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Modèle n° AAC310F-12I

Direction régionale ou (inter) préfectorale de:


………………………………………………. Destiné à l'administration fiscale
Subdivision de :.............................................. étrangère
For use by the foreign tax authority

ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE


Certificate of Residence

Demande d’application de la convention fiscale entre le Maroc et


Application for implementation of the tax treaty between Morocco and

………………………………………………………..

Déclaration du bénéficiaire des revenus (Information on the beneficiary)


A servir par le bénéficiaire ( to be completed by the beneficiary)

Nom et prénom/Raison Sociale:.............................................................................................................................................................


Name and surname/Business name
Adresse :......................................................................................................................................................................................................
Address
Numéro d’identification fiscale : ……………………………....
Tax identification number

Nature des revenus (types of income) (*) :


Dividendes (Dividends)
Intérêts (Interest)
Redevances (Royalties)
Revenus d’emploi (Employment income) Privé (Private)
Public (Public)
Pensions (Pensions) Publiques (from government service)
Autres que publiques (other than from government service)
Bénéfices d'entreprises (Income from business activity)
Autres revenus (décrire la nature du revenu) .................................................................................................................................
Other income (describe the nature of the income)

A……………………………...le………………... Signature et cachet du bénéficiaire


Place date Signature and stamp of the beneficiary

Déclaration de l'administration fiscale (Declaration of the tax authority)


Le Chef de la subdivision de la fiscalité des personnes morales/personnes physiques atteste que le bénéficiaire est
résident au Maroc au sens de la convention fiscale susvisée au titre de l'année (ou des années)
.............................................................., et qu’il est assujetti à l’impôt sur les sociétés ou à l’impôt sur le revenu .

The head of the subdivision of legal persons or individuals certifies that the beneficiary is a resident of Morocco for the purpose of the
abovementioned tax treaty, in the year(s) …………………………………………………………………..…………………. and is subject to
corporation tax or income tax .
A………………………………le………………... Signature et cachet de l’administration
Place date Signature and official stamp

(*) Mettre une croix dans la case appropriée (Check the appropriate box).