ASSISTÊNCIA PRÉ – NATAL

Os objetivos da assistência pré –natal se iniciam em diagnosticar/confirmar uma gravidez (teste rápido). Na sequência diagnosticar doenças preexistentes. Proporcionar higidez ao
organismo materno e fetal – ter uma noção se a gestante vai ou não evoluir com alguma complicação. Amparar social e psicologicamente a gestante – existe uma ansiedade muito
grande na descoberta da gestação. Preparar para o parto e a maternidade. – Convencer sobre os malefícios e benefícios do parto normal vs cesariana.
O ideal é que toda gestante tivesse uma consulta pré-concepcional porque poderiam fazer uma sorologia PRÉ-GESTAÇÃO e vacinas (lembrar que algumas vacinas não podem ser
feitas na gestação). Comorbidades como diabetes, hipertensão. Em relação a hábitos e alimentação (fumantes, usuárias de drogas, alimentação adequadas). Medicamentos –
algumas medicações podem ser teratogênicas . Condições de trabalho: atividade física extenuante, local insalubre, substâncias tóxicas. Avaliação do parceiro: sorologias. – tudo isso
poderia ser visto em uma consulta pré-concepcional.
A primeira consulta idealmente deve ser feita o mais precoce possível (ideal ainda no 1 º trimestre). Nessa primeira consulta conseguimos definir se a gestante vai precisar ou não de
um acompanhamento especializado.
Em relação ao número de consultas – mínimo 6 ( 1 no primeiro 1ºt, 2 no segundo, 3 no terceiro).
Idealmente:
 Até a 28º semana - mensal
 28º até 36º semana – quinzenal
 36º até 41º - semanal
Não existe alta do pré-natal. O que é preconizado é que até 41º semana a gestante fique em consulta de pré-natal. Se até esse momento ela ainda não entrou em trabalho de parto,
então ela deve ser encaminhada a maternidade para indução do trabalho de parto.
90% das pacientes que chegam a UBS são pacientes de baixo risco e o seguimento na atenção básica.
Alto risco: 10% das pacientes – encaminhadas ao pré-natal de alto risco dependendo das doenças preexistentes. Não precisam ser encaminhada a um pré-natal especializado as
pacientes: obesas, crianças ou muito idosas, a não ser que tenha doenças pré-existentes. Saber da história reprodutiva da mulher – perdas fetais frequentes. Alterações fetais e
maternas durante a gestação.
SISTEMATIZAÇÃO
1º Anamnese geral e específica.
2º Exame físico geral e específico.
3º Exames de pré-natal.
4º Planear a evolução do pré-natal
PRIMEIRA CONSULTA – ANAMNESE
Identificação: Nome/idade da paciente  <15 anos e >35 anos são consideradas pacientes de alto risco, não necessariamente sendo encaminhadas ao pré-natal de alto risco/Etnia /
estado civil/ profissão – identificação de risco como exercícios intensos que devem ser evitados em caso de sangramentos/ procedência.
Antecedentes pessoais: hipertensão/diabetes: o ideal é que a paciente engravida com uma hemoglobina glicada menor que 6,0%, se já recebeu transfusão sanguínea, identificar
anemia (maior risco de hemorragia e complicação), doença infecciosa (IST, hepatite), alergias, doenças neuropsiquiátricas (se a paciente usa um anticonvulsivante, na suplementação
de ácido fólico, essa deverá ser de 5mg), tireoidopatias (aumenta a chance de abortamento ), cardiopatias, doenças renais, asma, cirurgias prévias (se tem uma cirurgia prévia que fez
uma miomectomia no útero com uma cicatriz longitudinal no útero – contra indica o parto normal).
Antecedentes familiares: histórico de hipertensão/eclampsia, diabetes, doença congênita familiar, gemelaridade, câncer de mama, tuberculose, hanseníase, doenças
infectocontagiosas em geral.
Hábitos: tabagismo (10-14 cigarros por dia já é uma grande causa de abortamento), álcool (não existe dose segura na gestação).
Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais. Estava em uso de algum método anticoncepcional (muitas mulheres engravidam com o DIU). Paciente em uso de DIU como método
contraceptivo engravidou, como proceder? Se a gestação é tópica  tem que retirar o DIU. Se a gestação é ectópica  conduta específica que nesse caso é a resolução da gestação.
Retirar o DIU diminui as taxas de abortamento do DIU. Histórico de infertilidade ou esterilidade, doença sexualmente transmissível (lesões ativas de herpes durante o parto contra
indica o parto vaginal), doenças ginecológicas, cirurgias ginecológicas (cone por NIC  essa mulher tem maior risco de abortamento, incompetência istmo-cervical por causa do colo
curto), início da atividade sexual – número de parceiros.
Antecedentes obstétricos: número de gestações, GESTA-PARA, abortos espontâneos ou induzidos/curetagens, partos prematuros (fator de risco para outro parto prematuro),
doença induzida por gestação, número de filhos vivos, neomortos e natimortos, peso dos recém-nascidos (macrossômicos indica dm gestacional), aleitamento, parto cesárea anterior
e puerpério, intervalo interpartal (intervalo de 2 anos é o ideal).
Gestação atual: DUM (dia/mês/ano) conseguimos estimar a data provável do parto (dia/mês/ano)  principalmente se a gestante tem uma menstruação regular, se for irregular
fica muito difícil determinar a DUM.  pedir uma USG para determinar a data nesses casos. Gravidez planejada e desejada, drogas no ínicio da gestação, tentativas de abortos.
Sintomas gravídicos do primeiro trimestre: uma das queixas mais frequentes das pacientes são dores nas mamas, cefaleias, náuseas e vômitos, tontura, piose e sialorreia ou
ptialismo, perda de peso pelo quadro de náuseas, diminuição da libido (principalmente no primeiro trimestre), sangramentos. Alguns sangramentos são normais – dentro das
alterações fisiológicas da gestação devemos lembrar que no colo uterino existe uma hipertrofia das gl. Da endocérvice e pode ocorrer sangramentos principalmente pós-coito. Se for
um sangramento pequeno devemos acalmar a paciente.
Na primeira consulta em relação ao exame físico – estatura x peso (na anamnese perguntar o peso ao engravidar, justamente para determinar se já houve ganho ou perda de peso).
Pressão arterial, pulso e características da pele (se a paciente já apresente picos hipertensivos, logo ela é uma hipertensa crônica). Investigar cabeça e pescoço (dentes e tireoide-
olhar infecção dentária). Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar. Abdome: palpar órgãos internos – fígado, baço e útero ter noção se tem alguma visceromegalia. Membros: edema e
varizes. Calcular o IMC (normal de 20 a 25, sobrepeso acima de 25 e obeso maior que 30  existe uma tabela específica para gestante). Mamas e mamilos: orientar a gestante que a
aoréola vai aumentar de tamanho, pode surgir os turbéculos de Montgomery, a mama pode escurecer. Saber se os mamilos estão prontos para amamentação. Medir a altura
uterina, determinar os batimentos cardíacos fetais (pelo sonar doppler a partir da 12º semana e pelo pinar a partir da 20º semana), realizar um exame especular (corrimento), toque
vaginal.
Exames complementares na primeira consulta: hemograma, glicemia de jejum, urina I, urocultura e antiobiograma (TODA GESTANTE COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA DEVE SER
TRATADA), tipo ABO, fator Rh e coombs indireto se for Rh -. Sorologia: VDRL e FTAbs, sorologia de HIV (ELISA e teste rápido no dia se der), sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG),
sorologia de hepatite B (HBsAg/anti-HBc,anti-HBs), sorologia para rubéola (IgM e IgG – o ideal é que se faça antes da gestação porque se a paciente for susceptível , idealmente
deveria ser vacinada 30 dias antes da gravidez), sorologia de CMV (IgM e IgG), sorologia de hepatite C (anti-HCV).
#PEGADINHA: Pacientes com dx de hepatite C poderão amamentar? NÃO É CONTRA INDICAÇÃO DE AMAMENTAÇÃO. A única contra indicação é caso a paciente tenha lesões ativas
nas mamas que exteriorizam sangramentos.
Exames não obrigatórios de acordo com o protocolo do MS: USG obstétrico (se tiver acesso pode pedir), colpocitologia oncótica, exame de secreção vaginal, parasitológico de fezes,
eletroforese de hemoglobina (principalmente em histórico de anemia, anemias não dx).
SUPLEMENTOS NA GESTAÇÃO:
1) Sulfato ferroso – iniciado no segundo trimestre porque no primeiro trimestre o consumo ainda não é grande e os sintomas de náuseas são intensos no primeiro semestre e
podem ser agravados pela intolerância gastro intestinal do sulfato ferroso. A dose preconizada é de 40-60mg de Fe elementar por dia – 200 a 300 mg de sulfato ferroso e a
dose terapêutica caso a gestante tenha anemia é 3x a dose profilática. Antes do almoço e antes do jantar.
2) Ácido fólico – idealmente deveria começar 3 meses antes da gestação porque ele está implicado nos defeitos de fechamento do tubo neural. A dose preconizada é 0,4-
0,8mg/dia. Se houver fator de risco (filho com DTN ou uso de anticonsulvantes) a dose deve ser de 5mg/dia.
 3) Cálcio: casos em que pacientes tem baixa ingesta e com risco de hipertensão na gestação. Os estudos mostram que a suplementação de cálcio previne eclampsia. A dose
ainda não está bem estabelecida. Usa-se de 1g a 1250/dia o que se utiliza.
#CAINAPROVA  SEMPRE CAI.
VACINAÇÃO:
Já deve ser abordado na primeira conduta: influenza anual, hepatite B (se já foi vacinada para 3 doses não precisa, mas se não foi vacina 0,1,6 meses – se ela eventualmente
começou as doses mas não completou deve-se completar o esquema).
DTPa (difteria, tétano e pertussis acelular) – O objetivo do componente pertussis na vacinação é a profilaxia ao recém nascido de coqueluche. TODA MULHER QUE ENGRAVIDAR (EM
TODAS AS SUAS GESTAÇÕES) DEVE TOMAR UMA DOSE DE DTPA por causa do componente pertussis após a 20º semana de gestação. Em relação a difteria e tétano? Ela precisa de3
doses dessas vacinas para estar protegida. Se por algum motivo ela só tem 2 doses, qual vacina deve tomar? DTPa. E se ela nunca tomou uma vacina de tétano na vida? Ela vai fazer
uma dT que é a dupla do adulto, uma dose de DTPa e outra dose de dT. O reforço da vacina de tétano deve ser feito para toda a população a cada 10 anos, mas para gestantes a cada
5 anos.
Febre amarela e raiva. Não são preconizadas na gestação, mas são muito importantes. Nas áreas endêmicas de FA deve-se vacinar essas gestantes. Não tem contraindicação a vacina
antirábica em gestantes.
Vacinas com vírus vivos atenuados: NÃO PODE VACINAR.
Orientações gerais na primeira consulta: pode ter relação sexual – a não ser que tem alguma contra indicação (ameaça de aborto ou área de descolamento), repouso (hoje em dia já
se sabe que não tem tanto benefício assim – não fazer nada de muito impacto), constipação (a progesterona deixa o intestino um pouco mais lento – modificar os hábitos
alimentares, beber bastante líquidos), atividades físicas (se ela já fazia antes pode manter – se ela nunca fez atividade física não é indicado uma atividade física extenuante – pode se
recomendar atividades mais leves como atividades aquáticas ou caminhadas – sobre as atividades aquáticas elas são boas para todas as gestantes). Fumo orientar a parar, falar do
risco de restrição de crescimento. Álcool e drogas ilícitas, medicamentos. Adoçante: sucralose, estevia e espartano são esses que gestante pode usar. Exame de radiografia – não
devem ser recomendados na gestação – tudo deve ser avaliado de acordo com o risco benefício – usar proteção abdominal de cobre. Avaliar os riscos ocupacionais. Vestuário e
meias ortopédicas (meias elásticas de proteção) e roupas não muito apertadas. Viagens e transportes: na grande maioria das vzes até 28 semanas pode-se viajar sem atestado
médico – usar meia elástica e caminhar a cada hora.

Consultas subsequentes
Anamnese – conversar sobre sintomas anteriores e novos.
Segundo trimestre: síndromes dispépticas começam a diminuir. Queixa-se de fraqueza e desmaio (mecanismo fisiológico de hipotensão), pode ter dor abdominal, cólica, flatulência e
obstipação intestinal, sangramento gengival (fisiológico), dispneia, epistaxe, aumento do número de micções, cãibras, corrimento vaginal (orientar que grande parte deles são
fisiológicos), pica ou malácia (vontade de comer coisas estranhas), sonolência – principalmente associada a hipotensão, crescimento uterino mais rápido (com 20 sem tá na cicatriz
umbilical).
Terceiro trimestre: dor lombar (hiperlordose), varizes, telangiectasias – tudo isso tem relação com o excesso de progesterona que pode provocar maior estase sanguínea),
hemorroidas, cloasma gravídico (aumento da produção dos hormônios estimuladores de melanócitose a), estrias (barriga e mamas), desconforto para dormir, dispneia ainda mais
intensa, edema (1/3 das mulheres apresentam edemas que é natural e melhoram com o uso de meias elásticas), ganho de peso ( ocorre um ganho de peso maior no terceiro
trimestre – ficar atento se não é só edema – mulheres que edemaciam demais pode ser um quadro de prê-eclampsia se instalando), cansaço.

UPDATE Lei número 17.137/2019 – SP CESÁREA A PEDIDO

A partir da 39º semana da gestação em são Paulo a gestante pode solicitar uma cesárea e analgesia no trabalho de parto normal. Nesse caso deve-se reforçar os riscos do parto
césarea em face ao parto normal.
Exame físico nas consultas subsequentes
Ganho de peso: avaliar o ganho de peso normal de acordo com o peso da paciente na primeira consulta.
Baixo peso: 12,5-18kg
Adequado: 11,5 a 16
Sobrepeso: 7 a 11,5
Obesidade: 5 a 9kg
Avaliar os níveis pressóricos
Altura uterina – principalmente após as 20 semanas. – sínfise púbica até o fundo uterino. Lembrar que da 20º semana até a 32º a idade gestacional é compatível com a altura
uterina.
Manobra de Leopold-Zweifel – 4 tempos. Posição, situação e apresentação fetal na gestante. Prediz se tem ou não apresentação pélvica.
Movimentação e BCF – sempre observar. Perguntar a mãe se ela tem percepção de movimentos fetais. BCF normal 120-160bpm. Determinar se há ou não edema.

Exames complementares
2º trimestre: TOTG 75g se a glicemia for abaixo de 92 (entre 24 e 28 semanas). Se ela já tem uma glicemia acima de 92 ela já tem algum diagnóstico de diabetes gestacional ou o
diagnóstico prévio de diabetes. Coombs indireto se Rh negativo. (se for coombs negativo há uma indicação de imunoglobina em 28º sem.)
3º trimestre: hemograma (o limite inferior tolerado é 11 – por causa da anemia dilucional fisiológica). Coombs indireto, VDRL, HIV, Hepatite B (se eventualmente não tiver tomado a
vacina), toxoplasmose (se suscetível), urocultura, streptococcus do grupo B (35-37 semanas).

Ultrassonografia obstétrica
Não é obrigatória para o baixo risco.
Avalia intercorrências clínicas e obstétricas.
Época ideal: a ideal seria entre 16 e 20 semanas – porque consegue calcular a idade gestacional e detectar malformações fetais.
Se houvesse a disponibilidade de fazer USG idealmente deveria ser feito logo após o dx de gravidez 6-9 semanas e 11-14 semanas (morfológico do 1º trimestre para avaliar a
translucência nucal, doppler do ducto venoso e presença de osso nasal). 2º trimestre 18-24º semanas – avaliar malformações e cromossopatias. No terceiro trimestre avaliar o
crescimento fetal e perfil biofísico fetal.

#INFORMAÇÕES MAIS IMPORTANTES:

Vacina (influenza, hepatite B e DTPa), exames pré-natais.
A vacina de hepatite A não é CI na gestação.
Reduz alterações de anencefalia – ácido fólico.

Paciente RH negativo e com parceiro Rh+ e Coombs negativo  devemos repetir o coombs mensalmente.