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Stratégies dans le traitement


des thromboses veineuses iliofémorales
par thrombectomie et thrombolyse
Y. Alimi, O. Hartung

Résumé : Les thromboses veineuses fémorale commune et iliaque (TVFCI) sont responsables des syn-
dromes post-thrombotiques les plus sévères, malgré un traitement anticoagulant initial bien conduit. La
persistance totale ou partielle d’un thrombus veineux étendu entraîne une longue dégradation secon-
daire de la paroi et des valvules veineuses profondes, voire superficielles, pouvant être responsable d’un
syndrome obstructif et/ou de reflux. Dans environ un tiers des cas, une insuffisance veineuse profonde
post-phlébitique s’installe sur le long terme, avec une hyperpression veineuse ambulatoire générant un
tableau de claudication veineuse, d’œdème chronique et des troubles trophiques pouvant conduire à des
ulcères veineux chroniques. Seule l’ablation précoce du thrombus évite ces lésions veineuses pariétales
et valvulaires et peut être réalisée soit par une thrombectomie chirurgicale, soit par une thrombolyse
in situ ou pharmacomécanique, dont les différentes techniques sont exposées ici, ainsi que leurs résul-
tats. Jusqu’à présent les recommandations sur le traitement interventionnel des TVFCI reposaient sur des
études de grade 2C, mais le développement actuel de la thrombectomie pharmacomécanique a fait l’objet
d’une étude prospective Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed
Thrombolysis (ATTRACT) qui affirme son bénéfice comparé au traitement médical.
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Mots-clés : Thrombose veineuse profonde ; Thrombectomie ;


Thrombolyse ou thrombolyse pharmacomécanique ; Filtre cave

Plan  Pourquoi traiter


■ Pourquoi traiter les thromboses veineuses fémorale commune les thromboses veineuses
et iliaque récentes par ablation précoce du thrombus ? 1 fémorale commune et iliaque
■ Quel bilan clinique et paraclinique ? 2

récentes par ablation précoce
Chez quels patients proposer une ablation précoce du
thrombus ? 2 du thrombus ?
■ Techniques chirurgicales 2
Thrombectomie suropoplitée fémoro-iliaque 2 Le traitement anticoagulant curatif des thromboses veineuses
Thrombectomie de la veine cave inférieure 4 profondes (TVP) évite efficacement la survenue d’embolie pulmo-
Prise en charge postopératoire 5 naire, et de récidive thrombotique précoce, au prix d’un risque
Résultats 6 hémorragique sévère de 2 % [1] . Cependant, l’occlusion aiguë
du réseau veineux profond étendue aux principaux carrefours
■ Techniques endovasculaires 6 veineux d’un membre peut entraîner un œdème douloureux inva-
Principes communs 6 lidant, de même qu’un tableau de phlegmasia cerulea dolens
Thrombolyse in situ 7 associant des signes d’ischémie du membre [2] . Surtout, l’incidence
Thrombectomie mécanique 7 cumulée d’apparition d’un syndrome post-thrombotique (SPT)
Thrombectomie pharmacomécanique 7 dans les cinq ans suivant la survenue d’un premier épisode de TVP
Résultats 7 traité médicalement est de 28 %, dont 9,3 % de formes sévères [3–5] .
■ Conclusion 8 Les facteurs prédictifs d’un SPT sévère sont la localisation fémoro-
iliaque de la TVP, un antécédent de TVP homolatérale, un indice

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 1


Volume 36 > n◦ 1 > février 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0459(19)89042-1
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de masse corporelle (IMC) élevé, un âge avancé et le sexe fémi- la veine cave inférieure (VCI), comme le montre l’étude de Spritzer
nin [6] . qui note 43,8 % de thromboses iliocaves parmi 167 phlébo-IRM
Au plan physiopathologique, les manifestations du SPT après consécutives, avec 20,4 % de TVP iliaques isolées, dont sept cas
thromboses veineuses fémorale commune et iliaque (TVFCI) sont méconnus par un échodoppler concomitant [19] . Une analyse
dues à une hyperpression veineuse ambulatoire liée à un reflux compilée de 13 études comparant la phlébo-TDM versus écho-
veineux profond et superficiel par destruction valvulaire, asso- doppler ou phlébographie note une sensibilité et une spécificité
cié à une obstruction veineuse résiduelle plus fréquente à l’étage globales de 95,9 % et 95,2 % pour la détection de TVP [20] , ainsi
fémoro-iliaque, du fait d’une moindre fréquence de recanalisation que la possibilité de dépister un foyer inflammatoire, infectieux
veineuse complète comparé à l’étage fémoropoplité [7–10] . Ceci a ou cancéreux abdominopelvien, et une éventuelle embolie pul-
pour conséquences cliniques : monaire.
• une claudication et un ulcère veineux notés respectivement
chez 43,6 % et 15 % des patients, après une durée médiane
de cinq ans [10–12] ;
• une augmentation significative du score objectif de Villalta
 Chez quels patients proposer
(2,23 ; 95 % intervalle de confiance, 1,29–3,16), qui évalue de 0 une ablation précoce
à 3 la gravité des manifestations cliniques du SPT : douleurs,
crampes, lourdeur, paresthésies, prurit, œdème, induration,
du thrombus ?
hyperpigmentation, rougeur, varices, douleurs à la pression du Selon les recommandations édictées par la Society of Vascular
mollet, et la présence d’un ulcère rajoute d’emblée 15 points [6] ; Surgery et l’American Venous forum, en 2012 [1] , les quatre critères
• un risque de récidive de TVP multiplié par deux, comparé aux retenus pour un traitement interventionnel d’ablation précoce du
patients ayant présenté une TVP initiale limitée à l’axe fémoro- thrombus fémoro-iliaque font l’objet d’une recommandation de
poplité [5] ; grade 2C :
• une altération significative de la qualité de vie, avec de ce • premier épisode de TVFCI : les TVP étendues récidivantes ne
fait, des conséquences socioéconomiques importantes et bien sont pas exclues de ces traitements invasifs mais sont sou-
authentifiées [13, 14] . vent associées à des lésions veineuses profondes sous-jacentes,
Ceci a conduit l’American College of Chest Physicians (ACCP) compliquant les techniques d’ablation du thrombus. De plus,
Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolytic la découverte d’un foyer inflammatoire (sigmoïdite, etc.), infec-
Therapy en 2008 [15] , l’American Heart Association Scientific State- tieux (abcès pelvien, etc.) ou cancéreux abdominopelvien
ment on the management of iliofemoral deep venous thrombosis (cancer gynécologique, digestif, etc.) contre-indique l’acte opé-
en 2011 [16] , et la Society of Vascular Surgery avec l’American ratoire ;
Venous Forum en 2012 [1] à proposer une technique inter- • des symptômes inférieurs à 14 jours : le thrombus doit être
ventionnelle d’ablation précoce du thrombus comprenant les récent avec des symptômes cliniques évoluant depuis moins de
techniques percutanées ou la thrombectomie chirurgicale (en 14 jours, associé à des caractéristiques précises à l’échodoppler :
cas de contre-indications aux techniques percutanées), chez les thrombus hypoéchogène et non adhérent, dans une veine dila-
patients présentant une TVP extensive fémoro-iliaque datant de tée, et à la phlébo-TDM : thrombus hypodense avec un halo
moins de 14 jours. périphérique, dans une veine dilatée avec peu ou pas de colla-
térales. Les intérêts de la tomographie par émission de positons
(TEP-scanner) et de l’IRM ont été récemment soulignés pour
 Quel bilan clinique dater l’âge du thrombus [21, 22] , voire prédire le résultat de la
thrombolyse [23] ;
et paraclinique ? • un faible risque de saignement : en particulier pour le traite-
ment thrombolytique (contre-indiqué chez la femme enceinte
Une TVFCI doit être suspectée devant l’apparition brutale d’un et lors du post-partum immédiat), et l’absence de facteur de
œdème douloureux spontané de la cuisse étendu ou non à la rethrombose (inflammation ou tumeur abdominopelvienne sur
jambe, et le plus souvent unilatéral. L’interrogatoire recherche un la phlébo-TDM) ;
facteur déclenchant : une immobilisation prolongée, une gros- • patient ambulatoire et avec un état de santé satisfaisant : une
sesse ou un post-partum, l’association tabac–pilule, etc., et note déambulation doit être possible dès j1 pour la thrombectomie
le début précis des symptômes, ainsi que la notion d’antécédent chirurgicale et j0 pour la thrombectomie pharmacomécanique
thromboembolique personnel ou familial. Par ailleurs, une dou- et la thrombolyse in situ (excluant donc les poly- et/ou
leur thoracique et/ou des crachats hémoptoïques font évoquer neurotraumatismes sévères, etc.), avec une espérance de vie
une embolie pulmonaire associée. supérieure à un an, voire cinq ans pour certains auteurs [24] .
Le bilan paraclinique comprend des explorations sanguines Les recommandations sur une stratégie d’ablation précoce du
incluant un dosage des D-dimères, un bilan de la coagulation, thrombus reposent surtout sur une analyse individuelle de la
ainsi que la recherche d’une thrombophilie. Le diagnostic de TVP balance risques/bénéfices de chaque patient, associée à une expli-
des membres inférieurs repose sur l’échodoppler veineux qui offre cation précise des différentes options thérapeutiques avec leurs
une sensibilité et une spécificité moyennes de 97 et 94 %, avec avantages et inconvénients.
des valeurs prédictives moyennes positive et négative de 97 et
98 %, comparées à celles de la phlébographie [17] . Cependant, du
fait de la profondeur et de l’incompressibilité des veines rétropé-
ritonéales, d’un éventuel surpoids, d’une grossesse, voire de gaz  Techniques chirurgicales
intestinaux, l’extension iliaque de la TVP est seulement visualisée
dans 47 % des cas [18] ; cette dernière peut toutefois être suspec-
Thrombectomie suropoplitée fémoro-iliaque
tée par des signes indirects sur la veine fémorale commune, tels En cas de thrombose aiguë (Fig. 1A), la thrombectomie vei-
que l’existence d’un flux veineux continu au repos et lors des neuse suropoplitée fémoro-iliaque repose sur une technique
manœuvres de Valsalva, avec disparition des variations respira- rigoureuse. Sous anesthésie générale, un abord chirurgical du car-
toires, sans pouvoir exclure un thrombus non occlusif ou une refour veineux fémoral gauche est réalisé, et un bolus de 50 à
compression extrinsèque. 100 UI/kg d’héparine non fractionnée est administré par voie
La réalisation d’une phlébotomodensitométrie (phlébo-TDM) générale (Fig. 1B). Une pression positive en fin d’expiration (posi-
ou d’une phlébo-imagerie par résonance magnétique (IRM) tive end of expiration pressure [PEEP]) de 10 mmHg, instaurée par
complémentaire fait l’objet d’une recommandation de grade l’anesthésiste en début d’intervention, crée une hyperpression
1C [1] , en particulier chez les patients candidats à une ablation dans le réseau veineux cave qui permet d’éviter les embolies pul-
interventionnelle précoce du thrombus dont l’extension proxi- monaires et ainsi rend inutile la mise en place d’un filtre cave.
male doit être précisée. En effet, la phlébo-TDM et la phébo-IRM Après réalisation d’une phlébotomie transversale sur la veine
semblent plus performantes pour explorer les veines pelviennes et fémorale commune gauche, une thrombectomie veineuse iliaque

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est réalisée à l’aide d’une sonde de Fogarty veineuse de diamètre fémorale commune et arrêt de la PEEP, un massage vigoureux des
8/22 mm, avec évacuation du thrombus marginé adhérent par le masses musculaires de la jambe et de la cuisse gauches, et du creux
passage répété d’anneaux de Vollmar. Après clampage de la veine poplité sur une bande d’Esmarch permet d’évacuer le thrombus

Figure 1. Technique chirurgicale de la thrombectomie veineuse fémoro-ilio-cave.


A. Thrombose veineuse aiguë suropoplitée fémoro-iliaque gauche.
B. Abord chirurgical de la bifurcation veineuse fémorale gauche.
C. Passage d’une sonde de Fogarty veineuse dans l’axe iliocave, puis évacuation des thrombus marginés par un anneau de Vollmar sous la sonde de Fogarty
occlusive.
D. Massage des masses musculaires sur une bande d’Esmarch permettant d’évacuer les thrombi suropoplités fémoraux.

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E F G
Figure 1. (suite) Technique chirurgicale de la thrombectomie veineuse fémoro-ilio-cave.
E. L’examen du thrombus extériorisé montre l’empreinte des valvules continentes sur le caillot.
F. Phlébographie peropératoire montrant un syndrome de Cockett à l’origine de la thrombose.
G. Stenting de la veine iliaque primitive gauche, avant création d’une fistule artérioveineuse.

B C
Figure 2. Création peropératoire et fermeture endovasculaire à huit semaines de la fistule artérioveineuse (FAV).
A. Création de la FAV, lors de la thrombectomie veineuse, en anastomosant la veine saphène antérieure (si de calibre satisfaisant) ou grande saphène sur
l’artère fémorale superficielle gauche.
B, C. Fermeture endovasculaire de la FAV à six semaines, par ponction artérielle fémorale controlatérale avec cathétérisme par crossover de la FAV et embolisation
par Amplatzer® et/ou coils.

sous-crural sans léser les structures valvulaires (Fig. 1C à E). La vei- Thrombectomie de la veine cave inférieure
notomie est alors refermée et une phlébographie fémoro-iliaque
est réalisée à l’aide d’un introducteur de 10 frenchs ; en cas de syn- La thrombose aiguë de la VCI est soit une extension importante
drome de Cockett (May-Thurner), la compression veineuse iliaque d’un caillot développé à partir d’un axe veineux iliaque unilatéral
primitive gauche est franchie à l’aide d’un guide hydrophile 0,035 (Fig. 3), soit la conséquence d’une occlusion bilatérale des axes
et traitée par la mise en place d’un stent autoexpansible de 14 à veineux iliaques, souvent étendues aux veines fémorales. Dans
16 mm de diamètre et 6 ou 9 cm de longueur (Fig. 1F, G). Enfin, notre expérience, cette situation survient dans environ 10 % des
une fistule artérioveineuse transitoire est le plus souvent créée à TVP fémoro-iliaques. En plus des causes liées aux thrombophylies,
l’aide de la crosse de la grande veine saphène ou d’une de ses larges cette situation est parfois la conséquence d’une thrombose sur
branches, voire par une prothèse en poly-tétra-fluoro-éthylène filtre cave soit survenant après blocage d’un volumineux embole
(PTFE) de 5 à 6 mm (Fig. 2) [25–27] . occlusif, soit secondaire à une bascule ou à une migration du filtre.

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D
Figure 3. Technique chirurgicale de la thrombectomie de la veine cave inférieure.
A. Volumineux thrombus cave prolongeant une thrombose étendue de l’axe veineux iliaque gauche.
B. Laparotomie sous-costale droite ou médiane péri-ombilicale.
C, D. Technique de thrombectomie cave en plaçant une sonde de Fogarty veineuse en amont de la tête du thrombus, et en ramenant le caillot sous les veines
rénales à l’aide d’une manipulation externe.

La technique chirurgicale repose sur un abord premier d’un ou de part et d’autre de la veinotomie. La thrombectomie du ou des
des deux carrefours veineux fémoraux, tel que décrit précédem- axes fémoro-iliaques est effectuée (cf. supra), avec création d’une
ment, selon que l’occlusion intéresse un ou les deux axes veineux fistule artérioveineuse uni- ou bilatérale. Les résultats précoces et
iliofémoraux. On effectue ensuite une laparotomie qui peut être tardifs de la littérature sont présentés dans le Tableau 1.
sous-costale droite associée à une manœuvre de Kocher (libération
vers la gauche du bloc duodénopancréatique), ou une laparoto-
mie médiane sus- et sous-ombilicale avec découverte de la VCI Prise en charge postopératoire
après incision du péritoine pariétal postérieur. À l’approche de
la VCI, l’anesthésiste place le patient sous PEEP de 10 cm d’eau En fin d’intervention, une compression veineuse élastique de
et administre 50 à 100 UI/kg d’héparine non fractionnée, avant grade II ou III ou une compression pneumatique intermittente est
de placer un lacs autour de la VCI immédiatement sous-rénale installée. Le patient doit se lever et marcher avec sa compression
et un autre lacs 6 cm en dessous. Il est aussi nécessaire de pla- élastique dès le retour en unité pour les techniques endovas-
cer un lacs autour des veines lombaires postérieures, qui peuvent culaires, et dès le lendemain matin pour la chirurgie ouverte.
saigner abondamment après ablation du thrombus occlusif. Une Pendant toute la durée de l’hospitalisation, un traitement anti-
veinotomie longitudinale est ensuite réalisée sur 2 à 3 cm per- coagulant à dose curative est instauré, associé au port d’une
mettant la pénétration délicate d’une sonde de Fogarty veineuse compression élastique lors de la station debout et à la compression
qui dépasse la tête du thrombus, même si celui-ci est situé au- pneumatique intermittente lors de la station couchée.
delà des veines rénales. Il est ainsi possible de ramener l’extrémité À la sortie, le port d’une compression veineuse élastique de
proximale du thrombus sous les veines rénales à l’aide d’une mani- classe II ou III est recommandé pendant un an. Le traitement
pulation externe, puis de clamper la VCI en utilisant les lacs situés antithrombotique de sortie dépend de la sévérité des lésions :

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Tableau 1.
Résultats immédiats et tardifs des thrombectomies fémoro-ilio-caves chirurgicales dans la littérature.
Auteurs (année) Nombre de Résultats précoces Suivi (mois) Résultats tardifs (%)
[référence] patients
Saignement (%) Embolie Perméabilité MPP Reflux Reflux
pulmonaire (%) primaire secondaire
Blattler 33 0 0 12 88 100 0 -
2004 [25]
Husmann 11 0 0 22 82 - 11 -
2007 [26]
Holper 25 NS NS 68 74 84 16 -
2009 [28]
Lindow 83 10 : hématomes 0 59 75 - 0 -
2010 [29] fémoraux
Rodriguez 40 Saignements 0 24 - - 15 -
2017 [27] majeurs : 8
Saignements
mineurs : 13
Notre série 51 2 2 120 69 94 15 20
2008 [24]

• en cas de compression veineuse iliaque primitive gauche isolée,


une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire pen-
dant trois semaines est associée à un traitement anti-agrégant
pendant un an ;
• en cas de lésions post-thrombotiques ou de thrombose vei-
neuse, plusieurs attitudes sont proposées :
◦ soit anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire
pendant trois semaines, associée à un traitement anti-
agrégant pendant un an [24] , A B C
◦ soit anticoagulation par voie orale, avec un but d’international
normalized ratio (INR) entre 2,8 et 3,2 pendant un an, avec ou
sans anti-agrégant associé [30] . Il n’y pas lieu de proposer un
traitement anticoagulant au long cours, sauf s’il existe une
thrombophilie sévère indiquant par elle-même ce traitement.
La place des nouveaux anticoagulants oraux reste à déterminer
dans cette indication.
D E F
Résultats Figure 4. Thrombectomie pharmacomécanique en une seule session
La thrombectomie chirurgicale, réservée aux centres entraînés, par AngioJetTM avec cathéter Zelante® par ponction de la veine popli-
expose à un risque de complications hémorragiques variant de tée, pour thrombose veineuse résiduelle profonde aiguë fémoro-iliaque
2 à 10 %, mais réduit significativement les pressions veineuses gauche.
(p < 0,05), l’œdème (p < 0,05), ainsi que le SPT (p < 0,05) comparée A. Thrombose poplitée haute et fémorale.
aux patients traités médicalement ; cette technique offre un taux B. Thrombose fémoro-iliaque.
de perméabilité primaire variant de 69 à 79 % et secondaire de 84 C. Veine fémorale basse après thrombectomie pharmacomécanique.
à 94 %, après un suivi moyen de 59 à 72 mois, avec une compé- D. Résultat sur la veine fémorale (le cathéter Zelante® est visible dans la
tence valvulaire poplitéofémorale maintenue à 80 % après cinq veine).
ans [28–33] . E. Veine fémorale haute thrombectomisée et stent veine fémorale
commune.
F. Résultat après thrombectomie pharmacomécanique et stenting sur l’axe
 Techniques endovasculaires iliaque.

La thrombolyse par voie générale a été abandonnée depuis


le début des années 1990 du fait du risque de complications
hémorragiques [16] , et a été progressivement remplacée par des sont la veine fémorale et la veine poplitée (Fig. 4A) (qui peut être
techniques endovasculaires qui comprennent : ponctionnée aussi bien en décubitus ventral que dorsal) et la voie
• la thrombolyse in situ (TIS ; catheter-directed thrombolysis des jugulaire. La voie tibiale postérieure est réservée aux patients pré-
Anglo-Saxons) ; sentant une thrombose poplitée basse et impose une thrombolyse
• la thrombectomie mécanique et la thrombectomie phar- in situ première.
macomécanique (TPM ; pharmaco-mechanical catheter-directed Ces techniques sont réalisées sous anesthésie locale pour le
thrombolysis des Anglo-Saxons). temps de thrombectomie mais nécessitent une sédation ou une
anesthésie générale en cas de stenting associé.
La procédure commence par une phlébographie de repérage
Principes communs puis la totalité des lésions doit être franchie (Fig. 4B).
Toutes ces techniques sont réalisées par voie percutanée, par L’implantation d’un barrage cave est une question importante.
une ponction échoguidée de façon à se placer en zone libre de Si les recommandations internationales [34, 35] s’accordent à consi-
toutes lésions veineuses, tout en minimisant le risque de ponction dérer que l’utilisation d’un filtre cave n’est pas recommandée
artérielle. de façon systématique, son implantation est recommandée en
Différents abords sont utilisables. En général la veine fémorale cas d’atteinte iliaque droite ou cave ainsi qu’en cas de signes
commune n’est pas ponctionnée car elle est soit thrombosée, soit d’embolie pulmonaire ou de dilatation sévère des cavités droites.
trop proche des zones thrombosées. Les voies les plus utilisées Cela se fait le plus souvent à l’aide d’un filtre cave temporaire,

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Tableau 2.
Cathéters de thrombectomie mécanique.
Nom Mécanisme Taille cathéter Port latéral
Cathéter d’aspiration Aspiration 8 Fr Oui
Arrow-TrerotolaTM Fragmentation 7 Fr Oui
Aspirex® Aspiration et fragmentation 8 et 10 Fr Non
Indigo® Aspiration 8 Fr Oui
Cleaner Fragmentation 7 Fr Oui
ClotTriever Thrombectomie 13 Fr Oui
AngioVac® Aspiration 22 Fr Oui
+ CEC

CEC : circulation extracorporelle.

mais on peut aussi utiliser un ballon cave occlusif ou un système Thrombectomie pharmacomécanique
dédié (Capturex® ).
Une fois le thrombus retiré, les lésions obstructives persistantes La thrombectomie pharmacomécanique associe la thrombo-
doivent être traitées à l’aide de stents autoexpansibles d’au moins lyse in situ à l’extraction du thrombus. Elle peut être réalisée par
60 mm de long et de diamètre adapté (16 mm pour une veine thrombectomie pharmacomécanique et utilisation de cathéter de
iliaque primitive par exemple) (Fig. 4E, F). thrombectomie mécanique ou à l’aide de cathéters dédiés :
En fin de procédure l’(les) introducteur(s) est (sont) enlevé(s) et • Trellis® : cathéter 8 Fr permettant d’isoler un segment de veine
après une rapide compression directe, des pansements compressifs entre deux ballons (éviter la diffusion du thrombolytique et la
sont appliqués avant mise en place d’une compression pneuma- migration de thrombus lysé), d’injecter le thrombolytique, de
tique intermittente. Une anticoagulation à dose thérapeutique est fragmenter le thrombus et de l’aspirer avant de dégonfler les
instaurée et le patient doit marcher dès son retour en chambre. ballons. Il n’est plus commercialisé depuis 2016 ;
• AngioJetTM Zelante® : cathéter 8 Fr permettant l’injection de
thrombolytique à haute pression dans le thrombus puis son
Thrombolyse in situ aspiration par effet Venturi, après 20 minutes de macération
(Fig. 4).
Après franchissement de la thrombose par un guide 0,035
confirmant son caractère récent, la thrombolyse in situ consiste
en la mise en place d’un cathéter multiperforé type Cragg- Résultats
McNamara® au sein du thrombus qui sert à injecter un
De nombreuses études rétrospectives ont été publiées. Cepen-
thrombolytique sous contrôle phlébographique. Différents pro-
dant, il n’existe que trois larges études prospectives randomisées,
tocoles peuvent être proposés selon le type, la rapidité et la durée
qui sont présentées ici.
d’infusion de l’agent thrombolytique utilisé [36] : urokinase de
• Catheter-Directed Thrombolysis for Deep Vein Thrombosis
120 000 à 180 000 unités par heure (Actosolv® ) ou de l’activateur
(CaVenT) [38–40] : étude norvégienne multicentrique comparant
tissulaire du plasminogène (rt-PA) (Actilyse® ) de 0,5 à 1 mg/h,
le traitement médical (99 patients) à la thrombolyse in situ
voire du retéplase de 0,25 à 0,75 unités par heure, ou ténectéplase
(90 patients) par rt-PA chez des patients présentant un premier
de 0,25 à 0,5 mg/h, préparé dans des volumes de 25 à 100 ml/h
épisode de TVP fémorales ou iliaques aiguës (< 21 j). Concer-
facilitant la diffusion dans le thrombus, et débutant éventuel-
nant le groupe thrombolyse in situ, la durée moyenne a été
lement par une dose de charge. La thrombolyse est poursuivie
de 2,4 jours avec 43 thrombolyses in situ complètes, 37 par-
jusqu’à régression complète du thrombus ou interrompue en cas
tielles (50–99 % de lyse) et dix inférieures à 50 %, au prix de
de complication hémorragique, de baisse du taux de fibrinogène
20 complications hémorragiques dont trois majeures. Il a été
(inférieur à 1 g/l) ou si aucune progression phlébographique n’est
associé 23 angioplasties, 15 stentings et une thrombectomie par
visible depuis plus de 12 heures. Une héparinothérapie intravei-
AngioJetTM . Le taux de perméabilité à six mois est de 47,4 % ver-
neuse à dose curative (100 à 500 UI/h) est maintenue pendant
sus 65,9 %. Les taux de SPT et de récidive étaient de 55,6 % et
et après la procédure, et une surveillance initiale et régulière est
18 % versus 41,1 % et 11 % à 24 mois. Il n’y avait, en revanche,
réalisée en unité de soins intensifs, avec contrôle itératif des para-
aucune différence de qualité de vie à 24 mois. Les résultats à
mètres biologiques : temps de céphaline activé, taux de fibrine, de
cinq ans montrent une réduction du risque de SPT de 28 %
fibrinogène et d’antithrombine, D-dimères, taux d’hémoglobine
après thrombolyse in situ, sans différence en termes de qualité
et de plaquettes. En fin de procédure, le traitement endovasculaire
de vie.
des lésions obstructives sous-jacentes est réalisé par cathétérisme
• Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous
et mise en place d’un ou plusieurs larges et longs stents autoex-
Intervention in Deep Venous Occlusion (TORPEDO) [41] : étude
pansibles.
publiée en 2012 comparant le traitement médical (92 patients)
Il s’agit d’une procédure longue qui nécessite plusieurs passages
au traitement interventionnel (91 patients) pour les TVP aiguës
en salle et entre temps une surveillance du patient en salle de
proximales. Le traitement interventionnel comportait une
soins intensifs avec monitorage du bilan biologique (hémoglo-
thrombolyse in situ ou une thrombectomie pharmacoméca-
bine, temps de céphaline activé, héparinémie, fibrinogène).
nique par AngioJetTM ou Trellis® en cas d’anatomie normale,
Elle peut être accélérée par l’utilisation de l’EKOSTM . Ce
une angioplastie avec ou sans stent en cas de lésions obstruc-
dispositif émet des ultrasons augmentant la diffusion des throm-
tives sévères et la mise en place systématique d’un filtre cave.
bolytiques et fracturant les ponts de fibrine. L’étude prospective
Après un suivi moyen de 30 mois, les taux de SPT et de récidive
randomisée publiée par Engelberger n’a pas montré de différence
étaient respectivement de 29,6 % et 16 % versus 6,8 % et 4,5 %.
de résultats par rapport à la thrombolyse in situ [37] .
De plus, le SPT était moins sévère dans le groupe intervention-
nel. La compliance à la compression veineuse était très faible
Thrombectomie mécanique dans les deux groupes (28 % à 6 mois et 18 % au terme du suivi).
Il faut noter que les patients traités médicalement recevant de
Elle utilise des cathéters permettant de récupérer le thrombus l’aspirine en postopératoire présentaient moins de SPT.
par aspiration ± fragmentation. Elle peut être réalisée de façon iso- • Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive
lée, réduisant ainsi le risque hémorragique, ou en association à Catheter-Directed Thrombolysis (ATTRACT) : l’article prin-
la thrombolyse in situ. Les cathéters disponibles sont répertoriés ceps [42] n’apportant que des données trop disparates, il faut
dans le Tableau 2. plutôt considérer les études par lésions anatomiques.

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43-167  Stratégies dans le traitement des thromboses veineuses iliofémorales par thrombectomie et thrombolyse

◦ Pour les TVP aiguës fémoro-iliaques (veine fémorale [6] Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, Arsenault L, Miron MJ, et al.
commune au moins, 391 patients) [43] : à 24 mois, le traite- Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after
ment interventionnel permet de réduire significativement le acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698–707.
taux global de SPT (30 % versus 40 %), surtout le SPT modéré à [7] Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE. Relationship
sévère (18 % versus 28 %), le SPT sévère (8,7 % versus 15 %), le between changes in the deep venous system and the development of
Venous Clinical Severity Score (VCSS) (1,98 versus 2,80) ainsi the postthrombotic syndrome after an acute episode of lower limb
que l’œdème et les douleurs à j30, tout en améliorant la qua- deep vein thrombosis: a one- to six-year follow-up. J Vasc Surg
lité de vie (28,63 versus 23,02), sans différence en termes de 1995;21:307–13.
complications hémorragiques. Seulement 39 % des patients [8] Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE. The site of
residual abnormalities in the leg veins in long-term follow-up after deep
ont été traités par mise en place de stents et dans 40 % des
vein and their relationship to the development of the postthrombotic
cas, il s’agissait de stents artériels purs.
syndrome. Int Angiol 1996;15:14–9.
◦ Pour les TVP s’étendant au maximum à la veine fémorale [9] Killewich LA, Redford GR, Beach KW, Strandness Jr DE. Sponta-
(300 patients) [44] , il n’y a pas de différence en termes de dou- neous lysis of deep venous thrombi: rate and outcome. J Vasc Surg
leur et d’œdème à j30, avec un taux de saignement supérieur 1989;9:89–97.
dans le groupe interventionnel. Le taux de SPT est équivalent [10] Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in
dans les deux groupes à 24 mois. Les auteurs concluent donc iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics,
que le traitement interventionnel ne devrait pas être uti- clinical status, and quality of life. Ann Surg 2004;239:118–26.
lisé pour ces TVP fémoropoplitées. Il faut noter que dans [11] O’Donnel Jr DF, Browse NL, Burnand KG, Thomas ML. The socioe-
cette étude plusieurs techniques ont été utilisées (thrombo- conomic effects of an iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg
lyse in situ, thrombectomie pharmacomécanique et le plus 1977;22:483–8.
souvent en association). Par ailleurs, les résultats sont pure- [12] Akesson H, Brudin L, Dahlstrom JA, Eklof B, Ohlin P, Plate G. Venous
ment cliniques sans aucune donnée de suivi par imagerie. function assessed during a 5-year period after acute ilio-femoral venous
Par ailleurs, l’utilisation de l’AngioJetTM comporte un risque thrombosis treated with anticoagulation. Rur J Vasc Surg 1990;4:
d’insuffisance rénale et nécessite une bonne hydratation pré-, 43–8.
per- et postopératoire [45] . [13] Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: progress and pitfalls. Br J
Parmi les études rétrospectives, une des plus intéressantes est Haematol 2006;134:357–65.
celle de Bækgaard [46] (101 patients avec premier épisode de TVP [14] Kahn SR, Hirsch A, Shrier I. Effect of postthrombotic syndrome on
health-related quality of life after deep venous thrombosis. Arch Intern
iliofémorale aiguë traitée par thrombolyse in situ, 56 % de stent)
Med 2002;162:1144–8.
qui, après un suivi moyen de 50 mois, a obtenu 82 % de perméa-
[15] Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota
bilité veineuse avec compétence valvulaire maintenue et absence AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: Ame-
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En accord avec les recommandations des sociétés savantes fic statement from the American Heart Association. Circulation
nord-américaines et européennes (grade 2C), une technique 2011;123:1788–830.
d’ablation du thrombus peut être proposée devant une TVP [17] Kearon C, Julian JA, Math M, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive
fémoro-iliaque aiguë (14 j ou moins), chez un patient ambula- diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster diagnostic imaging
toire, avec une espérance de vie d’au moins un an et un faible practice guidelines initiative. Ann Intern Med 1998;128:663–77.
risque hémorragique. Les traitements endovasculaires pharmaco- [18] Messina LM, Sarpa MS, Smith MA, Greenfield LJ. Clinical signifi-
logiques ou pharmacomécaniques sont proposés prioritairement, cance of routine imaging of iliac and calf veins by color flow duplex
scanning in patients suspected of having acute lower extremity deep
sauf contre-indications pour lesquelles la thrombectomie chirur-
venous thrombosis. Surgery 1993;114:921–7.
gicale apparaît comme un recours. Une technique rigoureuse,
[19] Spritzer CE. Progress in MR imaging of the venous system. Perspect
dans un centre expérimenté, doit permettre de réduire les Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:105–16.
complications per- et postopératoires (saignement, récidive de [20] Thomas SM, Goodacre SW, Sampson FC, van Beek EJ. Diagnostic
thrombose, etc.), avec pour objectif essentiel d’éviter les consé- value of CT for deep vein thrombosis: results of a systematic review
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Y. Alimi (yvessimon.alimi@ap-hm.fr).
O. Hartung.
Service de chirurgie vasculaire, Centre hospitalier universitaire Nord, Université de la Méditerranée, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Alimi Y, Hartung O. Stratégies dans le traitement des thromboses veineuses iliofémorales par
thrombectomie et thrombolyse. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 2020;36(1):1-9 [Article 43-167].

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