﺐ إﻧﺨﺮاط ﻓﻲ ﺥﺪﻣﺔ " ﺳﺴﻴﺒﻲ ﻧﺎت" ﺷﺨﺺ ﻃﺒﻴﻌﻲ‬

Demande d’adhésion au service « CCPNet » personne physique

A remplir par le client ‫ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻗﺒل ﺍﻟﺤﺭﻴﻑ‬

Nom :…………………………….…………………………………………………………………………………….. : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬
Prénom :……………………………………………………………………………………………………………….. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬
Nom de jeune fille:…………………………………..…………………………………………………….. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ ﻋﻨﺩ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ‬
Date et lieu de naissance :……………….…………………………………………………………….. : ‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻭﻤﻜﺎﻥ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ‬
Profession :…………......…………..…: ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬ Nationalité :…………......……….…... : ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
Nature d’identité (*) : :(*) ‫ﻨﻭﻉ ﻭﺜﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻭﻴﺔ‬
Passeport ‫ﺠﻭﺍﺯ ﺴﻔﺭ‬ Carte de séjour ‫ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺇﻗﺎﻤﺔ‬ C.I.N ‫ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ‬
N° : ………........................………………………..:‫ﺭﻗﻡ‬
Délivrée à :………………………........................................ :‫ ﺒﺘﺎﺭﻴﺦ‬........................………………….…........ :‫ﺍﻟﻤﺴﻠﹼﻤﺔ ﺒـ‬
Adresse :……………………….................................................................................................................................. :‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‬
Tél :……………………...................…:‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬ Code postal : :‫ﺍﻟﺘﺭﻗﻴﻡ ﺍﻟﺒﺭﻴﺩﻱ‬
Email :………………........................................................................................................................ :‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻹﻟﻜﺘﺭﻭﻨﻲ‬
‫ﺼﺎﺤﺏ ﺤﺴﺎﺏ‬
Titulaire du compte CCP N° : : ‫ﺒﺭﻴﺩﻱ ﺠﺎﺭ ﺭﻗﻡ‬
Titulaire d'un Compte Epargne Postale N° :…………………………………………………‫ﺼﺎﺤﺏ ﺤﺴﺎﺏ ﺍﺩﺨﺎﺭ ﺒﺭﻴﺩﻱ ﺭﻗﻡ‬

Je demande l’adhésion aux services CCPNet suivants (**) : :(**) ‫ﺃﺭﻏﺏ ﻓﻲ ﺍﻹﻨﺨﺭﺍﻁ ﻓﻲ ﺨﺩﻤﺎﺕ "ﺴﺴﺒﻲ ﻨﺎﺕ" ﺍﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‬

Package II
‫ ﺍﻟﺨﺩﻤﺎﺕ ﺍﻻﺨﺘﻴﺎﺭﻴﺔ‬Package I ( offre de base) ‫ﺍﻟﺨﺩﻤﺎﺕ ﺍﻷﺴﺎﺴﻴﺔ‬
(optionnel)
Virement ‫ ﺍﻟﺘﺤﻭﻴﻼﺕ‬Consultation du solde ‫ﺍﻹﻁﻼﻉ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺭﺼﻴﺩ‬
Consultation du relevé ‫ﺍﻟﺤﺼﻭل ﻋﻠﻰ ﻜﺸﻑ ﺤﺴﺎﺏ‬
Commande de chéquiers ‫ﻁﻠﺏ ﺩﻓﺎﺘﺭ ﺍﻟﺸﻴﻜﺎﺕ ﺍﻟﺒﺭﻴﺩﻴﺔ‬
Demande des cartes de retrait et de ‫ﻁﻠﺏ ﺒﻁﺎﻗﺎﺕ ﺍﻟﺴﺤﺏ ﻭﺍﻟﺩﻓﻊ‬
paiement

Je désire confirmer mes ordres de virement avec (***): (***)

‫ﺃﺭﻏﺏ ﻓﻲ ﺘﺄﻜﻴﺩ ﺃﻭﺍﻤﺭ ﺍﻟﺘﺤﻭﻴﻼﺕ ﺒﺈﻋﺘﻤﺎﺩ ﺍﻟﻭﺴﺎﺌل ﺍﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‬

Liste des codes secrets ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﺮﻣﻮز اﻟﺴﺮﻳﺔ‬

DIGIPASS ‫ﺁﻟﺔ دﻳﺠﻴﺒﺎس‬
Certificat électronique ‫ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﺼﺎدﻗﺔ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ‬
Je possède un certificat électronique fourni par ‫ﺕﻮﺝﺪ ﻟﺪي ﺷﻬﺎدة ﻣﺼﺎدﻗﺔ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ ﻣﺴﻠﻤﺔ ﻣﻦ‬
L’ANCE ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﺼﺎدﻗﺔ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ‬
Je désire avoir un certificat électronique de ‫ﺃﺭﻏﺏ ﻓﻲ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺷﻬﺎدة ﻣﺼﺎدﻗﺔ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ‬
L’ANCE
‫ﻣﺴﻠﻤﺔ ﻣﻦ اﻟﻮآﺎﻟﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﺼﺎدﻗﺔ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ‬

(*) Mettre (x) dans la case appropriée ‫ﻀﻊ ﻋﻼﻤﺔ )*( ﻓﻲ ﺍﻟﺨﺎﻨﺔ ﺍﻟﻤﻨﺎﺴﺒﺔ‬ (* )
(**) Choisir les services désirés ‫ﺇﺨﺘﻴﺎﺭ ﺍﻟﺨﺩﻤﺎﺕ ﺍﻟﻤﺭﻏﻭﺏ ﻓﻴﻬﺎ‬ (**)
(***) Mettre (x) dans la case appropriée ‫)***( ﻀﻊ ﻋﻼﻤﺔ )*( ﻓﻲ ﺍﻟﺨﺎﻨﺔ ﺍﻟﻤﻨﺎﺴﺒﺔ‬

LA POSTE TUNISIENNE, un souci constant pour mieux vous servir ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻟﺘﻮﻧﺴﻲ ﺳﻌﻲ داﺋﻢ ﻹرﺿﺎﺋﻜﻢ وﺕﻮﻓﻴﺮ أﻓﻀﻞ اﻟﺨﺪﻣﺎت‬
 ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ ﻣﻦ اﻟﺘﺤﻮﻳﻼت اﻟﻤﻨﺠﺰة‬
‫‪Liste des bénéficiaires de vos virements‬‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻷﻗﺼﻰ‬ ‫ﻤﻌﺭﻑ ﺍﻟﻬﻭﻴﺔ ﺍﻟﺒﺭﻴﺩﻱ ﺃﻭ ﺍﻟﺒﻨﻜﻲ ‪ /‬ﺭﻗﻡ ﺩﻓﺘﺭ ﺍﻹﺩﺨﺎﺭ‬ ‫ﺍﺴﻡ ﺍﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺩ‬
‫‪Plafond‬‬ ‫‪N° RIP/ RIB / N° compte Epargne‬‬ ‫‪Nom du bénéficiaire‬‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬
‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| | | | | | | | | | | | | | |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫‪Je désire payer mes factures présentées‬‬ ‫ﺃﺭﻏﺏ ﻓﻲ ﺨﻼﺹ ﻤﻌﺎﻟﻴﻡ ﻓﻭﺍﺘﻴﺭﻱ‬
‫)*(‬
‫)*(» ‪sur le site web de la Poste « Fatouranet‬‬ ‫ﺍﻟﻤﻘﺩﻤﺔ ﻋﺒﺭ ﻤﻭﻗﻊ ﺍﻟﺒﺭﻴﺩ "ﻓﺎﺘﻭﺭﺍﻨﺎﺕ"‬

‫ﺃﺼﺭﺡ ﺒﺄﻨﻲ ﺇﻁﻠﻌﺕ ﻭﻭﺍﻓﻘﺕ ﺒﺩﻭﻥ ﺘﺤﻔﻅ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺭﻭﻁ ﺍﻟﻌﺎﻤﺔ ﺍﻟﻤﻨﻅﻤﺔ ﻟﻬﺫﻩ ﺍﻟﺨﺩﻤﺔ‪.‬‬
‫‪Je reconnais avoir lu et accepté les conditions générales d’utilisation du service souscrit.‬‬
‫‪,......................‬ﻓﻲ‪.........................., le.......................‬‬

‫‪Signature‬‬ ‫ﺍﻹﻤﻀﺎﺀ‬

‫‪(*) Mettre (x) dans la case‬‬ ‫)*( ﻀﻊ ﻋﻼﻤﺔ )*( ﻓﻲ ﺍﻟﺨﺎﻨﺔ‬

‫‪Réservé au bureau de dépôt de la demande‬‬ ‫ﺨﺎﺹ ﺒﻤﻜﺘﺏ ﺒﺭﻴﺩ ﺇﻴﺩﺍﻉ ﺍﻟﻤﻁﻠﺏ‬

‫ﺭﺃﻱ ﺭﺌﻴﺱ ﻤﻜﺘﺏ ﺍﻟﺒﺭﻴﺩ ‪...........................................‬‬

‫ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺭﺌﻴﺱ ﺍﻟﻤﻜﺘﺏ‬ ‫‪ ,.......................‬ﻓﻲ‪.............................‬‬

‫‪Réservé au Service CCPNet‬‬ ‫ﺨﺎﺹ ﺒﻤﺼﻠﺤﺔ ﺴﺴﺒﻲ ﻨﺎﺕ‬

‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻭﺼﻭل ﺍﻟﻤﻠﻑ ‪............................:‬‬

‫ﺭﺃﻱ ﺭﺌﻴﺱ ﺍﻟﻤﺼﻠﺤﺔ ‪..............................................................................................:‬‬
‫ﻤﻼﺤﻅﺎﺕ ‪.........................................................................................................:‬‬

‫‪LA POSTE TUNISIENNE, un souci constant pour mieux vous servir‬‬ ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻟﺘﻮﻧﺴﻲ ﺳﻌﻲ داﺋﻢ ﻹرﺿﺎﺋﻜﻢ وﺕﻮﻓﻴﺮ أﻓﻀﻞ اﻟﺨﺪﻣﺎت‬