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 150-A-15

Traitements médicamenteux
de l’endométriose (adénomyose exclue)
C. Azoulay, C. Bardy, M. Lasserre, J.-L. Brun

Les traitements médicamenteux de l’endométriose sont hormonaux conventionnels (estroprogestatifs,


progestatifs, agonistes de l’hormone libérant les gonadotrophines [GnRH], danazol), hormonaux inno-
vants (antiaromatases, modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone) ou non hormonaux
(anti-inflammatoires, inhibiteurs des métalloprotéases, de l’angiogenèse, statines, plantes médicinales
chinoises). Parmi eux, seuls les estroprogestatifs, les micro- et macroprogestatifs, les agonistes de la
GnRH et le danazol ont montré leur efficacité s’ils étaient administrés dans la durée. En l’absence d’essais
thérapeutiques au sein de chaque classe, il n’est pas possible de privilégier une molécule plutôt qu’une
autre. Les (estro)progestatifs, mieux tolérés que le danazol et les agonistes de la GnRH prescrits sans
hormonothérapie de substitution, doivent être privilégiés en première intention. En cas d’endométriose
superficielle non traitée ou au décours de son traitement chirurgical, un traitement par estroprogestatifs
en mode continu plutôt que séquentiel ou par macroprogestatifs est indiqué. En cas d’échec du traitement
(estro)progestatif par voie orale, de mauvaise observance ou de contre-indications, la mise en place d’un
système intra-utérin au lévonorgestrel, l’injection d’agonistes de la GnRH ou un traitement par danazol
(plutôt par voie vaginale) peuvent être envisagés. En cas d’endométriose profonde, un traitement médical
préopératoire est proposé en l’absence de désir immédiat de grossesse. Les agonistes de la GnRH peuvent
être utilisés d’emblée, mais n’ont pas fait la preuve d’une plus grande efficacité que les (estro)progestatifs.
Après chirurgie d’une endométriose profonde ou d’un endométriome, les estroprogestatifs ou les macro-
progestatifs permettent de diminuer les risques de récidive. Tous ces traitements sont contraceptifs et
doivent être poursuivis en l’absence de désir de grossesse, à l’exception des agonistes de la GnRH dont la
prescription (sans hormonothérapie de substitution) est limitée à six mois. En cas de désir de grossesse,
seuls les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont indiqués dans le traitement de la douleur associée à
l’endométriose.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Endométriose ; Douleurs pelviennes ; Estroprogestatifs ; Progestatifs ; Agonistes de la GnRH ;


Danazol

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’endométriose est définie par la présence de tissu endométrial
en dehors de l’utérus. Les localisations les plus fréquentes sont
■ Bases thérapeutiques 2 le péritoine pelvien (endométriose superficielle), l’ovaire (endo-
Estroprogestatifs 2 métriome) et l’espace rétropéritonéal pouvant provoquer des
Progestatifs 3 lésions pariétales des organes pelviens (endométriose profonde).
Agonistes et antagonistes de la GnRH 5 L’endométriose est présente chez 6 à 10 % des femmes en âge de
Danazol 6 procréer, et concerne plus de 50 % des femmes ayant des douleurs
Antiaromatases 7 pelviennes chroniques ou une infertilité. L’estrogénodépendance
Modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone 7 de cette pathologie et la théorie du reflux menstruel dans la cavité
Anti-inflammatoires 8 péritonéale expliquent que l’objectif principal des traitements
Inhibiteurs spécifiques 8 médicaux est de supprimer l’ovulation et d’induire une aménor-
Plantes médicinales chinoises 9 rhée.
■ Stratégies thérapeutiques 10 Les traitements médicamenteux peuvent être séparés en
Suspicion d’endométriose 10 trois groupes : hormonaux conventionnels (estroprogestatifs,
Endométriose superficielle confirmée 10 progestatifs, agonistes, danazol), hormonaux innovants (antiaro-
Endométriose profonde confirmée 11 matases, modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone
Endométriome ovarien 11 [SRPM]) ou non hormonaux (anti-inflammatoires, inhibiteurs des
■ Conclusion 11 métalloprotéases, de l’angiogenèse, statines, plantes médicinales
chinoises).

EMC - Gynécologie 1
Volume 12 > n◦ 4 > octobre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1064(17)67531-5

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150-A-15  Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose exclue)

Dans la première partie de cet article, les différents traite- les deux groupes (p = 0,03 à 6 mois et p < 0,01 à 12 mois), mais,
ments sont décrits et évalués en termes d’efficacité et de tolérance en cas d’endométriose rectovaginale, l’anneau a été plus efficace
à la lumière des données de la littérature. La deuxième partie que le patch. En analyse en intention de traiter sur l’ensemble de
consiste à hiérarchiser les traitements médicamenteux, et à éta- la cohorte, 71 % des utilisatrices de l’anneau ont été satisfaites
blir des propositions thérapeutiques selon la symptomatologie de leur traitement à un an versus 48 % des utilisatrices du patch
et les caractéristiques des patientes. Le traitement médical de (p < 0,001). Les taux de satisfaction sous anneau et patch ont été
l’adénomyose et de l’endométriose associée à une infertilité font respectivement de 68 % et 44 % en l’absence de lésions rectova-
l’objet d’articles spécifiques (150-A-50 et 150-A-70) et ne sont ginales, et de 79 % et 57 % en présence de lésions rectovaginales.
donc pas abordés. Dans une étude rétrospective, 92 femmes ont été traitées par le
®
système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) Mirena ou une
®
CEP associant valérate d’estradiol et diénogest (Qlaira ), après chi-
 Bases thérapeutiques rurgie pour endométriose péritonéale ou profonde [8] . La CEP était
plus efficace que le SIU-LNG pour réduire le score de douleur pel-
Estroprogestatifs vienne à 12 et 24 mois (p < 0,05). Les patientes étaient cependant
plus satisfaites après traitement par SIU-LNG que par CEP à 2 ans,
Description 97,7 % versus 83,3 % (p = 0,02).
Il s’agit du traitement médical le plus prescrit dans la dou-
Endométriome
leur d’origine endométriosique, en particulier dans les formes
minimes et moyennes, chez l’adolescente ou la femme qui n’a pas Hors chirurgie. Dans une étude en double aveugle, rando-
de désir proche de grossesse, et souvent de façon empirique [1] . La misée, contrôlée, 49 femmes ayant un endométriome ont été
contraception estroprogestative (CEP) peut être administrée par traitées par quatre cycles d’une CEP en Schéma 21/7 associant
voie orale, transdermique (patch) ou vaginale (anneau). Toutes les 35 ␮g d’éthinylestradiol et 1 mg de noréthistérone (progestatif de
voies d’administration sont d’efficacité égale et le choix dépend première génération seulement disponible en France en schéma
principalement des préférences des patientes. Dans les dernières triphasique) et 47 par placebo [9] . La CEP a été plus efficace que
années, le choix des associations estroprogestatives disponibles le placebo (p = 0,04) pour diminuer la taille des endométriomes
sur le marché français s’est élargi avec : ovariens de plus de 3 cm en imagerie, sans qu’on ait notion du
• l’utilisation d’estradiol naturel (valérate d’estradiol dans Qlaira
® devenir à l’arrêt de la contraception. Cet effet favorable de la CEP
®
ou 17␤-estradiol dans Zoely à la place de l’éthinylestradiol) ; sur la taille des endométriomes pourrait être lié à la régulation
• la mise à disposition de nouveaux progestatifs (diénogest, dros- négative de la prolifération cellulaire et à l’augmentation du taux
pirénone et acétate de nomégestrol) ; d’apoptose dans l’endomètre eutopique et la paroi du kyste endo-
• la contraception dite « à cycle prolongé » (Seasonique , CEP
® métriosique [10] .
en continu pendant 91 jours, permettant de réduire le nombre Après chirurgie. Après chirurgie d’exérèse d’endométriomes
des hémorragies de privation à quatre épisodes programmés par ovariens, plusieurs travaux randomisés contrôlés montrent une
an). supériorité de la CEP continue sur la CEP séquentielle dans
La CEP agit en bloquant plusieurs événements de la cascade la récidive postopératoire de la dysménorrhée, une tendance
menant à la récidive de l’endométriose : à la réduction de la récidive de l’endométriome et l’absence
• elle réduit le flux menstruel, et donc le risque de menstruation de différence significative sur les douleurs non menstruelles et
rétrograde (reflux de tissu endométrial vers le péritoine), surtout la dyspareunie [11–14] . Par rapport à une prise séquentielle, la
en administration continue ; CEP continue serait susceptible d’exercer une inhibition pro-
• elle inhibe l’ovulation, et donc le risque d’endométriome, longée favorable sur les processus inflammatoires accompagnant
puisqu’il est probable que les kystes endométriosiques se déve- l’endométriose (concentrations élevées dans le liquide péritonéal
loppent à partir des follicules ovariens ; de macrophages et mastocytes, de facteurs de croissance et de
• elle induit la décidualisation, puis l’atrophie et l’apoptose du cytokines pro-inflammatoires) [15] .
tissu endométrial ectopique [2] . Endométriose profonde
L’évaluation des traitements médicaux dans l’endométriose
Efficacité profonde est complexe [16] . Une étude rétrospective a comparé
Endométriose péritonéale (majoritaire) l’efficacité de la CEP (20 ␮g d’éthinylestradiol et 3 mg de drospi-
La CEP administrée 21 jours sur 28 (Schéma 21/7) comprenant rénone en Schéma 21/7) chez 75 femmes à l’absence de CEP chez
20 ␮g d’éthinylestradiol et 0,15 mg de désogestrel chez 28 femmes 31 femmes, toutes atteintes d’endométriose profonde postérieure
a montré son efficacité dans l’endométriose péritonéale diagnos- en attente de cœlioscopie [17] . Le diamètre des nodules endomé-
tiquée à la cœlioscopie par rapport aux agonistes de l’hormone triosiques et la symptomatologie douloureuse ont été stables entre
libérant les gonadotrophines (GnRH), goséréline 3,6 mg/mois le début et la fin de la période préopératoire dans le groupe traité,
chez 29 femmes, à l’aide d’échelles visuelle analogique (EVA) et et augmentés dans le groupe non traité. Une étude prospective
verbale sur les douleurs pelviennes et la dysménorrhée, avec un non randomisée a par ailleurs suggéré qu’un traitement de 12
odds ratio (OR) = 0,76 (0,17–3,29) [3, 4] . L’efficacité était également mois par CEP pouvait diminuer de 19,6 % le volume des nodules
observée, dans une moindre mesure, sur la dyspareunie profonde. endométriosiques chez des femmes atteintes d’endométriose rec-
Cependant, la symptomatologie réapparaissait chez la majorité tovaginale infiltrant le rectum [18] .
des sujets six mois environ après l’interruption du traitement [5] . La CEP en administration continue (15 ␮g d’éthinylestradiol et
Le passage à l’administration en continu pendant 2 ans a 60 mg de gestodène par jour) pendant 12 mois chez 26 femmes
permis de faire baisser les scores EVA et l’échelle verbale de la s’est avérée efficace sur la symptomatologie douloureuse associée
dysménorrhée chez les patientes atteintes d’endométriose périto- à l’endométriose digestive (p < 0,01) et sur le volume moyen des
néale résistante, en postopératoire, à l’administration d’une CEP nodules d’endométriose colorectale diagnostiqués à l’échographie
séquentielle. La stabilité du climat sous CEP continue pourrait rectale endoscopique (12,9 cm3 initialement et 4,8 cm3 à un an,
expliquer ce résultat [6] . p < 0,01) [19] .
Les résultats du patch et de l’anneau ont été évalués dans La CEP continue a été comparée aux agonistes de la GnRH dans
une étude comparative non randomisée chez 207 femmes ayant l’endométriose vésicale [20] . Après six mois, les deux traitements
une récidive de douleur pelvienne 8 à 9 mois après chirur- se sont avérés efficaces pour induire une régression des lésions
gie conservatrice pour endométriose péritonéale symptomatique vésicales, avec une légère supériorité des agonistes de la GnRH.
(stade I à IV) [7] . Cent-vingt-trois femmes ont choisi l’anneau Dans une étude prospective, l’efficacité de l’anneau vaginal a
®
Nuvaring (dont 39 porteuses de kystes endométriosiques et 38 été comparée à celle des microprogestatifs, désogestrel 75 ␮g/j,
®
d’endométriose rectovaginale) et 84 le patch Evra (dont 23 chez 143 femmes atteintes d’endométriose rectovaginale infil-
porteuses de kystes endométriosiques et 21 d’endométriose recto- trant le rectum [21] . À l’issue des traitements administrés pendant
vaginale). La symptomatologie douloureuse a été améliorée dans 24 semaines, l’intensité de la dysménorrhée et des symptômes

2 EMC - Gynécologie

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gastro-intestinaux était réduite de moitié (p < 0,001). Au bout d’un Efficacité


an, le taux de satisfaction sur les symptômes digestifs des femmes
Macroprogestatifs classiques
traitées par anneau était inférieur à celui des femmes traitées par
microprogestatifs : 31 % versus 50 %, p = 0,037. Il n’y avait pas de Une revue Cochrane a évalué les études randomisées contrôlées
différence en termes de réduction de volume des nodules ou de comparant les progestatifs au placebo dans la symptomatologie
taux de recours à la chirurgie. de l’endométriose [25] . L’acétate de médroxyprogestérone (MPA)
par voie orale pendant 6 à 12 mois était significativement plus
efficace que le placebo sur les symptômes douloureux liés à
Tolérance
l’endométriose (p < 0,001) [26] . L’efficacité du MPA oral s’est avérée
Les effets indésirables des CEP sont généralement modérés. Ils identique à celle de 400 ␮g de nafaréline par voie intranasale/j [27] .
incluent des troubles gastro-intestinaux, maux de tête, migraines, L’efficacité de l’acétate de médroxyprogestérone retard (DMPA)
troubles métaboliques et prise de poids, irritabilité, baisse de la par voie intramusculaire sur la douleur était équivalente à celle
libido, crampes et spottings dans les premiers cycles de traitement. d’une association pilule (20 ␮g d’éthinylestradiol et 0,15 mg de
Une maladie thromboembolique veineuse est également possible, désogestrel) plus danazol (50 mg, trois semaines sur quatre), à
bien que rare, chez les femmes prenant une contraception orale, celle du leuprolide acétate (11,25 mg par voie intramusculaire
combinée. tous les trois mois) et en postopératoire à celle d’une CEP (éthi-
Dans une étude en double aveugle, randomisée, contrôlée nylestradiol 0,03 mg et gestodène 0,075 mg) en administration
contre placebo, l’incidence des métrorragies irrégulières était continue [28–30] .
significativement supérieure dans le groupe contraception orale Une étude randomisée contrôlée a porté sur la dydrogestérone
que dans le groupe placebo, 60 % versus 26 % [9] . Le risque à la dose de 40 ou 60 mg/j, 12 jours par mois versus placebo pen-
de développer des saignements irréguliers dans les trois pre- dant six mois chez 62 femmes atteintes d’endométriose minime
miers mois d’une CEP a été évalué à 20 % [22] . Les métrorragies à modérée, diagnostiquée à la cœlioscopie et se plaignant de
imprévisibles expliquent le taux élevé d’interruption de traite- douleurs seules (n = 12) ou d’infertilité avec ou sans douleur
ment par CEP continu. Le passage d’un traitement continu à (n = 50) [31] . Aucune amélioration significative n’était obser-
un traitement séquentiel dans cette situation est adopté par vée dans les deux groupes sur les scores de douleur à un an
près de la moitié des femmes qui se plaignent de saignements et les scores cœlioscopiques de deuxième look réalisés chez 39
irréguliers [7] . des 62 femmes incluses dans les trois mois suivant l’arrêt du
traitement [31, 32] .
L’acétate de noréthindrone s’est avéré équivalent, dans une

“ Point fort étude randomisée contrôlée, à une CEP dans le traitement de la


douleur persistante après chirurgie conservatrice pour endomé-
triose rectovaginale [33] .
• Les différentes CEP étudiées ont montré qu’elles étaient
efficaces et bien tolérées pour traiter les multiples formes Diénogest
d’endométriose. Ce progestatif de synthèse oral conjugue les propriétés phar-
• L’administration en mode continu est préférable à macologiques de la 19-nor-testostérone et des dérivés de la
l’administration séquentielle, en l’absence de saignements progestérone. Il a un effet antigonadotrope modéré et n’a pas
irréguliers qui pourraient limiter l’observance. d’activité androgénique, estrogénique, glucocorticoïde, ni miné-
ralocorticoïde [34, 35] . Il est prescrit à la dose de 2 mg/j.
Le diénogest oral a été plus efficace que le placebo sur 12
semaines pour réduire les scores EVA de douleurs pelviennes
(p < 0,001) chez 188 femmes porteuses d’une endométriose péri-
Progestatifs tonéale confirmée à la cœlioscopie dans l’année précédant l’étude
Description (dont 70 % de patientes aux stades III et IV) [36] . Une exten-
sion de cette étude sur 152 femmes sous diénogest pendant 36
Le rationnel de l’utilisation des progestatifs dans (n = 17) ou 52 semaines (n = 135) ainsi qu’une étude multicen-
l’endométriose, maladie estrogénodépendante, passe par un trique non comparative chez 135 femmes sous diénogest pendant
effet progestérone-like propre (décidualisation et atrophie des 52 semaines ont montré la poursuite de l’amélioration à un
implants endométriosiques), un effet antiestrogénique direct an [37, 38] .
propre, un effet antigonadotrope en administration prolongée par Le diénogest a été comparé aux agonistes de la GnRH dans deux
inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et un effet études sur 24 semaines :
anti-inflammatoire (diminution des marqueurs inflammatoires • un essai de non-infériorité ouvert dans l’endométriose de stade
péritonéaux, action inhibitrice sur les métalloprotéases, effet I à IV randomisé entre diénogest (n = 124) et leuprolide acétate
antiangiogénique endométrial) [23, 24] . Les progestatifs ayant une (n = 128) [39, 40] ;
autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’endométriose • une étude randomisée entre diénogest (n = 137) et 900 ␮g/j de
figurent dans le Tableau 1. buséréline acétate intranasale (n = 134) pendant 24 semaines

Tableau 1.
Progestatifs ayant une autorisation de mise sur le marché dans l’endométriose en France.
Dénomination commune internationale Nom commercial Posologie/rythme Voie d’administration
®
Dydrogestérone Duphaston 10 mg 30 mg/jour en séquentiel (j5–j25 Orale
du cycle) ou continu
®
Médrogestone Colprone 5 mg 5 à 15 mg/jour en séquentiel Orale
(j5–j25 du cycle) ou continu
®
Acétate de chlormadinone Lutéran 5 mg, 10 mg 10 mg/jour en continu Orale
®
Chlormadinone Mylan 5 mg
®
Chlormadinone Sandoz 5 mg
®
Chlormadinone Teva 5 mg
®
Diénogest a Visanne 2 mg 2 mg/jour en continu Orale
®
Acétate de médroxyprogestérone retard Depoprodasone 250 mg 150 à 250 mg par mois Intramusculaire
a
Non remboursé par l’assurance maladie.

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chez 271 femmes porteuses d’endométriose diagnostiquée par légèrement augmenté, avec une réponse incomplète chez la moi-
cœlioscopie, laparotomie, imagerie, ou d’endométriome [41] . tié des patientes [50] . L’échographie rectale a révélé une réduction
Le diénogest et les agonistes de la GnRH ont été équiva- significative de la taille des lésions endométriosiques.
lents pour diminuer les scores EVA des douleurs pelviennes, Une méta-analyse a montré que SIU-LNG et agonistes de la
de la dyspareunie profonde et de la dyschésie. Une étude de GnRH diminuaient de façon équivalente les scores EVA de dou-
cohorte prospective randomisée a comparé le diénogest (n = 56) leur (différence moyenne pondérée à 0,03), les taux sériques de
à la goséréline (n = 55), six mois après traitement chirurgical CA 125 (différence moyenne pondérée à 1,10), les stades de
d’une endométriose péritonéale ou ovarienne [42] . Aucune diffé- l’endométriose (différence moyenne pondérée à 1,10), et le bien-
rence significative n’a été observée entre les deux groupes, avec être général et psychologique (différence moyenne pondérée à
un taux de récidive à 2 ans de 7 % et 15,7 %, respectivement 1,50), avec moins d’effets indésirables hypoestrogéniques dans le
(p = 0,1). groupe SIU-LNG [51] .
Chez 25 femmes atteintes d’endométriose rectovaginale symp- Dans la revue Cochrane, le SIU-LNG était supérieur à
tomatique résistant à six mois de traitement par acétate de l’abstention et aux agonistes de la GnRH pour réduire la dysmé-
noréthistérone, la satisfaction des patientes s’est significative- norrhée trois mois après chirurgie d’une endométriose chez 135
ment améliorée lorsque le diénogest était administré en relais femmes [52] .
de l’acétate de noréthistérone pendant six mois [43] . Ce traite-
ment a significativement diminué l’intensité de tous les types Implant à l’étonogestrel
®
de douleurs associées à l’endométriose (p < 0,001). Les qualités Nexplanon est un implant sous-cutané purement progesta-
de vie globale et sexuelle évaluées respectivement par les ques- tif contenant 68 mg d’étonogestrel permettant une libération
tionnaires Endometriosis Health Profile (EHP-30) et Female Sexual moyenne de 30 ␮g par jour pendant trois ans. Il a une AMM en
Function Index (FSFI) se sont également améliorées : 57,68 sous contraception préférentiellement chez les femmes entre 18 et 40
noréthistérone versus 54,10 sous diénogest (p < 0,01) et 23,08 ans.
sous noréthistérone versus 21,80 sous diénogest (p = 0,001), respe- Parmi les effets secondaires, les modifications du profil de sai-
ctivement. gnement vaginal sont les plus fréquentes, avec des métrorragies
irrégulières ou une aménorrhée (20 %) pouvant conduire à une
Microprogestatifs interruption prématurée du traitement (11 %).
Peu d’études sont disponibles sur l’intérêt des microprogesta- Cinquante femmes ayant une endométriose symptomatique
tifs dans le traitement de l’endométriose. Elles portent surtout ont été traitées par implant à l’étonogestrel et évaluées à trois
sur le désogestrel. Une randomisation postopératoire entre micro- mois [53] . Les scores EVA de dysménorrhée ont diminué signifi-
progestatifs 75 ␮g de désogestrel par jour (n = 20) et une CEP cativement de 7,1 ± 2,1 à 0,8 ± 1,7 entre 0 et 3 mois. Les taux
associant 20 ␮g d’éthinylestradiol à 150 ␮g de désogestrel (n = 20) de saignements irréguliers et d’aménorrhée étaient de 30 % et
pendant six mois pour endométriose de stade I à III a généré 28 %, respectivement. Le taux de satisfaction globale était de 80 %
une diminution significative de la douleur par rapport à l’état et aucune des 50 patientes n’a souhaité l’ablation prématurée de
initial équivalente dans les deux groupes (p < 0,001) [44] . Les l’implant en fin d’étude [53] .
auteurs ont rapporté la survenue de métrorragies chez quatre Dans une étude randomisée incluant 41 femmes ayant une
(20 %) patientes du groupe désogestrel seul et une prise de endométriose péritonéale symptomatique objectivée par cœlio-
poids chez trois (15 %) patientes du groupe contraception scopie, 21 ont été traitées par implant à l’étonogestrel et 20 par
orale. DMPA injectable [54] . Les taux de régression des douleurs étaient
Dans l’endométriose profonde, le désogestrel en continu a de 68 % et 53 %, respectivement. Les profils de tolérance et les
montré une efficacité supérieure à l’anneau vaginal en termes taux de satisfaction étaient similaires dans les deux bras.
de satisfaction et d’amélioration des symptômes digestifs à un Au total, l’efficacité de l’implant à l’étonogestrel sur les douleurs
an [21] . Enfin, les microprogestatifs peuvent constituer une bonne ne paraît pas inférieure à celle des autres progestatifs, avec un taux
alternative à la CEP chez la femme atteinte d’endométriose de satisfaction comparable.
rectovaginale symptomatique avec une migraine sans aura, du
fait d’une efficacité identique dans les deux groupes, avec de
Tolérance
meilleures satisfaction et tolérance neurologique sous micropro-
gestatifs [45] . Plus de cas d’acné (six versus un) et d’œdème (11 versus un) ont
été rapportés sous MPA versus placebo [26] . Sous DMPA, on observe
Système intra-utérin au lévonorgestrel significativement plus de sensations de gonflements (p = 0,002) et
Toutes les études actuellement disponibles sur le SIU-LNG de saignements intermenstruels (p < 0,001).
portent sur Mirena (SIU-LNG à 52 mg, soit 20 ␮g/24 h) et non
®
Sous diénogest, des perturbations du cycle menstruel (spot-
®
Jaydess (SIU-LNG à 13,5 mg). Le lévonorgestrel est un dérivé de la tings, métrorragies ou aménorrhées) peuvent être observées.
19-nor-testostérone, qui induit la décidualisation, puis l’atrophie Les effets indésirables le plus fréquemment rapportés sont les
du tissu endométrial et endométriosique, une diminution de céphalées (9 %), les mastodynies (5,4 %), l’humeur dépressive
l’expression des récepteurs à la progestérone et à l’estradiol, et (5,1 %) et l’acné (5,1 %). Une diminution significative de la
une augmentation de l’expression de Fas (protéine transmem- masse osseuse ayant été décrite sous diénogest au long cours,
branaire appartenant à la famille du récepteur du facteur de le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement évalué avant
nécrose tumorale [TNF], pouvant médier la mort cellulaire par d’instaurer le traitement chez les patientes présentant un risque
apoptose) dans l’endomètre eutopique et ectopique de patientes accru d’ostéoporose [38] .
endométriosiques [46] . Le SIU-LNG diminue aussi les taux sériques Dans les études Cochrane sur le SIU-LNG, la proportion de
du CA 125 souvent élevés lors de la prise en charge initiale de femmes satisfaites était plus élevée dans le groupe SIU-LNG (75 %)
l’endométriose [47] . que dans le groupe contrôle (50 %), mais sans atteindre la signifi-
Dans une étude observationnelle de six mois chez 34 femmes, le cativité [52] .
SIU-LNG a significativement (p < 0,05) amélioré la gravité et la fré-
quence des douleurs et des symptômes menstruels, et a diminué le
stade de l’endométriose péritonéale, avec un effet seuil à un an de
traitement [48] . Dans une étude randomisée incluant les endomé-
trioses superficielles ou ovariennes traitées par cœliochirurgie, le
“ Point fort
taux de dysménorrhée au bout d’un an était significativement plus
faible après insertion d’un SIU-LNG (10 %) que sans traitement • Les progestatifs sont efficaces et bien tolérés dans le
postopératoire (45 %) [49] . traitement de l’endométriose.
Chez 11 femmes atteintes d’endométriose rectovaginale, la • Parmi eux, le diénogest et le SIU-LNG ont été les mieux
dysménorrhée et la douleur pelvienne ont significativement dimi- étudiés.
nué à six mois sous SIU-LNG, tandis que la dyspareunie a

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Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose exclue)  150-A-15

Tableau 2.
Agonistes de l’hormone libérant les gonadotrophines (GnRH) ayant une autorisation de mise sur le marché dans l’endométriose en France.
Dénomination commune Nom commercial Posologie/rythme Voie d’administration Durée d’administration
internationale
®
Triptoréline Decapeptyl LP 3 mg 3 mg/4 semaines Intramusculaire 4 mois au moins
®
Decapeptyl LP 11,25 mg/3 mois 6 mois au maximum a
11,25 mg 3,75 mg/4 semaines
®
Gonapeptyl 3,75 mg
®
Leuproréline Enantone LP 3,75 mg 3,75 mg/4 semaines Sous-cutanée ou 6 mois au maximum a
®
Enantone LP 11,25 mg 11,25 mg/3 mois intramusculaire 1 an possible avec add-back
thérapie b
®
Nafaréline Synarel 0,2 mg 0,2 mg × 2/jour Nasale 6 mois au maximum a
0,4 mg × 2/jour en l’absence
d’aménorrhée induite par
0,2 mg × 2/jour
a
Il n’est pas souhaitable d’entreprendre une seconde cure par le même agoniste de la GnRH ou un autre agoniste de la GnRH.
b
Un traitement par leuprolide pendant un an est possible en cas de symptomatologie pelvienne chronique et en l’absence de désir immédiat de grossesse en associant une
®
hormonothérapie de substitution (add-back thérapie) à partir du troisième mois. Le schéma thérapeutique validé est : Enantone en association avec du valérate d’estradiol
micronisé 2 mg par jour administré par voie orale et de la promégestone 0,5 mg par jour administrée par voie orale.

Agonistes et antagonistes de la GnRH avérées protectrices de la densité minérale osseuse lombaire res-
pectivement à 6 et 12 mois de traitement. L’hormonothérapie de
Agonistes de la GnRH substitution par progestérone seule n’est pas protectrice.
Description Une étude comparative a évalué l’efficacité de quatre schémas
d’hormonothérapie de substitution de six mois lors d’un traite-
Les agonistes de la GnRH sont des décapeptides de synthèse
ment postopératoire par agonistes de la GnRH pour endométriose
analogues de la GnRH naturelle. Après une stimulation ini-
(1 mg de valérate d’estradiol ; 2,5 mg de tibolone ; association de
tiale, l’administration prolongée d’agonistes de la GnRH entraîne
1 mg d’estradiol et 2 mg de drospirénone ; association de 1 mg
une inhibition de la sécrétion gonadotrope, supprimant par
d’estradiol et 0,5 mg d’acétate de noréthistérone) [58] . Chez les 57
conséquent la fonction ovarienne (désensibilisation de l’axe gona-
participantes, toutes les composantes de la qualité de vie étaient
dotrope). À la suite de certaines études chez l’animal, un effet semblables entre les groupes. Les densités minérales osseuses lom-
gonadique direct par diminution de la sensibilité des récepteurs baires ont significativement diminué après traitement dans tous
périphériques à la GnRH a également été évoqué. Trois agonistes les groupes, sauf avec l’association estradiol et acétate de noréthis-
de la GnRH ont actuellement l’AMM en France dans l’indication térone.
« endométriose à localisation génitale et extragénitale (stade I Dans une étude pilote sur cinq femmes atteintes
à stade IV) » : la triptoréline, la leuproréline et la nafaréline d’endométriose stade IV, une hormonothérapie de substitution
(Tableau 2). associant quotidiennement 1 mg d’éthinylestradiol micronisé à
Efficacité 0,35 mg de noréthindrone a été administrée pendant 10 ans [59] .
Le suivi de la densité minérale osseuse était stable pendant toute
Une méta-analyse Cochrane sur l’efficacité des agonistes de la
GnRH dans la douleur endométriosique (stades I à IV) chez des la période de traitement. À noter que l’hormonothérapie de
femmes en période d’activité génitale suggère que : substitution attribuée dans cette étude n’est pas celle préconisée
• les agonistes de la GnRH sont quatre fois plus efficaces sur la par le résumé des caractéristiques du produit.
douleur que l’abstention thérapeutique (une étude) ou le pla-
cebo (cinq études) ;
• l’efficacité des agonistes de la GnRH et du danazol sur la dys-
ménorrhée est équivalente sur 27 études (p = 0,53), avec plus “ Point important
d’effets indésirables dans le groupe agonistes de la GnRH, mais
globalement une supériorité des agonistes de la GnRH sur la • Les agonistes de la GnRH ne semblent pas plus efficaces
régression globale de la symptomatologie (p = 0,03) ; que les autres traitements hormonaux.
• aucune différence significative sur trois études n’est apparue • Leurs effets secondaires hypoestrogéniques marqués
entre agonistes de la GnRH et SIU-LNG en termes de régression
des douleurs (p = 0,46) [55] . peuvent être atténués par une hormonothérapie de sub-
Les données sont limitées dans la littérature sur la dose ou la stitution sans nuire à l’efficacité.
durée optimales, et les résultats n’ont pas été stratifiés selon que
l’endométriose était superficielle ou profonde ni selon le stade.
Aucune voie d’administration ne s’est avérée supérieure à une
autre.
Antagonistes de la GnRH
Tolérance Contrairement aux agonistes, les antagonistes bloquent direc-
La méta-analyse Cochrane a recensé 39 effets indésirables diffé- tement les récepteurs du GnRH supprimant la production des
rents dans 19 études [55] . Les cinq effets les plus rapportés étaient gonadotrophines et la sécrétion estrogénique sans effet stimulant
les bouffées de chaleur (85 % ; p < 0,001 versus danazol), la séche- initial. Deux molécules, le cétrorélix et le ganirélix, sont commer-
resse vaginale (35 % ; p < 0,001 versus danazol), les maux de tête, cialisées en France exclusivement dans l’assistance médicale à la
la prise de poids et l’acné. procréation, et n’ont jamais été étudiées dans l’indication endo-
En France, la durée maximale de traitement par agonistes de la métriose. En raison de l’usage réservé à l’assistance médicale à la
GnRH remboursée pour endométriose est de six mois du fait de procréation du cétrorélix et de sa voie d’administration, une forme
leurs effets délétères sur la densité minérale osseuse [56] . orale avec demi-vie courte, l’élagolix a été développée, mais n’est
Une méta-analyse a évalué l’effet osseux des agonistes de la pas commercialisée en France.
GnRH dans l’endométriose et l’impact d’une hormonothérapie Le cétrorélix a été administré par voie sous-cutanée,
de substitution (add-back) dans 15 études sélectionnées parmi 3 mg/semaine pendant deux mois, à 15 femmes ayant une
30 incluant au total 910 femmes [57] . Les hormonothérapies de endométriose symptomatique à différents stades [60] . Toutes
substitution par danazol ou estrogène plus progestérone se sont les patientes sont devenues asymptomatiques sous traitement.

EMC - Gynécologie 5

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150-A-15  Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose exclue)

Les effets secondaires étaient des métrorragies (20 %) ou des regroupait 41 essais randomisés incluant 4935 femmes en période
céphalées (20 %), mais aucun signe clinique d’hypoestrogénie d’activité génitale atteintes d’endométriose (superficielle) diag-
n’était rapporté. Chez neuf patientes (60 %), une régression du nostiquée par laparoscopie.
stade de la maladie était observée. Un sous-groupe de 27 études publiées entre 1986 et 2005
Dans deux études randomisées versus placebo, le traitement incluant 29 à 315 patientes comparait le danazol aux agonistes
par élagolix administré à la dose quotidienne de 150 mg ou de la GnRH. Le danazol était administré à une dose de 600 à
250 mg pendant 16 à 24 semaines a permis une régression signi- 800 mg/j pendant six mois. Aucune différence significative n’était
ficative de l’intensité de la dysménorrhée et de la dyspareunie, et observée entre agonistes de la GnRH et danazol sur les différents
une diminution non significative des douleurs pelviennes chro- symptômes : dysménorrhées (risque relatif [RR] = 0,98 [0,92–1,04],
niques [61, 62] . Les effets secondaires d’élagolix 150 mg/j ont été p = 0,53) ; dyspareunies (RR = 1,02 [0,93–1,12], p = 0,69) ; douleurs
évalués par rapport au MPA 140 mg/j par voie sous-cutanée dans pelviennes (RR = 0,96 [0,86–1,07], p = 0,47). L’amélioration globale
une étude randomisée incluant 252 femmes ayant une endomé- des symptômes était significativement supérieure chez les femmes
triose symptomatique traitées pendant 24 semaines [63] . Les taux traitées par agonistes que par danazol (RR = 1,10 [1,01–1,21],
d’effets secondaires n’étaient pas différents dans les deux groupes. p = 0,03). Les scores cœlioscopiques de l’endométriose n’étaient
Les effets secondaires de l’élagolix le plus fréquemment rapportés pas significativement différents (RR = 1,14 [0,98–1,32], p = 0,079).
étaient les céphalées (27 %), les nausées (17 %) et les rhinopha- Trente-neuf effets indésirables ont été rapportés, moins nombreux
ryngites (16 %). Élagolix et MPA ont provoqué une diminution sous danazol que sous agonistes du GnRH. Les cinq plus fréquents
minime de la densité osseuse dans des proportions non différentes étaient la sécheresse vaginale, les bouffées de chaleur, les cépha-
après 24 semaines de traitement qui a eu tendance à se normaliser lées, la prise de poids et l’acné. Les agonistes du GnRH étaient
après l’arrêt du traitement (48 semaines). moins bien tolérés que le danazol en termes de sécheresse vaginale
(RR = 1,96 [1,68–2,30], p < 0,001), de bouffées de chaleur (RR = 1,55
[1,47–1,65], p < 0,001) et de céphalées (RR = 1,40 [1,22–1,61],

“ Point important p < 0,001). Les agonistes du GnRH étaient mieux tolérés que le
danazol en termes de prise de poids (RR = 0,20 [0,16–0,26],
p < 0,001) et d’acné (RR = 0,55 [0,47–0,65], p < 0,001) [55] .
Le danazol a été comparé à un placebo ou à un autre traitement
• L’élagolix a été efficace pour traiter la douleur associée (progestatif) dans une méta-analyse dont l’objectif principal était
à l’endométriose avec un profil de tolérance acceptable. d’analyser l’effet sur la douleur pelvienne [65] . Cinq essais incluant
• Des études comparatives avec les traitements conven- des femmes en âge de procréer atteintes d’endométriose diagnos-
tionnels de référence sont nécessaires afin de prouver sa tiquée par cœlioscopie ou laparotomie ont été sélectionnés, trois
non-infériorité. où le danazol était l’unique traitement, deux où il était prescrit en
préopératoire. Le danazol était administré à une dose de 600 mg/j
pendant 3 à 6 mois. Chez les femmes traitées par danazol seul,
la douleur diminuait significativement par rapport au placebo :
Danazol différence moyenne pondérée −5,7 (de −7,5 à −3,8) à six mois,
se prolongeant six mois après l’arrêt du traitement. Il n’y avait
Description pas de différence significative en termes de dysurie et dyspareu-
Le danazol, dérivé synthétique isoxazole de l’éthistérone, est nie. Un an après le début du traitement, la douleur augmentait
une substance antigonadotrope ayant une activité androgénique chez les femmes sous placebo, alors qu’elle diminuait de 75 %
et anabolisante modérée, et dénuée de propriétés estrogéniques pour le groupe danazol et de 50 % pour le groupe progestatif MPA
et progestatives. Il inhibe la synthèse et la libération des gonado- (différence non significative). Chez les femmes traitées par dana-
trophines hypophysaires, freinant ainsi l’activité ovarienne avec zol après chirurgie, la douleur diminuait aussi significativement
suppression de l’ovulation, atrophie de l’endomètre et hypoestro- par rapport au placebo, mais pas la dysurie, la dyspareunie, ni les
génie. douleurs à la défécation. Les scores cœlioscopiques étaient plus
Le danazol est indiqué en cas d’endométriose, accompagnée améliorés sous danazol que sous placebo, seul après six mois de
ou non de stérilité. Il est prescrit classiquement par voie orale, traitement (score péritonéal) ou en adjuvant après chirurgie (score
à une posologie de 400 à 800 mg/j en deux ou trois prises, total et péritonéal). Le taux de satisfaction des patientes à six mois
en continu pendant 3 à 6 mois. Les contre-indications sont les était plus élevé dans le groupe danazol (RR = 9,9 [2,6–37,8]). Les
maladies thromboemboliques anciennes ou en cours, la porphy- effets indésirables étaient significativement plus nombreux chez
rie, les insuffisances hépatiques, rénales ou cardiaques sévères, les femmes traitées par danazol seul que placebo : acné (RR = 10,8
les tumeurs androgénodépendantes, les hémorragies génitales [2,7–42,8]) ; crampes musculaires (RR = 9,7 [1,7–55,3]) ; œdème
pathologiques d’étiologie non précisée. Les effets indésirables du (RR = 7,1 [1,5–31,6]) ; spottings à trois mois (RR = 14,0 [3,3–59,7])
danazol sont androgéniques (acné, prise de poids), métaboliques disparaissant à six mois ; prise de poids moyenne de 5 % à six
(intolérance au glucose, augmentation du low density lipoprotein mois. La fréquence des autres effets secondaires (cheveux gras,
cholestérol), dermatologiques (prurit, éruptions maculopapu- bouffées de chaleur, vertiges, baisse de libido, nausées, céphalées)
leuses, pétéchiales), ostéomusculaires (arthralgies, myalgies), n’était pas significativement différente dans les deux groupes. Des
cardiovasculaires rares (hypertension, palpitations, tachycardie, données similaires étaient observées chez les femmes traitées par
infarctus du myocarde), thrombotiques, neurosensoriels (labilité danazol après chirurgie [65] .
émotionnelle, anxiété, dépression, nervosité, céphalées, troubles Voie vaginale
visuels, étourdissement, vertiges), hématologiques rares, hépato-
Pour diminuer ses effets secondaires, le danazol a été adminis-
pancréatiques fréquents (transaminases ou amylase élevées).
tré par voie vaginale chez 21 femmes souffrant d’endométriose
profonde récidivante à la dose de 200 mg/j pendant 12 mois [66] .
Efficacité et tolérance Les douleurs pelviennes, la dyspareunie et les dysménorrhées
Voie orale étaient significativement diminuées à trois mois par rapport à
Le danazol est une molécule ancienne ayant fait la preuve l’état initial. À 12 mois, les douleurs étaient absentes chez les
de son efficacité dans le traitement des douleurs associées à 21 patientes, la dysménorrhée et la dyspareunie avaient disparu
l’endométriose et sert de comparatifs par rapport aux traitements chez 19 patientes alors que deux considéraient ces symptômes
plus actuels [64] . de faible intensité. L’échographie révélait une réduction des
Le danazol a été comparé aux agonistes de la GnRH dans nodules d’endométriose profonde au cours des six premiers mois.
une méta-analyse dont l’objectif principal était de déterminer Le traitement ne modifiait pas les paramètres métaboliques et
l’efficacité et la sécurité de l’utilisation des agonistes de la GnRH hématologiques. Concernant les effets indésirables, seules quatre
dans le traitement de la douleur liée à l’endométriose par rap- patientes déclaraient des irritations vaginales durant le premier
port au danazol, aux progestatifs ou au placebo [55] . Cette étude mois de traitement.

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étaient de 0 %, mais l’intensité des douleurs chroniques n’était

“ Point fort pas significativement diminuée. Par ailleurs, tous les symptômes
récidivaient rapidement après l’arrêt du traitement. Les effets
secondaires étaient majoritairement des saignements vaginaux
• Le danazol est aussi efficace que les agonistes du GnRH (75 %), une prise de poids (50 %), des ballonnements abdominaux
(42 %). Aucune diminution significative de la densité osseuse
pour traiter les symptômes associés à l’endométriose ou durant le traitement n’a été observée sur les vertèbres lombaires
pour réduire l’importance des foyers endométriosiques. et les hanches.
• Les effets secondaires de la voie orale limitant sa pres- La même association thérapeutique a été administrée chez six
cription peuvent être diminués par le recours à la voie femmes ayant une endométriose profonde rectovaginale et menée
vaginale si d’autres études confirment le bon rapport effi- à terme sans arrêt prématuré [74] . L’intensité des douleurs pel-
cacité/tolérance. viennes, de la dysménorrhée, de la dyspareunie et de la dyschésie
était significativement diminuée après six mois de traitement.
Dans une étude comparative non randomisée, 82 femmes ayant
des douleurs associées à une endométriose colorectale ont été trai-
Antiaromatases tées par létrozole 2,5 mg/j et noréthistérone acétate 2,5 mg/j ou
par noréthistérone 2,5 mg/j seul [75] . La régression de l’intensité des
Description douleurs pelviennes chroniques était significativement plus forte
sous bithérapie que sous monothérapie à trois mois. Cependant,
L’aromatase est fortement exprimée dans les foyers
les douleurs réapparaissaient rapidement à l’arrêt du traitement
d’endométriose, et active la croissance et l’invasion du tissu
dans les deux groupes. De plus, les effets indésirables tels que les
endométriosique par la synthèse d’estrogènes [67] . Les inhibiteurs
métrorragies, migraines, douleurs articulaires, dépression, perte de
de l’aromatase bloquent la production de cette enzyme impliquée
cheveux et diminution de la libido étaient significativement plus
dans la conversion des stéroïdes en estrogènes et peuvent ainsi
fréquents sous létrozole et noréthistérone que sous noréthistérone
trouver une application dans le traitement de l’endométriose.
seule.
Les médicaments utilisés actuellement appartiennent à la troi-
Dans une étude comparative non randomisée, 40 femmes
sième génération : létrozole, anastrazole et exémestane. Ils ont
ayant un endométriome ovarien douloureux ont été traitées par
une AMM dans le traitement adjuvant du cancer du sein avec des
létrozole 2,5 mg/j et noréthistérone acétate 2,5 mg/j, ou par noré-
récepteurs hormonaux positifs chez la femme ménopausée. Les
thistérone 2,5 mg/j seule [76] . Après six mois de traitement, la
effets indésirables le plus fréquemment rapportés sont liés à la
réduction du volume des endométriomes était significativement
carence estrogénique, tels que les bouffées de chaleur, les nausées,
plus forte sous bithérapie que sous monothérapie. Cependant,
la fatigue, l’alopécie, les saignements vaginaux, les arthralgies et
aucun endométriome ne disparaissait complètement. Les taux de
les myalgies. Les traitements au long cours sont associés à une
satisfaction, d’amélioration des douleurs et d’effets indésirables
perte de la densité osseuse.
n’étaient différents dans les deux groupes.
Les antiaromatases ne sont pas utilisés seuls dans
Il faut noter que ces études ne proviennent que d’une seule et
l’endométriose chez la femme non ménopausée car ils ne
même équipe italienne, et que la noréthistérone et la noréthin-
bloquent pas l’activité ovarienne. Une association à un
drone ne sont pas commercialisées comme progestatif seul à ce
(estro)progestatif ou des agonistes de la GnRH est donc
dosage en France.
recommandée.

Essais cliniques ▲ Mise en garde


Les essais cliniques rapportés dans une revue de la littérature
de 2012 ne concernent que le létrozole [68] . Aucune étude n’a été
• Le létrozole seul ne semble pas avoir d’intérêt.
réalisée chez la femme pour l’anastrozole qui a été comparé au
raloxifene ou au célécoxib sur des modèles murins avec un résul- • L’association avec un 19-norstéroïde peut diminuer
tat positif sur la régression d’une endométriose induite [69, 70] . Le les symptômes d’une endométriose superficielle récidi-
létrozole est classiquement associé à un progestatif 19-norstéroïde. vante, voire d’une endométriose profonde, mais les effets
En effet, prescrit seul pendant deux mois après destruction cœlio- secondaires conduisent parfois à l’arrêt prématuré du trai-
scopique de lésions d’endométriose superficielle ou ovarienne tement.
chez des femmes infertiles, le létrozole n’a pas montré d’efficacité
supérieure à l’absence de traitement en termes de récidive ou de
conception [71] .
Dans une étude prospective de phase 2, dix femmes d’âge
moyen 30 ans (22–45) souffrant d’endométriose superficielle et de
Modulateurs sélectifs des récepteurs à la
douleurs pelviennes chroniques persistant après chirurgie cœlio- progestérone
scopique et traitement médical (agonistes du GnRH), avaient
une cœlioscopie pour établir le score préthérapeutique de la
Description
maladie [72] . Elles étaient traitées par létrozole 2,5 mg/j et noré- Les SPRM sont des stéroïdes dérivés de la noréthindrone, modi-
thindrone acétate 2,5 mg/j, calcium et vitamine D pendant six fiés en position C11, ce qui permet leur interaction avec le
mois. La cœlioscopie de contrôle réalisée après 1 à 2 mois de domaine C-terminal du récepteur de la progestérone (PR). Parmi
traitement montrait une régression majeure des lésions endomé- les trois PR décrits, PRA est situé dans l’utérus et PRB dans le sein ;
triosiques. Les douleurs diminuaient significativement à six mois. leur distribution et leur expression dans l’endomètre varient selon
Les effets secondaires majoritairement rapportés étaient les bouf- le cycle menstruel. Le ratio PRA/PRB explique en partie les actions
fées de chaleur, les spottings et les céphalées, mais la tolérance de opposées des SPRM, tantôt agonistes ou antagonistes [77] .
cette association thérapeutique était préférée à celle des agonistes Parmi les six molécules développées, seules deux (mifépristone
du GnRH. et ulipristal) ont été commercialisées. La mifépristone, à effet
Douze femmes, âgées en moyenne de 32 ans, ayant une mixte agoniste et antagoniste, a une AMM dans l’interruption
endométriose profonde rectovaginale symptomatique résistant au de grossesse, et des études sont en cours pour la contraception
traitement médical, ont été traitées par létrozole 2,5 mg/j et noré- d’urgence et à long terme. L’ulipristal acétate, toujours antago-
thistérone acétate 2,5 mg/j, calcium et vitamine D pendant six niste au niveau utérin, a une AMM en contraception d’urgence et
mois [73] . Toutes les patientes ont développé des kystes ovariens pour le traitement préopératoire des myomes utérins. Les autres
fonctionnels justifiant un arrêt prématuré de l’étude entre 2 et 4 molécules (asoprisnil, onapristone, télapristone) ont été retirées
mois. En fin de traitement, les taux de dysménorrhée et de dys- du marché en raison d’effets secondaires (toxicité hépatique, can-
pareunie profonde initialement de 100 % et 67 % respectivement cer de l’endomètre) [78] .

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L’ulipristal acétate provoque une anovulation et une amé- ovarienne [85] . La dysménorrhée, la douleur pelvienne intermens-
norrhée sans modifier la sécrétion estrogénique. L’endomètre se truelle et la dyspareunie ont été évaluées par EVA. La CEP a permis
modifie de façon réversible sous traitement : anomalie architectu- de réduire le score de la dysménorrhée à six mois de 60 % par rap-
rale glandulaire avec dilatation kystique, épithélium faiblement port à l’état initial, alors que l’AINS est resté sans effet (p < 0,01).
prolifératif sans mitose ni sécrétion anormale, prolifération vas- Dans le sous-groupe de femmes atteintes de douleur pelvienne
culaire stromale [79] . Cet aspect est également retrouvé dans les intermenstruelle ou de dyspareunie, l’amélioration sous CEP de la
lésions d’endométriose. dysménorrhée (p < 0,001) et de la douleur pelvienne intermens-
Les SPRM sont intéressants dans l’endométriose car ils inhibent truelle (p = 0,03) a été significativement plus importante que sous
sélectivement la prolifération endométriale sans hypoestrogénie, AINS. La qualité de vie évaluée par le questionnaire Short-Form
suppriment les saignements endométriaux par un effet direct sur 36 (SF-36) a été améliorée sous CEP (p < 0,001), au plan aussi bien
les vaisseaux utérins et réduisent la production des prostaglan- physique (p < 0,001) que mental (p = 0,006).
dines [77] . Les AINS ont été significativement associés à plus d’effets
Les effets indésirables le plus fréquemment rapportés sont les indésirables que le placebo (OR = 1,29 [1,11–1,51]), surtout gastro-
maux de tête, les nausées, les douleurs abdominales et les bouffées intestinaux (OR = 1,58 [1,12–2,23]) et neurologiques (OR = 2,74
de chaleur. [1,66–4,53]) [80] . L’Agence nationale de sécurité du médicament a
rappelé en 2013 que les AINS exposaient à des effets indésirables
Essais cliniques pouvant être graves, en particulier gastro-intestinaux, cardiovas-
culaires et rénaux, et a recommandé d’utiliser les AINS à la dose
Dans les modèles animaux, une régression des lésions endo-
minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible [86] .
métriosiques a été observée sous mifepristone et onapristone. Sur
un modèle murin avec endométriose induite, l’ulipristal acétate
Coxibs
a un effet proapoptotique (Bax augmenté), diminue la prolifé-
ration cellulaire (Ki67 abaissé) et a un effet anti-inflammatoire Une surexpression de la COX-2 et de l’aromatase a été démon-
(cyclo-oxygénase [Cox] 2 diminuée) par rapport au placebo [80] . trée dans l’endomètre de femmes endométriosiques. Les études
Chez la femme, l’administration orale de mifépristone à une évaluant les effets du célécoxib sur l’apoptose, la prolifération,
dose de 5 à 50 mg/j pendant six mois induit une aménorrhée, la production de facteur de croissance de l’endothélium vas-
diminue les douleurs, mais ne provoque pas de régression des culaire (VEGF), et l’activité et l’expression de la COX-2 dans
lésions en cœlioscopie [81] . Une régression des douleurs a éga- des cellules épithéliales endométriales humaines concluent à un
lement été rapportée sous asoprisnil et telapristone [78] . Aucune effet direct antiprolifératif et proapoptotique du célécoxib sur
étude n’est actuellement disponible concernant l’ulipristal acétate l’endomètre [87] . Dans un modèle murin d’endométriose, le célé-
dans l’endométriose. coxib et l’anastrozole, un inhibiteur de l’aromatase, empêchent
séparément l’implantation et la croissance endométriosique, mais
ont des effets antagonistes en association, alors que le célécoxib
▲ Mise en garde et la rosiglitazone, ligand synthétique des récepteurs activés par
les proliférateurs des peroxysomes ont un effet favorable seuls et
en association [70, 88] .
• Les rares études sur les SPRM concernent des molécules Dans un essai randomisé en double aveugle, 28 femmes ayant
qui ne sont plus commercialisées. une endométriose péritonéale symptomatique ont été traitées
• Les SPRM semblent avoir un bon profil d’efficacité et par 25 mg/j de rofécoxib par voie orale ou placebo pendant six
de tolérance, mais aucune réponse n’a été observée par mois [89] . Le rofécoxib diminuait significativement la douleur et
la dyspareunie par rapport au placebo, sans augmenter le taux
cœlioscopie chez la femme.
d’effets secondaires au cours de la période d’observation. Cepen-
• Hors essais cliniques, il n’y a donc pas de place pour les
dant, aucune autre étude n’a été réalisée depuis 2004, en raison
SPRM actuellement. du retrait du marché du rofécoxib à cause d’effets indésirables
cardiovasculaires à long terme.

Anti-inflammatoires “ Point fort


Les femmes dysménorrhéiques ont des taux élevés de
prostaglandines, à l’origine de la symptomatologie. Les anti- Les AINS sont les seuls médicaments indiqués chez les
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) traditionnels sont consi- femmes ayant des douleurs associées à une endométriose
dérés comme « non sélectifs » car ils sont capables de bloquer la et un désir immédiat de grossesse.
production des prostaglandines en inhibant les deux isoformes
de la cyclo-oxygénase, COX-1 et COX-2, enzyme responsable de
la synthèse des prostaglandines. Le développement d’inhibiteurs
sélectifs de la COX-2, ou coxibs, avait pour objectif de supprimer Inhibiteurs spécifiques
les risques digestifs.
Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale ␣
AINS traditionnels Description
L’efficacité des AINS a été établie dans la dysménorrhée pri- Le TNF-␣ appartient au groupe des cytokines pro-
maire non endométriosique dans une revue Cochrane avec une inflammatoires produites et activées par les macrophages.
efficacité bonne ou excellente chez 45 et 53 % des patientes res- Les concentrations de TNF-␣ dans le liquide péritonéal des
pectivement versus 18 % sous placebo [82] . Dans l’endométriose femmes ayant une endométriose sont plus élevées que chez les
diagnostiquée par l’examen clinique pelvien, l’anamnèse, la autres et ces concentrations sont corrélées au degré de sévérité
cœlioscopie ou la laparotomie, une étude a comparé le naproxène de l’endométriose [90] . La sécrétion de TNF-␣ jouerait un rôle
au placebo [83, 84] . Il n’a pas été mis en évidence d’effet béné- dans les manifestions locales et systémiques de l’endométriose,
fique du naproxène dans la douleur endométriosique (OR = 3,27 en promouvant la croissance des cellules endométriosiques [91] .
[0,61–17,69]). La neutralisation du TNF-␣ pourrait donc être une solution pour
Une étude prospective observationnelle italienne a comparé le inhiber le développement de l’endométriose. Les médicaments
kétoprofène (15 patientes) à la CEP associant valérate d’estradiol et sont des anticorps monoclonaux se fixant sur le TNF-␣ neu-
diénogest (19 patientes) pendant 24 semaines, pour traiter la dou- tralisant ses effets biologiques. Les molécules les plus utilisées
®
leur endométriosique associée à une endométriose profonde et/ou sont l’infliximab (Rémicade ), en injections intraveineuses

8 EMC - Gynécologie

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Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose exclue)  150-A-15

®
hospitalières toutes les 6 à 8 semaines et l’étarnercept (Enbrel ), et les inhibiteurs de la COX-2 (cf. supra) médiateurs à la fois de
en injections sous-cutanées une ou deux fois par semaine. l’inflammation et de l’angiogenèse.
Les inhibiteurs du VEGF ont été les plus étudiés. La création
Efficacité et tolérance d’anticorps anti-VEGF a prouvé in vitro son efficacité dans la pré-
Le seul essai randomisé disponible a comparé l’infliximab au vention des lésions endométriosiques [98, 99] . Les études in vivo
placebo dans une série de 21 femmes ayant une endométriose ne sont disponibles que sur des modèles murins. Chez la souris
profonde douloureuse sous la forme d’un nodule rectovaginal porteuse d’une endométriose induite chirurgicalement, le bévaci-
supracentimétrique [92] . L’infliximab 5 mg/kg et le placebo étaient zumab diminuait significativement le développement des lésions
administrés en perfusion en début du cycle, puis répétés à 2 et endométriosiques par rapport au placebo [100] .
6 semaines. Une chirurgie était réalisée au bout de 12 semaines. Les endostatines sont des facteurs de l’angiogenèse endogène
L’intensité des douleurs a été réduite de 30 % dans les deux groupes qui inhibent le développement de nouveaux vaisseaux. Des études
sans aucune différence observée entre infliximab et placebo, sou- sur modèle expérimental in vitro ont montré l’inhibition du déve-
lignant l’influence positive du placebo et l’absence de bénéfice loppement des lésions endométriosiques, mais aucune étude sur
significatif des anti-TNF-␣. modèle animal ou humain n’a été réalisée [101] .
Les effets secondaires classiques des anti-TNF-␣ sont les infec- Les statines sont une classe thérapeutique diminuant le choles-
tions, les céphalées, les réactions allergiques, les pathologies térol qui a montré une activité antiangiogénique à hautes doses.
hépatiques, l’insuffisance cardiaque, le lymphome, la réactivation Sur des modèles murins, l’atorvastatine et la simvastatine ont une
d’une tuberculose ou l’aggravation d’une leucémie. Dans l’étude activité antiangiogénique dans les lésions endométriosiques sans
randomisée précédente, la fréquence des effets secondaires n’était effet sur la fertilité [102, 103] . Cependant, aucune étude concernant
pas augmentée chez les femmes traitées par infliximab par rapport la femme n’a été publiée.
au placebo [92] . La fumagilline, antibiotique produit par Aspergillus fumigatus, a
montré une activité antiangiogénique. Quelques dérivés synthé-
tiques ont été développés, comme la caplostatine qui a montré
▲ Attention in vitro et sur modèle murin une activité antiangiogénique sur
les lésions endométriosiques sans effet sur la fertilité féminine ni
neurotoxicité [104] .
Il n’y a pas de place en routine pour traiter les douleurs La pentoxifylline a montré un effet antiangiogénique sur le
pelviennes associées à l’endométriose par les anti-TNF-␣. développement des lésions endométriosiques des rates, avec une
bonne tolérance sans inhiber leur ovulation.
Plusieurs études sont disponibles chez la femme. Dans un
essai randomisé, 88 patientes ayant une endométriose sympto-
Inhibiteurs des métalloprotéases matricielles matique (infertilité, dyspareunies, douleurs pelviennes) confirmée
Description par cœlioscopie ont été traitées par pentoxifylline versus placebo.
Les métalloprotéases matricielles (MMP) sont impliquées dans Au bout d’un an, aucune différence significative n’était observée
la dégradation de la matrice extracellulaire et de la membrane avec des taux de grossesses de 39,5 % et 35,6 %, respectivement,
basale, des étapes-clés de la migration et de l’invasion cellulaire. et des taux de récidive clinique de 14 % et 15,6 %, respective-
De fortes concentrations de gélatinases (MMP-9) ont été obser- ment [105] .
vées dans le tissu endométriosique, le liquide péritonéal et le Un essai randomisé sur 91 patientes ayant une endométriose
sang périphérique [93] . L’expression des MMP est d’autant plus profonde bénéficiant d’une chirurgie conservatrice compare les
forte que l’endométriose est sévère. Cependant, l’implication du antalgiques associés à la pentoxifylline aux antalgiques seuls. Les
polymorphisme des gènes codant MMP-2 et MMP-9 dans le déve- scores analogiques de douleur étaient significativement diminués
loppement de l’endométriose n’a pas été démontrée [94] . deux et trois mois après la chirurgie chez les femmes sous pen-
toxifylline [106] . Enfin, dans une série de 99 femmes traitées pour
Résultats
infertilité et endométriose profonde par pentoxifylline versus pla-
La doxycycline, inhibitrice des MMP, a été évaluée sur un
cebo, les taux de grossesse étaient respectivement de 28 % et 14 %
modèle murin d’endométriose induite. Elle était aussi efficace que
à six mois, mais la différence n’était pas significative [107] .
les agonistes de la GnRH sur la réduction des lésions endométrio-
siques [95] .

▲ Attention
▲ Mise en garde
La multiplicité des molécules inhibant l’angiogenèse,
En l’absence d’étude réalisée chez la femme, on ne peut l’hétérogénéité des résultats des études cliniques et
pas recommander actuellement les inhibiteurs des MMP l’absence de publication depuis 2008 ne permettent
dans le traitement de l’endométriose. pas de valider les inhibiteurs de l’angiogenèse dans
l’endométriose.

Inhibiteurs de l’angiogenèse
Plantes médicinales chinoises
Description
Le flux menstruel rétrograde transporterait de l’endomètre riche Le traitement de l’endométriose par les plantes médicinales
en facteurs favorisant l’angiogenèse et l’implantation dans le péri- est de pratique courante en Chine. Plus d’une centaine d’études
toine. L’endomètre des patientes atteintes d’endométriose révèle ont été publiées par des équipes chinoises dont la méthodolo-
une activité de néovascularisation plus importante que dans gie est médiocre (séries de cas, études rétrospectives, population
l’endomètre des femmes non atteintes. Ces activités sont égale- de faible effectif). Elles suggèrent l’efficacité et la bonne tolérance
ment observées dans les lésions endométriosiques et le liquide des plantes médicinales chinoises (PMC) dans le soulagement de la
péritonéal [96, 97] . douleur, l’amélioration de la fertilité et la prévention des rechutes.
Deux études randomisées chinoises impliquant au total 158
Résultats femmes ont été sélectionnées par la revue Cochrane [108] . Compa-
Les inhibiteurs de l’angiogenèse sont nombreux : l’inhibiteur rées au progestatif (gestrinone), les PMC administrées par voie
du VEGF, les inhibiteurs de l’angiogenèse endogène (endosta- orale ou par lavement après la cœlioscopie ont montré une effi-
tines), les statines, l’analogue de la fumagilline, la pentoxifylline cacité identique (100 %) sur l’amélioration des douleurs. Les taux

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150-A-15  Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose exclue)

Endométriose suspectée Endométriose superficielle Endométriose profonde Endométriome

En Au En
Pas de désir Désir
dehors décours Avant Après dehors Au décours
de de
d’une d’une chirurgie chirurgie d’une d’une chirurgie
grossesse grossesse
chirurgie chirurgie chirurgie

Estroprogestatifs 1ère ligne 1ère ligne (Estro)


AINS progestatifs Pas de Désir
< 35–40 ans (Estro) (Estro) (Estro)
progestatifs progestatifs par voie orale désir de de ?
progestatifs
Progestatifs par par voie orale SIU-LNG grossesse grossesse
> 35–40 ans voie orale SIU-LNG GnRHa

2 ème ligne
2 ème ligne (Estro)
SIU-LNG Abstention
GnRHa progestatifs
GnRHa
Danazol
Danazol

Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégies thérapeutiques médicamenteuses face à une endométriose symptomatique. AINS : anti-inflammatoires non stéroï-
diens ; SIU-LNG : système intra-utérin au lévonorgestrel, GnRHa : agonistes de l’hormone libérant les gonadotrophines.

de grossesse étaient de 70 % dans le groupe PMC et 59 % dans le de la fraction estrogénique après cet âge et du contexte fréquent
groupe gestrinone. Aucun effet indésirable n’était rapporté chez de pathologies liées à l’insuffisance lutéale.
les femmes traitées par PMC, alors que celles traitées par gestri- S’il existe un désir de grossesse, seuls les traitements symp-
none déclaraient de l’acné (26 %), une cytolyse hépatique (39 %) tomatiques par AINS en cas de douleurs peuvent soulager la
ou une oligoménorrhée (63 %) [109] . patiente. Les effets secondaires des AINS (gastriques, cardiovas-
Comparées au danazol, les PMC administrées par voie orale culaires) peuvent être des facteurs limitant la prescription à long
ou par lavement ont montré une efficacité cinq fois supérieure terme.
à celle du danazol sur l’amélioration des douleurs. Une réduction
supérieure du score de dysménorrhée était observée. La régres-
sion des endométriomes était 1,7 fois supérieure sous PMC que Endométriose superficielle confirmée
sous danazol. Parmi les effets secondaires, les taux d’acné sous
Traitement médical exclusif
PMC et danazol étaient de 7 % et 72 %, respectivement, et les
fréquences de prise de poids de plus de 3 kg de 4 % et 17 %, La patiente a bénéficié d’une exploration ayant permis le diag-
respectivement [110] . nostic sans traitement chirurgical spécifique.
Un traitement par estroprogestatifs (avant 35–40 ans) en mode
continu plutôt que séquentiel ou par macroprogestatifs est indi-
qué de façon à induire une aménorrhée et être ainsi efficace sur
“ Point fort les dysménorrhées, mais également sur les douleurs chroniques. Si
les estroprogestatifs en mode continu sont mal tolérés (spottings),
une alternative au Schéma 21/7 peut être le recours au Schéma
Les PMC, non exportables actuellement, sont aussi effi- 84/7. Parmi les macroprogestatifs, la hiérarchisation des molé-
caces que la gestrinone ou le danazol pour soulager la cules est difficile du fait de l’absence d’études comparatives dans
douleur associée à l’endométriose, avec moins d’effets la classe thérapeutique. Le diénogest, le plus récent des progesta-
secondaires. tifs, a été mieux évalué que les norpregnanes, mais n’a pas fait la
preuve de sa supériorité. Son coût élevé et l’absence de son rem-
boursement par l’assurance maladie sont des facteurs limitant sa
prescription. Les microprogestatifs sont une alternative possible,
mais l’efficacité est limitée chez les femmes obèses et les métrorra-
 Stratégies thérapeutiques gies peuvent être une cause d’arrêt prématuré. Si la voie orale n’est
pas possible ou non souhaitée, les progestatifs peuvent être admi-
Les indications de traitement médical dépendent des circons- nistrés in utero (SIU-LNG) ou par voie transvaginale (anneau),
tances de diagnostic de l’endométriose (suspicion d’endométriose plutôt que par patch moins efficace. Une alternative est de pro-
ou endométriose avérée), du type d’endométriose (superficielle, poser l’implant à l’étonogestrel qui semble aussi efficace que les
profonde, endométriome) et de la situation par rapport à une autres progestatifs, bien que peu étudié dans cette indication.
éventuelle chirurgie (Fig. 1). En cas d’échec du traitement (estro)progestatif par voie orale, la
mise en place d’un SIU-LNG, l’injection d’agonistes de la GnRH ou
un traitement par danazol (plutôt par voie vaginale pour diminuer
Suspicion d’endométriose l’intensité des effets secondaires) peuvent être envisagés.
Une endométriose peut être évoquée devant des douleurs pel-
viennes, une dyspareunie, une dysménorrhée, des ménorragies,
Traitement médical postopératoire
mais dans certaines situations l’examen clinique et l’imagerie ne La patiente a bénéficié d’une cœlioscopie et d’une destruction
sont pas contributifs. de foyers d’endométriose superficielle. En l’absence de traitement
En l’absence de désir de grossesse, une contraception orale adjuvant, les risques de récidive sont importants.
peut être proposée : estroprogestatifs avant 35–40 ans, micro- ou Un traitement par estroprogestatifs (avant 35–40 ans), en mode
macroprogestatifs après 35–40 ans en raison de l’effet défavorable continu plutôt qu’en mode séquentiel, ou par macroprogestatifs

10 EMC - Gynécologie

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Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose exclue)  150-A-15

est indiqué. Les progestatifs les mieux évalués sont le diénogest et


le SIU-LNG, qui ont fait la preuve de leur efficacité, mais il n’y a
 Conclusion
pas d’études comparatives avec les norpregnanes. Les micropro- La prise en charge médicale de l’endométriose est complexe
gestatifs sont une alternative possible. en raison du polymorphisme de la maladie, de la variété des
En cas d’échec, de mauvaise observance ou de contre- symptômes, et des circonstances dans lesquelles elle survient.
indications, un traitement par agonistes de la GnRH ou par Cependant, de nombreux médicaments sont disponibles et le
danazol peut être discuté. choix parmi les traitements hormonaux conventionnels (estro-
Tous ces traitements sont contraceptifs et doivent être poursui- progestatifs, progestatifs, agonistes de la GnRH, danazol) est guidé
vis en l’absence de désir de grossesse, à l’exception des agonistes de par les données de la littérature permettant une hiérarchisation
la GnRH dont la prescription (sans hormonothérapie de substitu- des traitements. L’efficacité parfois limitée de l’hormonothérapie
tion) est limitée à six mois. Une hormonothérapie de substitution traditionnelle, son caractère contraceptif ou sa tolérance sou-
peut être administrée d’emblée pour éviter les symptômes clima- vent moyenne incitent les investigateurs à tester des molécules
tériques sans nuire à l’efficacité du traitement [111] . Ces traitements déjà commercialisées et utilisées dans d’autres indications, telles
doivent être arrêtés en cas de désir de grossesse, mais la durée mini- que les antiaromatases, les SRPM, les inhibiteurs des MMP, de
male de leur administration avant conception n’a pas été définie l’angiogenèse, les statines ou les PMC.
à ce jour.

Endométriose profonde confirmée


Traitement médical préopératoire
“ Points essentiels
La patiente a bénéficié d’une exploration par imagerie qui a
• En cas d’endométriose superficielle symptomatique, un
révélé une endométriose profonde justifiant classiquement un
traitement chirurgical. Un traitement médical préopératoire est traitement par estroprogestatifs en mode continu plutôt
habituellement proposé en l’absence de désir immédiat de gros- que séquentiel ou par macroprogestatifs est indiqué.
sesse. • En cas d’endométriose profonde symptomatique, un
Les estroprogestatifs, en mode continu plutôt que séquentiel, traitement médical préopératoire par (estro)progestatifs
et les progestatifs sont efficaces. Parmi les progestatifs, le diéno- ou par agonistes de la GnRH est indiqué.
gest a montré une efficacité comparable à celle des norstéroïdes • Après chirurgie d’une endométriose superficielle, pro-
avec une meilleure tolérance. L’efficacité du SIU-LNG est bonne fonde ou ovarienne, les estroprogestatifs ou les macropro-
sur les douleurs pelviennes chroniques, mais plus limitée sur les gestatifs permettent de diminuer les risques de récidive.
dyspareunies. • En cas de désir de grossesse, seuls les AINS sont indiqués
Les agonistes de la GnRH peuvent être utilisés d’emblée, mais
n’ont pas fait la preuve d’une plus grande efficacité que les
dans le traitement de la douleur associée à l’endométriose.
(estro)progestatifs dans le traitement de l’endométriose profonde.
La durée de ces traitements ne peut être précisée, à l’exception
des agonistes de la GnRH dont la prescription (sans hormono-
thérapie de substitution) est limitée à six mois. En l’absence de
souhait de grossesse et lorsqu’ils sont bien tolérés chez une femme Déclaration de liens d’intérêts : Catherine Azoulay : conférences, invitations
non ménopausée, ces traitements sont parfois si efficaces qu’ils en qualité d’auditrice pour le laboratoire TEVA Santé.
sont poursuivis à long terme, tant que nécessaires, évitant ainsi le
recours systématique à la chirurgie. Jean-Luc Brun : interventions ponctuelles, activités de conseil
pour les laboratoires Bayer et Gédéon Richter.
Traitement médical postopératoire Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
La patiente a bénéficié d’une chirurgie de l’endométriose pro-
fonde. Les traitements adjuvants permettent de diminuer les
risques de récidive.
Les estroprogestatifs ou les macroprogestatifs sont indiqués,
 Références
mais l’intérêt de la prescription en mode continu plutôt
[1] Pourmatroud E. Medical treatment in endometriosis. In: Endome-
qu’en mode séquentiel n’est pas démontré. Les microproges-
triosis - basic concepts and current research trends. Prof. Koel Chaud-
tatifs sont une alternative en cas de contre-indications aux hury; 2012.
(estro)progestatifs. Ces traitements contraceptifs doivent être arrê- [2] Zorbas KA. Continuous versus cyclic oral contraceptives for the treat-
tés en cas de désir de grossesse, mais la durée minimale de leur ment of endometriosis: a systematic review. Arch Gynecol Obstet
administration avant conception n’a pas été définie. 2015;292:37–43.
En cas de désir immédiat de grossesse, aucun traitement [3] Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Modern combined oral
postopératoire n’est nécessaire parce que ces traitements sont contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Data-
contraceptifs et que le taux de grossesse spontanée est élevé après base Syst Rev 2007;(3):CD001019.
chirurgie en l’absence d’autres facteurs d’infertilité [112] . [4] Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Cro-
signani PG. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a
low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endome-
Endométriome ovarien triosis. Fertil Steril 1993;60:75–9.
Les endométriomes isolés asymptomatiques ne doivent pas être [5] Matin DC, Ling FW. Endometriosis and pain. Clin Obstet Gynecol
traités systématiquement. 1999;42:664–86.
[6] Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin
Les femmes ayant un endométriome associé à une douleur
R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for
peuvent être traitées par antalgiques, hormonothérapie ou chi-
endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not
rurgie. Les (estro)progestatifs pourraient avoir un intérêt pour respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003;80:560–3.
bloquer la prolifération du kyste, voire induire une régression de [7] Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, Bianchi S, Abbiati A, Fedele
sa taille. L. Contraceptive ring and patch for endometriosis. Fertil Steril
La chirurgie n’est pas systématique chez les femmes en âge 2010;93:2150–61.
de procréer en raison du risque de léser le parenchyme ova- [8] Morelli M, Sacchinelli A, Venturella R, Mocciaro R, Zullo F. Post-
rien. En cas de chirurgie, le traitement préopératoire n’est pas operative administration of dienogest plus estradiol valerate versus
utile. En revanche, après chirurgie d’un endométriome, les lévonorgestrel releasing intrauterine device for prevention of pain
(estro)progestatifs en mode continu ou séquentiel pendant au relapse and disease recurrence in endometriosis patients. J Obstet
moins six mois diminuent le risque de récidive [113] . Gynaecol Res 2013;39:985–90.

EMC - Gynécologie 11

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150-A-15  Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose exclue)

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C. Azoulay, Gynécologue.
Association de dépistage organisé des cancers du Val-de-Marne (ADOC 94), 68, rue de Paris, 94340 Joinville-le-Pont, France.
C. Bardy, Chef de clinique des Universités, assistante des Hôpitaux.
M. Lasserre, Interne.
Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.
J.-L. Brun, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-luc.brun@chu-bordeaux.fr).
Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.
UMR 5234, Microbiologie fondamentale et pathogénicité, Université de Bordeaux, 146, rue Léo-Saignat, Bâtiment 3A, 33076 Bordeaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Azoulay C, Bardy C, Lasserre M, Brun JL. Traitements médicamenteux de l’endométriose (adénomyose
exclue). EMC - Gynécologie 2017;12(4):1-14 [Article 150-A-15].

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