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 149-A-10

Aspects cliniques de l’endométriose


A. Fauconnier, C. Huchon, X. Fritel, M.-C. Lafay-Pillet, C. Chapron, P. Panel

La relation entre les algies pelviennes chroniques (APC) et l’endométriose est mal comprise, en raison
de la banalité des symptômes douloureux chez des femmes indemnes de pathologie et de l’existence
de formes asymptomatiques d’endométriose. Cette mise au point a pour but de clarifier le lien entre
les caractéristiques des lésions d’endométriose et la sémiologie des APC, et d’en proposer des appli-
cations pratiques. Chez des femmes qui présentent une endométriose diagnostiquée, cette maladie ne
serait en fait responsable d’APC que dans un peu plus d’un cas sur deux. L’interprétation des APC dans
l’endométriose est difficile, car il existe une variabilité importante concernant les mécanismes physiopa-
thologiques en cause d’une part, et la perception des symptômes douloureux d’autre part. Cependant,
un certain degré de parallélisme anatomoclinique est rencontré dans les formes les plus sévères de la
maladie. Il existe une association bien documentée entre la dysménorrhée sévère et l’endométriose. Ce
symptôme est commun à toutes les formes et les localisations d’endométriose et s’explique vraisembla-
blement par des microsaignements menstruels récidivants, au sein des lésions endométriosiques. En ce
qui concerne les autres symptômes douloureux, il existe des arguments histologiques et physiopatholo-
giques en faveur de la responsabilité de l’endométriose sous-péritonéale profonde sur leur genèse. Ces
douleurs sont en rapport avec la compression ou l’infiltration des nerfs de l’espace pelvi-sous-péritonéal
par les lésions l’endométriose sous-péritonéale profonde. De ce fait, les symptômes douloureux causés par
l’endométriose sous-péritonéale profonde présentent des caractéristiques particulières. Elles sont spéci-
fiques de l’atteinte d’une localisation anatomique précise (dyspareunie profonde, douleur à la défécation)
ou d’un organe précis (signes fonctionnels urinaires ou digestifs). Ces symptômes peuvent ainsi être qua-
lifiés de « douleurs localisatrices ». Enfin, il faut souligner l’existence de mécanismes de renforcements
douloureux en lien avec les différents étages du système nerveux impliqués dans la transmission des mes-
sages douloureux. Ces mécanismes intriqués et/ou favorisés par les lésions elles-mêmes, mais susceptibles
de persister après traitement de la maladie, peuvent poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques.
L’analyse sémiologique précise des caractéristiques des APC est utile pour la prise en charge diagnostique
et thérapeutique de l’endométriose dans le cadre des APC. L’utilisation d’autoquestionnaires standardisés
peut apporter une aide à cette analyse.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Endométriose ; Algies pelviennes chroniques ; Dysménorrhée ; Dyspareunie ; Interrogatoire ;


Questionnaires ; Modèles diagnostiques

Plan ■ Évaluation clinique d’une patiente présentant un syndrome


douloureux pelvien évocateur d’endométriose 7
■ Introduction 2 Échelles de mesure de la sévérité 7
Questionnaires d’inventaire de symptômes douloureux 8
■ Aspects méthodologiques 2
Échelles composites 8
Définition des symptômes douloureux pelviens 2
Échelles de qualité de vie des patientes 8
Méthodes d’évaluation des symptômes douloureux 2
Examen gynécologique d’une patiente suspecte d’endométriose 9
Biais potentiels liés aux méthodes de diagnostic positif
Modèles diagnostiques de l’endométriose basés sur la clinique 9
de l’endométriose 2
■ Implications et conclusions 10
■ Physiopathologie des symptômes douloureux
de l’endométriose 4
Dysménorrhée sévère et endométriose 5
« Douleurs localisatrices » de l’endométriose profonde 5
Dialogue croisé des organes et sémiologie urinaire ou digestive 6
Hyperalgésie pelvienne 7

EMC - Gynécologie 1
Volume 10 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1064(14)59712-5

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149-A-10  Aspects cliniques de l’endométriose

 Aspects méthodologiques
Définition des symptômes douloureux
Algies pelviennes
pelviens
Les APC sont définies par l’existence de symptômes douloureux
Endométriose pelviens anormaux, spontanés ou provoqués, cycliques ou non
cycliques. Cette définition [26, 27] doit inclure les dysménorrhées
Avec sévères, la dyspareunie profonde et tous les autres symptômes
symptômes Sans symptômes douloureux localisés dans les territoires neuroanatomiques référés
du pelvis.
Ces définitions précises qui opposent grossièrement les symp-
tômes douloureux en cycliques ou non, spontanés ou provoqués,
nous semblent mal adaptées à la caractérisation des symptômes
d’endométriose qui sont le plus souvent multiples et intriqués.
À titre d’exemple, nous avons observé lors de l’interrogatoire
de femmes endométriosiques la relation qui existait entre les
douleurs spontanées de type postérieures, anales, et les douleurs
provoquées par la défécation. Une autre observation que nous
Figure 1. Modèle de relation entre endométriose et algies pelviennes
avons faite est que les douleurs pelviennes spontanées étaient clai-
chroniques (d’après [13] ).
rement reliées avec les règles ou les saignements par les patientes
qui ne font pratiquement jamais une distinction tranchée entre les
douleurs pelviennes chroniques et les dysménorrhées dont elles
 Introduction apparaissent comme une extension (Tableau 1) [28] .

L’existence d’une relation entre les algies pelviennes chro-


niques (APC) et l’endométriose est largement acceptée [1] , bien Méthodes d’évaluation des symptômes
que cette relation reste mal étayée. D’une part, l’endométriose est douloureux
retrouvée fréquemment chez des femmes asymptomatiques béné-
ficiant d’une cœlioscopie pour un autre motif que la douleur (par L’étude des relations entre l’endométriose et les APC va
exemple pour une ligature tubaire) [2–10] . De l’autre, les APC sont dépendre de la manière dont sont évalués les symptômes dou-
extrêmement fréquentes en population générale [11, 12] . Ainsi, chez loureux. À titre d’exemple, dans une étude cas-témoins réalisée
les femmes présentant des APC et chez qui l’on diagnostique de en population générale [29] , le lien entre l’endométriose et la dys-
l’endométriose, celle-ci n’est pas toujours la cause des symptômes ménorrhée augmentait avec la sévérité de cette dernière évaluée
douloureux (Fig. 1) [13] . selon une échelle composite (cf. infra). Dans un autre exemple
Comme il n’existe à l’heure actuelle aucun critère de certitude tiré de nos propres données, l’existence d’une endométriose diag-
pour déterminer si la douleur d’une patiente est causée ou non par nostiquée chirurgicalement pouvait être déduite par l’existence
de l’endométriose, certains recommandent l’ablation méticuleuse de marqueurs de « sévérité » des dysménorrhées : des scores éle-
de toutes les lésions (d’endométriose ou d’autres pathologies) vés aux échelles d’autoévaluation de l’intensité douloureuse, la
retrouvées lors d’une cœlioscopie pratiquée pour douleur [13, 14] . prise d’antalgiques, le retentissement sur l’activité quotidienne
Cependant, le traitement chirurgical complet de l’endométriose et professionnelle, la nécessité de s’allonger, etc. Ces exemples
peut être mutilant et pourvoyeur de complications, en particu- soulignent l’importance de la qualité clinimétrique des outils uti-
lier en cas d’endométriose sous-péritonéale profonde (EP) [15–19] , lisés pour mesurer les symptômes douloureux au moins dans
et pourrait même entraîner des douleurs chroniques en lien les études destinées à établir la relation entre les symptômes et
avec de la fibrose cicatricielle, des adhérences ou des lésions les lésions. La qualité méthodologique des études dépend donc
nerveuses [20] . Ainsi, certaines équipes ne proposent que des fortement de l’utilisation ou non d’un interrogatoire standar-
exérèses limitées associées au recours large au traitement disé pour l’évaluation des APC. Ce type d’interrogatoire doit
médical [21, 22] . au minimum inclure une échelle d’autoévaluation de l’intensité
Le fait que les symptômes douloureux généralement attri- douloureuse : l’échelle verbale simple (EVS), l’échelle numérique
bués à l’endométriose surviennent également chez des femmes simple (ENS) ou une échelle visuelle analogique (EVA) [30] . Une
indemnes de la maladie constitue également un des défis de autre approche valide pour évaluer la sévérité des symptômes dou-
la prise en charge clinique de cette maladie. Certaines études loureux de manière plus globale est d’apprécier l’impact en termes
récentes sur la neurophysiologie des douleurs pelviennes ont de comportement (retentissement physique, prise d’antalgiques,
remis en question le lien entre les symptômes douloureux mesures d’évitement etc.). Il existe à cet effet des échelles multi-
et les lésions elles-mêmes [20] . Il nous semble donc essen- dimensionnelles (Tableau 2) (cf. infra).
tiel avant de proposer une thérapeutique, quelle qu’elle soit, De ce point de vue, il faut souligner qu’il n’existe à ce jour aucun
d’essayer de déterminer si le traitement va permettre de gué- instrument validé pour évaluer les symptômes d’endométriose
rir la douleur dont souffre la patiente, et donc de préciser tels qu’ils sont ressentis par les patientes [28, 30, 31] . En effet, les
au mieux et de façon individuelle le mécanisme explicatif des différentes échelles de douleurs et questionnaire de symptômes
douleurs. existants ont tous été développés à partir de la description des
Un autre défi concerne le diagnostic précoce de l’endométriose. cliniciens [10, 32–36] . Ainsi, les résultats de l’analyse qualitative des
En effet, les retards au diagnostic sont très fréquents chez symptômes douloureux que nous avons menée auprès de femmes
les patientes endométriosiques et ont probablement des consé- atteintes d’endométriose apporte un éclairage nouveau par rap-
quences sur les plans tant physique et émotionnel que port à la description des cliniciens (Tableau 1) [28] .
social [23, 24] . Le diagnostic plus précoce des femmes se plai-
gnant de symptômes évoquant une endométriose pourrait
permettre de réduire le délai diagnostique et ses conséquen- Biais potentiels liés aux méthodes
ces déplaisantes pour les patientes [25] . L’identification précise de diagnostic positif de l’endométriose
des caractéristiques des lésions d’endométriose responsables
de douleurs ainsi que des mécanismes physiopathologiques Le diagnostic positif de l’endométriose est chirurgical, ce qui
en cause permettrait de proposer des critères utiles pour le pose le problème de l’indication de la chirurgie. Celle-ci est géné-
choix thérapeutique et pour la détection préopératoire des cas ralement décidée dans un cadre précis, prise en charge d’une
d’endométriose. infertilité, de symptômes douloureux, d’un kyste ovarien, etc.

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Tableau 1.
Description narrative de l’expérience douloureuse de l’endométriose, d’après les patientes souffrant de cette maladie et d’après des praticiens experts dans la
prise en charge [28] . Les items descriptifs sont organisés en cinq thèmes majeurs, les nombres représentent les effectifs de patientes ou de praticiens décrivant
un symptôme donné.
Items Patientes (n = 41) Panel d’experts (n = 9)
Thème : Douleurs pelviennes chroniques et dysménorrhée sévère
Fortes douleurs de règles, au moment des règles 29 9
Douleurs dans le bas du ventre 26 2
La douleur varie en fonction du cycle 22 3
Douleur qui paralyse, invalidante, qui handicape, difficulté pour marcher 20 1
Douleur intense, envahissante, violente, insupportable 17
Pics ou crises de douleurs, sur fond de douleur continue 16
Douleur latéralisée, douleur plus forte d’un côté 13 2
Douleurs aux ovaires 13
Les douleurs sont plus longues que des douleurs de règles, elles persistent après l’arrêt des saignements 13
Au fur et à mesure du temps les douleurs sont de plus en plus fortes 11 3
Les douleurs surviennent quelques jours avant les règles 11 2
Douleur présente tout au long du cycle, douleur présente tout le temps 9 5
La douleur se propage dans le dos 9 2
Douleur avant, pendant et après les règles 9 –
Douleur comme des coups de poignards 9 –
Douleur comme des picotements, qui pique, comme une piqûre 9 –
Douleur dans le bas du ventre à type de brûlure 7 –
La douleur empêche de dormir ou réveille la nuit 7 –
Les douleurs perturbent la vie quotidienne et le travail 7 1
La douleur se propage dans les jambes et les hanches 4 –
Association de douleurs multiples, plusieurs symptômes douloureux différents 3
Thème : dyspareunie
Douleur forte, vive pendant les rapports sexuels 19
Douleur ressentie en profondeur pendant les rapports sexuels 12 8
Douleur dans certaines positions lors des rapports 12 4
Douleur perturbant, empêchant ou interrompant les rapports sexuels 10 2
Sensation de brûlures pendant ou après les rapports 10
Thème : signes digestifs douloureux
Douleur au moment d’aller à la selle, défécation douloureuse 21 6
Ballonnement, gonflement abdominal 9 5
Diarrhée au moment des règles 8 6
Spasmes, crampes, douleurs intestinales avant d’aller à la selle 8 2
Constipation au moment des règles 7 5
Nausées, vomissements 7 1
Douleur à l’anus 6 1
Alternance de diarrhée et de constipation 3
Émission de sang dans les selles 2
Thème : signes fonctionnels urinaires douloureux
Envie fréquente d’uriner, urine par petites quantités 9 3
Douleur en ayant envie d’uriner, en se retenant 9 1
Douleur qui appuie sur la vessie 7 2
Douleur ou brûlure en urinant 6 4
Difficultés pour commencer à uriner 4 6
Présence de sang dans les urines 2
Thème : autres symptômes
Grande fatigue, épuisement, ralentissement 13 1
Tête qui tourne, malaise 4
Sciatique au moment des règles 3
Douleur à l’épaule droite 3
Pneumothorax 2
Dépression 2

L’interprétation correcte des études cliniques nécessite de prendre diagnostique étudié (par exemple, le symptôme dysménorrhée
en compte le risque d’un tel biais appelé biais de vérification [37] . sévère), les patientes ayant un test anormal sont les plus sus-
On peut exprimer ce biais de la façon suivante : comme les ceptibles d’être soumises à un examen de confirmation, tel que
cliniciens sont évidemment influencés par les résultats du test la cœlioscopie. Ainsi, dans les études destinées à évaluer les

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Tableau 2.
Échelle de sévérité de l’endométriose adaptée de Biberoglu et Behrman [32] .
Dysménorrhée Absente (0) Pas de gêne
Légère (1) Perte d’efficacité dans le travail
Moyenne (2) Nécessité de rester allongée une partie de la journée, arrêt de travail occasionnel
Sévère (3) Alitement prolongé d’une journée ou plus, incapacité de travail
Non applicable (4) Aménorrhée
Dyspareunie Absente (0) Pas de gêne ou de douleur
Légère (1) Gêne tolérable
Moyenne (2) Douleur lors des rapports pouvant entraîner l’interruption de celui-ci
Sévère (3) Évitement des rapports du fait des douleurs
Non applicable (4) Non sexuellement active ou préfère ne pas répondre
Douleur pelvienne Absente (0) Pas de gêne
Légère (1) Gêne occasionnelle
Moyenne (2) Gêne perceptible durant une grande partie du cycle
Sévère (3) Douleurs nécessitant l’utilisation d’analgésiques puissants, persistant durant le cycle
en dehors des règles
Douleur provoquée Absente (0) Aucune douleur provoquée
au toucher vaginal Légère (1) Douleur provoquée légère à la palpation
Moyenne (2) Douleur provoquée étendue à la palpation
Sévère (3) Toucher impossible du fait de la douleur
Induration palpable Absente (0) Pas d’induration
Légère (1) Mobilité utérine normale, induration limitée au cul-de-sac
Moyenne (2) Empâtement et induration de l’annexe et du cul-de-sac, mobilité utérine réduite
Sévère (3) Nodule palpable annexiel et du cul-de-sac, utérus souvent fixé

performances du test, la prévalence des vrais négatifs (test néga- chez 6 % des femmes [7] . Il existe donc un consensus actuel
tif et cœlioscopie négative) et celle des faux négatifs (test négatif pour recommander la documentation histologique de toutes les
et cœlioscopie positive) sont artificiellement sous-estimées. Les lésions endométriosiques visualisées lors de l’exploration chirur-
valeurs calculées pour la sensibilité du test, la spécificité et rap- gicale [44–46] . Cependant, si une telle stratégie règle le problème des
ports de vraisemblance sont ainsi biaisés, car ils proviennent d’un faux positifs, elle ne règle nullement le problème des faux néga-
petit groupe de patientes présélectionnées par le fait de présen- tifs car les lésions pour être biopsiées doivent nécessairement être
ter des tests anormaux. L’effet de ce type de biais est en général reconnues lors de la cœlioscopie. Fait plus grave, chez certaines
d’augmenter artificiellement la sensibilité et de diminuer la spé- patientes souffrant d’EP, les lésions les plus infiltrantes peuvent
cificité du test [37] ; plus grave encore, ce bais peut conduire tout être à peine visibles au niveau péritonéal [47–49] et c’est en réalisant
simplement à annihiler toute association statistique entre le résul- la dissection en profondeur de telles lésions que l’on peut se rendre
tat du test et sa vérification. Ainsi, dans une étude minutieuse compte de leur véritable nature [50] . Un autre point important à
conduite par le groupe de Stratton et Berkley, les caractéristiques souligner lors du diagnostic de l’endométriose est la fréquence
topographiques des douleurs ont été relevées de manière extrê- des associations lésionnelles [45, 51] . Les lésions les plus évidentes,
mement précise tandis que toutes les lésions visibles bénéficiaient comme les kystes endométriosiques et les adhérences, peuvent
d’une résection complète avec vérification histologique. De façon cacher des lésions sous-péritonéales profondes, en particulier dans
décevante, il n’a pas été retrouvé d’association claire entre les le cul-de-sac de Douglas. Il résulte de tout cela que le diagnos-
caractéristiques des lésions et la sémiologie douloureuse [38] . tic cœlioscopique est nettement meilleur lorsque l’opérateur est
Cette étude illustre également un autre type de biais. En effet, les familier de la prise en charge de l’endométriose [41] .
auteurs expliquaient que les lésions d’endométriose des patientes Le mauvais classement possible des patientes dans les études
opérées dans leur étude étaient essentiellement superficielles, sug- peut avoir pour conséquence de masquer ou au contraire d’élever
gérant des relations différentes entre les lésions et les symptômes artificiellement l’association entre les lésions et les symptômes
en fonction du type des lésions. Un tel biais, dénommé biais de douloureux. C’est la raison pour laquelle la définition d’un gold
spectre, peut s’énoncer par le fait que les performances d’un test standard utilisant des critères macroscopiques précis et standar-
diagnostique (ici les symptômes douloureux) peuvent varier selon disés avec documentation histologique des lésions nous semble
les sous-groupes de patients en fonction de la gravité et de la nécessaire pour garantir l’absence de biais [48, 50, 52–55] .
présentation clinique de la maladie [39] .
Pour limiter ces risques de biais, certaines études ont pris comme
groupe témoin des femmes opérées de ligature tubaire [7, 10, 36] ou
des femmes n’ayant pas été opérées du tout [29, 34, 40] . Une autre
 Physiopathologie des symptômes
méthode est de prendre des groupes de femmes très homogènes douloureux de l’endométriose
basés sur une seule indication opératoire indépendante du diag-
nostic d’endométriose, définie précisément par exemple sur une Les deux études randomisées en double aveugle comparant le
indication d’infertilité [41] ou bien de ne prendre que des femmes traitement chirurgical au placebo [56, 57] démontrent de manière
opérées pour un kyste ovarien [42] . indiscutable que la maladie endométriosique est en général res-
Le dernier problème concerne le diagnostic visuel des lésions ponsable d’APC. Ces études démontrent a contrario que des
d’endométriose. Le diagnostic cœlioscopique est assez peu fiable. lésions d’endométriose diagnostiquées lors d’une cœlioscopie
En effet, la moitié des lésions identifiées macroscopiquement pratiquée dans un contexte d’algies pelviennes ne sont pas
comme de l’endométriose ne sont pas confirmées [43] . À l’inverse, automatiquement la cause des symptômes douloureux dont se
des biopsies réalisées en péritoine macroscopiquement sain plaignent les patientes (Fig. 1). Les lésions d’endométriose pour-
pourraient contenir des lésions d’endométriose microscopiques raient être effectivement responsables des symptômes douloureux

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dans plus de la moitié des cas opérés [58] . Il est difficile d’estimer Tableau 3.
cette proportion dans la réalité. En effet, dans la mesure où la Sévérité de la dysménorrhée selon les caractéristiques des lésions chez des
chirurgie a pu être incomplète dans un nombre variable de cas, patientes porteuses d’endométriose profonde : résultats d’une régression
il se peut que cette proportion soit plus importante. À l’opposé, logistique multiple ordinale (d’après Chapron et al. [64] ).
il faut se rappeler que les patientes opérées dans les études ran- Population totale
domisées ont été soigneusement sélectionnées, ce qui augmente n = 209
certainement cette proportion par rapport à la réalité. Ainsi, en Variable indépendante n avec variable OR ajusté a (IC à 95 %)
population générale, quand tous les types d’endométriose sont
pris en compte y compris les lésions minimes, les symptômes Degré d’infiltration
douloureux sévères ne semblent guère plus fréquents chez les sous-péritonéale profonde
femmes porteuses d’endométriose que chez les femmes indemnes – Espace 150 1 (–)
de cette maladie [7, 38] . Cette surprenante différence entre les études pelvi-sous-péritonéal
de prévalence et les essais contrôlés peut s’expliquer par le fait que seul
les femmes traitées pour « endométriose douloureuse » présentent – Paroi rectale 22 2,5 (1,1–5,9)
en fait des formes tout à fait particulières de la maladie [59] . À – Paroi vaginale 18 4,1 (1,6–10,2)
l’inverse, il se peut que dans certaines études observationnelles – Les deux 19 4,3 (1,7–10,7)
les lésions d’endométriose minime détectées ne soient qu’un
phénomène physiologique transitoire [60, 61] . Ainsi, plus que la
présence d’une endométriose elle-même, ce sont les caractéris- Étendue des adhérences
tiques des lésions et leur étendue qui vont expliquer les APC. annexielles b
Le raisonnement du clinicien pour attribuer la responsabilité – 0 ou < 12 156 1 (–)
des APC à l’endométriose doit donc utiliser à la fois la sémiolo- – ≥ 12 53 1,9 (1,1–3,5)
gie des symptômes douloureux et les caractéristiques des lésions
d’endométriose. OR : odds ratio cumulé ; IC : intervalle de confiance.
a
L’OR représente l’accroissement du risque d’avoir des dysménorrhée de caté-
gorie plus sévère lorsque la variable est présente.
b
Score des adhérences annexielles calculé selon la classification de l’American
Dysménorrhée sévère et endométriose Fertility Society, 1985.

Dans une revue systématique des études observationnelles,


nous avons clairement démontré l’existence d’une relation entre
la présence de dysménorrhée sévère et l’existence d’une endomé- « Douleurs localisatrices » de l’endométriose
triose [58] . La nature causale de l’association entre endométriose profonde
et dysménorrhée est suggérée par une relation « dose-réponse » :
la mise en évidence d’une relation croissante linéaire entre la En ce qui concerne les caractéristiques des lésions
sévérité des dysménorrhées et la probabilité de diagnostiquer de d’endométriose, l’EP est la seule lésion macroscopique pour
l’endométriose à la cœlioscopie et en préopératoire ; l’existence laquelle la relation avec les APC est bien comprise. La conviction
d’une relation croissante linéaire entre la gravité de la maladie et de la nature causale provient essentiellement des résultats des
la fréquence ou l’intensité de la dysménorrhée. L’association entre études de corrélation histologiques :
les dysménorrhées et l’endométriose ne semble spécifique d’aucun • dans une population de patientes présentant différents types
type particulier d’endométriose ni d’aucune localisation particu- de lésions d’endométriose, celles qui sont atteintes d’EP
lière [58] . Ce caractère généraliste des dysménorrhées est à mettre sont celles qui souffrent des symptômes douloureux les plus
en parallèle avec le caractère universel de la lésion histologique sévères [68] ;
(glande endométriale et stroma). Le mécanisme physiopatholo- • la relation entre l’EP et la douleur peut s’expliquer par la
gique le plus séduisant pour expliquer cette relation est le fait compression ou l’infiltration des nerfs des espaces pelvi-sous-
que les dysménorrhées « pathologiques » des femmes porteuses péritonéaux par les implants profonds [69] . Pour ce qui concerne
d’endométriose sont provoquées par des microsaignements mens- les douleurs, l’EP est une entité à part ; les lésions profondes pré-
truels récidivants au sein des lésions et à l’inflammation qui en sentent des caractéristiques morphologiques et histologiques
résulte [1, 62] . L’existence de ces microsaignements menstruels est particulières [70, 71] , qui expliquent leur capacité à infiltrer les
constante au début de l’évolution de la maladie dans les trois tissus avoisinants.
types macroscopiques d’endométriose [62] , ce qui explique que la Les symptômes douloureux de l’EP présentent des caracté-
dysménorrhée sévère soit liée à la présence d’endométriose mais ristiques particulières qui les distinguent des douleurs d’autres
non pas à une forme particulière de la maladie, et également que origines (douleurs liées aux autres types d’endométriose ou liées
la dysménorrhée soit le symptôme douloureux le plus précoce de à d’autres pathologies) [58] . Ces douleurs sont en effet spécifiques
la maladie [63] . de l’atteinte d’une localisation anatomique précise (dyspareunie
Pour autant nous avons pu montrer, chez des femmes opérées profonde, douleur à la défécation à recrudescence menstruelle)
pour EP, l’existence d’une relation « dose-effet » entre la sévérité ou d’un organe précis (signes fonctionnels urinaires ou diges-
des dysménorrhées et le degré d’infiltration du septum rectovagi- tifs) par les implants profonds (Tableau 3). La compression ou
nal par les lésions d’EP appréciée par l’existence d’une infiltration l’infiltration des nerfs du pelvis par les lésions [69] explique le paral-
de la paroi du rectum, du vagin ou des deux organes (Tableau 3) [64] . lélisme entre la localisation anatomique ou l’organe atteint, et
Cette étude met également en lumière l’hypothèse des microsai- la sémiologie douloureuse [65] . Ces symptômes peuvent ainsi être
gnements menstruels récidivants. En effet, dans ce type de lésions, qualifiés de « douleurs localisatrices ». Ce sont, pour la majorité
les microsaignements menstruels récidivants sont en relation avec d’entre elles, des douleurs de type provoqué : la mobilisation des
des microendométriomes qui sont présents, d’autant plus que la organes affectés par les lésions d’EP va déclencher ou exacerber
couche sous-muqueuse du vagin ou la musculeuse du rectum sont la douleur.
envahies [62] . L’exemple-type de douleur localisatrice est la présence de dou-
Le rôle des adhérences dans la genèse des dysménorrhées est leur à la défécation à recrudescence menstruelle (Tableau 1).
assez incertain. Il est suggéré par plusieurs études observation- Ce symptôme a été rattaché spécifiquement à l’infiltration de
nelles qui ont établi la relation entre la présence d’adhérences l’aire postérieure rectovaginale par l’EP (Tableau 4) [65, 72, 73] . Cette
pelviennes, annexielles ou du cul-de-sac de Douglas, et la dysmé- plainte fonctionnelle assez caractéristique pourrait être en rela-
norrhée (Tableau 3) [64–67] . Cependant, dans la mesure où de très tion avec les microsaignements cycliques et l’inflammation liés à
nombreuses patientes porteuses de maladie endométriosique ont l’infiltration de la paroi vaginale postérieure, de la cloison rectova-
également des adhérences, il est difficile de faire la part des choses ginale ou de la paroi rectale elle-même par le nodule [74] . Il en va de
entre ce qui reviendrait à leur rôle propre et ce qui reviendrait aux même pour expliquer la relation entre les lésions d’EP postérieure
lésions associées. et la dyspareunie profonde qui semble bien établie [65, 66, 75, 76] . Nous

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149-A-10  Aspects cliniques de l’endométriose

Tableau 4.
Localisations anatomiques des lésions d’endométriose profonde en fonction des symptômes douloureux pelviens : résultat de six régressions logistiques
multiples explicatives des symptômes douloureux pelviens (d’après Fauconnier et al. [65] ).
Population totale n = 225
Symptôme douloureux pelvien a Variables indépendantes OR ajusté IC à 95 %
Modèle 1 DM sévère Adhérence Douglas = non 1 –
Adhérence Douglas = partielle 2,0 0,9–4,5
Adhérence Douglas = complète 5,0 1,8–13,7
Modèle 2 Dyspareunie LUS indemne 1 –
LUS atteint 3,4 1,4–8,2
Vessie indemne 1 –
Vessie atteinte 0,1 0,0–0,3
Modèle 3 DPNC Intestin indemne 1 –
Intestin atteint 10,6 3,6–30,8
Modèle 4 Douleur à la défécation Vagin indemne 1 –
Vagin atteint 2,9 1,5–5,7
Modèle 5 SF urinaires Vessie indemne 1 –
Vessie atteinte 51,8 13,6–197,7
Modèle 6 SF digestifs Intestin indemne 1 –
Intestin atteint 4,4 1,7–11,4

DM ; dysménorrhée ; DPNC : douleurs pelviennes chroniques non cycliques ; LUS : ligaments utérosacrés ; SF : signes fonctionnels.
a
Chaque symptôme douloureux pelvien était inclus comme variable dépendante (ou prédite) dans un modèle de régression logistique multiple distinct.

Figure 2. Modèle de décision préopératoire pour trier les


Algie pelvienne chronique patientes présentant des algies pelviennes chroniques (n = 134)
en groupes à faible et à haut risque d’endométriose profonde
postérieure (EP) (d’après Chapron et al. [35] ). EVA : échelle
visuelle analogique.
n %
EP postérieure : non 83 62
EP postérieure : oui 51 38

Douleur à la défécation

Non Oui

n % n %
EP postérieure : non 21 41 EP postérieure : non 21 41
EP postérieure : oui 30 59 EP postérieure : oui 30 59

Dyspareunie

EVA < 8 EVA ≥ 8

n % n %
EP postérieure : non 57 81 EP postérieure : non 5 38
EP postérieure : oui 13 19 EP postérieure : oui 8 62

avons d’ailleurs confirmé cette hypothèse en démontrant dans non spécifiques permettait d’identifier les patientes atteintes
une étude prospective basée sur un autoquestionnaire de symp- d’endométriose vésicale parmi des patientes opérées pour APC [77] .
tômes que l’existence de dyspareunies profondes intenses ou elle
de douleur à la défécation à recrudescence menstruelle étaient des
marqueurs d’EP de l’aire postérieure (Fig. 2) [35] . Nous avons égale- Dialogue croisé des organes et sémiologie
ment confirmé la validité de ces deux symptômes chez des femmes urinaire ou digestive
porteuses de kystes endométriosiques pour prédire l’existence de
lésions sous-péritonéales profondes associées [42] . Dans notre expérience, il nous est fréquemment arrivé de
Les signes fonctionnels urinaires présents dans l’endométriose constater que les signes fonctionnels urinaires étaient présents
(Tableau 1) peuvent dans certains cas être interprétés comme chez des patientes endométriosiques, même en l’absence de locali-
des douleurs localisatrices [65] . Il a d’ailleurs été démontré que sation vésicale [28] . De tels symptômes sont assez semblables à ceux
l’utilisation d’un questionnaire de signes fonctionnels urinaires rencontrés dans la cystite interstitielle [78] . Ces symptômes sont la

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Aspects cliniques de l’endométriose  149-A-10

pollakiurie, l’urgenturie et la douleur « vésicale », douleur définie


comme une douleur sus- ou rétropubienne ressentie lors du rem-  Évaluation clinique
plissage vésical et/ou persistant après la miction (Tableau 1) [28, 79] . d’une patiente présentant
De la même façon, des symptômes digestifs (Tableau 1) peuvent
exister en l’absence de toute localisation digestive avérée de la un syndrome douloureux pelvien
maladie [28] . L’exploration systématique des symptômes dans une
série consécutive de 355 patientes ayant bénéficié d’une cœlio-
évocateur d’endométriose
scopie pour suspicion d’endométriose a ainsi montré que des
L’interrogatoire est un temps absolument crucial de l’évaluation
symptômes fonctionnels digestifs comme la diarrhée, la cons-
des patientes endométriosiques. Pour être correctement mené, il
tipation, la présence de ballonnements, des nausées ou des
se doit d’abord d’être non directif, puis dans un second temps
vomissements étaient presque aussi fréquents que les symp-
complété par un interrogatoire standardisé.
tômes purement gynécologiques chez les femmes porteuses
Dans notre pratique, il est demandé aux patientes en début de la
d’endométriose et ne reflétaient pas forcément une atteinte
consultation (et avant tout interrogatoire spécifique) d’expliciter
digestive [80] . Une des explications avancées pour expliquer cette
librement et de manière détaillée leurs symptômes douloureux,
observation est le fait que les lésions d’endométriose, même
rattachés à leur maladie (ou perçus comme tel). Il s’agit d’un
lorsqu’elles n’atteignent pas directement les intestins, sont sou-
entretien libre, qui ne doit comporter aucune grille de questions,
vent situées dans le compartiment postérieur, à proximité du
mais en revanche une écoute « empathique » qui doit permettre
rectosigmoïde de telle façon que la sécrétion locale de prostaglan-
à la patiente d’exprimer clairement le vécu de l’expérience dou-
dines associée à l’inflammation des lésions explique les troubles
loureuse [28] ainsi que ses attentes vis-à-vis du consultant. Il nous
fonctionnels [81] .
semble important de procéder de cette manière de façon à créer
Il est cependant possible d’expliquer les symptômes urinaires
le climat indispensable à une alliance thérapeutique [87] .
ou digestifs liés à l’endométriose par l’interconnexion entre les
Dans un second temps, il est important de recourir à un inter-
implants endométriosiques et le système nerveux périphérique
rogatoire standardisé qui permet de préciser les divers aspects du
ou central. Des études portant sur des modèles animaux de la
syndrome douloureux à but diagnostique, pronostique et thé-
cystite interstitielle chronique, du syndrome douloureux pelvien
rapeutique. L’interrogatoire standardisé a, en effet, largement
chronique et de l’intestin irritable ont en effet démontré qu’il exis-
montré son utilité pour la prise en charge diagnostique et théra-
tait un dialogue croisé, appelé sensibilisation croisée, entre les
peutique des patientes [58, 88] . Celui-ci peut être réalisé sous forme
organes pelviens qui produisait des réponses douloureuses exa-
d’une hétéroévaluation (c’est-à-dire par un interrogatoire conduit
cerbées à distance du site de départ des douleurs [82, 83] . Un tel
par le praticien ou bien une infirmière clinicienne) ou bien sous
mécanisme de sensibilisation croisée a également été constaté
forme d’une autoévaluation à l’aide de questionnaires spéciali-
dans le modèle de rat de l’endométriose [84] . Le substrat de ce
sés. Si plusieurs instruments sont utilisés, il convient de préciser
mécanisme est notamment lié à la prolifération neuronale des
qu’il n’existe actuellement aucun jeu de questionnaires validés,
fibres nociceptives efférentes pelviennes en réaction aux implants
tels que ceux qui existent pour l’évaluation des troubles de la
endométriosiques. Ce type de réponse douloureuse, à distance du
statique pelvienne, pour évaluer les symptômes douloureux des
site des lésions, expliquerait ainsi la ressemblance avec la cystite
patientes endométriosiques [28, 31] .
interstitielle chronique ou le trouble fonctionnel intestinal.

Hyperalgésie pelvienne Échelles de mesure de la sévérité


Les algies pelviennes elles-mêmes peuvent également être liées à La présentation classique de l’EVA [89] est une échelle
des dérèglements des mécanismes neurophysiologies de contrôle d’utilisation simple et rapide, et nécessitant peu de temps
de la douleur. La transmission des messages douloureux va en effet d’explication au patient. Elle peut être répétée sans difficulté. Il
mettre en jeu le système nerveux de plusieurs façons aboutissant à existe toutefois un certain nombre de patients qui ne peuvent
différents mécanismes qui vont moduler les messages nociceptifs pas définir l’intensité de leur douleur grâce à cet instrument.
locaux directement liés aux implants endométriosiques. La sen- C’est un instrument très largement utilisé qui est cité comme
sibilisation (sensitization en Anglais) est une forme de plasticité un des instruments de référence dans plus de dix articles [88] .
neuronale conduisant à une perception exacerbée des messages Dans notre pratique quotidienne, cet instrument constitue la
douloureux et qui peuvent intervenir à plusieurs niveaux du sys- méthode de choix pour l’évaluation de l’intensité des symptômes
tème nerveux central : on parle d’allodynie ou d’hyperalgésie [20] . douloureux [35] , que nous utilisons volontiers sous forme d’un
Une étude expérimentale contrôlée [85] a montré qu’il existait un autoquestionnaire.
mécanisme de sensibilisation centrale qui était responsable d’une L’ENS [90] est également utilisée pour l’évaluation de l’intensité
réaction d’hyperalgésie pelvienne généralisée chez les femmes de la douleur [64, 91] , en particulier lors de l’interrogatoire par le
atteintes d’endométriose. Ce phénomène a également été observé médecin car elle ne nécessite pas de support contrairement à
dans les études de cartographie douloureuse réalisées chez des l’EVA ou bien en cas de difficulté de compréhension de l’EVA.
patientes endométriosiques. L’existence d’une telle hyperalgésie Le patient doit attribuer un chiffre à l’intensité de sa dou-
pelvienne généralisée chez une patiente endométriosique peut leur, 0 étant l’absence de douleur et 10 la douleur maximale
expliquer la persistance ou la récidive des algies pelviennes après imaginable.
traitement chirurgical de l’endométriose douloureuse [20] . Les EVS permettent également une évaluation de l’intensité
Pour terminer, il faut rappeler que l’expérience douloureuse est douloureuse. Elles sont fondées sur le choix d’un adjectif pour
une expérience subjective. Le système nerveux supérieur constitue définir l’intensité de la douleur. Un score correspond à chaque
une source importante de variabilité de l’expérience doulou- adjectif. La mesure se limite à cinq ou six niveaux. Elles sont
reuse des patientes endométriosiques. Il est un fait avéré que généralement réservées aux personnes ayant une faible capa-
des patientes porteuses de lésions d’endométriose identiques sur cité d’abstraction et donc des difficultés à utiliser les deux types
le plan des caractéristiques anatomopathologiques (localisation, d’échelles précédents.
étendue, profondeur, etc.) peuvent parfois décrire des symptômes Ces échelles permettent d’obtenir une mesure de la douleur au
douloureux différents [28] . L’importance du système nerveux cen- moment de la consultation, mais également de façon rétrospec-
tral dans le traitement des stimuli douloureux a été démontrée tive, et ce de façon fiable [92, 93] .
dans de nombreuses pathologies responsables de douleurs chro- En pratique, le patient doit utiliser une seule des trois échelles
niques [86] . Du fait de la grande plasticité du système nerveux en fonction de sa bonne compréhension. Ces échelles peuvent
central, il est vraisemblable que les mécanismes de la douleur être utilisées en auto- ou bien en hétéroévaluation. En autoéva-
associée à l’endométriose, comme dans les autres pathologies luation, notre préférence va à l’EVA qui est bien utilisée chez ces
douloureuse chroniques, vont inclure des mécanismes de sensibi- patientes jeunes. En hétéroévaluation, l’ENS est plus simple car
lisation centrale qui vont jouer un rôle important pour moduler elle ne nécessite pas d’outil particulier. Les deux types de mesures
l’expérience douloureuse [20] . sont d’ailleurs parfaitement corrélées [64] .

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149-A-10  Aspects cliniques de l’endométriose

L’intérêt de ces échelles est leur simplicité d’administration et ou la prise d’antalgiques. Chaque question est assortie d’un sys-
de calcul du score. Elles sont sensibles aux effets des différents tème de réponses en deux, trois ou cinq modalités. Les modalités
traitements et aux autres mesures de sévérité des douleurs ; elles de réponse peuvent éventuellement être adaptées aux différents
ont donc une valeur descriptive pour un individu donné et per- symptômes. Ainsi, pour les dyspareunies, on questionne sur la fré-
mettent un suivi [31] . Les scores ne permettent pas a priori de faire quence et le retentissement en se référant aux rapports sexuels, et
des comparaisons interindividuelles, bien que ces échelles aient pour les dysménorrhées en se référant aux cycles et à la période
été utilisées largement dans les études de corrélation entre les de règles.
symptômes et les lésions [58] . L’échelle développée par Andersch et Milsom, intitulée « échelle
Une importante limite de ces échelles est l’absence de prise en verbale multidimensionnelle » [100] par ses auteurs, est une échelle
charge du caractère cyclique des symptômes douloureux. Pour pal- comportementale utilisée pour grader la sévérité de la dysménor-
lier cette difficulté, nous avons modifié ces outils pour mesurer rhée en quatre classes de sévérité croissante :
une sorte de valeur moyenne, les questions étant formulées de • 0 : les règles ne sont pas douloureuses et l’activité quotidienne
la façon suivante : « En vous basant sur vos trois ou quatre der- n’est pas affectée ;
niers cycles, reportez par une croix sur l’échelle ci-après l’intensité • 1 : les règles sont douloureuses mais inhibent rarement l’activité
moyenne de vos douleurs de règles ». normale de la femme. Des antalgiques sont rarement néces-
Pour prendre en compte le caractère cyclique des symptômes saires. La douleur est légère ;
douloureux en temps réel, en particulier dans les essais cli- • 2 : les activités quotidiennes sont gênées. Des antalgiques sont
niques, il pourrait être intéressant d’utiliser des questionnaires nécessaires et soulagent la douleur, les absences à l’école ou au
électroniques journaliers. La daily electronic Endometriosis Pain and travail sont, de ce fait, rares. La douleur est moyenne ;
Bleeding Diary a été développée récemment dans ce but [94] . Cette • 3 : activité clairement inhibée. Faible effet des antalgiques.
échelle est utilisable en autoévaluation à l’aide d’un support élec- Symptômes somatiques, c’est-à-dire maux de tête, asthé-
tronique et est complétée chaque soir pendant un ou plusieurs nie, nausée, vomissements et diarrhée. La douleur est
cycles menstruels. Elle se compose de plusieurs items dont cinq sévère.
comportent une ENS mesurant soit l’intensité des symptômes Cette échelle, initialement développée pour évaluer la pré-
douloureux, soit le degré d’interférence des douleurs sur la vie valence des dysménorrhées primitives chez les jeunes femmes
quotidienne [94] . L’intérêt majeur est le dispositif d’autoévaluation, suédoises en population générale, a été largement utilisée dans
basé sur un recueil électronique de type tablette numérique per- l’évaluation de l’endométriose, bien que n’ayant pas fait l’objet
mettant de recueillir la douleur au fil de l’eau, de s’affranchir d’une réelle méthodologie de développement et de validation. En
du biais de mémoire et de bien prendre en compte la cyclicité outre, elle n’est pas réellement multidimensionnelle, contraire-
des symptômes. Il s’agit cependant d’une échelle complexe car ment à ce que sa dénomination laisse penser.
mélangeant des aspects qualitatifs (questionnaire de symptômes, L’échelle de Biberoglu et Behrman (Tableau 2) [32] est réellement
cf. infra), des échelles d’intensité proprement dites et des échelles une échelle multidimensionnelle car elle inclut trois symptômes
de qualité de vie. L’utilité de cette échelle reste donc à démontrer douloureux, la dysménorrhée, la dyspareunie et la douleur pel-
par rapport aux simples échelles de douleur. vienne chronique, et deux signes d’examen, la douleur provoquée
pelvienne et l’induration ; chacun d’eux sont cotés sur une échelle
de 0 à 3 (ou 4), en fonction de la gravité du symptôme. Cette
Questionnaires d’inventaire de symptômes échelle est très largement utilisée mais souffre de plusieurs défauts
douloureux clinimétriques majeurs [31] . Premièrement, le calcul du score est
artificiellement augmenté par la cotation à 4 chez les femmes pré-
Il existe de nombreux questionnaires de type inventaire visant à sentant une aménorrhée ou celles qui ne sont pas sexuellement
l’exploration fine des symptômes douloureux de l’endométriose. actives. Deuxièmement, la méthode de passation de cette échelle
Ces questionnaires explorent principalement quatre grands n’est pas clairement définie : selon les études, elle pouvait être
domaines (Tableau 1) : la dysménorrhée sévère et les douleurs pel- complétée par la patiente elle-même, administrée par les méde-
viennes non menstruelles ou non cycliques [10, 33, 35, 67, 75, 76, 95–97] ; cins et le personnel d’étude qui recueillent des renseignements
la dyspareunie profonde [10, 35, 66] ; les symptômes rectaux et diges- du patient, ou bien perçue comme impression du clinicien des
tifs [35, 65, 72, 73, 80, 97] ; les signes fonctionnels urinaires [77, 97, 98] . Ces symptômes du patient. Compte-tenu de la fréquence des symp-
questionnaires sont principalement utilisés dans un but de tômes douloureux en population générale, il manque également
recherche, mais certaines équipes dont la nôtre utilisent ce type une norme définissant un niveau pathologique ou un niveau
de questionnaire en routine. Un exemple est l’autoquestionnaire pour définir la guérison. Le mode de calcul des scores est égale-
de douleur pelvienne mis au point à Cochin. La faisabilité de ment extrêmement variable selon les études [31, 39] . Troisièmement,
l’utilisation de ce questionnaire en routine a fait l’objet d’une comme pour les échelles d’intensité douloureuse, la variabilité
thèse qui a montré que cet outil était très apprécié des patientes journalière n’est pas prise en compte de manière satisfaisante car
et que sa passation n’entraînait pas de difficultés particulières [99] . son utilisation prend en compte de manière globale une période
En dehors de la recherche, les bénéfices de l’utilisation d’un tel de référence de 4 semaines (Tableau 2).
questionnaire en pratique courante est cependant limitée par le
nombre élevé de questions et l’absence d’un ou plusieurs scores
résumant l’information. Échelles de qualité de vie des patientes
Il est par ailleurs important de signaler le fait qu’aucun des
questionnaires d’inventaire de symptômes utilisés dans le cadre Pour évaluer la qualité de vie des patientes, deux types d’échelles
de la recherche sur l’endométriose n’a fait l’objet d’un développe- peuvent être utilisés : les échelles génériques ou les échelles spéci-
ment spécifique basé sur la description qualitative de l’expérience fiques. Les échelles génériques donnent des informations sur l’état
douloureuse des patientes [28] . de santé et la qualité de vie, quelle que soit la pathologie dont
souffre le patient ou même en l’absence de maladie. Ce sont le
plus souvent des échelles à validité externe établie, qui permettent
Échelles composites de comparer des groupes de sujets aux pathologies différentes.
L’inconvénient de ce type d’évaluation est de ne pas toujours être
À l’inverse des précédentes, les échelles composites permettent, sensible au changement, par conséquent les améliorations appor-
en principe, le calcul d’un score résumant l’information. Elles tées par la thérapeutique peuvent n’être que faiblement mises en
sont pour cette raison couramment utilisées dans les essais cli- évidence. Les échelles génériques de qualité de vie validées en
niques. Ce sont des échelles à plusieurs items qui évaluent à la français le plus fréquemment utilisées dans l’endométriose sont
fois les symptômes, leur sévérité et l’impact fonctionnel objectif le MOS-SF-36 [101] et l’EuroQol [102] .
de la douleur à partir du comportement spécifique des femmes. À l’inverse, les échelles spécifiques ont théoriquement
Elles utilisent, par exemple, la fréquence des douleurs, leur reten- l’avantage d’être plus sensibles au changement, mais aussi plus
tissement sur la « fonction », l’existence de mesures d’évitement proches du jugement clinique. En 2002, Jones et al. [103] réalisent

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Aspects cliniques de l’endométriose  149-A-10

une revue de la littérature sur la mesure de la qualité de vie le cul-de-sac postérieur, témoignant soit d’une atteinte intravagi-
des patientes souffrant de maladies gynécologiques chroniques nale, soit d’une atteinte de l’aire rétrocervicale ou du cul-de-sac
dont l’endométriose. Dans l’ensemble des articles recueillis, on de Douglas. Un argument diagnostique supplémentaire est le fait
ne retrouve que deux échelles spécifiques de l’endométriose que la palpation de ces lésions est franchement douloureuse [119] .
publiées par Colwell et al. en 1998 [104] et par Bodner et al. L’examen peut utilement être complété par un toucher rectal,
en 1997 [105] . Jones et al. décident alors de réaliser leur propre surtout lorsqu’on suspecte une atteinte de la paroi postérieure.
échelle de qualité de vie destinée aux femmes endométriosiques, Cet examen peut, comme dans les cancers pelviens, explorer les
l’endometriosis health profile 30 (EHP-30) [106–108] , puis une version paramètres et rechercher une rétraction ou une induration. Cela
courte plus adaptée à la pratique clinique : l’EHP-5 [109] . Ce tra- semble relativement fiable dans notre pratique, mais il n’existe
vail long et méthodologiquement rigoureux a permis d’obtenir que très peu de données publiées.
un outil fiable, reproductible et standardisé. Toutefois, des ver- La valeur diagnostique intrinsèque de l’examen gynécologique
sions en différentes langues de ce questionnaire sont nécessaires est assez mal connue, en particulier dans une population à faible
pour qu’il devienne l’outil de référence dans l’endométriose. Cette prévalence de la maladie où cet examen pourrait s’avérer normal
adaptation a déjà été faite pour les États-Unis [110] et est en cours dans une proportion très importante de cas, ce qui disqualifierait
pour le Brésil [111] . cet examen comme dépistage [120] . À l’inverse, dans des popula-
Notre groupe a réalisé l’adaptation linguistique de ce question- tions très sélectionnées, telles qu’on les voit dans des centres de
naire [112] . Cela n’est pas une traduction littérale du questionnaire références, l’examen gynécologique, le plus souvent réalisé par des
anglais, mais la production d’une traduction conceptuellement opérateurs extrêmement expérimentés dans la prise en charge de
équivalente à l’original et culturellement acceptable dans le pays l’endométriose, semble finalement assez performant sur le plan de
où la traduction sera utilisée. Plusieurs étapes ont été nécessaires la valeur prédictive positive [121, 122] . La valeur de l’examen est bien
pour réaliser une traduction correcte du questionnaire : une phase entendu variable selon la localisation et le type d’endométriose. Il
de traduction de la langue originale en la langue voulue (traduc- a été démontré que la valeur diagnostique de l’examen augmentait
tion forward), une phase de rétrotraduction (traduction backward), nettement en période de règles [123] .
l’élaboration d’une première version et une étape prétest [113–115] .
Cette échelle nous semble avoir les qualités requises pour une uti-
lisation en pratique clinique courante. En particulier, elle présente Modèles diagnostiques de l’endométriose
un caractère unidimensionnel permettant le calcul d’un score. En basés sur la clinique
outre, elle semble présenter une bonne validité externe [116] . La
question de sa sensibilité au changement reste en suspend car Plusieurs auteurs, dont notre équipe, ont proposé des modèles
elle n’a jamais été évaluée. Elle fait actuellement l’objet d’une diagnostiques afin d’aider le médecin dans sa démarche. Cepen-
évaluation par notre groupe. dant, il ne faut pas perdre de vue qu’à spécificité et sensibilité
L’utilisation de telles échelles de qualité de vie a montré leur égales, la valeur prédictive positive d’un signe varie considéra-
intérêt en recherche clinique car elles mesurent le bien-être des blement en fonction de la prévalence de la maladie au sein de
patientes et leur capacité à effectuer les tâches quotidiennes, de la population étudiée. Ainsi, dans une population de patientes
manière relativement indépendante des symptômes douloureux. tout-venant, la valeur prédictive positive de tel ou tel signe
Ces échelles permettent l’évaluation des stratégies thérapeutiques est beaucoup plus faible que dans une population sélectionnée
ou leur comparaison, par la mesure de la sensibilité au change- (consultation spécialisée par exemple). Or, aucun des modèles n’a
ment [57, 91, 108, 117] . Un autre intérêt de ces échelles pourrait être de encore été validé en population générale.
faciliter la décision médicale partagée [87] ; en effet dans certains Un premier modèle [123] associe à l’examen clinique permens-
cas de chirurgie lourde, il a été démontré par l’équipe de Darai truel un dosage du CA125 pendant la phase folliculaire. Ce modèle
que l’appréciation de la qualité de vie en préopératoire pouvait est basé sur une étude prospective avec confirmation cœliosco-
constituer un critère pronostique des résultats postopératoires en pique, indiquée pour douleurs pelviennes et/ou infertilité. La
termes de satisfaction des patientes [118] . palpation d’un nodule douloureux pelvien en période menstruelle
En pratique, nous pensons qu’il est plutôt souhaitable d’utiliser associé à un taux de CA125 supérieur à 35 U/ml en phase follicu-
des échelles de qualité de vie courtes, l’EQ-5D comme échelle laire permet de prédire une endométriose sévère (endométriome,
généraliste, l’EHP-5 comme échelle spécialisée. En usage clinique, endométriose profonde, adhérences pelviennes sévères) avec une
ces échelles peuvent facilement être intégrées à un questionnaire spécificité de 97 % mais pour une sensibilité de seulement 42 % ;
spécifique de l’endométriose comme nous le faisons. Cependant, l’existence de l’un ou l’autre de ces deux éléments permet le diag-
il faut rappeler que l’utilité en pratique clinique de ces question- nostic avec une spécificité de 83 % et une sensibilité de 87 %.
naires n’est pas démontrée. Actuellement, le dosage du CA125 n’est pas recommandé pour
le diagnostic d’endométriose [124] . En pratique, Il faut donc tirer
de ce modèle qu’en cas de doute diagnostique le fait de revoir
Examen gynécologique d’une patiente cliniquement la patiente au moment de ses règles peut parfois
suspecte d’endométriose apporter un argument supplémentaire.
Une autre étude [125] associe à l’interrogatoire et à l’examen
Examen au spéculum clinique une échographie pelvienne. Le modèle de prédiction
Il peut mettre en évidence des lésions mamelonnées bleutées développé dans cette étude s’est avéré en fait extrêmement per-
caractéristiques dans le vagin. Il faut rechercher ces lésions dans formant pour le diagnostic des endométriomes, mais pas pour le
l’aire rétrocervicale et dans la partie supérieure de la paroi vagi- diagnostic de l’endométriose non ovarienne.
nale postérieure [119] . Ce type de lésions est retrouvé dans 5 à 17 % L’étude réalisée par notre groupe [35] propose d’utiliser un ques-
des cas d’endométriose suivant les séries [88] . L’existence de signes tionnaire standardisé préopératoire pour dépister l’endométriose
d’inspection permettrait de faire de façon certaine le diagnostic profonde. Cette étude réalisée auprès de patientes souffrant de
d’endométriose en préopératoire. douleurs pelviennes chroniques débouche sur un modèle simpli-
fié associant deux items indépendants (douleur à la défécation
et dyspareunies sévères) permettant le diagnostic préchirurgi-
Touchers pelviens cal d’endométriose profonde postérieure avec une sensibilité de
Les éléments de la palpation ont une valeur prédictive posi- 74,5 % et une spécificité de 68,7 % (Fig. 2). La valeur diagnostique
tive plus diversement appréciée dans la littérature en fonction de de ces deux items (« douleurs localisatrices ») pour le dépistage pré-
la prévalence de la maladie et des différentes formes de la mala- opératoire des lésions profondes a été confirmée dans une autre
die dans le recrutement des équipes ayant publié sur le sujet [88] . étude portant sur des patientes opérées pour endométriomes ova-
Dans tous les cas, la recherche de ces signes est orientée par les riens [42] .
données recueillies par l’interrogatoire. Ils sont recherchés lors du La dernière étude en date [41] a été conduite chez des
toucher vaginal. Le principal signe est l’existence de lésions nodu- femmes consultant pour infertilité dans un centre de référence
laires. Elles se situent en général dans les ligaments utérosacrés et canadien. Le caractère primaire de l’infertilité, l’existence de

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dysménorrhées et la présence d’un nodule de l’aire rétrocervicale sur le contenu d’un tel questionnaire. La simplification de cet outil
à l’examen constituaient des signes prédictifs indépendants de sera un atout important pour augmenter sa diffusion. Ces futurs
l’endométriose retrouvée à la cœlioscopie. questionnaires de douleur devraient s’appuyer sur les descripteurs
utilisés par les patientes plutôt que ceux utilisés par les cliniciens
de façon à ce que des questions fiables soient formulées [28, 127] .
Des modèles diagnostiques basés sur la clinique, associant
 Implications et conclusions items d’interrogatoire standardisés et examen gynécologique de
l’aire rétrocervicale par des gynécologues spécialisés dans la prise
Contrairement à une notion commune, il existe un parallélisme en charge de l’endométriose, sont utiles pour diagnostiquer les
net entre les symptômes douloureux et les lésions d’endométriose. formes sévères de la maladie. Dans l’état actuel de leur péri-
Cette relation n’est cependant pas toujours facile à mettre en évi- mètre d’utilisation, ces modèles diagnostiques doivent être utilisés
dence du fait de l’importance de la variabilité de l’expérience exclusivement dans des populations ciblées (APC et/ou inferti-
douloureuse rapportée par les patientes [28] . Cette variabilité des lité) pour améliorer le diagnostic préchirurgical de l’endométriose.
symptômes est due non seulement au fait que les lésions pro- Toutefois, dans le futur l’utilisation de modèles diagnostiques
voquent localement des douleurs par différents mécanismes (par pourrait permettre de cibler une population de patientes chez qui
exemple, péritonites chimiques, inflammation liée aux microsai- la prévalence de la maladie est importante et qui pourraient alors
gnements, infiltration neurale), mais aussi du fait des variations bénéficier d’explorations complémentaires par imagerie et/ou
de la perception et de la description des symptômes doulou- cœlioscopie.
reux rapportés par les patientes. Ceci est susceptible d’expliquer
les difficultés rencontrées pour construire des questionnaires de
symptômes efficients pour caractériser l’expérience douloureuse  Références
des femmes endométriosiques. La formulation inappropriée des
questions pourrait conduire à des ambiguïtés qui pourraient mas- [1] Vercellini P. Endometriosis: what a pain it is. Semin Reprod Endocrinol
quer la valeur sémiologique de l’interrogatoire, et ainsi expliquer 1997;15:251–61.
la non-reconnaissance de la relation entre endométriose et symp- [2] Moen MH. Endometriosis in women at interval sterilization. Acta
tômes douloureux. Obstet Gynecol Scand 1987;66:451–4.
La recherche systématique de symptômes caractérisant la dys- [3] Moen MH, Stokstad T. A long-term follow-up study of women with
ménorrhée sévère, en utilisant les marqueurs de sévérité, pourrait asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization.
être utilisée comme test diagnostique de la présence d’une maladie Fertil Steril 2002;78:773–6.
endométriosique, par exemple en présence d’une patiente consul- [4] Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, Melton 3rd LJ. Endometriosis
tant pour une infertilité ou présentant un kyste ovarien [33, 41] . Pour and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and
mieux reconnaître la maladie, le clinicien pourrait s’appuyer sur le infertile women. Fertil Steril 1982;38:667–72.
concept de dysménorrhée sévère dans son acception de syndrome [5] Rawson JM. Prevalence of endometriosis in infertile women. J Reprod
Med 1991;36:513–5.
douloureux périmenstruel atypique [28] . Un autre point caracté-
[6] Liu DT, Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde
ristique est l’impact du syndrome douloureux sur les activités
menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynae-
quotidiennes et la qualité de vie. De ce point de vue, l’échelle de col 1986;93:859–62.
sévérité de Biberoglu et Behrman qui prend en compte ces derniers [7] Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman
critères nous semble intéressante [32–35] . S, et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fer-
Parmi tous les types d’endométriose, les lésions d’EP sont cer- tile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a
tainement celles pour lesquelles la relation avec les douleurs est prospective study. Hum reprod 1996;11:387–91.
le mieux établie. Ces douleurs dites « localisatrices » sont spéci- [8] Kirshon B, Poindexter 3rd AN, Fast J. Endometriosis in multiparous
fiques de l’atteinte par les lésions profondes d’une ou plusieurs women. J Reprod Med 1989;34:215–7.
localisations anatomiques précises (dyspareunie sévère, douleur à [9] Kresch AJ, Seifer DB, Sachs LB, Barrese I. Laparoscopy in 100 women
la défécation) ou d’un organe précis (signes fonctionnels urinaires, with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1984;64:672–4.
signes digestifs). Pour préciser la responsabilité de l’endométriose [10] Mahmood TA, Templeton AA, Thomson L, Fraser C. Menstrual symp-
dans les APC présentées par une patiente, nous recommandons au toms in women with pelvic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol
clinicien une analyse individuelle des symptômes douloureux. La 1991;98:558–63.
dyspareunie sévère et les douleurs à la défécation à recrudescence [11] Jamieson D, Steege J. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia,
menstruelle peuvent être utilisés avec une assez bonne fiabilité pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices.
pour prédire en préopératoire, dans un contexte d’algies pel- Obstet Gynecol 1996;87:55–8.
[12] Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, Deyrolles C, Sarrot F,
viennes ou de kystes endométriosiques, l’existence de lésions d’EP
Laveyssiere MN, et al. Mobile uterine retroversion is associated with
atteignant la cloison rectovaginale [35, 42] , et ainsi aider à mieux dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women.
définir la stratégie chirurgicale et son rapport bénéfice risque. Ce Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:252–6.
type de chirurgie comporte en effet des risques opératoires, de [13] Hurd WW. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic
séquelles associées, ainsi qu’un risque de récidive ou de persis- pelvic pain. Obstet Gynecol 1998;92:1029–32.
tance des douleurs, points qu’il faut aborder avec les patientes [14] Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2003;101:
dans le cadre de la décision médicale partagée [18, 19, 126] . Le point 594–611.
essentiel à prendre en compte dans l’indication opératoire est de [15] Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry
savoir si les douleurs sont imputables aux lésions diagnostiquées. S, et al. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorec-
L’existence de douleurs « localisatrices », concordantes avec les tal resection for endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:
lésions profondes observées constitue à notre sens une très bonne 394–400.
justification de l’exérèse exhaustive des lésions. [16] Varol N, Maher P, Healey M, Woods R, Wood C, Hill D, et al. Rec-
L’utilisation d’un questionnaire standardisé nous semble utile tal surgery for endometriosis-should we be aggressive? J Am Assoc
pour l’évaluation des APC dans le cadre de l’endométriose. Cet Gynecol Laparosc 2003;10:182–9.
intérêt existe non seulement dans le cadre de la recherche scien- [17] Golfier F, Sabra M. Surgical management of endometriosis. J Gynecol
tifique, mais aussi dans la pratique clinique pour améliorer la Obstet Biol Reprod 2007;36:162–72.
[18] Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Vigano P, Fedele
prise en charge individuelle diagnostique et thérapeutique de
L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side
l’endométriose profonde [35] , et évaluer correctement les résultats
of the story. Hum Reprod Update 2009;15:177–88.
des thérapeutiques [91] . À l’heure actuelle, il n’existe pas pour les [19] Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, Jardon K, Rabischong B,
patientes endométriosiques de jeux de questionnaires de référence et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endo-
tels que ceux que l’on utilise dans les troubles de la statique pel- metriosis. BJOG 2011;118:292–8.
vienne. La généralisation de l’utilisation de cet outil passe par la [20] Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: trans-
recherche d’un consensus entre les différentes équipes confron- lational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod
tées à la prise en charge de cette pathologie, tant sur la forme que Update 2011;17:327–46.

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Aspects cliniques de l’endométriose  149-A-10

[21] Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, Scialli AR, Winkel CA. [47] Koninckx PR. Biases in the endometriosis literature. Illustrated by
Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and 20 years of endometriosis research in Leuven. Eur J Obstet Gynecol
endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fer- Reprod Biol 1998;81:259–71.
til Steril 2002;78:961–72. [48] Bonte H, Chapron C, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H, Fritel X,
[22] Martin DC, O’Conner DT. Surgical management of endometriosis- et al. Histologic appearance of endometriosis infiltrating uterosacral
associated pain. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:151–62. ligaments in women with painful symptoms. J Am Assoc Gynecol
[23] Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of Laparosc 2002;9:519–24.
women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil [49] Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic treatment of deep endo-
Steril 2006;86:1296–301. metriosis located on the uterosacral ligaments. Hum Reprod
[24] Matsuzaki S, Canis M, Pouly JL, Rabischong B, Botchorishvili R, 1996;11:868–73.
Mage G. Relationship between delay of surgical diagnosis and severity [50] Koninckx PR, Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometrio-
of disease in patients with symptomatic deep infiltrating endometriosis. sis. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:231–41.
Fertil Steril 2006;86:1314–6 [discussion 7]. [51] Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini
[25] Greene R, Stratton P, Cleary SD, Ballweg ML, Sinaii N. Diagnostic V, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis:
experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endo- surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod
metriosis. Fertil Steril 2009;91:32–9. 2003;18:157–61.
[26] Carter JE. Laparoscopic treatment of chronic pelvic pain in 100 adult [52] Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, Berliere M, Casanas-Roux F,
women. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:255–62. Donnez J. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile
[27] Rapkin AJ. Adhesions and pelvic pain: a retrospective study. Obstet women. Fertil Steril 1990;53:984–8.
Gynecol 1986;68:13–5. [53] Vercellini P, Vendola N, Bocciolone L, Rognoni MT, Carinelli SG, Can-
[28] Fauconnier A, Staraci S, Huchon C, Roman H, Panel P, Descamps P. diani GB. Reliability of the visual diagnosis of ovarian endometriosis.
Comparison of patient- and physician-based descriptions of symptoms Fertil Steril 1991;56:1198–200.
of endometriosis: a qualitative study. Hum Reprod 2013;28:2686–94. [54] Martin DC, Hubert GD, Levy B. Depth of infiltration of endometriosis.
[29] Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ, Berger MJ, Belisle S, Schiff I, et al. J Gynecol Surg 1989;5:55–60.
The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, [55] Poncelet C, Ducarme G. Endometriosis: good practice rules for diag-
and exercise. JAMA 1986;255:1904–8. nostic laparoscopy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:135–40.
[30] Fauconnier A, Dallongeville E, Huchon C, Ville Y, Falissard B. Mea- [56] Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized,
surement of acute pelvic pain intensity in gynecology: a comparison double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of
of five methods. Obstet Gynecol 2009;113(2Pt1):260–9. pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometrio-
[31] Vincent K, Kennedy S, Stratton P. Pain scoring in endometriosis: entry sis. Fertil Steril 1994;62:696–700.
criteria and outcome measures for clinical trials. Report from the Art [57] Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparosco-
and Science of Endometriosis meeting. Fertil Steril 2010;93:62–7. pic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial.
[32] Biberoglu KO, Behrman SJ. Dosage aspects of danazol therapy in Fertil Steril 2004;82:878–84.
endometriosis: short-term and long-term effectiveness. Am J Obstet [58] Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemio-
Gynecol 1981;139:645–54. logical evidence of the relationship and implications. Hum Reprod
[33] Forman RG, Robinson JN, Mehta Z, Barlow DH. Patient history as a Update 2005;11:595–606.
simple predictor of pelvic pathology in subfertile women. Hum Reprod [59] Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N
1993;8:53–5. Y Acad Sci 2002;955:11–22 [discussion 34–6, 396–406].
[34] Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS, Wright JT. Can symptomatology [60] Koninckx PR, Oosterlynck D, D’Hooghe T, Meuleman C. Deeply infil-
help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case- trating endometriosis is a disease whereas mild endometriosis could
control study–Part 1. BJOG 2008;115:1382–91. be considered a non-disease. Ann N Y Acad Sci 1994;734:333–41.
[35] Chapron C, Barakat H, Fritel X, Dubuisson J-B, Bréart G, Fauconnier [61] Brosens IA, Puttemans P, Deprest J, Rombauts L. The endometriosis
A. Presurgical diagnosis of posterior deep infiltrating endometriosis cycle and its derailments. Hum Reprod 1994;9:770–1.
based on a standardized questionnaire. Hum Reprod 2005;20:507–13. [62] Brosens IA. Endometriosis–a disease because it is characterized by
[36] Nnoaham KE, Sivananthan S, Hummelshoj L, Jenkinson C, Webs- bleeding. Am J Obstet Gynecol 1997;176:263–7.
ter P, Kennedy SH, et al. Multi-center studies of the global impact [63] Arruda MS, Petta CA, Abrao MS, Benetti-Pinto CL. Time elapsed from
of endometriosis and the predictive value of associated symptoms. J onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of
Endometriosis Stud 2009;1:36–45. Brazilian women. Hum Reprod 2003;18:756–9.
[37] Miller TD, Hodge DO, Christian TF, Milavetz JJ, Bailey KR, Gibbons [64] Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Breart
RJ. Effects of adjustment for referral bias on the sensitivity and specifi- G. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dys-
city of single photon emission computed tomography for the diagnosis menorrhoea and extent of disease. Hum Reprod 2003;18:760–6.
of coronary artery disease. Am J Med 2002;112:290–7. [65] Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Breart
[38] Hsu AL, Sinaii N, Segars J, Nieman LK, Stratton P. Relating pelvic G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep
pain location to surgical findings of endometriosis. Obstet Gynecol infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002;78:719–26.
2011;118(2Pt1):223–30. [66] Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J, Natili M, Colagrande S, Cosmi
[39] Goehring C, Perrier A, Morabia A. Spectrum bias: a quantitative and EV. Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc
graphical analysis of the variability of medical diagnostic test perfor- Gynecol Laparosc 1999;6:429–34.
mance. Stat Med 2004;23:125–35. [67] Muzii L, Marana R, Pedulla S, Catalano GF, Mancuso S. Correlation
[40] Darrow SL, Vena JE, Batt RE, Zielezny MA, Michalek AM, Sel- between endometriosis-associated dysmenorrhea and the presence of
man S. Menstrual cycle characteristics and the risk of endometriosis. typical or atypical lesions. Fertil Steril 1997;68:19–22.
Epidemiology 1993;4:135–42. [68] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ.
[41] Whitehill K, Yong PJ, Williams C. Clinical predictors of endometriosis Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease,
in the infertility population: is there a better way to determine who whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic
needs a laparoscopy? J Obstet Gynaecol Can 2012;34:552–7. pain. Fertil Steril 1991;55:759–65.
[42] Lafay-Pillet M-C, Huchon C, Borghese B, Santulli P, Chapron C, [69] Anaf V, Simon P, El Nakadi I, Fayt I, Buxant F, Simonart T, et al.
Fauconnier A, editors. Estimation du risque d’endométriose profonde Relationship between endometriotic foci and nerves in rectovaginal
par simple interrogatoire. Les Journées de Chirurgie Gynécologique - endometriotic nodules. Hum Reprod 2000;15:1744–50.
AECG; 19-21 Septembre 2012; Paris - Roland Garros. AFF. [70] Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply
[43] Wykes CB, Clark TJ, Khan KS. Accuracy of laparoscopy in the infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance.
diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG Fertil Steril 1990;53:978–83.
2004;111:1204–12. [71] Donnez J, Nisolle M, Smoes P, Gillet N, Beguin S, Casanas-Roux F.
[44] Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise Peritoneal endometriosis and “endometriotic” nodules of the rectova-
and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 1993;48:357–87. ginal septum are two different entities. Fertil Steril 1996;66:362–8.
[45] Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive [72] Anaf V, Simon P, El Nakadi I, Simonart T, Noel J, Buxant F. Impact
pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999;72:310–5. of surgical resection of rectovaginal pouch of Douglas endometriotic
[46] Fritel X. Endometriosis anatomoclinical entities. J Gynecol Obstet Biol nodules on pelvic pain and some elements of patients’ sex life. J Am
Reprod 2007;36:113–8. Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:55–60.

EMC - Gynécologie 11

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Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
149-A-10  Aspects cliniques de l’endométriose

[73] Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a [101] Ware Jr JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health sur-
levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of recto- vey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care
vaginal endometriosis. Fertil Steril 2001;75:485–8. 1992;30:473–83.
[74] Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G, Savoye G, Leroi AM, Marpeau [102] Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy
L, et al. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of 1996;37:53–72.
the rectum: pleading for a symptom-guided approach. Hum Reprod [103] Jones GL, Kennedy SH, Jenkinson C. Health-related quality of life
2011;26:274–81. measurement in women with common benign gynecologic conditions:
[75] Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Relationship between a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:501–11.
stage, site and morphological characteristics of pelvic endometriosis [104] Colwell HH, Mathias SD, Pasta DJ, Henning JM, Steege JF. A
and pain. Hum Reprod 2001;16:2668–71. health-related quality-of-life instrument for symptomatic patients
[76] Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosi- with endometriosis: a validation study. Am J Obstet Gynecol
gnani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and 1998;179:47–55.
localization. Fertil Steril 1996;65:299–304. [105] Bodner CH, Garratt AM, Ratcliffe J, Macdonald LM, Penney GC.
[77] Fedele L, Bianchi S, Carmignani L, Berlanda N, Fontana E, Frontino Measuring health-related quality of life outcomes in women with
G. Evaluation of a new questionnaire for the presurgical diagnosis of endometriosis–results of the Gynaecology Audit Project in Scotland.
bladder endometriosis. Hum Reprod 2007;22:2698–701. Health Bull 1997;55:109–17.
[78] Bogart LM, Suttorp MJ, Elliott MN, Clemens JQ, Berry SH. Prevalence [106] Jones G, Jenkinson C, Taylor N, Mills A, Kennedy S. Measuring qua-
and correlates of sexual dysfunction among women with bladder pain lity of life in women with endometriosis: tests of data quality, score
syndrome/interstitial cystitis. Urology 2011;77:576–80. reliability, response rate and scaling assumptions of the Endometriosis
[79] Warren JW, Meyer WA, Greenberg P, Horne L, Diggs C, Tracy JK. Health Profile Questionnaire. Hum Reprod 2006;21:2686–93.
Using the International Continence Society’s definition of painful blad- [107] Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C. Development of
der syndrome. Urology 2006;67:1138–42 [discussion 42–3]. an endometriosis quality-of-life instrument: the Endometriosis Health
[80] Maroun P, Cooper MJ, Reid GD, Keirse MJ. Relevance of gastroin- Profile-30. Obstet Gynecol 2001;98:258–64.
testinal symptoms in endometriosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol [108] Jones G, Jenkinson C, Kennedy S. Evaluating the responsiveness of
2009;49:411–4. the Endometriosis Health Profile Questionnaire: the EHP-30. Qual Life
[81] Seaman HE, Ballard KD, Wright JT, de Vries CS. Endometriosis and Res 2004;13:705–13.
its coexistence with irritable bowel syndrome and pelvic inflamma- [109] Jones G, Jenkinson C, Kennedy S. Development of the Short Form
tory disease: findings from a national case-control study–Part 2. BJOG Endometriosis Health Profile Questionnaire: the EHP-5. Qual Life Res
2008;115:1392–6. 2004;13:695–704.
[82] Pezzone MA, Liang R, Fraser MO. A model of neural cross-talk and [110] Jenkinson C, Kennedy S, Jones G. Evaluation of the American version
irritation in the pelvis: implications for the overlap of chronic pelvic of the 30-item Endometriosis Health Profile (EHP-30). Qual Life Res
pain disorders. Gastroenterology 2005;128:1953–64. 2008;17:1147–52.
[83] Rudick CN, Chen MC, Mongiu AK, Klumpp DJ. Organ cross talk [111] Mengarda CV, Passos EP, Picon P, Costa AF, Picon PD. Validation
modulates pelvic pain. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol of Brazilian Portuguese version of quality of life question-
2007;293:R1191–8. naire for women with endometriosis (Endometriosis Health Profile
[84] Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE. The pains of endometriosis. Science Questionnaire–EHP-30). Rev Bras Ginecol Obstet 2008;30:384–92.
2005;308:1587–9. [112] Renouvel F, Fauconnier A, Pilkington H, Panel P. Linguistic adaptation
[85] Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. Endometriosis is associated of the endometriosis health profile 5: EHP 5. J Gynecol Obstet Biol
with central sensitization: a psychophysical controlled study. J Pain Reprod 2009;38:404–10.
2003;4:372–80. [113] Acquadro C. Language and translation issues. In: Quality of life and
[86] Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK. Human brain pharmacoeconomics in clinical trials. Philadelphia: Lippincott-Raven
mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Publishers; 1996575–85.
Eur J Pain 2005;9:463–84. [114] Falissard B. Mesurer la subjectivité en santé. Perspectives méthodolo-
[87] This P, Panel P. Shared medical decision making in gynaecology. Gyne- giques et statistiques. Paris: Masson; 2001.
col Obstet Fertil 2010;38:126–34. [115] Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of
[88] Panel P, Renouvel F. Management of endometriosis: clinical and bio- health-related quality of life measures: literature review and proposed
logical assessment. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:119–28. guidelines. J Clin Epidemiol 1993;46:1417–32.
[89] Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127–31. [116] Chaillou L. Validation psychométrique d’un questionnaire de qualité
[90] Keele KD. The pain chart. Lancet 1948;2:6–8. de vie spécifique de l’endométriose et comparaison à un questionnaire
[91] Garry R, Clayton R, Hawe J. The effect of endometriosis and its généraliste [Mémoire de fin d’étude]. Poissy: Université de Versailles
radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG Saint-Quentin-en-Yvelines. U.F.R. des Sciences de la Santé Paris-Ile-
2000;107:44–54. de-France-Ouest; 2012.
[92] Dawson EG, Kanim LE, Sra P, Dorey FJ, Goldstein TB, Delamar- [117] Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness
ter RB, et al. Low back pain recollection versus concurrent accounts: of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with
outcomes analysis. Spine 2002;27:984–93 [discussion 94]. 2–5 year follow-up. Hum Reprod 2003;18:1922–7.
[93] Redelmeier DA, Kahneman D. Patients’ memories of painful medical [118] Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Darai E.
treatments: real-time and retrospective evaluations of two minimally Use of the SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement
invasive procedures. Pain 1996;66:3–8. after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod
[94] Deal LS, DiBenedetti DB, Williams VS, Fehnel SE. The development 2008;23:846–51.
and validation of the daily electronic Endometriosis Pain and Bleeding [119] Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Barakat
Diary. Health Qual Life Outcomes 2010;8:64. H, et al. Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing
[95] Al-Badawi IA, Fluker MR, Bebbington MW. Diagnostic laparoscopy and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol
in infertile women with normal hysterosalpingograms. J Reprod Med Laparosc 2002;9:115–9.
1999;44:953–7. [120] Dragisic KG, Padilla LA, Milad MP. The accuracy of the rectovaginal
[96] Fedele L, Bianchi S, Bocciolone L, Di Nola G, Parazzini F. examination in detecting cul-de-sac disease in patients under general
Pain symptoms associated with endometriosis. Obstet Gynecol anaesthesia. Hum Reprod 2003;18:1712–5.
1992;79(5Pt1):767–9. [121] Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I,
[97] Lemaire GS. More than just menstrual cramps: symptoms and uncer- Darai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal
tainty among women with endometriosis. J Obstet Gynecol Neonatal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance
Nurs 2004;33:71–9. imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril
[98] Chapron C, Boucher E, Fauconnier A, Vieira M, Dubuisson JB, Vacher- 2009;92:1825–33.
Lavenu MC. Anatomopathological lesions of bladder endometriosis [122] Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H,
are heterogeneous. Fertil Steril 2002;78:740–2. et al. Transvaginal sonography vs. clinical examination in the preope-
[99] Renouvel F. Construction d’un autoquestionnaire sur la symptomato- rative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet
logie et la qualité de vie dans l’endométriose. Guyancourt: Université Gynecol 2011;37:480–7.
Versailles Saint-Quentin en Yvelines; 2008. [123] Koninckx P, Meuleman C, Oosterlynck D, Cornilie F. Diagnosis of
[100] Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with deep endometriosis by clinical examination during menstruation and
dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1982;144:655–60. plasma CA-125 concentration. Fertil Steril 1996;65:280–7.

12 EMC - Gynécologie

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Aspects cliniques de l’endométriose  149-A-10

[124] Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, Bongers MY, van der [126] Slack A, Child T, Lindsey I, Kennedy S, Cunningham C,
Veen F, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection Mortensen N, et al. Urological and colorectal complications fol-
of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998;70:1101–8. lowing surgery for rectovaginal endometriosis. BJOG 2007;114:
[125] Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini 1278–82.
P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil [127] Grace VM, MacBride-Stewart S. “How to say it”: women’s descrip-
Steril 2001;76:929–35. tions of pelvic pain. Women Health 2007;46:81–98.

A. Fauconnier (afauconnier@chi-poissy-st-germain.fr).
C. Huchon.
Service de gynécologie et obstétrique, Centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain, Unité de recherche EA 7285 « Risques cliniques et sécurité
en santé des femmes et en santé périnatale », Université Versailles St-Quentin, 10, rue du champ Gaillard, 78103 Poissy, France.
X. Fritel.
Université de Poitiers, Inserm CIC802, Centre hospitalier universitaire de Poitiers, Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, 2, rue
de la Milétrie, 86021 Poitiers, France.
M.-C. Lafay-Pillet.
Service de gynécologie-obstétrique II, Groupe hospitalier Cochin, APHP, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 27, rue du faubourg Saint-Jacques,
75014 Paris, France.
C. Chapron.
Service de gynécologie-obstétrique II, Groupe hospitalier Cochin, APHP, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 27, rue du faubourg Saint-Jacques,
75014 Paris, France.
Institut Cochin, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, CNRS (UMR 8104), Paris, France.
Inserm, U 1016, Paris, France.
P. Panel.
Service de gynécologie et obstétrique, Centre hospitalier André Mignot, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fauconnier A, Huchon C, Fritel X, Lafay-Pillet MC, Chapron C, Panel P. Aspects cliniques de l’endométriose.
EMC - Gynécologie 2015;10(3):1-13 [Article 149-A-10].

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